Internações forçadas: saúde e justiça aliadas na violação de direitos

Daniela Skromov de AlbuquerqueDefensora Pública do Estado de SP

dskromov@defensoria.sp.gov.br

Premissas iniciais

• Internação compulsória é aquela do adulto autor de crime que recebe medida de segurança de internação em hospital de custódia e tratamento. Só essa. Não há outro caso em que o juiz possa impor o tratamento.

• Internação involuntária: não pode ser política pública.• Abuso de drogas é em geral sintoma de outras

vulnerabilidades e não a causa delas.• Apenas um entre muitos outros dispositivos para

tratamento.• Decisão tomada após amplo conhecimento do caso

específico e em situações extremas• Uso excepcional – fracasso de todos os outros.• Uso breve – deve durar o mínimo possível• Uso desjudicializado – não cabe ao Judiciário determinar a

medida, mas às equipes de saúde – comunicação a posteriori ao Ministério Público. Internados com acesso à assistência jurídica gratuita.

panorama atual- lei específicaLEI 10.216/01• Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só

será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

• Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.

Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:

I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

panorama atual – lei específica• O art. 6º da lei 10216 estabelece que toda modalidade de

internação psiquiátrica pressupõe laudo médico circunstanciado que caracterize seus motivos.(decreto 24.559/34 e 891/38 foram revogados)

• Se houver laudo circunstanciado a internação por ordem judicial é desnecessária, e se não houver laudo, não é possível a ordem judicial.

• Em todos os casos, salvo a medida de segurança, pode ser adotado o procedimento da internação psiquiátrica voluntária ou involuntária (sem necessidade de intervenção judicial)

• Se houver necessidade de intervenção judicial ela nunca é para impor a internação à revelia de critérios médicos.

panorama atual- ONU• Declaração Conjunta de março de 2012

http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Repositorio/31/Documentos/Declaração%20Conjunta%20ONU.msg.pdf

• Relatório do Relator Especial da ONU sobre Tortura (atenção especial

Em inglês:http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HRC.22.53_English.pdf

Em espanhol:

http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A-HRC-22-53_sp.pdf

Panorama atual - nacional• Constituição Federal- dignidade como fundamento (art.1,III),

liberdade como direito fundamental (art. 5, II), e garantia de que ninguém será privado de sua liberdade sem o devido processo legal (art. 5, LIV), além da vedação de castigos (art. 5, III)

• Convenção das pessoas com deficiência da ONU - Decreto 6949/2009, vale como Constituição: usuário de drogas está incluído no conceito de “disability” (OMS). Veda tratamento discriminatório

• Princípios ONU, (ultrapassados)Lei 10.216/01 (princípios e direitos)• Código Civil : capacidade é premissa de todo indivíduo. Artigo

15:“ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou intervenção cirúrgica” (consentimento informado-esquecido completamente)

• Lei 11.343/06: premissa do respeito aos direitos fundamentais, à autonomia e à liberdade das pessoas usuárias de droga (artigo 4, I)

breve conclusão• Direito à saúde não é argumento possível: se é direito, é

faculdade, de exercício opcional. Não existe dever à saúde. Liberdade pode se estender ao limite de não querer tratar.

• Não é possível impor tratamento forçado ao longo do tempo a uma pessoa

• Não existe devido processo legal mínimo, nem na internação compulsória, nem na involuntária (quando, quem, onde, por quanto tempo, como o internável acessa possibilidade de defesa)- ANOMIA E ILEGALIDADE- LEI “DÁ" CARTA BRANCA PARA PSIQUIATRAS E JUÍZES?

breve conclusão – indo além• Lei 10.216/01 não pode ser lida de forma pinçada. Leitura em

harmonia com seus princípios, com os direitos da personalidade, com a Constituição Federal, com o Direito Internacional dos Direitos Humanos. Lembrete: restrições a direitos fundamentais devem ser lidas o mais restritivamente possível (princípio pro-homine dos direitos humanos).

• Duas possibilidades interpretativas: ou as citadas modalidades de internação forçada (a involuntária e a compulsória) foram revogadas pelo artigo 15 do Código Civil de 2002 e pela Convenção da ONU sobre os direitos das pessoas com deficiência ou as internações forçadas só podem ocorrer quando há iminente risco de vida e o paciente está em situação de absoluta inconsciência e incapacidade de manifestar sua vontade, como é o socorro a qualquer doente em situação crítica (poucos dias, em Hospital Geral)

Tentativa de criação de um devido processo legal mínimo

•Definição: devido processo legal•Onde? •Por quanto tempo?•Como?•Que meios o "internável" tem para se

defender?

Onde?

•Atenção Hospitalar- Serviço Hospitalar de Referência (leito em Hospital Geral) ou Enfermaria de Hospital Geral. CAPS III. Portaria 3088/11- Rede de Atenção Psicossocial

•Portaria 2.197/GM de 14 de outubro de 2004 - art. 5o.- O SHR tem como objetivo evitar a internação de usuários de álcool e outras drogas em hospitais psiquiátricos.

Onde?• Não em Hospital Psiquiátricos, nem em clínicas de

reabilitação. Por quê? 1)direito de ser tratada sem qualquer tipo de discriminação

(se um doente convencional fica em Hospital Geral, um doente mental também deve ficar)

2)direito a não ser internado em local com características asilares (os Hospitais Psiquiátricos têm características asilares) ou desprovidos dos recursos que assegurem assistência integral à pessoa portadora de transtorno mental (no Hospital psiquiátrico e nas clínicas não se trata dos problemas outros de saúde que eventualmente a pessoa tenha –machucados, problema de pressão, diabetes, necessidade de exames)

Onde?1) a internação tem como finalidade permanente a reinserção

social do paciente em seu meio (o que é mais fácil quando o ambiente não é segregado)

2) direito a ser tratada em ambiente terapêuticos pelos meios menos invasivos possíveis (o ambiente do Hospital Geral é mais poroso, mais permeável e portanto, menos invasivo, menos isolado)

3) ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde (o Hospital Geral congrega várias especialidades, inclusive a psiquiátrica, tem equipe médica e de saúde). Ambulâncias não existem em HP e clínicas

4) Democracia Participativa: a extinção dos leitos em Hospital Psiquiátricos e a prevalência da internação, quando necessária, em Leitos de Hospital Geral está consagrada na IV Conferência Nacional de Saúde Mental.

Onde?• Hospitais Psiquiátricos não fazem parte da RAPS (Portaria

3088/2011)

• Comunidades Terapêuticas prestam serviços de atenção residencial de caráter transitório, baseados na convivência entre os pares e na voluntariedade.

• E as comunidades terapêuticas não conveniadas? RDC 29/2011 da Anvisa. Art. 19 prevê duas exceções à voluntariedade: risco imediato de vida para si e ou para terceiros ou intoxicação por substâncias psicoativas. Brecha aberta. Reflexão: regras do SUS se aplicam também à iniciativa privada? Logo, se na RAPS só pode internar à força em Serviço Hospitalar, e nas clínicas só podem ficar pacientes voluntários (porque seria diferente, se a “doença é a mesma?)

Por quanto tempo? Portaria MS 130/2012, art. 6° § 1º A permanência de um mesmo

paciente no acolhimento noturno do CAPS AD III fica limitada a 14 (catorze) dias, no período de 30 (trinta) dias.

Portaria MS 2197/2004, art. 8º Inserir, na tabela de procedimentos do SIH-SUS, os seguintes procedimentos específicos para a atenção hospitalar aos usuários de álcool e outras drogas, e realizados em Serviço Hospitalar de Referência (SHR-ad) previamente habilitados:

I - tratamento de intoxicação aguda, em Serviço Hospitalar de Referência para aAtenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas - SHRad (tempo de permanência: 24 a 48 horas);

II - tratamento da síndrome de abstinência do álcool, em Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas - SHRad(tempo de permanência: 3 a 7 dias); e

Por quanto tempo? III - tratamento de dependência do álcool, com a presença de

intoxicação aguda com evolução para a instalação de síndrome de abstinência grave, ou ainda outrosquadros de síndrome de abstinência seguidos por complicações clínicas, neurológicas e psiquiátricas, em Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras Drogas - SHRad (tempo de permanência: 3 a 15 dias).

O período de desintoxicação dura, segundo o Conselho Federal de Medicina, de 7 a 14 dias, funcionando como medida inicial de tratamento, após o que devendo o paciente ter acesso à rede de tratamento ambulatorial bem como aos processos integrados, segundo as “Diretrizes Gerais Médicas para Assistência Integral ao Crack” do CFM. http://www.cremerj.org.br/downloads/386.PDF, pág. 06

Meios de defesa frágeis ou inexistentes• Na compulsórias, às vezes pacientes não são

citados, são defendidos por curador especial, sem ter contato com o defensor, que pode fazer a defesa por negativa geral (equivale a uma defesa pró-forma).

• Problema da falta de meios de defesa nas involuntárias

• Importância da ponte trabalhadores da saúde e Defensorias Públicas

Invencionices na compulsória

• Ministério Público pede • Internação com interdição• Juiz decreta por tempo indeterminado ou por tempo

mínimo (6 meses a 1 ano) ou em caráter definitivo.• Em Hospital Psiquiátrico, clínicas especializadas

(comunidades terapêuticas), estabelecimento adequado (?) ou em estabelecimento em regime fechado (?)

• Remoção forçada para avaliação, com reforço policial• Alta depende de ordem judicial de desinternação?

Exemplo de decisão judicialSempre que o juiz determinar a internação, de qualquer

maneira, é necessário o laudo médico circunstanciado que a justifique

“Recurso ordinário em habeas corpus – pretendida reforma de acórdão, o qual manteve sentença que determinou a internação, em caráter definitivo, de interditada, portadora de transtorno mental, sem estar respaldado em laudo médico circunstanciado, nos termos da legislação que regula a matéria.

Com o fito de aferir a suposta ilegalidade [da internação] faz-se mister cotejar os ditames da Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001, a qual dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. No caso dos autos, como é de fácil inferência, se trata de internação compulsória. A internação, entretanto, seja voluntária, involuntária ou compulsória, somente será indicada quando os recursos, fora do ambiente hospitalar, se mostrarem insuficientes (cf. art. 4º).Visualizada a necessidade de internação psiquiátrica, em qualquer de suas modalidades, faz-se necessário laudo médico circunstanciado que caracterize seus motivos (cf. art. 6º)” STJ RHC 19688 ⁄ AP

Outro exemploSTJ determina internação compulsória de jovem Jovem matou pai, mãe e irmão em 2006; decisão estipulou realização de laudo psiquiátricoO Superior Tribunal de Justiça (STJ) (…)determinou a internação compulsória de um jovem que matou o pai, a mãe e o irmão, de apenas três anos de idade, no município de Cáceres, em 2006. Foi determinada, ainda, a realização de um novo laudo pericial psiquiátrico.  (...) Segundo ela, L.M.S.G encontra-se recolhido em uma casa de recuperação. Com a determinação do STJ, a internação que era voluntária passa a ser compulsória, impedindo-o de abandonar o tratamento. http://www.midiajur.com.br/conteudo.php?sid=249&cid=7821

Situações complexas que motivam internações compulsórias em tese inadequadas (1)

Falta de estrutura de atendimento ambulatorial. A reforma psiquiátrica caminhou rápido na diminuição de leitos psiquiátrico mas vai lenta na implantação de serviços comunitários. CAPSs ainda insuficientes (em especial CAPSs III, com funcionamento 24 h). Falta de profissionais especializados. Atendimento à saúde mental no PSF ainda incipiente.

Sem amparo na rede assistencial comunitária – sensação familiar de que só a internação resolve – visibilidade do hospital como centro de tratamento – ordem judicial de internação

Situações complexas que motivam internações compulsórias em tese inadequadas (2) Falta de estrutura na rede de assistência social Pacientes com transtorno mental crônico sem apoio

familiar. Necessidade de rede assistencial que ofereça habitação,

alimentação etc e conduza à rede de de saúde Abrigos e albergues– rejeitam pacientes com transtorno

mental ou uso de drogas. Conflito negativo de atribuições: equipamentos mantidos pela saúde ou pela assistência?

Investimento em equipamentos multidisciplinares (moradia assistida, unidades de acolhimento)

Questão: em que grau as condições sócio-familiares do paciente interferem na decisão medica de internação ? E as chamadas “internações sociais”?

Se os próprios médicos admitem a internação do paciente com base em fatores não meramente clínicos pela mesma razão o juiz se sente autorizado a fazê-lo.

Situações complexas que motivam internações psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas (3)Quando há diagnóstico de transtorno, indicação de tratamento

extra-hospitalar e o paciente não adere ao tratamento.Nesses casos a Justiça por vezes entende legítima a ordem de

internação mesmo que não haja recomendação médica. Idéias (equivocadas?) que fundamentam esse entendimento:

nenhum doente tem direito de não se tratar (idéia de incapacidade do doente mental) em especial se for criança/adolescente. Direito à saúde prevalece sobre direito de liberdade

Ninguém pode ficar sem tratamento (sensação de onipotência)

Idéia de que o tratamento hospitalar sempre funciona mesmo sem aceitação do usuário.

Idéia de que a contenção da internação garante o tratamento contra a vontade do paciente (deixar o tratamento equivale a fuga)

Situações complexas que motivam internações psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas (4)Se o paciente não adere ao tratamento e não há diagnóstico

Medida judicial cautelar para ordenar a condução forçada do paciente ao serviço hospitalar para ser avaliado e encaminhado a internação se for verificada sua necessidade por laudo médico:

“ PEDIDO: Requer liminarmente a busca e apreensão de Beltrano, no endereço do Autor, com a expedição de ordem determinando a avaliação psiquiátrica, e se constada necessidade determinando a baixa hospitalar do Requerido junto a Hospital em ala de tratamento contra drogadição em Porto Alegre, como direitos previstos na Constituição Federal, com reforço policial, em virtude da agressividade do Requerido. DESPACHOExpeça-se mandado de busca e apreensão e ofício determinado a imediata avaliação, no São Pedro (interior) PAM3 (cpaital), e eventual internação do(a) jovem em ala de adolescente, via Central de Vagas. (http://jij.tj.rs.gov.br/jij_site/jij_site.home)

Situações complexas que motivam internações psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas (4-A)Discussão: é necessária mesmo ordem judicial nesses casos?

Se o paciente está em surto com agitação psicomotora, agressivo, não se trata de urgência a ser atendida pelo serviço de remoção (SAMU), com encaminhamento para PS psiquiátrico, que avalia a necessidade de "internação-socorro” e a promove se necessário? SERVIÇO DE REMOÇÃO FUNCIONA?

Se o paciente não está em situação avaliada como de urgência, não seria menos traumático e mais condizente com o ordenamento jurídico o médico se dirigir ao local onde está o paciente, e ali fazer a avaliação?

Situações complexas que motivam internações psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas (5)

Casos de drogadiçãoSituações mais comuns de internação psiquiátrica sem

recomendação médica. Fácil judicialização: consumo comumente associado a prática

ilícitas que ensejam respostas aplicadas pelo juizSituação comum de risco de vida associado a dívidas de drogas e

envolvimento criminal (providências urgentes)Dúvidas/idéias (equivocadas?) que a sustentam: Uso, abuso, transtorno: fronteiras pouco claras Ausência de um modelo consagrado e eficaz de atendiment0 Confusão entre internação em clínicas/ comunidades

terapêuticas e internação hospitalar Descrédito dos modelos de atendimento ambulatorial - crença

na necessidade de isolamento em clínica Descrédito no modelo de redução de danos Alto índice de não adesão ao atendimento Falta de serviços de apoio familiar (alto nível de estresse)

Situações complexas que motivam internações psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas (6)Casos de transtornos psiquiátricos sem surto para

os quais não há indicação de tratamento hospitalar mas:

• Inclui condutas inadequadas com risco a si e à “paz social”

•Predizem possibilidade de morte ou cadeia para paciente

•geram estresse em familiares•não contam com serviços abertos eficazes e

especializados •por vezes contam com prescrição de psiquiatra

forense sugerindo contenção Ex: Transtorno de condutaTranstorno da personalidade anti-social

Situações complexas que motivam internações psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas (6-A)Casos em que o juiz utiliza a internação psiquiátrica como

instrumento para suposta proteção social e não como instrumento terapêutico

Avaliação psiquiátrico-forense de periculosidade + ausência de previsão legal de privação de liberdade = uso (abuso) da internação psiquiátrica compulsória para garantir contenção.

Uso distorcido do sistema de saúde e de argumentos médicos para resolver supostos problemas de segurança pública

Absoluta desconformidade com a lei de reforma psiquiátrica

Internação por ordem judicial inadequada Em suma, tem ainda como pressuposto visão que:

Concebe a assistência no modelo hospitalocêntrico associa loucura e drogas a periculosidade• Paternalismo: um poder justificado no princípio de fazer o

bem (pais e filhos, estado e cidadão, paciente e profissional da saúde)

• superdimensiona o valor terapêutico da internação a contenção é condição para qualquer o tratamento subdimensiona o valor terapêutico do atendimento extra-

hospitalar negligencia os efeitos iatrogênicos da institucionalização desconsidera a autonomia do paciente

Intervenção judicial adequadaa)Para rever situações abusivas de internação psiquiátrica

involuntária (controle via Ministério Público)

a)Quando há indicação médica de tratamento hospitalar urgente e o sistema não disponibiliza vaga. Problema: fura a fila nos SUS. Pode ser em Hospital privado, se não houver leito.

b)Para determinar avaliação por médico (ida ao local onde está o paciente)

c)Para determinar o socorro pelo SAMU, quando este não o faz

d)Para fortalecer a rede de atenção psicossocial

Descontroles da involuntária• Clínicas particulares • Resgate 24 horas• Laudo feito na própria clínica, com quem o familiar já assinou o

contrato (médico comete falta ética? E o laudo prévio, exigido pela RDC 29/11 da Anvisa?)

• Falta de legislação que regule o acesso do paciente internado a meios de defesa

• Inexistência das Comissões Revisoras ou inutilidade delas (pela Portaria 2.391/01 só revisão até 7 dias da internação. E depois? Descontrole absoluto das internações de longa duração- realidade nacional para quem pode pagar ou trabalho escravo)

• MP não tem competência para defender direitos individuais e interesse manifesto do paciente (porque então ele é notificado? O que é feito dessas notificações? Cobrança legítima)

Sugestão final• Parcerias entre trabalhadores da saúde e operadores

do direito:

1)para casos individuais (enviar para Defensorias Públicas, sobretudo)

2)para detectar deficiências da Rede de Atenção Psicossocial (enviar Defensoria e Min. Público)

3)Fiscalizações conjuntas (?)4)Implementação Comissões Revisoras (?)5)Mudanças normativas6)Produção escrita e debates