iniciativas para diminuir o nÚmero de cesÁreas …
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FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DE EMPRESAS DE SÃO PAULO
ANA CAROLINA BITTENCOURT MORAIS NEGRÃO
INICIATIVAS PARA DIMINUIR O NÚMERO DE CESÁREAS EXCESSIVAS NO
BRASIL: PROJETO PARTO ADEQUADO
SÃO PAULO
2017
ANA CAROLINA BITTENCOURT MORAIS NEGRÃO
INICIATIVAS PARA DIMINUIR O NÚMERO DE CESÁREAS EXCESSIVAS NO
BRASIL: PROJETO PARTO ADEQUADO
Trabalho de conclusão apresentado à Escola de
Administração de Empresas de São Paulo da
Fundação Getulio Vargas como requisito para
a obtenção do título de Mestre em Gestão e
Políticas Públicas.
Campo de Conhecimento: Gestão e Políticas
Públicas.
Orientadora: Prof.ª Dra. Ana Cristina Braga
Martes.
São Paulo
2017
RESUMO
Nas últimas décadas, a cesárea tornou-se a principal via de parto no Brasil, especialmente em
maternidades e hospitais do sistema privado de saúde. Diversas iniciativas, públicas e
privadas, vêm sendo adotadas pelo país com o intuito de reduzir o número de cesáreas
desnecessárias, entre elas, o projeto Parto Adequado. O objetivo deste estudo é apresentar o
projeto Parto Adequado, sua abrangência, suas propostas e os resultados da primeira fase de
implantação. Utilizou-se como metodologia pesquisa bibliográfica de títulos disponíveis na
internet, análise documental de material disponível na internet, especialmente da “Cartilha
Nova Organização do Cuidado ao Parto e Nascimento para Melhores Resultados de Saúde:
Projeto Parto Adequado – Fase 1”, e dados e informações disponíveis no site da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os resultados da primeira fase do projeto indicam
que houve aumento do número de partos vaginais na maioria dos hospitais participantes,
acompanhado, ainda, da diminuição de internações em UTIs neonatais. Para que o projeto
possa ser melhor refletido, avaliado e incrementado, entende-se que são necessários mais
dados objetivos em relação à assistência ao parto nos hospitais participantes do projeto, bem
como avaliação pelas mulheres atendidas pelo projeto – o que deve ocorrer após a realização
de avaliação externa, em andamento, dos resultados da primeira fase do Parto Adequado.
Palavras-Chaves: Parto. Cesárea. Parto Adequado. Brasil. Ministério da Saúde (MS).
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
ABSTRACT
In the last decades, cesarean delivery has become the main procedure in Brazil, particularly in
private health system maternities and hospitals. Several initiatives, both public and private,
have been adopted in order to reduce the number of unnecessary cesareans, one of which is
the Parto Adequado Project. Our goal in this article is to present this project, along with its
scope, proposals and results of the first phase of implementation. The methodology was based
on bibliographic research available on the internet; documentary analysis of online material,
especially the document “Cartilha Nova Organização do Cuidado ao Parto e Nascimento para
Melhores Resultados de Saúde: Projeto Parto Adequado - Fase 1” (New Organization of
Childbirth Care for Better Health Results: Parto Adequado project - Phase 1); data and
information from the Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS – National
Supplementary Health Agency) website. The results of the first phase indicate that there was
an increase in the number of vaginal deliveries in most of the participating hospitals, along
with a decrease in hospitalizations in neonatal ICUs. In order for the project to be better
reflected, evaluated and broaden, more objective data are needed about the delivery assistance
in the hospitals involved, as well as evaluation made by the women that participated in project
- which should occur after the evaluation of results obtained in the first phase of Parto
Adequado.
Keywords: Childbirth. Cesarean Section. Parto Adequado. Brazil. Ministério da Saúde (MS).
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................................................................... 5
2. Contextualização .......................................................................................................... 6
3. Metodologia ................................................................................................................ 10
4. Discussão Bibliográfica ............................................................................................... 10
5. Projeto Parto Adequado – Apresentação .................................................................... 13 5.1. Primeira Fase: Projeto-Piloto .......................................................................................... 15 5.2. Segunda Fase ................................................................................................................... 19 5.3. Avaliação Externa ........................................................................................................... 19
6. Considerações Finais .................................................................................................. 20
Referências Bibliográficas .............................................................................................. 22
ANEXO I – Declaração da OMS sobre Taxas de Cesárea .............................................. 25
ANEXO II – Assistência ao Parto Normal: Um Guia Prático (Organização Mundial de
Saúde, 1996) ................................................................................................................... 26
5
Introdução
Propõe-se apresentar o projeto Parto Adequado como uma das iniciativas do Brasil na
tentativa de diminuir o alarmante número de cesarianas desnecessárias realizadas no país e
aumentar o número de partos vaginais nas maternidades brasileiras, especialmente nas
maternidades privadas1.
O assunto é de extrema relevância por diversos motivos. Pesquisas têm relacionado a
eleição da cesárea como via de parto principal ao risco maior de desenvolver asma – como em
Aalberse et al. (2009) –, assim como relacionado a via de parto à obesidade – assunto presente
em diversos autores, como em Barbieri e Mesquita (2013), Gomes (2014) e Gomes et al.
(2017). Em uma visão macro, o problema expõe desafios relativos ao sistema de saúde
brasileiro – conforme demonstram diferentes autores, como Diniz (2001), Maia (2008) e
Salgado (2012) – e revela conflitos de conceitos e reivindicações sobre modelos de assistência
à mulher, ao parto e ao recém-nascido, sendo também exemplo de situações de violência
(PERSEU ABRAMO, 2010).
A pesquisa “Mulheres Brasileiras e Gênero nos Espaços Público e Privado”, realizada
pela Fundação Perseu Abramo em parceria com o Sesc em 2010, indicou que 25% das
mulheres sofreram algum tipo de violência durante o atendimento de seu parto. Sobre
procedimentos de atendimento, 10% relataram exame de toque de forma dolorosa, para 10%
delas alívio para dor não foi oferecido ou foi negado e 9% não foram informadas sobre algum
procedimento que estava sendo realizado. Violências verbais também são relatadas na
pesquisa: 15% ouviram “Não chora, não, que ano que vem você está aqui de novo”; 14%, “Na
hora de fazer não chorou/não chamou a mamãe, por que está chorando agora?”; e 6%, “Se
gritar, eu paro agora o que estou fazendo, não vou te atender”.2
Importante destacar que o presente estudo assume a designação “parto vaginal” como
contraponto ao parto cesáreo. Poderia parecer óbvio que o contraponto à cesárea fosse a
designação “parto normal”, contudo, como amostra da complexidade do assunto, é possível
haver tantas intervenções e procedimentos invasivos na assistência ao parto normal (como
utilização de ocitocina sintética para acelerar o trabalho de parto, jejum, tricotomia, enema,
manobra de Kristeller e realização da episiotomia) que de “normal” permaneceria apenas a
própria via do parto (vaginal), conforme Diniz (2001) e Maia (2008). O que atualmente se
chama parto normal seria o que Diniz (2001, p. 8) classifica de parto “vaginal dirigido”, com
1 A narrativa do presente estudo concentra-se nos partos hospitalares. Embora haja movimentos, ações e estudos
voltados a partos vaginais domiciliares ou fora do ambiente hospitalar, esse tópico não será abordado. 2 PERSEU ABRAMO (2010).
6
o uso de fármacos para induzir ou acelerar o trabalho de parto, com a mulher em jejum e em
posição de litotomia no período expulsivo. Ou seja, um modelo de assistência intrinsecamente
“medicalizado, intervencionista e traumático” (MAIA, 2008, p. 40).
Concorda-se com a definição de que parto normal “ocorre conforme a fisiologia, sem
intervenções desnecessárias nem sequelas destas intervenções” (DINIZ, 2001, p. 8), sendo
que tais intervenções, especialmente quando realizadas de modo rotineiro e sem indicação
clínica, podem acarretar sérios danos físicos e emocionais à mulher e, eventualmente,
caracterizar violência obstétrica.
Dessa forma, como a designação “parto normal” não necessariamente equivale ao
conceito de parto normal acima apresentado e com o qual se concorda, este estudo se valerá
da expressão “parto vaginal” como contraponto ao parto cesárea e também para tratar do
projeto Parto Adequado.
2. Contextualização
Desde 1985, a Organização Mundial da Saúde (OMS) indica que cesarianas devem
representar entre 10% e 15% dos nascimentos ocorridos no período de um ano em um
determinado país, mas que essa via de parto só tem crescido, tanto em países desenvolvidos
quanto naqueles em desenvolvimento (OMS, 2015). Diante desse cenário de crescimento
global de cesáreas, o órgão revisou a indicação de taxas ideais de operação e lançou no início
de 2015 nova Declaração sobre Taxas de Cesárea, que “conclui que as cesáreas são efetivas
para salvar vidas de mães e crianças, quando bem indicadas e feitas em ambiente seguro, mas
adverte dos risco”3. Nesse sentido, a nova indicação da OMS propõe que países e instituições
de saúde adotem o Sistema de Classificação de Robson4,5
como ferramenta para monitorar e
comparar taxas de cesáreas.
Na referida Declaração, a OMS conclui o seguinte:
1. A cesárea é uma intervenção efetiva para salvar a vida de mães e bebês, porém
apenas quando indicada por motivos médicos.
2. Ao nível populacional, taxas de cesárea maiores que 10% não estão associadas
com redução de mortalidade materna e neonatal.
3 OMS, 2015.
4 Classificação proposta pelo médico Michael Robson em 2001, em consequência da distinção de gestantes em
dez grupos, de acordo com suas características obstétricas, o que permite a comparação entre as taxas de cesáreas
sem a influência de muitos fatores externos. A Classificação de Robson sofreu duas revisões sistemáticas por
parte da OMS para avaliar valor, benefícios e possíveis problemas decorrentes da utilização da referida
classificação para analisar as taxas de cesárea e suas modificações no mundo inteiro ao longo do tempo. 5 Anexo I.
7
3. A cesárea pode causar complicações significativas e às vezes permanentes, assim
como sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou
capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicações pós-
operatórias. Idealmente, uma cesárea deveria ser realizada apenas quando ela for
necessária, do ponto de vista médico.
4. Os esforços devem se concentrar em garantir que cesáreas sejam feitas nos casos
em que são necessárias, em vez de buscar atingir uma taxa específica de cesáreas.
5. Ainda não estão claros quais são os efeitos das taxas de cesáreas sobre outros
desfechos além da mortalidade, tais como morbidade materna e perinatal, desfechos
pediátricos e bem-estar social ou psicológico. São necessários mais estudos para
entender quais são os efeitos imediatos e a longo prazo da cesárea sobre a saúde.
Em 1996, a OMS lançou a publicação "Care in Normal Birth: a practical guide"6 a partir
de revisão e sistematização de boas práticas de assistência ao parto. Nesse documento, são
previstas condutas e práticas na assistência ao parto vaginal, que deveriam ser estimuladas,
ajustadas ou evitadas, conforme as seguintes classificações7:
(A) Práticas que demonstrativamente são consideradas úteis e devem ser
estimuladas: oferecimento de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto;
respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto; não uso de métodos
invasivos nem métodos farmacológicos para alívio da dor durante o trabalho de parto e
no parto, mas métodos como massagem e técnicas de relaxamento; realização precoce
de contato pele a pele entre mãe e filho, dando apoio ao início da amamentação na
primeira hora do pós-parto, conforme diretrizes da OMS sobre o aleitamento materno.
(B) Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas: uso
rotineiro de enema; infusão intravenosa rotineira em trabalho de parto; uso rotineiro da
posição supina durante o trabalho de parto; massagens ou distensão do períneo durante
o parto.
(C) Práticas sem evidências suficientes para fundamentar recomendação clara e
que devem ser utilizadas com cautela até que mais pesquisas esclareçam a questão:
uso rotineiro de amniotomia precoce durante o início do trabalho de parto; pressão no
fundo uterino durante o trabalho de parto e no parto; utilização de ocitocina rotineira,
tração controlada do cordão ou combinação de ambas durante a dequitação.
(D) Práticas frequentemente usadas de modo inadequado: controle da dor por
analgesia peridural; monitoramento eletrônico fetal; correção da dinâmica com
utilização de ocitocina; parto operatório (cesárea).
6 Assistência ao Parto Normal: um Guia Prático (tradução livre).
7 Anexo II.
8
O Brasil, não obstante tais recomendações sobre taxas de cesárias e práticas de
assistência ao parto, percorreu o caminho inverso, mantendo aumento crescente dos partos
cirúrgicos desde a década de 1970:
Fonte: ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA – FIOCRUZ, 2014, p. 2.
Quando se trata de saúde suplementar, ofertada nas maternidades privadas do Brasil, o
aumento de partos cesáreos é incrivelmente superior ao de partos vaginais:
Fonte: ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 11.
9
Não obstante a crescente preferência pela cesariana como via de parto no Brasil,
constatada pelos gráficos supra, o país construiu neste mesmo período, a partir da década de
1970, importantes documentos que o posiciona no sentido de incentivar a assistência ao parto
vaginal e com práticas humanizadas. Partindo do trabalho de Araújo e Santos (2016), pode-se
destacar os seguintes marcos normativos:
Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil (PNSMI, 1974-1978);
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM, 1984);
Normas Básicas para Implantação do Sistema de Alojamento Conjunto (Portaria do
Ministério da Saúde nº 1.016/1993);
Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS) (Portaria do Ministério da Saúde nº 569/2000);
Projeto Maternidade Segura (2000);
Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal (2004);
Lei do Acompanhante (Lei nº 11.108/2005);
Serviço de Pré-Natal, com a promoção de visitas às gestantes e acompanhantes e
vinculação à maternidade onde receberá assistência na esfera do SUS (Lei nº
11.634/2007);
Rede Amamenta Brasil (Portaria do Ministério da Saúde nº 2.799/2008);
Rede Cegonha (Portarias do Ministério da Saúde nº1.459/2011 e nº 650/2011);
Diretrizes de Atenção à Gestante: a Operação Cesariana (Portaria do Ministério da
Saúde nº 306/2016).
Revela-se, assim, disparidade clara entre as diretrizes e normativas estabelecidas pelo
país ao longo das últimas décadas e a realidade prática da assistência ao parto no âmbito
hospitalar. Não obstante as recomendações da OMS, tampouco o avanço normativo e de
iniciativas na área de políticas públicas voltadas à atenção da mulher, à gestação, ao parto e ao
pós-parto publicadas pelo Brasil, consolidou-se a eleição da cesárea como via de parto
principal no país, especialmente na rede privada de saúde.
Segundo Torres et al. (2014, p. S221), em 2012, 24,7% da população do Brasil
possuíam, ao menos, um plano de saúde, considerando-se que o modelo estudado possui
como características a atenção ao pré-natal e ao parto realizados por apenas um médico
assistente – pago pela operadora dos planos suplementares conforme a execução de
procedimentos –, sendo muito baixo o número de partos assistidos por enfermeiras obstetras
ou obstetrizes.
10
No Brasil, o sistema de saúde híbrido, ou seja, oferecido tanto pelo setor público quanto
pela iniciativa privada, certamente resulta num cenário mais complexo de análise e
enfrentamento do problema das cesáreas desnecessárias. Maia (2008) aborda em seu estudo
de mestrado a evolução histórica do modelo de assistência à saúde no Brasil, assim como o
atual sistema, de caráter híbrido. Segundo a autora, a proposta curativa-hospitalar somada à
sua oferta híbrida implica formas diferentes de acesso, financiamento, ações e serviços e seria
propícia para a legitimação do modelo tecnocrático de assistência ao parto.
3. Metodologia
Para a elaboração do presente estudo, utilizaram-se as seguintes bases de coleta de
dados: pesquisa bibliográfica de títulos disponíveis na internet, análise de documentos
disponíveis na internet, especialmente da “Cartilha Nova Organização do Cuidado ao Parto e
Nascimento para Melhores Resultados de Saúde: Projeto Parto Adequado – Fase 1”, e dados e
informações disponíveis no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dessa forma,
com esse material, pretende-se contextualizar o projeto, o qual se mostra como uma das
tentativas de enfrentar o grave problema das cesáreas desnecessárias no Brasil, propondo
mudanças no sistema de assistência às mulheres – prioritariamente em maternidades privadas
– e visando ao aumento do número de partos vaginais no país.
4. Discussão Bibliográfica
Faúndes e Cecatti (1991) mostram que no Brasil, os benefícios do parto vaginal são
estudados desde o início da década de 1990, quando já se percebia o crescimento da cesárea
como via de parto. Para a saúde do bebê recém-nascido, os riscos decorrentes da cesárea
incluem prematuridade (por erro de cálculo da idade gestacional, principalmente nas cesáreas
com data marcada) e angústia respiratória. Além disso, a mortalidade e a morbidade materna
também permanecem associadas ao parto cesáreo (relacionadas, por exemplo, às infecções
puerperais). Para além dos riscos de saúde e morte, a recuperação da mãe após o parto vaginal
tende a ser mais rápida, e o contato imediato com o recém-nascido e o início da amamentação
também são fatores favorecidos pelo parto vaginal.
Os autores apontam, ainda, que a decisão pela cesárea como via de parto também possui
reflexos em termos econômicos: o custo de uma cirurgia, por si só, já é maior do que o do
parto vaginal, mas a ele devem ser adicionados o custo de estadia maior no hospital, além de
11
maior uso de medicamentos e materiais de consumo. Custos de assistência neonatal também
são citados no estudo, que considera que o bebê prematuro requer assistência neonatal
intensiva por determinado tempo, além de cuidado semi-intensivo maior, que pode se estender
por toda a primeira infância.
Estudos mais recentes, como o de Roduit at al. (2008), têm mostrado que crianças
nascidas de cesárea tendem a ter risco maior de desenvolver asma, assim como há estudos que
analisam a via de parto e sua relação com a obesidade, como Barbieri e Mesquita (2013),
Gomes (2014) e Gomes et al. (2017).
Ainda assim, diante de tantos benefícios do parto vaginal e dos riscos decorrentes da
cesárea, este tipo de parto não parou de crescer no Brasil, chegando aos alarmantes níveis de
87,6% dos hospitais da rede privada e, em média, aos 40% nos hospitais públicos, no ano de
20158.
Segundo Amorim, Porto e Souza (2010), as indicações para cesárea podem ser relativas
ou absolutas. Enquanto nas indicações absolutas existe sério risco de morte para mãe e/ou
bebê ou ainda sério risco de complicações graves, nas indicações relativas, embora haja algum
risco, ele não é absoluto, porém discutível e deveria ser analisado junto com a mulher.
As várias faces desse complexo cenário vêm sendo analisadas pela bibliografia,
podendo-se citar Diniz e Lino (2015), Diniz, Niy e Salgado (2013), Faúndes et al. (2004),
Bonan, Nakano e Teixeira (2015), Pádua (2010) e Salgado (2012). Questões como
conveniência e segurança dos médicos importam e muito na predileção pela cesárea ao parto
vaginal, tendo sido verificado que a decisão dos médicos pelo parto cirúrgico dificilmente é
contestada pelas mulheres (HOPKINS; POTTER, 1998).
Pesquisa realizada em 2007 em dois hospitais do Rio de Janeiro avaliando a ocorrência
de cesárea na rede de saúde suplementar, parte da hipótese de que a construção da decisão por
esta como via de parto ocorre em três períodos da gestação: 1. no início; 2. ao longo da
gestação; 3. no momento do parto. “Embora 70% das entrevistadas não relatassem preferência
inicial pela cesariana, 90% apresentaram esse tipo de parto” (DIAS et al., 2008, p. 1.521). De
modo bastante resumido, apontam-se os seguintes resultados obtidos pela pesquisa:
a) preferência inicial pelo tipo de parto:
[...] mais de 36% das mulheres na unidade 1 e 32,8% na unidade 2 preferiam parto
cesáreo. A preferência por parto vaginal foi de 44,9% e 52,4%, respectivamente, e o
restante das mulheres não manifestou clara preferência no início da gravidez.
Quando analisamos apenas as primíparas, a proporção de preferência por cesariana
8 ANS. Estímulo ao parto normal: organização da atenção ao pré-natal, parto e nascimento. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/Parto_Adequado_final.pdf >
12
foi menor, 20% e 23%, respectivamente, na unidade 1 e 2. (DIAS et al., 2008, p.
1.526).
b) decisão pelo tipo de parto ao final da gestação:
Cerca de 70% das mulheres relataram que, ao final da gestação, já havia a decisão de
realização de cesariana. Na unidade 1, em quase metade dos casos a escolha foi da
mulher, enquanto na unidade 2, na maioria das vezes, essa foi uma decisão conjunta
da mulher e do médico. É importante, portanto, destacar que a proporção de
mulheres com opção pelo parto cesariano duplicou em relação à preferência
referida no início da gestação9. (DIAS et al., 2008, p. 1.526).
c) decisão pelo tipo de parto no momento do parto:
Os resultados sugerem que a decisão por cesariana no final da gestação foi o maior
preditor de cesariana no momento do parto. A variável "manejo inadequado do
trabalho de parto", utilizada no modelo apenas para as mulheres que entraram em
trabalho de parto, mostrou-se associada à maior chance de cesariana, porém sem
significância estatística. Deve-se ressaltar, entretanto, que o número de mulheres
que entraram em trabalho de parto foi muito pequeno, limitando o poder da
análise7. (DIAS et al., 2008, p. 1.527).
Por fim, o estudo indica que:
Da mesma forma que outros estudos, identifica-se uma elevada proporção de
mulheres que desejam o parto normal no início da gestação, mas que, por razões
diversas, principalmente relacionadas à atuação do profissional médico, acabam por
ter um percentual extremamente elevado de partos cesáreos. (DIAS et al., 2008, p.
1.532).
Uma análise de Torres et al. (2004) também compara dois hospitais privados do Brasil e
apresenta diferenças entre os modelos de atenção de um e outro estabelecimento e sua relação
com a prevalência da cesárea e desfechos neonatais. Nela, são comparadas a assistência
prestada por hospital típico10
e por hospital atípico11
, de cidades do interior da Região Sudeste
do Brasil. Segundo o estudo, os hospitais típicos “eram similares entre si e diferiam do
hospital atípico em relação à [...] estrutura, processo e gestão do cuidado perinatal” (TORRES
et al., 2014, p. S226). Ainda, o fato de o hospital atípico ser certificado como Hospital Amigo
da Criança, oferecer recursos não farmacológicos para o alívio da dor e ter enfermeiras
obstetras na assistência aos partos vaginais sugerem modelo de atenção perinatal inovador,
especialmente quando comparado ao modelo típico das maternidades privadas da Região
Sudeste do país.
A pesquisa indica que “mudanças baseadas em evidências no modelo de atenção
perinatal podem reduzir acentuadamente a prevalência de cesarianas e aumentar a frequência
9 Grifos nossos.
10 Modelo de atenção padrão (TORRES, et al., 2014, p. S220).
11 Hospital Amigo da Criança com equipes de plantão e trabalho colaborativo entre enfermeiras obstétricas e
médicos na atenção ao parto (TORRES et al., 2014, p. S220).
13
de boas práticas de cuidado neonatal [...] em hospitais privados” (TORRES et al., 2014, p.
S229).
Nesse cenário, o projeto Parto Adequado se insere como mais uma tentativa de resposta
aos problemas do atendimento típico ao parto e nascimento nas maternidades privadas do
Brasil e das enormes taxas de cesáreas realizadas.
5. Projeto Parto Adequado – Apresentação
Em 2010, o Ministério Público Federal de São Paulo ingressou com ação civil pública
em face da ANS12
em razão de denúncias de violência obstétrica vindas, entre outros, de
movimentos feministas requerendo a implementação de política pública de estímulo ao parto
vaginal humanizado no país.
Após quatro anos do ingresso desta ação civil, no final de 2014, o Ministério da Saúde,
em conjunto com a ANS, passou a desenvolver e veicular campanhas de estímulo ao parto
vaginal, que culminaram com a publicação da Resolução Normativa nº 386 da ANS e o
desenho do projeto-piloto13
Parto Adequado. Elaborado por meio da celebração do Acordo de
Cooperação entre ANS, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) e o Hospital Israelita
Albert Einstein, com o apoio do Ministério da Saúde, em 2014, o projeto-piloto foi
implementado em maternidades de hospitais públicos e privados de todo o país após inscrição
e seleção realizadas em 2015.
De acordo com o documento “Estímulo ao Parto Normal: Organização da Atenção ao
Pré-Natal, Parto e Nascimento”, o papel de cada um dos signatários do Acordo de Cooperação
foi identificado da seguinte maneira:
a) ANS: coordena e monitora a cooperação técnica e o projeto-piloto
Promove a articulação com representantes dos hospitais.
Realiza análise de indicadores, elabora relatórios e documentos de registro e divulga
os resultados, além de fazer articulação com as operadoras.
b) Hospital Albert Einstein: colaborador técnico-científico e operacional
Responsável pela logística de participação dos hospitais.
12
Processo nº 0017488-30.2010.4.03.6100 13
Entende-se projeto-piloto como “aplicação prática no desenvolvimento de ações de melhoria da qualidade de
serviços de saúde e de segurança do paciente, onde poderão ser analisados diferentes aspectos, dentro de um
determinado prazo, para posterior avaliação de sua disseminação para o setor suplementar como um todo” (ANS;
IHI; SBIBHAE, 2016, p. 12).
14
Capacita os participantes, atuando como laboratório de excelência na atenção à
saúde.
Participa como hospital-piloto, testando as mudanças propostas.
c) IHI: colaborador técnico-científico e metodológico
Responsável pela transferência de conhecimento da ciência da melhoria aos
hospitais.
Apoio na capacitação de profissionais em qualidade e segurança clínica e ciência da
melhoria e em mapeamento de processos, construção de indicadores, análise de
dados e monitoramento da melhoria.
Os critérios de seleção dos hospitais participantes observaram os seguintes
indicadores14
:
volume de partos: ao menos 500 por ano;
taxa de cesáreas: preferencialmente igual ou superior a 75% por ano;
localização geográfica: hospitais de todas as regiões do país, priorizando áreas com
maior cobertura de planos de saúde privados;
localização da cidade: hospitais das capitais e municípios, priorizando os hospitais
das capitais em razão da maior cobertura por planos privados de saúde;
vínculo com o SUS: a maioria dos hospitais deveria não possuir vínculo com o SUS,
porém desejando-se a participação de hospitais mistos;
cobertura da população do município por plano de saúde: priorizou-se hospital
situado em cidade com maior cobertura por plano de saúde privado.
Após a seleção de 100 hospitais, 30 foram diretamente convidados a participar da
primeira reunião pública para apresentação do projeto. Posteriormente, os hospitais
interessados em participar do projeto-piloto puderam efetuar inscrição em seção específica no
site da ANS, tendo sido inscritas 42 instituições15
(20 das quais integrando a lista das 100
mais relevantes em termos de volume de partos por ano), distribuídas pelo Brasil da seguinte
forma: uma instituição na Região Norte do país, quatro instituições na Região Nordeste do
país, uma instituição na Região Centro-Oeste do país, 29 instituições na Região Sudeste e sete
instituições na Região Sul do país. Em relação à rede de operadoras, 19 instituições inscritas
pertenciam à rede de operadoras de planos de saúde (ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 28).
14
ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 28. 15
Conforme indicado no item 5.1. “Primeira Fase: Projeto-Piloto”, ao final da seleção, 35 hospitais participaram
da primeira fase do Parto Adequado.
15
Embora maternidades públicas tenham participado do projeto-piloto, o Parto Adequado
teve como focos principais de implementação maternidades da rede privada de assistência à
saúde, ou seja, aquelas com maiores dificuldades em diminuir o número de cesáreas
desnecessárias.
5.1. Primeira Fase: Projeto-Piloto
A primeira fase do projeto teve duração de 18 meses (de abril de 2015 a outubro de
2016) e contou com a participação de 35 hospitais e maternidades em todo o território
brasileiro16
, classificados da seguinte maneira: 26 hospitais-piloto17
(22 privados e quatro do
SUS), seis hospitais seguidores18
e três hospitais colaboradores19
.
A meta inicial do projeto-piloto foi atingir, ao menos, 40% de partos vaginais nos
hospitais-piloto participantes ao final da implementação de sua primeira fase. Segundo a
publicação “Cartilha Nova Organização do Cuidado ao Parto e Nascimento para Melhores
Resultados de Saúde: Projeto Parto Adequado – Fase 1”, “o alvo toma por base experiências
exitosas desenvolvidas anteriormente e que inspiraram o projeto” (ANS; IHI; SBIBHAE,
2016, p. 18). Ainda, conforme este documento:
Para viabilizar os objetivos estipulados, um diagrama direcionador orienta a
organização das ações dos participantes. As medidas são calcadas em evidências
científicas e implantadas de forma gradativa, em ciclos que envolvem planejar,
fazer, estudar e agir (PDSA) testando mudanças e inovações de modo a garantir um
seguro e favorável processo de construção de um novo modelo de cuidado. (ANS;
IHI; SBIBHAE, 2016, p. 18).
Destaca-se que em 1998, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 2.816, já em
razão dos altos índices de partos cirúrgicos realizados no país, estabelecendo percentual
máximo de cesáreas em relação ao número total de partos nos estabelecimentos de saúde
ligados ao SUS, da seguinte maneira:
limite de 40% para o segundo semestre de 1998;
limite de 37% para o primeiro semestre de 1999;
limite de 35% para o segundo semestre de 1999;
limite de 30% para o primeiro semestre de 2000.
16
Sendo seis na Região Nordeste, um na Região Norte, um na Região Centro-Oeste e 27 na Região Sudeste. 17
Aqueles em que o projeto-piloto da Fase 1 do Parto Adequado efetivamente foi realizado, dos quais cinco
localizados na Região Nordeste, um na Região Norte, um na Região Centro-Oeste e 19 na Região Sudeste. 18
Hospitais que “tiveram acesso ao material e ao método desenvolvido com a colaboração do grupo-piloto,
porém, sem dispor do treinamento e da visita de especialistas em melhoria” (ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 28). 19
Hospitais que se candidataram a participar do projeto, mas já utilizavam a metodologia da Ciência da
Melhoria, foram convidados a participar das sessões de aprendizado (ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 29).
16
Desde então, a média dos partos via cesárea nos hospitais públicos tem-se mantido entre
esses parâmetros, conforme anteriormente demonstrado. Embora não se tenha identificado
nos documentos objeto de estudo menção a esses percentuais, é bastante provável que a meta
de partos via cesárea estabelecida para a primeira fase do Parto Adequado tenha por base o
percentual máximo estabelecido por tal Portaria.
A metodologia de implementação do projeto esteve amparada em modelo desenvolvido
pelo IHI, baseada na denominada Ciência da Melhoria20
, que incluiu sessões de aprendizagem
virtuais e presenciais, capacitação em treinamentos práticos no Centro de Simulação
Realística do Hospital Albert Einstein, visitas técnicas de especialistas em qualidade, quatro
tipos de treinamentos no Hospital Sofia Feldman e ampliação de locais de treinamento.
A proposta de adoção do novo modelo de atenção ao parto previu a realização de
sessões virtuais – realizadas praticamente mensalmente – e cinco sessões presenciais,
ocorridas em maio, agosto e outubro de 2015, e em março e novembro de 2016.21
No desenvolvimento do projeto-piloto, três modelos de organização das equipes e
assistência ao parto foram propostos pela iniciativa:
Modelo 1 – parto realizado pelo plantonista do hospital;
Modelo 2 – parto realizado por médico pré-natalista do corpo clínico, com suporte de
equipe multidisciplinar de plantão, fazendo o acompanhamento inicial da parturiente até
a chegada de seu médico;
Modelo 3 – parto assistido por um dos membros de uma equipe de médicos e
enfermeiras, composta por três ou mais médicos e enfermeiras obstetras, em que a
parturiente se vinculará à equipe, que terá sempre um médico e uma enfermeira obstetra
de sobreaviso para realizar a assistência do trabalho de parto e o parto.
Dessa forma, o projeto “propôs novas formas de organizar o trabalho médico para
estimular o parto vaginal. Uma das proposições mais importantes foi a introdução de uma
equipe para assistir ao parto e não apenas o médico”22
. Ainda segundo a ANS, houve
mudanças nas práticas dos profissionais, aumento do uso de métodos não farmacológicos para
o alívio da dor, estímulo a caminhadas durante o trabalho de parto, redução de procedimentos
20
Fundamento metodológico que possibilita aprimorar os resultados da saúde, reduzir os custos ao identificar as
melhores práticas que não são amplamente seguidas e a criar uma estrutura elaborada para apoiar a sua
implementação (LANGLEY et al., 2011, apud ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 15). 21
ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 16-17. 22
ANS. Partos vaginais crescem 76% com projeto Parto Adequado. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/qualidade-da-saude/3615-partos-vaginais-crescem-76-com-projeto-
parto-adequado>
17
desnecessários e utilização de plano de parto, tornando a assistência ao parto menos
intervencionista e mais humanizada.
O projeto classificou mudanças consideradas necessárias para o desenho de nova
proposta de assistência, denominada “Diagrama Direcionador”, resultando em quatro quadros
indicativos dos conceitos de mudanças necessárias e a respectiva descrição das atividades
e/ou ações pertinentes e um último, consolidando as mudanças e 18 ações estratégicas:
Quadro “Diagrama Direcionador Condensado em 18 Ações Estratégicas”23
23
No documento de origem, denominada “Tabela” (p. 25).
18
(continua)
Fonte: ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 25-26.
Além de ações voltadas aos hospitais participantes, sua estrutura e equipe e das
propostas de empoderamento das mulheres e famílias, o projeto promoveu campanhas
destinadas às mulheres24
, levando informações sobre os benefícios do não agendamento do
parto e as vantagens do parto vaginal.
Os resultados da primeira fase do projeto Parto Adequado indicam que, ao final de 18
meses, mais de 10 mil cesáreas sem indicação clínica foram evitadas.25
Os hospitais tiveram
aumento de mais de 17 pontos percentuais no número de partos vaginais: se, ao início do
projeto, a média de partos vaginais dos hospitais-piloto girava em torno de 20%, ao final, tal
média era de 37,5%.26
Fonte: ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 33.
24
ANS. Campanha reforça alerta sobre cesáreas desnecessárias. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/partonormal/campanha_parto_adequado_feriados.pdf> 25
ANS. Com nova fase, ANS expande projeto Parto Adequado. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/qualidade-da-saude/3771-com-nova-fase-ans-expande-projeto-parto-
adequado> 26
ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 33.
19
Praticamente 90% dos hospitais-piloto aumentaram o percentual de partos vaginais, e
mais da metade atingiu ou superou a meta inicialmente proposta, de 40% de partos vaginais
cinco meses antes do término da fase piloto. Além disso, em relação às internações em UTI
neonatal, “12 hospitais reduziram esse indicador, de 63 internações por mil nascidos vivos
para cerca de 48 por mil nascidos vivos entre abril de 2014 e maio de 2016”27
.
5.2. Segunda Fase
As inscrições para a segunda fase do projeto puderam ser realizadas entre 17 de
novembro de 2016 e 20 de janeiro de 2017; o resultado dos hospitais e maternidades
selecionados saiu em 20 de fevereiro de 2017. Foram escolhidos 153 hospitais (128 privados
e 25 públicos)28
, com a participação de 65 operadoras de planos de saúde29
.
No mês de março de 2017, foi realizada a primeira reunião com os hospitais
participantes da segunda fase, que terá dois anos de duração. No período de implementação
desta fase, estão previstas avaliações dos parceiros do projeto para analisar, além dos números
relativos aos partos vaginais, indicadores relevantes, como “admissões em UTI neonatal,
satisfação da gestante com a equipe e com o estabelecimento de saúde, taxa de eventos
adversos (complicações inesperadas) e índice de severidade”30
.
5.3. Avaliação Externa
A primeira fase do projeto Parto Adequado será objeto de avaliação externa realizada
pelo projeto Nascer Saudável, o qual verificará as práticas adotadas nos hospitais participantes
desta fase. A pesquisa a ser realizada pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca –
ENSP/Fiocruz contará com a participação de pesquisadores da ANS e outras instituições para
“avaliar a implementação de intervenções em hospitais-pilotos no âmbito do Acordo de
Cooperação entre MS, ANS, IHI e Einstein”31
.
A pesquisa analisará 12 hospitais privados que participaram do projeto Parto Adequado,
avaliando a implantação dos modelos de atenção ao parto e nascimento propostos
27
ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 34. 28
Lista de hospitais selecionados para a segunda fase do projeto:
http://www.ans.gov.br/images/stories/gestao_em_saude/parto_adequado/HOSPITAIS_parto_adequaddo_fase_II
_31julho2017.pdf 29
ANS. Com nova fase, ANS expande projeto Parto Adequado. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/qualidade-da-saude/3771-com-nova-fase-ans-expande-projeto-parto-
adequado> 30
ANS. Com nova fase, ANS expande projeto Parto Adequado. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/qualidade-da-saude/3771-com-nova-fase-ans-expande-projeto-parto-
adequado> 31
ANS; IHI; SBIBHAE, 2016, p. 43.
20
comparando a efetividade dos referidos modelos, bem como identificará desafios e
facilitadores na implementação do Parto Adequado, além da relação de custo-efetividade dos
modelos de atenção do projeto. Espera-se, ainda, poder identificar estratégias que possam
contribuir para a adoção de práticas de assistência baseadas em evidência durante o trabalho
de parto e parto, redução de intervenções desnecessárias durante o trabalho de parto e no
parto, redução da taxa de cesáreas desnecessárias, adoção de práticas baseadas em evidências
na atenção no cuidado neonatal, redução de resultados neonatais adversos e diminuição de
custos na assistência ao parto.32
6. Considerações Finais
O presente estudo tem como objetivo principal apresentar o projeto Parto Adequado,
proposta atualmente sendo implementada em hospitais e maternidades brasileiras,
prioritariamente nos da rede privada de saúde, com a intenção de propor novos modelos de
atenção ao parto, diminuir o número de cesáreas desnecessárias e aumentar o de partos
vaginais.
Para tanto, o problema foi contextualizado abordando a identificação da cesárea como
via de parto principal eleita no Brasil, a importância da decisão e condução médica na opção
pelo parto cirúrgico em um sistema híbrido de assistência à saúde e ao parto.
O projeto concluiu sua primeira fase – realizada em 18 meses – tendo resultados
positivos no que se refere ao aumento do número de partos vaginais e com menos internações
em UTIs neonatais nos hospitais-piloto. Encontra-se em implementação da segunda fase, com
a participação de 153 hospitais, cuja duração será de dois anos.
Para além do aumento do número de partos vaginais nos hospitais participantes do
projeto, o que já se revela como avanço importante, é extremamente relevante considerar
outros fatores nesta avaliação.
Nesse sentido, cumpre destacar que se entende que as classificações estabelecidas pela
OMS na assistência ao parto33
, além das próprias publicações e diretrizes do Ministério da
Saúde relativas às boas práticas e humanização da assistência ao parto, são de suma
importância para balizar a avaliação dos resultados do projeto Parto Adequado.
Do mesmo modo, embora descrição da ANS indique a adoção de práticas de
humanização do parto na implementação do projeto Parto Adequado, é indispensável a
32
ANS; ENSP/FIOCRUZ; HIAE; IHI, 2016. 33
Anexo I.
21
disponibilização de dados e informações objetivas sobre a assistência ao parto propriamente
dita no âmbito do projeto, como a adoção de boas práticas de assistência baseadas em
evidência e redução de práticas invasivas e desnecessárias, além de avaliação pelas mulheres
atendidas em hospitais participantes do projeto. Dessa forma, os resultados da pesquisa
Nascer Saudável (em andamento) devem oferecer subsídios necessários para que o projeto
Parto Adequado possa ser melhor refletido, avaliado e incrementado, visando a diminuir as
altíssimas taxas de cesáreas e promover melhor assistência às gestantes, ao parto e ao
nascimento nos estabelecimentos hospitalares do país.
22
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24
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25
ANEXO I – Declaração da OMS sobre Taxas de Cesárea
Fonte: OMS, 2015, p. 6.
26
ANEXO II – Assistência ao Parto Normal: Um Guia Prático
(Organização Mundial de Saúde, 1996)34
A. Condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encorajadas
Plano individual determinando onde e por quem o parto será realizado, feito em
conjunto com a mulher durante a gestação e comunicado ao marido/companheiro e,
se aplicável, à família.
Avaliação dos fatores de risco da gravidez durante o cuidado pré-natal, reavaliado a
cada contato com o sistema de saúde e no momento do primeiro contato com o
prestador de serviços durante o trabalho de parto e parto.
Monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher ao longo do trabalho de
parto e parto, assim como ao término do processo do nascimento.
Oferecimento de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto.
Respeito à escolha da mãe sobre o local do parto, após ter recebido informações.
Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for
viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante.
Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto.
Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto.
Respeito à escolha da mulher quanto ao acompanhante durante o trabalho de parto e
parto.
Oferecimento de todas as informações e explicações que a mulher desejar.
Não uso de métodos invasivos nem métodos farmacológicos para alívio da dor
durante o trabalho de parto e parto, mas de métodos como massagem e técnicas de
relaxamento.
Monitoramento fetal com ausculta intermitente.
Uso de materiais descartáveis ou realizar desinfecção apropriada de materiais
reutilizáveis ao longo do trabalho de parto e parto.
Uso de luvas no exame vaginal, durante o nascimento do bebê e na dequitação
(expulsão) da placenta.
Permissão de liberdade de posição e movimento durante o trabalho do parto.
Estímulo de posições não supinas (deitadas) durante o trabalho de parto e parto.
Monitoramento cuidado do progresso do trabalho do parto, por exemplo, por meio do
uso do partograma da OMS.
Uso de ocitocina (hormônio que provoca as contrações do útero) profilática na
terceira fase do trabalho de parto em mulheres com um risco de hemorragia pós-parto
ou que correm perigo em consequência de uma pequena perda de sangue.
Esterilização adequada do corte do cordão.
Prevenção de hipotermia (baixa temperatura) do bebê.
Realização precoce de contato pele a pele entre mãe e filho, dando apoio ao início da
amamentação na primeira hora do pós-parto, conforme diretrizes da OMS sobre o
aleitamento materno.
Exame rotineiro da placenta e das membranas.
B. Condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas
Uso rotineiro de enema (lavagem intestinal).
Uso rotineiro de raspagem dos pelos pubianos.
34
https://www.unasus.gov.br/noticia/voce-conhece-recomendacoes-da-oms-para-o-parto-normal
27
Infusão intravenosa rotineira em trabalho de parto.
Inserção profilática rotineira de cânula intravenosa.
Uso rotineiro da posição supina (deitada) durante o trabalho de parto.
Exame retal.
Uso de pelvimetria radiográfica (radiografia da pelve).
Administração de ocitócicos (ocitocina ou derivados) a qualquer hora antes do parto,
de tal modo que seus efeitos não possam ser controlados.
Uso rotineiro da posição de litotomia (posição ginecológica, deitada com as pernas
elevadas por apoios), com ou sem estribos, durante o trabalho de parto e parto.
Esforços de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o período
expulsivo.
Massagens ou distensão do períneo durante o parto.
Uso de tabletes orais de ergometrina (medicamento que provoca a contração do
útero) na dequitação para prevenir ou controlar hemorragias.
Uso rotineiro de ergometrina parenteral na dequitação (expulsão da placenta).
Lavagem rotineira do útero depois do parto.
Revisão rotineira (exploração manual) do útero depois do parto.
C. Condutas frequentemente utilizadas de forma inapropriadas
Método não farmacológico de alívio da dor durante o trabalho de parto, como ervas,
imersão em água e estimulação nervosa.
Uso rotineiro de amniotomia precoce (romper a bolsa d’água) durante o início do
trabalho de parto.
Pressão no fundo uterino durante o trabalho de parto e parto.
Manobras relacionadas à proteção ao períneo e ao manejo do polo cefálico no
momento do parto.
Manipulação ativa do feto no momento de nascimento.
Utilização de ocitocina rotineira, tração controlada do cordão ou combinação de
ambas durante a dequitação.
Clampeamento (uso de grampo para interromper o fluxo sanguíneo) precoce do
cordão umbilical.
Estímulo do mamilo para aumentar contrações uterinas durante a dequitação.
D. Condutas frequentemente utilizadas de modo inadequado
Restrição de comida e líquidos durante o trabalho de parto.
Controle da dor por agentes sistêmicos.
Controle da dor por meio de analgesia (anestesia) peridural.
Monitoramento eletrônico fetal
Utilização de máscaras e aventais estéreis durante o atendimento ao parto.
Exames vaginais frequentes e repetidos, especialmente por mais de um prestador de
serviços.
Correção da dinâmica com a utilização de ocitocina.
Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo estágio do
trabalho de parto.
Cateterização (introdução de sonda) da bexiga.
Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase
completa antes que a própria mulher sinta o puxo involuntário.
28
Adesão rígida a uma duração estipulada do segundo estágio do trabalho de parto
como, por exemplo, uma hora, se as condições maternas e do feto forem boas e se
houver progresso do trabalho de parto.
Parto operatório (cesariana).
Uso liberal ou rotineiro de episiotomia (corte na região vaginal).
Exploração manual do útero depois do parto.