INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Claudio Orestes

Definição

Processo inflamatório e infeccioso que atinge o sistema nervoso central.

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

As Meninges

Figure 22.2

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

MENINGITEMENINGITEInflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquidocefalorraquidiano, estendendo pelo espaço sub-

Aracnóide no encéfalo

CEREBRITE CEREBRITE Representação clínica cerebral de invasão

Bacteriana

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

ENCEFALITE ENCEFALITE Doença inflamatória aguda cerebral devido à

invasão ou hipersensibilidade viral

ENCEFALOMIELITE ENCEFALOMIELITE Doença inflamatória aguda cerebral e de

estruturas da medula espinhal devido à invasão ou hipersensibilidade viral

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

Bacterias: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae E. coli Mycobacterium sspFungos : Cryptococcus neoformans

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Virais : • Enterovírus • Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)• Vírus da caxumba• Vírus do sarampo• Adenovírus• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)

A infecção pode atingir o SNC por 3 mecanismos básicos:

1) Via hematogênica: primária ou secundária a um foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário)

2) Infecção adjacente às meninges: faringite, sinusite, otite média.

3) Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos.

Fatores de virulência:

Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e cápsula (dificulta a ação do complemento).

opsonização do patógeno

Bacteremia Invasão do ESA

Fácil colonização

OBS: No SNC, a imunidade humoral é deficiente

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Invasão para Meninges

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• INVASÃO DO SNC

• RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO HOSPEDEIRO

• MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ENDÓGENOS

• MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR

• ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL

• AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

• DISFUNÇÃO NEURONAL

• MORTE ENCEFÁLICA

Fisiopatologia

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Epidemiologia

• Meningite bacteriana – outono e inverno• Após 2 meses de idade - 95% da etilogia, são

por pneumococo, hemófilo e meningococo • Meningite viral - final do verão e estação das

chuvas• Meningite viral - em 50-80% dos casos não se

consegue a identificação os vírus• Meningites virais 85% são por enterovírus

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INFECÇÃO DO S N CDIAGNÓSTICO

Lactentes

X

Pré-escolares/escolares

INFECÇÃO DO S N CQUADRO CLÍNICO

Lactentes

RN e lactentes:• Febre – 50%• Convulsão - 40%• Abaulamento de fontanela em 1/3 dos casos• Hipotermia, letargia, dificuldade de amamentação,

com ou sem vômitos, irritabilidade, choro freqüente, alteração do nível de consciência, hipotonia muscular, depressão dos reflexos arcaicos.

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INFECÇÃO DO S N CEXAME FÍSICO

Lactentes

Fontanela Abaulada

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Rigidez de nuca e Brudzinski

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

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INFECÇÃO DO S N CQUADRO CLÍNICO

Pré-escolares/escolares

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Crianças maiores: • Síndrome infecciosa: febre, mal-estar, mialgia,

anorexia• Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaléia

intensa, fotofobia, náuseas e vômitos, confusão mental, transtornos do equilíbrio

• Síndrome radicular: posição meningea, rigidez de nuca, kerning, lasegue, brudzinski.

INFECÇÃO DO S N C

INFECÇÃO DO S N CEXAME FÍSICO

Pré-escolares/escolares

INFECÇÃO DO S N C

INFECÇÃO DO S N C

Sinais neurológicos: • Convulsões generalizadas: presente nas

primeiras 24 horas • Pneumococos –30% • Hemófilos – 28%• Meningococo – 6% • Convulsões focais: presente a parti do

terceiro dia

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

INFECÇÃO DO S N CEXAMES COMPLEMENTARESLeucograma: leucocitose neutrofilia desvio à esquerdaVHS > 30Proteína C Reativa > 20mg

INFECÇÃO DO S N CEXAMES COMPLEMENTARES

Estudo Liquórico- Celularidade- Proteinorraquia- Glicorraquia- Bacterioscopia- cultura com antibiograma- látex

Estudo por Imagem- Usg trans-fontanela- Tomografia- RM

INFECÇÃO DO S N C

IIndicações ndicações em em que a neuroimagem tem prioridade a que a neuroimagem tem prioridade a punção:punção:

• CComaoma• DeDeficit neurológico focalficit neurológico focal• PPupila não reativaupila não reativa - dilatada - dilatada• PPapiledemaapiledema• SSinal de lesão de fossa posterior – alteração de inal de lesão de fossa posterior – alteração de

nenerrvovoss craniano cranianoss, vômitos, distúrbio, vômitos, distúrbio da marcha da marcha, , déficit cerebelar ao examedéficit cerebelar ao exame físico. físico.

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

INFECÇÃO DO S N C

INFECÇÃO DO S N C

Liquor

• Para cada 500 hemácias no líquor subtrair um leucócito

• Para cada 100 hemácias no líquor reduzir de 1 a 1,5 mg de proteína

• Cada hora entre a coleta do líquor e sua analise reduz de 3 a 4 mg a glicorraquia

• Considerar hipoglicorraquia com valores abaixo de 50mg quando não se tem conhecimento da glicemia

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Citologia e bioquímica

Agrutinação pelo Latex

Baciloscopia

Centrifuge

Aspecto macroscópio

Cultura

Outras culturas

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PCR

INFECÇÃO DO S N C

Meio de cultura

LIQUORLIQUOR

• Aspecto: purulento• Citometria: • Citologia: PMN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:

• Aspecto: purulento• Citometria: • Citologia: PMN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:

• Aspecto: normal ou turvo• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: normal• Proteinorraquia: normal ou

• Aspecto: normal ou turvo• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: normal• Proteinorraquia: normal ou

• Aspecto: opalescente• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:

• Aspecto: opalescente• Citometria: • Citologia: MN• Glicorraquia: • Proteinorraquia:

Meningite bacterianaMeningite bacteriana Meningite não purulentaMeningite não purulenta Meningite por micobactérias ou

fungos

Meningite por micobactérias ou

fungos

INFECÇÃO DO S N CAgentes bacterianos

 Até 2 meses: enterobactérias estreptococos grupo B listéria 2 meses a 5 anos: H. influenzae Meningococo Pneumococo Depois dos 5 anos: diminui H. influenzae Depois dos 7 anos: Pneumococos Meningococos

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Escherichia coli

• Bastonete gram negativo, anaeróbico facultativo, móveis

• Responsável por surtos em berçários

• Relacionada a condições de higiene

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INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

Streptococcus agalactiae

• Cocos gram positivos em cadeia

• Precoce - associada em prematuros, ruptura precoce da membranas e baixo peso - sepsis

• Tardia - 7 dias - meningite

INFECÇÃO DO S N C

Listeria monocytogenes

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

• Bastonetes gram-negativo, aeróbico, móvel • Atinge o recém-nascido durante o parto• Incidência de acordo com região e condição sócio-

econômica• Raro

INFECÇÃO DO S N C

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Haemophilus influenzae

INFECÇÃO DO S N C

• Cocobacilo gram negativo, aeróbico, presente na flora garganta

• Cápsula 6 soro tipo de A-F – tipo B Invasivo• Não capsular responsáveis pelas IVAS • Período de incubação de 5 a 6 dias• Até 1999 o hemófilos era o agente mais freqüente em

crianças maiores de 5 anos• A vacina reduziu em 90% os casos • Acomete crianças de 6 meses ate 5 anos

Streptococcus pneumoniae

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INFECÇÃO DO S N C

• Diplococo gram positivo• Presente em nasofaringe de 70% da população • Endêmico mais freqüente• 90 Sorotipos – principais: 14, 6, 19, 18, 23, 4, 9, 3 e L.• Resistência a penicilina em alguma regiões chega a 30%• Associado a pneumonia 25%, otite ou mastoidite 30%, sinusite 10-

15%, endocardite 5% e trauma de cabeça 10%• Atinge extremos crianças lactentes menores de 6 meses e velhos• Ligada a imunodeficiência e a paciente crônicos, cardíacos renais,

diabetes, transplantados.• Trauma fechado com fístulas liquóricas

Staphylococcus aureus

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

• Coco gram positivos, aerobicos em forma agrupada

• Oportunista

• Porta de entrada

• Trauma aberto

• Derivações ventrículo-peritoniais

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INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

Neisseria meningitidis

• Diplococo gram negativo aeróbico capsulado • Presente em nasofaringe de 10% da população• Ligado a deficiência da cadeia terminal do sistema

de complemento(C5-9)• Vários sorogrupos A, B, C, X, Y, Z, W135 e L.• Meningococo epidêmico sorogrupo A • Meningococo endêmico sorogrupo B e C

INFECÇÃO DO S N CINFECÇÃO DO S N C

Principais agentes virais:

• Enterovírus

• Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)

• Vírus da caxumba

• Vírus do sarampo

• Adenovírus

• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)

Principais agentes virais:

• Enterovírus

• Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)

• Vírus da caxumba

• Vírus do sarampo

• Adenovírus

• Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)

INFECÇÃO DO S N C

Enterovírus não pólio (EVNP)Enterovírus não pólio (EVNP)

• Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais.

• Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados.

• Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados).

• Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos)• Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.

• Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais.

• Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados.

• Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados).

• Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos)• Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.

INFECÇÃO DO S N C

• Período de incubação de 3 a 6 dias• O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar

viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões.• Eliminação viral:

fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias)

• Período de incubação de 3 a 6 dias• O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar

viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões.• Eliminação viral:

fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias)

INFECÇÃO DO S N C

Manifestações clínicas variadas:• Doença febril inespecífica• Síndrome mão-pé-boca, herpangina, • Estomatite, pneumonite e pleurodinia.

Manifestações clínicas variadas:• Doença febril inespecífica• Síndrome mão-pé-boca, herpangina, • Estomatite, pneumonite e pleurodinia.

Coxsackie A16Coxsackie A16

INFECÇÃO DO S N C

Manifestações clínicas variadas:• Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite.• Doença exantemática.• Miocardite• Paralisaia aguda flácida• Conjuntivite hemorrágica.

Manifestações clínicas variadas:• Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite.• Doença exantemática.• Miocardite• Paralisaia aguda flácida• Conjuntivite hemorrágica.

Echovirus 9Coxsackie A 24Coxsackie A 24

INFECÇÃO DO S N C

Manifestações em SNC:• Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação

meníngea, exantema.• Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de

consciência e coma são menos freqüentes.• Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6

Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30

Manifestações em SNC:• Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação

meníngea, exantema.• Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de

consciência e coma são menos freqüentes.• Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6

Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30

INFECÇÃO DO S N C

INFECÇÃO DO S N CAgentes - condições especiais

 Anemia falciforme: pneumococos Esplenectomia: pneumococos Pós-neurocirurgia: estafilococos Derivação ventrículo-peritoneal: estafilococos Pós-fratura de crânio: estafilococos Sinusite-OMA, > 5 anos: pneumococos Imunossuprimido: gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas Queimado grave: Pseudomonas, estafilococos

INFECÇÃO DO S N C

Manejo 

1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional 4° Tempo de tratamento

INFECÇÃO DO S N C

1° Iniciar antibioticoterapia imediatamente (empírica) Até 2 meses: cefotaxima (ceftriaxona) + ampicilina 2 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona > 5 anos: penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona Associar: dexametasona 0,6mg/kg/dia por 2-4 dias

2° Hidratação endovenosa

3° Suporte nutricional 

INFECÇÃO DO S N C 4° Tempo de tratamento

A) Agente etiológico indeterminado: manter o esquema inicial até 5 dias afebril e com boa evolução clínica mínimo de 10 dias B) Bacterioscópico - Látex - Cultura com antigiograma: Enterobactérias - ceftriaxona ou ceftazidima 21 dias Estreptococos do grupo B - penicilina ou ampicilina 14-21 dias Listéria - ampicilina + gentamicina ou vancomicina 14-21 dias H. influenzae (bacilos ou cocobacilos Gram-negativos) - se for sensível: ampicilina 10-14 dias se for resistente ou beta-lactamase: cloranfenicol ou

ceftriaxona Meningococo (diplococos Gram-positivos) - penicilina ou ampicilina 7-10

dias Pneumococos (diplococos Gram-positivos) - penicilina 14 dias cloranfenicol ou ceftriaxona – ceftriaxona + vancomicina Estafilococos penicilinase-resistente - oxacilina ou vancomicina 21 dias Estafilococos epidemidis - vancomicina 21 dias

INFECÇÃO DO S N CMortalidade: neonatal 15-20%- Homófilos – 3,8% - Meningococo – 7,5%- Pneumococo – 15,3%Seqüelas: Geral – 16,4%- Meningococo – 10% - Homófilos – 15% - Pneumococo – 25-30Principais sequelas: Hipoacusia – 10,5% Surdez – 5,1% Retardo mental – 4,2% Espasticidade ou parestesia - 3,5%

INFECÇÃO DO S N C

Meningococo: rifampicina por dois dias a cada doze horas.• Crianças de um mês em diante: 10 mg/kg/dose (máximo de 600

mg/dose).• Crianças abaixo de um mês: 5 mg/kg/dose.

Hemófilo: rifampicina em dose única por quatro dias.• Crianças não vacinadas com idade inferior a cinco anos: 20 mg/kg/dia

(máximo 600 mg/dia).• Adultos comunicantes de crianças não vacinadas: 600 mg/dia.• Crianças com vacinação incompleta e com idade inferior a um ano:

completar vacina + quimioprofilaxia.• Crianças com vacinação incompleta e com idade entre um e cinco anos:

uma dose vacina + quimioprofilaxia• Crianças com vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia .• Adultos em contato com crianças vacinadas: não fazer quimioprofilaxia.• Crianças imunocomprometidas: sempre devem receber profilaxia.

Quimioprofilaxia

Obrigado pela atenção!Obrigado pela atenção!