probióticos e infecções
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Dermatite
Atópica
Dermatite Atópica O que há de novo
Dra. Adriana Vidal Schmidt
Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia
Médica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC-PR
Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP
Membro da Academia Americana de Alergia
Membro da Academia Europeia de Dermatologia
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
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Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Dermatite atópica Conceitos importantes
• É a doença cutânea crônica mais comum nas crianças (17%)
• Barreira cutânea/ gens da diferenciação epidérmica e resposta imunológica tem um
papel crucial
• Colonização e infecção por microorganismos podem ser devidos a respostas imunes
deficientes
• O tratamento da maioria dois pacientes inclui evitar irritantes e alérgenos
comprovados, hidratação para manter uma epiderme saudável, e o uso de
antiinflamatórios tópicos, como corticóides (CTC), ou Inibidores das calcineurinas
(ICN)
ACAAAI 2013
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Dermatite atópica Papel da barreira cutânea
• Função de barreira epidérmica reduzida, aumento de enzimas
proteolíticas e nível reduzido de ceramidas
• Uso de sabonetes aumentam o pH e a atividade das proteases
endógenas, levando a quebra da barreira
• Proteases exógenas dos ácaros e S aureus
• Mudanças na epiderme levam a maior absorção de alérgenos na pele e
colonização bacteriana
• Mutações nos genes da filagrina ( envolvida na formação da barreira
epidérmica)
• Pode facilitar a sensibilização e predisopor a alergias respiratórias
ACAAAI 2011
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Dermatite atópica Características clínicas
Determinantes MENORES
Xerose
Infecções cutâneas
Dermatite de pés e mãos
Ictiose, hiperlinearidade,
ceratose pilar
Ptiríase alba
Eczema de mamilos
Dermografismo branco
Catarata subcapsular
anterior
IgE elevada
Testes alérgicos positivos
Determinantes MAIORES
Prurido
Face e sup. extensoras
(crianças)
Liquenificação flexural
crônica (adultos)
Dermatite crônica ou
recorrente
História pessoal ou familiar
de alergias
Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Determinantes MAIORES na DA
• Prurido
• Face e sup. extensoras (crianças)
• Liquenificação flexural crônica (adultos)
• Dermatite crônica ou recorrente
• História pessoal ou familiar
de atopia
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Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Ictiose
Ceratose pilar
Determinantes MENORES na DA
Ptiríase alba
Xerose Infecções cutâneas
Xerose
Hiperlinearidade palmoplantar
Testes cutâneos positivos, IgE elevada
Dermografismo branco
Eczema de mamilos
Dermatite pés e mãos
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Scorad – Scoring Atopic Dermatitis
• Ferramenta clínica utilizada para avaliar a extensão e gravidade
• Locais afetados tem uma pontuação
• Cabeça e pescoço 9%
• Membros superiores 9% cada
• Membros inferiores 18 % cada
• Tronco anterior 18%
• Dorso 18 %
• Órgãos genitais 1%
• A pontuação para cada área é somado
• A área total é 'A’
que tem um máximo possível de 100%.
• Intensidade
• nenhum (0 ), leve ( 1 ), moderada ( 2) ou grave ( 3)
• Sintomas Subjetivos – perturbação no sono e prurido
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Aplicativo Scorad
Xerose Eritema
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Crostas
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Fissuras
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Liquenificação
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Edema
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Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Aplicativo Scorad – Caso Clínico pontuação 79,9 w
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Dermatite
Atópica
Além das fissuras e do aspecto ressecado, a pele seca tem defeitos de barreira invisíveis
Aumento da perda transepidérmica de água (TWL)
Aumento da permeabilidade para alérgenos e irritantes
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Pele Seca Características
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Dermatite
Atópica
Tempo no banho: 5 min, água morna
Evitar sabonetes - usar sabões emolientes
Não friccionar para secar e aplicar hidratante
logo após o banho ou piscina (retém a umidade)
Hidratantes em quantidades generosas 2-3x/dia
J. Dermatol Treat 13:103-106, 2002
Am Journal of Clin Dermatol 4(11), 2003
Somente 50% do creme permanece após 8 horas
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Pele Seca O que orientar
Dermatite
Atópica
J Allergy Clin Immunol 2006;118:3-21
Barreira Cutânea – Camada Córnea Após contato com sabonetes
Dermatite
Atópica
Modifica a natureza física e química da pele seca
Melhora a resposta ao corticoide tópico
Melhora a penetração dos ativos
Reduz relapsos da dermatite atópica
Induz a remissões mais prolongadas
Indicada em todas as faixas etárias
Current Ther Research 59 (4):227-33, 1998
J. Cosmetic Dermathol 2:141-49, 2004
Hidratação Cutânea
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Qual hidratante orientar?
• O uso continuado dos hidratantes
deve ser intensamente estimulado,
particularmente no paciente atópico
• “ O melhor produto para um indivíduo deve ser o que ele
prefira, porque assim ele o utilizará regularmente
e o tratamento será eficiente.
Journal European Academy of Dermatol – JEADV 19, 2005
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Banhos de Imersão Hidrata o extrato córneo
• Compressas úmidas podem ser usadas nas áreas expostas
durante o banho para permitir hidratação
• Hidratação facial – distrair a criança (videogame)
• Banhos de imersão 5-15 min em água morna
2x por semana, mais vezes nas crises
• Aplicar o hidratante IMEDIATAMENTE após o banho
para prevenir a evaporação da agua do extrato córneo
(“selar” com hidratante para prevenir TWL)
• Banho: hidrata, remove alérgenos da pele
e reduz colonização (S aureus)
Reitamo S, Luger T, Steinhoff M. Textbook of Atopic Dermatitis, 1th ed, 2008
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
Dermatite
Atópica
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
Imersão – como fazer sem banheira? Hidratando o extrato córneo
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• Bandagens úmidas sobre emolientes e/ou CTC tópicos
e envoltas em bandagens secas em áreas de eritema
e eczema exudativo
• Na dermatite atópica
• E em outras formas de eritrodermia (doenças inflamatórias
cutâneas) como dermatite seborreica, psoríase, penfigo, etc...
ACAAAI 2011; Dermnetnz.com
“Wet wraps” bandagens úmidas
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica “Wet wraps” bandagens úmidas
Como funcionam?
• Refrescantes – evaporação da água das bandagens
• Hidratantes – efeito hidratante prolongado
• Aumentam a absorção dos CTC
• Protegem a pele, reduzem inflamação, eritema. prurido e escarificações
• Melhora no processo de cicatrização da pele
• Reduz o uso de corticoides (melhora o controle da doença)
• Melhora do sono
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica “Wet wraps”
Como aplicar
• Imersão em água por 20 minutos
• Aplicação imediata de hidratantes e/ou
CTC sobre a área lesada
• Bandagens macias embebidas em água morna são aplicadas
• Faixas secas são aplicadas por cima das bandagens úmidas para
proteger as roupas (podem ser faixas tubulares, meias ou pijamas)
• Posteriormente, as bandagens secas podem ser removidas e água
aplicada em spray na camada interna para mantê-la úmida,
enfaixando novamente com bandagens secas, mínimo 2h, pode ser
deixado por toda a noite
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica “Wet wraps” Efeitos colaterais
• Seguras
• Pouca evidência de que aumentem efeitos colaterais dos corticoides
aplicados sem os wet wraps
• Efeitos colaterais menores dos CTC: ardência e irritação local
• Por períodos prolongados: infecção bacteriana
e queda nos níveis de cortisol (1 estudo)
ACAAAI 2011
Dermnetnz.com
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Dermatite atópica Roupas especiais
http://www.theallergyshop.com.au/categories/Clothing-For-
Eczema
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica “Bleach Baths” imersão em alvejante Por que, quando e como utilizar
• Combate as bactérias – S aureus metilcilina resistentes (MRSA),
reduz prurido, rashes e desconforto
• 90% dos pacientes com eczema são colonizados (população: 25%)
• Indicado para pacientes com eczema moderado a grave
• ¼ a ½ copo (118ml) de alvejante – hipoclorito de Na a 6% para
uma banheira cheia (151 litros) de água – imersão das áreas
afetadas por 5 a 10 minutos 1 - 2x por semana, menos a cabeça
• Enxague e seque suavemente e aplicando hidratante em seguida
• Associar mupirocina intranasal (Bactroban) 5 dias/mês
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica “Bleach Baths”
Concentração final 0,005
• 31 crianças de 6 meses a 17 anos com DA
• Banhos de imersão 5-10 min 2x por semana
• Após 3 meses: melhora em 67% das áreas submergidas no
grupo alvejante
• Melhora 15% submersão em água apenas
• Pacientes com DA crônica – redução do uso de antibióticos
• Não há risco de desenvolvimento de resistência da bactéria ao
alvejante, extremamente seguro
ACAAAI 2011
Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al. Pediatrics 2009;123(5): e808–14.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• Tratamento Proativo emolientes mesmo nas regiões sãs
2x por semana CTC tópico ou ICN
• aa de cadeia longa são essenciais e estão reduzidos na pele
lesada (75%) e na não lesada (60%)
• Defeito de barreira persistente e reação eczematosa subclínica
Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 30(3): 351-68, 2010
Leung D and Ledford K, J Allergy Clin Immunol 125:4-13, 2010
Dermatite atópica e hidratação O que há de novo
Hidratar SEMPRE!
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Dermatite atópica Vantagens do tratamento proativo
• Reduz o número de exacerbações
• Aumenta período assintomático
• Melhora o estado da pele
• Resultados alcançados com menor quantidade de emolientes/dia
• São custo-efetivos
• Foram demonstrados com hidratantes, tacrolimus, propionato de fluticasona
e aceponato de metilprednisolona (1 estudo)
Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30(3): 351-68
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Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• Ensinar o paciente e família a como conviver com a DA
• Orientar pais e cuidadores
• Enfatizar o conhecimento da doença e do tratamento
• Melhorar a percepção da doença e controle emocional
• Modificação comportamental – medidas anti prurido
• A melhora no controle da doença irá restaurar a dinâmica familiar
• Paciente e família cooperando com o tratamento
• Reduz o “ doctor shopping”
• Melhora a parceria médico – paciente –família
• Reduz o custo do tratamento
Dermatite atópica e hidratação Educação do paciente e cuidadores
PRACTALL Consensous group- J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica AAD, Maio 2014
• DA é uma doença crônica, inflamatória e pruriginosa que ocorre mais
frequentemente em crianças, e afeta muitos adultos
• Tem curso recorrente
• Frequentemente está associada a níveis elevados de IgE e História pessoal ou
familiar de alergia do tipo I (asma e rinite alérgica)
• É sinônimo de Eczema Atópico
• Melhora clínica alcançada
• Emolientes
• Antiinflamatórios – corticóides tópiccoe
ou inibidoes das calcineurinas
• Mudanças ambientais quando necessário
• Se falha
• Fototerapia/ Imunomoduladores
• Situações especiais
• Antihistamínicos / antibióticois
In Press May 7, 2014 American Academy of Dermatology
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Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica
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Atópica Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica
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Atópica
Dermatite
Atópica Recomendações para Fototerapia e Agentes Sistêmicos AAD, Maio 2014
In Press May 7, 2014 American Academy of Dermatology
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Recomendações para Agentes Sistêmicos
AAD, Maio 2014 In
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Atópica
Dermatite
Atópica
O Que há de novo na DA?
• Evidências epidemiológicas
– Reduz risco de DA: creche, exposição a endotoxinas, consumo de leite não pasteurizado,
exposição precoce a cães
– Aumenta risco: exposição rpecoce a antibióticos
– Carecem comprovação: aleitamento exclusivo, fórmulas de soja, hidrolisados, mãe evitar
aérgenos, suplementação de Omega 3 e Omega 6
– Evidências de tratamento
– O uso de emolientes sem corticóide reduzem sintomas e melhoram QV
– Tratamento pró-ativo com antiinflamatórios tópicos (corticosteróides e inibidores das
calcineurinas) na prevenção de exacerbações em pacientes moderados a graves
– Tacrolimus 0,1% foi superiuor ao Pimecrolimus no tratamento da DA
– Tacrolimus 0,1 ou 0,03% foram similares ao uso de corticóides de baixa/média potência
– Homeopatia, Extratos Botânicos, Medicina Chinesa – sem evidências pela ausência de trials
bem desenhados nestas áreas
– Omalizumab (terapia Anti-IgE) reduz os níveis de citocinas que estão envolvidas na
po;arização TH2 e inflamação alérgica, mas faltam dados quanto a segurança
Torley D, Clin Exp Dermatol 38 (5): 449-56, Jul 2013
Iyvengar SR Int Arch Allergy Immunol 162(1): 89-93, 2013
Weber TM, J Drugs Dermatol 13(5): 589-95, May 2014
Torley D, Clin Exp Dermatol 38 (5): 449-56, Jul 2013
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
O Que há de novo na DA?
–A eficácia da Ciclosporina 4-5 mg/Kg/dia nas formas graves de DA é benéfica para aqueles
não adequadamente controlados pelas terapias convencionais, levando a melhora na qualidade
de vida significativamente
–Outros imunossupressores orais como Metotrexate e bioógicos (Omalizumab, Retuximab)
mostram boa eficácia durante exacerbações de formas graves, mas maiores estudos
comparativos são necessários
–A deficiência de Vit D ao nascimento tem sido associada a maior risco de desenvolvimento de
DA
Baena-Cagnani, Curr Opin Allergy Clin Immunol 14(2): 149-54, Apr 2014
Prost Y. Bull Acad Natl Med 196 (3): 643-5014(2): 149-54, Apr 2014
Expert Rev Clin Immunol 2013 Aug 9 (8):751-60
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Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica O Que há de novo na DA?
JEA
DV
2014
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Incidência de doenças alérgicas na criança
Spergel e Paller JACI 2003;112:S118
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Redução na exposição a estímulos microbianos na infância
no consumo de alimentados pasteurizados
< aleitamento materno, >uso de antibióticos e vacinas
Desvio da resposta TH1 para TH2
Racional para uso de probióticos modificar
a microbiota intestinal
Alergia
Modular a resposta imunológica do hospedeiro
Kaliiomaki et al J Nutr 2010; 140: 713S–721S
EAACI Newsletter 2008
Hipótese da Higiene
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Probióticos Histórico
• Fator de origem microbiológico que estimula o crescimento
de outros organismos.
• A fermentação de alimentos por microorganismos foi utilizada para a
conservação dos mesmos durante milhares de anos (> 5000 anos)
• 1906 - Moro e Tissier
• identificaram lactobacilos e bifidobactérias em fezes de lactentes
• 1908 - Metchnikoff - Nobel Imunologia
• Leite fermentado - maior longevidade em camponeses búlgaros
• 1965 - Lilly e Stillwell - termo “probiótico” foi introduzido
• 1989 - Roy Fuller enfatizou o requisito de viabilidade para os probióticos e
introduziu a ideia de que têm um efeito benéfico para o hospedeiro
• O termo “probiótico” deve reservar-se para os micróbios vivos que, em estudos
humanos controlados, demonstraram produzir benefícios à saúde (OMS)
Tamime et al. Eur J Clin Nutr 2002
Markowitz. Pediatr Clin North Am 2002 World Gastroenterology Organisation, 2008
Metchnikoff
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Probióticos Definição - OMS 2002
Probióticos são organismos vivos,
administrados em quantidades adequadas,
conferem um efeito benéfico à saúde do hospedeiro.
Dermatite
Atópica
Do grego Pro = “pró” Biosis = “vida”
Probióticos
Atuam na fisiologia do TGI
• Efeito trófico na parede intestinal
• > transito intestinal
• > absorção de nutrientes Ca, Mg (Zn?)
• > disponibilidade de aa, ac graxos,
• > produção de vitaminas (B e K1)
• < intolerância a lactose • produzem Lactase (B-D Galactosidase)
Usos propostos
• Diarréia aguda, crônica e
desencadeada por antibióticos
• Diarréia infecciosa, Rotavirose,
associada ao Clostridium difficile
• Doença Inflamatória Intestinal
• Doença de Chron
• Gastrite por H pylori
• Vaginose bacteriana e Candidíase
• Infecções de repet de Trato Urinário
• Imunidade? Doenças virais? Alergicas?
• Dose diária 109 (5 a 20g)
• Efeitos após 3-4 semanas de uso
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Principais Probióticos
Medicamentos ou adicionados a alimentos
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7.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Mauro Batista de Morais1, Cristina Miuki Abe Jacob2 - Jornal de Pediatria - Vol. 82, No5(Supl), 2006
Probióticos Bactérias do TGI
Dermatite
Atópica
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Atópica Principais Probióticos medicamentos ou adicionados a alimentos
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):8
6-9
7.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• Lactobacillus
• Bifidobacterium
• Bacillus
• Outros
Quantidade adequada
varia conforme a cepa microbiana
Coeuret et al. Int J Food Microbiol 2004
Probióticos Principais microorganismos considerados
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• Não patogênico
• Resistência a processamento
• Estabilidade à secreção ácida e biliar
• Adesão à célula epitelial
• Capacidade de persistir no TGI
• Capacidade de influenciar atividade metabólica local
Szajewska et al. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2006
Probióticos Critérios para uma cepa bacteriana
ser considerada um probiótico
• Uso seguro para utilização em humanos
• Sobrevivência no intestino
• Habilidade para aderir ao epitélio intestinal
• Efeitos benéficos cientificamente comprovados
• Propriedades mantidas durante todos os estágios de
produção, processamento e preservação
Kalliomaki & Isolauri - Immunol Allergy Clin N Am,2004
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Probióticos
Espécies Principais
• As espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium são as mais
comumente usadas como probióticos, mas o fermento
Saccharomyces cerevisiae e algumas espécies de E. Coli e
Bacillus também são utilizadas como probióticos.
• As bactérias produtoras de ácido láctico (LAB), entre as
quais se encontra a espécie Lactobacillus, foram utilizadas
para a conservação de alimentos mediante fermentação
durante milhares de anos
• “Probiótico” deve reservar-se para os micróbios vivos que,
em estudos humanos controlados, demonstraram produzir
benefícios à saúde.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Probióticos
Probióticos tem a capacidade de diminuir a
carga antigênica da dieta por degradação e
modificação de macromoléculas
Barone et al. Cell Immunol, 2000;199:65-72
• Componentes alimentares não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro
• Fornecem carboidratos que as bactérias benéficas do cólon são capazes de fermentar
• Podem inibir a multiplicação de patógenos, gerando benefícios adicionais à saúde do
hospedeiro
• Estimulam seletivamente a proliferação e atividade de populações de bactérias
desejáveis no cólon (Bifidobaxtérias e Lactobacilos)
– Carboidratos não digeríveis: lactulose, inulina
– Oligossacarídeos
Saad. Br J Pharm Sci 2006
Prebióticos
Simbióticos
• Probiótico + Prebiótico
• Pode aumentar os efeitos benéficos de cada um
Saad. Br J Pharm Sci 2006.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Probióticos?
• Menor exposição às bactérias na dieta
- Dieta do estilo de vida moderno
- Industrialização dos alimentos
Maior desenvolvimento de doenças
Dermatite
Atópica Microbiota intestinal Modularia a resposta imunológica
9, 313-323 (May 2009)
Nature Reviews 9. 313-323, 2009
Dermatite
Atópica
Nature Reviews 9. 313-323, 2009
Microbiota intestinal Modularia a resposta imunológica
9, 313-323 (May 2009)
Dermatite
Atópica
Gastroenterology 2009; 136:2015-2031
Microbiota intestinal Probióticos e Prebioticos x Antibióticos
Dermatite
Atópica
MICROBIOTA INTESTINAL PRÉ E PROBIÓTICOS
Genética
Sistema Imune
Tipo de Parto
Leite Materno ou Artificial - Dieta
Contaminação Ambiental
Uso de Antibióticos
Adaptado de Brandt K, Pediatria (São Paulo) 28 (2):117, 2006
Microbiótica Intestinal Fatores que regulam a Colonização e a Estabilidade
SISTEMA IMUNOLÓGICO DE MUCOSAS
(GALT)
IMUNO MODULAÇÃO
Dermatite
Atópica
Previne a colonização
de patógenos
Impede a penetração
de antígenos estranhos
e patógenos
Regula as respostas
imunológicas específicas
PROBIÓTICO
Microbiota intestinal
Dermatite
Atópica
Probióticos têm a capacidade de
diminuir a carga antigênica da dieta
por degradação e modificação de macromoléculas
Barone et al. Cell Immunol, 2000;199:65-72
Dermatite
Atópica Sistema imunológico intestinal
“O trato gastrintestinal é um ecossistema
de alta complexidade,
que além de digerir alimentos
e absorver nutrientes.
Apresenta uma inteligente interface imunomoduladora
que favorece o diálogo da microbiota intestinal
com seu hospedeiro,
determinando situações de tolerância
ou imunogenicidade”.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• Mecanismos
imunológicos que
impedem o contato
bactéria/célula epitelial
• Camada de muco
• IgA secretora
• Peptídeos antibacterianos
• a-defensinas
• lectinas
Nature Rewiews – Immunology – Vol 10, Mar 2010
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
O consumo oral de lactobacilos ou bifidobactérias
em pessoas saudáveis
não aumenta o risco do aparecimento
de doenças infecciosas bacterianas.
Em indivíduos imunodeprimidos
esta possibilidade também é pequena.
Salminen et al - Clin Infect Dis, 2004
Probióticos e doenças
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Probióticos Mecanismos de ação
1. Alteração do pH intraluminal
2. Produção de substâncias com atividade antimicrobiana
3. Competição por nutrientes
4. Competição por receptores intestinais para adesão
5. Efeito imunomodulador
6. Restauração da alteração da permeabilidade intestinal
7. Quebra de proteínas no TGI
Morais et al. J Pediatr 2006
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• 1. Alteração do pH intraluminal
• Produzem compostos orgânicos
decorrentes da atividade fermentativa
• Aumenta acidez do intestino
• Inibe multiplicação de bactérias com
potencial de dano ao epitélio intestinal
• 2. Produção de substâncias com
atividade antimicrobiana
• Produzem bacteriocinas
• Auxiliam na destruição de
microorganismos indesejáveis
Probióticos Mecanismos de ação
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• 3. Competição por nutrientes
• Disponibilidade de nutrientes na luz intestinal: fator limitante ao
crescimento bacteriano
• 4. Competição por receptores intestinais para adesão
• Aderem a receptores específicos presentes na mucosa intestinal
• Impedindo que bactérias desempenhem seu efeito patogênico
• Salmonella typhimurium, Escherichia coli
• 5. Efeito imunomodulador
• Desvio da resposta imune para perfil Th1
(redução de doenças alérgicas)
• Aumento da secreção de Interferon-gama
• Estímulo de receptores Toll-like
• Aumento dos níveis séricos de imunoglobulinas
Probióticos Mecanismos de ação
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• 6. Restauração da alteração da permeabilidade intestinal
• Aumentam produção de mucina (produção de muco)
• Contribuem para eficácia da barreira na mucosa TGI
• 7. Quebra de proteínas no TGI
• Induzem quebra de proteínas com potencial alergênico
• Minimiza riscos de alergia alimentar
Probióticos Mecanismos de ação
Dermatite
Atópica
J Allergy Clin Immunol 2005;116:119-21.
• O intestino é rapidamente colonizado nos primeiros dias de vida.
• Aos 2 anos as espécies microbianas estão estabelecidas e permanecem
constante pela vida.
• É possível neste intervalo influenciar o ambiente microbiano
e o desenvolvimento do sistema imunológico.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Probióticos na Prevenção
Primária de Doença Atópica
• RCT; DBPC
• 159 gestantes, hx. Familiar +
• Lactobacillus rhamnosus (ATCC 53103) /
placebo; início 2-4 sem antes do parto
• Desfecho primário: eczema atópico crônico
recorrente na criança (2 anos)
• História familiar e nascimento com características
comparáveis Kalliomäki et al. Lancet 2001;357:1076-9
Dermatite
Atópica
Probióticos na Prevenção Primária
de Doença Atópica
• Placebo
Eczema atópico: 46%
IgE 32.7 (22.6-47.3)kU/L
+ve RAST: 25%
+ve prick: 14%
• Probiótico
Eczema atópico: 23%
IgE 31.3 (22.8-43.0) kU/L
+ve RAST: 27%
+ve prick: 18%
Kalliomäki et al. Lancet 2001;357:1076-9
Resultados com 2 anos de idade
Dermatite
Atópica Probióticos na Prevenção Primária
de Doença Atópica
• Placebo
Eczema atópico: 46%
+ve prick: 18%
eNO 14.5 ppb (12-17)
• Probiótico
Eczema atópico: 26%
+ve prick: 20%
eNO 10.8 ppb (8-13)
Kalliomäki et al. Lancet – 2001.
Resultados com 4 anos de idade
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Probióticos x Alergia
• Estudos em lactentes com risco de atopia (hx familiar)
• Kalliomaki et al (2001) • Probiótico desde IG 36 semanas até 6m idade
• Lactobacillus GG
• Aos 2 anos idade: redução dermatite atópica
• Aos 4 anos: efeito protetor se manteve
• Taylor et al (2007) • 178 lactentes
• Aos 6m e aos 12m de idade: não houve diferença
Kalliomaki et al. Lancet 2001
Taylor et al. J Allergy Clin Immunol 2007
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Probióticos x Alergia
• Kuitunen et al (2009)
• 1223 gestantes alto risco atopia
• Probióticos IG 36 semanas – até lactente 6m
• Acompanhamento até os 5 anos idade
• Aos 2 anos: redução significativa atopia (eczema)
• Aos 5 anos: não houve diferença significativa
entre os grupos placebo/probióticos
• Neste grupo: proteção contra doença alérgica foi transitória
• Indução de células T regulatórias não é efeito permanente
• Colonização pelo probiótico é transitória
• Resposta varia de acordo com a cepa de probiótico utilizada
Kuitunen et al. J Allergy Clin Immunol 2009
Dermatite
Atópica
•Painel de experts confere recomendação “A” para resposta
imunológica e probióticos.
•Útil no tratamento de alergia e eczema na criança.
•Recomenda o uso de probióticos, particularmente cepas de LGG
e Bifidobacterium lactis, em lactentes e crianças com alergia e
envolvimento gastrointestinal e em sua prevenção.
Ex: dermatite atópica associada a alergia ao leite de vaca
Resposta imunológica e alergia
Rosenfeldt V et al. J Pediatr. 2004;145:612–616.
Weston S et al. Arch Dis Child. 2005;90:892–897.
Viljanen M et al. Allergy. 2005;52:494–500.
Kalliomaki M et al .Lancet. 2001;357:1076–1079.
Kalliomaki M et al. Lancet. 2003;361:1869–1871.
Madsen K. J Clin Gastroenterol. 2006;40:232–234.
Isolauri E, Salminen S J Clin Gastroenterol. 2008;42:S91–S96.
Majamaa H, Isolauri E J Allergy Clin Immunol. 1997; 99:179–185.
Isolauri E et al. Clin Exp Allergy. 2000;30:1604–1610.
Rosenfeldt Vet al. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:389–395.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica Papel preventivo dos Probióticos em alergia
• Evidência insuficiente para recomendar probióticos na prevenção de doenças
alérgicas (efeito marginal em eczema)
Osborn DA, Sinn JK Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4. Art.nº: CD006475
• Probióticos não são tratamento efetivo para Dermatite Atópica
• RJ Boyle et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,
• Issue 4. Art. No.: CD006135.
• Não há meta-análises sobre o papel de probióticos no tratamento de doenças
alérgicas respiratórias.
• Evidência de 11 estudos randomizados mostraram resultados variáveis Singh & Das Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e368–e376.
• Nos ensaios foram utilizados diferentes modelos, resultados, tamanho da amostra,
doses e duração, as doenças, a prevenção ou tratamento
Singh & Das Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e368–e376.
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• Degradação de antígenos enterais
• Normalização das propriedades da microbiota nativa e
das funções de barreira do intestino
• Regulação da secreção de mediadores inflamatórios e
promovendo o desenvolvimento do sistema imunológico
O potencial antialérgico dos probióticos
é cepa-específico e hospedeiro-específico
Isolauri & Salminen J Clin Gastroenterol 2008;42:S91–S96
Alvos de Probióticos em Doenças Alérgicas
Dermatite
Atópica
Prescot and Björkstén JACI, agosto - 2007
Probióticos Porque diferentes estudos levaram a diferentes resultados
Dermatite
Atópica Probiótico na Dermatite atópica
Lactobacilos acidophilus10⁹ UFC Bifidobactérias lactis 10⁹ UFC Lactobacilos Paracasei 10⁹ UFC Lactobacilos Rhamnosus 10⁹ UFC •Aumenta T reg •Aumenta IgA secretora •Altera pH da microbiota intestinal
Dermatite
Atópica
Kligler & Cohrrsen – Am Family Physician 78(9):1073-8, 2008
Probióticos podem reduzir a incidência de
diarreia associada ao uso de antibióticos
Probióticos podem reduzir a duração e a severidade de diarreias infecciosas.
Probióticos podem reduzir a severidade da
dor e sensação de inchaço de pacientes
com Síndrome do Intestino Irritável.
Probióticos podem reduzir a incidência de
dermatite atópica em crianças. Há
preliminares no tratamento dos sintomas.
A
A
B
B
Probióticos Recomendações para prática clínica Grau de evidência
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
Pro
bió
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.htm
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• O impacto dos probióticos na microbiota intestinal é temporário (não há colonização permanente)
• Probióticos viáveis estão presentes na mucosa mesmo após não haver mais recuperação fecal
• Mais usados: bactérias Gram-positivas componentes da microbiota intestinal normal e de alimentos
• Evidencias de benefícios da suplementacao precoce de probioticos com
algumas cepas específicas, prebioticos e simbioticos na prevencao da
dermatite atopica em criancas de alto risco para alergias.
• Resultados conflitantes como tratamento coadjuvante de dermatites
atopicas moderadas ou graves mediadas por IgE
• Estudos que permitam período mais prolongado de observacao dos
indivíduos suplementados, avaliacao da seguranca dos pro- dutos e os
efeitos em longo prazo também sao necessários.
Conclusões
Dermatite
Atópica
Dermatite
Atópica
• A pele do paciente com DA tem defeito de barreira
• mesmo estando aparentemente sã
• Melhor entendimento das funções de barreira e mecanismos da doença
• Melhores medicamentos tópicos, novos cremes reparadores de barreira
• Reconstrução da barreira cutânea e prevenção das infecções bacterianas
• Prevenção (hidratação desde o nascimento) - a barreira cutânea
no desenvolvimento de DA e possivelmente alergia alimentar e asma
Probióticos e novos agentes imunomoduladores atuando na prevenção das patologias alérgicas ... Uma nova perspectiva!
Dermatite atópica Hidratação cutânea é o mais importante!
Simpson EL - J Am Acad Dermatol -2010; 63(4): 587-93
Dermatite
Atópica
Clínica Dra Adriana Schmidt
Adriana Vidal Schmidt
www.adrianaschmidt.com
Muito obrigada!