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InfecInfecçção urinão urináária na ria na mulhermulher

Prof. Ricardo Muniz RibeiroProf. Ricardo Muniz RibeiroProfessor LivreProfessor Livre--Docente da Disciplina de Ginecologia Docente da Disciplina de Ginecologia

da Faculdade de Medicina da USPda Faculdade de Medicina da USP

Epidemiologia Epidemiologia Queixa freqQueixa freqüüente em atendimentos de ginecologia ente em atendimentos de ginecologia

Motivo de 8 milhões de consultas mMotivo de 8 milhões de consultas méédicas / ano nos dicas / ano nos Estados UnidosEstados Unidos

Metade da populaMetade da populaçção feminina terão feminina teráá uma infecuma infecçção ão urinurináária durante a vidaria durante a vida

Em cada episEm cada episóódio os sintomas permanecem em dio os sintomas permanecem em mméédia 6 dias, com afastamento do trabalho e alto dia 6 dias, com afastamento do trabalho e alto custo social custo social

Infecção urinária na mulher

Foxman 1985; Hooton 2001

DefiniDefiniçções ões

Cistite Cistite InfecInfecçção do trato urinão do trato urináário inferior (bexiga)rio inferior (bexiga)Sintomas tSintomas tíípicos: dispicos: disúúria, polaciria, polaciúúria, urgência ria, urgência miccional, dor suprapmiccional, dor suprapúúbica bica

Pielonefrite Pielonefrite InfecInfecçção do trato urinão do trato urináário superior (rins)rio superior (rins)HHáá febre, dor lombar, queda do estado geralfebre, dor lombar, queda do estado geral



Cistite não complicadaCistite não complicada

Mulheres previamente saudMulheres previamente saudááveis veis Trato urinTrato urináário normalrio normalQuadro clQuadro clíínico tnico tíípico pico



Cistite complicadaCistite complicada

AlteraAlteraçção do trato urinão do trato urinááriorioGestantesGestantesDiabDiabééticas ticas IdosasIdosasRecidivas Recidivas



InfecInfecçção urinão urináária de repetiria de repetiçção ão

Mais de dois episMais de dois episóódios de cistite em 6 meses dios de cistite em 6 meses ou três em um anoou três em um anoFatores predisponentesFatores predisponentes

Hipoestrogenismo Hipoestrogenismo Prolapso genital Prolapso genital RelaRelaçção sexualão sexualUso de espermicida (preservativo / diafragma)Uso de espermicida (preservativo / diafragma)



BacteriBacteriúúria assintomria assintomáática tica

PresenPresençça de >100.000 colônias/ml urinaa de >100.000 colônias/ml urinaRisco de complicaRisco de complicaçções na gravidezões na gravidez

Parto prematuro, baixo peso fetalParto prematuro, baixo peso fetalPesquisar no inPesquisar no iníício do prcio do préé--natal natal

Identificar e tratar antes de estudo Identificar e tratar antes de estudo urodinâmico / cistoscopia / sondagem vesicalurodinâmico / cistoscopia / sondagem vesicalFazer urocultura de controle pFazer urocultura de controle póós tratamento s tratamento


Etiologia Etiologia Mulheres com cistite e idade < 65 anos (n= 3278)Mulheres com cistite e idade < 65 anos (n= 3278)


Agente Agente %%Escherichia coliEscherichia coli 77,077,0

Proteus mirabilisProteus mirabilis 6,36,3

Klebsiella spp.Klebsiella spp. 3,13,1

Outras enterobactOutras enterobactéérias rias 3,93,9

Staphylococcus saprophyticusStaphylococcus saprophyticus 3,63,6

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa e enterococose enterococos 6,06,0

Kahlmeter, 2003

90,3% gram –

Vias de contaminaVias de contaminaçção ão

Via ascendenteVia ascendenteColonizaColonizaçção do perão do perííneoneoUretra feminina curtaUretra feminina curtaRelaRelaçção sexualão sexual

Via hematogênicaVia hematogênica

Via linfVia linfáática tica


DiagnDiagnóóstico da cistitestico da cistite

Quadro clQuadro clííniconicoDisDisúúria, polaciria, polaciúúria, urgência miccional, dor ria, urgência miccional, dor suprapsuprapúúbica, hematbica, hematúúria terminal, sensaria terminal, sensaçção ão de esvaziamento incompletode esvaziamento incompletoAlta sensibilidade e especificidadeAlta sensibilidade e especificidadeNos casos de cistite não complicada, não são Nos casos de cistite não complicada, não são necessnecessáários exames laboratoriaisrios exames laboratoriais


DiagnDiagnóóstico da cistitestico da cistiteBioquBioquíímica e sedimento (urina I, rotina, EAS)mica e sedimento (urina I, rotina, EAS)

Alto Alto ííndice de contaminandice de contaminaçção na coletaão na coletaBaixa sensibilidade e especificidade para cistiteBaixa sensibilidade e especificidade para cistiteNão muda a conduta clNão muda a conduta clíínicanica

UroculturaUroculturaColher antes do inColher antes do iníício do tratamento de gestantes, cio do tratamento de gestantes, diabdiabééticas, idosas e recidivasticas, idosas e recidivasColher tambColher tambéém apm apóós o tratamento s o tratamento –– demonstrar demonstrar erradicaerradicaçção da bactão da bactééria ria


DiagnDiagnóóstico diferencial da cistitestico diferencial da cistite

VulvovaginiteVulvovaginite

UretriteUretrite

LitLitííase urinase urinááriaria

Bexiga Bexiga hiperativahiperativa

Cistite intersticial Cistite intersticial


Tratamento Tratamento

Medidas gerais Medidas gerais

Ingestão adequada de lIngestão adequada de lííquidos (2 L/dia)quidos (2 L/dia)

Higiene perinealHigiene perineal

IdentificaIdentificaçção e controle de fatores ão e controle de fatores predisponentes predisponentes



Tratamento adjuvante Tratamento adjuvante

AnalgAnalgéésicos sicos

AntiinflamatAntiinflamatóórios não hormonais rios não hormonais



InfecInfecçção urinão urináária de repetiria de repetiçção ão

Estrogenioterapia na pEstrogenioterapia na póóss--menopausamenopausa

AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia com subdose noturnacom subdose noturna

AntibioticoprofilaxiaAntibioticoprofilaxia apapóós relas relaçção sexualão sexual


Tratamento Tratamento Estrogenioterapia Estrogenioterapia

EstriolEstriolOvestrionOvestrion®® ccreme vaginalreme vaginal

PromestrienePromestrieneColpotrofineColpotrofine®® creme ou ccreme ou cáápsulas vaginais psulas vaginais

Tratamento inicial: uso diTratamento inicial: uso diáário por um mêsrio por um mêsManutenManutençção: 2 a 3x/semanaão: 2 a 3x/semana

Estrogênios conjugados eqEstrogênios conjugados eqüüinos inos PremarinPremarin®® creme vaginalcreme vaginal

Tratamento: uso 2x/semanaTratamento: uso 2x/semana



PrincPrincíípios gerais de antibioticoterapia pios gerais de antibioticoterapia nas infecnas infecçções urinões urináárias rias

Bom espectro para enterobactBom espectro para enterobactéérias, rias, especialmente especialmente E. coliE. coliAlta excreAlta excreçção urinão urináária do fria do fáármaco rmaco Comodidade posolComodidade posolóógica e adesão ao gica e adesão ao tratamento tratamento Baixa resistência bacterianaBaixa resistência bacteriana


Antimicrobianos para cistite: histAntimicrobianos para cistite: históóricorico


Ampicilina

Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína

Quinolonas fluoradas

Fosfomicina trometamol

AmpicilinaAmpicilina


VantagensVantagens

BetaBeta--lactâmico de amplo lactâmico de amplo espectroespectroSeguro para uso na Seguro para uso na gravidezgravidez

Categoria B do FDACategoria B do FDA

Presente na lista de Presente na lista de medicamentos do medicamentos do governo governo –– UBSUBSTrata enterococosTrata enterococos

DesvantagensDesvantagens

Alto grau de resistência Alto grau de resistência Posologia 6/6 h 7 diasPosologia 6/6 h 7 diasSofre interferência na Sofre interferência na absorabsorçção com alimentosão com alimentosDesconforto gDesconforto gáástrico e strico e intestinalintestinalDiminui eficDiminui eficáácia de pcia de píílula lula anticoncepcionalanticoncepcionalAltera flora vaginal e Altera flora vaginal e intestinalintestinal



29,8%

14,1%

5,4%

3,4%

2,3%2,1%

1,2%

1,0%

0,7%

0% 10% 20% 30% 40%

ampicilina

cotrimoxazol

ác. nalidíxico

co-amoxiclav

ciprofloxacino

cefadroxila

nitrofurantoína

gentamicina

fosfomicina

Perfil de resistência Perfil de resistência –– E. coli (n= 2478)E. coli (n= 2478)

Kahlmeter G. J Antimicrob Chemother 2003:51;69-76

Antimicrobianos para cistiteAntimicrobianos para cistite


Ampicilina




SulfametoxazolSulfametoxazol--trimetoprimtrimetoprim

Pode ser usado por 3 dias nas cistites não Pode ser usado por 3 dias nas cistites não complicadascomplicadasApresentaApresentaçção comercialão comercial

SulfametoxazolSulfametoxazol--trimetoprim (SMXtrimetoprim (SMX--TMP) TMP) (Bactrim(Bactrim®®) ) -- RocheRocheHHáá gengenééricos e similaresricos e similares

Posologia Posologia 1 cp. duplo (800mg/160mg) ou 1 cp. duplo (800mg/160mg) ou ““FF”” 12/12h12/12h


SulfametoxazolSulfametoxazol--trimetoprimtrimetoprim


VantagensVantagens

Amplo espectro de aAmplo espectro de açção ão para grampara gram--negativosnegativos

Posologia 12/12 h 3 diasPosologia 12/12 h 3 dias

Custo relativamente Custo relativamente baixobaixo

Presente na lista do Presente na lista do governo e em UBSgoverno e em UBS

Pode ser usado para Pode ser usado para profilaxia de recidivasprofilaxia de recidivas


Alto grau de resistência Alto grau de resistência

ContraContra--indicado no 3indicado no 3oo

trimestre da gravidez e trimestre da gravidez e na lactana lactaçção (categoria C ão (categoria C do FDA)do FDA)

Necessita conhecimento Necessita conhecimento do padrão de resistência do padrão de resistência local local –– ainda ainda éé 11aa linha linha em alguns locais nos em alguns locais nos EUA com resistência EUA com resistência < 20%< 20%



Ampicilina




NitrofurantoNitrofurantoíínana


Esquema de longa duraEsquema de longa duraçção (7 dias)ão (7 dias)

ApresentaApresentaçção comercialão comercialMacrodantinaMacrodantina®® 100mg 100mg –– Schering PloughSchering Plough

PosologiaPosologia1 c1 cáápsula 6/6 horas psula 6/6 horas

Pode ser usado na gravidez (classe B do Pode ser usado na gravidez (classe B do FDA)FDA)

NitrofurantoNitrofurantoíínana


VantagensVantagens


Baixo custoBaixo custo

Bom perfil de Bom perfil de sensibilidade sensibilidade

SeguranSegurançça na gravidez a na gravidez (categoria B do FDA)(categoria B do FDA)

Pode ser usada para Pode ser usada para profilaxia de recidivasprofilaxia de recidivas


Posologia 6/6 h 7 dias Posologia 6/6 h 7 dias (28 c(28 cáápsulas)psulas)

Efeitos colaterais Efeitos colaterais ggáástricos freqstricos freqüüentesentes

Não trata pielonefrite Não trata pielonefrite

Não trata pseudomonasNão trata pseudomonas



Ampicilina




Quinolonas fluoradasQuinolonas fluoradas


Curta duraCurta duraçção = 3 dias na cistite não complicadaão = 3 dias na cistite não complicada

ApresentaApresentaçções comerciais (hões comerciais (háá similares e gensimilares e genééricos)ricos)Norfloxacino (FloxacinNorfloxacino (Floxacin®®) ) -- MSDMSDCiprofloxacino (CiproCiprofloxacino (Cipro®®) ) -- BayerBayerLevofloxacino (TavanicLevofloxacino (Tavanic®®) ) -- Aventis Aventis

PosologiaPosologiaNorfloxacino Norfloxacino 400mg 12/12h400mg 12/12hCiprofloxacino Ciprofloxacino 250mg 12/12h250mg 12/12hLevofloxacino Levofloxacino 250mg 1x/d250mg 1x/d

Podem ser usadas para tratamento de cistite complicada por 7 Podem ser usadas para tratamento de cistite complicada por 7 a 10 diasa 10 dias

ContraContra--indicadas durante a gestaindicadas durante a gestaçção ão

Quinolonas fluoradasQuinolonas fluoradas


VantagensVantagens


AAçção antião anti--pseudomonaspseudomonas

Posologia 1 a 2x/dia por Posologia 1 a 2x/dia por 3 a 7 dias3 a 7 dias

Presente em UBS Presente em UBS (Norfloxacino)(Norfloxacino)


ContraContra--indicado na indicado na gravidez (categoria C do gravidez (categoria C do FDA)FDA)

Resistência crescenteResistência crescente

Resistência cruzada Resistência cruzada entre sientre si

Custo (Ciprofloxacino Custo (Ciprofloxacino ~$50)~$50)



Ampicilina




Fosfomicina trometamolFosfomicina trometamol


VantagensVantagens

Amplo espectro de aAmplo espectro de açção para ão para gramgram--negativos, incluindo cepas negativos, incluindo cepas de Proteusde Proteus

AAçção contra enterococosão contra enterococos

Dose Dose úúnica oral com excrenica oral com excreçção ão urinurináária por 3 dias ria por 3 dias

Baixa resistência em E. coliBaixa resistência em E. coli

Seguro para uso na gravidez Seguro para uso na gravidez (categoria B do FDA)(categoria B do FDA)


Não trata pielonefriteNão trata pielonefrite

Não trata pseudomonasNão trata pseudomonas

Custo ~$ 35Custo ~$ 35

ConclusõesConclusões

Cistite não complicada = casos tCistite não complicada = casos tíípicospicosNão são necessNão são necessáários exames rios exames Tratamento de dose Tratamento de dose úúnica ou curta duranica ou curta duraççãoão

Cistite complicada Cistite complicada Abordagem diferente devido Abordagem diferente devido àà morbidademorbidadeUrocultura Urocultura antesantes e e apapóóss tratamento (cura tratamento (cura microbiolmicrobiolóógica)gica)Tratamento longo (7 ou mais dias) Tratamento longo (7 ou mais dias)


Obrigado!Obrigado!

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