roteiro - infecção urinária na infância

Infecção urináriana infância

Relevância: Alta

Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.

Infecção urinária na infância

3

As infecções do trato urinário na pediatria são um tema bastante recorrente, simples e que vai te garantir uns bons pontos neste ano. Marque bem as pegadinhas que nós expusemos no texto e 80% dessas questões são sua, aluno JJ.

Vamos com tudo!

O que você precisa saber?

Infecção do trato urinárioAs infecções do trato urinário são comuns na infância e podem ser marcadores de alterações anatômicas ou funcionais importantes, sendo necessário que abordemos este tema tão prevalente nas provas de residência médica.

Uma pielonefrite que gere cicatrizes renais na infância pode acabar por gerar, por exemplo, uma injúria renal.

EpidemiologiaEm neonatos e lactentes até o 6º mês de vida as ITU acometem mais o sexo masculino.Contudo, após os 6 meses, o quadro tende a ser mais comum entre as meninas. Isso ocorre devido ao tamanho reduzido da uretra feminina comparada à masculina. O pico de maior incidência das ITU é entre os 3 e 5 anos; com novo pico na adolescência. Mas lembre-se que em meninos as ITU são mais frequentes no primeiro ano de vida.

Os fatores de risco são: sexo feminino, pênis não circuncidado (pois pode ser colonizado por cepas de Proteus), obstrução urinária, disfunção miccional, período de desfralde, malformações genitourinárias e constipação/incontinência.

A válvula de uretra posterior (tema de muitas questões) é a causa mais comum de uropatia obstrutiva em meninos. Pode ser suspeitada durante a gestação pela presença de hidronefrose, distensão vesical e oligodramnia (pouco líquido amniótico). Ocorre da seguinte forma: existe uma malformação congênita que vai desde a uretra prostática até o esfíncter urinário externo.Como consequência dessa obstrução, ocorre distensão da uretra prostática e hipertrofia da musculatura vesical. Até 50% dos pacientes terão refluxo vesicoureteral, aumentando consideravelmente o risco de pielonefrite. O diagnóstico no período neonatal é estabelecido mediante a suspeição por um jato urinário fraco associado a um globo vesical palpável e por meio de uma uretrocistografia miccional confirmatória.

A etiologia mais comum nas infecções de trato urinário na criança é por E. coli uropatogênica – UPEC, chegando a representar 80% das ITU. Outros patógenos gram-negativos incluem Klebsiella, Proteus, Enterobacter e Citrobacter. Os patógenos gram-positivos incluem Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus e, raramente, Staphylococcus aureus.


4

Bactérias causadoras de ITU na infância.*

*Contaminantes comuns: Lactobacillus sp., Corynebacterium sp., Staphylococcus sp. coagulase-negativo e Streptococcus α-hemolítico.

Formas clínicasCistite

É a infl amação da parede vesical. Pode apresentar disúria, polaciúria, dor suprapúbica, urge-incontinência urinária, enurese e tenesmo. Na imagem abaixo você pode verifi car os principais diagnósticos diferenciais. Quanto menor a criança, mais inespecífi co podem ser os sintomas. A irritabilidade ou recusa alimentar devem chamar atenção. Quando há suspeita de cistite devemos lembrar também dos diagnósticos diferenciais, como vaginite, corpo estranho e oxiuríase.

Diagnóstico diferencial de cistite do trato unirário inferior.

Diagnóstico diferencial de cistite.

Pielonefrite

Pode apresentar muitos sinais ou sintomas inespecífi cos, por exemplo, dor abdominal, dor em fl ancos, mal-estar, vômitos, febre e diarreia. Lembre-se sempre que a febre pode ser a única apresentação de uma lactente com pielonefrite, principalmente no primeiro ano de vida. Outros sinais em crianças menores são irritabilidade, recusa alimentar e baixo ganho de peso. É a forma de apresentação mais comum entre lactentes com febre sem sinais de localização!!!

E. coli Proteus

Klebsiella

Staphylococcus saprophyticus

Enterococcus

Enterobacter

Pseudomonas

Streptococcus Grupo B

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Haemophilus influenza

Vaginite

Corpo estranho vaginal

Corpo estranho uretral

Oxiuríase Irritantes locais: sabonetes líquidos – maiôs

Abuso sexual


5

Diagnóstico

A urocultura sempre será necessária para a confi rmação diagnóstica. Entretanto, demora de 24 a 72 horas para sair, de modo que precisamos nos guiar com a clínica e exames prévios para fornecer uma orientação terapêutica inicial.

Meios de obter a urinocultura:

1) Jato médio: método de escolha em crianças com controle esfincteriano.Realizar antissepsia prévia. A amostra será positiva se houver crescimento de ≥ 100.000 UFC/mL ou > 50000 UFC/mL + piúria no EAS/Urina tipo 1.

2) Saco coletor: apresenta altíssima taxa de contaminação, com muitos resultados falso-positivos. Tem valor preditivo negativo alto, de modo que, caso apresente um resultado negativo, praticamente exclui a possibilidade de infecção urinária.

3) Punção suprapúbica: considerado por muitos autores como o padrão-ouro para esse diagnóstico, principalmente em crianças sem controle esfi ncteriano.Nesta, o crescimento de qualquer número de bactérias gram-negativas já fecha o diagnóstico. Caso apresente uma taxa consideravelmente alta de gram-positivos, considerar a hipótese de contaminação, de modo que >50000 UFC/mL ou mais de um único patógeno ou pelo menos 10.000 colônias e criança sintomática fecham critério pelo Nelson, entretanto, esses critérios muito difi cilmente são cobrados!!

4) Cateterismo vesical: muita contaminação possível, entretanto, os critérios são os seguintes: pelo Nelson são os mesmos pontos de corte da punção suprapúbica. Alguns autores consideram que a criança com contagem de colônias entre 10.000 e 50.000 tenha o exame repetido antes que o diagnóstico seja confi rmado.Se persistir maior ou igual a 10.000 UFC/mL e o EAS vier positivo, confi rma-se o diagnóstico. O Tratado da Sociedade Brasileira de Pediatria afi rma que contagens superiores a 1.000 UFC/mL de um mesmo patógeno são condizentes com infecção.

Punção suprapúbica.


6

Legal, mas, eu faço JJ, o que eu gravo? Você grava os seguintes conceitos:

1. Saco coletor apresenta valor preditivo negativo alto (se vier negativo, pense em outro diagnóstico!!).

2. Se não der para cateterizar a criança (fi mose, balanopostite), faça punção suprapúbica sem titubear!

3. Se for punção suprapúbica, qualquer contagem de colônias deve ser valorizada!!!

EAS (urina tipo 1): leucocitúria, a esterase leucocitária, nitrito ou hematúria podem ser situações que aumentam a sua suspeição, de maneira a ajudar a na suspeição diagnóstica. A bacterioscopia e a coloração de gram podem ser úteis caso empregadas da maneira correta.

Sensibilidade e especifi cidade dos componentes de exames de urina

COM ESSES CONCEITOS VOCÊ JÁ ACERTOU 80% DAS QUESTÕES DO TEMA

Mas eu tenho uma pergunta. Se você vê uma criança que coletou urina para EAS/urina tipo 1 e surge uma bactéria ali. A criança está assintomática. Qual o nome disso? Bacteriúria assintomática. Tenho que tratar? Não. Conduta expectante. Ou seja, para diagnóstico não basta apenas ter crescimento bacteriano, precisamos de manifestações clínicas!

Olha só essa questão cobrando exatamente esse conceito:

Sensibilidade e especificidade doscomponentes de exames de rina

Esteraseleucocitária

Nitritospositivos

Contagemleucocitária

Bactereoscopia

Gram

Sensibilidade

83%

50%

73%

81%

93%

Especificidade

78%

92%

81%

83%

95%


7

(HCPA - 2015) Assinale a assertiva correta sobre diagnóstico e manejo da Infecção do Trato Urinário (ITU) em crianças:

(A) A bacteriúria assintomática (urinocultura positiva na ausência de sintomas febris e/ou urinários) não deve ser tratada.

(B) Fita-reagente negativa e contagem de leucócitos urinários dentro da faixa de normalidade excluem a possibilidade de ITU.

(C) Recomenda-se a realização de cintilografi a renal após o primeiro episódio de ITU.

(D) Profi laxia antibiótica está indicada após o primeiro episódio de ITU para pacientes do sexo masculino.

(E) Nas amostras coletadas por cateterismo vesical, o diagnóstico defi nitivo se faz com a positividade da urocultura a despeito da quantidade de colônias identifi cadas.

CCQ:Bacteriúria assintomática não é indicação de antibioticoterapia.

Questão muito interessante da HCPA onde praticamente todas as alternativas contém CCQs.Mas como vocês estão acostumados, bastava um único conceito para matar a questão: não devemos tratar bacteriúria assintomática - mesmo em crianças! As indicações clássicas de tratamento e que caem tanto na prova de pediatria quanto de clínica são: intervenção/procedimento no trato urinário ou gravidez.

Tratamento

Cistite: duração média de 3 a 5 dias em crianças imunocompetentes sem febre e feita por meio antibioticoterapia. As principais opções são: sulfametoxazol-trimetoprim, nitrofurantoína e amoxicilina. A cefalexina e o ácido nalidíxico também são usados por muitos pediatras.

Pielonefrite agudas Primeiramente, os critérios de internação devem ser avaliados:

1. Pielonefrite aguda com sinais de sepse;

2. Idade menor que 1 mês (alguns autores advogam <3 meses);

3. Desidratação, vômitos e incapacidade de ingerir líquidos.

O tratamento hospitalar será feito por meio do emprego de antibioticoterapia venosa com: ceftriaxona ou cefotaxima ou ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina, por exemplo). O tratamento pode durar de 7 a 10 dias, principalmente em crianças com febre.


8

A lista de possibilidades, seja oral, seja venosa é imensa. A única coisa que deve tomar cuidado é que esse antibiótico precisa atingir uma concentração alta em parênquima renal, de modo que não podemos utilizar nitrofurantoína!! Podemos usar Clavulin, cefuroxima, cefalexina...

Antibioticoterapia oral para ITU.

Exames para detecção de malformações

1) Ultrassonografi a de vias urinárias: simples, fácil e não invasivo. Detecta hidronefrose, vias urinárias duplicadas, dilatação ureteral, anatomia vesical e tamanho renal.

2) Cintilografi a renal com DMSA: verifi ca cicatrizes renais e pielonefrites agudas.

3) Uretrocistografi a miccional: é o exame que permite a identifi cação da presença de Refl uxo vesicoureteral e seu grau.

Agente antimicrobiano

Amoxacilina-Clavulanato

Sulfametoxazol-Trimetropim

Cefalexina

Axetil-Cefuroxime

Cefprozil

Dosagem

20-40mg/kg/dia/8hs

30-60mg/kg/dia/12hs

50-100mg/kg/dia/6hs

20-30mg/kg/dia/12hs

30mg/kg/dia/12hs

Cintilografi a renal com DMSA.


9

Refl uxo vesicoureteralÉ o retorno da urina da bexiga para os ureteres, podendo ser primário (anomalia da junção vesicoureteral) ou secundário (obstrução mecânica ou funcional). Sua classifi cação varia de I a V, com base nos achados da uretrocistografi a miccional. Nos de alto grau (IV bilateral ou V uni ou bilateral), há indicação cirúrgica. Pode-se fazer antibioticoprofi laxia se refl uxo ≥ grau III enquanto se aguarda a resolução do quadro ou a correção cirúrgica.

Outro paciente que pode receber antibioticoprofi laxia para infecção do trato urinário até a correção cirúrgica é o que apresenta estenose da junção ureteropélvica e/ou ureterovesical.

Vamos ver duas questões para ilustrar como esse assunto é cobrado na residência?

(HAS/RJ - 2019) Menina de 4 anos com história de infecção urinária de repetição e com investigação confi rmando refl uxo vesico-ureteral bilateral o melhor exame complementar para confi rmar a existência de cicatrizes renais é:

(A) Cintilografi a renal com DMSA.

(B) Ultrassonografi a abdominal.

(C) Urografi a excretora.

(D) Tomografi a computadorizada de abdômen.

(E) Ressonância magnética de abdômen.

CCQ:Cintilografi a renal com DMSA é o exame de escolha para avaliar cicatriz renal após ITU.

Questão manjada da HAS mas que ou você sabe ou não sabe! Então anote aí e não erre nunca mais: O melhor exame para avaliação de cicatrizes renais após ITU é a cintilografi a com DMSA. Lembre-se que a clássica indicação é paciente com ITU febril ou que apresentou alterações na ultrassonografi a renal! Portanto, fi ca fácil marcar a letra A.

Classifi cação do refl uxo vésico-ureteral.


10

Apêndice: E o ultrassom? Fazer ou não?

Pediatria não é um tema com muitas polêmicas… mas nesse quesito vocês verão muita divergência de literatura no assunto. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que toda criança após a primeira ITU deve fazer um exame de imagem - e o ultrassom acaba sendo o mais utilizado por seu mais barato e fácil de realizar. No entanto, o Nelson 20th edição traz a solicitação de exames de imagem para aquelas com ITU febril com intuito de avaliar anormalidades anatômicas que predispõem à infecção, determinar se há envolvimento renal ativo e avaliar se houve alteração da função renal.

A American Academy of Pediatrics recomenda USG para lactentes após a primeira ITU febril.As diretrizes da United Kingdom's National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indica USG para < 6 meses e > 6 meses com ITU atípica ou recorrente.

A ITU atípica é defi nida, pela NICE, como doença grave, fl uxo urinário defi ciente, massa abdominal ou vesicular; elevação da creatinina, septicemia, infecção por outro organismo que não a E. coli e falha em responder aos antibióticos em 48 horas. Além disso, defi nem recorrência como ≥ 2 episódios de ITU superior, um episódio de ITU superior mais ≥ 1 episódio de ITU inferior ou ≥ 3 episódios de ITU inferior.

#JJTop3

Exames complementares na ITU.

Tratamento da ITU na infância.

Epidemiologia da ITU na infância.

[email protected]

jjmentoria

www.jjmentoria.com.br

roteiro - infecção urinária na infância

Documents