Reunião Clínica

Tiago da Fonte(ME2)

Anamnese

• ID: LSS, sexo masculino, 67 anos, Natural do RJ.

• QP: Dor em Hipocôndrio direito.

• HPP:

Nega alergias.

ACV: HAS.

SNC: Depressão.

AGU: Hiperplasia Prostática Benigna.

Medicações em uso: Clonazepam, Captopril e Hidroclorotiazida.

• ASA: II Capacidade Funcional: 4-10 METs

• Cirurgia Proposta: Colecistectomia Videolaparoscópica.

• Anestesia Proposta: Anestesia Geral Venosa + Inalatória.

Exame Físico

• Bom estado geral, pouco comunicável, fácies de depressão, corado, eupnéico e hidratado. P=70kg. Altura=1,71cm.

• Orofaringe: Sem alterações.

• ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros.

• AR: MV + AHT, s/RA

• Abdome:globoso, algo distendido e timpánico.

Sinal de Murphy –

Avaliação Via Aérea

Critérios para Intubação Difícil Critérios para Ventilação Difícil

Incisivos superiores longos

Retrognatismo

Dist. Interincisivos < 3,5 cm

Mallampati III ou IV

Palato Estreito/Ogival

Dist Tireomentoniana <6,5 cm

Pescoço curto/largo

Baixa Mobilidade Cervical

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Sim

NãoIMC > 25

Idade > 55a Sim

Ausência de Dentes

Presença de Barba

História de Roncos

Não

Não

Não

Protusão voluntária da mandíbula Não

Exames Pré-operatórios

• Hto 39

• Hb 13

• Plaquetas 246.000

• Leucócitos 8.810

• TS 2,00 min

• PTT 30,3 s

• INR 1,00

Centro Cirúrgico

• Monitorização + Venóclise MSD J18 + Oxigenação sob máscara c/O2 7L/min.

• Lidocaína 70 mg IV + Propofol 140 mg IV + Fentanil 350 mcg IV + Rocurônio 45 mgIV

• IOT c/TOT 7,5 mm c/cuff + fixação + proteção ocular + Introdução SNG + Dexametasona 10 mg IV + Clonidina 150 mcg em doses tituladas.

• Fentanil 100 mcg IV

• Dipirona 3 g IV + Ondasetrona 8 mg IV + Atropina 0,75mg IV + Neostigmina 1,50 mg IV.

Centro Cirúrgico

• Duração da cirurgia: 180 min.

• Hidratação: 1.500 mL Cristalóides.

• FC: 70 bpm.

• ∆PS: 130 – 90. ∆PD:80 – 60.

• ∆C02: 35-40.

• BIS: 40 – 60.

Após EOT

• 1º min: Agitação Psicomotora. SpO2: 95%. PA ; FC.

• 2º min: Dor Abdominal Aguda em Baixo Ventre.

• 3º min: Incapacidade de Urinar na Presença de uma Bexiga Cheia.

Conduta: Cateterização Vesical com saída de 500 mL.

Retenção Urinária Aguda Pós-operatória.

Cirurgia x Anestesia

Cateterismo Vesical?

??

POUR (Postoperative Urinary Retention)

• 190 estudos: 86 Ensaios Clínicos.

21 Estudos Prospectivos.

23 Estudos Retrospectivos.

57 Ensaios Clínicos Experimentais.

02 Meta-análises.

01 Revisão.

• Incidência: 5 – 70%.

• Def.: Incapacidade de urinar na presença de uma bexiga cheia.

• Causa: Multifatorial.

• Hiperdistensão Vesical: Inibe a função do Detrusor.

Inibe o reflexo de Micção Normal.

Mecanismo da micção

• Capacidade da Bexiga: 400 – 600 mL.

• Músculos: Detrusor(m.liso)

Esfíncter Uretral Interno(m.liso)

Esfíncter Uretral Externo(m.esquelético)

• Inervação: Fibras Aferentes:Viscerais (receptores de estiramento – Aδ e C)

Fibras Eferentes: Somática

Simpático: Relaxamento do Detrusor

Viscerais Contração do EUI

Parassimpático: Contração do Detrusor

Relaxamento do EUI

• Centros Pontinos: Centro de Armazenamento.Centro da Micção.

• Fases da Micção: Armazenamento.Esvaziamento.

Fase de Armazenamento:0 – 150 mL150 mL -> Primeiro Impulso300 mL -> Sensação de Plenitude

Receptores de tensão da bexiga ativadosAtivação do Sistema ParassimpáticoContração do Detrusor (Pressão Intravesical: 40 -> 100 mmH₂O)

Se micção não é desejada? Ativação do Sistema Simpático.Ativação do neurônio motor do EUE.Inibição do Sistema Parassimpático.

Volume > 270 ml = Fator de Risco para POUR.

Fase de Esvaziamento

Diagnóstico de POUR

• Exame Clínico: Dor e desconforto na parte inferior do abdome.

MASCARADOS: Anestesia Regional, Lesão de ME ou AVC, Sedação.

Palpação e Percussão.

• Cateterismo Vesical: Diagnóstico e Terapêutico.

Complicações: Infecções, Trauma, Prostatite e Desconforto.

• Ultrassonografia: Monitorizar o Volume da Bexiga.

Fatores de Risco

• Idade: pct > 50 anos 2,4x.

• Sexo: Homens (4,7%) HPB.Mulheres(2,9%)

• Comorbidades: Doenças neurológicas.

• Tipo de Cirurgia: Cirurgias em geral: 3,8%. Anorretal: 1 - 52%. Hérnia: 5,9 – 38%.

• Cirurgias Pélvicas Prévias: Lesão de nervos do Trato Urinário Inferior.

• Duração da Cirurgia

Drogas que interferem com a função da bexiga

• Agonistas muscarínicos: Carbacol e Betanecol.

Pressão intravesical -> Contrações do Detrusor.

• Anticolinérgicos: Atropina e Glicopirrolato.

Bloqueiam a contração do Detrusor + Hipotonia Vesical.

• Prazosin( α1 antagonista): Movimentos peristálticos do ureter.

Amplitude de contração do Detrusor.

Fluidos Intravenosos

• Herniorrafia e Cirurgias Anorretais (Alto Risco):

Vol > 750 ml -> 2,3x risco POUR.

• Cirurgias de Baixo Risco:

Não incidência.

Cuidado: Anestesia Regional!

Percepção do Enchimento da Bexiga está Abolida.

Agentes de Anestesia Geral

Agem inibindo o centro pontino da micção e o controle voluntário da bexiga pelo córtex.

• Diazepam e Propofol: Contrações do Detrusor.

• Halotano e Isoflurano: Suprimem a Contração do Detrusor.

Bloqueio do Neuroeixo - ALs

• S₂-S₄ : Fibras nervosas aferentes e eferentes da Bexiga.

Raquianestesia:

• Início do Bloqueio do Detrusor: 2 – 5 min.

• Regressão do bloqueio para S₃: 7 – 8 hr. ( Bupivacaína Isobárica 20 mg ou Hiperbárica 21,5 mg).

• Força Completa do Detrusor: 1 - 3,5 hr após deambulação.

• Als de longa duração : Maior incidência de POUR.

• Nenhum estudo comparando Baricidade dos ALs vs Função da Bexiga foi conduzido.

Peridural:

• Incidência de POUR.

Opióides Intratecais

• Ação: Receptores Opióides(µ e δ)na ME e nas estruturas cerebrais.

Estímulo Parassimpático na Região Sacral.

Os impulsos aferentes da bexiga para a ME.

• Sensação de Urgência e Contração do Detrusor.

• Capacidade da Bexiga e o Volume Residual.

• Depende do Tipo/Dose Opióide.

• Morfina/Sufentanil: Inibição do Detrusor.

Início: 1hr/ Duração:24hrs

• Fentanil: Não afeta a capacidade de urinar.

Relaxamento do Esfincter Uretral. ( inibição potente das fibras simpáticas T10 – L2).

Baixa Dose de Als isolados ou em combinação com uma baixa dose de Fentanil pode ser a melhor via para minimizar a POUR e facilitar alta de pcts ambulatoriais sem terem

urinado.

Opióides Epidurais

• Ação: Propagação Rostral para Centro Pontino da Micção.

• Incidência: Morfina IT (13%)

Morfina Epidural (38%)

• Nível do Bloqueio: Torácico

Lombar -> POUR.

• Morfina Epidural: Início -> 5 -15 min (Bloqueio do Detrusor)

Efeito Máximo -> 30 – 120 min

Duração-> 10 – 15 hr

• Não são dose-dependentes.

Analgesia de Parto

• Pressão do útero sobre o corpo da Bexiga.

• Estudos Urodinâmicos: 85% parturientes -> hipotonia da bexiga.

• Olofsson et al. : Maior incidência nas parturientes com Analgesia Peridural

Bupivacaína 0,25% com Adren 1:200.000 ou Bupivacaína 0,125% com Sufentanil 10 mcg

Viés: Partos com Analgesia-> Trabalhos de parto complicados / Instrumentação.

Opióides Sistêmicos

• Ação: Inibem a liberação de Ach dos neurônios parassimpáticos sacrais que controlam a contração do Detrusor.

• Colecistectomia: POUR com opióides IV no período pós-operatório.

• PCA IV: POUR

Concentração de opióide constante prolonga o efeito na função da bexiga.

• Cetamina, AINEs, paracetamol usados junto com a morfina (pelo PCA) tem um efeito poupador da morfina e incidência de POUR em 20%.

Complicações

• Resposta Autonômica: Vômitos, Bradicardia, Hipotensão, Hipertensão e Arritmias

• ITU: Complicação Direta da POUR persistente.

Incidência após cateterização única: 8%.

• Disfunção miccional persistente: Vol > 500 – 1000 mL, por

mais de 2 hr.

Fatores de Risco

Manejo Clínico

Cateterismo Vesical Perioperatório

• Cirurgias de Grande Porte: Monitorizar Débito Urinário.• Respeitar Indicações Cirúrgicas.• Profilaxia ATB ( Menor incidência Bacteriúria).

• Cirurgias Ambulatoriais: NÃOCateterismo de alívio SOS

• BAIXO risco p/ POUR: NÃO.

• ALTO risco p/POUR: Individualizar cada caso.Monitorização Clínica Rigorosa.

Cuidado: Cirurgias Articulares Ortopédicas!ITU -> 3 – 6 x Infecção de Prótese. (Via: Hematogênica)

Alta do pct Ambulatorial

• Estudo Observacional Prospectivo.

• 313 Pacientes adultos.

• Objetivo: Identificar fatores preditivos para Retenção Urinária precoce na SRPA.

• Incidência de POUR na SRPA: 16%.

• Critérios de Exclusão: Cateterização Perioperatória.

• Avaliação do volume vesical por USG:

1. Na entrada da SRPA.

2. Antes de Urinar (quando os pct necessitavam).

3. Antes da Alta da SRPA.

• Def de POUR: Incapacidade de urinar com um volume da bexiga > 600 mL dentro de 30 min.

Características Principais da População Estudada

Análise Univariável – P < 0,2

Volume da Bexiga na Entrada da RPA e Antes da Alta.

• Metade da População estudada entrou com volume > 270 mL.

• 27,6% evoluíram para POUR.

• Necessidade de Monitorização dospcts admitidos na SRPA, especialmente em pcts de Alto Risco para POUR.

Análise Multivariável – Fatores Preditivos Independentes

Este Estudo x Estudos Prévios

• Diferentes Critérios de Definição de POUR.

• Período Pós-operatório precoce.

• Variação no grupo estudado.

Obrigado!