incontinência urinária feminina - tratamento cirúrgico

1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetrcia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Bezerra CA, Schaal CH, Gomes CM, Dambrs M,Lorenzetti F, Simonetti F, Rios LAS, Agostinho AD,Resplande Filho J, Sartori M, Del Roy C, Hadad JM,Salvador M, Pacetta A, Simes R

Incontinncia Urinria Feminina: Tratamento Cirrgico2

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A reviso bibliogrfica de artigos cientficos dessa diretriz foi realizada na base dedados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicosreais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:Urinary Incontinence AND (Suburethral Slings OR transobturator tape OR tape,transobturator OR tension-free vaginal tape OR vaginal tapes, tension-free) AND BurchColposuspension AND laparoscopic Burch colposuspension AND anesthesia ANDinjection.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Oferecer guia que destaque a melhor evidncia relacionada ao tratamento cirrgicoda incontinncia urinria de esforo.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Incontinncia Urinria Feminina: Tratamento Cirrgico 3

1. EM QUE TIPOS DE INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO ACIRURGIA DE SLING EST INDICADA E QUAIS SO ASCOMPLICAES ASSOCIADAS A ESSE MTODO?

O diagnstico de defeito esfincteriano bastante impreciso ea prpria Sociedade Internacional de Continncia, que reuniuespecialistas para discutir o tema, sugere que no se deve tomarqualquer deciso teraputica com base em diagnstico de defici-ncia esfincteriana intrnseca, seja atravs do VLPP ou do perfilpressrico uretral1(C)2(D).

A cirurgia de sling pode ser utilizada em qualquer tipo deincontinncia urinria de esforo. Existem vrios trabalhos quese utilizando de diversos tipos de sling, sejam autlogos ousintticos, em pacientes com todos os tipos de incontinnciaurinria de esforo, revelam que os resultados no apresentamdiferena significativa3(A)4(B).

Com relao s complicaes associadas utilizao dos slingstemos: as imediatas, representadas pela reteno urinria, cistitese perfurao vesical ou de vasos sanguneos e as tardias que perfazemas disfunes miccionais, hiperatividade detrusora de novo,infeces urinrias de repetio e eroses nos casos dos slingssintticos3,5,6(A)4(B).

RecomendaoSlings podem ser utilizados em qualquer tipo de incontinncia

urinria de esforo.

2. QUANDO INDICAMOS A COLPOFIXAO RETROPBICA E QUAISSUAS PRINCIPAIS COMPLICAES?

A colpofixao retropbica perdeu espao para as cirurgias desling por ter maior morbidade e demandar maior tempo de recu-perao no ps-operatrio. Todavia, os slings produzem maisdisfuno miccional e cistites. A eficcia, contudo, bastantesemelhante, o que significa que a colpofixao retropbica aindapode ser indicada, na ausncia da disponibilidade dos slingssintticos ou minimamente invasivos.


Avaliando-se a cura objetiva, definida comoteste do absorvente de 1 hora 1 gramaassociado ao teste de esforo negativo ao exameurodinmico, observa-se que no perodo analisadode seis meses, no se demonstra diferenaestatstica entre os procedimentos cirrgicos(67,6% para o sling sinttico e 66,4% para acolpofixao retropbica IC 95%: -0,092 -0,116)7(A). Analisando-se a taxa de cura para aincontinncia urinria de esforo por intermdioda avaliao do teste do absorvente de 1 hora 1 grama, no so reportadas diferenasestatisticamente significativas para o perodo de24 meses (65,3% para o sling sinttico e 58,9%para a colpofixao retropbica IC 95%: -0,043- 0,171)6(A).

Utilizando-se do questionrio BFLUTS,para avaliao dos resultados subjetivos de curaaps perodo de cinco anos, em virtude dasperdas de seguimento observadas, impem-seuma limitao para a avaliao do impacto dacirurgia no tratamento da incontinnciaurinria de esforo8(C).

Com relao s complicaes cirrgicasreportadas no intraoperatrio, dentre as quaistemos a perfurao vesical e vaginal, observa-se que na cirurgia do sling sinttico foram maiscomuns (11,8% para o sling sinttico e 2,1%para a colpofixao retropbica IC 95%: 0,043- 0,151)7(A). Quando so analisadas ascomplicaes no ps-operatrio, comohematoma retropbico, infeco da feridaoperatria, trombose venosa profunda, lesovascular, observa-se que para a colpofixaoretropbica, tais desfechos apresentam-se commaior frequncia (5,9% para o sling sintticoe 15,8% para a colpofixao)7(A).

RecomendaoA colpofixao retropbica apresenta

eficcia semelhante ao sling sinttico para acorreo da incontinncia urinria de esforono perodo avaliado de seis meses a doisanos6,7(A). A colpofixao retropbica podeser recomendada quando a paciente tem querealizar outro procedimento abdominalconcomitante. Na ausncia dessa necessidade,a cirurgia de sling sinttico deve ser a primei-ra opo oferecida paciente. Na ausncia desling sinttico, a indicao ficar a critrio demdico e paciente.

3. EXISTE BENEFCIO NA REALIZAO DO SLINGTRANSOBTURATRIO QUANDO COMPARADOAO SLING RETROPBICO, COM RELAO EFICCIA NO TRATAMENTO DA INCONTINNCIAURINRIA DE ESFORO?

Os slings retropbicos podem serimplantados a partir do abdome ou da vagina,por meio da puno do espao retropbico(Retzius). Em ambas as situaes, o acesso aoespao retropbico pode causar leso de rgosadjacentes, principalmente a bexiga e ou grandesvasos9(A)10(C). Por essa razo, a tcnica exige arealizao de cistoscopia durante o ato operat-rio. Entretanto, o acesso retropbico o maisantigo, mais avaliado e apresenta resultadosconsistentes em todos os tipos de incontinnciaurinria de esforo. O potencial benefcio dosslings transobturatrios reside no fato de noentrar no espao retropbico, diminuindo,portanto, os riscos de perfurao de rgosadjacentes e de grandes vasos plvicos.

Utilizando-se da classificao ISI(Incontinence Severity Index), nota-se que aabordagem transobturatria, indicada para a


correo da incontinncia urinria de esforo,no demonstra inferioridade no ps-operatrio,quando comparada abordagem retropbica(56,8% e 58,5%, respectivamente), com valoresde ISI=011(A). Ambos os procedimentosmostram-se igualmente bem sucedidos nos 12meses de ps-operatrio, avaliados tanto peloPGI-I (Patient Global Index of Improvement)quanto pelo EQ-5D (EuroQoL-5D), commelhoras nos sintomas de incontinncia urinriade esforo de 71,6% para a abordagem re-tropbica e 74,4% para a abordagem transobtu-ratria11(A)12(B).

Com relao s complicaes observadasno intraoperatrio, a abordagem retropbicaapresenta maior nmero de eventos quandocomparada ao acesso transobturatrio, prin-cipalmente com relao perfurao vesical(8% para a abordagem retropbica e 0% paraa abordagem transobturatria)11(A). Assim,pode-se deixar de realizar cistoscopia de rotina.

Finalmente, existem dados sugerindo que,em pacientes com incontinncia urinria maisgrave (casos recidivados e casos com pressode perda sob esforo menor do que 40-60 cmH2O), os resultados podem ser inferiores

13(B).Em pacientes diagnosticadas como portadorasde deficincia intrnseca da uretra, aabordagem retropbica apresenta melhoresresultados, avaliao urodinmica, noperodo analisado de seis meses quandocomparada abordagem transobturatria(17,3% na abordagem retropbica e 39% paraa abordagem transobturatria demonstrarampiora na incontinncia urinria de esforodurante a repetio do estudo urodi-nmico)14(A).

RecomendaoNas mulheres portadoras de incontinncia

urinria de esforo, associada ao defeito intrnsecoda uretra, o tratamento por meio da abordagemretropbica apresenta uma reduo na recorrnciade incontinncia urinria avaliao uro-dinmica, comparando-se abordagemtransobturatria, no perodo analisado de seismeses14(A). Quando no se leva em consideraoo defeito intrnseco da uretra associado incontinncia urinria, a abordagem trans-obturatria no se mostra inferior retropbicapara o tratamento da incontinncia urinria deesforo pelo perodo avaliado de 12 me-ses11(A)12(B). A abordagem transobturatriaapresenta menor risco de perfuraovesical11,14(A).

luz dos dados atuais, as duas tcnicaspodem ser indicadas de acordo com a prefernciae experincia do cirurgio; todavia as pacientesdevem ser avisadas das potenciais diferenas naevoluo de cada uma.

4. DENTRE AS FAIXAS TRANSOBTURATRIASUTILIZADAS PARA CORREO CIRRGICA DAINCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO, QUALAPRESENTA MELHOR EFICCIA: OUTSIDE-INOU INSIDE-OUT?

Observando-se o sucesso cirrgico por meioda avaliao da cura objetiva analisada por inter-mdio do teste de esforo negativo ao estudourodinmico e teste do absorvente de 1 hora < 1grama, a abordagem transobturatria (inside-out)apresenta taxa de cura de 81,5% e a abordagemoutside-in de 87,3%, no sendo observada diferenaestatisticamente significativa entre as duas tcnicas(IC 95%: -0,187 - 0,071) quando avaliado noperodo de 12 meses15(B).


Avaliando-se as complicaes nointraoperatrio, expressas pela perfurao vesicale dano uretra, observa-se ausncia decomplicaes para a abordagem (inside-out) e 1,8%para a outside-in com IC 95%: - 0,077 -0,09115(B). Levando-se em consideraoperfurao de parede vaginal ou leso de mucosa,notam-se na abordagem outside-in 15% de eventoscomparando-se com a ocorrncia de 1,7% para ainside-out com IC 95%: 0,037 - 0,22916(A).

Considerando-se a dor no perodo de 6 horasdo ps-operatrio, analisada por intermdio daescala de pontuao visual VAS (visual analogscale) 0-100 mm, observa-se que maior nmerode pacientes submetidas abordagem inside-outnecessita de terapia analgsica quando comparado outside-in, 45% e 25%, respectivamente16(A).Aps este perodo e expandindo-se a avaliao dador at 24 horas de ps-operatrio, no se observadiferena estatisticamente significativa entre osprocedimentos (61,7% para abordagem inside-out e 50% para abordagem outside-in) com IC95%: -0,059 - 0,293)16(A).

RecomendaoAs abordagens transobturatrias inside-out e

outside-in apresentam-se como procedimentos ci-rrgicos minimamente invasivos, acompanhadosde pequenas complicaes e similarmente eficazespara o tratamento da incontinncia urinria deesforo no perodo avaliado de 12 meses15(B)16(A).Entretanto, a abordagem (inside-out) apresenta-semais dolorosa nas primeiras 6 horas aps acirurgia16(A).

Qualquer uma das duas tcnicas pode serutilizada, devendo-se levar em considerao a ex-perincia do cirurgio com o material utilizado.

5. EM PACIENTES PORTADORAS DA INCON-TINNCIA URINRIA DE ESFORO, QUE SEROSUBMETIDAS CORREO CIRRGICA, QUALABORDAGEM APRESENTA MELHORES RESUL-TADOS: COLPOSSUSPENSO LAPAROSCPICAOU SLING SINTTICO?

A comparao da tcnica videolapa-roscpica com os slings sintticos tem razode ser, uma vez que ambas tm proposta deoferecer menor morbidade, ou seja, soconsideradas tcnicas minimamente invasivas.Existem poucos estudos abordando estaquesto clnica e estes sugerem que os slingsso melhores (mais eficientes e mais simples),quando comparados colpossuspensolaparoscpica17(A).

Avaliando-se a cura objetiva, definidacomo teste de esforo negativo ao exameurodinmico, observa-se que, no perodoanalisado de 20,6 8 meses, a correocirrgica da incontinncia urinria por meiodo sling sinttico, apresenta-se com menornmero de falhas quando comparado colpossuspenso laparoscpica (3,2% versus18,8%, respectivamente)18(B). Acessando-sea taxa de cura subjetiva por meio do questi-onrio UDI (Urogenital Distress Inventory)e IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire),observa-se que no perodo analisado de um adois anos, ocorre uma melhora significativanos episdios de incontinncia relatados emambas as abordagens cirrgicas18,19(B).Entretanto, sintomas subjetivos de inconti-nncia, tais como urgncia miccional eincontinncia urinria de esforo, apresen-tam-se significativamente mais frequentes nacolpossuspenso laparoscpica18(B).


RecomendaoOs slings sintticos devem ser oferecidos

como pr imei ra opo de t ra tamentocirrgico da incontinncia urinria deesforo, reservando-se a colpossuspensolaparoscpica para os casos em que exista anecess idade de rea l i zao de outralaparoscopia concomitante. As pacientes,contudo, devem ser av i sadas que osresultados parecem ser inferiores.

6. QUAL ABORDAGEM APRESENTA MELHORESRESULTADOS EM LONGO PRAZO: COL-POSSUSPENSO LAPAROSCPICA OU ABERTA(TRADICIONAL)?

A validade dessa pergunta serve apenaspara dar respaldo recomendao dapergunta anter ior, que sugere que acolpossuspenso laparoscpica pode serutilizada em casos onde a paciente vai sersubmetida concomitantemente a outro pro-cedimento por laparoscopia.

Analisando-se as taxas de sucesso dacorreo c i rrg ica , empregando-se acolpossuspenso laparoscpica ou aberta(tradicional), observa-se que para o perodoavaliado de seis e 18 meses, apresentam-seresultados semelhantes (90,9% em seis me-ses e 87,9% em 18 meses, para a colpos-suspenso laparoscpica e 90% e 85%,respectivamente, para a colpossuspensoaberta)19(B).

RecomendaoA colpossuspenso laparoscpica pode ser

utilizada no tratamento cirrgico daincontinncia urinria de esforo em casosonde a paciente ser submetida conco-

mitantemente a outro procedimento porlaparoscopia.

7. QUAL MTODO APRESENTA O MELHORRESULTADO PARA O TRATAMENTO DAINCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO:SLING AUTLOGO OU SINTTICO?

O s l ing autlogo apresenta comovantagens o baixo custo aliado reduzidamorbidade. Por outro lado, o sling sintticoapresenta como atrativos a disseco menosextensa e tempo cirrgico reduzido. Os slingsaponeutricos e sintticos parecem apresentarndices semelhantes de disfunes miccionais,entretanto, os ltimos apresentam tempo deinternao mais curto e menores ndices dedor e infeco de ferida operatria. Por outrolado, os slings sintticos apresentam maiorndice de eroso de rgos e de complicaesde maior gravidade. O ndice geral decomplicaes graves dos slings sintticos bastante baixo e no existem dados de com-plicaes graves dos slings aponeurticos, sejapor ausncia dessas complicaes seja porausncia de relatos na literatura17(A).

Avaliando-se a taxa de cura objetiva, definidacomo ausncia de perda urinria tosse ou a noutilizao de absorvente, observa-se que aps operodo de seis meses, tanto o sling sinttico quantoo autlogo (aponeurose do msculo retoabdominal), apresentam-se igualmente eficazes(92,9% para o sling sinttico e 92% para o slingde aponeurose com IC 95%: -0,134 - 0,152)20(A).

Quando o tempo analisado passa a ser de12 meses ou mais, em virtude das perdas deseguimento observadas, impem-se uma limi-tao avaliao do impacto das intervenes,


no tratamento da incontinncia urinria deesforo21(C).

RecomendaoO sling de aponeurose do msculo reto

abdominal apresenta-se to eficaz quanto o slingsinttico para a correo da incontinnciaurinria de esforo no perodo avaliado de seismeses20(A).

8. NO TRATAMENTO DA INCONTINNCIAURINRIA DE ESFORO, QUAL A IMPOR-TNCIA DESEMPENHADA PELA UTILIZAO DASINJEES URETRAIS?

Vrios agentes, tais como o politetrafluoretano,gordura autloga, colgeno drmico bovino epolmeros de silicone, j foram utilizados comresultados extremamente variveis, mesmo quan-do comparados entre si22,23(B).

Na avaliao do sucesso teraputico,utilizando-se como parmetro o teste doabsorvente de 1 hora < 2,5 gramas e a ausn-cia de interveno alternativa, observa-se que,no perodo avaliado de 12 meses, as cirurgiasdentre as quais citamos a colpossuspensoretropbica, colpossuspenso laparoscpica ecirurgias de ala apresentam melhores resultadosquando comparadas injeo de colgeno nasubmucosa (50% para o colgeno e 63% para acirurgia)24(B).

Analisando-se as complicaes urogenitais,dentre elas reteno urinria e hematria tran-sitria, observa-se maior nmero de eventosna abordagem cirrgica quando comparado injeo de colgeno (31,5% para a cirurgia e14,1% para o colgeno, respectivamente)24(B).

RecomendaoA utilizao do colgeno injetvel apresenta

resultados inferiores quando comparado correo cirrgica no tratamento daincontinncia urinria de esforo24(B). Entre-tanto, tal abordagem teraputica, associada baixa morbidade e menor tempo de recuperao,deve ter resultados redefinidos para outraspopulaes, tais como idosas portadoras decomorbidades que contraindicariam o procedi-mento cirrgico.

9. O TIPO DE ANESTESIA PODE INFLUENCIAR ORESULTADO CIRRGICO DA INCONTINNCIAURINRIA DE ESFORO CORRIGIDA POR SLINGSINTTICO?

Novos conhecimentos a respeito dafisiopatologia da incontinncia urinria de es-foro levaram ao desenvolvimento dos slingsde uretra mdia, feitos com material sinttico(polipropileno). Uma das vantagens atribudasao novo mtodo a possibilidade de realizaocom anestesia local. Foi postulado que autilizao de anestesia local permitiria paciente realizar uma manobra de esforo maiseficiente durante o procedimento, fato quefacilitaria ao cirurgio a realizao do ajusteda tenso do sling. Em tese, essa medidapoderia levar a uma maior eficcia e menorproduo de distrbios urinrios obstrutivossecundrios hipercorreo.

A anestesia espinhal est significativamenteassociada reduo da presso intra-abdominaldurante a correo cirrgica por sling sinttico.Entretanto, a eficcia desta correo realizada sobanestesia espinhal comparvel cirurgia realizadasob o efeito da anestesia local, no demonstrando


diferena significativa no perodo avaliado de 13meses (ndice de falha de 6% e 2,8% para anestesialocal e espinhal, respectivamente, no demons-trando diferena significativa)25(B).

Outro ponto importante a ser levado emconsiderao na indicao da analgesia para otratamento cirrgico por sling sinttico daincontinncia urinria de esforo seriam ashipercorrees, o que predisporiam as pacientes obstruo urinria26(B). Pacientessubmetidas correo cirrgica sob efeito daanestesia geral ficam impedidas de promover aelevao da presso intra-abdominal,aumentando-se, portanto, o risco para taldesfecho. A correo cirrgica por slingsinttico por meio da anestesia epidural com-parvel quela realizada sob efeito da anestesiageral, no apresentando diferena significati-va com relao ao nmero de pacientes queevoluram para a reteno urinria (retenourinria no grupo submetido anestesiaepidural de 7,3% e no grupo sob efeito deanestesia geral de 4,4%)26(B).

RecomendaoO tipo de anestesia empregada para a

correo cirrgica por sling sinttico da in-cont innc ia ur inr ia de e s foro nodetermina diferena significativa sobre osndices de falha ou hipercorreo cirrgi-ca. Todavia, a definio da anestesia deverser feita por cirurgio e anestesista emconjunto, de acordo com as condiesclnicas da paciente.

10.EXISTE DIFERENA DE EFICCIA OU DEMORBIDADE QUANDO DIFERENTES TIPOS DESLINGS SINTTICOS RETROPBICOS SOCOMPARADOS?

O sling sinttico retropbico introduzidoa partir da regio suprapbica em direo vagina apresenta perfurao vesical em24,4% das pacientes, comparando-se com23,3% quando esta implantao realizadade maneira inversa, no apresentando,portanto, diferena estatisticamente signi-ficativa entre as duas abordagens27(A).

Com relao taxa de cura objetiva,utilizando-se do teste do absorvente de 1hora 1 grama como parmetro, observa-se que no perodo de ps-operatrio, os re-sultados apresentam-se semelhantes entre asduas abordagens retropbicas (80,6% e87,1%, na abordagem suprapubic arc sling ena abordagem tension-free vaginal tape,respectivamente)28(A). Quando o perodoconsiderado para avaliao da melhoraobjetiva da incontinncia urinria de esforopassa a ser de 12 meses, analisado por meiodo teste do absorvente de 1 hora 2 gramas,observam-se resultados semelhantes entre asduas abordagens (82,9% e 93%, respecti-vamente, com IC 95%: -0,037 a0,239)27(A).

RecomendaoComparando-se as duas abordagens

retropbicas para implantao de slingssintticos, obser va-se que ambos osprocedimentos so igualmente eficazes parao tratamento da incontinncia urinria deesforo, levando-se em considerao o perodops-operatrio e de 12 meses aps correocirrgica27,28(A). Entretanto, a escolha do tipode sling sinttico retropbico dever sertomada pelo cirurgio, de acordo com a suaexperincia e treinamento, sempre se levandoem considerao a opinio da paciente.


REFERNCIAS

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incontinência urinária feminina - tratamento cirúrgico

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