Anderson Anisio

INFECÇÃO PUERPERAL

SEMMELWEIS 1818-1865

Ao ser contratado em 1846 como médico assistente na Primeira Clínica Obstétrica do Allgemeine Krankenhaus (Hospital Geral de Viena) percebeu uma alta mortalidade materna por “febre puerperal”.

Mortalidade Materna (óbitos de mulheres em idade fértil)

RMM - 2013: 55,5 óbitos maternos por 100 mil n.v.

Fonte: SIM – Dez/2013

Óbitos maternos totais

1142

Fonte: SIM – Dez/2013

Óbitos maternos por infecção puerperal

69

Fonte: SIM – Dez/2013

Óbitos maternos (tipo de causa)

Infecção puerperal: 4ª causa de óbitos

maternos

Mortalidade Materna (por faixa etária)

Fonte: SIM – Dez/2013

Mortalidade Materna (por faixa etária)

Fonte: SIM – Dez/2013

29 26

INFECÇÃO PUERPERAL

• CONCEITO - morbidade febril puerperal

- Temp. ≥ 38ºC nos 10 dias iniciais do pós-parto exceto nas primeiras 24h

• MICROBIOLOGIA - infecção polimicrobiana

- mycoplasmas

- Neisseria e Clamidia - mulheres HIV+: herpes e CMV

- Clostridium sordellii e perfringens - síndrome do choque tóxico estreptocócica ou estafilocócica

INFECÇÃO PUERPERAL

• ENDOMETRITE - mais frequente (miometrite)

• PARAMETRITE

• ANEXITE

• PERITONITE

• TROMBOFLEBITE SÉPTICA

• CHOQUE SEPTICÊMICO

FATORES DE RISCO

• Cesariana - mais importante

- c/ATB profilática - 11% - TP

- 1,7% - eletivas

- s/ATB - 28% - TP

- 3,55% - eletivas Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing

infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010;

• Vaginose bacteriana

FATORES DE RISCO

● Trabalho de parto prolongado

● RPMO

● Toques vaginais sucessivos

● Monitorização fetal

● Mecônio no líquido amniótico

● Extração manual da placenta

● Baixo nível socioeconômico

FATORES DE RISCO

● DMG ou anemia grave

● Prematuridade

● Parto operatório

● Gravidez pós-termo

● Infecção por HIV

● Colonização - GBS

● Transporte nasal de Staphylococcus aureus

● Escherichia coli – choque séptico

PATOGENESE

TRABALHO DE PARTO

FLORA VAGINAL NA CAVIDADE

INFECÇÃO DEPENDE MECANISMOS

DE DEFESA QUANTIDADE E A VIRULENCIA DE

BACTÉRIAS

> MORBIDADE EM CESARIANA:

CORPOS ESTRANHOS; NECROSE MIOMETRIO; HEMATOMAS E SEROMAS

DIAGNÓSTICO

• FEBRE

• TAQUICARDIA

• DOR ABDOMINAL

• AMOLECIMENTO UTERINO - hemorragia

• LOQUIOS PURULENTOS

• CALAFRIOS

• CEFALEIA

• MAL ESTAR / ANOREXIA

EXAMES

• HEMOGRAMA - leucocitose e aumento de neutrófilos

• CULTURA DE SECREÇÃO

• HEMOCULTURA

• USG

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• INFECÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO: PAREDE, EPISIOTOMIA, LACERAÇÕES PERINEAIS

• MASTITE OU ABSCESSO MAMÁRIO

• PIELONEFRITE

• PNEUMONIA POR ASPIRAÇAO - ANESTESIA GERAL

• TVP/ EMBOLIA PULMONAR

• APENDICITE

• VIROSES

• COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

TRATAMENTO

• Clindamicina: 900mg EV a cada 8 horas +

Gentamicina 240mg EV – dose única DISFUNÇÃO RENAL – substituir a Gentamicina por Ampicilina + Sulbactan: 1,5g a cada 6h ou clindamicina + cefuroxima: 750mg EV a cada 8h)

TRATAMENTO

• Resistencia a Clindamicina – anaeróbios

Ampicilina + Sulbactam – 1,5g a cada 6h

• Resistencia a Clindamicina - GBS: 13-20%

Clindamicina + Gentamicina + Ampicilina ou

Ampicilina + Sulbactan Castor ML, Whitney CG, Como-Sabetti K, et al. Antibiotic resistance patterns in invasive group B streptococcal isolates. Infect Dis Obstet Gynecol 2008

• DURAÇÃO - Afebril por 48h

• ATB oral - Se hmc + - 7 dias

• Febre persistente - reavaliar

- 20% - org.resistentes

- Enterococo (adicionar ampicilina ou penicilina (vancomicina em caso de alergia)

TRATAMENTO

FEBRE PERSISTENTE

• CAUSAS

Hematoma infectado - USG

Celulite ou abscesso pélvico - USG

Infecção do local cirúrgico

Tromboflebite pélvica séptica - TC ou RM

Trombose venosa do ovário - TC ou RM

Necrose do miométrio – TC ou RM

FEBRE PERSISTENTE

• CAUSAS

Febre ao uso do medicamento

Endometrite recurrente

Endometrite pós-parto tardia – 15%

- parto vaginal

- Amoxacilina c/clavulanato – 875mg 2x/dia por 7 dias

PREVENÇÃO • ATB profilática em cesarianas

• Dequitação espontânea em cesarianas • The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean

endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:266.

• ATB tópicos

• Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections Cochrane Database Syst Rev 2004

• Lavagem vaginal - clorexidina

• Embrocação vaginal com povidine pré-cesárea • Preoperative vaginal preparation with povidone-iodine and the risk of

postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 2005; 105:1024.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Endometrite pós-parto – mais comum morbidade febril pós-parto

• Infecção polimicrobiana

• Cesariana – fator de risco mais importante

• Diagnóstico clínico

• Diagnóstico diferencial: infecção local

abscesso e mastite; ITU; TVP; pneumonia

CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Laboratório – valor limitado

• Clindamicina + Gentamicina

• Tempo de uso - 48h afebril

• Não fazer ATB oral sem hemocultura

• Sem melhora 48/72 depois do ttto: incluir ampicilina ou vancomicina (alérgicas)

• Aprofundar a investigação

• Cesariana - ATB profilática

- Dequitação espontânea

Obrigado