ictericia del recien nacido

Ictericia del Recién Nacido

Eduardo VenturaIPG HCSC

Universidad de Los AndesEscuela de Medicina

Hospital Central de San Cristóbal

San Cristóbal, junio de 2015

Ictericia

• Coloración amarillenta de piel, esclerótica y mucosas.

• Niveles >5mg/dL en niños.

• Potencial toxicidad en el SNC.

Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

Ictericia

Medición de bilirrubina sérica:

• Bilirrubina no conjugada unida a albúmina.

• Bilirrubina libre.• Bilirrubina conjugada.• Fracción δ.

Kliegman R., Schor N., St Geme J., Stanton B. Nelson Textbook of Pediatrics. 20va ed. EEUU. Elsevier. 2015.

IctericiaMetabolismo de bilirrubina:

• 70-80% por destrucción de glóbulos rojos en Sistema Mononuclear Fagocítico.

• Catabolismo por la hemo-oxigenasa, biliverdina reductasa y otros.

• Produce bilirrubina poco soluble.

• Es transportada a hígado.Braunwald E., Fauci A., Hauser S., Jameson., J Kasper D., et al. Harrison Principios de Medicina Interna Vol 1. 17ed. México. Mc Graw Hill; 2009

.

IctericiaMetabolismo de bilirrubina:• Pierde la albumina y por acción

de enzimas no hay reabsorción.

• Se conjuga con ácido glucurónico por UDP- glucuroniltransferasa.

• Es eliminada en intestino.

• En RN no hay flora y la beta-glucoronidasa produce su reabsorción.

Braunwald E., Fauci A., Hauser S., Jameson., J Kasper D., et al. Harrison Principios de Medicina Interna Vol 1. 17ed. México. Mc Graw Hill; 2009.

Ictericia del Recién Nacido• Hallazgo frecuente.

• Problema benigno.

• Todo RN desarrolla hiperbilirrubinemia.

• 50% desarrolla ictericia visible.

• Proceso de transición desde estadio fetal.



Acumulación de pigmento mayormente no conjugado, no polar, liposoluble en piel que puede ser muy neurotóxico.


Epidemiología:

• 60% de niños a termino. 80% de prematuros.

• Prevalencia nacional de 10-20%

• 6 muertes en 2011


Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuario de Mortalidad de 2011. Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Epidemiología; 2011.


Factores de RiesgoAumento de la producción de bilirrubina:•Enfermedad hemolítica•Isoanticuerpos (ABO, Rh, anticuerpos menores).

•Defectos enzimáticos (Deficiencia de Glucosa-6-fosfato y de piruvato quinasa).

•Defectos estructurales (esferocitosis, eliptocitosis).

•Trauma al nacimiento•Cefalohematoma•Equimosis excesiva.•Policitemia

Conjugación de bilirrubina alterada:• Síndrome de

Gilbert• Síndrome de

Crigler-Najjar• Ictericia por

lactancia materna.

Disminución de la excreción:• Atresia biliar.• Quiste del

colédoco.• Síndrome de

Dubin-Johnson.

• Síndrome de Rotor.

Otros• Etnia asiática.• Prematuridad.• Desorden metabólico

(hipotiroidismo o galactosemia).

• Diabetes mellitus materna.

• Infección (del tracto urinario o sepsis).

• Lactancia.• Drogas (sulfisoxazol.

Estreptomicina, alcohol bencílico, cloranfenicol)

Lauer B., Spector N. Hyperbilirubinemia in the Newborn. EEUU. Pediatr. Rev. 2011;32;341-349. 2011. .

Manifestaciones Clínicas:

• En período neonatal.

• Progresión cefalocaudal.

• Indirecta: amarilla. Directa: verdosa

• Severa: Letargia y poco apetito



Diagnósticos Diferenciales:


• Eritroblastosis fetal• -Hemorragia Oculta• Infección congénita -Sepsis• Equimosis extensa o

extravasación

Primeras 24h

• Sepsis o infecciones del tracto urinario.

• Toxoplasmosis y sífilis.

• Obstrucción intestinal

3er día – 1era

Semana

• Ictericia familiar no hemolítica.

• Ictericia temprana por lactancia materna

2do o 3er día

• Lactancia materna• Septicemia - Atresia• Estenosis congénita biliar.• Hepatitis - Galactosemia• Hipotiroidismo -Anemia• Fibrosis quística

1 semana – 1 mes

• Colestasis - Atresia congénita• Hepatitis - Galactosemia• Enf de inclusión citomegálica.• Sífilis-toxoplasmosis• Ictericia familiar no hemolítica• Síndrome de la bilis espesa RN

> 1 mes


Ictericia Fisiológica:

• Niños blancos niveles de 1-3mg/dL• Sube a ritmo <5mg/dL/24h• Día 2-3: Niveles de 5-6mg/dL• 6-7% por encima de 13mg/dL• Día 5-7: Disminuye hasta <2mg/dL• Monosintomática

Hiperbilirrubinemia Neonatal No Patológica




Normograma de Bhutani:




Mayor masa eritrocitaria y menor vida media de sus hematíes = 6-8mg/Kg/24h.

Alteración del transporte por niveles menores de albumina.

Inmadurez del hepatocito para conjugación por baja actividad de la UDP- glucuronil transferasa.

Circulación enterohepática aumentada y ausencia de flora bacteriana desarrollada.

Déficit de captación de bilirrubina por el hepatocito.



Factores de Riesgo para la Ictericia fisiológica Edad materna. Diabetes materna Raza (chinos, japoneses,

coreanos e indios norteamericanos).

Prematuridad Drogas (vitamina K3,

novobiocina). Inducción con oxitocina. Altitud. Policitemia.

Sexo masculino. Trisomía 21. Hematomas cutáneos. Extravasación sanguínea. Pérdida de peso

(deshidratación o privación calórica).

Demora en defecación. Antecedentes de ictericia

fisiológica en hermanos.


Criterios de exclusión de Ictericia Fisiológica:

• Aparece en las primeras 24-36 horas.

• La bilirrubina sérica sube a una tasa de 5mg/dL/24hr.

• La bilirrubina sérica no conjugada de >12,9mg/dL.

• Bilirrubina conjugada >2mg/dL.

• Ictericia que persiste por 10-14 días.




Ictericia por Lactancia Materna:

• Mas común no conjugada. 1/200 RN.

• 13% llegan a 12mg/dL y 2% a 15mg/dL.

• Luego de la primera semana.

• Suspender por 1-2 días.

• Posiblemente por inhibición de la gucuroniltransferasa


Prematuridad:

• Mismo mecanismo.• Mas común y peligrosa.• Inmadurez de los eritrocitos, células

hepáticas y del tracto gastrointestinal.• Kernícterus raro que aparece a

niveles de 10-14mg/dL



Hiperbilirrubinemia No conjugada:Bilirrubina no conjugada de 10mg/dL.

• Ictericia Hemolítica:

Hiperbilirrubinemia Neonatal Patológica

Esferocitosis

Anemia de células falciformes

Deficiencias de enzimas eritrocitarias

Hereditarias Incompatibilidad ABO/Rh

Adquiridas


Hiperbilirrubinemia No conjugada:• Ictericia hemolítica:


- Antecedentes familiares de anemia hemolítica.

- Inicio en las primeras 24 horas.

- Incremento de bilirrubina > 8 μmol/hora.

- Palidez.

- Hepatoesplenomegalia.

- Fallo de la fototerapia.

- Aumento brusco de bilirrubina en las 24-48 horas de vida

- Origen étnico sugestivo de enfermedad hereditaria.


Hiperbilirrubinemia No conjugada:• Eritropoyesis Ineficaz:

Por deficiencia de cobalamina, ácido fólico, ferropenia grave y talasemia.


• Reabsorción de Sangre:Aparición tardía por hematomas, cefalohematomas o hemorragias.

• Absorción digestiva:Por ingesta de sangre en el parto o hemorragia digestiva.


Hiperbilirrubinemia No conjugada:• Aumento de circulación enterohepática:

Por retardo en la eliminación de meconio o déficit de ingesta calórica.


• Ictericia endocrinológica:Hipotiroidismo principalmente en el que la ictericia prologada aparece en 10% junto a otros signos clínicos.

• Fármacos:Como rifampicina, probenecid o rivabirina.


Hiperbilirrubinemia No conjugada:• Defectos hereditarios de metabolismo.

– Síndrome de Crigler-Najjar: Principalmente el tipo I en RN. Ictericia aparece en días con valores de >20mg/dL. Sucede por déficit de UDPGT.

– Enfermedad de Gilbert: Afecta al 3-7% caracterizado por disminución del 70% de la actividad de la UDPGT.



Hiperbilirrubinemia Conjugada:Niveles por encima de 1-2mg/dL o BST 5mg/dL.

Causado por


• Hepatitis Neonatal• Atresia Biliar• Hiperalimentación• Infección bacteriana• Infección intrauterina

• Estasis biliar• Quiste coledociano• Deficiencia de alfa,-

antitripsina• Galactosemia

60-80%


Kernícterus:Secuela neurológica crónica.

• Alerta a niveles de 25mg/dL

• Tomar en cuenta daños a la BHE.

• Afecta ganglios basales y tallo cerebral



Kernícterus:• Toxicidad Aguda de Bilirrubina:

– Fase 1: 1-2d poca succión, llanto agudo, estupor, hipotonía y convulsiones

– Fase 2: 3-5d hipertonía de m. extensores, opistotonos, retrocolis y fiebre.

– Fase 3: >7d hipertonía.


• Kernícterus:– Primera fase: 1er año. Hipotonia, reflejos tendinosos activos, reflejos

tónicos del cuello y <habilidades motoras.– Segunda fase: >1er año. Parálisis cerebral coreoatetosica, balismo,

tremor, displasia dental, perdida de audición y deficiencia cognitiva.


Coloración amarillenta de la piel y mucosas.

Anamnesis:• Factores familiares (raza, enf hemolìtica,

DM, HTA, hermanos, Grupo ABO/Rh, Coombs.

• Factores perinatales (peso y edad, distocia, asfixia, inicio, síntomas, velocidad de incremento, fármacos).

Diagnóstico de Hiperbilirrubinemia en el RN


Examen Físico:• Características de la coloración.• Hidratación.• Lesiones cutáneas.• Colecciones hemáticas.• Hepatoesplenomegalia.• Masas abdominales.• Exploración neurológica.



Plan de Acción Diagnóstico:



Indicación Evaluación Ictericia en primeras 24h Medición de BTc y/o BST

Ictericia excesiva en neonatos

Medición de BTc y/o BST

Neonato recibiendo fototerapia o aumento

rápido inexplicado de BST

Tipiaje sanguíneo y test de Coombs. Hematología completa y frotis. Contaje de bilirrubina directa. Si es

posible: contaje de reticulocitos, G6PD y ETCO (Medición de CO espiratorio final)

Repetir TSB a las 4-24h según edad y niveles previos

Niveles cerca de los limites o que no responde

a fototerapia.

Contaje de reticulocitos, G6PD y ETCO

Nivel alto de bilirrubina directa

Uroanalisis y urocultivo. Considerar sepsis.

Ictericia de más de 3 semanas o niño enfermo

Niveles de bilirrubina total y directa. Considerar colestasis. Revisar screening de tiroides y galactosemia


Estudios Adicionales:Indirecta:

Nivel sérico de bilirrubina total.Grupo sanguíneo y tipificaciónPrueba de Coombs directa.Tipificación de sangre de cordón.

Directa:Estudios de Laboratorio:•Pruebas de función hepática -GOT y GPT para lesión hepatocelular, -Fosfatasa alcalina en obstrucción biliar -GGT para colestasis.•Hemograma completo•Prueba de Coombs

• Tiempos de coagulación y niveles de albumina sérica

• Recuento de reticulocitos (>4,5%).• Hemocultivo y urocultivo.• Pruebas virológicas.• Niveles séricos de alfa,-antitripsina.• Sustancia reductora de orina

Otras: Ecografía, biopsia hepática, laparotomía, exploratoria. Gomella, Cunningham. Neonatología 5ta ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009.

Indirecta:• Fototerapia:

– Convierte la bilirrubina en lumirrubina.– Luz azul (460nm)– Uso de mantas de fibra óptica.– Cercanía a la luz (10-40cm).– Ojos cubiertos y mantenimiento de diuresis.– Monitoreo cada 6-12h + temperatura y líquidos.

Indicación: Basada en concentración sérica de bilirrubina, horas y factores de riesgo hasta que los niveles lleguen a 13-15mg/dL

Tratamiento de Hiperbilirrubinemia en el RN


Indirecta:• Exanguinotransfusión:

– En cuidados intensivos por personal entrenado.– Remoción de bilirrubina y anticuerpos.– Sustituye sangre con donante en 2 volemias.– Reemplaza 85% de eritrocitos y reduce mitad de

bilirrubina.– Infusión de albumina ayuda (1h antes=1g).– Administrar Gluconato de Ca (1-2ml) cada 100-200cc.– Control 2, 4 y luego cada 6h.– Muchas complicaciones (12%).



Indirecta:• Exanguinotransfusión:



Volúmenes de SangrePeso del RN Volumen (mL)

>3kg 20

2-3kg 15

1-2kg 10

850g – 1kg 5

<850g 1-3

Volumen total: 80cc/Kg

Indirecta:• Indicación de tratamiento:



Recomendaciones de la APP para el manejo de hiperbilirrubinemia en Neonatos Sanos según su edad

Edad (horas)

Considerar luminoterapia

Exanguinotransfusión y luminoterapia

intensa

Exanguinotransfusión en caso de fracaso de luminoterapia

intensa

Exanguinotransfusión

≤2425-48 ≥12mg/dL ≥15mg/dL ≥20mg/dL ≥25mg/dL49-72 ≥15mg/dL ≥18mg/dL ≥25mg/dL ≥30mg/dL≥72 ≥17mg/dL ≥20mg/dL ≥25mg/dL ≥30mg/dL




Recomendaciones para el manejo de la hiperbilirrubinemia en los neonatos pretermino (sanos y enfermos) y neonatos a termino enfermos

Neonato Sano Neonato EnfermoPeso Corporal Luminoterapia Exanguinotransfusión Luminoterapia Exanguinotransfusión

<1500g 5-8mg/dL 13-16mg/dL 4-7mg/dL 10-14mg/dL1500-2000g 8-12mg/dL 16-18mg/dL 7-10mg/dL 14-15mg/dL2000-2500g 12-15mg/dL 18-20mg/dL 10-12mg/dL 16-18mg/dL

>2500g 13-15mg/dL 17-22mg/dL



Arcara, K., Tschudy, M. Manual Harriet de Pediatría. Ed 19. Elsevier Mosby; 2013.

Indicaciones de fototerapia.

Indicaciones de exanguinotranfusión.

Indirecta:• Gammaglobulina Intravenosa:

– En enfermedad hemolítica isoinmune – RN en fototerapia a 2-3mg/dL de entrar dentro de la indicación de

exanguinotransfusión.– Dosis de 0.5-1g/Kg/dosis en 2h con 2da dosis a 12h.

• Farmacoterapia:– Fenobarbital: Casos graves persistentes, aumenta la UDPGT.– Metaloporifirinas de estaño y cinc: Inhibidores competitivos nuevos con buena

respuesta



Directa:Va a depender de la patología de base.



• Atresia Biliar: - Exploración con colangiografía intraoperatoria.- Procedimiento de Kasai- Trasplante.

• Hepatitis Neonatal Idiopática: Tx de sostén

• Deficiencia de α,-antitripsina: Trasplante.

• Hiperalimentación: Interrupción de NPT o combinar.

Directa:



• Infección bacteriana: Antibioticoterapia empírica.

• Infección intrauterina: Agentes antivirales u otros.

• Estasis biliar: Tx de sostén.

• Quiste coledociano: Resección quirúrgica.

• Galactosemia: Eliminar lactosa o galactosa

Elige la opción correcta:

Me sube la bilirrubina cuando:

a) Hay hemólisis

b) Hay Colestasis

c) Hay falla hepática

d) Te miro y no me miras

GRACIAS

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