hemorragia del recien nacido

8/8/2019 Hemorragia Del Recien Nacido

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Hemorragias del recin nacido


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ImportanciaImportancia

EpidemiologaEpidemiologa

Incidencia elevadaProfilaxis universalAbordaje diagnstico peculiar

Antes de la profilaxis universal, incidencia muy elevada

Asociada a asfixia, infecciones, shock: problema frecuente

Actualmente > 1% de RN con problemas hemorrgicos


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Fragilidad capilar incrementada

Disminucin de factores vitamina K dependientes Disminucin de factores de contacto

Valores del adulto del TP (Indice de Quick) a la semana de vida

Valores del adulto de TTPA a los 2-9 meses de edad posnatal

Normalidad de plaquetas y factores V y VIII

Funcin plaquetar alterada

Disminucin de anticoagulantes naturales

Mecanismo fibrinoltico alterado

PARTICULARIDADES DE LAPARTICULARIDADES DE LAHEMOSTASIA EN EL RECIEN NACIDOHEMOSTASIA EN EL RECIEN NACIDO


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T

rombopenias neonatalesT

rombopenias neonatales Hereditarias Sndromes genticos: Bernard-Soulier, TAR,Wiskott-Aldrich, etc.

Adquiridas Inmunes: Aloinmune, autoinmuneNo inmunes: Trombopenia mecnica, CID

CoagulopatasCoagulopatas Hereditarias Hemofilias, von Willebrand, XIII y otros

Adquiridas Enfermedad hemorrgica del RN (vit. K)CID

Trombosis del recin nacidoTrombosis del recin nacido Hereditarias Protena C, S, factor V Leyden

Adquiridas Catter intravascular, trombosis vena renalIctus neonatal


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He rr gi s del re i id

Recuento de plaquetas

Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA)

Tiempo de Protrombina e ndice de Quick

Fibringeno Productos de degradacin de la fibrina o Dmero D

Apr xi i di g stiApr xi i di g stiPruebas de laboratorioPeculiaridades: dificultades tcnicas y de interpretacin


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E fer ed d he rrgi del RNE fer ed d he rrgi del RN

Fisiologa de la Vitamina K en el RNProducto deficitario por:

- Ausencia de depsito por paso transplacentario insuficiente

- Ausencia de sntesis endgena por flora intestinal no formada

- Alimentacin pobre en vit. K (leche materna)


Concepto: deficiencia transitoria de vit. K

q Factores vit. K dependientes (II, VII, IX y X)


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Clnica

Hemorragia digestiva (test de Apt)heptica,

intracraneal,

suprarrenal,

cefalohematoma,

hemorragia umbilical,

hemorragia tras puncin.




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- Clsica:E

ntre el segundo y sptimo da.En nios que no han recibido la profilaxis con vit. K

- Precoz: El primer da de vida.Hijos de madre que han consumido:

Anticomiciales: Difenilhidantona, CarbamazepinaAntibiticos: Cefalosporinas, Rifampicina, Isoniazida

-

- Tarda Entre la 2 y la 12 semana.Por sndrome de malabsorcin, antibioterapia prolongada,

hepatopata grave o nutricin parenteral.

Formas de presentacin


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Diagnstico

- Alargamiento de TP y TTPa

- Recuento de plaquetas normal




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Profilaxis

Administracin de 1 mg de vit. K por va intramuscular a todos los recinnacidos en la sala de partos



Si se realiza profilaxis oral, se debe administar una dosis semanal

de 1 mg durante los tres primeros meses de vida

Va oral: dosis de 2 mg de vit. K el primer da de vidano previene la enfermedad de presentacin tarda

Tratamiento

* Vitamina K i.m. , 1 mg/Kg

* Plasma fresco congelado (formas sintomticas graves)


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Desencadenantes: Desprendimiento placentarioAsfixia grave

Aspiracin meconial

Sepsis neonatal

He rr gi s del re i idC gul i i tr v s ul r dise i d (CID)C gul i i tr v s ul r dise i d (CID)

Cuadro clnico: PrpuraSangrado tras puncinHemorragia digestiva o intracraneal

Enfermedad subyacenteCon predominio trombtico:

Necrosis perifrica o trombosis venosa profunda

Posibilidad de fracaso multiorgnico


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C gul i i tr v s ul r dise i d (CID)C gul i i tr v s ul r dise i d (CID)

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Anemia hemoltica variable (i tr v s ul r: hemates fragmentados)

Trombopenia

Alargamiento del TP, del TTPA y del TT (tiempo de trombina)

Disminucin del fibringeno y de los factores V y VIII

Elevacin de los productos de degradacin de la fibrina (DD)


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TRATAMIENTO

1) De la enfermedad subyacente.

2) Ocasionalmente tratamiento sustitutivo:

Transfusin de plaquetas y/o plasma fresco congelado.

Heparina: en caso de trombosis de vasos mayores o prpura

fulminante.


C gul i i tr v s ul r dise i d (CID)C gul i i tr v s ul r dise i d (CID)


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TROMBOPENIASTROMBOPENIAS

Frecuencia 2-3 % de RN sanos20-30 % de RN enfermos (CIN)

Etiologa

Definiciones Normal: 250.000 100.000 /mm3Trombopenia: < 150.000 /mm3

Prpura/riesgo de HIC en RNPT: < 50.000 /mm3

Sangrado espontneo: < 10.000 /mm3

FrecuentesSepsis

Asfixia / Distrs respiratorio

Eclampsia / RCIU

Diabetes materna

Trombopenia aloinmune

Enterocolitis necrosante

PTI materna (autoinmune)

RarasSndromes gnicos

Bernard-Soulier

Ausencia de radio (TAR)

Wiskott-Aldrich

Leucemia congnita

Trisomas (13, 18, 21)


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TROMBOPENIA MECANICATROMBOPENIA MECANICA

RecordarHallazgo muy frecuente asociado a:

Distress respiratorio, Shock, Acidosis,

Asfixia neonatal grave,

Infeccin, Enterocolitis necrosante,

Dao endotelial

Cifra de plaquetas habitualmente > 50.000/mm3

Vigilancia clnica y hematolgica

Sndrome purprico variable

Tratamiento de la enfermedad subyacente,con recuperacin espontnea de las plaquetas


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TROMBOPENIA INMUNETROMBOPENIA INMUNEPaso de anticuerpos antiplaquetarios maternos (IgG) a travs de la

placenta, con destruccin de plaquetas en el SMF fetal.

Mecanismo Ac frente a HPA-1A

Recuento plaquetas < 20.000

Presentacin Al nacimiento

Historia materna Normal

Riesgo de HIC Alto (10-20 %)

Tratamiento Plaquetas maternas,IgG i.v., corticoides

Resolucin 1-2 semanas

Al i u e Autoanticuerpos (PTI, LES)> 50.000

Progresiva (1 semana)

PTI, LES, hipotiroidismo

Bajo (< 1 %)

IgG i.v., corticoides

3-4 semanas

Aut i u e


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Pauta diag sti aPauta diag sti a

C ag. anor al Coag. nor al

Plaquetasq

Infe in T. e ni aCID

Coag. nor alPlaquetas q

Trombopeniainmune

Coag. anormalPlaquetas normales

Dfi it de vit. KHemofilia

Re innacido sano

Recinnacidoenfermo

HemogramaPruebas de coagulacin


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Conc ptoConc pto Incluy : L sion s producidas al f to durant losp rodos d trabajo d parto y l

xpulsivo.

No incluy : Tratami ntos intraut rinosManiobras d r animacin d l RN

Epid miologaEpid miologa

Incid ncia: 6-7 / 1.000 RN vivos

Mortalidad: 5-10 / 100.000 RN vivos

Evitabl s

No vitabl s


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Maternos Primpara / Multpara

Edad (joven, aosa)

Anomalas plvicas

Del parto Expulsivo rpido / prolongado

Distocia

Presentacin anormal

Frceps / Vacum / Manipulacin

Factores de riesgo

Fetales

RN pretrmino / RN macrosmico Gemelaridad (2 gemelo)

Hidrocefalia

Oligohidramnios

Monitorizacin fetal


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Tejidos blandos

Cabeza

SN perifrico y mdula espinal

Esquelticos

rganos intraabdominales

Formas clnicas


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Petequias y equimosis

Laceraciones y abrasiones

Contusiones

Adiponecrosis subcutnea

Hematoma del ECM

Tejidos blandos


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Hemorragias extracraneales Caput succedaneum

Cefalohematoma Hemorragia subgaleal (subaponeurtica)

Fracturas de crneo (lineales, con hundimiento)

Traumatismos faciales

Oculares

Fractura nasal

Hemorragias intracraneales

Traumatismos de lacabeza


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LesinCarcter a la

palpacin

Aumentotras el

nacimiento

Atraviesalas suturas

Prdidasanguneaimportante

Cap cc an an o o o a

Cefa o ema oma F me, ten o(p

ede ca

c fica

e)

S No No

Hemo a ia subga ea Firme,fluctuante

S S S


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Factores de riesgoFactores de riesgo:: Isquemia-hipoxiaTraumatismoCoagulopata/TrombopeniaPrematuridad/Distrs respiratorio

Tipo de HIC

Subdural

Subaracnoidea

Parenquimatosa

Intraventricular

Edad

gestacional

Factor de

riesgo

Frecuencia

relativa

Gravedad

usual

RNPT > RNT Isquemia-hipoxiaTrauma

Frecuente Benigna

RNPT >RNT Isquemia-hipoxiaSepsis/Shock

Frecuente Grave

RNT > RNPT Isquemia-hipoxiaTrauma

Rara Variable

RNT > RNPT Trauma Rara Grave

Epidural RNT > RNPT Trauma/Fractura Rara Grave

Diagnstico

Fractura/TAC

TAC

LCR/TAC

TAC

Ecografa

ClnicaClnica:: Hipotona/hipertonaConvulsionesApneas

RNT= Recin nacido a trmino; RNPT = Recin nacido pretrmino; LCR = Lquido cefalorraqudeo


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Equilibrio metablico Temperatura

Glucosa

Osmolaridad

Agua y electrolitos

Hemorragias intracraneales

Complicaciones Convulsiones

Coagulopata

Hidrocefalia

Parlisis cerebral (PCI) Tardas

Precoces

* FSC = Flujo sanguneo cerebral

Estabilizacin del FSC* Equilibrio hemodinmico

Tensin arterial

Arritmia cardaca

Respiracin

Presin torcica media

PaO2 y PaCO2


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n

EPN < 1 da de vida 50 %

EPN > 4 das de vida < 5 %

Frecuencia EG < 34 sem. 20-40/100 RN vivosEG < 29 sem. 30-60/100 RN vivos

Mecanismo Origen:

Matriz germinal subependimaria

Mximo desarrollo: 12-23 sem. de EGInvolucin: de la 26 a la 36 sem. de EG

Estructura histolgica especialAlto riesgo de lesin por trastornos

Isqumicos / Hipxicos

Hemodinmicos

Metablico (osmolaridad, HCO3Na)

Coagulopatas/Trombopenia


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Clnica

B) Sndrome saltatorio (subagudo)

Hiporreactividad / Hipotona

Apnea recurrente

Movimientos oculares anormales

Evolucin horas / das Evolucin horas / das

Smilar al saltatorio, pero ms sutil

Se observa en el 25-50 % de los casos

C) Sndrome silente

A) Sndrome catastrfico (agudo)

Evolucin minutos / horas

Coma profundo, Apnea

Convulsin tnica generalizada

Tetraparesia

Dx Imagen Ecografa cerebral (transfontanelar)Vigilancia clnica (RNPT / Distress respiratorio / Sepsis)

Gradacin (Tratamiento / Pronstico)

GRADOS I-IVVolumen del sangrado

Dilatacin ventricular

Hemorragia periventricular

(infarto hemorrgico periventricular)


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Tratamiento ConservadorHidrocefalia: Puncin / Drenaje quirrgico / Shunt V-P

ortali a - de las for as graves

Secuelas Hi rocefalia: -1 de las for as gravesLPV: Leuco alacia periventricular

PCI:Diplega espstica, deficiencia ental y sensorial


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Traumatismos obsttricosParlisis facial

Frecuencia

0,7-1,10 / 1.000 RN vivos

DiagnsticoClnico: Parlisis facial perifricaElectrodiagnstico (tardo)

Tratamiento

Conservador

Neurociruga (excepcional)

Pronstico

Recuperacinparcial / completa


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Fractura de clavcula La lesin ms frecuente: palpacin

sistemtica en todos los recin nacidos.

Tipos: fractura en tallo verde (msfrecuente) o desplazada.

Clnica: deformidad, pseudoparlisis,crepitacin a la palpacin.

Tratamiento: generalmente nonecesario. Buen pronstico.

Esqueleto

Fracturas de otros huesos largos (hmero, fmur) Raras. Requieren reduccin y vigilancia por ciruga ortopdica.

Epifisiolisis de la cabeza del fmur, hmero... Muy raras. Peor pronstico. Vigilancia por ciruga ortopdica.


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Suprarrenal(la lesin ms frecuente)

rganos intraabdominales

ClnicaAbdomen

Masa, leo, distensin/peritonismo

Anemia posthemorrgica

Hematoma suprrarenal bilateralInsuficiencia suprarrenal aguda(shock, hipoglucemia....)

Hgado

Bazo

Rin

Ruptura gstrica

Dx de imagenEcografa

Rx simpleTAC

hemorragia del recien nacido

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