Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do Miocáárdio:rdio:

da Fisiopatologia ao Tratamentoda Fisiopatologia ao Tratamento

I SimpI Simpóósio de Clsio de Clíínica Mnica Méédica e Cardiologia da dica e Cardiologia da

FMUMCFMUMC

Outubro/2009Outubro/2009

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioPrevalênciaPrevalência

EUAEUA

•• 1 milhão de casos/ano1 milhão de casos/ano

•• DiminuiDiminuiçção de 30% na mortalidade na ão de 30% na mortalidade na úúltima dltima déécadacada

•• ÓÓbito em bito em 1/3 dos pacientes1/3 dos pacientes

•• 300.000 300.000 óóbitos ocorrem antes do paciente chegar ao bitos ocorrem antes do paciente chegar ao

Hospital por Hospital por FibrilaFibrilaçção Ventricularão Ventricular

SSííndrome Coronndrome Coronáária Agudaria AgudaFisiopatologiaFisiopatologia

Aterotrombose Aterotrombose Ruptura da Placa + Trombose LocalRuptura da Placa + Trombose Local

Ruptura da PlacaRuptura da PlacaTrombo CoronTrombo Coronááriorio

FibrinaFibrina HemHemááciascias LeucLeucóócitoscitos

PlaquetasPlaquetasPlaca de Placa de AteromaAteroma

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioObjetivos do TratamentoObjetivos do Tratamento

•• Restaurar Rapidamente a Patência do VasoRestaurar Rapidamente a Patência do Vaso

Tempo Tempo éé MMúúsculosculo

•• Restabelecer o Fluxo Normal Restabelecer o Fluxo Normal

Fluxo TIMI 3 Fluxo TIMI 3 →→ Diminui a MortalidadeDiminui a Mortalidade

•• Evitar a Reoclusão do VasoEvitar a Reoclusão do Vaso

Reinfarto Reinfarto →→ ÓÓbitobito

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioDados ClDados Clíínicos nicos -- HistHistóóriaria

I I -- PrPróódromosdromos

Desconforto PrecordialDesconforto PrecordialEm repouso ou atividade fEm repouso ou atividade fíísica < que a habitualsica < que a habitual

II II -- CaracterCaracteríísticas da Dorsticas da Dor

IIa IIa -- IntensidadeIntensidadeVariVariáável (na maioria severa e em alguns casos vel (na maioria severa e em alguns casos

intolerintoleráável)vel)

IIb IIb -- DuraDuraçção ão Prolongada > 30mProlongada > 30m

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioDados ClDados Clíínicos nicos -- HistHistóóriaria

IIc IIc -- LocalizaLocalizaçção ão –– Normalmente retroesternal, irradiandoNormalmente retroesternal, irradiando--se se

principalmente p/ o lado esquerdo do tprincipalmente p/ o lado esquerdo do tóórax e brarax e braçço E pelo o E pelo

lado ulnar atingindo atlado ulnar atingindo atéé o punho, mãos e dedoso punho, mãos e dedos

Sintomas podem estar acompanhados de sudorese, nSintomas podem estar acompanhados de sudorese, nááuseas e useas e

vômitosvômitos

Alguns casos Alguns casos –– dor epigdor epigáástrica, ombros, pescostrica, ombros, pescoçço, o,

mandmandííbula e região interescapularbula e região interescapular

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioAchados EletrocardiogrAchados Eletrocardiográáficosficos

IAM inferoIAM infero--laterolatero--dorsaldorsal

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do Miocáárdiordio QQAchados EletrocardiogrAchados Eletrocardiográáficosficos

IAM AnteriorIAM Anterior

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioEnzimas Requeridas para ProduEnzimas Requeridas para Produçção de Energiaão de Energia

CKMB CKMB -- MassaMassa

Testes imunolTestes imunolóógicos com anticorpo antigicos com anticorpo anti--CKMB dosam a CKMB dosam a

concentraconcentraçção protão protééica. > sensibilidade que a CKMB atividade ica. > sensibilidade que a CKMB atividade

ElevaElevaçção ão –– 3 a 6 hs 3 a 6 hs Pico Pico 16 a 24 hs 16 a 24 hs NormalizaNormalizaçção ão –– 2 a 3 d2 a 3 d

Sensibilidade DiagnSensibilidade Diagnóóstica stica a Troponinaa Troponina

50% 3hs ap50% 3hs apóós o ins o iníício dos sintomas e 80% 6 hs apcio dos sintomas e 80% 6 hs apóós.s.

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioProteProteíínas Funcionaisnas Funcionais

TroponinaTroponina

Regulam a interaRegulam a interaçção do Caão do Ca++++ no processo de contrano processo de contraçção da ão da

ccéélula mioclula miocáárdica. Marcador sensrdica. Marcador sensíível da injvel da injúúria miocria miocáárdica. rdica.

InInííciocio PicoPico NormalizaNormalizaççãoão

TnITnI 3 3 –– 12 hs12 hs 24hs24hs 5 a 10 dias5 a 10 dias

TnTTnT 3 3 –– 12hs 12hs 12hs a 2 dias12hs a 2 dias 5 a 14 dias5 a 14 dias

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioEcodopplercardiogramaEcodopplercardiograma

I I -- ÁÁreas de Movimentareas de Movimentaçção Anormalão Anormal

II II –– DiagnDiagnóóstico Diferencial stico Diferencial –– Aneurisma Aneurisma

Dissecante da AortaDissecante da Aorta

III III –– Doppler Doppler -- ÚÚtil para avaliar fluxo nas til para avaliar fluxo nas

câmaras cardcâmaras cardííacas e vacas e váálvulaslvulas

CIV, Insuficiência MitralCIV, Insuficiência Mitral

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioClassificaClassificaçção Clão Clíínicanica

KILLIP KILLIP –– KIMBALL (1967)KIMBALL (1967)

GRUPOGRUPO CARACTERCARACTERÍÍSTICAS CLSTICAS CLÍÍNICASNICASMORTALIDADE MORTALIDADE HOSPITALARHOSPITALAR

II Estertores e BEstertores e B33 ausentesausentes < 6%< 6%

IIII Estertores em < 50% pulmãoEstertores em < 50% pulmão <17%<17%

IIIIIIEstertores em > 50% pulmão Estertores em > 50% pulmão

Edema PulmonarEdema Pulmonar38%38%

IVIV Choque CardiogênicoChoque Cardiogênico 81%81%

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTratamento Tratamento –– Medidas IniciaisMedidas Iniciais

Dor precordialDor precordial →→ ECG + ECG + →→ MonitorizaMonitorizaçção Contão Contíínua nua

→→ Oxigênio Oxigênio →→ Acesso VenosoAcesso Venoso

AvaliaAvaliaççãoão

TrombolTrombolííticotico ATC PrimATC Primááriaria

““door to needledoor to needle”” ““door to balloondoor to balloon””

30m mortalidade > 2 hs mortalidade30m mortalidade > 2 hs mortalidade

SolicitaSolicitaçção dos Marcadores Sorolão dos Marcadores Sorolóógicosgicos

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioFibrinolFibrinolííticos/Angioplastiaticos/Angioplastia

Por que Indicar ?Por que Indicar ?

Importante diminuiImportante diminuiçção da mortalidadeão da mortalidade

Diminuem a Diminuem a áárea de infartorea de infarto

Ajuda a preservar a funAjuda a preservar a funçção ventricularão ventricular

Quando ?Quando ?

Dor torDor toráácica sugestiva de IAM < 12 hcica sugestiva de IAM < 12 h

Supra ST Supra ST 1 mm em 1 mm em 2 deriva2 derivaçções contões contííguas guas

Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) novo ou supostamente Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) novo ou supostamente

novonovo

Sem limite de idadeSem limite de idade

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTratamentoTratamento

Morfina Morfina -- Controle da Dor Controle da Dor

Oxigênio Oxigênio –– 2 a 3 l/m2 a 3 l/m

Nitrato Nitrato -- VasodilatadorVasodilatador

AAS AAS –– Antiagregante PlaquetAntiagregante Plaquetááriorio

Betabloqueador Betabloqueador -- ↓↓ consumo de O2consumo de O2

Estatina Estatina –– Efeitos PleitrEfeitos Pleitróópicospicos

Clopidogrel Clopidogrel –– Antiagregante PlaquetAntiagregante Plaquetááriorio

Heparina Heparina -- AnticoagulanteAnticoagulante

MMOONNAABBEECCHH

FibrinolFibrinolííticosticosMecanismo de AMecanismo de Açção ão -- TiposTipos

Ativam o plasminogênio que se liga a molAtivam o plasminogênio que se liga a moléécula de fibrina cula de fibrina

transformando transformando -- se em plasmina se em plasmina fibrinfibrinóóliselise

11ªª GeraGeraçção ão –– EstreptoquinaseEstreptoquinase

ProteProteíína produzida pelo estreptococo na produzida pelo estreptococo hemolhemolííticotico

22ªª GeraGeraçção ão -- tt--PA (ativador do plasminogênio tecidual)PA (ativador do plasminogênio tecidual)

Enzima liberada pelo endotEnzima liberada pelo endotéélio para evitar tromboselio para evitar trombose

33ªª GeraGeraçção ão -- Reteplase rReteplase r--PA, TNKPA, TNK--tPAtPA

ModificaModificaçções tões t--PA/uroquinase. PA/uroquinase. Administrados em bolusAdministrados em bolus

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioFibrinolFibrinolííticosticos

ContraContra –– IndicaIndicaçções Absolutasões Absolutas-- AVC HemorrAVC Hemorráágico Prgico Préévio vio

-- AVC Isquêmico < 3 mAVC Isquêmico < 3 m

-- Neoplasia no SNC conhecidaNeoplasia no SNC conhecida

-- Mal FormaMal Formaçção Arteriovenosa Cerebralão Arteriovenosa Cerebral

-- Trauma Fechado de Crânio ou Face < 3 mTrauma Fechado de Crânio ou Face < 3 m

-- Sangramento Interno AtivoSangramento Interno Ativo

-- Discrasia SanguDiscrasia Sanguíínea conhecidanea conhecida

-- Suspeita de DissecSuspeita de Dissecçção Aguda da Aortaão Aguda da Aorta

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTTrombolrombolííticosticos

Contra Contra –– IndicaIndicaçções Relativasões Relativas

-- HAS grave não controlada (PA > 180x110mmHg)HAS grave não controlada (PA > 180x110mmHg)

-- AVC Isquêmico > 3 mAVC Isquêmico > 3 m

-- Cirurgia de Grande Porte RecenteCirurgia de Grande Porte Recente

-- PCR traumPCR traumáática ou > 10 mtica ou > 10 m

-- ÚÚlcera Plcera Pééptica Ativaptica Ativa

-- Uso de anticoagulante oral em dose terapêutica Uso de anticoagulante oral em dose terapêutica (INR > 2)(INR > 2)

-- PunPunçções não compressões não compressííveisveis

-- Gravidez ou perGravidez ou perííodo podo póós partos parto

-- Uso de estreptoquinase > 5 dias ou alergiaUso de estreptoquinase > 5 dias ou alergia

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioReperfusão por IntervenReperfusão por Intervençção Percutâneaão Percutânea

PrimPrimáária ria -- Sem a administraSem a administraçção prão préévia de trombolvia de trombolííticosticos

Resgate ou Salvamento Resgate ou Salvamento –– ApApóós falha do agente trombols falha do agente trombolíítico em tico em

recanalizar a artrecanalizar a artéériaria

Vantagens da ICP PrimVantagens da ICP Primááriaria

> Patência da art> Patência da artéériaria e > % de Fluxo TIMI III (60% vs 95%)e > % de Fluxo TIMI III (60% vs 95%)

< Incidência de Isquemia Recorrente< Incidência de Isquemia Recorrente

< Risco de AVC Hemorr< Risco de AVC Hemorráágicogico

Angioplastia CoronAngioplastia CoronááriariaDilataDilataçção da Placa Aterosclerão da Placa Ateroscleróóticatica

Dispositivos de ProteDispositivos de ProteççãoãoAspiradores e FiltrosAspiradores e Filtros

Dispositivos no IAMDispositivos no IAMTrombectomia e ProteTrombectomia e Proteçção Distalão Distal

““DebrisDebris”” macroscmacroscóópicos podem ser retirados > 75% dos casos picos podem ser retirados > 75% dos casos

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioQual o melhor tratamento?Qual o melhor tratamento?

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

XX

Tratamento InvasivoTratamento Invasivo

Fluxo TIMI III e Mortalidade 30 dFluxo TIMI III e Mortalidade 30 dReperfusão FarmacolReperfusão Farmacolóógica vs Mecânicagica vs Mecânica

54%

94%

58%

32%

4,4%6%10,5%

6,3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SK Alteplase Tenecteplase ICP Primária

Fluxo TIMI 3

Mortalidade

Gusto N Engl J Med 1993;329:1615 Assent 3 Lancet 2001;358:6Gusto N Engl J Med 1993;329:1615 Assent 3 Lancet 2001;358:60505

Registro CENIC 2002Registro CENIC 2002--2004 SCAI/20052004 SCAI/2005

23 Estudos Randomizados23 Estudos RandomizadosICP vs FibrinolICP vs Fibrinolííticosticos

3%

8%

1%

5,3%

14,3%

2,2%

7,4% 6,8%

0%

5%

10%

15%

Óbito Reinfarto AVC Total EvCombinados

ICP

Fibrinolíticos

p = 0,0003p = 0,0003

n = 7.739 Resultados 30 diasn = 7.739 Resultados 30 dias

p < 0,0001p < 0,0001

Keeley EC, Grines CL. Lancet 2003;361:13Keeley EC, Grines CL. Lancet 2003;361:13--2020

p = 0,0004p = 0,0004

p < 0,0001p < 0,0001ReduReduçção de Riscoão de Risco

ÓÓbito bito –– 28% 28% (21vidas salvas/1000)(21vidas salvas/1000)

ÓÓbito/IM/AVC bito/IM/AVC –– 43%43%

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTerapêutica Inicial de ReperfusãoTerapêutica Inicial de Reperfusão

Infarto Agudo do MiocInfarto Agudo do MiocáárdiordioTerapêutica Inicial de ReperfusãoTerapêutica Inicial de Reperfusão