I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado 1) Conhecer a fisiologia das plaquetas na homeostasia

1) Introdução

• As plaquetas são fragmentos de megacariócitos, anucleados e de forma discoide.

• Apresentam um período de vida na circulação sanguínea de 8 – 12 dias

• São degradadas principalmente no baço, fígado e medula óssea

• São células morfologicamente simples, contudo, estruturalmente complexas, o que permite que elas

reconheçam rapidamente a lesão vascular.

• As plaquetas apresentam, principalmente, função hemostática (formação do trombo)

o Apesar dessa ser sua principal função, apresentam outras, visto que os grânulos alfa apresentam

proteínas em seu interior associadas à inflamação e angiogênese.

2) Morfologia plaquetária

• Sua membrana apresenta dois componentes principais: glicoproteínas e fosfolipídeos

o Essas apresentam distribuição distinta na membrana: enquanto as formas neutras estão na parte

externa, as aniônicas encontram-se na interna. Essa distribuição se inverte durante a ativação

plaquetária, permitindo a interação da membrana com os fatores de coagulação.

o As glicoproteínas expressas atuam como receptores das proteínas de adesão, sendo representadas

principalmente pelo grupo das integrinas.

• O citoesqueleto apresenta um papel essencial na manutenção da forma plaquetária, tanto na forma

inativada quanto ativada.

• O citoplasma das plaquetas apresenta organelas e corpúsculos densos e grânulos alfa, os quais sofrem

exocitose frente a ativação da plaqueta.

o Corpúsculos densos: ADP, ATP, serotonina, pirofosfato e cálcio

o Grânulos alfa: apresenta diversas proteínas, inclusive, algumas incorporadas do plasma (não

sintetizadas pelo megacariócito)

3) Formação do trombo plaquetário

• Interagem com os elementos presentes no subendotélio, que são expostos frente a lesão vascular, sendo

então ativadas e agregadas umas as outras, culminando com a formação de um trombo na parede do

vaso.

o Essa adesão é mediada pela gp Ib da membrana plaquetária ao FvW, que se liga ao colágeno

exposto sob situações de elevado shear stress.

• Após a adesão com os fatores do subendotélio, as plaquetas são ativadas e passam a expressar a gp

IIb/IIIa, que se agrega ao FvW e fibrinogênio, formando pontes entre plaquetas adjacentes, que

culminam na formação do trombo plaquetário.

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado o Além disso, diversos agonistas apresentam papel importante no processo (trombina, ADP, TxA2,

serotonina e colágeno), que interagem com seus receptores na superfície plaquetária (proteína G)

o Um dos receptores mais importantes são os de ADP, sendo denominados de P2Y. Sua

importância clínica está no fato de serem alvo de medicamentos antiplaquetários.

• A ativação plaquetária é inibida pela prostaciclina, liberada pelas células endoteliais. Essa substância

leva ao aumento na concentração de AMPc plasmático, o qual inibe a liberação do cálcio citoplasmático,

impedindo a formação de diversas enzimas envolvidas na ativação plaquetária.

2) Conhecer as principais causas de plaquetopenia

1) Introdução

• Trombocitopenia pode ser definida como a contagem de plaquetas abaixo de 150.000

• A fisiopatologia da trombocitopenia pode ser entendida através de três mecanismos principais:

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado • O diagnóstico diferencial entre as causas deve ser feito através de exame físico, anamnese e exames

laboratoriais, como:

2) Causas de trombocitopenias

a) Trombocitopenia induzida por drogas (TID)

• Condição de alta prevalência, especialmente em pacientes hospitalizados.

• Para se enquadrar nessa classificação, deve satisfazer os seguintes critérios:

o 4Trombocitopenia após o início do tratamento

o Trombocitopenia não pode ser causada devido a doença base

do paciente

o A trombocitopenia some após a suspensão da droga em

questão

o Diagnóstico deve ser confirmado laboratorialmente (in vitro)

– detecção de anticorpos induzidos por droga

§ Geralmente é feito apenas por julgamento clínico,

visto que podem ser inconclusivos e são testes de

realização e padronização difíceis.

• Suspeita-se que o mecanismo gerador da trombocitopenia é, principalmente, autoimune, como:

o Formação de imunocomplexos na superfície da plaqueta

o Produção de anticorpos anti-plaqueta (ligação da droga na membrana – “corpo estranho”)

o Mudança de conformação da droga adsorvida na superfície da plaqueta, tornando-se

imunogênica.

• O componente fisiopatológico autoimune justifica o uso de corticoide e imunoglobulinas (além da

suspensão do mediciamento, né?) para o controle do sangramento em algumas drogas. Além disso, o

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado paciente pode desenvolver uma “alergia” a droga devido ao componente imunológico, o que explica o

retorno das manifestações trombocitopênicas durante administrações posteriores.

• As principais drogas que podem causar trombocitopenia são:

o Diuréticos tiazídicos: trombocitopenia moderada; recupera-se rapidamente após a retirada do

remédio

o Heparina: complicação rara, porém grave, presente no tto de heparina não fracionada;

geralmente ocorre após 7-10 dias do início do tto e geralmente é acomapnhada de trombose

venosa e arterial.

§ Deve ser suspeitada sempre em paciente que desenvolve trombocitopenia entre o quinto e

oitavo dia de tratamento, com heparina não fracionada, de moderada gravidade e que

apresente trombose ou complicações como: necrose cutânea, infarto de adrenal ou

gangrena de membros.

§ Como é uma condição extremamente grave, a heparina deve ser suspensa e substituída

por outros anticoagulantes.

o Quinidina: medicamento utilizado para tratamento de problemas cardíacos; leva a uma

trombocitopenia grave, dentro de 2 semanas após o início do tto, podendo levar a

manifestações hemorrágicas em 8 semanas após o início desse. Pode se associar a

manifestações como leucopenia, anemia hemolítica autoimune e síndrome que simula o

lúpus.

o Rifampicina: devem ser administrados corticoides ou imunoglobulina em alta dose para controle

desse sangramento.

o Sulfas: o tratamento consiste no uso de corticoide

o Beta-lactâmicos: principalmente penicilina, meticilina, ampicilina e cefalosporinas, sendo que

o período de instalação é variável. Para o manejo, basta realizar a retirada do medicamento

o Interferon: é um dos efeitos colaterais do medicamento, desenvolvendo-se gradual e

progressivamente ao longo de semanas.

o Ácido Valproico: geralmente resolve-se de forma espontânea, sem a necessidade de remoção da

droga (pode ocorrer ajuste da dose)

o Álcool: o etanol pode causar trombocitopenia, geralmente depois que o paciente enche o cu de

cana, com redução moderada da contagem de plaquetas. O quadro regride espontaneamente em 3

a 10 dias.

b) Púrpura pós-transfusional

• Apresenta, também, um mecanismo auto-imune, em que o paciente desenvolve anticorpos contra a

glicoproteína IIIa, em indivíduos com o PLA-1 (antígeno plaquetário comum) negativo (parte

integrante da gp IIIa), frente a exposição a plaquetas contendo tal antígeno (PLA)

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado • Desenvolve-se trombocitopenia intensa, acompanhada de síndrome hemorrágica grave.

• O tto padrão é a administração de alta doses de imunoglobulinas e plasmaferese.

c) Infecções

• Causa principal em pacientes de UTI e em período neonatal

• Pode ser por aumento do consumo de plaquetas (CIVD) ou depressão da MO

d) Hiperesplenismo

• Condição associada à esplenomegalia

• O baço “sequestra” plaquetas e leucócitos em sua circulação, levando a uma trombocitopenia e

leucopenia.

• A trombocitopenia pode ser intensa, principalmente em pacientes com hipertensão portal e com algum

grau de sangramento intravascular crônico

• Felizmente, episódios de hemorragia são raros nesses pacientes

• Resolve-se em poucas horas após realização da esplenectomia

3) Tratamento

• Depende da etiologia (sério, n diga?!)

• Podem ser utilizadas drogas estimuladoras da trombopese, como eltrombopag e romiplostin.

• Trombocitopenia por destruição periférica de plaquetas: utilizar transfusão plaquetária para manter a

contagem em níveis seguros

• Trombocitopenia induzida por drogas: suspender a droga e, em casos intensos, administrar corticoide

e/ou imunoglobulina intravenosa e administrar plaquetas

• Trombocitopenia por falta de produção: tratar a doença de base e realizar a transfusão de plaquetas até

reestabelecimento da função adequada da MO

3) Conhecer a púrpura de Henoch-Schonlen

1) Introdução

• Também conhecida como púrpura reumática/anafilactóide.

• É a vasculite mais frequente em crianças e adolescentes, causada pela deposição de imunocomplexos

IgA, envolvendo a pele e outros órgãos, como intestino, articulações e rins. Caracteriza-se por:

o Púrpura palpável

o Artrite/Artralgia

o Queixas do TGI

o Envolvimento renal

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado • Em crianças, é na maioria das vezes autolimitada, contudo, é extremamente grave quando ocorre em

adultos, estando associada a um pior prognóstico e a muitas complicações (como insuficiência renal)

• Seu pico de incidência está na 1ª e 2ª década de vida, sendo que 90% dos casos ocorrem com idade

inferior a 10 anos, apresentando uma incidência de 2:1 no sexo masculino.

• A PHS está associada a um bom prognóstico na maioria dos doentes, contudo, podem ocorrer recidivas

cerca de uma década após o início da doença (nefrite de início tardio). Os doentes devem manter um

seguimento regular a longo prazo.

2) Fisiopatologia

• A etiologia dessa condição permanece desconhecida. Entretanto, já se sabe que existem estímulos que

levam a formação de complexos IgA, depositados nos pequenos vasos da pele, glomérulos renais e trato

GI, como fármacos, agentes infecciosos e antígenos tumorais.

o Crianças: histórico de infecção (principalmente das vias aérias superiores) por vírus e bactérias

são os fatores desencadeadores mais comuns.

o Adultos: desencadeado principalmente por vacinas, picadas de insetos e alguns medicamentos

• As neoplasias já são um fator bem estabelecido para causar vasculites, sendo os tumores sólidos e suas

metástases mais associados com a PHS. Na maioria dos casos, o diagnóstico de neoplasia é

concomitante ao surgimento de PHS, contudo, pode preceder ou desenvolver-se após o surgimento da

vasculite. O mecanismo fisiopatológico por trás dessa associação ainda é desconhecido (expressão de

antígenos pelas células tumorais, formação de Ac com reatividade cruzada...).

o A hiperviscosidade característica dessas patologias pode gerar dano endotelial, o que facilita o

estado coagulatório e a deposição de imunocomplexos.

o Além disso, pacientes oncológicos já são naturalmente mais susceptíveis a infecções bacterianas

e virais, que já são fatores etiológicos bem estabelecidos para ocorrência dessa doença.

• Alguns estudos já apresentam um papel relevante da predisposição genética para o desenvolvimento

dessa vasculite, sendo essa principalmente relacionada ao HLA.

3) Quadro Clínico

• Lesões cutâneas: são a manifestação clínica mais comum na PHS, sendo caracterizada por petéquias

que evoluem para púrpura palpável, de distribuição simétrica e que ocorrem principalmente em

membros inferiores, glúteos e dorso.

• Artrite/artralgias: transitórias, de caráter migratório e oligoarticular.

• Envolvimento do TGI: manifesta-se por: vômitos, dor abdominal e hemorragias do TGI secundárias a

úlceras. Geralmente manifesta-se uma semana após o início das lesões cutâneas.

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado • Envolvimento renal: manifesta-se por hematúria microscópica ou síndrome nefrótica, apresentando um

elevado risco de progressão para IRC em adultos. Geralmente manifesta-se nos primeiros 2 meses do

início da doença.

• Envolvimento testicular: pode se confundir com o quadro de torção testicular, manifestando-se por

edema, dor e equimose (mancha por extravasamento de sangue).

• Envolvimento do SN: é muito grave, sendo causado por vasculite de

pequenos vasos cerebrais

• Envolvimento cardíaco: é muito grave, sendo causado por vasculite

das coronárias; felizmente é raro.

4) Diagnóstico

• Como não existem alterações laboratoriais específicas, o diagnóstico

se baseia na clínica e achados histopatológicos.

• Biópsia cutânea: presença de vasculite leucocitoclástica e presença de

IgA na imunofluorescência direta.

o A deposição de IgA NÃO é patognomônica de PHS

(inclusive, já foram relatados casos de PHS com ausência de

IgA).

o Deve ser realizada a biópsia de lesões recentes (<24 hrs), pois

complexos de IgA podem não ser detectados em lesões tardias.

• Biópsia renal: deve ser realizado no caso de dúvida ou insuficiência

renal grave (sd. Nefrótica)

• Endoscopia/colonoscopia: úteis para pacientes com envolvimento do

TGI.

Critérios Diagnósticos Critério Mandatório

Púrpura Púrpura (habitualmente palpável) ou petéquias, com predomínio nos MMII, não relacionada com trombocitopenia.

Associado a, no mínimo, 01 dos seguintes critérios 1- Dor abdominal Dor abdominal difuso tipo cólica de início aguda, pode envolver

hemorragia do TGI 2- Histopatologia Vasculite leucocitoclástica com depósitos de IgA ou glomerulonefrite

proliferativa com predomínio de depósitos de IgA 3- Artrite/Artralgia Artrite: início agudo definida por edema ou dor das articulações com

limitação funcional Artralgia: início agudo, definido por dor articular sem edema ou limitação funcional

4- Envolvimento renal Proteinúria > 0,3g/24h ou albumina/creatina na urina > 30 mmol/mg em uma amostra de urina matinal Hematúria ou cilindros eritrocitários > 5 CE/campo de grande aumento ou CE no sedimento urinário ou > 2+ na tira-teste urinária

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado 5) Tratamento

• Na maioria das vezes, a PHS é autolimitada e o tratamento é apenas sintomático.

• Repouso: limita a evolução da púrpura

• Analgesia: evitar AINES na presença de envolvimento gástrico e renal

• Intervenção cirúrgica no caso de complicações do TGI

• Colchicina e dapzona: utilizada no caso de atingimento cutâneo importante

• Montelukast: antagonista do receptor de leucotrienos (envolvido na patogênese da vasculite em crianças)

• Corticosteróides: eficazes para redução das queixas abdominais e articulares

• Imunossupressores: utilizados no tratamento de doentes com PHS grave e refratária

• Imunomoduladores: utilizados em pacientes que não respondem ao tratamento convencional,

principalmente em pacientes em risco de progressão para doença renal terminal.

4) Discutir o tratamento das púrpuras

1) Púrpura trombocitopênica imunológica

a) Introdução

• Doença causada pela produção de autoanticorpos contra proteínas de membrana da plaqueta, o que leva

a sensibilização das plaquetas fagocitadas.

• São 03 tipos principais:

o PTI Clássica: afeta pacientes entre a terceira e quarta década de vida, predomina em mulheres,

apresenta curso crônico e benigno

o PTI Aguda: apresenta maior incidência na infância, quase sempre precedida de infecção viral ou

vacinação, apresenta curso limitado e não é recorrente

o PTI associada a outras doenças: associada a condições de natureza neoplásica ou auto-imune,

apresenta curso parecido com a PTI Clássica

b) Fisiopatologia

• Fagocitose das plaquetas recobertas pelo autoanticorpo por macrófagos, especialmente no baço

• Alguns estudos sugerem que os autoanticorpos podem também atingir os megacariócitos, o que levaria a

redução da produção de plaquetas por parte da medula óssea

c) Quadro Clínico

• Instalação abrupta de sangramento cutâneo, com presença de petéquias equimoses, podendo se estender

para sangramento mucoso (epistaxe, menorragia, hematúria), em TGI e SNC.

• Em pacientes com quadro infeccioso, pode ser observada a esplenomegalia.

o A presença de esplenomegalia é mais sugestiva de doenças linfoproliferativas, as quais podem

estar associadas com a doença.

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado d) Exames laboratoriais

• Intensa trombocitopenia (< 5.000)

• Prolongamento do tempo de sangramento

• Leucocitose, neutrofilia e atipia linfocitária em casos associados à infecções

• Número aumentado de megacariócitos no mielograma (fundamental para o ddx em pacientes idosos)

• Presença de autoanticorpos contra proteínas da membrana plasmática (geralmente anti-gpIIb/IIa e anti-

gp-Ib/IX)

• ATENÇÃO! É possível observar anemia nesses pacientes, devido a causas hemorrágicas ou autoimunes

(síndrome de Evans – anemia hemolítica autoimune associada)

e) Diagnóstico

• É feito pela exclusão das demais causas de trombocitopenia

f) Tratamento

• Inclui o uso de corticoide, esplenectomia e uso de imunoglobulina IV em elevadas doses

o Indivíduos resistentes a esse tratamento recebem medicamentos alternativos, como

imunossupressores.

• O objetivo do tratamento é a resolução do quadro hemorrágico e a elevação da contagem de plaquetas.

• Pacientes com contagem de plaquetas inferior a 20.000 devem ser hospitalizados.

• ATENÇÃO! Não se deve tratar pacientes assintomáticos, mesmo com plaquetopenia, visto que a PTI é

uma doença benigna e de curso crônico!

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado

• Corticoides: tto inicial (prednisona), geralmente existe uma boa resposta inicial, com melhora do quadro

hemorrágico, sendo o desmame feito gradualmente, a medida que se observa a elevação da contagem de

plaquetas. A resposta ao tratamento deve ocorrer em até 6 semanas, devendo ser utilizados outros

métodos na ausência de resposta.

o Efeitos colaterais: facies cushingoide, aparecimento de acne e estrias, DM, HAS, osteoporose.

o Mecanismo de ação: bloqueio da capacidade macrofágica, redução da síntese do autoanticorpo,

aumento da produção de plaquetas na MO.

• Ig IV em alta dose: apresenta boa resposta, contudo, é transitória, sendo útil para manejo do

sangramento grave e preparação do paciente para procedimentos cirúrgicos

o Efeitos colaterais: cefaleia, febre, tremores, náuseas, vômitos, anafilaxia, meningite asséptica

o Mecanismo de ação: bloqueio dos receptores para molécula de Ig, redução da síntese de

autoanticorpos responsáveis pelo quadro de PTI.

• Esplenectomia: feito apenas em pacientes refratários ao tratamento com corticoide, apresentando elevado

índice de resposta favorável e baixa morbidade cirúrgica

o Complicações: ocorrência de septicemia pós-esplenectomia (vacinação e atb), sangramento

intracirúrgico (baixa incidência)

o Mecanismo de ação: retirada do principal local de fagocitose das plaquetas sensibilziadas

• Casos Refratários: são utilizados outros tratamentos, como uso de imunossupressores e agonistas do

receptor da trombopoetina. Esses pacientes são de difícil manejo, visto que os medicamentos não

costumam ser efetivos e apresentam efeitos colaterais importantes.

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado Tratamento de Emergência

- Apesar de ser uma condição de baixa mortalidade, é possível ocorrer complicações, como sangramento em TGI ou SNC. - Pacientes sujeitos a essas complicações são: aqueles refratários ao tratamento e com intensa trombocitopenia (<10.000) - O esquema terapêutico adotado é: corticoide em alta dose, concomitantemente a Ig IV e transfusão de plaquetas. - Em pacientes que não respondem ao esquema acima, pode ser realizada a plasmaférese, com retirada de 3L de plasma.

PTI na infância e na gravidez - Infância: a incidência de remissão espontânea é frequente, não sendo necessário tratamento na maioria dos casos. Geralmente ocorre após infecção viral, com quadro hemorrágico brando, limitado a sangramento cutâneo sem envolvimento de mucosas e o número de plaqueta normaliza-se em 6 semanas. Em casos mais graves, deve ser feito o mielograma para afastar a hipótese de LLA, realizando corticoterapia e Ig IV. - Gravidez: é uma doença que afeta principalmente mulheres na idade reprodutiva, entretanto, não há piora da doença durante a gravidez, ao contrário do que se observa em outras doenças autoimunes, havendo uma baixa incidência de sangramento materno. Devem ser tratadas pacientes grávidas com plaquetas abaixo de 50.000 com Ig IV, para reduzir o risco de sangramento e trombocitopenia fetal.

2) Púrpura Trombocitopênica Trombótica

a) Introdução

• Doença caracterizada pela presença de microangiopatia trombótica (MAT)

o Condição caracterizada pela presença de trombocitopenia e hemólise microangiopática, visível

pela presença de esquizócitos (hemácias fragmentadas) no esfregaço de sangue periférico.

o Há uma redução do lúmen vascular, devido ao edema de células endoteliais e acúmulo de

proteínas no espaço subendotelial, o que resulta em um espaço propício para trombose.

o É encontrada em diversas outras doenças, como a síndrome hemolítico urêmica e pré-eclâmpsia,

contudo, apresenta uma fisiopatologia distinta apesar de morfologicamente iguais.

• O pico de incidência ocorre entre os 30 a 50 anos

• A incidência é maior em negros e mulheres, em uma proporção de aproximadamente 3:1

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado b) Fisiopatologia

• Esses indivíduos apresentam FvW de peso molecular extremamente elevado, decorrente de uma

deficiência da protease ADAMTS13, a qual é responsável por clivar essa proteína em moléculas

menores. Essa se deve a deficiência natural dessa protease ou a presença de autoanticorpos contra a

enzima em questão.

o Essa enzima é produzida por hepatóciotos, células endoteliais e plaquetas.

o Na PTT idiopática, encontra-se com atividade reduzida, já na PTT congênita, esse fenômeno se

deve a mutações genéticas.

§ A forma congênita é conhecida como Síndrome de Upshaw-Schulman

§ A forma idiopática é uma das formas de PTT secundária, diferindo-se das demais pela

redução na atividade da ADAMTS13 (importante para tto, visto que responde bem à

plasmaferese)

• Na ausência de ADAMTS13 a proteólise dos polímeros de FvW não ocorre, o que leva a ativação

anômala dessa molécula quando expostas à microcirculação (devido a elevada tensão de cisalhamento),

o que predispõe a agregação plaquetária e trombose.

• Os trombos gerados contribuem para o aumento da tensão de cisalhamento, consequentemente, levando

a um processo de feedback + da geração de trombos.

c) Quadro Clínico

• Pode se apresentar de forma súbita ou insidiosa, em indivíduos previamente assintomáticos.

• Classicamente, afeta o SNC, o coração, o sistema hematopoético e os rins

• Cerca de metade dos pacientes apresentam febre

• A Sd. De Upshaw Schulman é rara, podendo se manifestar em qualquer idade e pode ser desencadeada

por fatores como infecção, cirurgia, gestação, pancreatite...

• SNC: O paciente se apresenta com um quadro neurológico extremamente heterogêneo, o que dificulta o

diagnóstico, podendo oscilar desde leve cefaleia até o coma. Crises convulsivas são comuns.

I Módulo 602 – Problema 02 I Thiago Almeida Hurtado • Sistema hematopoético: palidez e icterícia (hemólise microangiopática), hemorragia cuânea,

gengivorragia e epistaxe são comuns.

• Rins: função renal alterada, contudo, a insuficiência renal é rara

d) Achados laboratoriais

• Trombocitopenia

• Anemia hemolítica microangiopática

o Anemia normocrômica normocítica

o Aumento do número de reticulácitos

o Aumento dos níveis de DHL

o Aumento dos níveis de BI

• Esquizócitos em sangue periférico

e) Diagnóstico

• Atualmente, a presença de anemia hemolítica microangiopática associada a trombocitopenia já são

suficientes para considerar o diagnóstico de PTT, devendo ser instituído o tratamento precoce com

plasmaférese, visto a importância de um tratamento precoce na condição

f) Tratamento

• O tratamento é distinto entre a PTT idiopática e a PTT congênita

• PTT idiopática: o tratamento consiste na plasmaferese e divide-se em duas partes: manutenção e

específico

o Manutenção: medidas de assistência ventilatória, circulatória e transfusão de hemocomponentes

o Tratamento específico: plasmaférese (remoção de autoanticorpos e multímeros de FvW,

administração da enzima ADAMTS13), imunossupressão (redução da formação do

autoanticorpo)

§ ATENÇÃO! Devido ao caráter fulminante da PTT, a plasmaferese deve ser iniciada o

mais rápido possível.

§ Inexiste esquema terapêutico universalmente estabelecido para a plasmaférese

o Casos refratários: primeiramente, intensificar a troca plasmática e administrar corticosteroides;

caso ineficaz após 2-3 semanas, adotar terapêutica de segunda linha: esplenectomia, rituximabe

(anti células B) e uso de imunossupressores.

• PTT congênita: não há necessidade de troca plasmática, visto que inexiste anticorpo inibidor da

ADAMTS13. O tratamento recomendado é a transfusão simples de plasma, geralmente a cada 2-3

semanas, indefinidamente.

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