humberto hurtado andrade - la medicina es así

Unidad XII - CirugíaCirugía de Abdomen

Humberto Hurtado Andrade

Hospital Español de México. Ciudad de México, México.Correspondencia: [email protected]éfono: 5545 2574 / 5250 9563

Alberto Manuel González Chávez

Hospital Español de México. Ciudad de México, México.

Introducción

Una hernia de la pared abdominal es una protrusión o salida de un órgano interno o un tejidofuera de la cavidad abdominal a través de un orificio o área débil en la fascia.Las hernias se encuentran entre las afecciones más antiguas registradas en el hombre y lamayoría de ellas ocurren en la región inguinal.Las hernias de la pared abdominal son comunes, con una prevalencia de 1.7 % para todas lasedades y de 4 % en personas mayores de 45 años. Las hernias inguinales son las másfrecuentes y constituyen aproximadamente 75 % de todas las hernias de la pared abdominal,con un riesgo a lo largo de la vida de 27 % en los hombres y de 3 % en las mujeres.1 Lahernioplastia inguinal es una de las operaciones que se realizan con mayor frecuencia encirugía general, con tasas que varían de 10 por 100,000 en el Reino Unido, a 28 por 100,000en Estados Unidos. Su frecuencia aumenta con la edad,2 y el 95 % de los pacientes que sepresentan a consulta de primer nivel son hombres.Como consecuencia de los avances científicos y tecnológicos, en los últimos años hanocurrido cambios importantes en el manejo de las hernias, principalmente la aplicación detécnicas quirúrgicas libres de tensión, la disminución significativa en las tasas de recurrencia,que actualmente son alrededor de 1 %, el menor dolor postoperatorio y la reincorporaciónmás temprana a las actividades cotidianas y laborales, así como la posibilidad de que lacirugía se realice en forma ambulatoria y la aplicación de técnicas laparoscópicas.Hernias ventrales del adulto

Las hernias ventrales son aquellas en las que ocurre protrusión de las vísceras abdominales através de la pared anterior del abdomen en sitios diferentes a los orificios inguinal o femoral.Dichas hernias pueden ser espontáneas o postincisionales. Las primeras pueden, a su vez,presentarse en la línea media (diastasis de los rectos, hernia epigástrica, umbilical ehipogástrica), o por fuera de los músculos rectos anteriores del abdomen.Diastasis de los músculos rectosEsta condición aparece por el ensanchamiento de la línea blanca, lo que causa la separaciónde los bordes mediales de los músculos rectos anteriores del abdomen. No es una hernia

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ventral verdadera, ya que no tiene saco herniario. Entre la población infantil habitualmenteaparece en la porción supraumbilical y la mayoría desaparece con el crecimiento. En el casode la población adulta, esta aparece con mayor frecuencia en la porción infraumbilical y esmenos común en los hombres que en mujeres multíparas y obesas. (Figura 1)

Es recomendable iniciar tratamiento en los casos sintomáticos. El traslape de la aponeurosiscorrige el defecto en la mayoría de los casos, aunque en situaciones acentuadas puedecolocarse una malla para evitar la tensión de los tejidos. La operación puede hacerse enforma abierta, con incisión del borde medial de la aponeurosis de los músculos rectos y laseparación de los músculos rectos de sus aponeurosis anterior y posterior, para despuéssuturar un músculo recto con el otro, así como la aponeurosis borde con borde o bientraslapándolas; además, puede colocarse una malla para reforzar la plastia. La cirugía puedellevarse a cabo también por vía laparoscópica mediante la colocación de una malla entre laaponeurosis posterior de los rectos y la grasa preperitoneal, con fijación de la malla por fuerade ambos músculos. Hernias de la línea blanca

Las hernias localizadas en la zona superior al ombligo son llamadas epigástricas, y las que seubican por debajo de este, hipogástricas. Aunque se han descrito hernias epigástricascongénitas en los niños,3 generalmente se consideran como adquiridas. Estas son másfrecuentes que las congénitas, su prevalencia global es alrededor de 10 % y son tres vecesmás comunes en hombres que en mujeres,4 y ocurren principalmente entre los 20 los 40 añosde edad, con una notable disminución de su incidencia después de la sexta década de lavida.5 Esto sugiere que las hernias epigástricas se relacionan más con la actividad física que


con trastornos degenerativos, como ocurre con otros tipos de hernias. Hernia epigástricaEste tipo de hernia se desarrolla a través de la entrada de los vasos y nervios perforantes dela línea blanca y la mayoría son asintomáticas. Generalmente son pequeñas y, en rarasocasiones, son muy voluminosas.Alrededor del 20 % de las hernias de la línea blanca son múltiples,6 y los defectos de la fasciapueden variar en tamaño de unos milímetros a varios centímetros. La mayoría de las herniasepigástricas son pequeñas, formadas por grasa preperitoneal y sin saco peritoneal; sinembargo, están especialmente expuestas a encarcelación y estrangulación. Las herniasgrandes, con saco peritoneal, con frecuencia contienen epiplón u órganos como el intestinodelgado, el colon o el estómago, y sólo ocasionalmente se encarcelan o se estrangulan.La mayoría son asintomáticas, aunque puede presentarse dolor que aumenta con losesfuerzos y que disminuye con el reposo. Los síntomas se relacionan con el tamaño de lahernia y con su contenido. Las hernias pueden cursar con dolor epigástrico causado por lacompresión del paquete neurovascular de la grasa preperitoneal herniada.7 Las herniasencarceladas crónicas pueden confundirse con lipomas y la mayoría de las hernias grandesreductibles son asintomáticas o causan molestias mínimas. La encarcelación produce unamasa con dolor agudo y síntomas relacionados con los órganos involucrados y su viabilidad.Mediante la exploración física habitualmente se detecta la tumoración por arriba o por debajodel ombligo. Cuando el diagnóstico es inseguro puede recurrirse al ultrasonido que tiene unasensibilidad de 100 %, o a la tomografía axial computada para detectar los defectosherniarios, especialmente en los pacientes con obesidad.Las hernias epigástricas, aun si son asintomáticas, deben operarse al diagnosticarse debido alriesgo de encarcelación y a que la morbilidad y la mortalidad son considerables en casos decirugía de urgencia.La mayoría de las hernias, en especial si son pequeñas y únicas, y las encarceladas en formaaguda o crónica, se reparan habitualmente por abordaje abierto.La cirugía, por lo general, es sencilla y tiene bajo riesgo de complicaciones y de recurrencias.Existen dos formas habituales de manejo: la técnica extraperitoneal y la intraperitoneal. Laprimera se recomienda para hernias pequeñas o lipomas preperitoneales. Se realiza unaincisión vertical o transversa hasta localizar el saco, si existe lipoma se extirpa, se abre elsaco, se reduce su contenido y se cierra; si el saco es muy pequeño puede simplementereducirse y la aponeurosis se sutura en forma longitudinal o transversa aproximando losbordes o traslapando las aponeurosis por medio de puntos separados. Siempre debendescartarse otros defectos de la fascia, ya que la recurrencia puede ser debida a la falta deidentificación y reparación de pequeños defectos. Si los defectos son múltiples y contiguos,de ser posible deben respetarse los puentes entre los defectos. La fascia alrededor deldefecto a menudo es delgada y débil y, no se recomienda la reparación primaria, a menos


que el diámetro del defecto sea menor de 3 mm, de tal modo que en la mayoría de los casosserá conveniente emplear una malla, con lo cual la recurrencia se ha reducido de 8 % aalrededor de 2 %.La malla puede colocarse por debajo o por encima de la aponeurosis. No obstante, lareparación con malla puede cursar en el postoperatorio con seromas o infecciones.8 La técnicaintraperitoneal está indicada en hernias complicadas con encarcelación o estrangulamiento,cuando contienen vísceras intraabdominales, cuando se desconoce la localización exacta ocuando existe la sospecha de otra lesión intraabdominal que deba repararse. Las técnicaslaparoscópicas se están empleando cada vez con mayor frecuencia, aún para herniaspequeñas, debido a que disminuyen las complicaciones postoperatorias y la estanciahospitalaria y a que la satisfacción del paciente es mayor.Entre las opciones adecuadas de tratamiento de las hernias epigástricas con colocación demalla, se encuentran la colocación de la malla en posición subaponeurótica, el uso de cono demalla o la combinación de malla subaponeurótica y supraaponeurótica.9

La reparación laparoscópica de las hernias epigástricas constituye una alternativa a lareparación abierta en hernias grandes o múltiples. El ligamento falciforme y el peritoneodeben separarse para visualizar toda la fascia epigástrica e identificar las hernias quecontienen sólo grasa preperitoneal. Es de esperarse que la cirugía laparoscópica de lashernias epigástricas grandes tenga menos complicaciones y una recuperación más rápida quela reparación abierta, así como mejores efectos cosméticos.10

Hernia umbilicalSe calcula que desde un 10 % hasta un 30 % de los niños tienen una hernia umbilical almomento del nacimiento, frecuencia que disminuye al término del primer año de 2 % a 10 %.La incidencia es alta, con porcentajes aproximados de 20 % en niños afroamericanos, entanto que es de 3 % en recién nacidos blancos y su frecuencia es mayor en ciertos estadospatológicos como síndrome de Beckwith-Wiedeman y síndrome de Down.11 Su incidencia estambién mayor en niños prematuros y se presenta hasta en 75 % de los niños con peso alnacer menor de 1500 gr.Las hernias umbilicales infantiles son causadas por un trastorno del desarrollo. Durante lagestación, el contenido abdominal puede protruir a través de un anillo umbilical rudimentarioy habitualmente regresa a la cavidad abdominal al término de la décima semana. El error enel desarrollo en alguna de estas etapas puede producir defectos congénitos comogastrosquisis, onfalocele, hernia umbilical, o permeabilidad del conducto onfalomesentérico odel uraco. Durante el desarrollo más tardío, el anillo umbilical continúa su contracción hasta elnacimiento y los músculos rectos del abdomen se aproximan.En la mayoría de los niños el anillo umbilical disminuye progresivamente de tamaño yeventualmente se cierra. Los defectos menores de 1 cm de diámetro cierran


espontáneamente a los cinco años en 95 % de los casos,12 pero es raro que cierrenespontáneamente los orificios mayores de 1.5 cm de diámetro. Las hernias umbilicales enniños menores de cinco años generalmente son asintomáticas e infrecuentemente seencarcelan, por lo que pueden quedar en observación. Por el contrario, las hernias grandes oque persisten más allá de los cinco años de edad deben operarse.La hernia umbilical en el adulto regularmente es adquirida, se presenta entre los 25 y los 40años de edad y es más frecuente en la mujer (75 %). Los factores causales pueden ser elembarazo, la obesidad y la distensión abdominal por ascitis. Generalmente son de mayortamaño que las del niño y el saco herniario frecuentemente contiene epiplón o víscerasabdominales. La mayoría de los pacientes presentan síntomas como dolor en la hernia, dolorabdominal cólico y, ocasionalmente, vómito.Las hernias umbilicales en el adulto deben repararse tan pronto como sea posible, debido aque la mayoría presentan síntomas o tienen alto riesgo de complicaciones, como laencarcelación o la estrangulación. (Figura 2) La presencia de cirrosis y ascitis no debenimpedir la operación, ya que la encarcelación, estrangulación o ruptura son particularmentepeligrosas en pacientes con estos trastornos. Empero, en el preoperatorio deben tratarsecuidadosamente la ascitis y el estado nutricional, debido a que la recurrencia es mucho máselevada en pacientes con estos trastornos.Estas hernias pueden, en ocasiones, ser tan grandes y el contenido permanecer por tantotiempo fuera de la cavidad abdominal que la reparación puede incrementar la presiónintraabdominal, a tal grado que la interferencia con los movimientos diafragmáticos o con elretorno venoso puede comprometer la vida del enfermo. Estos riesgos deben evaluarse demanera especial en pacientes de edad avanzada, desnutridos o enfisematosos. (Figura 2)

La reparación puede realizarse bajo anestesia local en pacientes cooperadores con herniaspequeñas, por medio de bloqueo peridural o anestesia general en hernias grandes o


complicadas. La técnica incluye la disección del saco herniario, la reducción del contenido, laresección de la porción redundante del saco, el cierre del saco y la reparación de laaponeurosis que puede realizarse aproximando o imbricando las aponeurosis con puntosseparados de material inabsorbible.La técnica quirúrgica más aceptada para la reparación de estas hernias es la sutura simple ola operación de Mayo,13 traslapando la aponeurosis con material de sutura no absorbible,operación que puede utilizarse en la mayoría de los casos.La decisión de realizar una incisión transversal o vertical depende de si existe o no una herniade la línea blanca o diastasis de los rectos asociadas, en cuyo caso la incisión vertical permitereparar ambas lesiones simultáneamente. Se recomienda utilizar sutura monofilamento noabsorbible del 0 o 00. Actualmente, no obstante, se recomienda utilizar una malla en cono ouna malla plana dependiendo del tamaño de la hernia. En un estudio aleatorizado de Arroyo14

en 200 adultos con hernia umbilical y seguidos por 64 meses en promedio, se observó que larecurrencia de la hernia fue significativamente mayor después de reparación con sutura (11%) que después de la reparación con cono o malla de polipropileno (1 %; p=0.0015) y no sehallaron elementos que indicaran una relación entre la recurrencia y el tamaño de la hernia.Recientemente se ha demostrado que la cirugía laparoscópica es una técnica segura yefectiva y se ha empleado en grandes hernias umbilicales entre la población adulta. En unestudio comparativo retrospectivo de 32 reparaciones laparoscópicas y 20 reparacionesabiertas con malla de hernias umbilicales, se encontró que la cirugía laparoscópica tuvomenos tiempo operatorio, menor uso de drenajes, menor tasa de complicaciones y un regresomás pronto a las actividades normales.15 La reparación laparoscópica es una opción atractivapara hernias umbilicales mayores de 3 cm de diámetro y hernias recurrentes de cualquiertamaño.Hernia postincisionalLas hernias postincisionales ventrales constituyen uno de los problemas que tratan con mayorfrecuencia los cirujanos. En Estados Unidos se realizan aproximadamente dos millones delaparotomías que dan lugar a un aproximado de entre 2 % y 11 % de hernias ventralesincisionales.16,17 Los pacientes con hernias incisionales tienen afección en su calidad de vida,restricción en sus actividades laborales y preocupación por el aspecto cosmético de suabdomen. Los enfermos con este tipo de hernias tienen, además, comorbilidad importante ofactores de riesgo que predisponen a la dehiscencia de la cicatriz abdominal.18,19 Por otraparte, la recurrencia después de reparación de hernias incisionales ocurre entre el 10 % y el50 % de los casos, con morbilidad y mortalidad de consideración.20,21

Las hernias postincisionales se originan al perderse la continuidad del cierre de laaponeurosis. A diferencia de otras hernias de la pared abdominal, estas se consideran comoyatrogénicas. Constituyen una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía abdominal.


Pueden, a su vez, dar lugar a otras complicaciones y a incapacidad prolongada con unimpacto económico considerable.Habitualmente se manifiestan como un abultamiento en el sitio del cierre de la paredabdominal que puede detectarse por inspección o por palpación. Las maniobras queincrementan la presión intraabdominal la hacen más evidente. (Fig. 3) La mayoría de lospacientes permanecen asintomáticos o tienen dolor leve e intermitente, relacionado con laactividad física. Sin embargo, las hernias de mayor tamaño pueden provocar dolor con losesfuerzos, molestias abdominales vagas, dolor constante o, incluso, obstrucción oestrangulación intestinal. (Figura 3)

La mayoría de estas hernias ocurren durante el primer año posterior a la cirugía, pero hasta35 % de los pacientes las desarrollan después, de tal modo que más de la mitad de lashernias incisionales se presentan en los primeros dos años ulteriormente la operaciónoriginal, pero un porcentaje significativo aparece muchos años después.22

Al paso del tiempo, las hernias incisionales aumentan de volumen y se vuelven mássintomáticas. El dolor con los movimientos, con los esfuerzos o con la tos, se vuelven másfrecuentes. El vómito, la obstipación y el dolor intenso son raros, pero su presencia se asociausualmente a la encarcelación o la estrangulación intestinal, dando lugar a operaciones deurgencia. La detección clínica de las hernias incisionales en pacientes obesos o en pacientesque han tenido múltiples cirugías puede ser difícil a través de la exploración física, en cuyocaso pueden ser de utilidad para su evaluación el ultrasonido, la tomografía axial computadade abdomen o la serie gastrointestinal.23,24 (Figura 4)


La laparoscopia, aunque es un método invasivo, puede emplearse como una herramientadiagnóstica para detectar hernias en pacientes sintomáticos, pero con examen clínico yestudios dudosos.Entre los factores de riesgo para la aparición de una hernia incisional se encuentran: historiapersonal de hernias abdominales, infección de herida quirúrgica, distensión abdominal, complicaciones pulmonares, edad, obesidad, procedimientos de urgencia, reoperacióntemprana, ictericia, padecimientos subyacentes, tipo de cierre de la pared abdominal,material usado en la sutura y tipo de incisión original, máxime en el género masculino.25,26,27,28

Algunos de los factores predisponentes se relacionan con el paciente, otros con lascomplicaciones postoperatorias y otros más con los métodos quirúrgicos utilizados por elcirujano.Existe una gran controversia en relación con los factores del paciente que predisponen a laaparición de una hernia incisional. Algunos investigadores han encontrado que la edad mayorde 65 años predispone a una dehiscencia de la herida. El género masculino también se haconsiderado un factor de riesgo. Sin embargo, en un estudio de 1,000 incisiones de la líneamedia, Carlson29 no identificó un riesgo significativo por la edad avanzada o por el género delos pacientes. Por otra parte, Makela30 ha informado que los enfermos con hipoproteinemia,desnutridos o con anemia, tienen un riesgo mayor de hernia incisional. La obesidad se haconsiderado también como un factor de riesgo de dehiscencia de las aponeurosis y hernias


incisionales después de cirugía abdominal mayor.La infección de la herida ha sido citada como el factor pronóstico independiente mássignificativo en las hernias ventrales incisionales, que aumenta el riesgo de hernia incisionalhasta cinco veces. Otros factores que predisponen al desarrollo de estas hernias son el íleointestinal, los vómitos y la necesidad de sondeo urinario repetitivo.Desafortunadamente, muchos pacientes no acuden al médico para su atención antes de quela hernia haya aumentado importantemente su tamaño, o hasta que se presentan síntomasincapacitantes o complicaciones como la encarcelación o la estrangulación. El retardo en laatención de estas hernias aumenta el riesgo de complicaciones y de mortalidad, de tal formaque la mortalidad operatoria en cirugía oportuna y electiva es de 0.3 %, en tanto que encirugía de urgencia por complicaciones es de 1.1 %.31

Las incisiones transversas tienen menor riesgo de esta complicación que las verticales, sinembargo, parece ser que esto ocurre cuando estas últimas se emplean en casos de urgencia,sepsis o trauma y parece no haber diferencia entre las incisiones medias o las transversas encirugía electiva. Tampoco parece haber diferencia si la sutura se hace con puntos separados ocon surjete, si se hace por capas o en un plano.32 Otro de los factores que parece influir en laaparición de hernias incisionales es el material de sutura, de tal modo que su frecuencia esmayor cuando la sutura se hace con catgut que cuando se realiza con monofilamento noabsorbible.El éxito para la reparación adecuada de estas hernias depende de factores tales como lareparación con tejido aponeurótico sano, la ausencia de tensión en los puntos de sutura, laausencia de factores predisponentes y, el más importante, la prevención de infección de laherida quirúrgica. La recurrencia de una hernia postincisional es también mayor (41 %) en lashernias grandes (mayores de 4 cm) que en las más pequeñas.33

La elección de suturas absorbibles o inabsorbibles aún es motivo de controversia. Se sabeque las suturas inabsorbibles pueden formar un nido de infección y tractos. Las suturaselaboradas con poliglactina o con ácido poliglicólico se han recomendado para evitar estacomplicación.34,35 Las suturas monofilamento han sido el material de elección para el cierrecontinuo, en tanto que las suturas trenzadas se recomiendan para el cierre con suturasinterrumpidas.36

Tema de discusión ha sido también si se emplea sutura continua o interrumpida. La suturacontinua es más rápida y distribuye la tensión en forma uniforme a lo largo de la herida. Sinembargo, muchos estudios no han mostrado diferencia significativa entre la sutura continua yla interrumpida,37,38,39,40 por lo cual se recomienda la sutura con material absorbiblemonofilamento, ya que es más rápida y más costoefectiva. Otra área de debate es si la suturadebe hacerse en bloque o por capas. En el estudio de metanálisis de Weiland de 12,247pacientes, la sutura en capas dio lugar a una mayor formación de hernias (p=0.02).41


En resumen, la aparición de hernias incisionales puede estar condicionada por muchosfactores. Por lo tanto, el cirujano debe procurar evitar la infección de la herida quirúrgica,controlar las condiciones que predisponen a la tensión de la herida y emplear técnicas decierre de la pared con cierre en bloque y sutura continua con material monofilamentoabsorbible.En las hernias no complicadas, la técnica quirúrgica que se emplee depende del tamaño deldefecto herniario y de las características del tejido aponeurótico. Cuando se elige cierreprimario, los puntos de sutura deberán colocarse a un centímetro de distancia del borde librede la aponeurosis y a un centímetro de distancia entre uno y otro y deberá evitarse laisquemia de los bordes, realizando el cierre sin tensión. Si el defecto es pequeño o mediano,se puede cerrar con puntos separados simples o con figura en ocho. Empero, la mayoría delos autores prefieren utilizar la técnica de Mayo, en la cual se sobreponen las aponeurosis.En defectos mayores de 3 cm debe intentarse la aproximación de los músculos rectos en lalínea media, para un cierre primario de las fascias, en el cual se separan los músculos de susfascias como fue descrito por Ramirez y colaboradores.42 En esta operación se agreganincisiones de relajación en el músculo oblicuo externo, 2 cm laterales a la fascia del recto ydisección en el plano entre el oblicuo externo y el oblicuo interno, así como disección delmúsculo recto anterior de su fascia posterior.Sin embargo, debido a las altas tasas de recurrencia de la reparación sólo de la fascia (50 %),se recomienda el uso de mallas en todos los casos.43 La American Hernia Society señala que eluso de mallas es el estándar actual de reparación de las hernias incisionales.44 La elección deltipo de malla (protésica o biológica) depende del grado de contaminación, de tal modo quecuando esta ocurre, se prefiere una malla biológica para disminuir el riesgo de infección, yaque la extracción de una malla infectada tiene riesgo de morbilidad.El tipo de malla que se debe emplear dependerá también de si esta estará en contacto o nocon el intestino. Si no tendrá contacto con el intestino, se puede usar una malla de materialsintético, por ejemplo de polipropileno, en tanto que si entrará en contacto con él se puedeemplear una malla de doble capa, una que no se adhiera al intestino y la otra de materialsintético.Una vez que se ha elegido el tipo de malla, debe decidirse cómo se coloca, si suprayacente,como puente, o subyacente (intraperitoneal o retromuscular). La suprayacente es preferidapor muchos autores debido a que la malla no se pone en contacto con el intestino y noprovoca tensión en la sutura primaria, aunque sus inconvenientes son que implica unadisección extensa del tejido celular subcutáneo y predispone a complicaciones de la heridaquirúrgica. Además, se supone que la colocación superficial de la malla aumenta el riesgo deinfección.La colocación de la malla como puente debe usarse sólo si la reaproximación libre de tensiónde las fascias es imposible, a pesar de la disección por planos, debido a que se asocia a altas


tasas de recurrencia.45 En cuanto a la colocación subyacente mediante la colocación pordetrás de los músculos rectos (técnica de Rives-Stoppa), se le considera una buena técnicadebido a una tasa menor de infección de heridas y una menor tasa de recurrencia,46,47 sobretodo si se han presentado varias recurrencias bilaterales. (Figura 5)

Al fijar la malla se debe asegurar que esta se extienda por lo menos 4 cm de cada lado.Cuando el defecto es grande y no se puede realizar un cierre primario, se han empleado otrastécnicas operatorias, como la colocación de puntos de contención. La operación de Keel, queincluye la realización de incisiones de relajación sobre la cara anterior del músculo rectoanterior del abdomen, ha sido útil en hernias umbilicales. Sin embargo, en años recientes losresultados han sido mejores con el empleo de mallas de polipropileno, poliester,politetrafluoroetileno, o ácido poliglicólico, los cuales han dado excelentes resultados, aunquepueden ocurrir complicaciones tales como la reacción inflamatoria prolongada,48 la infección ola erosión de estructuras adyacentes.La recurrencia después de la reparación de estas hernias ha cambiado de 30 a 50 % si serealiza cierre primario, a 2.5 % si se utilizan puntos de contención y menos de 1 % con el usode malla. Con menor frecuencia se han empleado la colocación intraparietal retrorrectal deuna malla, en casos de hernias recurrentes o múltiples.49 Otras técnicas como lareconstrucción de la pared abdominal con un injerto reinervado del músculo recto femoral ocon fascia lata para reparar grandes defectos en los que se han perdido los músculos rectosanteriores del abdomen y las aponeurosis50 se han empleado con muy poca frecuencia. Hernia inguinal


“En la historia de la cirugía, ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de lashernias de la ingle”.Chester Mc Vay (1911 − 1987). Las hernias inguinales constituyen las hernias más frecuentes de la pared abdominal,aproximadamente 75 %.51 Aunque las hernias femorales y umbilicales son frecuentes en lasmujeres, la hernia inguinal indirecta es el tipo más recurrente en la mujer. La edad es unfactor que influye en la incidencia de las hernias inguinales, de tal modo que aumenta con elpaso de los años.52 Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes en los jóvenes, y lasdirectas en las personas de edad avanzada.Se calcula que en forma global se realizan alrededor de veinte millones de hernioplastiasinguinales cada año.53 Los recursos económicos empleados para su atención son elevados ylas recurrencias agregan costos extras. Por otra parte, la cirugía por recurrencias agregariesgo de nueva recurrencia y la posibilidad de complicaciones como la atrofia testicular.La hernioplastia inguinal es, probablemente, el procedimiento quirúrgico que se emplea másfrecuentemente en cirugía general. El tratamiento indicado en las hernias inguinales es elquirúrgico, aunque algunos autores recomiendan observación cuando estas son muypequeñas o son asintomáticas.Tradicionalmente casi todas las hernias inguinales son tratadas quirúrgicamente una vez quese ha hecho el diagnóstico. Cuando la cirugía se hace de manera electiva, puede habercomplicaciones leves. Sin embargo, las complicaciones que se presentan después de cirugíade urgencia son más dramáticas y más frecuentes, y eventualmente pueden dar lugar amortalidad,54,55 principalmente en pacientes ancianos. Por consiguiente, en general serecomienda la reparación electiva. No obstante, algunos estudios han informado que laobservación es una opción segura y aceptable en casos con molestias mínimas oasintomáticos.56,57 En estos trabajos se concluye que la encarcelación o la estrangulación sonraras y que, si ocurren, pueden tratarse en forma adecuada. Los autores de este capítulorecomiendan la cirugía siempre que se diagnostique una hernia debido a que la morbilidad esmuy baja y a que operaciones con cirugía abierta como la de Lichtenstein pueden inclusohacerse con anestesia local en casos de riesgo quirúrgico elevado.

En la actualidad existen varias clasificaciones de las hernias. Todas ellas tienen similitudesy diferencias, pero generalmente son complejas y difíciles de recordar. Probablemente, laclasificación más usada es la de Nyhus.58 Esta clasificación circunscribe todos los tipos dehernias, incluyendo las hernias en pantalón, las femorales y las recurrentes. (Tabla1)Tabla 1.Clasificación de las hernias inguinales de Nyhus59


Tipo 1 Hernia indirecta: anillo interno de tamaño, configuración yestructura normales. Población pediátrica

Tipo 2Hernia indirecta: anillo interno agrandado. Pared abdominalposterior intacta, especialmente la fascia transversalis, el sacoherniario no llega al escroto.

Tipo 3a Hernia directa.

Tipo 3b Hernia indirecta: anillo interno agrandado, afectando la paredinguinal posterior (escrotal, por deslizamiento, en pantalón).

Tipo 3c Hernia femoral.

Tipo 4 Hernia recurrente: 4a, directa; 4b, indirecta; 4c, femoral; 4d,combinada.

Las hernias inguinales indirectas y las directas son los tipos más frecuentes. Las indirectasprotruyen a través del anillo inguinal interno por fuera de los vasos epigástricos y desciendenpor el canal inguinal en una distancia variable con el cordón espermático o con el ligamentoredondo, en tanto que las directas pasan por dentro de dichos vasos a través del piso delcanal inguinal en el triángulo de Hesselbach, que está cubierto por la fascia transversalis y laaponeurosis del músculo transverso del abdomen. De ellas, las inguinales indirectas son lasque se tratan con mayor frecuencia por cirugía.Recientemente, la clasificación emitida por Nyhus59 ha tenido una gran aceptación porquepermite un abordaje individualizado para los diferentes tipos de hernias y el tipo dereparación para cada caso en particular.Eduardo Bassini, a quien se considera el padre de la cirugía moderna de la hernia inguinal,describió la primera reparación con bases anatómicas exitosamente en 1890. Su técnicaoriginal incluía la incisión de la fascia transversalis desde el anillo interno hasta la espina delpubis, después de dividir el cremáster y ligar el saco herniario.La reparación de la fascia se hacía en tres capas para restaurar la integridad del piso inguinaly el canal inguinal. Los tejidos mediales (músculo oblicuo interno, músculo transversoabdominal y fascia transversalis) se fijaban al borde del periostio de la espina del pubis y alligamento inguinal con puntos separados. Su operación tuvo un gran éxito en la reparaciónquirúrgica de la hernia inguinal, reportando en 1887 un porcentaje de recidiva de sólo 3.8 %en un período de 3 años,60 resultados que distaban mucho de los rangos antes reportados que


poseían una recurrencia de 30 % a 40 % durante el primer año postoperatorio y casi 100 % alos cuatro años. Sin embargo, su técnica original fue modificada y en descripcionessubsiguientes no se abría la fascia transversalis y se fijaba el tendón conjunto al ligamentoinguinal. (Figura 6)

Cabe mencionar que en 1897 George Lotheissen fue el primero en suturar el tendón conjuntoal ligamento de Cooper en una paciente que había tenido dos recurrencias después deoperaciones de Bassini, y que tenía el ligamento inguinal destruido. Posteriormente, reportóel éxito con esta técnica para las hernias inguinales y femorales, pero no usó una incisión derelajación. McVay, por otra parte, desarrolló su técnica para las hernias inguinales, la cualreportó en 1942, cuando era aún residente. Enfatizó que el elemento de fijación correcta erael ligamento de Cooper y la recomendaba para la reparación de hernias directas, indirectasgrandes y femorales. Su operación incluía una incisión de la fascia transversalis para llegar alligamento de Cooper.La reparación se hacía en dos capas. La capa profunda era con puntos separados para unir laaponeurosis del transverso, más la fascia transversalis al ligamento de Cooper hasta llegar alborde de la vena femoral, sin comprimirla. Después, la capa aponeurótica se suturaba a lavaina femoral y al tracto iliopúbico hasta el anillo profundo y se agregaba una incisión derelajación para evitar la tensión excesiva de las suturas. El ligamento inguinal y el músculooblicuo interno no se incluían en las suturas. (Figura 7)


Su técnica quirúrgica se popularizó rápidamente y es conocida como operación de McVay oreparación del ligamento de Cooper, la cual revolucionó el tratamiento de las herniasinguinales.Más tarde se han descrito una gran cantidad de técnicas quirúrgicas para la reparación de lahernia inguinal. Las principales operaciones que se realizan en la actualidad son lassiguientes: A. Reparación con malla libre de tensión1 Reparaciones anterioresa) Reparación de Lichtenstein y modificacionesb) Reparación con conoc) Reparación con cono y parched) Reparación con materiales de doble capa2 Reparaciones posteriores (preperitoneales)a) Técnicas abiertas con incisión inguinalb) Reparación de Stoppac) Reparaciones laparoscópicasi) Preperitoneal transabdominalii) Extraperitoneal totalB. Reparaciones tisulares con suturas


1 Técnica de Bassini/Shouldice2 Reparación de MarcyAl paso de los años, muchas de las técnicas quirúrgicas descritas han sido abandonadasdebido a su morbilidad, principalmente por la alta frecuencia de recurrencias. Actualmente, lareparación de la hernia inguinal puede hacerse con cirugía abierta o con cirugíalaparoscópica. Las operaciones abiertas pueden hacerse mediante técnicas que emplean elabordaje anterior clásico tales como la reparación del ligamento de Cooper u operación deMcVay61 que ha caído en desuso por su alta incidencia de recurrencias en comparación conlas técnicas actuales, la operación de Shouldice62 (Figura 8), la hernioplastia libre de tensiónde Lichtenstein,63 o bien, mediante los nuevos abordajes posteriores como la reparación deltracto iliopúbico de Nyhus64 o la reparación con malla gigante de Stoppa.65 Todas estastécnicas se consideran operaciones extraperitoneales. Las operaciones por abordaje anteriorpueden hacerse con anestesia regional o local y en forma ambulatoria. La morbilidad y lasrecurrencias son poco frecuentes, lo que ha hecho que se considere al abordaje anterior comoel procedimiento de elección para la reparación primaria de las hernias, en tanto que lashernias recurrentes y las hernias bilaterales pueden tratarse satisfactoriamente empleando elabordaje posterior.66 (Figura 8)


Aunque la operación de Shouldice tiene muy baja recurrencia,67 en la actualidad se consideraque las técnicas con malla son superiores debido a que la recurrencia es menor.68 Lareparación sin malla puede considerarse en las mujeres debido a que la fascia transvesalis enellas es fuerte. La reparación de Marcy en la que el anillo inguinal se estrecha con uno o dospuntos se usa raramente en casos de hernias indirectas y anillo interno normal.El uso de una malla en hernioplastias de urgencia es materia de debate, pero en general seacepta que la prótesis tiene el riesgo de infección en casos en que se encuentra intestinonecrótico que requiere una resección y anastomosis intestinal,69 situación en la que sería más


recomendable realizar una operación de Shouldice, o si esto no es posible, una operación deMcVay.A la fecha existe fuerte recomendación a favor de la reparación de Lichtenstein. (Figura 9)

El American College of Surgeons la considera el estándar de oro,70 pues es una operación fácilde aprender y de realizar, y su recurrencia ha sido muy baja, como ha sido informado por elHernia Institute y el British Hernia Centre en miles de casos.71

Las reparaciones laparoscópicas también han dado buenos resultados en centros en los quelos cirujanos tienen experiencia con estas técnicas. Sus resultados han sido de poco dolorpostoperatorio, pocas infecciones de la herida y regreso rápido a las actividades cotidianas ylaborales.72

En años recientes, la cirugía de invasión mínima se ha empleado en el tratamiento de lashernias inguinales.73 Las posibles ventajas de la herniorrafia laparoscópica, tales comoreparación libre de tensión, menor dolor, mejor efecto cosmético, menos recurrencias,especialmente en hernias recurrentes y el costo-efectividad, deben compararse con lasposibles complicaciones serias del abordaje laparoscópico, principalmente durante elabordaje transabdominal. Las principales complicaciones son las lesiones intestinales ovasculares yatrogénicas ocasionadas durante la inserción de los trócares, el atrapamiento de


nervios, infección de la malla y complicaciones del neumoperitoneo en pacientes de altoriesgo, además de los posibles efectos inmunológicos y carcinogénicos de las mallasimplantadas que no son completamente conocidos.Deben excluirse del abordaje laparoscópico, no obstante, los pacientes inviables para estemétodo o si implica un alto riesgo, así como a aquellos que han tenido cirugías previas delabdomen inferior, hernias encarceladas con distensión o íleo acentuados o con posiblenecrosis intestinal y, finalmente, los que tienen alto riesgo anestésico.En los enfermos en que se elige el abordaje laparoscópico la malla se coloca con técnicatotalmente extraperitoneal (TEP) o por abordaje transabdominal preperitoneal (ATPP). Unarevisión Cochrane encontró ambos procedimientos equivalentes en relación con la duraciónde la operación, hematomas, estancia hospitalaria, tiempo de regreso a las actividadesusuales y recurrencia.74 Sin embargo, algunos estudios han encontrado mayor frecuencia decomplicaciones graves como perforación intestinal con ATPP, por lo que se ha recomendadomás bien la TEP.Cabe mencionar que algunos estudios han informado que las recurrencias y complicacioneshan sido más comunes con técnicas laparoscópicas en comparación con las abiertas, comoinformó Neumayer en su estudio realizado en 14 centros de la Administración de Veteranos,75

aunque las tasas de recurrencia en hernias recurrentes fueron parecidas en ambos grupos (10% y 14.1 %, respectivamente). En una revisión Cochrane en la que se compararon lasreparaciones laparoscópicas y abiertas, no hubo diferencia aparente en recurrencia.76 Lacirugía laparoscópica, aparentemente, causó menos dolor persistente y el regreso a lasactividades normales fue más rápido. Sin embargo, el tiempo quirúrgico fue mayor y hubomayor riesgo de complicaciones graves, como lesiones viscerales y vasculares.El manejo de las hernias bilaterales ha sido también objeto de controversia. Algunos autoresrecomiendan la técnica de Lichtenstein para su reparación, en tanto que otros están a favorde las técnicas laparoscópicas. Un argumento a favor de la reparación laparoscópica es quecon alguna frecuencia las hernias contralaterales no son identificadas. Las herniascontralaterales se encuentran en aproximadamente 10 % de los casos.77 Las herniasfemorales o del agujero obturador ipsilaterales o contralaterales pueden también identificarsedurante la laparoscopia, con la consiguiente reparación en la misma cirugía.En cuanto a las hernias recurrentes, algunos estudios de metanálisis han encontrado que lareparación laparoscópica y la abierta han sido equivalentes, aunque se han observado menoshematomas y seromas en las operaciones laparoscópicas, en comparación con la operaciónde Lichtenstein, y hay mayor riesgo de recurrencia con el ATPP en comparación con la EP.78

En cuanto al tipo de técnica quirúrgica por emplear, en las guías de práctica clínica de laEuropean Hernia Society79 se hacen las siguientes recomendaciones:o Hernia unilateral primaria − reparación con malla: operación de Lichtenstein o


laparoscópica. Reparación laparoscópica sólo si se tiene suficiente experiencia.o Hernia bilateral primaria − reparación con malla: Lichtenstein o laparoscópica.o Hernia inguinal recurrente − reparación con malla: modificar la técnica según la técnicaprevia. Si fue previamente anterior: considerar malla preperitoneal abierta o laparoscópica (sise tiene experiencia). Si fue previamente posterior: considerar malla anterior (Lichtenstein).Esa misma sociedad considera que la reparación TEP es preferible a la TAPP en caso decirugía laparoscópica y que, con excepción de la operación de Lichtenstein y las técnicaslaparoscópicas, ninguna de las técnicas alternativas de uso de mallas ha tenido unaevaluación científica suficiente.En cuanto al uso de malla en la hernioplastia inguinal, cabe mencionar que, aunque la mallade polipropileno fue empleada en los años cincuenta del siglo pasado, su amplia aceptacióntuvo lugar en los años ochenta después de los resultados satisfactorios informados porLichtenstein.80

Las mallas han disminuido la frecuencia de recurrencias, pero se han informado algunosproblemas con su uso. Debido a que la malla es un cuerpo extraño, en teoría puede aumentarel riesgo de infección. A pesar de ello, la infección de la herida quirúrgica no es un problemade consideración en este tipo de cirugía, ni el rechazo de la malla o su extracción, debido aque la infección crónica es poco frecuente.Las mallas tienen ciertas características dependientes de su material, resistencia, elasticidad,densidad y tamaño de los poros. La malla de polipropileno es la que se usa con másfrecuencia. Es barata, disponible en la mayoría de las instituciones, no absorbible ysuficientemente fuerte para evitar la recurrencia. Sin embargo, la sensación de cuerpoextraño y el dolor crónico han dado lugar a un conflicto sobre su uso rutinario.Las mallas de poliester pueden ser una alternativa, pero no han tenido aceptación general, yaque pueden degradarse con el tiempo, especialmente en áreas infectadas.81 Se han producidotambién mallas de prolipropileno más livianas para evitar algunos problemas. Existen tambiénmallas cubiertas con diversos materiales, para tratar de atenuar la respuesta del huésped a laprótesis, al tiempo que se conserva la resistencia para la reparación.Las mallas pueden clasificarse, según su densidad, en pesadas (densidad >100 g/m2) olivianas (35 − 50 g/m2). Algunos estudios parecen indicar que las mallas livianas pueden darmenos molestias en los pacientes.82,83 No obstante, otros estudios no han confirmado unamenor respuesta biológica.84

Las mallas parcialmente absorbibles tienen dos componentes. La parte de polipropileno nopierde su fuerza. La otra mitad se absorbe en 12 semanas.85 Algunos estudios no hanencontrado diferencias entre el uso de malla de polipropileno estándar, malla deprolipropileno liviana o mallas parcialmente absorbibles86 y un metanálisis reciente no


encontró que el uso de mallas livianas parcialmente absorbibles cause menos sensación decuerpo extraño.87

Otro problema que se ha atribuido al uso de las malllas ha sido la infertilidad masculina,debida a compresión de los vasos deferentes, por lo cual algunos autores han llegado arecomendar que los pacientes jóvenes masculinos que se van a operar de henioplastiainguinal con malla de polipropileno recurran a la criopreservación de esperma para futurafertilidad.88 Sin embargo, otros estudios no han demostrado que los pacientes que se operancon malla tengan mayor riesgo de infertitilidad que los que se operan sin malla.89

Cabe mencionar que, aunque las mallas biológicas son muy costosas, en el futuro podríanadquirir mayor importancia por algunas características. Así, se ha propuesto que tienenventajas al ser usadas en áreas contaminadas,90 aunque los resultados no han sidoconcluyentes.En resumen, la reparación con malla es superior a la reparación sin ella, las ventajas de suuso exceden a sus riesgos potenciales de complicaciones. Actualmente, la malla depolipropileno parece ser la de elección en reparaciones de hernia inguinal, con bajas tasas derecurrencia y de complicaciones, y en casos contaminados se puede recurrir a otras técnicascomo la de Shouldice para no dejar un material extraño que pueda infectarse.Hernia femoralEsta hernia se distingue porque protruye a través del orificio femoral, entre el tracto iliopúbicoy el ligamento inguinal, con el ligamento de Cooper en posición posterior y la vena femoral ensituación lateral a la protrusión. Al igual que las hernias inguinales, las femorales debenrepararse quirúrgicamente para evitar el riesgo de estrangulación.Las técnicas quirúrgicas empleadas han sido también muy variadas. El abordaje puede sersuperior o inferior. El primero puede dividirse en anterior y posterior. El abordaje anteriorpuede ser a su vez superior, oblicuo, inguinal o combinado, y el abordaje posterior puede sertransabdominal o preperitoneal.El abordaje superior se recomienda para la reparación de las hernias femorales encarceladaso estranguladas y la técnica más frecuentemente empleada es la de Lotheissen-McVay, en lacual el arco del transverso del abdomen se sutura al ligamento de Cooper, en tanto que otrosautores prefieren el abordaje posterior con cierre del defecto mediante sutura del tractoiliopúbico al ligamento de Cooper. El abordaje inferior puede estar indicado principalmente enmujeres, debido a que éstas raramente tienen hernias inguinales directas, o en hombres conreparación inguinal previa, en cuyo caso la reparación de Bassini-Kirschner es técnicamentesencilla y consiste en la aproximación del ligamento inguinal y de la fascia transversalis alligamento de Cooper y a la fascia pectínea.Finalmente, en años recientes, otra técnica empleada es la hernioplastia laparoscópica coninserción de una malla por vía transperitoneal o preperitoneal.Hernia lumbar


Es una hernia abdominal ventral primaria de la región lumbar sumamente rara91 y constituyemenos del 2 % de las hernias de la pared abdominal.Las hernias lumbares, también conocidas como hernias de Petit y Grynfelt-Legsgaft,costoiliacas de Larrey y suprailiacas de Huguier, son defectos poco frecuentes en cualquierárea de la región lumbar y están delimitadas por la doceava costilla, la columna vertebral, losmúsculos espinales y la cresta iliaca. Las más comunes son las que ocurren en el triángulolumbar superior (Grynfelt-Legsgaft) y las del triángulo inferior (Petit). (Figura 10)

Alrededor de 20 % son congénitas, por lo cual aparecen en la infancia y asociadascomúnmente con otras malformaciones congénitas. El 80 % restantes son adquiridas ypueden ser primarias (espontáneas) o secundarias a cirugía o trauma. Los factorespredisponentes pueden ser la edad aanzada, la obesidad, el adelgazamiento extremo,enfermedades crónicas debilitantes, la atrofia muscular, la bronquitis crónica y la actividadfísica intensa. Parece ser que la pérdida de tejido graso facilita la ruptura de los orificiosneurovasculares que penetran la fascia lumbodorsal, a lo cual se puede agregar el aumentode presión intraabdominal.Es más frecuente en el hombre que en la mujer, principalmente en la sexta década de la vida,o después, y debe sospecharse en atletas con dolor lumbar. La hernia lumbar tiene un riesgode 25 % de encarcelación y más de 8 % de estrangulación.Muy raramente son bilaterales o asociadas a otras hernias de la pared abdominal. Pueden noprovocar síntomas, o estos ser variables o confusos debido a que una neuralgia postincisionalpuede ser indistinguible de una hernia lumbar. Puede también haber un abultamiento en elflanco, pero el diagnóstico suele ser difícil en los pacientes obesos o en los operados en esa


región. Por otra parte, cerca de 10 % pueden presentarse de manera aguda con encarcelaciónque se presenta como obstrucción de intestino delgado, dolor, o como una masa dolorosairreductible. Puede ocurrir también estrangulación, pero es rara.El diagnóstico es posible por el examen físico. (Figura 11)

Sin embargo, cuando esto no es posible, el ultrasonido, el enema baritado, la tomografía axialcomputada y la resonancia magnética nuclear pueden establecer el diagnóstico. En casos enque los datos clínicos sugieren estrangulación, puede hacerse una laparoscopia.92

La cirugía es el único tratamiento y debe realizarse en forma precoz para evitarcomplicaciones. La reparación de las hernias lumbares es difícil debido a su localización y lasestructuras óseas contiguas. La selección de la técnica operatoria depende del tamaño deldefecto herniario, localización, contenido, etiología, posibilidad de recurrencia, disponibilidadde recursos y experiencia hospitalaria. La hernia lumbar puede repararse mediante laresección del saco herniario redundante y la aproximación de los músculos oblicuo externo ydorsal ancho por sutura primaria, usando colgajos aponeuróticos o musculares, tomados delas estructuras musculoaponeuróticas contiguas. Sin embargo, este tipo de reparación tienealta tasa de recurrencia, debida a la poca resistencia de las fascias y a la alta tensión de la


reparación.La hernia puede repararse también, preferentemente, con una malla que puede fijarse a lamargen costal, al oblicuo externo, a la fascia espinal y al periostio de la cresta iliaca. Latécnica abierta con malla puede reforzarse reaproximando la capa superficial de los músculosde la región lumbar. En años recientes se han empleado técnicas laparoscópicas concolocación de una malla,93 con las ventajas de que permiten la localización exacta del defectoanatómico, evitan la necesidad de una exploración y disección amplias de la región lumbar,hay menos dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalización y el riesgo de infección esmenor. Empero, debe señalarse que es conveniente usar una malla que no se adhiera alperitoneo para evitar la formación de fístulas u obstrucción intestinal, o bien colocar la mallaen posición preperitoneal o usar una malla biosintética. Los procedimientos abiertos debenreservarse para los casos de hernias muy pequeñas, o bien, para pacientes con grandesdefectos o cuando ha fallado una técnica laparoscópica.94

Hernia de SpiegelEs una hernia rara de la pared abdominal ventral, consistente en un defecto de la aponeurosisdel músculo transverso llamada fascia de Spiegel, que se extiende lateralmente entre la líneasemilunar (dada por la transición entre los haces musculares y la aponeurosis del transverso)y la vaina del recto anterior del abdomen, que va desde el octavo o noveno cartílago costalpor arriba al tubérculo del pubis por abajo. (Figura 12)


Adriaan van der Spiegel fue el primero en describir la línea semilunar en 1645. Sin embargo,Klinkosh describió una hernia ventral lateral espontánea en 1764. Esta hernia tiene lacaracterística de que está situada en su mayor parte intraparietal, es decir, la grasapreperitoneal y / o el saco herniario penetran el músculo transverso, pero permanece detrásde la aponeurosis del oblicuo externo, lo cual puede dificultar el diagnóstico.Aunque las hernias de Spiegel pueden ocurrir en cualquier punto a lo largo de la fascia deSpiegel, casi siempre se desarrollan en la línea arqueada o por debajo de ella, probablementecomo consecuencia de la ausencia de la hoja posterior del recto a ese nivel. La naturalezaexacta de la hernia de Spiegel no se conoce debido a su baja frecuencia. No obstante, suaparición se ha relacionado con trastornos de la colágena, edad avanzada, obesidad, pérdida


rápida de peso, embarazos, trauma, historia de cirugía abdominal y trastornos congénitos.Su frecuencia es muy baja, de 0.1 % a 2.5 % de todas las hernias de la pared abdominal,aunque se frecuencia parece ir en aumento, probablemente a causa del uso de estudios deimagen. Es más común en la mujer que en el hombre, entre la cuarta y la quinta década viday ocasionalmente bilateral.Sus manifestaciones son más bien ambiguas. Puede haber dolor en el borde lateral del rectoen 60 % de los pacientes, así como masa palpable en 35 %. El diagnóstico ha sido equívocoen alrededor de 50 % de los casos. Los síntomas más comunes son dolor y la sensación deuna masa al ponerse de pie.Muchos pacientes pueden presentar complicaciones como encarcelación,95 y el examen físicoes difícil debido a que la aponeurosis intacta del oblicuo externo enmascara el defecto. Laradiografía simple de abdomen y la tomografía axial computada pueden ser de utilidad parael diagnóstico sólo cuando la hernia contiene intestino, y frecuentemente el diagnóstico seconfunde con otros padecimientos. Puede ser también de utilidad el ultrasonido(especialmente si se hace en posición de pie y con maniobra de Valsalva). (Figura 13)

Sin embargo, el diagnóstico se pasa por alto con frecuencia y la presencia de este tipo dehernias no se descubre sino hasta que se hace una laparoscopia o una cirugía abierta.El tratamiento es quirúrgico para evitar el alto riesgo de encarcelación y estrangulación yconsiste en la resección del saco herniario, resección intestinal en casos de estrangulación yel cierre del defecto de la fascia mediante puntos separados de material inabsorbible, contraslape del oblicuo interno y la aponeurosis del transverso en caso necesario, o bien laobliteración del orificio herniario con un cono de malla, o la colocación de una malla


preperitoneal y otra sobre el oblicuo interno. La reparación laparoscópica fue reportada porprimera vez en 1992,96 con técnica intraperitoneal, transabdominal preperitoneal y totalmenteextraperitoneal, todas ellas con buenos resultados.Hernias del piso pélvico

Estas hernias son raras y plantean dificultades en el diagnóstico. Los tres tipos, en orden defrecuencia decreciente, son la obturatriz, la perineal y la ciática.97

Hernia obturatrizEste tipo de hernia, llamada también subpubiana, emerge a través del agujero obturador enla pelvis, el cual está situado en el hueso iliaco, por debajo de la rama horizontal del pubis y através del cual pasan el nervio obturador, la arteria y la vena, de la cavidad pélvica al muslo.La debilidad de la membrana obturatriz puede dar lugar al crecimiento del canal y laformación de un saco herniario. El defecto generalmente es anterior y medial al paqueteneurovascular.La hernia se localiza profundamente en el muslo entre los músculos pectíneo y aductor largo.Ocurre más recurrentemente en la mujer que en el hombre, con una frecuencia de 0.07 %98 ysu diagnóstico es difícil. El saco herniario puede contener intestino delgado, colon, epiplón,trompa de Fallopio y apéndice, y tiene alto riesgo de estrangulación debido a que la pared dela hernia es firme. Los pacientes generalmente son mujeres de edad avanzada y adelgazadas.Esta hernia puede manifestarse como obstrucción intestinal, signo de Howship-Romberg porcompresión del nervio obturador y con poca frecuencia un abultamiento en el triángulo deScarpa. El diagnóstico se establece sólo entre el 20 % y el 30% de los casos, con ayuda deenema baritado fluoroscopia, herniografía con contraste o tomografía axial computada, peroen presencia de obstrucción intestinal se prescinde de estos estudios.El tratamiento es quirúrgico y se han recomendado diversos abordajes. El más empleado hasido el intraabdominal mediante una incisión media inferior, aunque el abordajepreperitoneal, el inguinal y el retropúbico de Cheatle-Henry pueden también usarse. Debido aque el elemento obstructor es la fascia obturatriz, esta debe ampliarse y, en caso necesario,incidirse para reducir la hernia y, si hay estrangulación, debe realizarse resección intestinal.Los métodos descritos para el cierre del defecto herniario han sido muy variados, desde laresección del saco y sutura del peritoneo, hasta el uso de colgajos de periostio, fondo uterino,ligamento ancho, pared vesical y aplicación de malla. Recientemente este tipo de hernias hansido también reparadas por vía laparoscópica.99 La técnica más recomendable consiste en lacolocación de una malla de polipropileno plana en el espacio preperitoneal para cubrir elorificio obturador, así como las áreas femoral e inguinal.En los casos de intestino estrangulado, perforado o de gran contaminación, se recomiendaemplear mejor una malla biológica, o bien, colgajos de periostio, pared vesical, fondo uterinoo ligamentos.


Hernia supravesicalLas hernias supravesicales protruyen a través de la fosa supravesical. Se presentan debido ala debilidad del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis, en el lugar deinserción en el ligamento de Cooper. Pueden clasificarse en prevesical, paravesical,intravesical, o retrovesical. Pueden ser también internas o externas, y ocasionalmentepueden penetrar los orificios inguinal, femoral u obturador. Estas hernias son sumamenteraras y ocurren más frecuentemente en ancianos desnutridos.El diagnóstico puede realizarse si se presentan signos y síntomas de obstrucción intestinaljunto con síntomas urinarios. Los síntomas pueden simular obstrucción prostática y latomografía axial computada puede ser de ayuda para el diagnóstico. El tratamiento consisteen una laparotomía en la línea media infraumbilical, con el empleo de una malla si no haycontaminación.Hernia ciáticaEsta es una hernia sumamente rara que puede ser congénita o adquirida. Aproximadamente20 % de ellas se presentan en la infancia por defectos del desarrollo del músculo piriforme ode las estructuras óseas y pueden ser suprapiriformes, infrapiriformes o subespinosas.Pueden ser asintomáticas o presentar datos de estrangulación. Pueden presentarse como unamasa por debajo del borde inferior del glúteo mayor, que puede acentuarse con la tos o conlos esfuerzos, o bien, dar datos de compresión del nervio ciático. El saco puede contenerintestino delgado en 50 % de los casos, también la vejiga urinaria, los ovarios, el uretero ocolon.El tratamiento es quirúrgico y la vía de acceso preferida es la transabdominal, especialmentesi hay evidencia de obstrucción intestinal. La vía transglútea se ha empleado cuando la herniaes reductible. El cierre del defecto mediante ligadura del saco y sutura del músculo piriformeal periostio de la protuberancia ciática tiene recurrencias elevadas, aunque puede serrecomendable para hernias pequeñas. Alternativamente, la hernia puede también cerrarsecon colgajos de fascia o, de preferencia, con malla.Hernia perinealEsta puede ser congénita o adquirida. Las hernias perineales secundarias ocurren después deresección abdominoperineal, exenteración pélvica, y prostatectomía perineal. Son máscomunes en las mujeres debido a que la pelvis en estas es más amplia y a la atenuación delpiso pélvico durante el embarazo.Otros factores son la obesidad, la ascitis e infecciones recurrentes del piso pélvico. Estashernias pueden ser anteriores o posteriores, según su relación con el músculo perinealtransverso. Las anteriores ocurren exclusivamente en las mujeres y emergen a través deldiafragma urogenital, en el triángulo formado por los músculos perineal transverso,isquiocavernoso y bulboesponjoso.Las hernias posteriores se encuentran entre la vejiga y el recto, presentándose en la fosaisquiorrectal o en el periné lateralmente al rafé medio. Las hernias secundarias sonincisionales que ocurren a través del piso pélvico reconstruido en pacientes que han tenido


cirugía pélvica extensa. Se observan en aproximadamente 1 % de las reseccionesabdominoperineales.Las hernias perineales generalmente se manifiestan como una masa reductible, blanda y nocomplicada, y cursan ocasionalmente con dificultades para la micción o para la evacuación.En raras ocasiones se encarcelan, pero puede presentarse obstrucción intestinal. Los estudiosradiológicos simples, los baritados y la tomografía axial computada pueden ser de utilidadpara el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico y el abordaje recomendado es eltransabdominal, excepto en los niños en los cuales el abordaje perineal ha sido satisfactorio.

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