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Hospital Central Coronel Pedro GermanoResidência acadêmica
Apresentação de artigo científico
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
Natal, 25-05-05
Ddo Enzo Fulco
Introdução Objetivos Procedimento utilizado
PROTOCOLO PARA A ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DIARRÉIA AGUDA NO ADULTO IMUNOCOMPETENTE
José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
Nível de evidência I Revisão sistemática e meta-
análise de ensaios controlados e aleatórios
Ensaio Controlado e aleatorizado com intervalo de confiança pequeno
Revisão sistemática de estudos diagnósticos bem desenhados
Estudo diagnóstico de padrão ouro aleatorizado e controlado
Estudo diagnóstico com alta sensibilidade e/ou especificidade
Diretriz nacional ou internacional editada por instituição idônea, construída e bem documentada com a metodologia de classificação de evidências
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José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
Grau de Recomendação A Há evidências, cujos melhores
estudos são classificados com nível de evidência I, diretamente aplicáveis a população alvo, que mostram consistência geral dos resultados, que suportam a recomendação.
Nível de evidência II Outros ensaios de intervenção
com resultados “all none” Revisão sistemática de
estudos coorte Estudo coorte Estudo de coorte de cuidados
médicos recebidos “outcomes research”
Revisão sistemática de estudos caso controle
Revisão sistemática de estudos diagnósticos cujo desenho gera chance de viés
Estudo diagnóstico de padrão ouro que é aleatorizado ou controlado
Estudo diagnóstico que é aleatorizado ou controlado sem padrão ouro
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Grau de recomendação B Há evidências cujos melhores
estudos são classificados com o nível de evidência II, diretamente aplicáveis a população alvo, e que mostram consistência geral dos resultados ou há evidências extrapoladas de estudos de nível de evidência I, que suportam a recomendação.
Nível de evidência III Série de casos Estudo diagnóstico (estudo
de padrão ouro ou estudo aleatorizado ou estudo controlado)
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Grau de Recomendação C
Há evidências cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência III, diretamente aplicáveis à população alvo, que mostram consistência geral dos resultados e que suportam as recomendação.
Nível de evidência IV Consenso ou opinião de
especialista Diretriz construídas sem
a metodologia sem a metodologia de classificação de evidências
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Grau de recomendação D
Recomendações extraídas de estudos não analíticos, de diretrizes construídas sem a metodologia de classificação de evidências, de séries de casos e opiniões de especialista.
Procedimentos na abordagem do doente1) História e exame físico (A)2) Pesquisa de sinais de alerta (A)
Idade > 69 anos Diarréia > 48 horas Sangue/muco nas fezes Imunossupressão Dor abdominal intensa em pacientes maiores
que 60 anos T>38,5ºC Mais de 8 evacuações/dia Desidratação
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Procedimentos na abordagem do doente3) Exames laboratoriais (A) (B)
Coprocultura Pesquisa de leucócitos nas fezes Pesquisa de sangue oculto EPF
4) Evolução clínica após intervenção Alta com orientação clínica, medicamentosa e
dietética Coleta de exames e encaminhamento para
seguimento ambulatorial com ou sem antibiótico Na ausência de melhora clínica no PA, internação
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Avaliação clínico epidemiológica Sinais de alerta Inicio abrupto ou lento
dos sinais e sintomas Quantidade/freqüência
das evacuações Sinais e sintomas de
hipovolemia Viagem recente Internação ou trabalho
em instituição de saúde ou creche
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Consumo de carne crua ou mal cozida, produtos não pasteurizados e frutos do mar
Passagem por área endêmica/epidêmica de cólera
Consumo de enlatados/conservas
Outras pessoas com sintomas
Contatos sexuais do doente
Identificação do patógeno a partir da história (C) Diarréia do viajante
Viagem recente; comida de avião; início em até 15 após a viagem; depende da quantidade de bactérias absorvidas
Febre Bactérias invasivas (Salmonella sp/ Shiguella sp/
Campylobacter sp/ Viroses / agentes citotóxicos (Clostridium sp / Entamoeba histolytica)
Uso de antibiótico prévio C. difficile
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Identificação do patógeno a partir da história (C) Ingestão de alimento cru / parcialmente
cozidoTempo de sintomas após ingestão
< 6 h: S. aureus / Bacillus cereus Entre 8 – 14h: Clostridium perfringens >14h: infecção viral, principalmente com
vômitos ou contaminação bacteriana com E. coli enteropatogênica ou entero-hemorrágica
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Lembretes Dor abdominal e persistente e febre – cultura para Yersinia
enterocolitica Dor abdominal à direita, sem febre alta, mas com diarréia
sanguinolenta ou não-sanguinolenta: solicitar cultura para E. coli produtora de Shiga-Toxina
Síndrome hemolítico-urêmica está associada à E. coli enterohemorrágica produtora de Shiga-toxina (O157:H7)
Guillain Barre pode ocorrer após infecção por Campylobacter jejuni
Desnutrição com ou sem diarréia pode se seguir à infecção por E. coli enteroagregativa ou Cryptosporidium
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Diagnóstico diferencial Abscesso pélvico na área do retossigmóide Anemia perniciosa Cólon irritável Doença de Whipple Doença intestinal inflamatória Doença intestinal isquêmica (>50 anos) Malária Pelagra Síndrome disabsortivas Suboclusão intestinal
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Parasitológico fecal (B) Não indicado n maioria das diarréias agudas Casos especiais: diarréia persistente ou diarréia do
viajante (Giárdia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora)
Cuidadores de crianças em escolas ou creches (Gyardia / Cryptosporidium)
Surto diarréico associado à água contaminada Diarréia hemorrágica com pouco ou nenhum leucócito nas
fezes (Amebíase)
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José Paulo Ladeira – Hospital Sírio Libanês Agosto/2002
Lembrete Proctite em homem homossexual pode ser diagnosticada
por retosigmoidoscopia. Envolvimento dos 15 cm distais sugere herpesvirus, gonococos, chlamydia, ou sífilis. Acometimento mais proximal sugere Campylobacter, Shigella, C. difficile ou Chlamydia. Diarréia não inflamatória sugere giardíase.
Teste de lactoferrina fecal ou pesquisa de leucócitos ajudam a demonstrar componente inflamatório, que é frequente em colite invasiva por Salmonella, Shigella e Campylobacter jejunji, em colites intensas por C. difficile e na doenças inflamatórias interstinais.
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Lembrete Testes para parasitas são: Fluorescência e EIA para Giardia
e Cryptosporidium; Colorações “acid-fast” para Cryptosporidium Cyclospora, Isospora ou Micobactérias, bem como cultura para M avium complex.
Regra dos três dias para pacientes hospitalizados: diarréia com início após o 3º dia de internação em pac. < 65 anos, não deve ter, como rotina , coprocultura colhida pela baixa relação custo-efetividade.
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Tratamento Iniciar hidratação (oral sempre que possível) (A):
3,5g NaCl +1,5g KCl +20g glicose em 1 litro de água (OMS)
Indicações de antibioticoterapia (B): >7 evacuações por dia Diarréia com sangue Sangue oculto ou leucócitos nas fezes Sintomas > 1 semana Internação Imunocomprometidos
Antibioticoterapia (B) Ciprofloxacino 500mg de 12/12 (>17 anos) ou Sulfametoxazol 800mg
Trimetoprim 160mg 12/12 por 3-5dias
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Tratamento Grau de recomendação A
Antibioticoterapia na diarréia do viajante Antibioticoterapia na diarréia por Shiguella sp / Vibrio
chollerae / Salmonella sp / E coli Não administrar antidiarreicos em diarréia com sangue
ou infecção por E coli
Grau de recomendação B Antibioticoterapia na diarréia por Campylobacter
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Tratamento Grau de recomendação C
Lopeamida e difenoxilato (2mg): 4mg VO + 2 mg a cada evacuação; máx 16mg/dia por 02 dias (para pacientes com sintomas leves e fezes sem sangue)
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Lembrete Diarréia do viajante – fluoroquinolona ou sulfametoxazol-
trimetroprim – diminui a duração de 3 a 5 dias para 1 a 2 dias.
Diarréia com duração > 10 a 14 dias – tratar giardíase, especialmente se houver história de exposição à água conbtaminada ou viagem
Infecção por Campylobacter resistente a quinolona (10%) pioram com o tratamento. A opção é eritromicina e derivados.
Rehidratação: sempre tentar via oral, 800 a 1000 ml/hora. Vit A e zinco em possíveis portadores de déficits. Glutamina e derivados estão em estudo como auxiliares na recuperação da mucosa.
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Orientação dietética Alimentos recomendados
Chás de qualquer espécie: mate, erva doce, erva cidreira, canonila, chá preto, etc.
Café Sucos: limão, maçã cozida, caju, goiaba coado Legumes: chuchu, abobrinha, cenoura, batata, inhame,
mandioquinha, abóbora, etc. Arroz, macarrão, semolina, fubá. Carnes magras (sem gordura, frango e peixe sem pele),
assados, grelhados ou cozidos.
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Orientação dietética Alimentos recomendados
Tomate sem pele ou semente. Sopa de legumes, caldo de carne, caldo de frango,
canja. Temperos: alho, cebola, sal e limão. Bolacha salgada, bolacha de água e sal, maisena,
torrada. Frutas: maçã, pera, goiabada, banana maçã (cozidas ou
cruas sem casca) Gelatina, sagu, purê de frutas, compotas de frutas
(maçã, pera, banana maçã, goiaba)
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Orientação dietética Alimentos a serem evitados
Leite e derivados: queijo, reiquejão, iogurtes, etc.
Bebidas alcoólicas, refrigerantes, sucos industrializados que contenham açúcar.
Leguminosas: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico.
Verduras de folhas cruas ou cozidas. Arroz integral. Carnes gordurosas.
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Orientação dietética Alimentos a serem evitados
Frituras. Bolachas recheadas. Todas as frutas não mencionadas nos
alimentos não permitidos. Doces como goiaba, marmelada, doce de
leite, frutas em calda, bolos, chocolate. Óleos vegetais, manteiga, margarina – utilizar
em pequena quantidade.
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Diarréia aguda
Sinais de alerta?
Vômitos
Cólicas
Febre?
Sintomáticos
Orientação clínica e dietética conforme fola de padrão do PA
A → TRO e hidratação parenteral se necesário
B → hidratação até diurese
C → dipirona 1g VO/EV S/N; metoclopramida 10mg VO/EV S/N; escopolamina 10mg VO/EV S/N.
Leucóito na fezes
Sangue oculto
Coprocultura
PPF (casos especiais)
Vômitos
Cólicas
Desidratação
Febre
Melhora clínica em 4 horas?
Sintomáticos
Orientação clínica e dietéica conforme folha padrão do PA
Seguimento ambulatorial
Retorno ao PA se necessário
Ciprofloxacino ou SMZ-TMPInternação
Hemograma / Na / K / U / C
Não
Não
Não
Não
Sim Sim
Sim
Sim
Fim!
Obrigado!
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