hiv e aids: atualidade e futuro atualização de consensos o ... · abacavir –p=0,01) , e também...
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HIV e AIDS Atualidade e Futuro
Atualizaccedilatildeo de Consensos ndash o que mudou
Silvia Maria Gomes De RossiSecretaria Estadual da Sauacutede do Paranaacute
Faculdade Evangeacutelica de Medicina do Paranaacute
Declaraccedilatildeo de Conflito de Interesses
Natildeo tenho conflito de interesses
Brasil
842710 casos (062016 - MS)
Paranaacute
41254 casos de aids e HIV + (062016 - MS)
Curitiba
10943 casos (0916 - SMS)
Londrina
2594 casos (0616 ndash MS)
Fontes DVE ndash SMS Curitiba DHIVAIDSHEPATITES VIRAIS ndash MS
Situaccedilatildeo Cliacutenica Cont de CD4mlCons
1996
Cons
19971998
Cons
1999
Assintomaacutetico
Natildeo disponiacutevel
gt500 2 2 3
gt350lt500 2 2 2 3 2 9
gt200lt350 2 2 2 7
gt100lt200 2 2 8 7
lt100 2 8 7
Sintomaacutetico
Natildeo disponiacutevel 2 2 7
gt350 2 2 2 7
gt200lt350 2 2 2 7
lt200 2 1 8 2 7
Legenda
Natildeo Tratar 1 - Terapia tripla com IP em situaccedilotildees especiais
Considerar Tratamento 2 - Terapia dupla (2 ITRN)
Recomendar Tratamento 3 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com ITRNN
Iniciar Terapia Quaacutedrupla 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 8 - Terapia tripla com IP
9 - Terapia tripla com ITRNNSe apresentar nefropatia do HIV Idade
gt 55 anos
Coinfeccedilatildeo HBV eou HCV
Risco cardiovascular eleado
Neoplasia
Carga Viral gt 100000 coacutepiasml
Situaccedilatildeo
Cliacutenica
Cont de
CD4ml
Cons
2000
Cons
2001
Cons
2002
2003
Cons
2004
Cons
2006
Cons
2007
2008
Sup
2010
Prot
2013
2015
Prot
2017
Natildeo disponiacutevel 9 10
gt500 9 10
gt350lt500 4 7 9 10
gt200lt350 5 5 6 7 7 7 7 9 10
gt100lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10
gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Assintomaacutetico
Sintomaacutetico
Legenda
Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir
Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN
10 - Terapia tripla com Dolutegravir
Iniciar Terapia Tripla
Em todos
Em quem aceitar
CD4 lt 500
CD4 gt 500 com HBVHCV
Neoplasia
DCV ou risco gt20 Framingham
CV gt 100000
FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora
Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia
1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp
509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694
6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669
-203
-3
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-1
-05
0
Vir
al lo
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ID
10
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ID
10
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ID
40
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ID +
RT
V
30
0m
g B
ID
30
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ID
-17
-199-196 -185
-142
-119-052
50
mg
QD
40
0m
g B
ID
-246
httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-
antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf
Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)
Classe 4 3 2 1
ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina
Estavudina
ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina
Efavirenz
IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir
Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir
Indinavir Fosamprenavir Saquinavir
Lopinavirr Saquinavirr
Tipranavirr
I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida
I Integrase Raltegravir
Dolutegravir
O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente
Infecccedilatildeo aguda
Sintomas prolongados ou severos
Doenccedila neuroloacutegica
Idade igual ou superior a 50 anos
CD4lt 350
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Declaraccedilatildeo de Conflito de Interesses
Natildeo tenho conflito de interesses
Brasil
842710 casos (062016 - MS)
Paranaacute
41254 casos de aids e HIV + (062016 - MS)
Curitiba
10943 casos (0916 - SMS)
Londrina
2594 casos (0616 ndash MS)
Fontes DVE ndash SMS Curitiba DHIVAIDSHEPATITES VIRAIS ndash MS
Situaccedilatildeo Cliacutenica Cont de CD4mlCons
1996
Cons
19971998
Cons
1999
Assintomaacutetico
Natildeo disponiacutevel
gt500 2 2 3
gt350lt500 2 2 2 3 2 9
gt200lt350 2 2 2 7
gt100lt200 2 2 8 7
lt100 2 8 7
Sintomaacutetico
Natildeo disponiacutevel 2 2 7
gt350 2 2 2 7
gt200lt350 2 2 2 7
lt200 2 1 8 2 7
Legenda
Natildeo Tratar 1 - Terapia tripla com IP em situaccedilotildees especiais
Considerar Tratamento 2 - Terapia dupla (2 ITRN)
Recomendar Tratamento 3 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com ITRNN
Iniciar Terapia Quaacutedrupla 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 8 - Terapia tripla com IP
9 - Terapia tripla com ITRNNSe apresentar nefropatia do HIV Idade
gt 55 anos
Coinfeccedilatildeo HBV eou HCV
Risco cardiovascular eleado
Neoplasia
Carga Viral gt 100000 coacutepiasml
Situaccedilatildeo
Cliacutenica
Cont de
CD4ml
Cons
2000
Cons
2001
Cons
2002
2003
Cons
2004
Cons
2006
Cons
2007
2008
Sup
2010
Prot
2013
2015
Prot
2017
Natildeo disponiacutevel 9 10
gt500 9 10
gt350lt500 4 7 9 10
gt200lt350 5 5 6 7 7 7 7 9 10
gt100lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10
gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Assintomaacutetico
Sintomaacutetico
Legenda
Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir
Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN
10 - Terapia tripla com Dolutegravir
Iniciar Terapia Tripla
Em todos
Em quem aceitar
CD4 lt 500
CD4 gt 500 com HBVHCV
Neoplasia
DCV ou risco gt20 Framingham
CV gt 100000
FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora
Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia
1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp
509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694
6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669
-203
-3
-25
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Vir
al lo
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ecay (lo
g10)
50
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90
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10
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30
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-17
-199-196 -185
-142
-119-052
50
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40
0m
g B
ID
-246
httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-
antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf
Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)
Classe 4 3 2 1
ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina
Estavudina
ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina
Efavirenz
IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir
Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir
Indinavir Fosamprenavir Saquinavir
Lopinavirr Saquinavirr
Tipranavirr
I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida
I Integrase Raltegravir
Dolutegravir
O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente
Infecccedilatildeo aguda
Sintomas prolongados ou severos
Doenccedila neuroloacutegica
Idade igual ou superior a 50 anos
CD4lt 350
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Brasil
842710 casos (062016 - MS)
Paranaacute
41254 casos de aids e HIV + (062016 - MS)
Curitiba
10943 casos (0916 - SMS)
Londrina
2594 casos (0616 ndash MS)
Fontes DVE ndash SMS Curitiba DHIVAIDSHEPATITES VIRAIS ndash MS
Situaccedilatildeo Cliacutenica Cont de CD4mlCons
1996
Cons
19971998
Cons
1999
Assintomaacutetico
Natildeo disponiacutevel
gt500 2 2 3
gt350lt500 2 2 2 3 2 9
gt200lt350 2 2 2 7
gt100lt200 2 2 8 7
lt100 2 8 7
Sintomaacutetico
Natildeo disponiacutevel 2 2 7
gt350 2 2 2 7
gt200lt350 2 2 2 7
lt200 2 1 8 2 7
Legenda
Natildeo Tratar 1 - Terapia tripla com IP em situaccedilotildees especiais
Considerar Tratamento 2 - Terapia dupla (2 ITRN)
Recomendar Tratamento 3 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com ITRNN
Iniciar Terapia Quaacutedrupla 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 8 - Terapia tripla com IP
9 - Terapia tripla com ITRNNSe apresentar nefropatia do HIV Idade
gt 55 anos
Coinfeccedilatildeo HBV eou HCV
Risco cardiovascular eleado
Neoplasia
Carga Viral gt 100000 coacutepiasml
Situaccedilatildeo
Cliacutenica
Cont de
CD4ml
Cons
2000
Cons
2001
Cons
2002
2003
Cons
2004
Cons
2006
Cons
2007
2008
Sup
2010
Prot
2013
2015
Prot
2017
Natildeo disponiacutevel 9 10
gt500 9 10
gt350lt500 4 7 9 10
gt200lt350 5 5 6 7 7 7 7 9 10
gt100lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10
gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Assintomaacutetico
Sintomaacutetico
Legenda
Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir
Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN
10 - Terapia tripla com Dolutegravir
Iniciar Terapia Tripla
Em todos
Em quem aceitar
CD4 lt 500
CD4 gt 500 com HBVHCV
Neoplasia
DCV ou risco gt20 Framingham
CV gt 100000
FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora
Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia
1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp
509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694
6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669
-203
-3
-25
-2
-15
-1
-05
0
Vir
al lo
ad d
ecay (lo
g10)
50
mg
QD
+ R
TV
90
0m
g B
ID
10
0m
g B
ID
10
0m
g B
ID
40
0m
g B
ID +
RT
V
30
0m
g B
ID
30
0m
g B
ID
-17
-199-196 -185
-142
-119-052
50
mg
QD
40
0m
g B
ID
-246
httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-
antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf
Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)
Classe 4 3 2 1
ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina
Estavudina
ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina
Efavirenz
IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir
Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir
Indinavir Fosamprenavir Saquinavir
Lopinavirr Saquinavirr
Tipranavirr
I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida
I Integrase Raltegravir
Dolutegravir
O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente
Infecccedilatildeo aguda
Sintomas prolongados ou severos
Doenccedila neuroloacutegica
Idade igual ou superior a 50 anos
CD4lt 350
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Situaccedilatildeo Cliacutenica Cont de CD4mlCons
1996
Cons
19971998
Cons
1999
Assintomaacutetico
Natildeo disponiacutevel
gt500 2 2 3
gt350lt500 2 2 2 3 2 9
gt200lt350 2 2 2 7
gt100lt200 2 2 8 7
lt100 2 8 7
Sintomaacutetico
Natildeo disponiacutevel 2 2 7
gt350 2 2 2 7
gt200lt350 2 2 2 7
lt200 2 1 8 2 7
Legenda
Natildeo Tratar 1 - Terapia tripla com IP em situaccedilotildees especiais
Considerar Tratamento 2 - Terapia dupla (2 ITRN)
Recomendar Tratamento 3 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com ITRNN
Iniciar Terapia Quaacutedrupla 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 8 - Terapia tripla com IP
9 - Terapia tripla com ITRNNSe apresentar nefropatia do HIV Idade
gt 55 anos
Coinfeccedilatildeo HBV eou HCV
Risco cardiovascular eleado
Neoplasia
Carga Viral gt 100000 coacutepiasml
Situaccedilatildeo
Cliacutenica
Cont de
CD4ml
Cons
2000
Cons
2001
Cons
2002
2003
Cons
2004
Cons
2006
Cons
2007
2008
Sup
2010
Prot
2013
2015
Prot
2017
Natildeo disponiacutevel 9 10
gt500 9 10
gt350lt500 4 7 9 10
gt200lt350 5 5 6 7 7 7 7 9 10
gt100lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt100 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10
gt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Assintomaacutetico
Sintomaacutetico
Legenda
Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir
Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN
10 - Terapia tripla com Dolutegravir
Iniciar Terapia Tripla
Em todos
Em quem aceitar
CD4 lt 500
CD4 gt 500 com HBVHCV
Neoplasia
DCV ou risco gt20 Framingham
CV gt 100000
FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora
Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia
1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp
509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694
6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669
-203
-3
-25
-2
-15
-1
-05
0
Vir
al lo
ad d
ecay (lo
g10)
50
mg
QD
+ R
TV
90
0m
g B
ID
10
0m
g B
ID
10
0m
g B
ID
40
0m
g B
ID +
RT
V
30
0m
g B
ID
30
0m
g B
ID
-17
-199-196 -185
-142
-119-052
50
mg
QD
40
0m
g B
ID
-246
httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-
antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf
Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)
Classe 4 3 2 1
ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina
Estavudina
ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina
Efavirenz
IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir
Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir
Indinavir Fosamprenavir Saquinavir
Lopinavirr Saquinavirr
Tipranavirr
I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida
I Integrase Raltegravir
Dolutegravir
O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente
Infecccedilatildeo aguda
Sintomas prolongados ou severos
Doenccedila neuroloacutegica
Idade igual ou superior a 50 anos
CD4lt 350
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Situaccedilatildeo
Cliacutenica
Cont de
CD4ml
Cons
2000
Cons
2001
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2002
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Cons
2004
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2007
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Sup
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Natildeo disponiacutevel 9 10
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Natildeo disponiacutevel 7 7 7 7 7 7 7 9 10
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gt200lt350 7 7 7 7 7 7 7 9 10
lt200 7 7 7 7 7 7 7 9 10
Assintomaacutetico
Sintomaacutetico
Legenda
Natildeo Tratar 4 - Terapia dupla (2 ITRN) ou tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Considerar Tratamento 5 - Terapia tripla com IP ITRNN ou Abacavir
Iniciar Terapia Tripla 6 - Terapia tripla com ITRNN ou Abacavir
Recomendar Tratamento 7 - Terapia tripla com ITRNN ou IP
Iniciar Terapia Tripla 9 - Terapia tripla com ITRNN
10 - Terapia tripla com Dolutegravir
Iniciar Terapia Tripla
Em todos
Em quem aceitar
CD4 lt 500
CD4 gt 500 com HBVHCV
Neoplasia
DCV ou risco gt20 Framingham
CV gt 100000
FONTE Tratamento Hoje - Boletim Terapecircutico de HIVAids DST e Hepatites Virais da Sociedade Brasileira de Infectologia Ano I Ediccedilatildeo Especial maio 2003 os dados de 2004 em diante foram levantados pela autora
Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia
1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp
509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694
6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669
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-142
-119-052
50
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ID
-246
httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-
antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf
Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)
Classe 4 3 2 1
ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina
Estavudina
ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina
Efavirenz
IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir
Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir
Indinavir Fosamprenavir Saquinavir
Lopinavirr Saquinavirr
Tipranavirr
I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida
I Integrase Raltegravir
Dolutegravir
O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente
Infecccedilatildeo aguda
Sintomas prolongados ou severos
Doenccedila neuroloacutegica
Idade igual ou superior a 50 anos
CD4lt 350
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Potecircncia dos ARV apoacutes exposiccedilatildeo a monoterapia
1 Lalezari J 5th IAS 2009 Cape Town abstract TUAB1052 DeJesus E J Acquir Immune Defic Syndr 2006 431-53 Markowitz et al JAIDS Volume 43(5) 15 December 2006 pp
509-5154 Sankatsing et al AIDS 2003 172623ndash26275 Kilby JM AIDS Res Hum Retroviruses 2002 18685-694
6 Murphy RL AIDS 200115F1-F97 Faumltkenheuer G et al Nat Med 2005 Nov 111170-1172 8 Eron JJ N Engl J Med 1995 3331662-1669
-203
-3
-25
-2
-15
-1
-05
0
Vir
al lo
ad d
ecay (lo
g10)
50
mg
QD
+ R
TV
90
0m
g B
ID
10
0m
g B
ID
10
0m
g B
ID
40
0m
g B
ID +
RT
V
30
0m
g B
ID
30
0m
g B
ID
-17
-199-196 -185
-142
-119-052
50
mg
QD
40
0m
g B
ID
-246
httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-
antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf
Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)
Classe 4 3 2 1
ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina
Estavudina
ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina
Efavirenz
IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir
Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir
Indinavir Fosamprenavir Saquinavir
Lopinavirr Saquinavirr
Tipranavirr
I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida
I Integrase Raltegravir
Dolutegravir
O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente
Infecccedilatildeo aguda
Sintomas prolongados ou severos
Doenccedila neuroloacutegica
Idade igual ou superior a 50 anos
CD4lt 350
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
httpswwwomicsonlineorgopen-accesscentral-nervous-system-
antiretroviral-high-penetration-therapy-2155-6113-1000529pdf
Efetividade de Penetraccedilatildeo no Sistema nervoso Central (CPE Score)
Classe 4 3 2 1
ITRN Zidovudina Abacavir Didanosina Tenofovir
Emtricitabina Lamivudina Zalcitabina
Estavudina
ITRNN Nevirapina Delavirdina Etravirina
Efavirenz
IP Indinavirr Darunavirr Atazanavir Nelfinavir
Fosamprenavirr Atazanavirr Ritonavir
Indinavir Fosamprenavir Saquinavir
Lopinavirr Saquinavirr
Tipranavirr
I EntradaFusatildeo Maraviroque Enfuvirtida
I Integrase Raltegravir
Dolutegravir
O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente
Infecccedilatildeo aguda
Sintomas prolongados ou severos
Doenccedila neuroloacutegica
Idade igual ou superior a 50 anos
CD4lt 350
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
O tratamento estaacute indicado para todos os HIV positivos e emalgumas situaccedilotildees deve ser iniciado imediatamente
Infecccedilatildeo aguda
Sintomas prolongados ou severos
Doenccedila neuroloacutegica
Idade igual ou superior a 50 anos
CD4lt 350
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Hospitalization Rates and Reasons Among HIV Elite Controllers and Persons With Medically Controlled HIVInfectionCrowell TA1 Gebo KA1 Blankson JN1 Korthuis PT2 Yehia BR3 Rutstein RM4 Moore RD1 Sharp V5 NijhawanAE6 Mathews WC7 Hanau LH8 Corales RB9 Beil R10 Somboonwit C11 Edelstein H12 Allen SL13 Berry SA1 HIVResearch NetworkJ Infect Dis 2015 Jun 1211(11)1692-702 doi 101093infdisjiu809 Epub 2014 Dec 15
Controladores de Elite ndash tratar Tecircm inflamaccedilatildeo crocircnica que pode aumentar o risco decomorbidades
Trabalho feito com adultos de 11 locais de 2005 a 2011 com CD4gt350 comparou pacientessob controle meacutedico controladores de elite os que tinham viremia baixa e os que a tinhamaltaEntre 34354 pessoas 149 (04) eram controladores de elite e foram associados a maiortaxa de hospitalizaccedilatildeo por alteraccedilotildees cardiovasculares apoacutes fatores confundidores teremsido analisados e afastados
Os controladores de elite tecircm alta imunoativaccedilatildeo e aceleraccedilatildeo da aterosclerose apesar denatildeo se saber o grau de contribuiccedilatildeo da multiplicaccedilatildeo viral Fez-se um trabalho com 16controladores de elite assintomaacuteticos tratados com antirretrovirais por 24 semanas eobservou-se diminuiccedilatildeo da carga viral em mucosa retal e dos marcadores de ativaccedilatildeo edisfunccedilatildeo de ceacutelulas T
PLoS Pathog 20139(10)e1003691 doi 101371journalppat1003691 Epub 2013 Oct 10Prospective antiretroviral treatment of asymptomatic HIV-1 infected controllersHatano H1 Yukl SA Ferre AL Graf EH Somsouk M Sinclair E Abdel-Mohsen M Liegler T Harvill K Hoh R PalmerS Bacchetti P Hunt PW Martin JN McCune JM Tracy RP Busch MP ODoherty U Shacklett BL Wong JK Deeks SG
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Consensos de Tratamento
NIH IAS-USA EACS OMS Brasil
2 ITRN + In Integrase 2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase2 ITRN + InIntegrase 2 ITRN + InIntegrase
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
A=Forte B=Moderada C=opcionalI=controlados randomizadosII=bom desenho natildeo randomizados coortes obs Longo tempoIII=opniatildeo especialistahttpaidsinfonihgovguidelines
NIH Opccedilotildees Recomendadas de Tratamento
(eficaacutecia viroloacutegica duradoura tolerabilidade favoraacutevel perfil de toxicidade e facilidade de uso)
In Integrase + 2 ITRN
DTGABC3TC (AI) - se HLA-B5701 neg
DTG + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
EVGcTAFFTC (AI) ou EVGcTDFFTC (AI)
RAL + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
IPr + 2 ITRN
DRVr + TDFFTC (AI) ou TAFFTC (AII)
Opccedilotildees Alternativas
ITRNN + 1 ITRN
EFVTDFFTC (BI)
EFVTAFFTC (BII)
RPVTDFFTC (BI) ou RPVTAFFTC (BII) se CVlt100000 e CD4gt200
Ipr + 2 ITRN
ATVc ou ATVr + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
DRVc (BIII) ou DRVr (BII) + ABC3TC se HLA-B5701 neg
DRVc + TDFFTC (BII) ou TAFFTC (BII)
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Fonte OMS ndash wwwwhoint
OMS
Primeira linha para adultos - 2 ITRN + 1 ITRNN ou 1 Iintegrase
TDF3TC (ou FTC) + EFV (forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
TDF3TC (ou FTC) DTG ou TDF (ou FTC) EFV 400
(recomendaccedilatildeo condicional qualidade de evidecircncia moderada)
Alternativas
AZT3TCEFV
AZT3TCNVP
TDF3TC (ou FTC) NVP
(forte recomendaccedilatildeo qualidade da evidecircncia moderada)
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Fonte EACS ndash European Aids Clinical Society
EACS - Primeira Escolha
2 ITRN + 1 Iintegrase
ABC3TCDTG
TAFFTC ou TDFFTC DTG
TAFFTC ou TDFFTC EVGc
TAFFTC ou TDFFTC RAL
2 ITRN + 1 ITRNN
TAFFTC ou TDFFTC RPV - CVlt100000 e CD4gt200
2 ITRN + Ipr ou IPc
TAFFTC ou TDFFTC DRV (800)c ou DRV (800)r
Alternativas (se as primeiras opccedilotildees natildeo forem possiacuteveis)
ABC3TCEFV
TDFFTCEFV
ABC3TCATVc ou ATVr
TAF ou TDFFTCATVc ou ATVr
ABC3TCDRVc ou DRVr
RAF ou TDFFTCLPVr
3TCLPVr
RALDRVc ou DRVr
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Forccedila da recomendaccedilatildeo
A=forte
B=moderada
C=limitada
Qualidade da evidecircncia
Ia=gt1 trabalho randomizado publicado apoacutes revisatildeo
Ib=gt1 trabalho randomizado em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
Iia=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle publicado apoacutes revisatildeo
Iib=trabalho natildeo randomizado coorte ou caso-controle em resumo de conferecircncias apoacutes revisatildeo
III=recomendaccedilatildeo baseada em anaacutelises de evidecircncias acumuladas
Fonte IAS - USA
IAS - EUA - Terapia Inicial recomendada
Regime Classificaccedilatildeo
ABC3TCDTG AIa
TAFFTCDTG AIa
TAFFTCEVGc AIa
TAFFTCRAL AIII
Alternativas
TAF ou TDFFTC ou ABC3TC DRVc ou DRVr
TDFFTCEFV
TAF ou TDFFTCRPV se CVlt100000 e CD4gt200
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
MS ndash Brasil - Tratamento inicial para adultos - fevereiro de 2017
Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
Atualmente
Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
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Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
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Genotipagem preacute-tratamento para todos os pacientes ndash quando
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Co-infectados com TB-HIV
Gestantes
Crianccedilas
Adolescentes
Quem se infectou com parceiro em uso de TARV
Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
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140G
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RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
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Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
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Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
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Com intoleracircncia a TDF e ABC ndash AZT
Apoacutes alta do tratamento de tuberculose ou parto ndash trocar esquema paraTDF3TCDTG
RAL para TB ndash 400 mg 2xdia
Quem estaacute em uso de TDF+3TC+EFV natildeo deve mudar para DTG (ateacute)
Usar ABC se natildeo puder usar TDF e tiver HLA-B5701 negativo e CVlt100000 coacutepias seassociado ao EFV
Conitec ndash foi aprovado em 231216 o exame para tipificaccedilatildeo do alelo HLA para PVHAndash disponiacutevel na rede O prazo geralmente eacute de 180 dias
DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
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RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
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DTG natildeo tem apresentaccedilatildeo pediaacutetrica entatildeo soacute pode ser usado por gt 12 anos e gt 40 kg
DTG natildeo estaacute liberado para gestantes e coinfecccedilatildeo TB-HIV
Quem estaacute em uso de RAL ndash trocar para DTG 50 mg 1xdia ateacute 3042017
Apoacutes a primeira falha ao esquema inicial o ARV preferencial eacute o ATVr ndash comintoleracircncia ou toxicidade passar para DRVr (a partir de abril2017 semnecessidade de passar pelas Cacircmaras Teacutecnicas)
Medicamentos que necessitam das Cacircmaras Teacutecnicas para resgate apoacutes falha(s) ndashDRVr TPVr DTG ETR MVQ T20
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
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Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
smgderossigmailcom
Em casos de resistecircncia comprovada ao RAL ndash usar DTG 50 mg 2 vezes ao dia
DTG natildeo deve ser usado junto com Fenitoiacutena Fenobarbital Oxicarbamazepina eDofetilida
Etravirina diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG entatildeo os dois soacute podem serusados juntos se associados a DRVr LPVr ou ATVr
Efavirenz tambeacutem diminui a concentraccedilatildeo plasmaacutetica do DTG que deve entatildeo serusado na dose de 50 mg 2xdia
Antiaacutecidos ndash usar 6 horas antes ou 2 horas apoacutes a tomada do DTG
Suplementos com Caacutelcio ou Ferro ndash usar 2 horas antes ou 6 horas depois do DTG
O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
143Y
147S
148Q
155N
RALAIK Q KAT SAC RCH HRK H
EVGAIK Q KAT SAC G HRK H
DTGK Q KAT SAC HRK H
Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
Mutaccedilotildees de resistecircncia principais dos Inibidores de Integrase (Stanford HIV database)
CROI 2017
Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
Ambulatoacuterio de Infectologia do CRE-Metropolitano de Curitiba1985 a 2017
OBRIGADA
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O Dolutegravir reduz a secreccedilatildeo tubular ativa de creatinina levando a umadiminuiccedilatildeo da estimativa da filtraccedilatildeo glomerular
Inibe o sistema renal de transporte catiocircnico orgacircnico tipo 2 (OCT2) e tambeacutem aproteiacutena extrusora de multidrogas e toxinas 1 (MATE1) levando ao aumento daconcentraccedilatildeo plasmaacutetica de medicamentos de excreccedilatildeo renal como a Metformina (eacuteeliminada por filtraccedilatildeo glomerular e secreccedilatildeo tubular ativa que eacute mediada pelo OCT2nas ceacutelulas tubulares seguida pela secreccedilatildeo na urina pela MATE1 e MATE2-K)
Ajustar a dose e acompanhar de perto tanto cliacutenica quanto laboratorialmente
The Effect of Dolutegravir on the Pharmacokinetics of Metformin in Healthy Subjects Song IH et al J Acquir Immune Defic Syndr 2016 Aug 1 72(4) 400-407 Published online 2016 Jul 8 doi 101097QAI0000000000000983
de Boer M et al Intolerance of dolutegravir containing cART regimens in real life clinical
practice AIDS online edition DOI 101097QAD0000000000001279 (2016)
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
Hoffmann C et al Higher rates of neuropsychiatric adverse eventsleading to dolutegravir discontinuation in women and olderpatients AIDS vol 18 n 1 p 56-63 010117
Consensus
66T
92E
138E
140G
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Letra em Vermelho maior niacutevel de diminuiccedilatildeo da susceptibilidadeLetra em Negrito diminuem a susceptibilidadeLetra em Itaacutelico diminui a susceptibilidade em combinaccedilatildeo com outrasmutaccedilotildees
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Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
BMS 955176 I Maturaccedilatildeo
Bictegravir I Integrase
Fostemsavir proacute-droga do Temsavir I Ligaccedilatildeo (gp120)
Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
GS ndash IP1 Iprotease
Elpida (proacute-droga da Elsulfavirina) ITRNN
etc
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Estudo holandecircs de coorte encontrou 137 de interrupccedilatildeo do DTG entre 556pacientes que iniciaram seu uso entre 2014 e 2016 as causas principais foraminsocircnia ansiedade depressatildeo e psicoses (mais frequentes quando associado aAbacavir ndash p=001) e tambeacutem queixas gastrointestinais natildeo houve falhas
Anaacutelise retrospectiva de 178 pacientes que iniciaram DTG na Inglaterra entre junhode 2013 e junho de 2016 4 (7) interromperam por efeitos adversos psiquiaacutetricosansiedade agitaccedilatildeo perturbaccedilotildees no sono pesadelos depressatildeo um paciente teveideaccedilatildeo suicida com pronta interrupccedilatildeo do DTG
Fernandez C et al Adverse events and discontinuation of Dolutegravir basedtherapy in naive and experienced HIV patients testing HIV centre experienceThe Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals Glasgow 2016 P212
Efeitos psiquiaacutetricos do Dolutegravir (DTG)
Estudo de coorte retrospectiva feito na Alemanha com 1704 pacientes quecomeccedilaram a usar inibidores de integrase entre 2007 e 2016 excluindo os queparticiparam de estudos cliacutenicos Compararam as taxas de interrupccedilatildeo do uso dentrodos 2 primeiros anos de uso entre dolutegravir raltegravir e elvitegravircobicistatAs taxas estimadas em 12 meses foram
DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
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Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
Novos antirretrovirais
Doravirina ITRNN
Rilpivirina nanopartiacuteculas ITRNN
Cabotegravir oral e nanopartiacuteculas I Integrase
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Ibalizumab Ac Monoclonal liga-se ao CD4
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DTG ETG RALqualquer efeito adverso 76 76 33efeitos neuropsiquiaacutetricos 56 07 19(insocircnia ansiedade tonturas alteraccedilotildees do sono depressatildeo baixa concentraccedilatildeocefaleacuteia parestesias)
Os efeitos neuropsiquiaacutetricos que levaram agrave interrupccedilatildeo do DTG foram maisfrequentes em mulheres (p=0012) gt 60 anos (p=0003) e em quem era HLA-B5701negativos que comeccedilaram Abacavir ao mesmo tempo (p=0002)
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Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
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Doravirina ITRNN
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Natildeo haveraacute mais necessidade de individualizar o tratamento antirretroviralTAFFTCBictegravir
Anaacutelise do DAD (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) mostrou queuso cumulativo de DRVr por mais de 5 anos estaacute associado com um aumento norisco de doenccedila cardiovascular natildeo havia dados suficientes para incluir cobicistat enatildeo houve esta associaccedilatildeo com ATVr
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