Hipoglicemiantes OraisHipoglicemiantes Orais

Gisela Cipullo MoreiraGisela Cipullo Moreira

ConceitoConceito

O DM é uma síndrome de etiologia O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de múltipla, decorrente da falta de

insulina e/ou da incapacidade da insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente insulina de exercer adequadamente

seus efeitosseus efeitos

ConceitoConceito Caracteriza-se por Caracteriza-se por hiperglicemia crônica hiperglicemia crônica com com

distúrbios do metabolismodistúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e dos carboidratos, lipídios e proteínasproteínas

ConseqüênciasConseqüências Lesões, disfunção e falência em órgãos - alvoLesões, disfunção e falência em órgãos - alvo Rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneosRins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos

Antes do surgimentoAntes do surgimento Glicemia varia entre normalidade e faixa diabéticaGlicemia varia entre normalidade e faixa diabética

Importância Importância Sexta causa de internaçãoSexta causa de internação

30 a 50% - HAS, cardiopatia isquêmica, insuficiência 30 a 50% - HAS, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca e renal, AVCcardíaca e renal, AVC

Principal causa de amputação de membros inferiores Principal causa de amputação de membros inferiores e de cegueira adquirida → (macro e micro angiopatia)e de cegueira adquirida → (macro e micro angiopatia)

26% dos pacientes em diálise são diabéticos26% dos pacientes em diálise são diabéticos

Estudo Multicêntrico de Estudo Multicêntrico de PrevalênciaPrevalência

DM Tipo 2 no DM Tipo 2 no Brasil

MiS, Brasil 1986-1988

30 - 3940 - 4950 - 59 60 - 69TOTAL (*)

Grupos etários (anos)

2,75,5

12,7

17,4

7,67,67,6%%

Estimativas e Projeções Estimativas e Projeções Mundiais de DM no período Mundiais de DM no período

1994-20101994-2010 1994 20001994 2000

20102010Diabetes Tipo 1Diabetes Tipo 1 11 11 18 18 23 23Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2 99 99 157 157 216 216

TotalTotal 110 110 175 175 239 239

em milhões de em milhões de indivíduosindivíduos

McCarty & Zimmet 1994

ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO DM NO BRASIL

Conhecidos

53,5%

46,5%

O DIABETES É SUB-DIAGNOSTICADOO DIABETES É SUB-DIAGNOSTICADO

DISTRIBUIÇÃO DOS DIABÉTICOS, SEGUNDO O CONHECIMENTO

PRÉVIO DA DOENÇA

DesconhecidosFonte: MiS, CNPq, SBE, SBD.

ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO DM NO BRASILDM NO BRASIL

HIPOGLICEMIANTEHIPOGLICEMIANTEORALORAL

40,7%40,7%

APENAS DIETAAPENAS DIETA29,1%29,1%

NENHUMNENHUM22,3%22,3%

INSULINAINSULINA7,9%7,9%

HIPOGLICEMIANTE ORALHIPOGLICEMIANTE ORALAPENAS DIETAAPENAS DIETA NENHUMNENHUM INSULINAINSULINA

Inadequação do tratamentoInadequação do tratamento

<22 22-22.9 23-23.9 24-24-9 25-25.9 27-28.9 29-30.9 31-32.9 33-34.9 35+0

20

40

60

80

100

Faixa de IMCManson JE, NEJM, 1990

Nurses´Health StudyRisco de DM 2 de acordo com o

IMC

Causas de morte no Diabetes

InfartoInfartoAVCAVC

GangrenaGangrenaIRCIRC

ComaComa

NeoplasiasNeoplasias

AcidentesAcidentesOutrasOutras

InfecçõesInfecções

35%35%

22%22%

ClassificaçãoClassificação

Diabetes Mellitus tipo I x Diabetes Mellitus tipo II

Tipo I Tipo IIInício < 30 anos > 30 anos

História familiar de Diabetes Mellitus

Raro Comum

Peso corporal Não obeso ObesoCetoacidose Comum RaroTratamento com insulina

Todos pacientes Alguns pacientes

Auto-imunidade Sim Não

Prevalência na população adulta 0.5% 5%

DiagnósticoDiagnóstico Procedimentos diagnósticosProcedimentos diagnósticos Glicose plasmática após jejum de 8 a 12 horasGlicose plasmática após jejum de 8 a 12 horas

Teste de tolerância à glicose (TTG)Teste de tolerância à glicose (TTG) 75g de glicose anidra via oral75g de glicose anidra via oral medida da glicose no soro nos tempos 0 e 120 medida da glicose no soro nos tempos 0 e 120

minutos após ingestãominutos após ingestão

Hemoglobina glicada e tiras reagentes não são Hemoglobina glicada e tiras reagentes não são adequadas para o diagnósticoadequadas para o diagnóstico

DiagnósticoDiagnóstico

  Indicação do TTGIndicação do TTG

Glicose plasmática de Glicose plasmática de jejumjejum >110 mg/dl e >110 mg/dl e < 126 mg/dl.< 126 mg/dl.

Glicose plasmática < 110 mg/dl e na Glicose plasmática < 110 mg/dl e na presença de dois ou mais presença de dois ou mais fatores de riscofatores de risco para DM nos indivíduos com para DM nos indivíduos com idade >45 idade >45 anosanos

Diagnóstico Precoce e Diagnóstico Precoce e RastreamentoRastreamento

Não é recomendado rastreamento em Não é recomendado rastreamento em massamassa

Rastreamento seletivoRastreamento seletivo é recomendado é recomendado para para indivíduos com 45 anosindivíduos com 45 anos de idade ou de idade ou mais a cada três a cinco anos, utilizando a mais a cada três a cinco anos, utilizando a glicose plasmática de jejumglicose plasmática de jejum

Diagnóstico precoce e Diagnóstico precoce e rastreamentorastreamento

Sugere-se rastreamento anual ou mais freqüente Sugere-se rastreamento anual ou mais freqüente nas seguintes condições:nas seguintes condições:

Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose Glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose diminuídadiminuída

Presença de complicações compatíveis com DMPresença de complicações compatíveis com DM

Hipertensão arterialHipertensão arterial

Doença coronarianaDoença coronariana

Fatores de RiscoFatores de Risco

Tratamento do DM 2Tratamento do DM 2 ESTRATÉGIAS ESTRATÉGIAS  EducaçãoEducação Modificação do estilo de vidaModificação do estilo de vida

Suspensão do fumo, aumento da atividade Suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentaresfísica e reorganização dos hábitos alimentares

Medicamentos, se necessáriosMedicamentos, se necessários Tratamentos dos fatores de risco – Tratamentos dos fatores de risco –

redução na mortalidade cardiovascularredução na mortalidade cardiovascular

alimentação adequada

exercícios físicos

tratamento da obesidade

Hipoglicemiantes orais

Insulinas/análogos

Consenso Brasileiro sobre Diabetes, SBD, maio 2000

Tratamento do diabetes melito 2

Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso Empregado quando não se tiver atingido os Empregado quando não se tiver atingido os

níveis glicêmicos desejáveis após o uso das níveis glicêmicos desejáveis após o uso das medidas dietéticas e do exercíciomedidas dietéticas e do exercício

A natureza progressiva do DMA natureza progressiva do DM necessidade de aumentar a dose dos necessidade de aumentar a dose dos

medicamentos e acrescentar outros no curso da medicamentos e acrescentar outros no curso da doençadoença

Combinação é comprovadamente útilCombinação é comprovadamente útil

Objetivos do TratamentoObjetivos do Tratamento

HIPOGLICEMIANTES DE USO ORALHIPOGLICEMIANTES DE USO ORAL

Sulfoniluréias

ClorpropamidaTolbutamidaTolazamidaAceto-examidaGliburidaGlibenclamidaGlipizidaGliclazidaGlimepiride

PrimeiraGeração

SegundaGeração

BiguanidasMetforminaFenforminaBuformina

HIPOGLICEMIANTES DE USO ORAL

Derivados doÁc. Benzóico

MeglitinidaRepaglinidaNateglinida

TiazolidinadionasRosiglitazonaPioglitazona

Inibidor da glicosidase Acarbose

Ação da maioria Hipoglicemiantes Orais dependeda integridade das Células Beta do Pâncreas

São drogas que só tem indicação noDiabetes Não Insulina Dependente (tipo II)

Ilhotade Langerhans

Tecido pancreático corado pelo metodoCromo-alúmem-hematoxilina e floxina de Gomori

SulfoniluréiasSulfoniluréias

Estimulam a secreção de insulina - receptor Estimulam a secreção de insulina - receptor específico na célula ß - fechamento dos canais específico na célula ß - fechamento dos canais de potássio dependentes de ATP - de potássio dependentes de ATP - despolarização da céluladespolarização da célula

Farmacodinâmica das Sulfoniluréias

Estimula secreção de insulina Células Beta do pâncreasAção pancreática da Sulfoniluréia

Célula Beta

Receptoracoplado

ao canal íônico

SULFONILUREÍA

[k]+

Ca++

insulina

Secreção das reservasde insulina

MECANISMO DE AÇÃO DAS SULFONILURÉIAS

Resumo

- Bloqueia a condutância (efluxo) do K nas células Beta e facilita a entrada de Ca. Podemos dizer que ocorre uma “despolarização” das células Beta, estimulando a secreção de Insulina

- Importante: No diabete Tipo I (insulina dependente) as Sulfoniluréias são contra-indicadas .

Farmacodinâmica das Sulfoniluréias - Farmacodinâmica das Sulfoniluréias - conclusãoconclusão

SULFONILURÉIASULFONILURÉIA

Estimula secreção de insulinaAção na Célula Beta

Inibição da Glicogenólise HepáticaRedução do Metabolismo Hepáticoda Insulina

Ativação dos Receptores Insulínicosnas células musculares e adipócitos (?)

Farmacocinética comparativa - Farmacocinética comparativa - SulfoniluréiasSulfoniluréias

Fármaco eliminação T ½ (h) T de ação (h)

Clorpropamida hepática 36 até 72 renalTolbutamida hepática 4 - 6 6 - 12

Glibenclamida hepática 6 - 12 até 16

Glicazida hepática 12 até 18

Glipizida hepática 3 - 5 até 12

Sulfonilureías – Interação Medicamentosa

Podem aumentar a biotransformação da DigoxinaBeta-bloqueadores diminuem a liberação da insulina Na presença de bebidas alcoólicas, existe risco do pacienteapresentar reações “tipo dissulfiram”AINEs, Cimetidina, Clofibrato, I.MAO, Sulfonamidas, todos aumentam a hipoglicemia .Cetoconazol e Miconazol diminuem a biotransformação das Sulfoniluréias

Fenobarbital aumenta a biotransformação das Sulfoniluréias

BiguanidasBiguanidas

Aumentam a sensibilidade da insulina Aumentam a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos, principalmente no nos tecidos periféricos, principalmente no fígado através de mecanismo de ação fígado através de mecanismo de ação ainda incertoainda incerto

Associada a sulfoniluréias, - efeito Associada a sulfoniluréias, - efeito hipoglicemiante aditivohipoglicemiante aditivo

Diminuição de 2 a 3 quilos durante os Diminuição de 2 a 3 quilos durante os primeiros seis meses de tratamentoprimeiros seis meses de tratamento

Biguanidas - Farmacodinâmica

Metformima – droga modelo para compreender o mecanismode ação das Biguanidas

Não promovem liberação de Insulina pelo pâncreas enão interferem na produção do Glucagon

Metformina

Reduz gliconeogênese e glicogenólise

Reduz absorçãode glicose no TGI

Aumenta atividade da Insulinanas células de alguns tecidos

“ativação dos receptores insulínicos”

Efeitos Colaterais das Biguanidas

Acidose láctica poderá ocorrer – Principalmente com Fenformina

- pH sanguíneo diminui

- Ácido lactico aumenta (lactato)

- Devemos interromper a medicação quando paciente começar a apresentar: Náuseas, vômitos, hiperventilação e dor abominal

- É contra-indicado: Gravidez, Insuficência Renal e Hepática Alcoolismo

MetforminaMetformina Grupo das biguanidasGrupo das biguanidas

aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos, principalmente no fígadoperiféricos, principalmente no fígado

Redução da glicemia - diminuição da produção Redução da glicemia - diminuição da produção hepática de glicose (gliconeogênese)hepática de glicose (gliconeogênese)

Queda da glicose plasmática em jejum e da Queda da glicose plasmática em jejum e da glico-hemoglobina é semelhante à das glico-hemoglobina é semelhante à das sulfoniluréiassulfoniluréias

Redução da mortalidade cardiovascular - Redução da mortalidade cardiovascular - pacientes obesos - intensivamente tratados com pacientes obesos - intensivamente tratados com metforminametformina

MetforminaMetformina Única medicação que determinou uma Única medicação que determinou uma

diminuição significativa da incidência de diminuição significativa da incidência de complicações cardiovasculares em pacientes complicações cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocárdio e morteobesos, inclusive infarto do miocárdio e morte

Efeitos adversos - desconforto abdominal e Efeitos adversos - desconforto abdominal e diarréia leves e transitóriosdiarréia leves e transitórios

Menos de 5% dos pacientes não toleram a Menos de 5% dos pacientes não toleram a metforminametformina

ACARBOSEACARBOSE INIBIDOR DA GLICOSIDASE

É um oligossacarídeo complexo obtido por fermentaçãodo Actinoplanes utabensis

Composição: celulose microcristalina, estearato de magnésio e dióxido de silício coloidal.

Farmacodinâmica:

Inibe de maneira reversível alfa-amilase pancreática

alfa-glicosideo-hidrlases ligadas a parede intestinal

Efeito principal

Retarda a digestão e aabsorção dos carboidratos Reduz a glicemia

pós prandial

AcarboseAcarbose Inibidor de a-glicosidases intestinais (maltase, Inibidor de a-glicosidases intestinais (maltase,

isomaltase, sacarase, glicoamilase)isomaltase, sacarase, glicoamilase) retardando a absorção de carboidratos - entrada da retardando a absorção de carboidratos - entrada da

glicose na circulaçãoglicose na circulação Célula tem mais tempo para secretar insulina e Célula tem mais tempo para secretar insulina e

metabolizar a glicose absorvidametabolizar a glicose absorvida Não causa má-absorçãoNão causa má-absorção Principal efeito - glicemia pós-prandial (40 a 50 Principal efeito - glicemia pós-prandial (40 a 50

mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e, mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e, portanto, sem causar hipoglicemiaportanto, sem causar hipoglicemia

AcarboseAcarbose Efeitos adversos mais freqüentes são Efeitos adversos mais freqüentes são

gastrointestinaisgastrointestinais meteorismo, desconforto abdominal, flatulência e meteorismo, desconforto abdominal, flatulência e

diarréia (30% dos pacientes) - diminuem com o uso diarréia (30% dos pacientes) - diminuem com o uso continuadocontinuado

Não existem efeitos sistêmicos indesejáveisNão existem efeitos sistêmicos indesejáveis Opção terapêutica segura para idosos - sem Opção terapêutica segura para idosos - sem

interações medicamentosas com outros interações medicamentosas com outros fármacos fármacos

CH3H3C

N

OCOOH

OC2H5NR

REPAGLINIDA

Derivados do Ácido BenzóicoDerivados do Ácido BenzóicoREPAGLINIDA (REPAGLINIDA (PRANDINPRANDIN))

eeNATEGLINIDA (NATEGLINIDA (STARLIXSTARLIX))

DROGAS SEM RELAÇÃO QUÍMICA COM AS SULFONILURÉIAS,MAS QUE ESTIMULAM A SECREÇÃO DE INSULINA DE MANEIRA SEMELHANTE

BLOQUEIAM OS CANAIS DE POTÁSSIO ATP – DEPENDENTES DASCÉLULAS BETA DO PÂNCREAS.

SÃO MAIS ESPECÍFICAS NESSA AÇÃO, NÃO INTEFERINDO NOS SISTEMAS MUSCULARES, ESQUELÉTICO E CARDÍACO ...

Derivados do ác.benzóico: Derivados do ác.benzóico: RepaglinidaRepaglinida

Derivado do ácido benzóico - estimula a Derivado do ácido benzóico - estimula a secreção de insulina na presença de secreção de insulina na presença de glicoseglicose

Liga-se a receptores na célula ß, Liga-se a receptores na célula ß, diferentes dos receptores das diferentes dos receptores das sulfoniluréiassulfoniluréias

Sua ação é mais rápida e mais curta que Sua ação é mais rápida e mais curta que sulfoniluréiassulfoniluréias

RepaglinidaRepaglinida Redução da glicose - é semelhante ao das Redução da glicose - é semelhante ao das

sulfoniluréias de ação intermediáriasulfoniluréias de ação intermediária Tem efeito aditivo à metforminaTem efeito aditivo à metformina É absorvida e eliminada rapidamente por É absorvida e eliminada rapidamente por

metabolismo hepático - administrada metabolismo hepático - administrada antes das refeiçõesantes das refeições

Menos reações hipoglicêmicas do que as Menos reações hipoglicêmicas do que as sulfoniluréiassulfoniluréias

NateglinidaNateglinida Derivado da D-fenilalanina, - aumento da Derivado da D-fenilalanina, - aumento da

sensibilidade da célula beta à glicose sensibilidade da célula beta à glicose plasmática.plasmática. Liga-se a receptores na célula ß, diferentes dos Liga-se a receptores na célula ß, diferentes dos

receptores das sulfoniluréiasreceptores das sulfoniluréias Despolarização da membrana, entrada de cálcio Despolarização da membrana, entrada de cálcio

e exocitose de grânulos de insulinae exocitose de grânulos de insulina Absorção gastrointestinal rápida - minutos antes Absorção gastrointestinal rápida - minutos antes

das refeiçõesdas refeições

N N O

R

R R

TiazolidinadionasROSIGLITAZONA

PIOGLIOTAZONA E TROGLIAZONA

SÃO DROGAS QUE AUMENTAM A A SENSIBILIDADE DOSTECIDOS PERIFÉRICOS À INSULINA.

TAMBÉM INIBEM GLICONEOGÊNESE HEPÁTICA

VEJAMOS ALGUNS ASPECTOS DA FARMACODINÂMICADESSAS DROGAS

Tiazolidinadionas – Farmacodinâmica

Rosiglitazona Receptores nuclearesPPAR

ativa

Genes que regulamatividade da insulina

Controle da Glicemia

Sensibilidadetecidual

à Insulina

MetabolismoLípidico

triglerídios

Tiazolidinadionas Aumentam a sensibilidade da insulina Aumentam a sensibilidade da insulina

nos tecidos periféricos, principalmente nos tecidos periféricos, principalmente no músculo esquelético,no músculo esquelético, ligando-se a ligando-se a um receptor nuclear levando a um um receptor nuclear levando a um aumento da expressão dos aumento da expressão dos transportadores de membrana de transportadores de membrana de glicose (GLUT4)glicose (GLUT4)

TiazolidinedionasTiazolidinedionas

Troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona Troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona Aumentam a sensibilidade à ação da insulina no Aumentam a sensibilidade à ação da insulina no

tecido muscular, hepático e adiposotecido muscular, hepático e adiposo Favorecem o consumo de glicose pelos tecidos Favorecem o consumo de glicose pelos tecidos

periféricos (muscular e adiposo) e diminuem a periféricos (muscular e adiposo) e diminuem a produção hepática de glicoseprodução hepática de glicose

Ligam-se a um receptor nuclear proliferador Ligam-se a um receptor nuclear proliferador ativado dos peroxisomasativado dos peroxisomas aumento da expressão dos transportadores de aumento da expressão dos transportadores de

membrana de glicose (GLUT4)membrana de glicose (GLUT4)

Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais

Principais Fármacos Estudados

Sulfoniluréias: Estimulam a liberação da Insulina p/ Célula Beta

Clorpropamida comprimidos de 250 mg Diabinese e Clorpropamida “genérica”

Glibenclamida comprimidos de 5 mg Daonil, Euglucon, Lisaglucon e Glibenclamida “genérica”

Glipizida comprimidos de 5 mgMinidiab e Glipzida “genérica”

Biguanidas: Inibem a gliconeogênse hepática, reduzem absorção de glicose no TGI e ativam receptores da insulina

Metformina comprimidos de 500 e 850 mgGlifage, Dimefor e Metformina “genérica”

Principais Fármacos Estudados

Tiazolidinadionas: Aumentam a sensibilidade a insulina nos tecidos adiposo / muscular e reduzem a gliconeogenese

Rosiglitasona comprimidos de 4, 8, 5.30 e 10.6 mgAvandia

Estimulantes da secreção da insulina “não sulfoniluréias”

Nateglinida comprimidos de 120 mgStarlix

Repaglinida comprimidos de 0.5, 1.0 e 2.0 mgPrandin

Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais

Em resumo, temos que todas as drogas Em resumo, temos que todas as drogas

hipoglicemiantes orais melhoram a liberação hipoglicemiantes orais melhoram a liberação

ou a ação da insulinaou a ação da insulina

InsulinaInsulina Proteína formada por 51 aminoácidos contidos Proteína formada por 51 aminoácidos contidos

no interior de 2 cadeias peptídicas: uma cadeia no interior de 2 cadeias peptídicas: uma cadeia A com 21 aminoácidos e uma cadeia B com 30 A com 21 aminoácidos e uma cadeia B com 30 aminoácidosaminoácidos

As cadeias peptídicas são conectadas por duas As cadeias peptídicas são conectadas por duas pontes dissulfeto e, além disso, há uma outra pontes dissulfeto e, além disso, há uma outra ponte dissulfeto que liga as posições 6 e 11 da ponte dissulfeto que liga as posições 6 e 11 da cadeia Acadeia A

InsulinaInsulina

Cristais de insulina

A insulina tende a formar dímeros em A insulina tende a formar dímeros em solução e hexâmeros na presença do zincosolução e hexâmeros na presença do zinco

Dímero HexâmeroHexâmero

Insulina

InsulinaInsulina

Insulina

● = Carbono ● = Oxigênio ● = Nitrogênio, ● = Enxofre

Célula pancreática

tipo beta

Ilhotas de Langerhans

Insulina

Ação da insulinaAção da insulina

Domínio intra- citoplasmático

COOH

COOH

Estrutura do receptor de

insulina

Receptor de insulina Cascata de

fosforilações (GLUT- 4,

transferrina, LDL-R e IGF 2-R)

COOH

NH2 NH2

β β

Domínio de ligação da

insulina

Insulina Receptor de insulina ativado (ação

tirosina-quinase intrínseca)

Ação da InsulinaAção da Insulina

Insulina

Fusão

Captação de glicose

Translocação

GLUT-4

Fosforilação

Transportadores da glicose em humanos GLUT-1

GLUT-3 Todos os tecidosCaptação basal de glicose

GLUT-5 Intestino delgado e espermatozóidesTransportador de frutose

GLUT-2

GLUT-4 Músculo esquelético e tecido adiposoCaptação de glicose dependente de insulina

Todos os tecidosCaptação basal de glicose

Fígado e células pancreáticas tipo betaCaptação de glicose na hiperglicemia

Efeitos da insulina no metabolismo

Carboidratos Aumenta o transporte de glicoseAumenta a síntese de glicogênioInibe a glicogenóliseInibe a gliconeogênese

Lipídeos Aumenta a atividade da lipoproteína lipaseAumenta o armazenamento de gordura nos adipócitosAumenta a síntese de lipoproteínas no fígadoInibe a lipóliseInibe a oxidação de ácidos graxos

Proteínas Aumenta o transporte de aminoácidosAumenta a síntese de proteínas

Tipos de Insulinas Disponíveis

- Insulina de ação rápida ( Insulina Cristalina )

- Insulina de ação intermediária ( NPH )N = NeutraP = Protamina H = Hagedorn

- Insulina de longa ação ( PZ )P = protaminaZ = Zinco

- Outras

Insulina de Ação Rápida ( Insulina Regular ou Insulina Cristalina )

Características:

Solução límpida estável com pH 7.4 (neutro)Pode ficar até uma semana fora da geladeira Em temperatura ambiente ( 25º a 30º) sua estabilidadepode ser comprometida

Administração: IV / IM / SC ( SC mais recomendada )Via de regra deve ser aplicada 30 minutos SC antes das refeiçõesDemora cerca de 20 minutos para iniciar sua açãoDuração da sua ação é de 8 horas É indicada nos casos de diabetes descompensada, choque e infecçõesPode ser utilizada em associação com Insulinas de ação prolongadaDoses – Ajustada a cada situação e perfil glicêmico

Insulina de ação intermediaria ( Insulina NPH )

Desenvolvida por Krayembuhl em 1946 no Laboratório Hagedorn

NPH = Neutral Protamine Hagedorn

Protamina é uma proteina extraída do esperma do Salmão e foiutilizada para retardar a absorção e a eliminação da InsulinapH = 7.4 Administração SC Ação máxima é atingida em 8 horas e dura aproximadamente 24 h

É indicada em todos tipos de Diabetes (DMID)Aplicação pela manhã antes do café e a noite antes do jantar ou ao deitarNão é indicada em Ceto-Acidose ou situações emergenciais

Pode ser associada a Insulina Regular (Rápida) no tratamento demanutenção

Insulina

Preparação de insulina

AçãoPico de

atividade (h)

Duração

(h)

Regular Rápida 1 – 3 5 - 7

Semilenta Rápida 3 – 4 10 - 16

Intermediária 6 – 14 18 - 28Neutral protamine Hagedorn (NPH)

Lenta Intermediária 6 – 14 18 - 28

Ultralenta Prolongada 18 – 24 30 - 40

Tipos de insulinaTipos de insulina

TipoTipo InícioInício PicoPico DuraçãoDuração

Rápida:Rápida:-RegularRegular-LisproLispro

0,5 – 0,70,5 – 0,7 1,5-41,5-4 5-85-80,250,25 0,5-1,50,5-1,5 2-52-5

Intermediária:Intermediária:-NPHNPH-LentaLenta

1 – 21 – 2 6-126-12 18-2418-241 – 21 – 2 6-126-12 18-2418-24

Lenta:Lenta:-Ultralenta-Ultralenta

-Zíncica c/ prot.-Zíncica c/ prot.-Glargina-Glargina

4 – 64 – 6 16-1816-18 20-3620-364 – 64 – 6 14-2014-20 24-3624-362 - 52 - 5 5-245-24 18-2418-24

Uso de InsulinaUso de Insulina

INDICAÇÕES DO USOINDICAÇÕES DO USO

Níveis de glicose ao diagnóstico muito elevados Níveis de glicose ao diagnóstico muito elevados (270 a 300 mg/dl), especialmente se (270 a 300 mg/dl), especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonúria acompanhados de perda de peso, cetonúria

Gravidez - não houver normalização dos níveis Gravidez - não houver normalização dos níveis glicêmicos com dietaglicêmicos com dieta

Uso de InsulinaUso de Insulina

INDICAÇÕES DO USOINDICAÇÕES DO USO Medicamentos orais não conseguirem manter os níveis Medicamentos orais não conseguirem manter os níveis

glicêmicos dentro dos limites desejáveisglicêmicos dentro dos limites desejáveis Tratamento com outros medicamentosTratamento com outros medicamentos

intercorrências tais como cirurgias, infecções e acidente vascular intercorrências tais como cirurgias, infecções e acidente vascular cerebral - níveis glicêmicos elevados - piora do prognósticocerebral - níveis glicêmicos elevados - piora do prognóstico

Infarto agudo do miocárdio - glicose plasmática superior a Infarto agudo do miocárdio - glicose plasmática superior a 200 mg/dl - insulina EV contínua e solução de glicose 5% 200 mg/dl - insulina EV contínua e solução de glicose 5% com cloreto de potássiocom cloreto de potássio pode reduzir a mortalidade cardiovascular em 30%pode reduzir a mortalidade cardiovascular em 30%

Algoritmo de Tratamento com Algoritmo de Tratamento com Medicamentos AntidiabéticosMedicamentos Antidiabéticos

A maioria dos pacientes com DM tipo 2 - A maioria dos pacientes com DM tipo 2 - mais mais de um medicamentode um medicamento para atingir níveis para atingir níveis desejáveisdesejáveis

Doença progressiva - mesmo com uma boa Doença progressiva - mesmo com uma boa resposta inicial - poderá necessitar de um resposta inicial - poderá necessitar de um segundo ou terceiro medicamentosegundo ou terceiro medicamento

O acréscimo deve ser feito precocemente O acréscimo deve ser feito precocemente Combinação mais estudada é de Combinação mais estudada é de sulfoniluréia + sulfoniluréia +

metforminametformina

Algoritmo de Tratamento com Algoritmo de Tratamento com Medicamentos AntidiabéticosMedicamentos Antidiabéticos Acarbose + metformina+ sulfoniluréiaAcarbose + metformina+ sulfoniluréia - -

efeitos aditivos e eficaz efeitos aditivos e eficaz Tratamento com dois medicamentos sem Tratamento com dois medicamentos sem

eficáciaeficácia Adicionar um terceiro agente oral da lista Adicionar um terceiro agente oral da lista

inicial. A inicial. A únicaúnica combinação de três agentes combinação de três agentes orais estudada é a de orais estudada é a de sulfoniluréia + sulfoniluréia + metformina + acarbosemetformina + acarbose

Algoritmo de Tratamento com Algoritmo de Tratamento com Medicamentos AntidiabéticosMedicamentos Antidiabéticos

Adição de insulina de ação intermediária ao Adição de insulina de ação intermediária ao deitar, ou pré-mistura 70/30 no jantar, deitar, ou pré-mistura 70/30 no jantar, mantendo-se dois agentes oraismantendo-se dois agentes orais

A combinação que parece ser mais eficaz é a de A combinação que parece ser mais eficaz é a de insulina + metforminainsulina + metformina, pois não levou ao , pois não levou ao aumento de pesoaumento de peso

Comportamento semelhante é observado com a Comportamento semelhante é observado com a associação de associação de acarbose à insulinoterapiaacarbose à insulinoterapia..

Novas opções terapêuticas

• Insulina inalável (Exubera) Insulina humana – DNA recombinante Inalação oral e absorção pulmonar Insulina de ação rápida: início de ação em 10

minutos e duração até 6 horas. Geralmente indicado o uso 10 minutos pré-

refeição

Novas opções terapêuticas

• Exenatida (Byetta): mimético de incretinas Estimula a secreção de insulina em

resposta à ingestão de alimentos Suprime a secreção de glucagon Lentifica o esvaziamento gástrico

Incretinas: hormônios liberados pelo TGI em resposta a uma refeição e que afetam positivamente a homeostase da glicose.

Novas opções terapêuticas

Inibidores da DPP-4 (gliptinas) Sitagliptina (Januvia) e Vildagliptina

(Galvus) Prolongam a sobrevida das incretinas ,

auxiliando o pâncreas a fornecer insulina quando a glicemia está elevada; a produção de glucagon pelas células α é suprimida, reduzindo a liberação de glicose hepática.

DDP-4: Enzima que degrada as incretinas em formas inativas.

Educação AlimentarEducação Alimentar Objetivo fundamental – Objetivo fundamental – mudança em hábitos mudança em hábitos

alimentaresalimentares Normalização da glicemiaNormalização da glicemia Diminuir os fatores de risco cardiovascularDiminuir os fatores de risco cardiovascular Fornecer calorias suficientes para a obtenção Fornecer calorias suficientes para a obtenção

e/ou manutenção do peso corpóreo saudávele/ou manutenção do peso corpóreo saudável Prevenir complicações agudas e crônicas do Prevenir complicações agudas e crônicas do

DMDM Promover a saúde através da nutrição Promover a saúde através da nutrição

adequadaadequada

Educação AlimentarEducação Alimentar O plano alimentar deverá:O plano alimentar deverá:

Visar o controle metabólico, pressórico e a prevenção Visar o controle metabólico, pressórico e a prevenção de complicaçõesde complicações

Ser nutricionalmente adequadoSer nutricionalmente adequado

Ser individualizado - necessidades de acordo com a Ser individualizado - necessidades de acordo com a idade, sexo,estado fisiológico, estado metabólico, idade, sexo,estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes,hábitos atividade física, doenças intercorrentes,hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos, etc)de alimentos, etc)

Educação alimentarEducação alimentar O plano alimentar deverá:O plano alimentar deverá:

Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/oumanutenção do peso corpóreo obtenção e/oumanutenção do peso corpóreo desejável. desejável.

• Para obesos, redução de 500 a 1000 kcal diárias - perdas Para obesos, redução de 500 a 1000 kcal diárias - perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semanaponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana

Dietas restritivas, além de nutricionalmente Dietas restritivas, além de nutricionalmente inadequadas, são de difícil aderênciainadequadas, são de difícil aderência

Composição do Plano Composição do Plano AlimentarAlimentar

Conteúdo protéico – 0,8 a 1,0 g/kg de Conteúdo protéico – 0,8 a 1,0 g/kg de peso ao diapeso ao dia

Rica em fibras, vitaminas e mineraisRica em fibras, vitaminas e minerais

Consumo diário de 2 a 4 porções de Consumo diário de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções de hortaliçasfrutas, 3 a 5 porções de hortaliças

Preferências a alimentos integraisPreferências a alimentos integrais

Recomendações complementaresRecomendações complementares Insistir nas vantagens do fracionamento dos Insistir nas vantagens do fracionamento dos

alimentosalimentos três refeições básicas e duas a três refeições três refeições básicas e duas a três refeições

intermediárias, incluída a refeição noturnaintermediárias, incluída a refeição noturna Manter constante a quantidade de carboidratos Manter constante a quantidade de carboidratos

ingeridaingerida distribuição nas diferentes refeiçõesdistribuição nas diferentes refeições

Não é recomendável o uso habitual de bebidas Não é recomendável o uso habitual de bebidas alcoólicasalcoólicas podem ser consumidas moderadamente desde que podem ser consumidas moderadamente desde que

acompanhadas de algum alimentoacompanhadas de algum alimento

Recomendações complementaresRecomendações complementares

Alimentos dietéticos podem ser Alimentos dietéticos podem ser recomendados.recomendados.

Os refrigerantes e gelatinas dietéticas tem Os refrigerantes e gelatinas dietéticas tem valor calórico próximo de zerovalor calórico próximo de zero

Recomendações complementaresRecomendações complementares Chocolate, sorvetes não contribuem para o Chocolate, sorvetes não contribuem para o

controle glicêmico, nem para a perda de pesocontrole glicêmico, nem para a perda de peso Seu uso não deve ser encorajadoSeu uso não deve ser encorajado

Diet X lightDiet X light Adoçantes ou edulcorantes podem ser utilizadosAdoçantes ou edulcorantes podem ser utilizados

O aspartame, ciclamato, sacarina, e sucralose são O aspartame, ciclamato, sacarina, e sucralose são praticamente isentos de caloriaspraticamente isentos de calorias

Já a frutose tem o mesmo valor calórico do açúcarJá a frutose tem o mesmo valor calórico do açúcar

Tratamento da ObesidadeTratamento da Obesidade Tratamento “ agressivo” da obesidade é Tratamento “ agressivo” da obesidade é

parte essencial do manejo dos pacientes parte essencial do manejo dos pacientes diabéticos diabéticos

Pequenas reduções de peso (5 a 10%)Pequenas reduções de peso (5 a 10%) melhora significativa nos níveis pressóricos, melhora significativa nos níveis pressóricos,

nos índices de controle metabólico e reduzem nos índices de controle metabólico e reduzem a mortalidade relacionada ao DMa mortalidade relacionada ao DM

AcompanhamentoAcompanhamento Pacientes estáveis com controle satisfatórioPacientes estáveis com controle satisfatório

3 a 4 meses3 a 4 meses

Medida do peso, PA e o exame dos pésMedida do peso, PA e o exame dos pés

Medida da glicose plasmática e da glicohemoglobinaMedida da glicose plasmática e da glicohemoglobina

Avaliação do perfil lipídico anualmenteAvaliação do perfil lipídico anualmente

Pacientes instáveis e com controle inadequado Pacientes instáveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais freqüentemente, de acordo devem ser avaliados mais freqüentemente, de acordo com a necessidadecom a necessidade

AutomonitoramentoAutomonitoramento O automonitoramento do controle O automonitoramento do controle

glicêmico é uma parte fundamental do glicêmico é uma parte fundamental do tratamentotratamento

medida da glicose no sangue capilar é o medida da glicose no sangue capilar é o teste de referência teste de referência

Os resultados dos testes de glicemia Os resultados dos testes de glicemia devem ser revisados periodicamentedevem ser revisados periodicamente

Deve ser realizada sempre que houver Deve ser realizada sempre que houver suspeita clínica de hipoglicemiasuspeita clínica de hipoglicemia

GlicosímetroGlicosímetro

Sistema de Infusão Contínua de Sistema de Infusão Contínua de InsulinaInsulina

LOCAIS DE APLICAÇÃOLOCAIS DE APLICAÇÃO

REUTILIZAÇÃO DE AGULHASREUTILIZAÇÃO DE AGULHAS