tc- arrabida - gisela romano

Hospital da Arrábida – Serviço de Imagiologia – Tomografia computadorizada

Gisela Romano – 10090503 – 4º ano Radiologia – ESTSP 2

Índice

Introdução Pág. 3

Caracterização do local de estágio Pág. 4

Anatomia Pág. 6

Patologia Pág. 9

Caso clínico Pág. 10

Procedimentos Pág. 11

Protocolo utilizado Pág. 12

Anatomia radiológica Pág. 13

Crítica Pág. 18

Conclusão Pág. 19

Bibliografia Pág. 20

Fonte das imagens Pág. 20



Introdução

Este relatório surge no âmbito da disciplina de Educação Clínica 2 do 4º ano de

Radiologia. Este foi realizado durante o estágio de Tomografia Computadorizada (TC),

realizado no período de 12 Novembro a 7 de Dezembro de 2012 no Hospital da

Arrábida. O monitor de estágio responsável pelo acompanhamento durante todo este

percurso foi o técnico Bruno Costa.

Os objetivos gerais do formando no estágio são familiarizar-se com o

equipamento utilizado, interpretar corretamente uma requisição, saber realizar a

preparação do paciente perante uma informação clinica (o posicionamento, a

centragem e o protocolo), demonstrar conhecimentos de anatomia radiológica e

diferenciar imagens anómalas.

Neste relatório vai ser estudado um exame aos seios peri nasais por suspeita de

sinusite.

Img. 2 – Hospital da Arrábida



Caracterização do local de estágio

Este estágio na vertente de TC decorreu no Hospital Privado da Arrábida, no

centro de Imagiologia localizado no piso 0.

Para TC está normalmente destacado um técnico e uma assistente. Esta tem a

função rececionar a requisição de exame, chamar e preparar os pacientes.

Neste serviço são também realizados exames de Radiologia Convencional,

Mamografia, Ecografia e Ressonância Magnética.

A área do TC está dividida em três espaços: as cabines para o paciente, a sala de

exames e a sala de comandos.

O equipamento de TC utilizado

para a realização do exame

corresponde ao TC Multicorte 16

cortes da marca Siemens e modelo

Somaton Sensation Cardiac 16.

Este equipamento multicorte de

16 cortes por rotação tem um tempo

mínimo de rotação completa (360º)

de 0,37s e uma colimação

submilimétrica para resolução

isotrópica. Assim reduz

substancialmente o tempo de execução do exame e consequentemente a dose recebida

pelo paciente.

Tem também uma ampola de raios-X Straton TM com arrefecimento direto do

ânodo com um óleo específico para que tenha elevado desempenho sendo óptima para

aplicações avançadas em resolução espacial e temporal.

O equipamento de TC Siemens Somaton Sensation Cardiac 16 para além de ter

tempos de aquisição de imagens curtos também tem várias ferramentas, tais como: o

CareDose que reduz a dose emitida ao paciente pois calcula a dose suficiente para

atravessar a espessura do paciente tendo em conta a obtenção de uma imagem com



qualidade diagnóstica; a capacidade de fazer cortes muito finos com elevada resolução

espacial.

Possui também um software que permite a visualização de imagens no

computador, a realização de reconstruções e a escolha do protocolo e parâmetros a

utilizar no exame.

A apoiar o equipamento tem na sala de exames um injector automático para a

realização de exames com contraste endovenoso, acessórios (cunha para membros

inferiores, saco de areia, …), vários apoios de cabeça e um móvel com material de

enfermagem.

Os equipamentos helicoidais caracterizam-se por adquirirem um bloco de dados

através da interpolação (equação matemática), onde a ampola roda de forma circular à

volta do paciente enquanto a mesa se desloca continuamente ao longo da gantry. Os

TC Multicorte têm mais que uma fila de detetores, o que permitem obter vários

cortes/imagens numa só rotação da ampola. Como só com uma rotação se obtém

várias imagens conseguimos, consequentemente, reduzir o tempo de exame mantendo

uma elevada resolução espacial e também reduzir a radiação transmitida ao doente. Os

TC Multicorte são também muito vantajosos na medida que conseguem fazer

excelentes reconstruções multiplanares evitando a imagem em “escada”.

Com a capacidade de interpolação de dados as imagens podem ser reconstruídas

em qualquer plano com a mesma qualidade, a mesma resolução espacial. Com os TC

Multicorte temos muitas ferramentas que podem ser usadas, tais como, o Bolus

Tracking (que consta de uma aquisição dinâmica no mesmo corte com um ROI a medir

a densidade de uma certa estrutura que irá ser preenchida por contraste E.V. e que

começará a adquirir imagens após ser atingida uma certa densidade pré estabelecida);

a ferramenta MIP (Maximum Intensitive Projection, que realça as estruturas com mais

densidade na imagem) e VRT (Volume Rendering Tridimensional, que reconstrói certas

estruturas definidas através das aquisições feitas).



Img. 4 – Esquema dos seios peri nasais

Anatomia

Os seios perinasais são cavidades pneumatizadas situadas no interior dos ossos

circundantes ao nariz, que estão em comunicação direta com as fossas nasais,

desaguando nos meatos situados entre os vários cornetos. Estes espaços são

revestidos por uma mucosa semelhante à das fossas nasais. Existem os seios:

maxilares, frontais, esfenoidais e etmoidais.

Seio Maxilar

Os seios maxilares são os maiores dos seios peri nasais e estão localizados no

interior do osso maxilar, sendo normalmente segmentados por septos ósseos.

Apresentam-se como cavidades preenchidas por ar, que comunicam com a

cavidade nasal através do ósteo sinusal maxilar no meato nasal médio. Um segundo

orifício está em geral presente no meato nasal médio, posterior ao primeiro. Variam

em relação à forma e ao tamanho, podendo apresentar variações entre os lados direito

e esquerdo no mesmo indivíduo.

A capacidade do seio maxilar é em média de 30 ml no adulto.

As dimensões do seio maxilar dependem de inúmeros fatores como idade, sexo, grupo

étnico e condições individuais. Quanto às variações em relação à forma, encontramos



extensões do seio maxilar para o rebordo alveolar, região anterior, tuberosidade da

maxila, palato duro, osso zigomático e região orbitária.

Seio Frontal

Os seios frontais estão localizados no osso frontal atrás dos arcos superciliares e

raramente são simétricos. Quase sempre o septo entre eles está desviado da linha

mediana.

Existem fatores que podem modificar sua morfologia, por exemplo, aumento da

ventilação durante os exercícios físicos em atletas, devido ao aumento da pressão

interna das cavidades, promovendo uma hiperpneumatização dos seios. Outra forma

de alterar a forma desses seios seriam infeções graves, tumores, fraturas etc.

O seio frontal começa a se desenvolver da extremidade antero-superior do

infundíbulo, ficando inicialmente na parte medial do arco supraciliar. Se o seio frontal é

amplo, ele se estende para cima e lateralmente entre as lâminas interna e externa, e

pode prolongar-se até a parte anterior do teto da órbita. O septo entre os dois seios

frontais é também assimétrico. As paredes do seio frontal raramente são lisas, pois

habitualmente encontram-se cristas em forma de foice, principalmente na parede

superior. Cada seio frontal drena para o meato nasal médio.

Seio Esfenoidal

Os seios esfenoidais são de número variado, estão contidos dentro do corpo do

esfenóide, variam em forma e tamanho e geralmente não são simétricos. Quando são

excecionalmente grandes podem estender-se pelos tetos dos processos pterigóides ou

pelas asas maiores, podendo inclusive invadir a porção basilar do osso occipital.

Cada seio esfenoidal drena para o interior do recesso esfenoetmoidal por um óstio

geralmente localizado na parte superior da sua parede anterior.



Img. 5 – Esquema dos seios peri nasais

Seio Etmoidal

Os seios etmoidais aparecem como escavações em forma de vesículas na porção

lateral do osso etmoidal abrem-se nos meatos médio e superior.

O número de células é variável podendo ser de 5 a 16 sendo a média de 7 a 9. As

células etmoidais estão localizadas entre as partes superiores das cavidades nasais e

orbitárias, separadas destas por delgada lâmina óssea. De cada lado estão distribuídos

em três grandes grupos: anterior, médio e posterior. Os grupos anterior e médio

abrem-se no meato médio do nariz através do infundíbulo. As células posteriores

abrem-se no meato superior e algumas vezes no seio esfenoidal.



Patologia

A sinusite (sinus = seios + ite = inflamação) é uma inflamação dos seios peri

nasais.

Os seios peri nasais saudáveis não contêm bactérias nem outros germes e

normalmente o muco consegue ser drenado e o ar pode circular. Quando as aberturas

dos seios peri nasais se bloqueiam ou há acumulação de muco, as bactérias e outros

germes podem crescer com mais facilidade.

Esta patologia é frequente quando:

Os pequenos cílios dos seios nasais que ajudam o muco a sair não funcionam

corretamente devido a alguma patologia associada (como a síndrome de Kartagener ou

a síndrome dos cílios imóveis);

O individuo desencadeia alergias que podem aumentar a produção de muco ou

bloquear a abertura dos seios;

Existe um desvio de septo, um osteófito nasal ou pólipos nasais que podem

bloquear a abertura dos seios nasais;

Existem alterações de altitude (voar ou mergulhar);

As adenoides se encontram aumentadas;

O individuo é fumador ou frequenta locais com fumo;

Estão presentes infeções odontológicas (raro).

A sinusite pode ser:

Aguda: os sintomas duram até 4 semanas;

Subaguda: os sintomas duram de 4 a 12 semanas;

Crónica: os sintomas duram 3 ou mais meses.

Em TC a sinusite aguda observa-se com o preenchimento dos seios peri nasais

com nível hidroaéreo e na sinusite crónica se observa o espessamento das paredes dos

seios.

Img. 6 – Esquema dos seios

peri nasais

http://jcsantiago.com/sinusite.html

http://www.minhavida.com.br/saude/temas/polipo-nasal



Caso clínico

Identificação: indivíduo do sexo feminino, com 37 anos de idade, raça

caucasiana, independente e colaborante.

Informação clínica: “despiste de sinusite”.

Exame realizado pedido e realizado: TC dos seios peri nasais.

Preparação do paciente: Antes da realização de qualquer exame por tomografia

computorizada é importante perceber a explicação do paciente face à sua possível

patologia ou queixas, deste modo é necessário perguntar:

Motivo para fazer o exame?

Sintomas?

Há quanto tempo apresenta essa sintomatologia?

Está grávida?

Já fez TAC alguma vez?

Equipamento e material utilizado: Suporte para TC cerebral com cunha de

almofada.



Img. 7 – Imagem exemplificativa do posicionamento do paciente

Procedimentos

1. Leu-se a requisição;

2. A auxiliar chamou a paciente;

3. A paciente entrou na cabine, foi-lhe pedido que retira-se os óculos,

qualquer prótese dentária removível, piercings ou brincos;

4. Preparou-se a sala de exames, colocando o suporte para exames cerebrais

e cobrindo a mesa de exame com papel descartável;

5. Chamou-se a paciente à cabine;

6. Informou-se a paciente da dinâmica e duração do exame e da importância

da imobilização desta durante a realização do exame;

7. Posicionou-se a paciente, colocando-a em decúbito dorsal com os

membros inferiores em extensão e os membros superiores ao longo do corpo. Fez-se

extensão da cabeça de forma ao palato duro ficar perpendicular ao chão e tragus

equidistantes;

8. Centrou-se superiormente ao osso frontal e ao nível do canal acústico

externo;

9. Introduziu-se os dados da paciente e iniciou-se o exame na consola;

10. Escolheu-se o protocolo a utilizar (SPN);

11. Após o término de todas as aquisições, retirou-se a paciente da mesa de

exames e foi-lhe dito que já se poderia arranjar, não esquecendo de despedir

cordialmente desta.



Protocolo utilizado

Topograma

Dose: 250mA; 120 kV

Tempo scan: 2,8s

Delay: 4s

Espessura: 1mm

Comprimento: 256mm

Orientação: crânio-caudal

Filtro: Kernel T20S standart

Janela: 500

Centro: 50

Aquisição

Dose: 50 mA eff.; 120 kV

CTDI vol: 10,55mGy

Tempo scan: 12,44s

Delay: 4s

Espessura: 1mm

Detectores: 16x0,75mm

Comprimento: 256mm

Orientação: crânio-caudal

Tipo aquisição: helicoidal (volumétrica)

Angulação guntry: 0º

Tempo rotação guntry: 0,5s

Pitch: 0,45mm/s

Filtro: Kernel T60F sharp

Janela: 2000

Centro:400

Reformatação

Plano axial (paralelo ao palato duro)

Plano coronal (perpendicular ao palato duro)

Espessura de corte: 5mm

Espaçamento: 5mm



Img. 8 – Reformatação axial

Anatomia radiológica

Em TC as imagens são designadas dependendo da sua densidade, nomeadamente

em imagens hipodensas, hiperdensas, e isodensas.

As imagens hipodensas correspondem a estruturas de baixa densidade (com baixo

perfil de atenuação) como por exemplo o ar ou estruturas pneumotizadas que se

traduzem em tons mais escuros da escala cinzentos - preto.

Pelo contrário, as estruturas de alta densidade (com elevados perfis de

atenuação) como por exemplo estruturas ósseas e calcificações, dão origem a imagens

hiperdensas, que se traduzem nas imagens pelas cores mais claras da escala de

cinzentos - branco.

Estruturas que apresentam a mesma densidade caracterizam-se em TC como

imagens isodensas.

Corte axial



Legenda:

1. Globo ocular direito

2. Septo nasal

3. Células etmoidais esquerdas

4. Seios esfenoidais

5. Sela turca

6. Mastoide direita

Anatomia radiológica:

Esta imagem trata-se de um corte axial a nível da orbita da reformatação axial de

5mm de espessura e 5mm de espaçamento, orientados paralelamente ao palato duro.

Superior e medialmente podemos observar uma estrutura com forma de V

invertido e hiperdenso em relação aos tecidos circundantes. Tratam-se dos ossos

próprios do nariz.

Bilateralmente a estes encontram-se com forma redonda e hipodensos em

relação à estrutura anterior as órbitas. A sua porção mais superior é mais hipodenso

que o resto tratando-se da retina ocular.

Medialmente a estas e marcadamente hipodensas observam-se uma área

alongada dividida por várias linhas hiperdensas. Tratam-se das células etmoidais,

repletas de ar e por isso tão hipodensos.

Inferiormente a estas encontram-se mais duas áreas com as mesmas

características tratando-se dos seios esfenoidais. Inferiormente a esta e de interior

isodenso em selação aos seios supra citados encontra-se a sela turca, hiperdensa nos

seus limites osseos.

Bilateralmente a esta encontra-se duas áreas isodensas em relação à orbita com

rebordos externos hiperdensos em relação ao interior. Trata-se dos lobos temporais e o

rebordo é o osso temporal direito (do lado esquerdo da imagem) e esquerdo (vice-

versa).



Img. 9 – Reformatação coronal

Inferiormente a estes encontra-se também bilateralmente duas formas

triangulares e vértice apontado para o centro da imagem, com densidade muito

heterogenia, tratando-se das mastoides.

A rodear toda esta imagem observam-se linhas heterogenias com densidade

aproximada à das órbitas, tratando-se dos tecidos moles da face.

Corte coronal

Legenda:

1. Osso frontal

2. Septo nasal

3. Músculo reto superior do olho esquerdo

4. Músculo reto lateral do olho esquerdo

5. Músculo reto inferior do olho esquerdo



6. Músculo reto medial do olho esquerdo

7. Arco zigomático esquerdo

8. Concha nasal média direita

9. Concha nasal inferior direita

10. Palato duro

11. Célula etmoidal direita

12. Seio maxilar direito

Anatomia radiológica:

Esta imagem trata-se de um corte coronal a nível da porção posterior da orbita,

da reformatação coronal de 5mm de espessura e 5mm de espaçamento, orientados

perpendicularmente ao palato duro.

Bilateralmente na imagem, na parte superior desta observam-se duas estruturas

alongadas e de concavidade medial, com hiperdensidade em relação ao resto dos

tecidos circundantes, tratando-se do osso frontal. Este alonga-se medial e

inferiormente, formando dois semicírculos com isodensidade, tratando-se dos rebordos

da cavidade ocular. O interior dessas cavidades é hipodensa em relação ao osso,

tratando-se das órbitas. Dentro destas observam-se quatro pequenas hiperdensidades,

tratando-se dos músculos retos das órbitas (medial, lateral, superior e inferior).

Medialmente a estas observam-se a célula etmoidal direita, com hipodensidade

em relação às estruturas relatadas anteriormente, já que são preenchidas por ar.

Medialmente a estas observa-se umaq estrutura fina, alongada e hiperdensa em

relação ao ar, que se prolonga inferiormente, tratando-se do septo nasal. Este termina

numa linha isodensa perpendicular ao septo, tratando-se do palato duro.

Bilateralmente ao septo observam-se umas formas isodensas em relação à obrita,

co forma arredondada e a descrever pequenas espirais. Tratam-se das conchas nasais

médias (superiormente) e as inferiores (inferiormente).

Bilateralmente a estas encontram-se duas áreas isodensas em relação ao ar,

tratando-se dos seios maxilares. Estes estão delimitados lateralmente por uma

estrutura alongada e densidade de osso, tratando-se das maxilas. Inferiormente a



estes seios observa-se também bilateralmente umas áreas muito hiperdensas

tratando-se dos dentes e do chumbo destes.

Uma linha isodensa atravessa horizontalmente esta área, sendo o efeito de

endurecimento de raio devido à presença de chumbo dentário.

Bilateralmente aos ossos maxilares observam-se os tecidos moles da face, com

diferentes densidades (osso, gordura e pele). No centro destas áreas é possivel

observar bilateralmente uma estrutura hiperdensa em relação aos tecidos moles,

tratando-se dos arcos zigomáticos.



Img. 10 - Esquema dos

seios peri nasais

Img. 11 – Corte axial demonstrativo

da curvatura sinistro-concava

Img. 12 – Corte axial demonstrativo

da curvatura sinistro-convexa e dos

esporões

Img. 13– Corte coronal demonstrativo do desvio do

septo e dos esporões

Crítica

O exame decorreu dentro da normalidade e com a

colaboração da paciente. As imagens finais obtidas

apresentam uma boa qualidade diagnóstica visto que foi

possível enquadrar a informação clinica no método de

aquisição de imagem.

No relatório médico está descrito “septo nasal faz um

desvio de dupla curvatura com predomínio sinistro-convexo

posterior incorporando dois esporões ósseos, sendo o mais

volumoso o esquerdo e que se intromete no meato médio esquerdo”. É possível

observar isso mesmo nos cortes axiais e coronais resultantes das reformatações.



Conclusão

O estágio em TC tornou-se muito proveitoso na medida que foi diferente dos

restantes estágios nesta área, pois foi possível trabalhar em ambiente de instituição

privada e com grande independência. Neste estágio foram atingidos os meus objetivos

tanto a nível prático como social.

A grande disponibilidade de esclarecimento de dúvidas por parte da equipa dos

técnicos foi também um aspeto de elevada importância pois permitiram uma maior

integração na instituição como também contribuíram para uma maior evolução das

minhas capacidades.



Bibliografia

1. Apontamentos 2º ano TAC;

2. Apontamentos 3ª ano Imagiologia Integrada por TC;

3. BALLINGER, P.W., FRANK, E.D., Merril’s Atlas of RadiograpPositions &

Radiological Procedures, 10ª Edição, Missouri, Mosby, 2003, 3º Volume;

4. T. Moeller, E. Reif, Pocket Atlas of Sectional Anatomy - CT and MRI, 3ª

Edição, Thieme, 2007, 1º Volume;

5. GRAAFF, V., Anatomia Humana, 6ª Edição, Brasil, Manole, 2002, 840 p;

6. CD-ROM com exame de TC realizado.

Fonte das imagens

Img. Capa - http://odontoup.com.br/wp-content/uploads/2011/11/seios-paranasais1.jpg

Img. 2 - www.tilesforarchitects.com/sites/default/files/styles/large/public/project/0217.jpg

Img. 3 – http://4.bp.blogspot.com/-6obhugKMKtg/UDdtp5i9otI/AAAAAAAAMl8/XIh8Nn8Odhk/s1600/tac_03[1].jpg

Img. 4 – http://www.oblogdalu.blogger.com.br/sinusite.JPG

Img. 5 – http://1.bp.blogspot.com/_bIgP4bqRUJo/TDXcKjOXdBI/AAAAAAAAANo/O_cE8OlIgtI/s1600/sinusite-2.jpg

Img. 6 – http://www.fontedigital.com/wp-content/uploads/2011/01/seios_paranasais_sinusite.png

Img. 7 – http://www.acidadevotuporanga.com.br/Imagens/Noticias/00000000233918507883739273716.jpg

Img. 8 – Imagem do exame realizado no caso clinico retratado


Img. 10 – http://otorrinobrasilia.com/sinusite/sinuses.jpg




http://www.tilesforarchitects.com/sites/default/files/styles/large/public/project/0217.jpg

http://4.bp.blogspot.com/-6obhugKMKtg/UDdtp5i9otI/AAAAAAAAMl8/XIh8Nn8Odhk/s1600/tac_03%5b1%5d.jpg

http://otorrinobrasilia.com/sinusite/sinuses.jpg

tc- arrabida - gisela romano

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