Hrnias da Parede Abdominal

R2 Samir Smaka Ivanoski JuniorOrientador: Dr. ViannaHrnias da Parede AbdominalIntroduoHrnia: ruptura (latim).Definio: protuso anormal de um rgo ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes.Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e fscia no so cobertas por msculo estriado.

Conceitos:

Colo ou orifcio: localizado na camada musculoaponeurtica.Saco hernirio: constitudo pelo peritnio; faz protuso pelo colo; branco nacarado.

Redutvel: seus contedos podem ser reposicionados por entre a musculatura circundante.Irredutvel / Encarcerada: quando no pode ser reduzida.Estrangulada: comprometimento do suprimento sanguneo para seus contedos; + freq nas hrnias grandes com pequenos orifcios; Hrnia de Richter: borda antimesentrica do intestino aprisionada, podendo ocorrer estrangula- mento sem obstruo.

ESTRANGULAMENTO: Complicao mais grave; Mais comum nos extremos de idade;Maioria so INDIRETAS ;Maior taxa de estrangulamento ocorre nas FEMORAIS (15 a 20 %) > reparar no momento do Dx.

Externa: protuso por todas as camadas da parede abdominal.

Interna: protuso do intestino por um defeito na cavidade peritoneal.

Hrnia de Littr (1700): presena de um divertculo de Meckel num saco hernirio;De Garengeot (1731 ): apndice cecal no contedo de hrnia femoral;.Hrnia de Spiegel: protruso de um saco peritoneal ou gordura pr-peritoneal, por um defeito na aponeurose do transverso abdominal, entre a linha semilunar e a borda lateral do reto abdominal.

Hrnias Inguinais

Incidncia~75% das hrnias da parede abdominal.Homens so 25 vezes + propensos que mulheres.Hrnia inguinal indireta a mais comum em ambos os sexos (2/3).Hrnias femorais 10 M x 1 H.Hrnias umbilicais 2 M x 1 H.Hrnias incisionais 2 M x 1 H.

Tanto as hrnias inguinais indiretas quanto as femorais ocorrem mais comumente no lado direito. Inguinal : > demora na atrofia do processo vaginal pela descida mais lenta do testculo direito). Femoral efeito tamponante do sigmide a esquerda.

AnatomiaPele;TCSC > a. circunflexa ilaca superficial, a. epigstrica superficial, a. pudenda externa e as vv. acompanhantes;M. oblquo externo (limite superficial do canal inguinal) > nn. iliohipogstrico e ilioinguinal;M. oblquo interno (borda superior do canal inguinal);M. transverso abdominal;Fscia transversalis (assoalho do canal inguinal);Espao pr-peritoneal (n. cutneo femoral lateral e n. genitofemoral); Peritnio;

Canal Inguinal2 a 4 cm acima do lig inguinal; Estende-se do anel inguinal interno ao anel inguinal externo (~ 4 cm de comprimento); Contedo: H > cordo espermtico; M > ligamento redondo;Cordo espermtico: m. cremaster;processo vaginal; a. e v. testicular;ramo genital do n. genitofemoral;ducto deferente;vasos cremastricos;linfticos;

DiagnsticoAbaulamento na regio inguinal que pode estar associado a dor leve ou desconforto vago; EF na posio supina e ortosttica > pode ser facilitado pela manobra de Valsalva;Direta X Indireta;Ultra-som: alto grau de sensibilidade e especificidade para deteco de hrnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas;Dx diferencial das massas inguinais: hrnia inguinal; hrnia femoral; hidrocele; adenite inguinal; varicocele; testculo ectpico; lipoma; toro testicular; entre outros;

Classificao de Nyhus

Reparo CirrgicoReparos anteriores: Bassini: tendo conjunto ao ligamento inguinal;Mc-Vay: borda do transverso abdominal ao ligamento de Cooper; necessidade de inciso de relaxamento na aponeurose do m. oblquo externo;Shouldice: embricamento de planos;Lichtenstein: reparo sem tenso com tela > tenso no reparo das hrnias constitui a principal causa de recidiva; metanlise recente (2002) de 58 relatos comparando tcnicas com e sem tela demonstrou de ~ 60% na recorrncia com uso de tela.

LichtensteinDisseco cuidadosa do canal inguinal e separao das aponoreuroses do m. obliquo externo e interno numa altura suficiente para acomodar uma tela de 6 a 8 cm de largura.

Lichtenstein Retrao do cordo espermtico cefalicamente. Fixao da tela a aponeurose que recobre o tubrculo pbico (~2 cm). Sutura continua ascendente fixando a tela ao ligamento inguinal.

LichtensteinSutura da tela a aponeurose do m. oblquo interno aproximadamente a 2 cm da borda aponeurtica

LichtensteinUnio das bordas da tela ao redor do anel inguinal profundo. Posicionamento dos elementos do cordo espermtico sobre a tela (dentro do canal espermtico).Fechamento por planos.

Tratamento LaparoscpicoMtodo livre de tenso ;Maioria das publicaes relata taxas de complicaes fornece acesso pr-peritoneal sem violar a cavidade peritoneal;

Estudos Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais Lichtenstein e Videocirrgica Extraperitoneal Sem Sutura: Custos e Resultados Imediatos (Rev Bras de Videocirurgia ANO 2 Vol.2 N 2 - Abr/Jun 2004; Brenner AS et Al):Avaliao prospectiva de 29 pacientes (15 Lichtenstein e 14 VLP); Tempo mdio de Cx: 102 X 127 min;< dor ps-operatria e retorno mais rpido ao trabalho no VLP(4,73 X 12,27 dias);Complicaes: 5 X 2 (seroma);Tempo de hospitalizao sem diferena estatstica;Custo mdio: R$ 688,50 X R$ 862,50;Concluso: O mtodo VLP apresentou menor nvel de dor, menos complicaes ps-operatrias e retorno mais precoce s atividades com custo similar.

Comparison of Lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of recurrent inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul-Sep;96(3):233-8Avaliao prospectiva de 52 pacientes com hrnias recorrentes (28 Lichtenstein e 24 TAPP); Tempo mdio de Cx: 59.6 (+/- 9.9 min) X 64.4 (+/- 8.4 min).Menos dor ps-op no grupo TAPP (P = 0.002) .Menos tempo de afastamento do trabalho : 13.4 (+/- 1.7 dias) X 17.5 (+/- 2.6 dias). Complicas ps-op: Lichtenstein 4 (infeco, hematoma, seroma, reteno urinria) X 8 no grupo TAPP (P = 0.19) mas com diferena estatisticamente significativa apenas em relao a reteno urinria; Dor crnica foi observada em 5 pacientes do grupo Lichtenstein (17.9%) e em 2 do grupo TAPP (8.3%; P = 0.28) Concluso: o mtodo laparoscpico deve ser o de escolha em casos de recorrncia aps tratamento convencional. Hrnias FemoraisOcorrem atravs do canal femoral > limitado superiormente pelo trato iliopbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela v. femoral e medialmente pela juno do trato iliopbico com o ligamento de Cooper.Produz abaulamento abaixo do ligamento inguinal.Opes de reparo:Obliterao do defeito do canalfemoral a McVay ou com Tela;Abordagem pr-peritoneal;Abordagem laparoscpica;

Sempre explorar o saco hernirio devido a alta incidncia de estrangulamento.

Hrnia UmbilicalFreqentes nas crianas (congnitas) fechamento espont. em torno dos 2 anos de idade na > dos casos.Se persistir aps os 5 anos > Cx.Adultos: adquiridas ( da PIA); estrangulamento incomum; pode culminar em ruptura (ascite crnica); Reparo: defeitos pequenos - fechamento primrio. > 3 4 cm - tela.Grandes defeitos podem ser reparados por via laparoscpica com colocao de tela (reduz recorrncia e complicaes).

Hrnias EpigstricasSe localizam entre o processo xifide e o umbigo( geralmente 5 a 6 cm acima do umbigo);2 a 3 vezes + comuns em H;Defeitos geralmente pequenos com dor desproporcional ao tamanho > encarceramento de gordura pr-peritoneal;So mltiplas em at 20% dos pacientes;Reparo: fechamento 1 na maioria dos casos.

Hrnias IncisionaisPodem ser as mais frustrantes e difceis de tratar;Etiologia: cicatrizao inadequada devido a fatores como excesso de tenso no fechamento, infeco de stio cirrgico, DM, corticides e DPOC entre outros;Ocorrncia relatada em laparotomias de at 10%;Reparo 1 - defeito < 4 cm de dimetro e tecidos vizinhos viveis;Reparo com tela (>4cm).Tcnica de Stoppa: colocao de tela de grandes dimenses, pr-peritoneal (retromuscular cobrindo a bainha posterior dos retos ou o peritnio); a tela deve se estender 5 a 6 cm alm do defeito;Recorrncia de 10 a 50% (< com tela);

34Complicaes aps Reparo das HrniasInfeco de FO (1 a 2%);Leses nervosas: n. ilioinguinal, ramo genital do n. genitofemoral e n. iliohipogstrico so os + freqentemente lesados;Neuralgias residuais;Sd do pinamento de nervos: Tx com reexplorao Cx e neurectomia;Orquite isqumica: trombose de pequenas vv. do plexo pampiniforme > congesto venosa do testculo > edema e dor (2 a 5 PO) > atrofia testicular (6 a 12 semanas); Leso do ducto deferente e de vsceras;Recorrncia: tcnicas com tela tm ~60% menos recorrncia.Obrigado !BibliografiaEstudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais Lichtenstein e Videocirrgica Extraperitoneal Sem Sutura: Custos e Resultados Imediatos; Antonio Srgio Brenner1, Jlio Csar Widerkehr2 Srgio Brenner3 Jean Ricardo Nicareta4 Marcus Fernando Kodama5 Silvia Yabumoto6 Servio de Cirurgia Geral do Hospital de Clnicas de Universidade Federal do Paran, Paran BrasilSABISTON: Tratado de Cirurgia. As Bases biolgicas da Prtica Cirrgica Moderna. Beuchamp; Evers Mattox. 17 ed. SAUNDERS.Comparison of Lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of recurrent inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul-Sep;96(3):233-8.Tratadao de Cirurgia do CBC . Roberto Saad Jr et al. - 2009. Atheneu.The EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groing hernia with synthetic mesh: Meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 235:322-332, 2002.