5. hernias parede abdominal

Anotadas do 4 Ano 2007/08 Disciplina: Cirurgia

Data: 22/11/07 Prof.: Dr. Fernanda Quirino

Tema da Aula: Hrnias da Parede Abdominal Autores: Joo Marques Equipa Revisora: Mariana Freire e Samuel Almeida

Temas:Definio Frequncia Etiologia Pontos fracos Aumento da presso intra-abdominal Diminuio da resistncia da parede abdominal Anatomia Cirrgica Geral Classificao Classificao segundo o trajecto Classificao segundo o contedo Classificao segundo a reductibilidade Semiologia clnica das hrnias simples Classificao topogrfica A. Hrnia inguinal B. Hrnia crural ou femoral C. Hrnia incisional ou eventrao D. Hrnia epigstrica ou da linha branca E. Hrnia de Spiegel (rara) F. Hrnia umbilical G. Hrnia Lombar (diagnstico diferencial com abcesso renal) H. Hrnia obturadora I. Hrnia isquitica J. Hrnia perineal Complicaes das hrnias Hrnia estrangulada Tratamento Tratamento bsico Hrnias inguinais Hrnia femoral Hrnia umbilical Hrnia epigstrica Hrnia incisional (hrnia ventral)

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Hrnias da parede abdominal

DefinioUma hrnia uma exteriorizao espontnea, temporria ou permanente, de uma estrutura ou de uma vscera intra-abdominal (total ou parcial), atravs de um ponto fraco da parede abdominal. Geralmente, a hrnia composta por tecido de revestimento (pele, tecido subcutneo, etc.) e um saco peritoneal, que pode conter ou no, uma vscera. Quando o colo do saco estreito, no ponto de emerso, o risco de estrangulamento ou ocluso da vscera maior.

FrequnciaA patologia afecta 5% da populao, sendo mais frequente entre os 45 e os 50 anos. Cerca de 90% das hrnias so inguinais, a forma mais frequente. O sexo masculino o mais afectado por esta patologia, sendo as hrnias inguinais as mais frequentes neste grupo, ao contrrio do sexo feminino onde predominam as hrnias crurais. No sexo feminino h tambm uma menor incidncia de estrangulamento. As hrnias crurais e inguinais so, no seu conjunto, duas vezes mais frequentes no lado direito: Nas crurais, o clon sigmoideu, esquerda, ajuda a obliterar o canal femoral. Nas inguinais, a obliterao do canal peritoneo-vaginal direito ocorre tardiamente em relao ao esquerdo.

EtiologiaPara o aparecimento ou progresso de uma hrnia, os factores fundamentais so: Existncia de um ponto fraco na parede abdominal. Existncia de factores que aumentem a presso intra-abdominal. Existncia de factores que diminuam a resistncia da parede abdominal.

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PONTOS FRACOSAnomalias congnitas: o Hrnia umbilical o Hrnia inguinal congnita: devido persistncia do canal peritoneo--vaginal (canal por onde migram os testculos da cavidade abdominal para o escroto e que se encerra aps o termo desta migrao), o encerramento do canal no se d proporcionando um trajecto para o aparecimento de hrnias inguinais indirectas. Traumatismos o Hrnias incisionais: formam-se sobre cicatrizes resultantes de

intervenes cirrgicas em que plano msculo-aponevrtico no cicatriza mas a pele e o peritoneu sim, sendo portanto um defeito iatrognico. o Hrnias diafragmticas

AUMENTO DA PRESSO INTRA-ABDOMINALTosse crnica Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Ascite Gravidez Obesidade Posio ortosttica Esforos fsicos

DIMINUIO DA RESISTNCIA DA PAREDE ABDOMINALFumo do tabaco: contm substncias que provocam alteraes ao nvel da sntese e da estrutura das fibras de colagnio; leva a um aumento da actividade da elastase, particularmente a dos neutrfilos e uma diminuio da actividade anti-proteoltica; com estas alteraes, vai enfraquecer as estruturas msculo-aponevrticas. Sabe-se ainda que fumar durante a gravidez aumenta a incidncia de hrnias na virilha da criana. Doenas do tecido conjuntivo: osteogenesis imperfecta, sndrome de Ehlers-Danlos; sndrome de Hurler-Hunter; sndrome de Marfan; sndrome de Williams; sndrome de Robinow; sndrome de Alport; doena de

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Hrnias da parede abdominal Kawasaki. Sabe-se ainda que, mesmo sem estar lidados a uma doena especfica, factores genticos influenciam a doena uma vez que 25% dos doentes tm histria de hrnias na famlia. Envelhecimento: leva a perda progressiva das fibras elsticas da fascia transversalis (a barreira final contra a herniao inguinal), aumento da obesidade e mais tempo de exposio ao fumo do tabaco Atrofia muscular: atrofia dos msculos pequeno oblquo e transverso contribuem para defeitos ao nvel do anel inguinal interno; todo o aparelho muscular que rodeia o anel inguinal importante para evitar esta patologia.

Anatomia Cirrgica GeralO orifcio /anel hernirio corresponde s estruturas msculo-aponevrticas que falharam. O saco hernirio consiste num divertculo, geralmente peritoneu parietal, que arrastado pelo rgo que se encontra herniado. constituido: Gola ou colo orifcio por onde sai a hrnia Corpo saco hernirio propriamente dito (constitudo por peritoneu parietal e pele) Fundo parte anterior do saco hernirio (falha na continuidade ao nvel do msculo e aponevrose)

O contedo hernirio tudo aquilo que se encontra contido no saco hernirio. Praticamente qualquer vscera pode ser contedo hernirio excepto a cabea do pncreas, e dificilmente o fgado e o bao. Os rgos mais frequentes so o intestino delgado e o epiploon. O trajecto atravs da parede abdominal depende do defeito na parede abdominal. Este pode ser um simples orifcio, como na hrnia epigstrica, ou um canal, como na hrnia crural ou inguinal. Nas ltimas devemos ter presente que o canal possui: um orifcio profundo; um trajecto intra-parietal e um orifcio externo ou superficial. A hrnia revestida pelas estruturas envolventes, constitudos pelos tecidos presentes no local onde tumefaco aparece.

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Classificao: CLASSIFICAO SEGUNDO O TRAJECTOA. Ponta de hrnia hrnia de dimenses reduzidas, com o rgo atingindo apenas o orifcio profundo; este estado est associado fase inicial do desenvolvimento da hrnia. B. Hrnia intersticial quando o rgo exteriorizado atinge o trajecto intraparietal. C. Hrnia completa quando o rgo atinge o orifcio superficial do canal.

CLASSIFICAO SEGUNDO O CONTEDOA. Hrnia desabitada no contm vsceras no seu interior. O contedo reduz-se espontaneamente e a nica coisa que fica o saco hernirio. B. Epiplocelo hrnia apenas constituda por epiploon. C. Hrnia de deslizamento o saco, ao contrrio do habitual, no constitudo apenas pelo peritoneu parietal, traz consigo, por arrastamento, o rgo herniado (usualmente a bexiga ou o cego). D. Hrnia de Littre o contedo consiste no divertculo de Meckel. rara uma vez que o divertculo de Meckel pouco frequente e, quando existe, raramente hrnia. E. Hrnia de Richter o contedo parte da parede de uma vscera (podendo ocorrer pinamento da mesma). Pode cursar com abdmen agudo (devido necrose da parede), mas no provoca ocluso intestinal, uma vez que no provoca obstruo total do lmen intestinal.

CLASSIFICAO SEGUNDO A REDUCTIBILIDADEA. Hrnia reductvel A vscera retoma a sua posio intra-abdominal aps a reduo. B. Hrnias irredutveis ou encarceradas em hrnias antigas, ocorre a formao de septos fibrosos no interior do saco hernirio que impedem a reduo. C. Hrnias estranguladas hrnia irredutvel em que, devido a um aperto na gola do saco hernirio, h compromisso vascular do rgo, primeiro venoso e depois arterial. Exigem interveno cirrgica de urgncia.

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Hrnias da parede abdominal D. Hrnias com perda de domiclio hrnias antigas, volumosas, em que a reduo possvel mas mal se larga a vscera aps a reduo, esta volta imediatamente a herniar.

Semiologia clnica das hrnias simplesA maioria das hrnias no complicadas no est associada a sintomas. Contudo, o doente pode queixar-se de vago desconforto, ligeiras dores regionais e de uma tumefaco. Histria Clnica A tumefaco por vezes s visvel em algumas posies, geralmente aumenta com a manobra de Valsalva e pode desaparecer com o repouso ou com a manipulao digital. O aumento da hrnia pode implicar um aumento da intensidade da dor, bem como deformidade e limitao funcional. Nas crianas, a afirmao pelas mes de que observam uma salincia na regio inguinal deve constituir um alto ndice de suspeio, mesmo que o exame fsico seja negativo. - Observao da massa herniria (pode ou no ser visvel) Doente em p Doente deitado - Sensao de impulso com a tosse (diagnstico diferencial com adenopatia) - Auscultao (podem ser audveis sons intestinais na massa). - Transiluminao negativa. - Palpao da massa herniria - Observar a redutibilidade da hrnia, esta pode reduzir espontneamente com a diminuio da presso intra-abdominal ou apenas atravs da manipulao digital manobra de Taxis. - Reaparecimento com a tosse (se a hrnia for redutvel). - Palpao do trajecto hernirio - Pesquisa do lado oposto Exames - Eco abdominal - TAC abdominal - Herniografia1

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Exame Objectivo

Exame no qual so obtidos raios x aps uma injeco intraperitoneal de contraste.

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Hrnias da parede abdominal ANLISE COMPARATIPA HRNIA SIMPLES HRNIA ESTRANGULADA2

- Numa hrnia no complicada, o incio - Dor marcada no local da hrnia. das queixas est geralmente associado - Nuseas e vmitos. a um esforo. - A dor (se existir) localizada (aguda tipo - Paragem de emisso de gases e fezes

picada) e transitria, situada na regio - Irredutibilidade. da hrnia. - Pode ser apenas uma tumefaco Segunda causa mais frequente de ocluso intestinal na urgncia

indolor, expansvel com a tosse - H prolongamento para o abdmen por um pedculo.

CLASSIFICAO TOPOGRFICAA. Inguinal B. Crural ou femoral C. Incisional ou eventrao D. Epigstrica ou da Linha Branca E. Umbilical F. Ventral (e.g. hrnia de Spiegel) G. Lombar (e.g. hrnia do tringulo de J.L.Petit e do Quadriltero de Grynfeltt) H. Plvica (e.g. hrnia do canal obturador e hrnia Isquitica) I. Perineal

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No quadro semiolgico descrito para a hrnia estrangulada consideramos como contedo do saco hernirio uma poro do intestino.

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A. Hrnia inguinalAparece acima da arcada crural e desenvolve-se no canal inguinal. Pode ser directa ou indirecta. Na bainha posterior dos grandes rectos, desenha-se um tringulo de base inferior e vrtice umbilical reforado por trs cordes: o raco (mediano) e vestgios das artrias umbilicais (lateralmente). O peritoneu ao revestir a parede anterior do abdmen molda-se aos acidentes da parede e forma 3 fossetas que determinam tipos diferentes de hrnias inguinais: fosseta inguinal interna entre o raco e a artria umbilical fosseta inguinal mdia entre a artria umbilical e a artria epigstrica. fosseta inguinal externa para fora da artria epigstrica

Hrnia inguinal directa: Localiza-se na fosseta inguinal mdia, e atravessa directamente a parede muscular atravs do Tringulo de Hesselbach. Geralmente adquirida, resultando de um progressivo enfraquecimento da fascia transversalis na rea de Hesselbach. Podem estar relacionadas com defeitos hereditrios ou adquiridos na sntese ou degradao do colagnio.Fig.1 Viso pstero-anterior da parede abdominal anterior, em que visvel: 1.Fosseta inguinal interna entre o raco e a artria umbilical; 2. Fosseta inguinal mdia entre a artria epigstrica e a artria umbilical; 3.Fosseta inguinal externa externamente artria epigstrica.

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Fig. 2 - Triangulo de Hesselbach. Cujos limites so: - crossa da artria epigstrica (superior); - bordo externo do recto (interno); - arcada crural (inferior)

mais frequente em homens de meia-idade ou idosos. So, normalmente, mais fceis de reduzir e manos sensveis ao encarceramento e ao estrangulamento que as hrnias indirectas. Representam cerca de 25% das hrnias da regio. No seu trajecto, sai da cavidade abdominal atravs do tringulo de Hesselbach, no pavimento do canal inguinal que percorre apenas em parte. Localizam-se para dentro da artria epigstrica e no desce at bolsa escrotal. Hrnia inguinal indirecta (ou obliqua externa): Localiza-se na fosseta inguinal externa, segue o trajecto do canal inguinal, no atravessando directamente a parede muscular. De todas as hrnias da virilha, a mais frequente (60%). A quase totalidade das hrnias inguinais em crianas e jovens adultos so indirectas. A patologia tambm mais frequente em homens jovens, tal ocorre porque as hrnias indirectas so, muitas vezes, congnitas (persistncia do canal peritoneo-vaginal). Realiza o seguinte trajecto: sai da cavidade abdominal atravs do anel inguinal profundo; percorre o canal inguinal acompanhando o cordo ou ligamento redondo. Caso saia pelo anel inguinal superficial at ao escroto recebe a denominao de hrnia inguinoescrotal.

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Hrnias da parede abdominal Uma hrnia indirecta no tratada ir inevitavelmente dilatar o anel interno e deslocar o pavimento do canal inguinal.

Canal Inguinal Geral Tem um comprimento entre 4 a 5 cm com a seguinte orientao: de cima para baixo, de fora para dentro e de trs para a frente. Homem Contedo Mulher Superior Cordo espermtico; nervo ilioinguinal. Ligamento redondo; nervo ilioinguinal. Bordo inferior do pequeno oblquo e transverso (podem fundir-se para formar o tendo conjunto). Arcada crural (corresponde ao bordo inferior do grande oblquo). Aponevrose do grande oblquo. (De fora para dentro) Fascia transversalis e os seus Posterior reforos, o ligamento de Henle (tendo de insero do grande recto no pbis) e o tendo conjunto. Superficial Orifcios Profundo Separao dos pilares externo e interno do grande oblquo. Ao nvel da Fascia transversalis, um pouco acima do ponto mdio do ligamento inguinal, tem uma

Inferior Paredes Anterior

configurao ovide.

O peritoneu pode protuir de cada lado dos vasos epigstricos, originando uma hrnia que combina particularidades da hrnia inguinal directa e da hrnia inguinal indirecta pantaloon hrnia (hrnia em calo).Fig.3 Canal inguinal, cordo espermtico e vasos ilacos. vasos

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B. Hrnia crural ou femoralEste tipo de hrnias tm, como o nome indica, origem no anel crural. So mais frequentes em mulheres de meia-idade ou idosas, sendo geralmente adquirida e de pequenas dimenses. Representam apenas 6% de todas as hrnias e estrangulam facilmente, sendo o estrangulamento uma complicao frequente (mais frequente que nas hrnias inguinais). Quanto ao seu trajecto: saem da cavidade abdominal abaixo da arcada crural, atravs do anel crural, desenvolvendo-se no tringulo de Scarpa aps emergirem ao nvel do orifcio crural. O seu contedo pode ser epiploon ou ansas do intestino delgado.

Geral

Anel crural o limite superior do canal femoral (por onde passam os vasos femorais, desde o abdmen para o membro inferior). Interno Externo Anterior Ligamento lacunar ou de Gimbernat. Arcada ileopectnea. Arcada crural. Ligamento de Cooper (ou ligamento Posterior pectneo): o feixe posterior do msculo grande oblquo.

Limites

Fig.4 Anel crural

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SEMIOLOGIA DA HRNIA DA REGIO INGUINALO ligamento inguinal tem correspondncia na superfcie do abdmen Linha de Malgaigne (linha que une a espinha ilaca antero-superior e a espinha do pbis homolateral). Tendo esta linha como referncia podemos estabelecer que: Observao - Hrnias inguinais indirectas: acima e para fora da linha. Formam uma tumefaco simtrica e regular. - Hrnias inguinais directas: acima e para dentro da linha. Formando uma tumefaco elptica. - Hrnias crurais: abaixo da linha. Uma das manobras que se deve realizar consiste na invaginao do escroto com o indicador da mo homolateral (fig.5), de modo a atingir o orifcio inguinal superficial. Procura-se de seguida, aps o esforo da tosse, sentir a impulso do contedoFig. 5 Palpao de hrnia inguinal

herniado: Palpao Na ponta do dedo hrnia indirecta - Internamente ao dedo hrnia directa

- Externamente ao dedo hrnia crural (provavelmente) Na manobra dos trs dedos, coloca-se a mo na regio inguinal, coloca-se um dos dedos na linha de Malgaigne, outro acima e o terceiro abaixo. Aps a tosse e verifica-se em que dedo se encontra a tumefaco: no dedo sobre a linha imaginria (hrnia indirecta); no dedo acima da linha (hrnia directa) ou no dedo abaixo da linha (hrnia crural).

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL COM TUMEFACES DA REGIO INGUINALAdenopatia inguinal Dilatao venosa da crossa da safena Hidrocelo do cordo espermtico ( sentida a presena de um lquido seroso na tnica vaginal) Quistos do cordo espermtico Abcesso do psoas Lipoma of the cord3 Hematoma4

C. Hrnia incisional ou eventraoA hrnia incisional deve-se incompetncia da aponevrose, e a herniao fazse atravs da cicatriz operatria ou traumtica, podendo atingir grandes dimenses. Aproximadamente 10% das operaes abdominais originam uma hrnia incisional, e a incidncia no tem vindo a diminuir, apesar dos agentes causais serem conhecidos: M tcnica cirrgica (e.g. mau encerramento,tenso nos limites da fascia, m colocao de dreno); Infeco da ferida cirrgica (a mais frequente); Ms condies pr-operatrias desequilbrios nutricionais e metablicos, corticoterapia, etc; Idade geralmente a cicatrizao mais demorada e menos eficaz nos idosos); Hematomas; Obesidade por aumento da presso intra-abdominal, a presena de gordura na ferida operatria oculta as outras camadas de tecido, o que aumenta a incidncia de seromas e hematomas; Complicaes pulmonares ps-operatrias que aumentem o stress da cicatriz. (e.g. tosse vigorosa); 3

Colocao de drenos e estomas na ferida operatria. Outras doenas (Cirrose, carcinoma, doenas crnicas; m nutrio);

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Herniao de gordura pr-peritoneal atravs do canal inguinal, no cordo espermtico. Subsequente a trauma ou hemorragia espontnea, em doentes anticoagulados

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Hrnias da parede abdominal As incises transversais so menos propicias a originar este tipo de hrnias A profilaxia passa pelos cuidados pr-operatrios e o tratamento varivel consoante as caractersticas da hrnia.

D. Hrnia epigstrica ou da linha brancaIncluem-se neste grupo todas as hrnias da linha mediana, excepto a umbilical. So mais frequente em jovens, localizando-se normalmente acima da linha mdia e sendo, geralmente, de pequenas dimenses e dolorosas. Quando se localizam perto da cicatriz umbilical denominam-se hrnias paraumbilicais. No seu trajecto passam atravs da linha branca, entre os msculos grandes rectos do abdmen e, na maioria dos casos, contm apenas epiploon. Devem ser lembradas na presena de epigastralgias difceis de explicar, sobretudo em doentes obesos e em dores ps-prandiais. So palpadas como massas pequenas, subcutneas e localizadas na linha mdia.

E. Hrnia de Spiegel (rara)Surgem atravs da linha semilunar de Spiegel, zona de transio entre a

aponevrose do msculo recto anterior e as bainhas dos msculos largos do abdmen. As hrnias de Spiegel ocorrem em qualquer ponto ao longo da linha semilunar, abaixo da cicatriz umbilical, mas so mais comuns ao nvel da linha arqueada, que corresponde linha que une as espinhas ilacas anterosuperiores.

Fig. 6 Linha de Spiegel, acima (A) e abaixo (B) da cicatriz umbilical.

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Hrnias da parede abdominal Este tipo de hrnia mais frequente em mulheres idosas, sendo geralmente dolorosas. So, na sua maioria pequenas e difceis de palpar e diagnosticar (recorre-se ecografia e tomografia computorizada). Contm, por norma, intestino delgado e tm uma elevada incidncia de estrangulamento.

Fig.7 Parede abdominal anterior

F. Hrnia umbilicalExteriorizam atravs da cicatriz umbilical, sendo frequentemente resultado de um defeito congnito ao nvel do anel umbilical (o canal usualmente fecha antes dos dois anos). Nos adultos no ocorre encerramento espontneo, pelo que tm geralmente indicao cirrgica.

Hrnia umbilical Adquirida - Criana entre os 6 meses e os 3 anos de idade. Grupos de risco - Raa negra. Sexo feminino (Obesas e Recm-nascido com malformao congnita da parede anterior. Congnita

multparas) - Ascite (e.g. cirrose)

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Hrnias da parede abdominal O encerramento espontneo

antes dos 3 anos frequente. Evoluo No tem, geralmente, Com o esforo, os msculos da parede encerrar. Critrios para tratamento cirrgico Quando: sintomtica; se mantm aps os 3 anos; de grandes dimenses. Quando se mantm aps os dois anos de idade (muito discutido), quando causa abdominal tendem a indicao cirrgica.

problemas ou alarga.

G. Hrnia Lombar (diagnstico diferencial com abcesso renal)Este tipo de hrnias podem surgir atravs do tringulo de Jean Louis Petit, ou do quadriltero de Grynfeltt. O tringulo de Jean Louis Petit normalmente obliterado pelo pequeno oblquo e tem como limites: Interno Bordo anterior do msculo lastissimus dorsi. Externo Bordo posterior do grande oblquo. Inferior Crista Ilaca.Fig. 8 - Tringulo de J. L. Petit

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Hrnias da parede abdominal O quadriltero de Grynfeltt normalmente obliterado pelo transverso do abdmen e tem como limites: Interno Massa comum sacrolombar Externo Bordo posterior do pequeno oblquo. Inferior Crista ilaca. Superior Msculo pequeno dentado pstero-inferior e 12 costela.Fig. 9 - Quadriltero de Grynfeltt

H. Hrnia obturadoraEsta patologia tambm de diagnstico difcil (tem dimenses reduzidas), mais frequente em mulheres e idosos sendo, geralmente, adquirida. frequente o doente referir dor na face interna da coxa at ao joelho (por compresso do nervo obturador) O estrangulamento frequente, e associa-se palpao de uma massa no exame rectal e vaginal.

I. Hrnia isquiticaExterioriza-se pelo buraco grande ou pequeno citico.

J. Hrnia perinealExterioriza por um defeito situado no pavimento plvico, habitualmente redutvel e sem tendncia para o estrangulamento. Pode ser anterior ou posterior.

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Complicaes das hrniasEstrangulamento (a complicao mais frequente das hrnias e tambm a mais grave); Contuso - traumatismo directo com ruptura do contedo da hrnia, tratase de um local de fraqueza uma vez que a vscera est desprotegida; Irredutibilidade (hrnia encarcerada); Perda de domiclio; Engasgamento hernirio5 Peritonite por estrangulamento ou ruptura

HRNIA ESTRANGULADAUma hrnia estrangulada a constrio permanente de uma vscera ou outra estrutura intra-abdominal, no interior de um saco hernirio. Condiciona alteraes vasculares (primeiro venosas e depois arteriais). mais frequente no sexo feminino, pois os dois tipos de hrnia que mais estrangulam (Hrnia crural e hrnia umbilical) so mais frequentes neste sexo. Fisiopatologia Agente constritor Anel hernirio; Colo do saco hernirio; Brida ou aderncia intra-sacular Encarcerao temporria da vscera seguida de estado irreversvel. Acompanhada de estase venosa e edema. Epiploon; Ansa do delgado; Clon; qualquer outra estrutura que possa estar contida numa hrnia.

Mecanismo rgo estrangulado

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Aparentemente irredutvel verifica-se que o doente no consegue ou tem medo de reduzir a hrnia, correspondendo ao estrangulamento numa fase inicial. O anel de constrio iniciou o aperto e ainda possvel a reduo nas duas horas seguintes, embora correndo-se o risco de estar a reduzir um rgo que j se encontra em isqumia.

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Edema resposta inicial e ainda reversvel da vscera lesada. Compromisso do retorno venoso. A vscera est avermelhada, distendida, edemaciada e circundada por um lquido amarelo citrino. Isqumia quando a hrnia no foi operada ou reduzida, a vscera torna-se escura, com sufuses Leses viscerais hemorrgicas e falsas membranas. O lquido torna-se sanguinolento. Necrose gangrena do rgo por leso arterial irreversvel com perfurao iniciada no local do sulco. Vscera de cor negra e lquido circundante purulento. Esfacelo placas de necrose e destruio do rgo, estando circundado por um lquido fecalide. Morte a curto prazo por peritonite fecal.

A reduo de uma hrnia estrangulada deve tentar-se de uma forma cautelosa e suave, apenas na primeira ou segunda hora de incio do processo. Nunca deve ser tentada, em caso algum aps 3 ou 4h. O doente deve permanecer em observao durante pelo menos 12/24h, mesmo aps reduo com sucesso, devido ao perigo de: Peritonite devido a ruptura ou a reduo de vscera que foi reduzida j necrosada. Reduo em massa introduo no abdmen do saco e constrio, mantendo-se o estrangulamento dentro do abdmen.

Semiologia da hrnia estrangulada1. Dor marcada no local da hrnia. 2. Nuseas e vmitos (tardios nas ocluses baixas). 3. Paragem de emisso de gases e fezes (tardias nas ocluses altas). 4. Irredutibilidade

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Hrnias da parede abdominal Em relao aos pontos 2 e 3 h a referir que a ocluso intestinal pode ser uma complicao das hrnias: se uma ansa intestinal for apertada, a presso pode no ser suficiente para provocar necrose, mas pode impedir o trnsito intestinal, sendo uma situao de urgncia cirrgica. Assim, se a hrnia se localiza no intestino delgado alto, ocorrem nuseas e vmitos precoces; se a hrnia tiver uma localizao baixa, ocorre primeiramente paragem de emisso de gases e fezes. Perante um quadro de ocluso intestinal devem ser sempre examinados os pontos hrnirios

Tratamento TRATAMENTO BSICO1.Encerramento da fraqueza adjacente aps explorao do caso hernirio e sua laqueao alta 2. Obter estruturas firmes de ancoragem, respeitando as linhas de fora presentes na regio 3. No deixar estruturas sob tenso

HRNIAS INGUINAISDevem ser sempre reparadas, excepto existam contra-indicaes especficas, pois o risco de complicao da hrnia supera largamente o risco associado a uma cirurgia e esta vai sempre melhorar a qualidade de vida do doente. Tambm as hrnias inguinais directas devem ser reparadas, pois, apesar de estarem associadas a um risco menor de encarceramento, o diagnstico diferencial com as hrnias inguinais indirectas difcil. Caso estejamos perante uma hrnia encarcerada (irredutvel) o tratamento inicial (na ausncia de sinais de obstruo) a manobra de Taxis.

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Fig. 10 Manobra de Taxis

Esta manobra efectuada com o doente sedado, e na posio de Trendelenburg 6. Segura-se o colo do saco hernirio com uma mo, e com a outra segura-se a parte mais distal. O objectivo alongar o colo da hrnia de forma a guiar o contedo do saco de volta para a cavidade abdominal.

Princpios cirrgicos do tratamento- Tratamento de qualquer factor agravante (tosse, obstruo prosttica, tumor do clon, ascite, etc.) e reconstruo sem tenso dos tecidos. - Uma hrnia indirecta deve ser isolada at sua origem no peritoneu, e ligada. - Nas crianas o procedimento cirrgico pode resumir-se ligao atrs referida acrescida da remoo do saco hernirio7 e reduo do anel interno a um tamanho apropriado. - Nos adultos o pavimento inguinal tem que ser geralmente reconstrudo. Nas mulheres o anel interno pode ser completamente obliterado, de forma a prevenir a recorrncia da hrnia.

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O doente colocado em decbito dorsal e com os ps elevados acima da cabea.

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Consiste num divertculo, geralmente peritoneu parietal que arrastado pelo rgo que se encontra herniado. Constituio: gola ou colo (orifcio por onde sai a hrnia); Corpo (saco hernirio propriamente dito, constitudo por peritoneu parietal e pele); fundo (parte anterior do saco hernirio que corresponde descontinuidade ao nvel do msculo e aponevrose).

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Hrnias da parede abdominal - Nas hrnias inguinais directas pode ocorrer uma grande fragilizao do pavimento do canal inguinal, o que aumenta a tenso da reparao. Tradicionalmente era efectuada uma inciso no msculo recto anterior de forma a obter-se um relaxamento vertical. Actualmente usam-se prteses que permitem uma reparao livre de tenso. - Quando se encontra uma hrnia directa deve-se tambm examinar o cordo, pesquisando eventuais hrnias indirectas. - O tempo que uma hrnia demora a recorrer permite inferir qual a etiologia da recorrncia: At um ano Reparao inadequada Aps dois anos Progressivo enfraquecimento da fascia do doente. Recorrncias repetidas sugerem um defeito na sntese do colagnio. (requerem interveno cirrgica mais elaborada, podendo ser usadas a fascia lata da coxa ou prteses no absorvveis de polipropileno).

Tipos de operaoOs objectivos passam pela eliminao do saco peritoneal e o encerramento do defeito da fascia no pavimento inguinal. Nos mtodos tradicionais, as estruturas nativas eram aproximadas e suturadas. Actualmente usam-se prtese que diminuem a tenso da correco. A Abordagem cirrgica na hernia inguinal do adulto pode ser abdominal, inguinal ou preperitonial. Marcy Ligao alta do saco atravs de uma inciso inguinal (correco de hrnias inguinais nas crianas), combinada com um estreitamento do anel interno do canal inguinal. Bassini Mtodo mais usado, no qual o tendo conjunto aproximado do ligamento de Poupart, permanecendo o cordo espermtico na sua posio anatmica normal. Halsted Semelhante ao mtodo de Bassini, contudo o obliquo externo colocado inferiormente ao cordo.

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Hrnias da parede abdominal McVay Remoo do saco hernirio com sutura do tendo conjunto ao ligamento de Cooper. Contrariamente ao mtodo de Bassini e Halsted, tambm usado no tratamento da hrnia femoral. Requer sempre uma inciso que diminua a tenso do arranjo. A taxa de recorrncia de 10%. Shouldice-Bassini Esta tcnica pressupe a disseco da fascia transversalis e a sua diviso e imbricamento no ligamento de Poupart. Tambm o tendo conjunto e o msculo interno oblquo so aproximados ao ligamento inguinal. Abordagem pr-peritonial Efectua-se uma inciso abdominal baixa. Est associada a uma maior morbilidade e a uma maior taxa de recorrncia.Fig.11 Abordagem pr-peritonial a inciso feita dois dedos acima da sinfise pbica. A inciso deveser feita acima do orifcio interno do canal inguinal, estimada depois da palpao do orifcio externo do canal.

Laparoscopia Este procedimento minimamente invasivo particularmente vantajoso em hrnias mltiplas e recorrentes, caso em que se deseje uma recuperao rpida, ou tratamento simultneo de hrnias bilaterais. Tratamento no cirrgico Truss (um dispositivo de suporte, usualmente semelhante a um cinto, que usado para prevenir o aumentoda hrnia ou uma recorrncia), usado quando o doente recusa a operao, ou esta contraindicada. Esta deve ser usada durante o dia e retirada noite. Apesar de o tratamento posterior da hrnia no ser posto de parte, pode ser dificultado pela ocorrncia de fibrose entre as estruturas anatmicas.

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HRNIA FEMORALA hrnia femoral desce atravs do canal femoral, inferiormente ao ligamento inguinal. Como se trata de um canal estreito e dificilmente expansvel, o encarceramento e o estrangulamento frequente.

Princpios cirrgicos do tratamentoExciso completa do saco hernirio. As suturas devem ser no absorvveis. O defeito da fascia transversalis responsvel pela hernia deve ser corrigido. No tratamento cirrgico da hrnia o ligamento de Cooper dever ser utilizado, pois por um lado um suporte firme das suturas, e por outro, um dos limites anatmicos do anel crural.

Tipos de operaoMais uma vez as abordagens variam, sendo no entanto a inguinal a mais frequente. Independentemente da inciso, a hrnia femoral de difcil reduo. Este problema contornado pela realizao de cuidadosas incises nos ligamentos que limitam o anel crural (Gimbernat e inguinal). O sucesso da operao passa pelo encerramento do canal femoral sendo o procedimento cirrgico mais usado o de McVay j descrito.

HRNIA UMBILICALA hernia umbilical no adulto deve ser reparada de uma forma expedita de forma a evitar complicaes (encarceramento e estrangulamento). A utilizao de material protsico est associada a uma menor taxa de recorrncia. A Laparoscopia est associada a uma menor morbilidade ps operatria e a uma recuperao mais rpida.

HRNIA EPIGSTRICAA maioria deve ser tratada uma vez que as menores provavelmente iram encarcerar e as maiores so inestticas. O saco hernirio apenas reduzido.

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HRNIA INCISIONAL (HRNIA VENTRAL) aconselhado o tratamento rpido do doente que se apresente com uma hrnia incisional, pois pode causar obstruo intestinal. A alternativa cirurgia o uso de uma cinta. O tratamento varia conforme o tamanho das hrnias e a causa especifica da hrnia, preciso corrigir a causa para no termos uma recorrncia. Assim, deve ser prestada muita ateno aos cuidados pr-operatrios (correco dos desequilbrios nutricionais, metablicos), obesidade e a tudo o que possa aumentar a presso intra-abdominal; por exemplo, em doentes com alteraes respiratrias crnicas pode ser necessrio o recurso a medidas que aumentem o volume intra-abdiminal.

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5. hernias parede abdominal

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