91132757 resumo de anatomia parede cavidade abdominal e aparelho digestorio

Parede e Cavidade Abdominal 1

50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

RReessuummããoo AAnnaattoommiiaa IIII –– 22000099//11

Parede e cavidade abdominal

Conhecer os músculos que formam a parede abdominal

Parede abdominal ântero-lateral

Existem cinco músculos no grupo ântero-lateral de músculos da parede abdominal:

— Três músculos planos cujas fibras começam póstero-lateralmente, passam anteriormente e são

substituídos por uma aponeurose quando o músculo continua em direção a linha mediana, são eles:

oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome.

— Oblíquo externo – É o mais superficial dos três músculos planos, é imediatamente profundo

à fáscia superficial. Suas fibras musculares posicionadas lateralmente passam numa direção

ínfero-medial, enquanto a sua aponeurose recobre a parede anterior da parede abdominal

até a linha mediana. Ao se aproximar da linha mediana, as aponeuroses ficam entrelaçadas

formando a linha alba que se estende a partir do processo xifóide até a sínfise pública. A ex-

tremidade inferior de sua aponeurose forma os ligamentos inguinais.

— Oblíquo interno – É o segundo dos três músculos planos, e é menor e mais delgado que o

oblíquo externo, com a maioria de suas fibras musculares passando numa direção súpero-

medial. Os seus componentes musculares laterais terminam anteriormente como uma apo-

neurose que se funde na linha alba da linha mediana.

— Transverso do abdome – É assim chamado devido a direção da maior parte de suas fibras

musculares. Ele termina em uma aponeurose anterior a qual se funde com a linha alba na

linha mediana.

— Dois músculos verticais próximos à linha mediana, os quais estão confinados dentro da bainha ten-

dínea formada pelas aponeuroses dos músculos planos, são eles: reto abdominal e piramidal.

— Reto abdominal – É um longo músculo que se estende por todo o comprimento da parede

abdominal anterior. Ele é um músculo par, separado na linha mediana pela linha alba, alar-

ga-se e fica mais delgado na medida em que segue superiormente a partir da sínfise púbica



até a margem costal. Ao longo deste trajeto, ele é intersectado por três ou quatro bandas

fibrosas ou intersecções tendíneas.

— Piramidal – É um pequeno músculo triangular, que pode ser ausente, é anterior ao reto do

abdome, tem a sua base no púbis e seu ápice é fixado superiormente e medialmente à linha

alba.

Músculo Inervação Função

Oblíquo externo Ramos anteriores dos seis últimos nervos torácicos espinhais (T7 a T12)

Comprime e sustenta o conteúdo abdominal; flexiona e roda o tron-co Oblíquo interno Ramos anteriores dos seis últimos

nervos torácicos espinhais (T7 a T12) e L1 Transverso do abdome Comprime e sustenta o conteúdo

abdominal

Reto do Abdome Ramos anteriores dos seis últimos nervos torácicos espinhais (T7 a T12)

Comprime o conteúdo abdominal; flexiona a coluna vertebral; tensio-na a parede abdominal estabiliza-ndo e controlando a inclinação da pelve (antilordose)

Piramidal Ramo anterior de T12 Tensiona a linha alba

Cada um desses cinco músculos tem ações específicas, porém em conjunto são críticos para a manu-

tenção de muitas funções fisiológicas normais. Devido ao seu posicionamento, eles formam uma firme,

porém flexível, parede que mantém as vísceras abdominais dentro da cavidade abdominal, protege-as de

lesões e ajuda na manutenção da posição das mesmas na postura ereta contra a ação da gravidade.

Ainda, a contração destes músculos ajuda tanto na expiração normal quanto na forçada, empurrando

as vísceras superiormente (o que ajuda a empurrar o diafragma relaxado para dentro da cavidade torácica)

e ainda durante a tosse e vômitos.

Todos estes músculos estão também envolvidos em qualquer ação que aumente a pressão intra-

abdominal, incluindo o parto, a micção e defecção (expulsão de fezes pelo reto).

Parede abdominal posterior

Os músculos formam os limites medial, lateral, inferi-

or e superior da região abdominal posterior preenchendo

o esqueleto ósseo da parede abdominal posterior. Medi-

almente existem os músculos psoas maior e menor,

lateralmente o músculo quadrado do lombo, inferiormen-

te o músculo ilíaco e superiormente o diafragma.

— Psoas maior – Reveste, medialmente, a face ânte-

ro-lateral dos corpos das vértebras lombares,

preenchendo os espaços entre os corpos das vér-

tebras e os processos transversos. Cada um

desses músculos aparece dos corpos das vérte-

bras TXII e de todas as vértebras lombares.

Passando inferiormente ao longo da margem pél-

vica, cada músculo continua para o interior da

parte anterior da coxa, inferiormente ao ligamen-

to inguinal, para se inserir no trocanter menor do

fêmur.

— Psoas menor – Está situado na superfície do mús-



culo psoas maior, quando presente, esse delgado músculo aparece das vértebras TXII a L1 e preen-

che os discos intervertebrais. Seu longo tendão se insere na linha pectínea do osso do quadril e na

eminência iliopúbica.

— Quadrado do lombo – Preenche o espaço entre as costelas XII e a crista ilíaca em ambos os lados da

coluna vertebral. É recoberto medialmente pelo músculo psoas maior. Ao longo de suas margens la-

terais estão os músculos transversos do abdome. Ele aparece a partir dos processos transversos da

vértebra LV, ligamento iliolombar e parte adjacente da crista ilíaca. Os músculos se inserem superi-

ormente ao processo transverso das quatro primeiras vértebras lombares e margem inferior da

costela XII.

— Ilíaco – Preenche, inferiormente, a fossa ilíaca de cada lado. Dessa ampla origem que reveste a fos-

sa ilíaca o músculo passa inferiormente e se une com o músculo psoas maior, inserindo-se no

trocanter menor do fêmur. Ao passar para o interior da coxa, esses músculos unidos são denomina-

dos como músculo Íliopsoas.

Músculo Inervação Função

Psoas maior Ramos anteriores de L1 a L3 Flexão da coxa e articulação do quadril

Psoas menor Ramo anterior de L1 Flexão sutil da coluna vertebral lombar

Quadrado do lombo Ramos anteriores de T12 e L1 a L4 Depressão e estabilização da cos-tela XII e flexão lateral do tronco

Ilíaco Nervo femoral (L2 a L4) Flexão da coxa e articulação do quadril

Definir o que vem a ser linha alba

A linha alba é uma estrutura fibrosa que segue verticalmente pela linha média do abdome, correndo

por toda a extensão da parede abdominal anterior. Ela é formada pela fusão/entrelaçamento das aponeu-

roses dos músculos laterais do abdome (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome) e separa

as bainhas do reto bilateralmente. Ela estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da sínfise púbica e

alarga-se superiormente até a largura do processo xifóide. Seu nome significa linha branca e ela realmente

é uma linha branca, sendo composta principalmente de colágeno. A linha alba dá passagem a pequenos va-

sos e nervos para pele.

Em sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, que é um defeito na

linha alba através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta.

Todas as lâminas da parede abdominal ântero-lateral fundem-se no umbigo. À medida que a gordura se

acumula no tecido subcutâneo no período pós-natal, a pele torna-se elevada ao redor do anel umbilical e o

umbigo torna-se deprimido. Isso ocorre 7-14 dias após o nascimento, quando o cordão umbilical atrófico

“cai”.

Conhecer as aponeuroses que formam a bainha anterior e posterior do reto abdominal

A bainha do músculo reto é o compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do abdome

e piramidal. Também são encontrados na bainha do reto as artérias e veias epigástricas superiores e inferi-

ores, os vasos linfáticos e as

partes distais dos nervos tora-

coabdominais (partes

abdominais dos ramos anteri-

ores dos nervos espinais T7-

T12). A bainha é formada pela

decussação e pelo entrelaça-



mento das aponeuroses dos músculos planos do abdome. A aponeurose do músculo oblíquo externo contri-

bui para a parede anterior da bainha em toda a sua extensão. Os dois terços superiores da aponeurose do

músculo oblíquo interno dividem-se em duas camadas, ou lâminas, na margem lateral do reto do abdome;

com uma lâmina passando anteriormente ao músculo e a outra passando posteriormente. A lâmina anteri-

or une-se à aponeurose do músculo oblíquo externo para formar a lâmina anterior da bainha do músculo

reto. A lâmina posterior se une à aponeurose do músculo transverso do abdome para formar a lâmina pos-

terior da bainha do reto (A).

Começando a aproximada-

mente um terço de distância do

umbigo até a crista púbica, as

aponeuroses dos três músculos

planos passam anteriormente ao

músculo reto do abdome para

formar a lâmina anterior da bai-

nha do reto, deixando apenas a fáscia transversal relativamente fina para cobrir o músculo reto do abdome

posteriormente (B). Uma linha em crescente, denominada linha arqueada, demarca a transição entre a pa-

rede posterior aponeurórica da bainha que reveste os três quartos superiores do reto e a fáscia transversal

que reveste o quarto inferior. Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior en-

trelaçam-se na linha mediana anterior para formar a complexa linha alba.

A lâmina posterior da bainha do músculo reto também é deficiente superiormente à margem costal,

porque o músculo transverso do abdome segue internamente às cartilagens costais e o músculo oblíquo in-

terno fixa-se à margem costal. Portanto, superiormente à margem costal, o músculo reto do abdome situa-

se diretamente sobre a parede torácica.

Conhecer os limites do canal inguinal e seu conteúdo no homem e mulher

O canal inguinal é uma passagem que se estende em uma direção inferior e medial, logo acima e para-

lelo à metade inferior do ligamento inguinal. Ele começa no anel inguinal profundo e continua por

aproximadamente 4 cm, terminando no anel inguinal superficial. O conteúdo do canal é o funículo espermá-

tico em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres (o canal inguinal feminino tende a ser mais

estreito que o masculino, e as hérnias menos freqüentes). Adicionalmente, em ambos os sexos o nervo ílio-

inguinal passa através de parte do canal saindo pelo anel inguinal superficial, juntamente com as outras es-

truturas (vasos sanguíneos e linfáticos).

— Anel inguinal profundo (interno) é o começo do canal inguinal e está localizado num ponto mé-

dio entre a espinha ilíaca ântero-superior e sínfise púbica. Ele está localizado logo acima do

ligamento inguinal e é imediatamente lateral aos vasos epigástricos inferiores. Apesar de algu-

mas vezes ser chamado de um defeito ou abertura na fáscia transversal, ele é na verdade o início

da evaginação tubular da fáscia transversal que forma um dos revestimentos (a fáscia espermá-

tica interna) do funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres.



— Anel inguinal superficial (externo) é o final do canal inguinal sendo superior ao tubérculo púbico.

Ele é uma abertura em forma de triângulo na aponeurose do músculo oblíquo externo, com seu

ápice apontando súpero-lateralmente e sua base sendo formada pela crista ilíaca. Os dois lados

remanescentes do triângulo (pilares medial e lateral) estão unidos a sínfise púbica e ao tubérculo

púbico, respectivamente. No ápice do triângulo as duas pilares são mantidas unidas cruzando as

suas fibras (intercrurais) as quais pró nem a dilatação do anel superficial. Da mesma maneira do

anel inguinal profundo, o anel inguinal superficial é na verdade o início da evaginação tubular da

aponeurose do músculo oblíquo externo sobre as estruturas que estão atravessando o canal in-

guinal e que emergem a partir do anel inguinal superficial. Esta continuação do tecido sobre o

funículo espermático é a fáscia espermática externa.

Os limites do canal inguinal são:

— Anteriormente: Aponeurose do músculo oblíquo externo.

— Posteriormente: Fáscia transversal.

— Superiormente: Músculos transverso do abdome e oblíquo interno.

— Inferiormente: Borda superior do ligamento inguinal (próximo ao púbis).

Definir Triângulo de Hesselbach e sua importância na diferenciação de hérnia inguinal direta e

indireta

Descrito por Hesselbach, é uma região triangular localizada na parede posterior do abdome, delimitada:

— Medialmente pela borda lateral do reto abdominal

— Lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores (artéria epigástrica inferior)

— Inferiormente pelo ligamento inguinal,

Essa é a região de maior fraqueza da fás-

cia transversal e por isso vulnerável à formação

de hérnias. As hérnias que se desenvolvem den-

tro do triângulo de Hesselbach são

consideradas hérnias inguinais diretas, enquan-

to as hérnias laterais ao triângulo são hérnias

inguinais indiretas (ou congênitas), pois estas

correm dentro do canal inguinal.

A artéria epigástrica inferior é importante

na diferenciação das hérnias, porque se a hér-

nia estiver lateral a ela, é denominada hérnia

indireta, e se estiver medial a ela, direta.

Definir hérnia inguinal direta e indireta (não tem nos objetivos)

Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou passagem de um saco peritoneal, com ou sem conteúdo ab-

dominal, através de uma parte fragilizada da parede abdominal na virilha. Ela ocorre devido a penetração

do saco peritoneal no canal inguinal:

— Indiretamente, através do anel inguinal profundo;

— Diretamente, através da parede posterior do canal inguinal (triângulo de Hessealbach)

Em alguns pacientes, hérnias inguinais estão presentes desde o nascimento (congênitas) e são causa-

das pela persistência do processo vaginal e pela passagem das vísceras através do canal inguinal (indireta).

Hérnias adquiridas ocorrem em pacientes mais velhos e suas causas influem pressão intra-abdominal au-

mentada (por exemplo, devido a tosse repetitiva associada a doença pulmonar), danificação de nervos da



parede abdominal anterior (ex: devido a incisões abdominais cirúrgicas) e ao enfraquecimento das paredes

do canal inguinal.

Um dos problemas em potencial em relação às hérnias é que o intestino e gordura podem ficar presos

no saco hernial. Isto causa muita dor e obstrução intestinal, sendo necessária intervenção cirúrgica de ur-

gência. Outro risco em potencial é o estrangulamento da hérnia, no qual o suprimento sanguíneo para o

intestino é cortado no colo do saco inguinal, deixando o intestino isquêmico e suscetível a perfuração.

Hérnia inguinal indireta

É a mais comum dos dois tipos de hérnia inguinal sendo muito mais comum em homens do que em mu-

lheres. Ela ocorre porque alguma parte, ou todo, do remanescente embrionário do processo vaginal

permanece aberto ou evidente. Por isso é referida como sendo de origem congênita.

O saco peritoneal protruído penetra o canal inguinal passando através do anel inguinal profundo, ime-

diatamente lateral aos vasos epigástricos inferiores. A extensão de sua trajetória inferior no canal inguinal

depende da quantidade do processo vaginal que permaneceu evidente. Caso todo o processo vaginal per-

maneça evidente, o saco peritoneal pode atravessar a extensão do canal saindo pelo anel inguinal

superficial e continuando para o interior do escroto em homens ou lábios maiores em mulheres. Neste caso

o saco, peritoneal protruído adquire os mesmos revestimentos que aqueles associados ao funículo espermá-

tico em homens ou ligamento redondo do útero em mulheres.

Hérnia inguinal direta

Um saco peritoneal que penetra a extremidade medial do canal inguinal diretamente através de uma

parede posterior fragilizada é uma hérnia inguinal direta. Ela é normalmente descrita como adquirida por

desenvolver-se quando a musculatura abdominal foi fragilizada, sendo comum em homens mais velhos. Es-



ta protuberância ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores no trígono inguinal (triângulo de

Hesselbach). Internamente, um espessamento da fáscia transversal (o trato iliopúbico), segue o trajeto do

ligamento inguinal.

Este tipo de hérnia inguinal não atravessa a extensão total do canal inguinal, mas pode sair através do

anel inguinal superficial. Quando isto ocorre, o saco peritoneal adquire uma camada da fáscia espermática

externa e pode estender-se, como uma hérnia indireta, para o interior do escroto.

Conhecer a vascularização, drenagem venosa e inervação da parede abdominal

Vascularização

Numerosos vasos sanguíneos suprem a parede abdominal ân-

tero-lateral, que são:

Superficialmente:

— Artéria musculofrênica (ramo da art. torácica interna) –

Supre a parte superior da parede abdominal.

— Artéria epigástrica superficial (medial) e Artéria ilíaca cir-

cunflexa profunda (lateral) – (ramos da art. femoral) –

Suprem a parte inferior da parede abdominal.

Profundamente:

— Artéria epigástrica superior (ramo terminal da art. toráci-

ca interna) – Supre a parte superior da parede abdominal.

— 10ª /11ª Artérias intercostais e Artéria subcostal – Suprem

a parte lateral da parede abdominal.

— Artéria epigástrica inferior (medial) e Artéria ilíaca circun-

flexa profunda (lateral) – (ramos da art. ilíaca externa) –

Suprem a parte inferior da parede abdominal.

Obs: Ambas as artérias epigástricas superior e inferior penetram a bainha do reto. Elas são posteriores

ao músculo reto do abdome ao longo de seu trajeto, e anastomosam-se uma com a outra.

Drenagem venosa

A pele e o tecido subcutâneo da parede abdominal

drenam superiormente (finalmente para o sistema da

veia cava superior) através da veia torácica interna (me-

dialmente) e da veia torácica lateral (lateralmente), e

inferiormente (terminando no sistema da veia cava infe-

rior) através das veias epigástricas superficial e inferior.

As veias cutâneas que circundam o umbigo anastomo-

sam-se com pequenas tributárias da veia porta. A

distribuição dos vasos sanguíneos abdominais profundos

reflete a organização dos músculos: um padrão circunfe-

rencial oblíquo (semelhante aos vasos intercostais

acima) sobre a parede ântero-Iateral do abdome e um padrão vertical anteriormente. Os vasos circunferen-

ciais da parede ântero-Iateral são continuações dos 11os vasos intercostais posteriores, dos vasos subcostais

e dos vasos circunflexos ilíacos profundos. Uma anastomose dos vasos epigástricos superiores e inferiores

na bainha do reto inclui os vasos verticais. Um canal anastomótico superficial, a veia toracoepigástrica, e a

via mediaI profunda entre as veias epigástricas inferior e superior proporcionam circulação colateral duran-

te a obstrução de uma das veias cavas.

Inversão do fluxo venoso e vias colaterais das veias superfi-

ciais do abdome

Quando há obstrução do fluxo nas veias cavas su-

perior ou inferior, anastomoses entre as tributárias destas

veias sistêmicas, como a veia toracoepigástrica, podem ofere-

cer vias colaterais para evitar a obstrução, permitindo que o

sangue retorne para o coração. Pequenas veias cutâneas

(sistêmicas) que circundam o umbigo também se anastomo-

sam com as veias paraumbilicais (tributárias da veia porta),

que seguem com a veia umbilical obliterada (ligamento re-

dondo do fígado). Durante a obstrução da veia cava ou veia

porta, estas veias que se anastomosam também podem ser

distendidas, causando a aparência de cabeça de medusa.



Inervação

Os músculos ântero-laterais do abdome recebem inervação multissegmentar através dos ramos ante-

riores dos nervos espinais torácicos inferiores (T7-T12) e L1. Os ramos seguem separadamente até os

músculos (isto é, sem unirem-se aos nervos periféricos multissegmentares, como ocorre nos membros) como

cinco nervos toracoabdominais (T7-T11), um nervo subcostal (T12) e nervos ílio-hipogástricos e ilioinguinal

(L1), que seguem em um plano entre a segunda e terceira camadas. Os ramos cutâneos laterais suprem a

pele abdominal sobrejacente lateral à LMC. Exceto por L1, os mapas dos dermátodos abdominais e dos ner-

vos periféricos são idênticos. Os dermátodos que servem como referência são o dermátodo T10, que inclui o

umbigo, e o dermátodo L1, que inclui a prega inguinal.

Conhecer a cavidade abdominal, seus limites, regiões e quadrantes (não tem nos objetivos)

Cavidade abdominal

A cavidade abdominal forma a parte superior e principal da cavidade abdominopélvica, a cavidade

contínua que se estende entre o diafragma e o diafragma da pelve. A cavidade abdominal não tem assoalho

próprio porque é contínua com a cavidade pélvica. O plano da abertura superior da pelve (entrada da pelve)

separa arbitrariamente, mas não fisicamente, as cavidades abdominal e pélvica. A cavidade abdominal es-

tende-se superiormente na caixa torácica osteocartilagínea até o 4º espaço intercostal. Conseqüentemente,

os órgãos abdominais mais altos (baço, fígado, parte dos rins e estômago) são protegidos pela caixa toráci-

ca. A pelve maior (parte expandida da pelve superior à abertura superior) sustenta e protege parcialmente

as vísceras abdominais inferiores (parte do íleo, ceco e colo sigmóide).

Limites da cavidade abdominal

A cavidade abdominal é limitada superiormente pelo diafragma (músculo plano que a separa da cavi-

dade torácica), inferiormente pela pelve (plano imaginário, pois ela é contínua com a cavidade pélvica),

anteriormente e lateralmente pelas paredes abdominais anterior e laterais, enquanto que posteriormente

está protegida pela coluna vertebral e, na parte mais alta, pelas costelas inferiores.



Regiões abdominais

Os clínicos referem-se às nove regiões da cavidade abdominal para descrever a localização dos órgãos,

dores ou patologias abdominais. As nove regiões são definidas por quatro planos: dois sagitais (verticais) e

dois transversos (horizontais). Os dois planos sagitais geralmente são os planos medioclaviculares que se-

guem do ponto médio das clavículas (aproximadamente 9 cm da linha mediana) até os pontos

medioinguinais, pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e a margem su-

perior da sínfise púbica de cada lado.

Quadrantes do abdome

Para se fazer descrições clínicas mais gerais, são definidos quatro quadrantes da cavidade abdominal

(quadrantes superior e inferior, direito e esquerdo) por dois planos facilmente definidos: (1) o plano tran-

sumbilical, que atravessa o umbigo (e o disco intervertebral [IV] entre as vértebras L3 e L4), dividindo-o em

metades superior e inferior, e (2) o plano mediano vertical, que atravessa o corpo longitudinalmente, divi-

dindo-o em metades direita e esquerda.

É importante saber quais os órgãos localizados em cada região ou quadrante abdominal, de forma que

se saiba onde auscultá-los, percuti-los e palpá-los. O conhecimento da localização dos órgãos é essencial

para registrar os achados do exame físico.

Conhecer o peritônio parietal e visceral

O peritônio é uma membrana serosa contínua que reveste a cavidade abdominopélvica (peritônio pari-

etal) e as vísceras contidas (peritônio visceral). As duas lâminas de peritônio consistem em mesotélio, uma

lâmina de epitélio pavimentoso simples.

— O peritônio parietal possui a mesma rede vascular e linfática e a mesma inervação somática que a re-

gião da parede que reveste. Como a pele sobrejacente, o peritônio que reveste o interior da parede do

corpo é sensível à pressão, à dor, ao calor e ao frio, e à laceração. A dor no peritônio parietal geralmen-

te é bem localizada, exceto na face inferior da parte central do diafragma, que é inervada pelo nervo

frênico; a irritação aqui freqüente é referida aos dermátomos C3-C5 sobre o ombro.

— O peritônio visceral e os órgãos que cobre, possuem as mesmas vascularizações sanguínea e linfática e

inervação visceral. O peritônio visceral é insensível ao toque, calor e frio, e à laceração; é estimulado

basicamente por distensão e irritação química. A dor produzida é mal localizada, sendo referida nos

QSE (↖) QSD (↗) QIE (↙) QID (↘) Fígado: lobo esquerdo Fígado: lobo direito Colo sigmóide Ceco

Baço Vesícula biliar Colo descendente: parte inferior

Apêndice vermiforme

Estômago Estômago: piloro Ovário esquerdo Maior parte do íleo

Jejuno e íleo proximal Duodeno: partes 1-3 Tuba uterina esquerda Colo ascendente: parte infe-rior

Pâncreas: corpo e cauda Pâncreas: cabeça Ureter esquerdo: parte abdominal

Ovário direito

Rim esquerdo Glândula supra-renal direi-ta

Funículo espermático es-querdo: parte abdominal

Tuba uterina direita

Glândula supra-renal esquerda

Rim direito Útero (se aumentado) Ureter direito: parte abdo-minal

Flexura cólica esquerda (esplênica)

Flexura cólica direita (he-pática)

Bexiga urinária (se muito cheia)

Funículo espermático direi-to: parte abdominal

Colo transverso: metade esquerda

Colo ascendente: parte superior

Útero (se aumentado)

Colo descendente: parte superior

Colo transverso: metade direita

Bexiga urinária (se muito cheia)



dermátomos dos gânglios vertebrais que emitem as fibras sensitivas, particularmente para as partes

medianas desses dermátomos. Conseqüentemente, a dor oriunda de derivados do intestino anterior ge-

ralmente é sentida no epigástrio; a dor proveniente de derivados do intestino médio, na região

umbilical; e aquela originada em derivados do intestino posterior, na região púbica.

Entre as camadas parietal e visceral do peritônio existe um espaço virtual (a cavidade peritoneal). As

vísceras abdominais ou são suspensas na cavidade peritoneal por dobras do peritônio (mesentérios) ou es-

tão fora da cavidade peritoneal. Os órgãos suspensos na cavidade são chamados de intraperitoneais; os

órgãos fora da cavidade peritoneal, com apenas uma superfície ou parte de uma superfície recoberta pelo

peritânio são retroperitoneais.

Conhecer a bolsa omental

A bolsa omental é uma cavidade extensa

semelhante a um saco, situada posterior-

mente ao estômago, ao omento menor e a

estruturas adjacentes. A bolsa omental pos-

sui um recesso superior, limitado superior-

mente pelo diafragma e pelas camadas pos-

teriores do ligamento coronário do fígado, e

um recesso inferior entre as partes superiores

das camadas do omento maior.

A bolsa omental permite o livre movi-

mento do estômago sobre as estruturas

posteriores e inferiores a ela porque as pare-

des anterior e posterior da bolsa omental

deslizam suavemente uma sobre a outra. A

maior parte do recesso inferior da bolsa é se-

parada da parte principal posterior ao

estômago após aderência das lâminas ante-

rior e posterior do omento maior

Líquido na bolsa omental

A perfuração da parede posterior do estômago resulta na passagem de seu conteúdo líquido para a

bolsa omental. A inflamação ou lesão do pâncreas também pode permitir a passagem de líquido pancreáti-

co para a bolsa, formando um pseudocisto pancreático.

Conhecer o forame omental (forame epiplóico ou forame de winslow)

O forame omental (ou forame epiplóico) é uma abertura situada posteriormente à margem livre do

omento menor (ligamento hepatoduodenal). O forame omental pode estar localizado passando-se um dedo

ao longo da vesícula biliar até a margem livre do omento menor. O forame omental geralmente admite dois

dedos. Os limites do forame omental são:

— Anteriormente: o ligamento hepatoduodenal (margem livre do omento menor), contendo a veia

porta, a artéria hepática e o ducto colédoco.

— Posteriormente: a veia cava inferior e o pilar direito do diafragma, cobertos anteriormente pelo pe-

ritônio parietal.



— Superiormente: o fígado, coberto por peritônio visce-

ral.

— lnferiormente: a parte superior ou primeira parte do

duodeno.

Em procedimentos cirúrgicos, o cirurgião pode passar o

dedo através do forame omental para atingir a bolsa omen-

tal. Assim, pode-se comprimir a artéria hepática que está na

tríade portal e controlar uma possível hemorragia, permitindo

que o cirurgião identifique a artéria que está sangrando para

que possa clampeá-la. Como no caso de uma colecistectomia

(retirada da vesícula biliar) mal desenvolvida, quando aciden-

talmente é seccionada a artéria cística antes de ser

clampeada.

Intestino na bolsa omental

Embora seja raro, uma alça de intestino delgado pode atravessar o forame omental e ser estrangulada

pelas margens do forame. Como não se pode fazer incisão em nenhum dos limites do forame, porque todos

contém vasos sanguíneos, o intestino edemaciado deve ser descomprimido utilizando uma agulha, de forma

que possa ser recolocado no saco peritoneal através do forame omental.

Conhecer e definir órgãos intraperitoneais e retroperitoneais

O peritônio e as vísceras estão na cavidade abdominopélvica. E suas relações são as seguintes:

— Órgãos intraperitoneais: são quase completamente cobertos com peritônio visceral (ex: estômago

e baço). Intraperitoneal neste caso não significa dentro da cavidade peritoneal (embora o termo

seja usado clinicamente para substâncias injetadas na cavidade). Órgãos intraperitoneais foram

conceituadamente, se não literalmente, invaginados para o saco fechado, como pressionando seu

punho para dentro de um balão inflado.

— Órgãos retroperitoneais, extraperitoneais e subperitoneais: também estão do lado de fora da cavi-

dade peritoneal – externamente, posteriormente ou inferiormente ao peritônio parietal – e são

apenas parcialmente cobertos com peritônio (geralmente sobre apenas uma superfície). Órgãos

como os rins estão entre o peritônio parietal e a parede abdominal posterior, e têm peritônio parie-

tal apenas nas suas faces anteriores (exceto se houver gordura interposta). Da mesma forma, a

bexiga só tem peritônio parietal sobre sua face superior.

Definir mesentério, omento e ligamento peritoneal

Por toda cavidade peritoneal numerosas dobras do peritônio fixam os órgãos uns aos outros ou à pare-

de abdominal. Estas dobras (omentos, mesentérios e ligamentos) desenvolvem-se a partir dos mesentérios

primordiais dorsal e ventral, os quais suspendem o trato gastrointestinal na cavidade celômica embrionária.

Mesentério

Mesentérios são dobras peritoneais que unem vísceras à parede abdominal posterior. Eles permitem

algum movimento e promovem um conduto para que vasos, nervos e linfáticos cheguem às vísceras e inclu-

em:

— Mesentério (associado a parte do intestino delgado) – É uma dobra peritoneal dupla, larga e em

forma de leque que conecta o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome. Sua conexão superior

fica ao nível da junção duodenojejunal, imediatamente à esquerda da parte lombar superior da co-

luna vertebral. Ele passa obliquamente no sentido inferior e para a direita, terminando na junção



ileocecal próximo a margem superior da articulação sacroilíaca direita. No tecido adiposo entre as

duas camadas peritoneais do mesentério estão localizadas as artérias, veias, nervos e linfáticos

que suprem os intestinos.

— Mesocolo transverso (associado ao colo transverso) – É uma dobra do peritônio que conecta o colo

transverso à parede abdominal posterior. Suas duas camadas peritoneais deixam a parede posteri-

or através da superfície anterior da cabeça e corpo do pâncreas e passam externamente

envolvendo o colo transverso.

— Mesocolo sigmóide (associado ao colo sigmóide) – É uma dobra peritoneal invertida em forma de

“V”, que une o colo sigmóide à parede abdominal. O ápice do “V” localiza-se próximo à divisão da

artéria ilíaca comum esquerda em seus ramos interno e externo, com o “braço” esquerdo seguindo

inferiormente ao longo da margem medial do músculo psoas maior, e o “braço” direito seguindo

inferiormente para o interior da pelve para terminar no nível da vértebra S3. Os vasos retal superi-

or e sigmóide, juntamente com os nervos e linfáticos associados ao colo sigmóide passam através

dessa dobra peritoneal.

Omentos

Os omentos consistem em duas camadas de peritônio que seguem a partir do estômago e da primeira

parte do duodeno para outras vísceras. São eles:

— Omento maior (derivado do mesentério dorsal) – É uma grande dobra peritoneal em forma de a-

vental que se prende à curvatura maior do estômago e primeira parte do duodeno. E que, após

descer, se dobra, voltando-se posteriormente e subindo para associar-se à superfície anterior do

colo transverso e seu mesentério.

— Omento menor (derivado do mesentério ventral) – É uma dobra peritoneal que se estende a partir

da curvatura menor do estômago e primeira parte do duodeno até a face visceral do fígado. Pode

ser dividido em: ligamento hepatoduodenal (lateral) e hepatogástrico (medial).

Funções do omento maior

O omento maior, grande e cheio de gordura, impede a aderência do peritônio visceral ao parietal. Pos-

sui considerável mobilidade e desloca-se ao redor da cavidade peritoneal com movimentos peristálticos das

vísceras. Freqüentemente forma aderências adjacentes a um órgão inflamado, como o apêndice, algumas

vezes isolando-o e assim protegendo outras vísceras. Portanto, é comum ao penetrar na cavidade abdomi-

nal, na dissecção ou cirurgia, encontrar o omento maior muito deslocado da posição “normal”, na qual é

quase sempre representado em ilustrações anatômicas. O omento maior também protege os órgãos abdo-

minais contra lesão e forma isolamento contra a perda de calor corporal.

Ligamentos peritoneais

Um ligamento peritoneal consiste em uma lâmina dupla de peritônio que liga um órgão com outro ór-

gão ou com a parede abdominal.

O fígado está conectado:

— À parede abdominal anterior por meio do ligamento falciforme.

— Ao estômago por meio do ligamento hepatogástrico (porção membranosa do omento menor).

— Ao duodeno por meio do ligamento hepatoduodenal (margem livre espessada do omento menor

que conduz a tríade portal: veia porta do fígado, artéria hepática e ducto colédoco).

O estômago está ligado:

— À face inferior do diafragma pelo ligamento gastrofrênico.

— Ao baço pelo ligamento gastroesplênico, que se reflete para o hilo do baço.

— Ao colo transverso pelo ligamento gastrocólico (parte semelhante a um avental do omento maior).



Obs: Os ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal são partes contínuas do omento menor e são se-

paradas apenas para conveniência descritiva.

Definir prega peritoneal e recesso peritoneal

Prega peritoneal

É uma reflexão de peritônio elevada da parede do corpo por vasos sanguíneos, ductos e vasos fetais o-

bliterados subjacentes (ex: as pregas umbilicais mediais e laterais na superfície interna da parede ântero-

lateral do abdome). Algumas pregas peritoneais contêm vasos sanguíneos e sangram quando seccionadas,

como as pregas umbilicais laterais, que contêm as artérias epigástricas inferiores.

Recesso peritoneal (melhor explicado no próximo objetivo)

É uma bolsa de peritônio formada por uma prega peritoneal.

Conhecer os recessos (escavações) peritoneais e sua importância clínica

O peritônio que reveste a cavidade abdominal continua para a cavidade pélvica, refletindo-se sobre as

faces superiores da maioria das vísceras pélvicas. Assim, o peritônio cria várias pregas e fossas. Como o pe-

ritônio não está firmemente ligado à parede abdominal suprapúbica, a bexiga é capaz de se expandir entre

o peritônio e a parede anterior do abdome enquanto se enche, elevando as fossas supravesicais. O recesso

reto vesical e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões mais inferiores da cavidade pe-

ritoneal em homens. Em mulheres, o útero está localizado entre a bexiga e o reto, criando os recessos

uterovesical e retouterino (fundo de saco de Douglas). As extensões laterais da prega peritoneal envolvendo

o fundo do útero formam o ligamento largo, uma duplicação transversa do peritônio que separa as fossas

paravesical e pararretal. O recesso retouterino e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as exten-

sões mais inferiores da cavidade peritoneal em mulheres.

Estes recessos são os locais onde se tem acúmulo de líquidos dentro cavidade peritoneal quando há um

aumento dele por algum motivo (ex: processo inflamatório: apendicite). Sua importância, na clínica, está

associada à disseminação de líquidos patológicos como o pus, resultado da inflamação. Os recessos deter-

minam a extensão e a direção da difusão de líquidos que podem entrar na cavidade peritoneal quando um

órgão está doente ou é lesado.

[Pouco explorado aqui, olhar no Moore, 5ed. p. 344-346 e Gray’s para estudantes, 1ed. p. 416-419]

Definir peritonite e ascite

Quando há contaminação bacteriana durante laparotomia ou quando há perfuração traumática ou

ruptura do intestino em virtude de infecção e inflamação (como na apendicite), permitindo a entrada de

gás, material fecal e bactérias na cavidade peritoneal, a conseqüência é a infecção e a inflamação do peri-

tônio, denominada peritonite. Há exsudação de soro, fibrina, células e pus na cavidade peritoneal,

acompanhada por dor na pele sobrejacente e aumento do tônus dos músculos ântero-laterais do abdome.

Devido à extensão das superfícies peritoneais e à rápida absorção de material, incluindo toxinas bacteria-

nas, da cavidade peritoneal, quando uma peritonite torna-se generalizada (disseminada na cavidade

peritoneal), o distúrbio é perigoso e talvez letal. Além da forte dor abdominal, há dor à palpação, náusea

e/ou vômito, febre e constipação.

A peritonite generalizada ocorre não apenas em virtude de infecção, mas também quando uma úlcera

perfura a parede do estômago ou duodeno, com saída de conteúdo ácido para a cavidade peritoneal. O lí-

quido em excesso na cavidade peritoneal é denominado líquido ascítico. O distúrbio clínico no qual uma

pessoa tem líquido ascítico é denominado ascite. A ascite também pode ser decorrente de lesão mecânica

(que também pode causar hemorragia interna) ou de outras doenças, como hipertensão porta (congestão

venosa), metástase disseminada de células cancerosas para as vísceras abdominais e inanição (quando há



deficiência da produção de proteínas plasmáticas, alterando os gradientes de concentração e produzindo

protuberância paradoxal do abdome). Em todos esses casos, a cavidade peritoneal pode ser distendida com

vários litros de líquido anormal, interferindo com movimentos das vísceras.

Os movimentos rítmicos da parede ântero-lateral do abdome normalmente acompanham as respira-

ções. Se o abdome é retraído enquanto o tórax se expande (ritmo abdominotorácico paradoxal e há rigidez

muscular, pode haver peritonite ou pneumonite (inflamação dos pulmões). Como a dor intensa agravasse

com o movimento, as pessoas com peritonite costumam deitar-se com os joelhos fletidos, para relaxar os

músculos ântero-laterais do abdome, e respiram superficialmente (e, portanto, mais rapidamente), reduzin-

do a pressão intra-abdominal e a dor.

Aparelho Digestório 15


Aparelho Digestório

Estômago

O estômago é a parte mais dilatada do trato gastrointestinal e, na maioria das pessoas, possui o for-

mato da letra “J”, isto porque pode variar dependendo do biótipo da pessoa e até mesmo em virtude dos

movimentos diafragmáticos durante a respiração, do conteúdo gástrico e da posição da pessoa.

Posicionado entre a parte abdominal do esôfago e o intestino delgado, o estômago está localizado nas

regiões epigástrica, umbilical e hipocôndrio esquerdo do abdome.

O estômago mistura os alimentos da dieta e atua como reservatório, tendo como principal função a di-

gestão enzimática. O suco gástrico converte gradualmente uma massa de alimento em uma mistura

semilíquida, o quimo, que passa rapidamente para o duodeno.

Conhecer as divisões, curvaturas e incisuras do estômago

O estômago pode ser dividido em quatro partes/regiões:

— Cárdia: é a parte que se localiza ao redor da abertura do esôfago no estômago (óstio cárdico).

— Fundo: é a área que está acima do nível do óstio cárdico. Pode ser dilatado por gás, líquido, alimen-

to ou qualquer combinação destes.

— Corpo: é a maior e principal parte do estômago, entre o fundo e o antro pilórico.

— Parte Pilórica: é a região afunilada de saída do estômago; sua parte larga, o antro pilórico, leva ao

canal pilórico, sua parte estreita. O piloro, a região esfincteriana distal da parte pilórica, é um es-

pessamento acentuado da lâmina circular de músculo liso, que controla a saída do conteúdo

gástrico através do óstio pilórico para o duodeno.

O estômago também possui duas curvaturas e duas incisuras:

— Curvatura menor: forma a margem côncava mais curta do estômago, é o ponto de fixação do o-

mento menor.

— Curvatura maior: forma a borda convexa mais longa do estômago, é o ponto de fixação do liga-

mento gastrofrênico e do omento maior.

— Incisura cárdica: é o ângulo superior criado quando o esôfago chega ao estômago.

— Incisura angular: é uma dobra na curvatura menor.

A saída do estômago (óstio pilórico) é marcada na superfície do órgão pela constrição pilórica e

rodeado por um anel espesso de musculatura gástrica circular (o esfíncter pilórico). O óstio pilórico está



localizado à direita da linha mediana em um plano que passa através da margem inferior da vértebra

L1 (o plano transpilórico).

Conhecer a posição anatômica e relação anatômica do estômago

O estômago está situado assimetricamente na cavidade abdominal, à esquerda da linha mediana e ge-

ralmente no quadrante superior esquerdo e região epigástrica (sua maior parte).

É um órgão coberto por peritônio, exceto nos locais em que há vasos sanguíneos ao longo de suas cur-

vaturas e em uma pequena área posterior ao óstio cárdico. Tornando-o assim, um órgão intraperitoneal,

com o omento menor (revestindo as anastomoses entre os vasos gástricos direito e esquerdo) fixado à sua

curvatura menor, e o omento maior (revestindo as anastomoses entre os vasos gastromentais direito e es-

querdo) fixado a sua curvatura maior.

* Fígado retirado

Suas relações anatômicas são as seguintes:

— Anteriormente, o estômago está relacionado com parte do diafragma, o lobo esquerdo do fígado e a

parede anterior do abdome.

— Posteriormente, o estômago está relacionado com a bolsa omental e o pâncreas; a superfície posterior

do estômago forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental.

— Medialmente, a parte superior do duodeno e o fígado.

— Lateralmente, o baço.

— Superiormente, o músculo diafragma.

— Inferiormente, o omento maior e colo transverso.

Conhecer a vascularização e inervação do estômago

Vascularização

O estômago possui um suprimento arterial rico, originado no tronco celíaco e em seus ramos. A maior

parte do sangue provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas di-

reita e esquerda, e ao longo da curvatura pelas artérias gastromentais direita e esquerda. O fundo e a parte

superior do corpo recebem sangue das artérias curtas e posteriores.



Drenagem venosa

As veias gástricas acompanham as artérias em relação à posição e ao trajeto. As veias gástricas direita

e esquerda drenam para a veia porta; as veias gástricas curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam

para a veia esplênica, que se une à veia mesentérica superior para formar a veia porta. A veia gastromental

direita drena para a veia mesentérica superior. A veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica

direita. Como esta veia é óbvia em pessoas vivas, os cirurgiões a utilizam para identificação do piloro.

Inervação

O estômago é inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas, as quais:

— Inervação parassimpática do estômago: provém dos troncos vagais anterior e posterior e de seus

ramos, que entram no abdome através do hiato esofágico.

o Tronco vagal anterior: é derivado principalmente do nervo vago esquerdo [NC X], geral-

mente entra no abdome como um ramo isolado situado na superfície anterior do esôfago.

Segue em direção à curvatura menor do estômago, onde emite ramos hepáticos e duode-

nais, que deixam o estômago no ligamento hepatoduodenal. O restante do tronco vagal

anterior continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos anteri-

ores.



o Tronco vagal posterior: é maior, derivado principalmente do nervo vago direito, entra no

abdome na superfície posterior do esôfago e segue em direção à curvatura menor do es-

tômago. O tronco vagal posterior envia ramos para as superfícies anterior e posterior do

estômago. Emite um ramo celíaco, que segue para o plexo celíaco e depois continua ao

longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos posteriores.

— Inervação simpática do estômago: proveniente dos segmentos T6 a T9 da medula espinal segue

para o plexo celíaco através do nervo esplâncnico maior e é distribuída através dos plexos ao redor

das artérias gástricas e gastromentais.

Conhecer o tronco celíaco

O tronco celíaco é o ramo anterior da aorta abdominal que irriga

o tubo digestório anterior. Ele inicia-se da parte abdominal inicial da

aorta descendente logo abaixo do hiato aórtico do diafragma, anteri-

ormente à parte superior da vértebra L1, e se divide imediatamente

em artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática co-

mum. Logo abaixo dela encontramos também a artéria mesentérica

superior (não faz parte).

Seus ramos são responsáveis por suprir:

— Estômago

— Baço

— Pâncreas

— Parte superior do duodeno

— Vesícula biliar e fígado

Conhecer a drenagem linfática e sua importância no tratamento do câncer gástrico

Os vasos linfáticos gástricos acompanham as artérias ao longo das curvaturas maior e menor do estô-

mago. Eles drenam linfa de suas superfícies anterior e posterior em direção às suas curvaturas, onde estão

localizados os linfonodos gástricos e gastromentais. Os vasos eferentes destes linfonodos acompanham as

grandes artérias até os linfonodos celíacos. Resumidamente, a drenagem linfática do estômago ocorre da

seguinte forma:

— A linfa dos dois terços supe-

riores do estômago drena ao

longo dos vasos gástricos di-

reito e esquerdo para os

linfonodos gástricos; a linfa

do fundo e da parte superior

do corpo do estômago tam-

bém drena ao longo das

artérias gástricas curtas e

dos vasos gastromentais es-

querdos para os linfonodos

pancreaticoesplênicos.

— A linfa dos dois terços direitos do terço inferior do estômago drena ao longo dos vasos gastromentais

direitos até os linfonodos pilóricos.

— A linfa do terço esquerdo da curvatura maior drena ao longo dos vasos gástricos esquerdos e esplêni-

cos para os linfonodos pancreaticoduodenais.



Intestino Delgado

O intestino delgado, parte mais longa do trato gastrointestinal, é formado pelo duodeno, jejuno e íleo.

É o local primário para absorção de nutrientes de materiais ingeridos, e estende-se do piloro (óstio pilórico) até

a junção ileocecal onde o íleo se une ao ceco (a primeira parte do intestino grosso). A parte pilórica do estôma-

go esvazia-se no duodeno, sendo a admissão duodenal controlada pelo piloro.

Conhecer as divisões do duodeno

A primeira parte do intestino delgado é o duodeno. Esta estrutura em forma de “C”, adjacente à

cabeça do pâncreas, possui 20-25 cm de comprimento e esta acima do nível do umbigo; sua luz é a

maior de todo o intestino delgado. É um órgão retroperitoneal, exceto no seu começo que é conectado

ao fígado pelo ligamento hepatoduodenal, que é parte do omento menor.

Ele pode ser dividido em quatro partes:

— Parte superior (1ª porção) – Estende-se do óstio pilórico do estômago até o colo da vesícula

biliar, está logo acima do corpo da vértebra L1 e passa anteriormente ao ducto biliar, artéria

gastroduodenal, veia porta e veia cava inferior (clinicamente, o início desta parte do duodeno

é chamada de ampola ou cápsula do duodeno, sendo que a maioria das úlceras duodenais o-

corre nesta parte do duodeno.

— Parte descendente (2ª porção) – Localiza-se logo à direita da linha mediana e estende-se do

colo da vesícula biliar até a margem inferior da vértebra L3 – sua face anterior é cruzada pelo

colo transverso, posterior a ela está o rim direito e medialmente está a cabeça do pâncreas –

esta parte do duodeno contém a papila duodenal maior, que é a entrada comum para os duc-

tos colédoco e pancreáticos, e a papila duodenal menor, que é a entrada para o ducto

pancreático acessório ainda sendo a junção do tubo digestório anterior com o tubo digestório

médio logo abaixo da papila duodenal maior.

— Parte inferior (3ª porção) – É sua região mais longa, passando pela veia cava inferior, a aorta

e a coluna vertebral – é cruzada anteriormente pela artéria e veia mesentérica superior.

— Parte ascendente (4ª porção) – Segue no sentido ínfero-superior, sobre ou à esquerda da ar-

téria aorta aproximadamente até a margem superior da vértebra L2, terminando no nível da

flexura duodenojejunal.

Obs: A flexura duodenojejunal é rodeada por uma dobra de peritônio contendo fibras musculares

chamada de músculo (ligamento) suspensor do duodeno (ligamento de Treitz). Nesse ponto, exata-

mente no ângulo formado por esta flexura, temos o chamado ângulo de Treitz (ou ângulo



duodenojejunal / junção duodeno jejunal), que é um ponto importantíssimo para a identificação do f i-

nal do duodeno e início do jejuno.

Conhecer as relações anatômicas do duodeno (ilustração no objetivo anterior)

As relações anatômicas do duodeno são divididas pelos segmentos do mesmo, que são:

— Parte superior

o Anteriormente: Peritônio, vesícula biliar, lobo quadrado do fígado.

o Posteriormente: Ducto colédoco, art. gastroduodenal, veia porta, VCI.

o Superiormente: Colo da vesícula biliar.

o Inferiormente: Colo do pâncreas.

— Parte descendente

o Anteriormente: Colo transverso, mesocolo transverso, alças do intestino delgado.

o Posteriormente: Hilo do rim direito, vasos renais, ureter, m. psoas maior.

o Medialmente: Cabeça do pâncreas, ducto pancreático, ducto colédoco.

— Parte inferior

o Anteriormente: AMS, VMS, alças do intestino delgado.

o Posteriormente: m. psoas maior direito, VCI, aorta, ureter direito.

o Superiormente: Cabeça e processo uncinado do pâncreas, vasos mesentéricos superio-

res.

— Parte ascendente

o Anteriormente: Início da raiz do mesentério, alças do jejuno.

o Posteriormente: m. psoas maior esquerdo, margem esquerda da aorta.

o Medialmente: Cabeça do pâncreas.

o Superiormente: Corpo do pâncreas.

Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do duodeno

Vascularização

As artérias do duodeno originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior.

— Tronco celíaco, através da artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal

superior, supre o duodeno proximal à entrada do ducto colédoco até a parte descendente do

duodeno.

— Artéria mesentérica superior, através de seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal inferior,

supre o duodeno distal à entrada do ducto colédoco.

As artérias pancreaticoduodenais situam-se na curva entre o duodeno e a cabeça do pâncreas e

irrigam as duas estruturas. A anastomose das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior, que

ocorre aproximadamente no nível da entrada do ducto colédoco, é formada entre as artérias celíaca e

mesentérica superior.

Drenagem venosa

As veias do duodeno seguem as artérias e drenam para a veia porta, algumas diretamente e ou-

tras indiretamente, através da veia mesentérica superior e esplênica.

Inervação

Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) mai-

or e menor através dos plexos celíaco e mesentérico superior, de onde são conduzidos para o duodeno

através dos plexos periarteriais, que se estendem até as artérias pancreaticoduodenais.



Drenagem linfática

Os vasos linfáticos do duodeno seguem as artérias.

— Os vasos linfáticos anteriores do duodeno drenam para os linfonodos pancreaticoduodenais,

localizados ao longo das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior, e para os linfono-

dos pilóricos, situados ao longo da artéria gastroduodenal.

— Os vasos linfáticos posteriores seguem posteriormente à cabeça do pâncreas e drenam para

os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos duodenais

drenam para os linfonodos celíacos.

Úlceras Duodenais

As úlceras duodenais (pépticas) são erosões inflamatórias da mucosa duodenal. A maioria (65%)

das úlceras duodenais ocorre na parede posterior da parte superior do duodeno, a 3 cm do piloro. O-

casionalmente, uma úlcera perfura a parede duodenal, permitindo a entrada do conteúdo na cavidade

peritoneal e causando peritonite.

Como a parte superior do duodeno está intimamente relacionada a fígado, vesícula biliar e pân-

creas, qualquer uma dessas estruturas pode aderir ao duodeno inflamado e também sofrer ulceração

enquanto a lesão continua para o tecido que a circunda. Embora freqüentemente haja sangramento

nas úlceras gástricas ou duodenais, a erosão da artéria gastroduodenal (uma relação posterior da

parte superior do duodeno) por uma úlcera duodenal resulta em hemorragia grave para a cavidade

peritoneal e subseqüente peritonite.

Conhecer a ampola hépato-pancreática e sua importância clínica

Na parte inferior da cabeça do pâncreas, o ducto pancreático principal e o ducto colédoco. A uni-

ão dessas duas estruturas forma a ampola hepato-pancreática (ampola de Vater), a qual penetra na

parte descendente do duodeno (2ª porção) na papila duodenal maior. Envolvendo esta ampola existe

o esfíncter da ampola (esfíncter de Oddi), formado por músculo liso.

Como o ducto pancreático se une ao ducto colédoco para formar a ampola hepatopancreática e

perfura a parede duodenal, um cálculo biliar que segue pelas vias biliares extrahepáticas pode alojar-

se na extremidade distal contraída da ampola, onde ela se abre no cume da papila maior do duodeno.

Nesse caso, os sistemas de

ductos colédoco e pancreáti-

co são obstruídos e não há

entrada de bile nem de suco

pancreático no duodeno. En-

tretanto, a bile pode refluir e

entrar no ducto pancreático,

geralmente resultando em

pancreatite (inflamação do

pâncreas). Um refluxo seme-

lhante de bile algumas vezes

é causado por espasmos do

esfíncter da hepatopancreática. Normalmente, o esfíncter do ducto pancreático impede o refluxo de

bile para o ducto pancreático; entretanto, se houver obstrução da ampola hepatopancreática, o fraco

esfíncter do ducto pancreático pode ser incapaz de resistir à pressão excessiva da bile na ampola he-

patopancreática. Se o ducto pancreático acessório estiver conectado ao ducto pancreático e se abrir

no duodeno, pode compensar a obstrução do ducto pancreático ou o espasmo do esfíncter da ampola

hepatopancreática.



Conhecer o jejuno e íleo

A segunda parte do intestino

delgado, o jejuno, começa na fle-

xura duodenojejunal onde o trato

alimentar reassume um trajeto in-

traperitoneal. A terceira parte do

intestino delgado, o íleo, termina

na junção ileocecal, a união do íleo

terminal e do ceco. Juntos, o jeju-

no e o íleo têm 6-7 m de

comprimento; o jejuno representa

aproximadamente dois quintos e o

íleo aproximadamente três quintos

da parte intraperitoneal do intes-

tino delgado. A maior parte do

jejuno está situada no quadrante

superior esquerdo do comparti-

mento infracólico, enquanto a

maior parte do íleo está no qua-

drante inferior direito. O íleo

terminal geralmente está na pelve

de onde ascende, terminando na

face medial do ceco. Embora não

haja linha clara de demarcação

entre o jejuno e o íleo, eles possu-

em características distintas que

são cirurgicamente importantes.

Conhecer as características diferenciais entre jejuno e íleo

Definir mesentério

O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que fixa o jejuno e o íleo à parede pos-

terior do abdome. A raiz (origem) do mesentério (aproximadamente 15 cm de comprimento) é

direcionada obliquamente, inferiormente e para a direita. Estende-se da junção duodenojejunal no la-

do esquerdo da vértebra L2 até a junção ileocólica e a articulação sacroilíaca direita. A largura média

do mesentério, desde sua raiz até a margem do intestino, é de 20 cm. A raiz do mesentério cruza (su-

cessivamente) a parte ascendente e horizontal do duodeno, parte abdominal da aorta, VCI, ureter

direito, psoas maior direito e vasos testiculares ou ováricos direitos. Entre as duas camadas do mesen-

Características Jejuno Íleo Cor Vermelho-vivo Rosa-claro

Calibre 2-4 cm 2-3 cm

Parede Espessa e pesada Fina e leve

Vascularização Maior Menor

Vasos retos Longos Curtos

Arcos Algumas alças grandes Muitas alças curtas (+ ramificado)

Gordura no mesentério Menor Maior

Pregas circulares Grandes, altas e bem próximas Baixas e espessas; ausentes no fim

Nódulos linfóides (placas de peyer) Poucos Muitos

Capacidade de absorção Maior Menor



tério estão os vasos mesentéricos superiores, linfonodos, uma quantidade variável de gordura e ner-

vos autônomos.

Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do intestino delgado

Vascularização

A artéria mesentérica superior supre o jejuno e o íleo. A AMS geralmente origina-se da parte ab-

dominal da aorta, no nível da vértebra L1, aproximadamente 1 cm abaixo do tronco celíaco e, após

enviar seu primeiro ramo (artéria pancreaticoduodenal inferior), a AMS envia as artérias jejunais e i-

leais para a esquerda, seguindo entre as camadas do mesentério, derivando de 15-18 ramos para o

jejuno e o íleo. As artérias se unem para formar alças ou arcos, denominados arcos arteriais, que dão

origem a artérias retas, denominadas vasos retos.

As ramificações originadas do lado direito do tronco principal da AMS são três – as artérias cólica

média, cólica direita e ileocólica – que irrigam a parte distal do íleo, o ceco, colo ascendente e dois

terços do colo transverso.

Drenagem venosa

A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo. Situa-se anteriormente e à direita da AMS na

raiz do mesentério. A VMS termina posteriormente ao colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica

para formar a veia porta.

Inervação

A AMS e seus ramos são circundados por um plexo nervoso perivascular através do qual os nervos

são conduzidos para as partes do intestino supridas por essa artéria. As fibras simpáticas nos nervos

para o jejuno e o íleo originam-se nos segmentos T8-T10 da medula espinal e chegam ao plexo mesen-

térico superior através dos troncos simpático e nervos esplâncnicos torácicos abdominopélvicos

(maior, menor e imo). As fibras simpáticas pré-sinápticas fazem sinapse nos corpos celulares dos neu-

rônios simpáticos pós-sinápticos nos gânglios celíaco e mesentérico superior (prévertebral). As fibras

parassimpáticas nos nervos para o jejuno e íleo provêm dos troncos vagais posteriores. As fibras pa-



rassimpáticas pré-sinápticas fazem sinapse com os neurônios parassimpáticos pós-sinápticos nos ple-

xos mioentérico e submucoso na parede intestinal.

Em geral, a estimulação simpática reduz a motilidade e a secreção do intestino e atua como um

vasoconstritor, reduzindo ou interrompendo a digestão e disponibilizando sangue (e energia) para

"fugir ou lutar". A estimulação parassimpática aumenta a motilidade e a secreção do intestino, res-

taurando a atividade digestória após uma reação simpática. O intestino delgado também possui fibras

sensoriais (aferentes viscerais). O intestino é insensível à maioria dos estímulos dolorosos, incluindo

incisão e queimadura; entretanto, é sensível à distensão que é percebida como cólica (dores abdom i-

nais espasmódicas).

Drenagem linfática

Os vasos linfáticos especializados nas vilosi-

dades intestinais (pequenas projeções da

mucosa) que absorvem gordura são denomina-

dos lactíferos. Eles drenam seu líquido leitoso

para os plexos linfáticos nas paredes do jejuno e

do íleo. Estes, por sua vez, drenam para os vasos

linfáticos entre as camadas do mesentério. No

mesentério, a linfa segue seqüencialmente atra-

vés de três grupos de linfonodos:

— Linfonodos justaintestinais: localizados

perto da parede intestinal.

— Linfonodos mesentéricos: dispersos entre

os arcos arteriais.

— Linfonodos centrais superiores: localiza-

dos ao longo da parte proximal da AMS.

Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos

mesentéricos drenam para os linfonodos mesen-

téricos superiores. Os vasos linfáticos do íleo

terminal seguem o ramo ileal da artéria ileocóli-

ca até os linfonodos ileocólicos.

O que vem a ser divertículo de Meckel

O divertículo ileal (de Meckel) é uma anoma-

lia congênita que ocorre em 1-2% da população.

Um remanescente da parte proximal do pedículo

vitelino embrionário, o divertículo geralmente a-

presenta-se como uma bolsa digitiforme. É

sempre no local de fixação do pedículo vitelino na

borda antimesentérica (borda oposta à fixação

mesentérica) do íleo. Um divertículo ileal pode in-

flamar e causar dor semelhante àquela produzida

por apendicite. Se o tecido gástrico for incluído,

pode haver uma úlcera péptica.



Intestino Grosso

O intestino grosso é o local de absorção da água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido, co n-

vertendo-o em fezes semi-sólidas que são temporariamente armazenadas e que se acumulam até que

haja defecação.

Conhecer as divisões do intestino grosso

Iniciando na região da virilha como ceco, com o apêndice vermiforme associado, o intestino gros-

so segue superiormente como colo ascendente, através do flanco direito e para o hipocôndrio direito.

Logo abaixo do fígado, ele dobra-se para a esquerda, formando a flexura cólica direita (flexura hepá-

tica) e cruza o abdome como colo transverso até o hipocôndrio esquerdo. Nesta posição, logo abaixo

do baço, o intestino grosso dobra-se inferiormente formando a flexura cólica esquerda (flexura esplê-

nica) e continua como colo descendente através do flanco esquerdo e para o interior da virilha

esquerda. E penetra a parte superior da cavidade pélvica como colo sigmóide, continua na parede

posterior da cavidade como reto e termina como canal anal.

Conhecer as principais diferenças entre o IG e ID (ilustração no objetivo anterior)

O intestino grosso pode ser distinguido do delgado por:

— Apêndices omentais do colo (apêndices epiplóicos): Projeções pequenas, adiposas, semelhan-

tes ao omento.

— Três tênias do colo:

o Mesocólica, à qual se fixam os mesocolos transverso e sigmóide.

o Omental, à qual se fixam os apêndices omentais.

o Livre, à qual não estão fixados mesocolos nem apêndices omentais.

— Haustros do colo (saculações): Saculações da parede do colo entre as tênias.

— Um calibre (diâmetro interno) muito maior.



Conhecer a válvula ileocecal e sua importância clínica

No intestino delgado, o íleo terminal entra na musculatura do ceco e forma uma válvula, chama-

da de válvula ileocecal. Esta válvula possui algumas funções como prevenção do refluxo bacteriano,

impedindo que toxinas e outros materiais que são liberados pelo apêndice entrem no intestino delga-

do. Adicionalmente, a válvula ileocecal ajuda na regulação do trânsito intestinal, mantendo o material

digerido no intestino delgado até que todos os nutrientes estejam absorvidos. Quando o resíduo do a-

limento está pronto para a eliminação, o intestino delgado os libera sistematicamente através da

válvula ileocecal no intestino grosso em forma de secreção fecalóide. Este processo impede uma so-

brecarga do material no intestino para que o corpo elimine.

Conhecer o apêndice cecal e seu ponto de localização no abdome (Ponto de Mcburney)

O apêndice (tradicionalmente, o apêndice vermiforme) é um divertículo intestinal cego (6-10 cm

de comprimento) que contém massas de tecido linfóide. Origina-se na face póstero-medial do ceco, in-

feriormente à junção ileocecal. O apêndice possui um mesentério triangular curto, o mesoapêndice,

originado da face posterior do mesentério do íleo terminal. O mesoapêndice

fixa-se ao ceco e à parte proximal do apêndice. A posição do apêndice é va-

riável, mas geralmente é retrocecal.

Ele é irrigado pela artéria apendicular, ramo da artéria ileocólica. E

sua drenagem venosa é feita pela veia íleocólica, ramo da VMS.

A projeção superficial da base do apêndice está na junção dos terços

medial e lateral de uma linha que segue da espinha ilíaca ântero-superior

até o umbigo, área conhecido como ponto de McBurney.

Apendicite

Apendicite aguda é uma emergência abdominal. Ela geralmente ocorre quando o apêndice é obs-

truído ou por um fecalito (comum em pessoas idosas) ou por hiperplasia (aumento) dos nódulos

linfáticos (comum em jovens). No interior do apêndice obstruído, ocorre proliferação bacteriana e es-

tas invadem a parede do apêndice, que é danificada pela necrose de pressão, distendendo o peritônio

visceral. Em alguns casos, isto pode resolver-se espontaneamente; em outros casos, a alteração infla-

matória continua e a perfuração segue, a qual pode levar a uma peritonite local ou generalizada.

A maioria dos pacientes com apendicite aguda apresenta-se como uma dor suave localizada na

virilha direita. Inicialmente, a dor começa semelhante a uma cólica periumbilical central, a qual tende

a oscilar. Após 6-10 horas, a dor tende a localizar-se na fossa ilíaca direita e tornar-se constante. Os

pacientes podem manifestar febre, náuseas e vômitos.

O tratamento para apendicite é a apendectomia (retirada do apêndice inflamado).

Conhecer a vascularização do intestino grosso

Vascularização

O intestino grosso é irrigado por diferentes ramos da artéria mesentérica superior e inferior.

— Artéria mesentérica superior – É o ramo da aorta abdominal que irriga o tubo digestório mé-

dio. Inicia-se da aorta abdominal logo abaixo do tronco celíaco. As ramificações originadas do

lado direito do tronco principal da AMS são três – as artérias cólica média (colo transverso),

cólica direita (colo ascendente) e ileocólica (íleo, ceco e colo ascendente). O apêndice é irriga-

do pela artéria apendicular – que é ramo da artéria ileocólica.



— Artéria mesentérica inferior – É o ramo anterior da aorta abdominal que irriga o tubo diges-

tório posterior. Inicialmente, a AMI desce anteriormente à aorta e então passa para a

esquerda continuando inferiormente. Seus ramos incluem a artéria cólica esquerda (colo des-

cendente), várias artérias sigmóideas (colo descendente e sigmóide) e artéria retal superior

(parte proximal do reto).

Drenagem venosa

O intestino grosso é drenado por diferentes tributárias da veia mesentérica superior (VMS) e infe-

rior (VMI). Quando a VMI se unir com a veia esplênica, irá formar, em conjunto com a VMS, a veia

porta.

— Veia mesentérica superior – A veia

mesentérica superior drena o sangue

do intestino delgado, ceco, colo

ascendente e colo transverso. Inicia-se

na fossa ilíaca direita como uma veia

drenando a parte distal do íleo, ceco e

apêndice vermiforme, ascendendo no

mesentério à direita da artéria

mesentérica superior. Os nomes de

suas tributárias correspondem ao

nome das artérias que acompanham.

— Veia mesentérica inferior – A veia

mesentérica inferior drena o reto, colo

sigmóide, colo descendente e a flexur

esplenica. Inicia-se na veia retal

superior e ascende, recebendo

tributárias das veias sigmóideas e veia

cólica esquerda. Todas essas veias

acompanham artérias com o mesmo nome. Continuando a ascender, a veia mesentérica

inferior passa posteriormente ao corpo do pâncreas e normalmente se une a veia esplênica

para terminar na veia porta.



Definir arcada marginal de Drummond e Riolan

Na vascularização do intestino grosso, temos a formação de uma arcada marginal que liga a arté-

ria cólica média a artéria cólica esquerda, que se chama arco de Riolan, que promove anastomose

entre a artéria mesentérica superior e inferior. E uma arcada que vem em torno de todo o cólon, a ar-

téria marginal, que é chamada de arcada de Drummond. [retirado de aula]

Arterioscleroses podem ocorrer através da aorta abdominal nas aberturas das artérias celíaca,

mesentérica superior e mesentérica inferior. Freqüentemente a artéria mesentérica inferior torna-se

obstruída. Interessantemente, a maioria dos pacientes não sofre qualquer complicação devido às a-

nastomoses entre as artérias cólicas direita, média e esquerda que gradualmente aumentam e

formam a artéria marginal. A grade intestinal distal torna-se irrigada pelo arco justacólico (artéria

marginal de Drummond), que repõe a irrigação da artéria mesentérica inferior.

Resumo

Arcada de Drummond são as anastomoses entre a artéria ileocólica, cólica direita, cólica média,

cólica esquerda e artérias sigmóideas (arco de riolan é a parte deste arco entre a artéria cólica média

e cólica esquerda).

Conhecer a inervação e drenagem linfática do intestino grosso

Inervação

As fibras simpáticas pré-sinápticas do nível T10 a L2 da medula espinal seguem através dos ner-

vos esplâncnicos torácicos e lombares até neurônios pós-sinápticos nos gânglios (pré-vertebrais). As

fibras simpáticas pós-sinápticas seguem ao longo das artérias cólicas para chegar ao intestino grosso.

As fibras parassimpáticas pré-sinápticas dos nervos vagos (NC X) também passam ao longo das arté-

rias cólicas até o ceco, colo ascendente e à maior parte do colo transverso.

As fibras parassimpáticas pré-sinápticas entre os níveis S2 e S4 da medula espinal atravessam os

nervos esplâncnicos pélvicos até os plexos hipogástricos inferiores (pélvicos) e continuam através dos

nervos que ascendem dos plexos direito e esquerdo para chegar ao colo sigmóide, colo descendente e

à maior parte do colo transverso distal. As fibras

de dor da maior parte do intestino grosso seguem

as fibras simpáticas retrogradamente até os gân-

glios sensitivos dos nervos espinais T10-L2; as

fibras de dor do colo sigmóide distal e reto se-

guem as fibras parassimpáticas retrogradamente

até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-

S4.

Drenagem linfática

De qualquer parte do intestino grosso, a Iinfa

flui seqüencialmente para (1) linfonodos epicóli-

cos, diretamente no intestino; (2) linfonodos

paracólicos, ao longo da margem mesentérica; (3)

linfonodos (meso)cólicos intermediários, ao longo

das artérias cólicas (ileocólica, direita, média e

esquerda); e, depois (4), para os linfonodos me-

sentéricos superiores ou inferiores, que

geralmente drenam por troncos intestinais para a

cisterna do quilo.



Conhecer os mecanismos da Doença de Hirschprung

A doença de Hirschprung ou megacólon agangliónico congênito resulta de uma inervação anor-

mal do intestino (aganglionose), que começa no nível do ânus e se estende pelo intestino num grau

variável.

É causado pela ausência de células nervosas (chamadas de células ganglionares) no intestino

grosso, que estimulam a contração rítmica que propele o bolo fecal ao longo do intestino (peristaltis-

mo). Essas células ganglionares podem estar ausentes em um pequeno segmento do intestino grosso

ou em todo o intestino grosso. Os segmentos sem peristaltismo não impulsionarão o bolo fecal adian-

te. O resultado é que o intestino, embora aberto, não pode propelir o bolo fecal e ocorre obstrução.

O acúmulo do bolo fecal acima da obstrução causa distensão intestinal e abdominal. Se a doença

for grave, podem ocorrer sintomas nos recém-nascidos com incapacidade de excretar o mecônio ou

fezes, distensão abdominal e vômitos. Os casos mais leves podem passar despercebidos até uma idade

mais avançada. Em crianças maiores, a doença caracteriza-se por constipação crônica, distensão ab-

dominal e uma taxa de crescimento reduzida.

A doença de Hirschsprung responde por um quarto de todos os casos de obstrução intestinal em

recém-nascidos, mas a doença pode ser diagnosticada apenas em uma fase mais tardia da infância.

Sua freqüência é cinco vezes maior em homens do que em mulheres. A doença de Hirschsprung está

associada, algumas vezes, a outras doenças herdadas ou congênitas, como a síndrome de Down.

Definir mesocólon transverso e mesocólon sigmóide

[Objetivo repetido, pode ser encontrado na p. 12 ]

Conhecer as válvulas anais (válvulas de Houston)

O reto é caracterizado por três grandes projeções de sua parede em direção à luz do órgão, cons-

tituídas por mucosa, submucosa e parte da muscular própria, conhecidas por válvulas de Houston e

habitualmente em número de três. A válvula média de Houston corresponde à reflexão peritoneal na

face anterior do reto. A muscular própria do reto é constituída por uma camada interna ou circular e

uma camada externa que não exibe condensação na forma de tênias musculares como nos outros

segmentos cólicos. Tampouco o reto exibe apêndices epiplóicos.

Conhecer a importância da ampola retal

A parte terminal dilatada do reto, situada diretamente superior (e sustentada) ao diafragma da

pelve (músculo levantador do ânus) e corpo anococcígeo, é a ampola do reto. A ampola recebe e re-

tém uma massa fecal que se acumula até que seja expelida durante a defecação. A capacidade de

relaxamento da ampola para acomodar as chegadas inicial e subseqüente de material fecal , é outro

elemento essencial de manutenção da continência fecal.

Conhecer a linha pectínea (ou pectinada)

O limite inferior das válvulas

anais, semelhante a um pente, for-

ma a linha irregular (a linha

pectínea), que indica a junção da

parte superior do canal anal (visce-

ral; derivada do intestino posterior

embrionário) com a parte inferior

(somática; derivada do proctodeu

embrionário).



Resumindo, a linha pectínea representa o epitélio de transição entre o distalmente escamoso re-

vestimento do canal anal e o proximal representado pela mucosa do reto.

Conhecer o diafragma pélvico

O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, que tem forma de tigela ou funil com duas

aberturas (sexo masculino, com ânus e uretra) ou com três (sexo feminino, com ânus, vagina e uretra) ,

é formado de ambos os lados pelos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e pelas fáscias que

recobrem as faces superior e inferior desses músculos. Ele está fixado aos corpos do púbis, aos múscu-

los obturadores internos, às espinhas isquiáticas e ao sacro. O diafragma separa a cavidade pélvica do

períneo na pelve menor.

O diafragma pélvico, em particular o músculo levantador do ânus, exerce um importante papel na

contenção visceral, se contraindo quando há aumento das pressões abdominal e pélvica e dando sus-

tentação às vísceras da pelve, impedindo que ocorra seu prolapso. Atua na expiração forçada. Além

disto, age como esfíncter vaginal e participa, de forma significativa, do controle voluntário da micção

e da defecação.

Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do reto e ânus

Vascularização

A artéria retal superior, que é continuação da artéria mesentérica inferior, supre a parte proximal

do reto até o canal anal, acima da linha pectinada. As artérias retais médias, geralmente originadas

das artérias vesicais inferiores, suprem as partes média e inferior do reto. As artérias retais inferiores,

originadas das artérias pudendas internas, suprem a junção anorretal e a parte inferior do canal anal,

bem como os músculos adjacentes e a pele perianal. As artérias retais médias auxiliam no suprimento

sanguíneo do canal anal, formando anastomoses com as artérias retais superior e inferior.

Drenagem venosa

Na cavidade pélvica, extensos plexos venosos interconectados associam-se às superfícies das vís-

ceras (bexiga, reto, próstata, útero e vagina). Em conjunto, estes plexos formam o plexo pélvico de

veias. A parte do plexo venoso em torno do reto e do canal anal drena através das veias retais superi-

ores (tributárias das veias mesentéricas inferiores) e entra no sistema porta hepát ico e, através das

veias retais média e inferior, entra no sistema das veias cavas. Este plexo pélvico é uma importante

derivação portocava quando o sistema porta hepático fica bloqueado.

A parte inferior do plexo retal em torno do canal anal tem duas partes, uma interna e uma exter-

na. O plexo retal interno está no tecido conjuntivo entre o esfíncter anal interno e o epitélio que

reveste o canal. Este plexo liga-se

superiormente com ramos da veia

retal superior dispostos longitudi-

nalmente e que se situam em cada

coluna anal. Quando aumentados,

estes ramos formam hemorróidas

internas, as quais se originam aci-

ma da linha pectínea e são

cobertas por mucosa do colo. O

plexo retal externo circunda o es-

fíncter externo do ânus e é

subcutâneo. O aumento de volume

dos vasos no plexo retal externo re-

sulta em hemorróidas externas.



[ Aula gravada – Dois plexos venosos diferentes, um superficial e outro profundo formam um plexo

hemorroidário que conduz o sangue venoso da parte inferior do reto e do canal anal para as artérias

ilíacas internas. ]

Inervação

— Inervação do Reto: A inervação do reto provém dos sistemas simpático e parassimpático. A inerva-

ção simpática provém da medula espinal lombar, conduzida através dos nervos esplâncnicos

lombares e dos plexos hipogástricos/pélvicos e através do plexo periarterial das artérias mesenté-

rica inferior e retal superior. A inervação parassimpática provém do nível S2-S4 da medula espinal,

seguindo através dos nervos esplâncnicos pélvicos e dos plexos hipogástricos inferiores esquerdo e

direito até o plexo retal (pélvico). Como o reto situa-se abaixo (distal) da linha de dor pélvica, to-

das as fibras aferentes viscerais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente até os

gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4.

— Inervação do Canal Anal: A inervação do canal anal superiormente à linha pectinada é a inervação

visceral do plexo hipogástrico inferior, envolvendo fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e

viscerais. As fibras simpáticas mantêm o tônus do músculo esfíncter interno do ânus. As fibras pa-

rassimpáticas inibem o tônus do músculo esfíncter interno do ânus e provocam contração

peristáltica para defecação. A parte superior do canal anal, como o reto superior a ela, situa-se

abaixo da linha de dor pélvica; todas as fibras aferentes viscerais seguem com as fibras parassim-

páticas até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4. Superiormente à linha pectinada, o

canal anal é sensível apenas à distensão, o que provoca sensações nos níveis consciente e incon s-

ciente (reflexo). Por exemplo, a distensão da ampola retal inibe (relaxa) o tônus do esfíncter

interno. A inervação do canal anal inferior à linha pectinada é a inervação somática derivada dos

nervos anais (retais) inferiores, ramos do nervo pudendo. Portanto, essa parte do canal anal é sen-

sível à dor, ao toque e à temperatura. As fibras eferentes somáticas estimulam a contração do

músculo esfíncter externo do ânus voluntário.

Drenagem linfática

Os vasos linfáticos da metade superior do reto seguem até os linfonodos pararretais (localizados

diretamente na lâmina muscular do reto) e depois ascendem até os linfonodos mesentéricos inferio-

res, seja através dos linfonodos sacrais ou mais diretamente atravessando linfonodos ao longo dos

vasos retais superiores. Os linfo-

nodos mesentéricos inferiores

drenam para os linfonodos lomba-

res (cavais/aórticos). Os vasos

linfáticos da metade inferior do re-

to drenam diretamente para os

linfonodos sacrais ou, especial-

mente da ampola distal, seguem

os vasos retais médios para drena-

rem nos linfonodos ilíacos

internos.

Acima da linha pectinada, os

vasos linfáticos drenam profunda-

mente para os linfonodos ilíacos

internos e através deles para os



linfonodos ilíacos e lombares. Abaixo da linha pectinada, os vasos linfáticos drenam superficialmente

para os linfonodos inguinais superficiais, assim como para a maior parte do períneo.

Definir hemorróida e as veias que as originam

Hemorróidas internas são prolapsos da mucosa retal contendo as veias normalmente dilatadas

do plexo venoso retal interno. Acredita-se que as hemorróidas internas resultem de uma ruptura da

muscular da mucosa, uma camada de músculo liso profundamente à mucosa. As hemorróidas internas

que apresentam prolapso através do canal anal freqüentemente são comprimidas pelos esfíncteres

contraídos, impedindo o fluxo sangüíneo. Conseqüentemente, tendem a estrangular e ulcerar. As he-

morróidas externas são tromboses nas veias do plexo venoso retal externo e são cobertas por pele. Os

fatores predisponentes são gravidez, constipação crônica e permanência prolongada no banheiro, es-

forço e qualquer distúrbio que impeça o retorno venoso, incluindo o aumento da pressão intra-

abdominal.

Em relação à dor das hemorróidas e ao seu tratamento, é importante notar que o canal anal su-

perior à linha pectinada é visceral; assim, é inervado por fibras de dor aferentes viscerais, de forma

que a incisão ou inserção de agulha nessa região é indolor. As hemorróidas internas não são dolorosas

e podem ser tratadas sem anestesia. Entretanto, abaixo da linha pectinada, o canal anal é somático,

suprido pelos nervos anais (retais) inferiores contendo fibras sensitivas somáticas. Portanto, é sensível

a estímulos dolorosos. As hemorróidas externas podem ser dolorosas, mas freqüentemente se resol-

vem em poucos dias.

Fígado

O fígado é o maior órgão visceral do corpo e está principalmente posicionado no hipocôndrio di-

reito e região epigástrica, estendendo-se para o hipocôndrio esquerdo (ou no quadrante superior direito,

estendendo-se para o quadrante superior esquerdo).

Conhecer a topografia hepática

O fígado possui uma face diafragmática convexa (anterior, superior, e posterior) e uma face vis-

ceral relativamente plana, ou mesmo côncava (póstero-inferior), que são separadas anteriormente por

sua margem inferior aguda.

— Face diafragmática: É lisa e em forma de cúpula, posiciona-se em contato com a superfície in-

ferior do diafragma. Está associada aos recessos subfrênico e hepatorrenal.

o Recesso subfrênico: Separa a face diafragmática do fígado do diafragma e é dividido

em áreas direita e esquerda pelo ligamento falciforme, que é uma estrutura derivada

do mesentério ventral do embrião.

o Recesso hepatorrenal: É uma parte da cavidade peritoneal do lado direito entre o fí-

gado e o rim direito e glândula supra-renal direita.

— Face visceral: É recoberta pelo peritônio visceral, exceto na fossa da vesícula biliar e na porta

do fígado (abertura que serve para entrada e saída da artéria hepática, veia porta, ductos

hepáticos, vasos linfáticos e plexos nervosos).

Conhecer as funções do fígado

Com exceção da gordura, todos os nutrientes absorvidos pelo trato gastrointestinal são inicial-

mente levados para o fígado pelo sistema venoso porta. Além de suas muitas atividades metabólicas,

o fígado armazena glicogênio e secreta bile. A bile passa através dos ductos biliares – ductos hepáti-

cos direito e esquerdo, que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico

para formar o ducto colédoco. O fígado produz bile continuamente; entretanto, entre as refeições esta

se acumula e é armazenada na vesícula biliar, que também concentra a bile por meio da absorção de



água e sais. Quando o alimento chega ao duodeno, a vesícula biliar envia a bile concentrada através

do ducto colédoco até o duodeno.

O fígado é basicamente repleto de sangue, o que nós chamamos de órgão parenquimatoso (es-

ponjoso). Atuando como um reservatório de sangue, ou seja, quando o indivíduo esta em choque a

cápsula do fígado se contrai, o faz com que esse órgão libere maior quantidade de sangue para o or-

ganismo. Ele também atua no sistema imune filtrando o sangue, recolhendo bactérias, etc.

Obs: No feto, o fígado também serve como órgão hematopoiético.

Conhecer os meios de fixação do fígado

O fígado está fixado à parede anterior abdominal pelo ligamento falciforme, exceto por uma pe-

quena área em contato direto com o diafragma (área nua), encontra-se quase completamente

revestido pelo peritônio visceral. Folhetos adicionais do peritônio unem o fígado ao estômago (liga-

mento hepatogástrico), ao duodeno (ligamento hepatoduodenal) e ao diafragma (ligamentos

triangulares direito e esquerdo, e ligamentos coronários anterior e posterior).

A área nua do fígado é uma parte na face diafragmática onde não existe peritônio entre o fígado

e o diafragma. O limite anterior é determinado por uma reflexão do peritônio – o ligamento coronário

anterior. O limite posterior é determinado por uma reflexão do peritônio – o ligamento coronário pos-

terior. Onde os ligamentos coronários se encontram lateralmente determinam a formação dos

ligamentos triangulares direito e esquerdo.

Conhecer as relações anatômicas

A face diafragmática através do diafragma tem relações com:

— Gradil costal

— Lobo inferior do pulmão direito

— Coluna vertebral

A face visceral do fígado tem relações com:

— Lado direito da face anterior do estômago (as áreas gástrica e pilórica)

— Parte superior do duodeno (área duodenal)

— Omento menor (estende-se até a fissura do ligamento venoso)

— Vesícula biliar (fossa da vesícula biliar)

— Flexura direita do colo e colo transverso direito (a área cólica)

— Rim e supra-renal direitos (as áreas renal e supra-renal)



Conhecer a divisão morfológica em lobos

Lobos anatômicos do fígado

Externamente, o fígado é dividido em dois

lobos topográficos (anatômicos) e dois lobos

acessórios pelas reflexões de peritônio da sua

superfície, fissuras formadas em relação àque-

las reflexões e vasos que servem ao fígado e à

vesícula biliar. Estes "lobos" superficiais não

são lobos verdadeiros, como o termo geral-

mente é usado em relação às glândulas, e

possuem apenas relação secundária com a ar-

quitetura interna do fígado. O plano

essencialmente mediano definido pela fixação

do ligamento falciforme e fissura sagital es-

querda separa um lobo direito grande de um

lobo esquerdo muito menor. Na face visceral

inclinada, as fissuras sagitais, direita e esquer-

da, circundam e a porta do fígado transversa

demarca dois lobos acessórios (partes do lobo

direito anatômico): o lobo quadrado anterior e

inferiormente, e o lobo caudado posterior e su-

periormente.

— Lobo quadrado: É visível na parte su-

perior da face visceral do fígado e é

limitado à esquerda pela fissura do li-

gamento redondo e à direita pela fossa

da vesícula biliar.

— Lobo caudado: É visível na parte infe-

rior da face visceral do fígado e é

limitado à esquerda pela fissura do li-

gamento venoso e à direita pelo sulco

da veia cava inferior.

Obs: O lobo caudado é assim denominado não devido à sua posição caudal (não é), mas porque

freqüentemente dá origem a uma "cauda" na forma de um processo papilar alongado. O processo

caudado estende-se para a direita, entre a VCI e a veia porta do fígado, unindo os lobos caudado e di-

reito.

Subdivisão Funcional do Fígado

Embora não seja distintamente demarcado internamente, onde o parênquima apresenta-se con-

tínuo, o fígado possui fígados direito e esquerdo (partes ou lobos portas) funcionalmente

independentes, que têm tamanhos muito mais semelhantes do que os lobos anatômicos; entretanto, o

fígado direito ainda é um pouco maior. Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepá-

tica própria e veia porta, e é drenada por seu próprio ducto hepático. Na verdade, o lobo caudado

pode ser considerado um terceiro fígado; sua vascularização é independente da bifurcação da tríade

portal (recebe vasos de ambos os feixes) e é drenado por uma ou duas pequenas veias hepáticas, que

entram diretamente na VCI distal às veias hepáticas principais. O fígado pode ser ainda subdividido



em quatro divisões e depois em oito segmentos hepáticos cirurgicamente ressecáveis, cada um servido

independentemente por um ramo secundário ou terciário da tríade portal.

Conhecer a segmentação do fígado (não tem nos objetivos)

A segmentação do fígado está baseada nas divisões principais da artéria hepática e veia porta e

ductos biliares acompanhantes. Cada segmento do fígado é suprido por um ramo da artéria hepática e

veia porta, e drenado por um ramo do ducto bilífero. Veias hepáticas intersegmentares passam entre

os segmentos no seu caminho para a veia cava inferior. O segmento 1 corresponde ao lobo caudado.

O segmento 1 ele é atípico, pois ele possui uma irrigação e drenagem biliar exclusiva dele. O segmento

2 e 3 corresponde ao lobo esquerdo, eles se encontram a esquerda do ligamento falciforme. O seg-

mento 2 é superior e o segmento 3 é inferior. Ao lado da vesícula biliar, à sua esquerda nós temos o

segmento 4, que é dividido em superior e inferior. À direita da vesícula biliar nós temos o segmento 5.

O segmento 6 é o mais lateral, é inferior e encontra-se ao lado do segmento 5. Superior ao segmento 6

nós temos o segmento 7 que também é lateral. Acima do segmento 5, entre o segmento 4 e 7 nós te-

mos o segmento 8.

Obs: A contagem desses segmentos é feita no sentido horário.

Conhecer a vascularização do fígado (objetivo modificado)

O fígado, como os pulmões, tem um suprimento sanguíneo duplo (vasos aferentes): uma fonte

venosa dominante e uma arterial menor. A veia porta traz 75-80% do sangue para o fígado. O sangue

porta, contendo aproximadamente 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna para o coração

pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático (células hepáticas ou hepatócitos). A veia por-

ta leva praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar (exceto lipídios, que se

desviam do fígado no sistema linfático) para os sinusóides hepáticos (grandes capilares). O sangue ar-

terial da artéria hepática, que representa apenas 20-25% do sangue recebido pelo fígado, é

distribuído inicialmente para estruturas não-parenquimatosas, particularmente os ductos biliares in-

tra-hepáticos.

A veia porta, uma veia curta e larga, é formada pelas veias mesentérica superior e esplênica pos-

teriores ao colo do pâncreas e ascende anterior à VCI como parte da tríade portal no ligamento

hepatoduodenal. A artéria hepática comum, um ramo do tronco celíaco, vai do tronco celíaco até a o-

rigem da artéria gastroduodenal, passando a ser denominada artéria hepática própria, da origem da

artéria gastroduodenal até a sua bifurcação. Na porta do fígado, ou perto dela, a artéria hepática



própria e a veia porta terminam dividindo-se em ramos direito e esquerdo; esses ramos primários su-

prem os fígados direito e esquerdo, respectivamente. Em cada parte, as ramificações secundárias

simultâneas da veia porta e da artéria hepática própria (pedículos portais) são suficientemente cons-

tantes para suprir as divisões medial e lateral do fígado direito e esquerdo, com três dos quatro ramos

secundários sofrendo ramificações adicionais (terciárias) para suprirem independentemente sete dos

oito segmentos hepáticos. Entre as divisões estão as veias hepáticas direita, intermédia e esquerda,

que são intersegmentares em sua distribuição e função, drenando partes dos segmentos adjacentes.

As veias hepáticas, formadas pela união das veias coletoras, que, por sua vez, drenam as veias

centrais do parênquima hepático, se abrem na VCI logo abaixo do diafragma. A fixação dessas veias à

VCI ajuda a manter o fígado em posição.

Resumo

Pela parte inferior do fígado, através de um sulco denominado hilo hepático, penetram no órgão

dois grandes vasos: a artéria hepática e a veia porta, que transporta o sangue vindo do tubo digestivo

e do baço. Estes vasos ramificam-se repetidamente no interior do fígado, formando uma rede extre-

mamente complexa de capilares sanguíneos, que entram em contacto com cada uma das células

hepáticas, com as quais mantêm um abundante intercâmbio de substâncias para, finalmente, confluir

e constituir as veias hepáticas – estas emergem na parte superior do órgão e trazem o sangue vindo

do fígado para a veia cava inferior.

Conhecer e definir o sistema porta do fígado, formação e tributárias

O sistema porta é a via final comum de transporte do sangue venoso proveniente do baço, pân-

creas, vesícula biliar e parte abdominal do trato gastrointestinal. É formado pela união da veia

esplênica e veia mesentérica superior posteriormente ao colo do pâncreas ao nível da vértebra L2.

Ascendendo ao lado do fígado, o sistema porta passa posteriormente à parte superior do duode-

no e penetra na margem direita do omento menor. Ao passar por essa parte do omento, está anterior

ao forame omental e posterior ao ducto colédoco, que está levemente para a direita e a artéria hepá-

tica própria, que está levemente para a esquerda.

Ao aproximar-se do fígado, a veia porta divide-se em ramos direito e esquerdo que penetram no

parênquima hepático. As veias tributárias da veia porta incluem:

— Veias gástricas (direita e esquerda) drenando a curvatura maior do estômago e esôfago ab-

dominal.

— Veias císticas da vesícula biliar.

— Veias paraumbilicais, que estão associadas a veia umbilical obliterada e conectadas às veias

da parede abdominal anterior.

Resumo

A drenagem do baço, pâncreas, vesícula biliar e parte abdominal do trato gastrointestinal, exceto

pela parte inferior do reto, ocorre através do sistema porta, que envia sangue dessas estruturas para

o fígado. Uma vez passando os sinusóides hepáticos, passa através das veias cada vez maiores em ca-

libre, que retornam o sangue venoso para a veia cava inferior (VCI) logo abaixo do diafragma.

Conhecer o mecanismo de anastomoses portossistêmicas (não tem nos objetivos)

O sistema portal hepático drena o sangue das vísceras abdominais para o fígado e, em pacientes

normais, 100% do fluxo sanguíneo venoso portal pode ser recuperado das veias hepáticas, enquanto

que em pacientes com elevada pressão portal (ex: cirrose) ocorre uma diminuição significativa do flu-



xo sanguíneo para o fígado. O restante do sangue penetra por vasos colaterais, que drenam para a

circulação sistêmica através de pontos específicos. A maioria desses vasos colaterais ocorre:

(A) Na junção gastroesofágica próximo à região da cárdia do estômago – onde a veia gástrica es-

querda e suas tributárias formam uma anastomose portossistêmica com tributárias para o

sistema ázigo de veias do sistema cava.

(B) No ânus – a veia retal superior do sistema porta se anastomosa com as veias retais inferior e

média do sistema venoso sistêmico.

(C) Na parede abdominal anterior próxima ao umbigo – as veias paraumbilicais se anastomosam

com as da parede abdominal anterior.

Quando a pressão da veia porta aumenta, o aumento do calibre das veias (varizes) tende a ocor-

rer próximo a regiões de anastomoses portossistêmicas e esses aumentos são denominados:

— Hemorróida na junção anorretal.

— Varizes esofágicas na junção gastroesofágica.

— Cabeça de medusa no umbigo.

Conhecer a anatomia da artéria hepática e variações

A artéria hepática comum é o ramo médio do tronco celíaco que se torna à direita e divide-se em

dois ramos terminais, a artéria hepática própria e a artéria gastroduodenal.

A artéria hepática própria ascende em direção ao fígado na margem livre do omento menor. Tor-

na-se à esquerda do ducto colédoco e anterior a veia porta, e divide-se em artérias hepáticas direita e

esquerda próximo à porta do fígado. A artéria hepática direita, ao aproximar-se do fígado, envia a ar-

téria cística para a vesícula biliar.

Veia mesentérica superior



Variações nas relações das artérias hepáticas

Na maioria das pessoas, a artéria hepática direita cruza anteriormente a veia porta; entretanto,

em algumas pessoas a artéria cruza posteriormente a veia porta. Na maioria das pessoas, a artéria

hepática direita segue posteriormente ao ducto hepático comum. Em alguns indivíduos, a artéria he-

pática direita cruza anteriormente ao ducto hepático comum, ou a artéria hepática direita origina-se

da AMS e, assim, não cruza o ducto hepático comum.

Conhecer a circulação fetal e seus remanescentes

As três estruturas vasculares mais importantes na circulação fetal são o ducto venoso, o forame

oval e o ducto arterial.

O sangue altamente oxigenado e rico em nutrientes sai da placenta pela veia umbilical. Ao se a-

proximar do fígado, cerca de metade do sangue passa para o ducto venoso, uma veia que comunica a

veia umbilical à VCI. Metade do sangue é, portanto, desviado do fígado, enquanto a outra metade

chega à veia cava inferior pelas veias hepáticas. Da VCI, o sangue segue para o coração.

Ao nascimento, ocorrem importantes ajustes circulatórios quando cessa a circulação do sangue

fetal através da placenta e os pulmões do bebê se expandem e começam a funcionar. Logo que o bebê

nasce, o forame oval, o ducto arterial, o ducto venoso e os vasos umbilicais não são mais necessários.

O esfíncter do ducto venoso se contrai de modo que todo sangue que entra no fígado passa através

dos sinusóides hepáticos (grandes capilares).

Além disso, o ducto arterial e as artérias umbilicais se contraem no nascimento, garantindo me-

lhor oxigenação e circulação do sangue. As artérias umbilicais distais formam o ligamento redondo do

fígado.

Resumo

O ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical, que conduziu sangue

bem oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto; o ligamento redondo e as pequenas veias

paraumbilicais seguem na margem livre do ligamento falciforme. O ligamento venoso é o remanes-

cente fibroso do ducto venoso fetal, que desviava sangue da veia umbilical para a VCI, evitando o

fígado.

Conhecer o mecanismo das varizes de esôfago

[Objetivo repetido, pode ser encontrado no resumo de esôfago - AVD1 ]

Conhecer a manobra de Pringle

A manobra de Pringle é um procedimento cirúrgico no qual o cirurgião coloca o seu dedo indica-

dor através do forame omental e o seu polegar sobre a face anterior do ligamento hepatoduodenal.

Entre seus dedos está o referido ligamento, o qual contém a veia porta, artéria hepática e ducto colé-

doco. Comprimindo-se estas estruturas é fechado o suprimento sanguíneo para o fígado e a

hemorragia, permitindo ao cirurgião obter controle hemostático.

Obs: O ducto colédoco está mais a direita do pedículo hepático, e essa via é muito sensível à is-

quemia. Então não se pode comprimir diretamente essa via, pois essa compressão promove uma

isquemia que leva a estenose biliar, impedindo que a bile passe por essa via. Então geralmente quan-

do o cirurgião vai comprimir a via biliar com uma pinça, manobra de Pringle, ele tem que fazer a

compressão da esquerda para a direita para não comprimir o ducto colédoco.



Vias Biliares

As vias biliares tem por função conduzir a bile do fígado para o duodeno. A bile é produzida cont i-

nuamente pelo fígado e armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera intermitentemente

quando a gordura entra no duodeno. A bile emulsifica a gordura, de forma que possa ser absorvida no

intestino distal.

Conhecer a anatomia das vias biliares

O sistema bilífero para passa-

gem da bile se estende a partir do

fígado, conecta-se com a vesícula

biliar e esvazia-se na parte descen-

dente do duodeno. A coalescência

dos ductos inicia-se no parênquima

hepático e continua até a formação

dos ductos hepáticos direito e es-

querdo. Eles drenam seus

respectivos lobos hepáticos.

Os dois ductos hepáticos se u-

nem para formar o ducto hepático

comum, que percorre, próximo ao

fígado, com a artéria hepática pró-

pria e a veia porta na margem livre

do omento menor.

Assim como o ducto hepático comum continua a descer, ele une-se ao ducto cístico proveniente

da vesícula biliar. Com isso, forma-se o ducto colédoco. Nesse ponto, o ducto colédoco posiciona-se à

direita da artéria hepática própria e normalmente à direita e anterior à veia porta na margem livre do

omento menor. O forame omental é posterior a essas estruturas nesse ponto.

O ducto colédoco continua descendo, passando posteriormente à parte superior do duodeno an-

tes da união com o ducto pancreático para penetrar na parte descendente na papila duodenal maior.

Conhecer a tríade portal

A tríade portal consiste no conjunto de vasos que entram e saem na porta do fígado, são eles: a

veia porta, a artéria hepática própria e o ducto colédoco.

Conhecer a vesícula biliar, suas divisões e relações anatômicas

A vesícula biliar (7-10 cm de comprimento) situa-se na fossa

da vesícula biliar na face visceral do fígado. Esta fossa rasa está si-

tuada na junção das partes direita e esquerda do fígado. A relação

entre vesícula biliar e duodeno é tão íntima que a parte superior

do duodeno no cadáver geralmente é tingida de bile. Como o fíga-

do e a vesícula biliar devem ser retraídos para cima a fim de expor

a vesícula biliar durante um acesso anterior (e os atlas freqüente-

mente a representam nessa posição), é fácil esquecer que em sua

posição natural o corpo da vesícula biliar situa-se anterior ao duo-

deno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente

superiores ao duodeno.



A vesícula biliar piriforme pode armazenar até 50 ml de bile. O peritônio circunda completamente

o fundo da vesícula biliar e liga seu corpo e colo ao fígado. A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao

fígado pelo tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado.

A vesícula biliar possui três partes:

— Fundo: a extremidade larga do órgão, projeta-se da margem inferior do fígado e geralmente

está localizada na extremidade da 9ª cartilagem costal distal na LMC.

— Corpo: toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno.

— Colo: estreito e afilado; voltado para a porta do fígado; faz uma curva em forma de S e une-se

ao ducto cístico.

Conhecer o trígono hépato-cístico

O trígono hepato-cístico (Triângulo de Calot) é o ângulo formado entre o ducto cístico e ducto he-

pático comum limitado pela face visceral da parte direita do fígado. Onde, comumente, a artéria

cística origina-se da artéria hepática direita.

Conhecer a vascularização, drenagem linfática e inervação das vias bilares

Vascularização

A artéria cística, que irriga a vesícula biliar e o ducto cístico, comumente origina-se da artéria he-

pática direita no ângulo entre o ducto hepático comum e o ducto cístico (trígono cisto-

hepático/Calot). Há variações na origem e no trajeto da artéria cística.

Drenagem venosa

As veias císticas, que drenam o colo da vesícula biliar e do ducto cístico, entram no fígado direta-

mente ou drenam através da veia porta para o fígado, após se unirem às veias que drenam os ductos

hepáticos e a parte superior do ducto colédoco. As veias do fundo e do corpo da vesícula biliar seguem

diretamente até a face visceral do fígado e drenam para os sinusóides hepáticos. Como esta é a dre-

nagem de um leito capilar (sinusoidal) para outro, constitui um sistema porta adicional (paralelo).

Drenagem linfática

A drenagem linfática da vesícula biliar se faz para os linfonodos hepáticos, freqüentemente atra-

vés dos linfonodos císticos localizados perto do colo da vesícula biliar. Os vasos linfáticos eferentes

desses linfonodos seguem até os linfonodos celíacos.



Inervação

Os nervos para a vesícula biliar e o ducto cístico seguem ao longo da artéria cística a partir do

plexo nervoso celíaco (fibras [de dor] aferentes viscerais e simpáticas), nervo vago (parassimpático) e

nervo frênico direito (na verdade, fibras aferentes somáticas). A estimulação parassimpática causa

contrações da vesícula biliar e relaxamento dos esfíncteres na ampola hepatopancreática. Entretanto,

essas respostas geralmente são estimuladas pelo hormônio colecistocinina (CCK), produzido pelas p a-

redes duodenais (em resposta à chegada de uma refeição gordurosa) e que circula através da

corrente sanguínea.

Conhecer a ampola hépato-pancreática

[Objetivo repetido, pode ser encontrado na p. 21 ]

Conhecer o mecanismo de cálculos biliares (não tem nos objetivos)

Um cálculo biliar é uma concreção na vesícula biliar, no ducto cístico ou ducto colédoco formada

principalmente por cristais de colesterol. Os cálculos biliares são muito mais comuns em mulheres, e a

incidência aumenta com a idade. Entretanto, em aproximadamente 50% das pessoas, os cálculos bilia-

res são "silenciosos" (assintomáticos). Durante um período de 20 anos, dois terços das pessoas

assintomáticas com cálculos biliares permanecem assintomáticas. Quanto mais tempo os cálculos

permanecem latentes, menor é a probabilidade de surgimento de sintomas. Para que os cálculos bilia-

res causem sintomas clínicos, devem obter um tamanho suficiente para produzir lesão mecânica da

vesícula biliar ou obstrução do trato biliar.

A extremidade distal da ampola hepatopancreática é a parte mais estreita das vias bi liares e é o

local comum de impactação dos cálculos biliares. O infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann)

é outro local comum de impactação. Os cálculos biliares também podem se alojar nos ductos hepát i-

cos e císticos. Um cálculo alojado no ducto cístico causa cólica biliar (dor intensa e espasmódica).

Quando a vesícula biliar relaxa, o cálculo pode voltar para o seu interior. Se o cálculo obstruir o ducto

cístico, há colecistite (inflamação da vesícula biliar) devido ao acúmulo de bile, causando aumento da

vesícula biliar. A dor surge na região epigástrica e depois desloca-se para o hipocôndrio direito na jun-

ção da 9ª cartilagem costal com a margem lateral da bainha do músculo reto do abdome, indicada

pela linha semilunar. A inflamação da vesícula biliar pode causar dor na parede posterior do tórax ou

no ombro direito devido à irritação do diafragma. Se a bile não puder sair da vesícula biliar, entra no

sangue e causa icterícia.

Pâncreas

O pâncreas é uma glândula acessória da digestão, alongada, de localização retroperitoneal e

transversa na parede posterior do abdome, posterior ao estômago, entre o duodeno à direita e o baço à

esquerda. O mesocolo transverso fixa-o à sua margem anterior

Conhecer as divisões do pâncreas

Para fins descritivos, o pâncreas é dividido em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda.

— A cabeça do pâncreas é a parte expandida da glândula que é circundada pela curva em forma

de C do duodeno, à direita dos vasos mesentéricos superiores. Está firmemente fixada à face

medial das partes descendente e horizontal do duodeno. O processo uncinado, uma projeção

da parte inferior da cabeça do pâncreas, estende-se medialmente para a esquerda, posterior à

AMS. A cabeça do pâncreas está apoiada posteriormente na VCI, artéria e veia renais direitas,

e veia renal esquerda. Em seu trajeto para se abrir na parte descendente do duodeno, o ducto

colédoco situa-se em um sulco na face póstero-superior da cabeça ou está incrustado em sua

substância.



— O colo do pâncreas é curto (1,5-2 cm) e

está situado sobre os vasos mesentéricos

superiores, que formam um sulco em sua

face posterior. A face anterior do colo,

coberta por peritônio, está situada adja-

cente ao piloro do estômago. A VMS

une-se à veia esplênica, posteriormente

ao colo, para formar a veia porta.

— O corpo do pâncreas continua a partir

do colo e situa-se à esquerda dos vasos

mesentéricos superiores, passando sobre

a aorta e a vértebra L2, posteriormente

à bolsa omental. A face anterior do cor-

po do pâncreas é coberta por peritônio,

está situada no assoalho da bolsa omen-

tal e forma parte do leito do estômago.

A face posterior do corpo do pâncreas é desprovida de peritônio e está em contato com a aor-

ta, AMS, supra-renal esquerda e o rim e os vasos renais esquerdos.

— A cauda do pâncreas situa-se anteriormente ao rim esquerdo, onde está intimamente relacio-

nada ao hilo esplênico e à flexura cólica esquerda. A cauda é relativamente móvel e passa

entre as camadas do ligamento esplenorrenal com os vasos esplênicos. A extremidade da cau-

da geralmente é romba e voltada para cima.

Conhecer as funções exócrinas e endócrinas do pâncreas

O pâncreas produz:

— Uma secreção exócrina (suco pancreático de células acinares) que entra no duodeno através

dos ductos pancreáticos principal e acessório para digestão.

— Secreções endócrinas (glucagon e insulina das ilhotas pancreáticas [de Langherans]) que são

liberados como hormônios no sangue.

Conhecer topografia e relações anatômicas do pâncreas

O pâncreas tem forma alongada, de localização retroperitoneal e transversa na parede posterior

do abdome, posterior ao estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda.

Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática

Vascularização

As artérias pancreáticas são provenientes principalmente dos ramos da artéria esplênica muito

tortuosa, que forma vários arcos com ramos pancreáticos das artérias gastroduodenal e mesentérica

superior. Até 10 ramos da artéria esplênica suprem o corpo e a cauda do pâncreas. As artérias pan-

creaticoduodenais superior anterior e superior posterior, ramos da artéria gastroduodenal, e as

artérias pancreaticoduodenais inferiores anterior e posterior, ramos da AMS, suprem a cabeça.

Drenagem venosa

As veias pancreáticas correspondentes são tributárias das partes esplênica e mesentérica superior

da veia porta; entretanto, a maioria delas drena para a veia esplênica.



Inervação

Os nervos do pâncreas são derivados dos nervos vago e esplâncnicos abdominopélvicos que atra-

vessam o diafragma. As fibras parassimpáticas e simpáticas chegam ao pâncreas passando ao longo

das artérias do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior. Além das fibras simpáticas que seguem

para os vasos sanguíneos, as fibras simpáticas e parassimpáticas são distribuídas para as células ac i-

nares e ilhotas pancreáticas. As fibras parassimpáticas são secretomotoras, mas a secreção

pancreática é mediada principalmente pela secretina e

colecistocinina, hormônios formados pelas células epite-

liais do duodeno e parte superior da mucosa intestinal,

sob o estímulo do conteúdo ácido do estômago.

Drenagem linfática

Os vasos linfáticos pancreáticos acompanham os

vasos sanguíneos. A maioria dos vasos termina nos linfo-

nodos pancreáticos e esplênicos, situados ao longo da

artéria esplênica. Alguns vasos terminam nos linfonodos

pilóricos. Os vasos eferentes desses linfonodos drenam

para os linfonodos mesentéricos superiores ou para os

linfonodos celíacos através dos linfonodos hepáticos.

Conhecer o mecanismo da dor em barra pancreática

A pancreatite faz com que surja uma dor em barra que se espalha pela região intercostal devido à

inervação simpática da região.

Conhecer a manobra de Warren e Kocher

As manobras de Warren e Kocher são utilizadas nas cirurgias. A manobra de Warren é um meca-

nismo em que se solta a porta do pâncreas. Na manobra de Kocher, levanta-se o duodeno e a cabeça

do pâncreas para ver a parte posterior do pâncreas.

Aparelho Urinário 44


Aparelho Urinário

Rins

Conhecer a posição anatômica do rim

Conhecer a fáscia renal e gordura perirrenal e sua importância clínica

Conhecer as relações anatômicas do rim

Conhecer o nefron

Conhecer o sistema pielocalicial

Conhecer o trajeto do ureter e suas relações anatômicas

Conhecer as constrições do ureter.

Conhecer a vascularização do rim

Conhecer a inervação do rim e entender a dor referida do cálculo ureteral

Bexiga

Conhecer as relações anatômicas da bexiga

Conhecer as divisões e estrutura da bexiga

Conhecer o trígono vesical

Conhecer os músculos da bexiga

Conhecer o mecanismo da micção

Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática da bexiga

Conhecer a glândula adrenal, sua função e posição anatômica

Aparelho Genital Masculino 45


Aparelho Genital Masculino Conhecer o diafragma pélvico e urogenital

Conhecer o mecanismo de migração do testículo

Conhecer as camadas da bolsa escrotal

Conhecer a morfologia do testículo

Conhecer o trajeto do ducto deferente

Conhecer a vascularização do testículo

Conhecer a drenagem linfática e inervação do testículo

Definir varicocele e o mecanismo de seu surgimento

Conhecer o funículo espermático

Conhecer a posição anatômica da próstata, vesícula seminal e suas funções

Conhecer a relação anatômica da próstata e vesícula seminal

Conhecer o ducto ejaculatório

Conhecer e definir o líquido seminal

Conhecer a repercussão clínica do aumento da próstata

Conhecer a vascularização, vascularização e inervação da próstata

Conhecer o motivo da perda da função sexual após prostatectomia

Conhecer as estruturas que formam o pênis

Conhecer a raiz e o corpo do pênis

Conhecer os músculos que revestem a raiz do pênis

Conhecer o prepúcio e sua importância clínica (fimose)

Conhecer a inervação responsável pela ereção e ejaculação

Conhecer as divisões da uretra

Conhecer a glândula bulbouretral e sua função

Aparelho Genital Feminino 46


Aparelho Genital Feminino Conhecer as estruturas que formam a genitália externa feminina

Conhecer a cavidade vaginal e sua função

Conhecer aposição anatômica do útero e suas relações anatômicas

Conhecer os ligamentos de fixação do útero

Conhecer as divisões do útero e da trompa

Conhecer onde ocorre preferencialmente a fecundação

Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do útero e ovário

Conhecer episiotomia e os músculos a serem seccionados.

Referências


Gray’s anatomia clínica para estudantes / Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell;

[tradução Vilma Ribeiro de Souza Varga... et al.]. Rio de Janeiro : Elsevier, 2005.

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91132757 resumo de anatomia parede cavidade abdominal e aparelho digestorio

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