hérnias inguinais

Hérnias Inguinais

Beny LondonGabriela UmañaJúlia VargasPaula Galvão

Introdução

A palavra hérnia deriva do latim e significa ruptura.

É uma protusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito na parede adjacente. Apesar de ocorrer em vários locais do corpo, esses defeitos são mais comuns na parede abdominal, particularmente na região inguinal.

Introdução

As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas nos locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas pelo músculo estriado, como na região inguinal, femoral, umbilical, linha alba, etc.

Cerca de 5% da população irá ápresentar hérnias abdominais, e cerca de 75% dessas hérnias são localizadas na região inguinal (2/3 delas são indiretas, e o restante, diretas).

Características

Os homens são 25 vezes mais predispostos a ter hérnias inguinais do que mulheres;

As hérnias indiretas são mais comuns do que as diretas;

Apesar das hérnias femorais serem mais comuns nas mulheres, a hérnia mais comum em mulheres é a inguinal.

10% das mulheres e 50% dos homens que tem uma hérnia femoral também irão desenvolver uma hérnia inguinal;

As hérnias inguinais são mais comuns do lado direito devido ao atraso na atrofia do processo vaginalis após a descida normalmente mais lenta do testículo direito pra o escroto durante o desenvolvimento fetal.

Anatomia da Região Inguinal

De anterior para posterior: Pele e subcutâneo Art. e veia

ilíacas circunflexas superficiais Art. e veia epigástricas superficiais Art. e veia pudendas externas .

Esses vasos se originam ou drenam para a artéria e veia femorais.


Músculo Oblíquo Externo

Serve como o limite superior do canal inguinal;

O ligamento inguinal é a borda inferior da aponeurose do obliquo externo,

O anel inguinal externo é uma abertura na aponeurose do obliquo externo, e é por esse anel que o cordão espermático sai do canal inguinal.


Músculo Oblíquo Interno

Localiza-se no abdome superior, mas na região inguinal tem fibras no sentido transverso.

Forma a borda cefálica do canal inguinal.

Anatomia da Região Inguinal Transverso do Abdome

A força e continuidade desse músculo são importantes para a prevenção de hérnias inguinais

Sua margem inferior forma um arco com o obliquo interno através do anel inguinal interno para formar o arco aponeurótico do transverso abdominal (O arco superior do anel inguinal interno é formado por este arco aponeurótico)

Anatomia do Canal Inguinal

O Canal Inguinal

Tem 4 cm de comprimento e está localizado 2 a 4 cm acima do ligamento inguinal.

Está localizado entre o anel inguinal interno e o anel inguinal externo.

Ele contém o cordão espermático e o ligamento redondo do útero.

O cordão espermático é composto pelas fibras do músculo cremaster, artéria e veias testiculares, ramo genital do nervo genitofemural, canal deferente, vasos cremastéricos, linfáticos, e processon vaginalis

O Canal Inguinal

Limites: Superficial: aponeurose do obliquo

externo; Parede cefálica: obliquo interno e o

transverso do abdome. Parede inferior: ligamento inguinal e

ligamento lacunar. Parede posterior ou assoalho: fáscia

transversalis e aponeurose do transverso do abdome.

Hérnias Diretas e Indiretas O triângulo de Hesselbach é

a margem do assoalho do canal inguinal.

Borda superolateral: vasos epigástricos inferiores

Borda medial: margem lateral do reto abdominal

Borda inferior: ligamento inguinal

As hérnias diretas ocorrem dentro do triângulo, enquanto que as indiretas ocorrem lateralmente ao triângulo

Hérnias Indiretas

Hérnias Diretas

Classificação de Nyhus

TIPO I Hérnia inguinal indireta (anel inguinal interno/orifício

profundo normal)TIPO II Hérnia inguinal indireta (anel inguinal interno dilatado,

parede posterior íntegra)TIPO III – defeito na parede posterior A – Hérnia inguinal direta B – Hérnia inguinal indireta (grande) C – Hérnia femoralTIPO IV – hérnia recorrente A – Hérnia direta B – Hérnia indireta C – Hérnia femoral D – Hérnia mista (combinação dos 3 tipos)

Hérnias inguinocrurais

Amyand: Hérnia inguinal com saco contendo apendicite Béclard: Hérnia crural estendendo-se pelo orifício da

safena Cloquet: Hérnia crural passando por trás dos vasos

femorais e descansando no músculo pectíneo Gibbon: Hérnia inguinal com hidrocele Goyrand: Hérnia inguinal que não desce até o escroto Intersticial: Hérnia dentro das camadas da parede

abdominal (incomum) Littré: Hérnia inguinal ou outra com saco contendo

divertículo de Meckel ou a parte antimesentérica da parede intestinal

Richter: Hérnia inguinal ou outra em que somente uma porção da parede intestinal está presa no anel

Etiologia

Fatores congênitos: sexo, descida do testículo, defeito na parede abdominal, defeito de aderência ou arranjo muscular

Fatores contributivos: envelhecimento, obesidade, doença cardíaca, doença pulmonar, prostatismo, constipação, doença divesticular, carcinoma colônico, doença genitourinária, gravidez

Fatores precipitantes: aumento súbito de pressão intra-abdominal, trauma

Quadro Clínico

Abaulamento inguinal, principalmente após esforço físico ou em posição ortostática.

Exame físico: Palpação do canal inguinal interno e caracterização se há ou não dilatação. A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos.

Exame físico

Hérnia encarcerada: quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual.

Hérnia estrangulada: quando o conteúdo herniado apresentar sofrimento vascular.

Tratamento

Não se deve postergar o tratamento cirúrgico devido ao risco de encarceramento.

Exceto na presença de

comorbidades clínicas importantes.

Técnicas

Hernioplastia de Bassini: sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal

Hernioplastia de Shouldice: fechamento por planos com 4 linhas de suturas contínuas

Hernioplastia de Stoppa: por via extraperitoneal, onde é colocada uma tela. A principal indicação para o uso dessa técnica são hérnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas.

Técnicas

Hernioplastia de Lichtenstein: Considerada padrão-ouro na correção das hérnias inguinais por apresentar taxas de recidivas menores que 1%. É uma técnica dita sem tensão, que utiliza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixando no púbis, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno.

Hernioplastia de Lichtenstein

1 - Incisão na dobra cutânea transversa, aprofundada até a aponeurose do oblíquo externo.2- Abertura da aponeurose do oblíquo externo.3 – Isolamento do cordão espermático.4 – Dissecção alta do saco herniário.

5 – Cobertura da parede posterior por tela de polietileno, fendida longitudinalmente(1/3 infe 2/3 sup)

6. Fixação do canto ínfero‐medial da tela no tubérculo púbico por sutura dupla de polipropileno.


7 – Fixação da borda inferior da tela ao ligamento inguinal por sutura contínua.8 - As bordas inferiores das duas pontas da tela são suturadas à borda inclinada do ligamento inguinal, criando novo orifício interno.9 – Posicionamento do cordão espermático e fechamento da aponeurose do oblíquo externo sobre o mesmo.


Complicações

Recorrência(2,3 a 20%) Orquite isquêmica e atrofia testicular

(0,036 a 0,46%) Transecção, obstrução do deferente

( 0,04%) Hidrocele (0,7%) Seroma (0 a 17,6%) Hematoma e equimose subcutânea Neuralgias (15 a 20%; Crônica5%) Osteíte pubiana Infecção

Referências Bibliográficas

Sabiston Textbook of Surgery. 18º ed. Cap 44

Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. 8º ed. Cap

hérnias inguinais

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