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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

Jornadas NeurológicasNEUROLOGIA E EXERCÍCIO FÍSICO

Neurologia HUC

Marcos Barbosa

Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais da Universidade de Coimbra Julho 2006


• Epidemiologia

• Etiologia

• Clínica

• Diagnóstico

• Complicações

• Tratamento


• 1/3 sono; 2/3 vigília (50% esforço físico)

• 340 HSA de causa aneurismática 134 inquiridos (14 sono) 52 com: 25 esforço físico (<1/4) 10 emoção 9 defecação 8 sexo


• TCE

• 50 - 75% aneurismas. 5 % MAV’s

• Aneurismas 2-5%, rotura 2% ao ano

• Outras patologias de natureza vascular cerebral, ou complicação de outras patologias

• 7 - 27% origem indeterminada


• HSAt

focal - adjacente a lesão

difusa - cisternas basais, convexidade

tentorial

aneurismas, dissecção, vasos cisternais, difusão


• HSAt

cefaleias, vómitos, ↓ consciência

complicações

prognóstico


• 1994 Kakarieka

268 doentes com HSAt (819 TCE’s)

GOS 3-5 = 60% vs 30% (p<0.001)

mortalidade 42% vs 14% (p<0.001)

nimodipina - resultado desfavorável

66% → 51% (p<0.001)


• Neurosurgery: volume 50(2) February 2002

Traumatic Subarachnoid Hemorrhage: Demographic and Clinical Study of 750 Patients from the European Brain Injury Consortium Survey of Head Injuries

Servadei, Franco M.D.; Murray, Gordon D. Ph.D.; Teasdale, Graham M. F.R.C.P., F.R.C.S.; Dearden, Mark M.D.; Iannotti, Fausto M.D., Ph.D.; Lapierre, Françoise M.D.; Maas, Andrew J.R. M.D., Ph.D.; Karimi, Abbi M.D.; Ohman, Juha M.D.; Persson, Lennart M.D., Ph.D.; Stocchetti, Nino M.D.; Trojanowski, Tomasz M.D.; Unterberg, Andy M.D., Ph.D.


• HSA de causa indeterminada

características clínicas 4ª e 5ª décadas, sexo masculino padrão etiologia (trombose do saco aneurismático, microaneurismas, hemorragia lentículo- estriadas e/ou das tálamo-perfurantes, MAV angiográficamente oculta; hemorragia de origem venosa; presença de vasospasmo)


• Neurosurgery: Volume 58(2) February 2006

Poor Outcomes in Patients with Angiographically Negative Subarachnoid Hemorrhage

Zhang, Y Jonathan M.D.; Tanaka, Tomoko M.D.; Samuels, Owen B. M.D.; Cawley, C Michael M.D.; Barrow, Daniel L. M.D.; Dion, Jacques E. M.D.; Tong, Frank C. M.D.

Patients with idiopathic SAH may experience significant neurological complications, present with poor grade and hydrocephalus, and recover suboptimally despite good care. Good prognosis should not be presumed and management should be tailored to clinical conditions for better outcome.


• HSA perimesencefálica

10%; 60%

distribuição sangue

clínica

etiologia (HTA??)

complicações - hidrocefalia

prognóstico (80-95%; 3-5%)

angiografia (8,9%; 5%;16,6%)


• 5 a 10% dos AVC’s

• 12% dos doentes morrem antes de poderem receber cuidados médicos, taxa de mortalidade nas primeiras 24 horas de 25%, podendo atingir 60% dos doentes que sobreviveram para além do 1º dia

• Incidência entre 8 a 16/100.000 habitantes/ano


• Mais frequente entre os 40 - 60 anos de idade, pico entre os 55 e os 60 anos, predominância do sexo feminino

• Prevalência Primavera e Outono

Grupos etários

1816

20

38

8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 40 41-50 51-60 61-70 > 70


• Factores de risco

HTA

tabagismo

contraceptivos orais

anticoagulantes

alcoolismo agudo

gravidez e parto

PL e angiografia (aneurisma)

drogas ilícitas


• Vascular - angiomas cavernosos, fístulas durais, angiomas venosos, moyamoya, infundíbulos, displasia fibromuscular

• Neurológica - tumores cerebrais, enfartes hemorrágicos, tromboses venosas, dissecções arteriais • Médica - HTA, aterosclerose, anemia falciforme, discrasia sanguínea, LED, Behçet, poliartrite nodosa, infecções SNC


• Iatrogenia - anticoagulantes, contraceptivos orais, tabagismo, alcoolismo, drogas ilícitas, exercício físico

• Outras - malformação espinhal (aneurisma ou tumor cervical)


• Clínica

cefaleia (sentinela)

perda de consciência

náuseas

vómitos

coma

epilepsia


• Clínica

alteração grau de consciência

meningismo

edema papila e hemorragias

défice motor/sensitivo

disfasia

hemianópsia

III par

sinais focais (gigantes)


Manifestações clínicas

92

65 63

35

12 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CEFALEIAS VÓMITOS NÁUSEAS LIPOTÍMIA COMA EPILEPSIA


• Classificações (Hunt-Hess, WFNS)


Escala de Hunt-Hess

0 1 0

52

33

11

3

0

10

20

30

40

50

60

0 1 1a 2 3 4 5


• Diagnóstico

TAC - 95%, 85%, 50%, 30%

PL - xantocromia (4h; 1 semana, 3 semanas)

angiografia

angio-TAC


• Grau de Fisher

Graus de Fisher na TAC

9

21

58

12

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4


• Prognóstico

idade

grau clínico

etiologia

complicações cerebrais

complicações extra-cerebrais


• Complicações cerebrais

vasospasmo

re-hemorragia

hidrocefalia

enfarte (hipovolémia, hipotensão, viscosidade, HIC)

epilepsia

edema cerebral

microembolias

trombose vasos adjacentes


• Estudo Cooperativo Internacional - 57,3% recuperação completa. A mortalidade e morbilidade dos restantes 42,7% atribuídas ao vasospasmo - 13,5%, ao efeito directo da hemorragia - 10,6%, à re-hemorragia - 7,5%, e outras causas - 10,7%

• Nos doentes que sobrevivem à hemorragia inicial, o vasospasmo cerebral e a re-hemorragia são as principais complicações, sendo o vasospasmo a causa mais frequente de morbilidade e mortalidade


• O vasospasmo inicia-se entre os 3º e 12º dias após hemorragia, pico de incidência na 2ª semana, desaparece ao fim de 3 semanas

• Consequências hemodinâmicas - diminuição do fluxo sanguíneo cerebral com desenvolvimento de isquémia cerebral

• Etiopatogenia não completamente esclarecida


• Não se sabe se representa uma contracção normal ou anormal da artéria cerebral, se resulta de uma incapacidade de dilatação das células musculares lisas da sua parede, ou se, por outro lado, representa uma perturbação estrutural e funcional daquela parede

• Fenómeno de origem multifactorial - libertação lenta ou síntese de factores vasoactivos a partir do coágulo sanguíneo à volta das artérias, alterações estruturais e funcionais da parede arterial através da síntese ou libertação de factores vasoactivos, e/ou inibição da síntese ou da acção de factores vasodilatadores


• Complicações extra-cerebrais

hiponatrémia (SIADH, cerebral salt wasting syndrome) HTA hiperglicémia hipernatrémia hipoxémia anemia arritmias cardíacas


• Perturbações neuro-psicológicas

memória

concentração

velocidade raciocínio

atenção

tempo de reacção

• Queixas inespecíficas (cefaleias, tonturas, fatigabilidade e irritabilidade)


• Tratamento aneurisma - clip/coil/0

hsa - nimodipina (po/ev) cristaloides (100-125ml/h) analgésicos dexametasona antiepilépticos anti-hipertensivos sedativos laxantes


• Tratamento VSP

HHH - monitorização agressiva

riscos

contra-indicações

preço

eficácia

Angioplastia/papaverina

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