HALITOSE EM IDOSOS

Fernanda de Paula NunesPeriodontista

Grupo Oris - Brasília

Março 2009

XIII CIODF III CONOM

Grupo Oris ABPO

www.abpo.com.br

Envelhecimento

São considerados velhos aqueles que alcançam 60 anos de idade. É difícil caracterizar uma pessoa como idosa utilizando como único critério a idade.

As estimativas para os próximos 20 anos indicam que a população idosa poderá exceder 30 milhões de pessoas ao final de 2018, chegando a representar quase 13% da população.

www.ibge.gov.br

Envelhecimento

O envelhecimento da população brasileira acompanha uma tendência internacional impulsionada pela queda da taxa de natalidade e pelos avanços da biotecnologia.

O ritmo acelerado de crescimento da taxa de participação dos idosos levanta importantes debates quanto à capacidade da sociedade em se adaptar àessa realidade em mutação.

BRASÍLIA dentre as capitais brasileiras é a que possui idosos com maior nível de escolaridade e renda.

www.ibge.gov.br

Chegada ao consultórioObservar o perfil

emocional/psicológico do paciente.

Tipo de paciente (consciente, inconsciente,condicionado).

Expectativa em relação ao tratamento.

Paciência e acolhimento com o paciente e familiares.

Exames Realizados

Rx – periapicaisHalitometriaSialometriaOrganoléptico

Kit sialometria

Método Vieira & Falcão

Observações...

“Embora a saliva possa ser facilmente coletada, observa-se que médicos e dentistas raramente avaliam os padrões salivares na rotina clínica.”(DAWES, 1993)

“O fluxo salivar é um dos principais mecanismos de defesa do hospedeiro em relação a doença periodontal.” (Lindhe,2005)

Conceitos importantes

Hipossialia - diminuição do fluxo salivar.pH alcalino ou neutro.

Assialia - ausência de saliva. pH ácido.

Xerostomia –“Sensação de Boca Seca”, que pode ser resultado da assialia ou da ausência de produção de mucina salivar.

Sialometria – Valores referenciais

VALORES SIALOMÉTRICOS (estimulada) :

0,0 ml/min: assialia

0,1 a 0,4ml/min: hipossialia severa

0,5 a 0,9ml/min: hipossialia moderada

1,0 a 1,4ml/min: hipossialia leve

1,5 a 2,5ml/min: ideal

acima de 2,5ml/min: hiperssialia

VALORES SIALOMÉTRICOS (repouso) :0,0ml/min: assialia0,1 a 0,25ml/min: hipossialia

0,3 a 0,4ml/min: ideal

Anamnese

Qual a queixa principal?

Boca seca Sangramento Saburra

Gosto RuimArdência

De quem é a queixa?

Boca Seca e Gosto Ruim

Assialia Hipossialia severa

Ph ácido = meio inadequado para formação de halitose real

Pseudo halitose

Boca seca

SR=0SE=0

SR=0SE=0,48

Alterações de Olfato e Paladar

Denominados sentidos químicos, tem papel fundamental na ingestão de alimentos, digestão e saciedades.

Paladar = interação de quimiorreceptores, mecanorreceptores,termor-receptores e nocirreceptores.

PALADAR ≠ GOSTO = percepção gustativa(salgado, doce amargo e ácido).

MENELLA & BEAUCHAMP,1998

Para halitose...Alteração de olfato e\ou paladar pode

ser associado à alteração da qualidade do hálito =

pseudo halitose

Keller,1993

200 pacientes idosos com queixa de disgeusia, hipogeusivaou ageusia em 50% deles foi encontrada uma deficiência nutricional significantemente associada a problemas de comer e deglutir relacionados a problemas bucais.

HipovitaminosesVitaminas do complexo B

Necessárias para reprodução celularProteção contra toxinasSustentação dos botões gustativos

ZincoPerda do apetiteRedução do olfato e paladarCicatrização lentaBaixa resistência à doenças -dermatites

Zinco

Presente em vários tecidos do corpo e fluidos(suor, saliva, sêmen) e em altas concentrações no fígado, órgão responsável pela elaboração de metaloproteínas.

75% do zinco na saliva está na PROTEÍNA GUSTINA = responsável pela ativação dos botões gustativos.

Em pacientes idosos a alteração de gosto é um achado comum principalmente pela deficiência de Zn.

HENKIN et al. 1975.

Outras possibilidades...AVC – lesões neurais podem afetar gosto e paladar. WOSCHNAGG et. al 2002.

Agentes químicos – visão, audição e função olfatóriapodem ser afetados por vários metais pesados e solventes industriais.HALPERN,1982

Álcool – proporciona calorias, mas pouco valor nutricional. Grandes quantidades podem suprimir o apetite. PALMER,2003

Outras possibilidades...Doença renal / hemodiálise – reduz absorção de zinco e ocorre um grande desidratação.

Alterações na tireóide – a falta do hormônio associa-se a disfunções de gosto e olfato.

Imunidade – o aumento dos níveis do sabor dos alimentos esta associado com aumentos no total de linfócitos(T e B) e aumento de IgA. SCHIFFMAN,1996.

Medicamentos conhecidos

36% dos medicamentos modernos anti-hipertensivos e anti-lipidêmicos produzem alteração desagradável em

percepção quimiossensorial, segundo o Physicians Desk

Reference, 2002.

Medicamentos conhecidos

CORTICOSTERÓIDEAção antiinflamatória e antialérgica.

Alteram o metabolismo de proteínas, hidrato de carbono e lípides inibindo a captação de glicose pelos músculos.

Ativam a lipólise provocando aumento de ácidos graxos livres e glicerol.

HIPERGLICEMIA = COMPOSTOS CETÔNICOS

Doenças Autoimunes

1)Síndrome de SjögrenCaracterizada por infiltração linfocitária com destruição do tecido glandular com preferência as salivares e lacrimais.

O infiltrado inicia-se ao redor do tecido ductal e espalhando-se e substituindo o tecido funcional.

Sialoadenite difusa

Doenças Autoimunes1)Síndrome de Sjögren

Em glândulas menoresclinicamente observa aumento devido a hiperplasia do epitélio do ducto e do infiltrado inflamatório.

Em glândulas maiores os ácinos se atrofiam e desaparecem.

Fisiologicamente

Em idosos pode ocorrer uma substituição gradual de parênquima por tecido adiposo, principalmente em parótidas, mesmo sem presença de patologia.

ANDRADE & BARCELLOS.Histopathology andimmunopathology in minor salivary glands of patients withSjogren´s Syndrome Rev. Bras. Reumatol.v.45 n.4 São Paulo jul.\ago.2005.

Doenças Autoimunes

2) Artrite reumatóide - doença inflamatória crônica. Pode-se associar com SS. Dores articulares.

3) Fibromialgia – Considerada como uma forma de reumatismo. Sintomas: dor, fadiga e distúrbio do sono.

4) Lúpus Eritematoso Sistêmico – doença crônica. Acomete inúmeros órgãos e apresenta alteração na resposta inflamatória.

Alterações Gástricas1)Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

Alimentos como derivados de tomate, sumos cítricos,chocolates bebidas alcoolicas, tabaco e alguns medicamentos.

HÉRNIA DE HIATO defeito anatômico que

altera o esfíncter inferior.

AUMENTO DA PRESSÃO INTRA ABDOMINALgravidez, obesidade,

roupas apertadas

Ocorre por desequilíbrios entre os fatores de defesa e os fatores agressão.

Alterações Gástricas1) DRGE

Sintomas: dor, dificuldade de engoli,rouquidão, tosse, gengivite, falta de ar e AZIA.

DISGEUSIA

Alterações Gástricas

2) Divertículo de Zenker/hipofaringe

Alteração adquirida sem causa estabelecida. Hermiaçãoda mucosa hipofaríngea.

Disfagia alta – sintoma mais comum - seguido de regurgitação, engasgos, perda de peso, pneumonia, aspirativa, sintomas de refluxo e HALITOSE.

Tratamento excisão para evitar aspiração e aliviar sintomas.

PINTO,R.A. Divertículo de Zenker, revisão e relato de caso .Rev.Med.HGF,3(3): 117-20,mar 1986.

Alterações Gástricas2) Divertículo de Zenker/hipofaringe

Em 11 pacientes operados do sexo masculino nas idades entre 53 e 94 anos:

94% disfagia64,7% regurgitação de alimentos não digeridos58,8% crises de engasgos47% sialorréia47% tosse

PINTO, R.A.R. Divertículo de Zenker, Rev.Assc.Med.Bras. Vol 53 nº2 São Paulo Mar./Apr,2007.

Aumento da viscosidade associado ao baixo fluxo estimuladopode ser um fator de risco para a doença periodontal em idosos.

Deglicosilaçãodas glicoproteínas salivares

PPR e Ácidos Siálicosfavorece a adesão

e agregaçãobacteriana

Cisteína é um confiável marcador da severidade de danos teciduais em pacientes peridontalmenteafetados. ( Kleinberg e Westbay,1998;

Socransky e Haffajee,2005)

(Zappacosta et al.1999, 2003, 2007)

(Sterer e Rosenberg, 2002; Van Den Broek, 2007)

(Hirotomi, 2006; Sopapornamorn, 2007)

FLUXOSALIVAR DEREPOUSO

Espessura da SalivaResidual???(Kleinberg et al.,2002)

Sialorréia

Fisiologicamente no idosoOcorre um atrofia dos corpúsculos gustativos.

Redução da densidade dos botões gustativos.

Limiar aumentado para amargo/ácido (cacogeusia) e perda de paladar (ageusia).

Do nascimento aos 20 anos =245 botões por papila circunvalada, da maturidade ao início da velhice = 208, de 74 -85 anos = 88. Miller,1986

Doenças Neurológicas1)Doença de Alzheimer

Afecção neurovegetativa progressiva e irreversível e de acometimento tardio(60 anos).

Fator mais preponderante genético.

Causa perda de memória e distúrbios cognitivos devido atrofia cortical difusa. Smith, M.A.C: Doença de Alzheimer. Rev.Bras.

Psiquiatr.vol.21.out 1999.

Doenças Neurológicas/ Medicações

Inibidores de acetil-colinesterase:DonepezilaRivastrgminaTacrinaGalantenina

Antidepressivos:ProzacPamela

Sedativos e Neurolépticos (antipsicóticos)

Náusea, vômito, diarréia, falta de apetite, fraqueza muscular...

FisiologicamenteNo idoso saudável pode-se observar as mesmas

alterações no cérebro dos afetados por Alzheimer, porém não conjuntamente e em tal

intensidade.

Harman D.A hypothesis on the pathogenesis ofAlzheimer’s disease. Ann NY 1996;786152-68.

Doenças Neurológicas2)Doença de Parkison

Progressiva de causa desconhecida, ausência/ redução de dopamina.Lentidão dos movimentos,tremores, problemas de fala e escrita.Pessoas acima de 60 anos.Sem comprometimento intelectual. D.H. Nicaretta,J.S.Pereira,M.L.V.Pimentel.

Distúrbios Automômicos na Doença de Parkison. Rev.A€ss.Med.Bras. Vol.44,2009.

Doenças Neurológicas/ Medicações2)Doença de Parkison

Levodopa (dopaminérgico).Alteração na termorregulação e

temperatura cutânea.

Alterações de apetite – depressão.Alterações no trato gastrointestinal:a)Sialorréiab)Constipação

Alterações de humor.

Achados bucaisPara alteração de paladar e olfato:

Candidose/ EstomatiteEnxaguatórios orais, géis e dentifríciosDisfunção salivar,MedicamentosDPGalvanismoInfecçõesLesão do tecido moleTraumaSíndrome de Ardência Bucal

SAB (Burning Mouth Syndrome)

Desencadeada por deficiência nutricional, alteração hormonal pós-menopausa, infecções orais, uso de dentaduras, fatores psicogênicos ou por causa idiopática.

2/3 anteriores da língua, palato duro, vestíbulo bucal e lábio inferiores.

Sintomas: boca seca, sede, gosto persistente (amargo\metálico) e dor.

Deficiência de zinco e vitaminas B1, B2 e B6

Gruska M & Sessle BJ - Burning Mouth Syndrome. Dental Clin N Am, 35:171-84,1991

Radioterapia

RadioterapiaDiagnóstico de linfoma de rinofarínge – Linfoma LNH6120 cGy e 5040 cGy em 28 frações de 180cy/dia.

Outros achadosDentadura

33% dos pacientes apresentam alteração gustativa – cacogeusia.

Cobre o palato pode reduzir a passagem de ar entre cavidade oral e nasal = diminuição da percepção retro nasal.

Digluconato de Clorexidina

Liga a molécula receptora do sódio ao corpúsculo gustativo reduzindo o sabor de salgado e amargo.

Aumento de descamação epitelial.

Outros achados

Anamnese

Qual a queixa principal?

Boca secaSangramento

SaburraGosto Ruim

ArdênciaDe quem é a queixa?

Boca seca

Hipossialia moderadaHipossialia leve

pH básico = meio ideal para a formação de

halitose real

Saburra Lingual

SR=0,6SE=0,8

SR=0,4SE= 1,0

PRESENÇADE SABURRA

Microbiota

Topografia do dorso lingual

Halitose

Fluxo SalivarFavorece o acúmulo

e estagnação de bactérias e resíduos

alimentares.(Scully,1997,

De Boever e Loesche,1995,Krespy,2006)

Mais de 100 bactériaspodem aderir a uma única

célula epitelial do dorsolingual, enquanto que em outras regiões apenas 25se aderem a cada célula.

(Iwata,1985)

Os microrganismos identificados sobre o dorsolingual são quase os mesmos encontrados na

placa subgengiva. (Van Winkelhoff et al.,1986)

Significante correlação houve entre osescores de saburra lingual e a proporção

de periodontopatógenos como P. gingivalise P. intermedia,T.dentícula,Tanerella forsithya.

(Shizukuishi,2004, Krespi,2006)

O dorso lingual é considerado um reservatóriode periodontopatógenos.

(Quirynen, 1998; Loesche e Kazor, 2002; Shizukuishi, 2004; Krespi,2006)

Ação deletéria dos CSV sobreos tecidos periodontais.

(Tonzetich 1978; Ng & Tonzetich 1984;Johnson et al. 1996;Yaegaki,1986;Johnson,1998; Ratclif 1999; Socransky,2005;Morita & Wang 2001;Zappacosta,2007)

CSV

CH3SH

O baixo fluxo salivar éconsiderado um dos fatores que influenciam a formação de saburra, porém existe correlação

positiva com maiores níveis de produçãosalivar em repouso.

( Tonzetich, 1977; Hinode,2003,Tárzia, 2003, Van

Steenberghe, 2006)

Saburra Lingual

Indivíduos com doença periodontalformam de 4 a 6 vezes mais saburra

que indivíduos saudáveis.

(Loesche,1999; Yaegaki e Sanada,1992)

Doença Periodontal

Menos de 22% da população adulta e menos

de 8% dos idosos apresentam saúde

periodontal.

(Projeto SB, 2004)

Aumento da permeabilidade da barreira epitelial facilita a passagem dos lipopolissacarídeos(LPS)

Destruição do tecido conjuntivo

Modificações nos fibroblastos e fibrócitos

Reação imuno

inflamatória

Rizzo,1967/ Ratcliff ,1999

*Presença dos CSVH2S

CH3SH

Doença Periodontal Halitose

CH3SH

** CH3SH

CH3SH é o principal CSV encontrado em pacientes periodontalmente

comprometido.

Tonzetich & McBride,1981.

Microrganismos periodontopatogênicos produzem 12x mais metilmercaptana que sulfeto de

hidrogênio.

Doença Periodontal

Técnica de higiene

Técnica deve ser individualiza e motivadora!

Ensinada para pacientes com capacidade de executá-la, familiares e cuidadores.

Materiais de higiene bucal.

Técnica de higiene

Tipos de limpadoresde língua Tipos de escovas

Escovas auxiliares

Técnica de higiene

Avaliação de Próteses

Mal adaptação de próteses altera a qualidade da mastigação (estimulação mecânica\ fisiológica).

Resíduos alimentares.Hálito alterado.

Células Epiteliais Descamadas

Hipovitaminoses

Vitamina A e DMaior descamação epitelial.Hipertrofia de glândulas salivares.Ardência e odor bucal.

Vitamina CPredisposição a estomatite, cálculo renal.

Grade alimentar

Alterações Hepáticas

O fígado desempenha a função central de metabolismo das gorduras.

Esteatose hepática –aumento da quantidade de trigliceres no hepatócito.

95% obesos92% diabetes tipo 2

Esteatose HepáticaMaior complicação = resistência dos

tecidos ao hormônio insulina

Organismo recebe a mensagem de que falta

insulina e aumenta a lipólise

Aumento de ác.graxos circulantes

Diabetes Mellitus

Descompensada = hálito cetônico

Desequilíbrio hídrico (poliúria) = fluxo salivar e saburra.

Diminuição da capacidade quimiotáxica e fagocitária dos leucócitos.

Aumento da susceptibilidade àDP.

Cirrose Hepática

Doença crônica, que se caracteriza por fibrose e formação de nódulos que bloqueiam a circulação sanguínea.

Além do alcoolismo, históricos de hepatite B e C podem ser a possível causa.

Em média 15% são criptogênicas.

Alterações PancreáticasENZIMAS PANCREÁTICAS

Pâncreas – órgão de estrutura e aspecto glandular

Componente aquoso = neutralização do tubo digestivo do duodeno

Componente enzimático = enzimas responsáveis por 80% da degradação protéica.

Enzimas PancreáticasPró-enzimas

(pró-fermentos)

ENTEROQUINASEINTESTINAL

TRIPSINOGÊNIO = TRIPSINA

FERMENTOS ATIVOS

Responsáveis em desdobrar grandes partículas de proteína, gordura e hidratos de carbono em menores partículas:

POLIPEPTÍDEOS, AMINOÁCIDOS,ÁCIDOS GRAXOS, MONOSSACARÍDEOS,MONO e DIGLICÉRIES

MOTT,C.B et al.RBm –Pancreatc disorders.Fev 2009 658-664p

Alterações Enzimáticas

1) Deficiência na produção

1.1 Adquirida

Pancreatites crônicas = nível de esteatorréia relação direita com produção enzimática. 90% alcoolismo.

Neoplasias quando 3\4 estão Ressecções extensa comprometidos

1.2 Congênitas

Raras

Alterações Enzimáticas

2) Alteração no mecanismos de ativaçãoExemplo: ausência de tripsina

3) Condições impróprias à ação enzimática.Exemplo: Hipersecreção gástrica = pH abaixo do ideal

Alterações alérgicas/respiratóriasRinite Alérgica

240 pacientes, 7 a 79 anos = 21,4% alterações olfatórias (13,8% anosmia e 7,6 hiposmia).

Qualidade salivar.

Prejudicam sono, apnéia, concentração, humor, alimentação.

Auxilia formação de CSV

Rydzewski B,Pruszewicz A & Sulkowski WJ- assessmente of smell andtaste in patients with allergics rhinitis.Acta Otolaryngol, 120:323-6,2000.

Maior Objetivo

Nossa realidade

Relato Final de Tratamento“Antes de procurar tratamento, já havia tentado

descobrir o que me levava a ter mau hálito. Primeiramente procurei um dentista, depois um

gastro, um otorrino, mas não conseguiram resolver o problema. Frustrado com várias tentativas, tive que

me adaptar no convívio com as pessoas, principalmente ao conversar com as mesmas. Para

minha alegria, com o início do tratamento, os resultados foram aparecendo. Foi um momento

muito bom em minha vida.”

Muito obrigada!

www.halito.com.brfernanda.paula@halito.com.br