guia de investigação, manejo e prevenção das comorbidades ... · capítulo 3 - hipertensão...

Guia de Investigacao, Manejo e Prevencao das Comorbidades

Associadas ao HIV

20132a Edição

Coordenação:

Ana Carla Carvalho de Mello e silvaSupervisora de Equipe Médica do Ambulatório do Instituto de Infectologia Emílio RibasCoordenadora do Ambulatório de Lipodistrofi a do Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Guia de Investigação, Manejo e Prevenção das Comorbidades Associadas ao HIV

Índice

I. PREFÁCIO ............................................................................. 06

II. AutOREs ............................................................................. 08

III. ABREVIAtuRAs .................................................................. 10

IV. ALGORItMOs ..................................................................... 14

Capítulo 1 - Prevenção/Identificação Precoce de ComorbidadesAvaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV ............................ 17

Capítulo 2 - Risco CardiovascularAlgoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em pacientes com HIV/aids ................................................................ 29

Capítulo 3 - Hipertensão Arterial sistêmicaAlgoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids................................................ 39

Capítulo 4 - DiabetesAlgoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids ........................................... 51

Capítulo 5 - DislipidemiasAlgoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemias em Pacientes com HIV/aids ................................................. 61

Capítulo 6 - HipogonadismoAlgoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com HIV/aids .............................................. 77

Capítulo 7 - Doenças RenaisAlgoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids ............................................. 87

Capítulo 8 - Osteopenia/OsteoporoseAlgoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids .................................................... 101

Capítulo 9 - LipodistrofiaAlgoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids ................................................... 111

Índice

Capítulo 10 - Alterações NeurocognitivasAlgoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids ......................................... 123

Capítulo 11 - DepressãoAlgoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids ............................................ 139

Capítulo 12 - Alteração de Enzimas Hepáticas/CirróticosAlgoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids ........................................ 151

Capítulo 13 - LinfomaAlgoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma ........................................... 161

Capítulo 14 - sarcoma de KaposiAlgoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi ............................................. 169

Capítulo 15 - NeoplasiasAlgoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Mama em Pacientes HIV/aids ................................................... 177Algoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Colo de Útero em Pacientes com HIV/aids .......................................................................... 177Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com HIV/aids..................................... 185

V. ANEXOS ................................................................................................ 193

ANEXO 1. Cálculo e Classificação Internacional do Índice de Massa Corpórea (IMC) .............................................................. 195

ANEXO 2. Escore de Risco de Framingham ................................................... 196

ANEXO 3. Ajuste de Doses dos Antirretrovirais na Insuficiência Renal .................................................................................. 200

ANEXO 4. Doses de Antirretrovirais Recomendadas para Pacientes com Insuficiência Hepática ................................................... 202

ANEXO 5. Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT) e MELD ....................... 204

ANEXO 6. Interações entre as Drogas Antirretrovirais .................................... 206

As comorbidades associadas ao HIV ocupam na prática clínica di-ária dos médicos que cuidam das pessoas vivendo com HIV/aids

um lugar que anteriormente era tomado pelas infecções oportunistas. Essa é a nova realidade e preocupação enfrentada por esses pro-fissionais, uma vez que a infecção pelo HIV pode ser perfeitamente controlada, a carga viral suprimida, a imunidade estabilizada, resul-tando em maior sobrevida, em decorrência do uso de uma terapia antirretroviral eficaz e duradoura.

A conjunção de fatores como ação direta ou indireta do próprio vírus, os efeitos colaterais das drogas antirretrovirais, fatores ambientais como estilo de vida adotado pelos pacientes (tabagismo, etilismo, vida sedentária, má alimentação), além de sua própria genética, fa-vorecem o aparecimento, inclusive mais precocemente do que não população não infectada, de doenças que tem se tornado cada vez mais frequentes entre esses indivíduos.

A percepção precoce de condições clínicas que vão se instalando ao longo do tempo, como por exemplo, elevação da glicose, dos lipídeos, alterações das funções hepática e renal, presença de osteoporose, baixa da testosterona, valorização das queixas de alterações corpo-rais, identificação de fatores de risco, incluindo antecedentes familia-

Prefácio

res, são valiosas ferramentas para o diagnóstico das comorbidades e seu manejo pelo próprio médico assistente antes que o especialista seja acionado.

E é esse o objetivo do Guia de Investigação, Manejo e Prevenção das Comorbidades Associadas ao HIV, auxiliar de forma práti-ca o médico (infectologista ou não), em serviços de especialização e complexidade diferentes do ponto de vista assistencial, diagnóstico e terapêutico, na prevenção e condução dessas doenças que tem se apresentado como um grande desafio. Para a produção do Guia, agora na sua 2ª edição, contamos com a participação de médicos infectologistas e especialistas do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

Prof. Dr. David Everson Uip

Diretor Técnico de DepartamentoInstituto de Infectologia Emílio Ribas

Autores

Alexandre Leme Godoy dos SantosOrtopedista

Ana Carla Carvalho de Mello e SilvaInfectologista

Ana Luiza de Castro Conde ToscanoInfectologista

Antonela Siqueira CataniaEndocrinologista

Augusto Cesar Penalva de Oliveira Neurologista

Camila Eleuterio RodriguesNefrologista

Janaina de Almeida Mota RamalhoNefrologista

Jose Ernesto Vidal BermudezInfectologista

Equipe de Médicos do Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Autores

Lucia da Conceicao AndradeNefrologista

Luiz Teixeira Sperry Cezar*Psiquiatra

Magda Maya AtalaCardiologista

Margareth da EiraInfectologista

Mário Peribanez GonzalezInfectologista

Paula Yurie Tanaka**Hematologista

Sidney Roberto NadalProctologista

Tatiana Goldbaum*** Endocrinologista

*Encerrou suas atividades como Psiquiatra do IIER em novembro de 2012. **Encerrou suas atividades como Hematologista do IIER em abril de 2012.***Encerrou suas atividades como Endocrinologista do IIER em fevereiro de 2013.

DM = Diabetes mellitusDMO = Densidade mineral ósseaDO = Densitometria ósseaDRV/r = Darunavir/ritonavirECO = Ecocardiogramae-IFG = Filtração glomerularECG = EletrocardiogramaEDA = Endoscopia digestiva altaEFZ = Efavirenz ERF = Escore de Risco de Framingham FC = Frequência cardíaca FG = Filtração glomerularFPV/r = Fosamprenavir/ritonavirFSH = Hormônio folículo estimulanteFTA-Abs = Fluorescent treponemal antibody absorbed testGAMA GT = Gama Glutamil transferaseGESF = Glomeruloesclerose segmentar e focalGLI = GlicoseGTTO = Teste oral de tolerância à glicoseHAART = Highly active antiretroviral therapy HAD = HIV-associated Dementia HAND = HIV-associated Neurocognitive DisordersHbA1c = Hemoglobina glicadaHAS = Hipertensão arterial sistêmicaHb = Hemoglobina HBV = Vírus da hepatite BHCC = Carcinoma hepatocelularHCV = Vírus da hepatite CHDL-c = Fração HDL de colesterol HIV = Human immunodeficiency virus HIVAN = Nefropatia associada ao HIVHPV = Papilomavirus humanoHSIL = Lesão intraepitelial escamosa de alto grauHt = HematócritoHVE = Hipertrofia ventricular esquerda

ABC = Abacaviraids = Acquired Immune Deficiency SyndromeAINE = Antiinflamatório não esteróide ALT = AlaninatransaminaseAntAld = Antagonista da aldosteronaARB = Avaliação renal básicaARV = AntirretroviralASC-H = Células escamosas atípicas que não permitem excluir lesão de alto grauASCUS = Células escamosas atípicas com significado indeterminadoAST = AspartatotransaminaseATV = AtazanavirATV/r = Atazanavir/ritonavirAVC = Acidente vascular cerebral AVE = Acidente vascular encefálicoAZT = ZidovudinaBB = Beta bloqueador BCC = Bloqueador de canal de cálcioBRA 2 = Bloqueador do receptor da angiotensina 2Ca = CâncerCA = Circunferência abdominalCAPS-AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogasCC = Circunferência da cinturaCG = Cokcroft-GaultCMV = CitomegalovirusCPK = CreatinofosfoquinaseCQ = Circunferência do quadrilCr = CreatininaCTX = Carboxitelopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo IDCV= Doença cardiovascular d4T = EstavudinaddI = DidanosinaDEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry)DHL = Desidrogenase láticaDLP= Dislipidemia

Abreviaturas/Siglas Abreviaturas/Siglas

IADL = Instrumental Activities of Daily Living (Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária)IC = Insuficiência cardíacaICO = Insuficiência coronarianaIDV = IndinaviriECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensinaIHDS = International HIV Dementia ScaleILA = Índice de lipoatrofia facial IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpóreaINH = IsoniazidaIP = Inibidor de proteaseIP/r = Inibidor de protease/ritonavir IRC = Insuficiência renal crônicaITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeoITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeoK = PotássioLA = LipoatrofiaLDL-c = Fração LDL de colesterolLH = Lipohipertrofia LOA = Lesão em órgão-alvoLPV/r = Lopinavir/ritonavirLSIL = Lesão intraepitelial escamosa de baixo grauMAC = Mycobacterium avium complexMDRD = Modification of Diet in Renal DiseaseMELD = Model for End-stage Liver DiseaseMEV = Mudança de estilo de vidammHg = Milímetro de mercúrioMMII = Membros inferioresMMSS = Membros superioresMND = Mild Neurocognitive DisorderNIC = Neoplasia intraepitelial cervicalNP = NeuropsicológicaNPH = Neutral protamine hagedornNTX = N telo-peptídeo

Abreviaturas/Siglas

NVP = NevirapinaPA = Pressão arterialPAs = Pressão arterial sistólicaPAd = Pressão arterial diastólicaPCR = Proteína C reativa PICP = Pró-colágeno tipo-I C-terminal peptídeoPSA = Antígeno prostático específicoPTH = Paratormônio ou hormônio da paratireóidePZA = Pirazinamida QT = QuimioterapiaRCQ = Relação cintura/quadrilRCV= Risco cardiovascularRMP = RifampicinaRN = Recém-nascidoRNA = Ácido ribonucléicoRNM = Ressonância magnéticaRTV = Ritonavir RX = RadiografiaSAT = Corresponde a tecido adiposo subcutâneoSHBG = Proteína ligadora dos hormônios sexuaisSK = Sarcoma de KaposiSM= Síndrome metabólicaSNC = Sistema nervoso centralT4 = TiroxinaTAB = Transtorno afetivo bipolarTARV = Terapia antirretroviral combinadaTC = Tomografia computadorizadaTDF = TenofovirTDM = Transtorno depressivo maiorTPV = TipranavirTSH = Hormônio tireoestimulante US = UltrassonografiaVAT = Corresponde a tecido adiposo visceralVHS = Velocidade de hemossedimentação

Abreviaturas/Siglas

Prev

ençã

o/Id

entifi

caçã

o Pr

ecoc

e de

Com

orbi

dade

s

Ana Carla Carvalho de Mello e Silva

0016 0017

Avaliacao Inicial e de Seguimento para

Prevencao e Identificacao Precoce de

Comorbidades Associadas ao HIV

Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV

AvaliaçãoPrimeiraConsulta

Antes do inícioTARV

Freqüência de abordagem

Importância/comentário

Histórico de comorbidades prévias ao diagnóstico de infecção pelo HIV: HAS, IAM, AVC, outras cardiopatias, DM, DLP, doenças da tireóide, doenças renais, doenças hepáticas, distúrbios neurocognitivos, depressão e outros transtornos psiquiátricos, neoplasias, obesidade, fraturas, etc.

XRever

a informaçãoImpacto na escolha da TARV; avaliação do tratamento atual e melhor atenção ao seguimento e controle da cormorbidade

História familiar de comorbidades: principalmente DCV, DM, neoplasias, obesidade, depressão e outros transtornos psiquiátricos, fraturas

XRever

a informaçãoMaior atenção e cuidados preventivos para o desenvolvimento das mesmas patologias (inclusive precocemente)

Medicações concomitantes: tratamentos/profilaxias de doenças oportunistas, de comorbidades, de co-infecções, de uso esporádico, QT, hormônios, suplementos, etc.

X X Cada consultaInterações medicamentosas; reavaliação de melhor opção terapêutica

TARV prévia e atual, aparecimento de eventos adversos, interrupções de TARV, genotipagem prévia (para os casos de diagnóstico HIV e tratamentos anteriores, abandonos)

X XHistórico de uso de ARV; possível correlação de complicações com ARV usados; perfil de resistência e definição de nova TARV

Hábitos de vida: tabagismo, uso de substâncias ilícitas, alcoolismo, sedentarismo, hábitos alimentares, rotina do sono

X X Cada consulta

Esclarecimento sobre esses fatores de risco; encaminhamento para serviços como CAPS AD; estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios físicos, orientação nutricional, para de fumar, etc

Parâmetros basais

Peso X X Cada consulta

Ter parâmetros basais para acompanhar evolução, relacionar com início de TARV e hábitos de vida

Pressão arterial X X Anual

Índice de massa corpórea X X Anual

Circunferência abdominal X X Anual

Relação cintura/quadril X X Anual

Doença cardiovascular

- Revisão dos antecedentes pessoais, familiares e fatores de RCV

- Avaliação de Risco (Escore de Risco de Framingham - ERF)

X X Anual

- ERF em homens > 40 anos e mulheres > 50 anos, na ausência de RCV; ou para todos, caso haja fatores de RCV

- Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc

0018 0019


Avaliacao Inicial e de Seguimento para Prevencao e Identificacao Precoce de

Comorbidades Associadas ao HIV

Doença Renal- Avaliação dos fatores de risco- e-IFG ou Clearance de creatinina- Urina tipo 1

X XAnual

ou a cada4 - 6 meses

- Anual – se sem TARV e sem nefropatia- Cada 6 meses – se sem TARV, mas com risco de nefropatia;

ou com TARV- Cada 4 meses – se com TDF

Intolerância à glicose e Diabetes Mellitus

- Avaliação dos fatores de risco - Glicemia em jejum

X X

Anual ou

a cada 6 meses

- Anual – na ausência de fator de risco e sem TARV- Cada 6 meses – se fator de risco e uso de TARV- Realizar HbA1c, se glicemia entre 100 e 125 mg/dL- Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios

físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc

Dislipidemia- Avaliação dos fatores de risco- Dosagem sérica: Colesterol total, LDL-c,

HDL-c e TriglicerídeosX X

Anualou

a cada4 - 6 meses

- Anual - na ausência de fator de risco e sem TARV- Cada 6 meses – com fator de risco, mas sem TARV - Cada 4 meses – com TARV e com fator de risco- Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios

físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc

Hipogonadismo masculino

- Atenção a queixas de fadiga, perda de pêlos, diminuição da libido, disfunção erétil, sintomas de depressão

- Dosagem de Testosterona total

X(se 1 ou +

queixaspresentes)

Avaliação e identificação precoce de hipogonadismo para instituição de tratamento

Doença Óssea

- Avaliação dos fatores de risco- Dosagem sérica de cálcio, fósforo,

fosfatase alcalina- 25 OH vitamina D

X

X

X

Anual

6 – 12 meses

Anual

- Maior atenção para homens e mulheres acima de 50 anos ou mulheres pós-menopausa, com realização da DO a cada 2 anos

- Estimular exercícios físicos, exposição ao sol

Lipodistrofia

- Avaliação dos fatores de risco- Hábitos de vida- Atenção aos sinais de perda/ acúmulo

de gordura e valorização da queixa do paciente

- Peso, IMC, CA, RCQ

X X

A cada consulta(em especial

peso, hábitos e queixas)

- Avaliar criticamente o uso de ITRN timidínico e considerar modificação desse ARV no esquema

- Estimular mudança de estilo de vida desde de o início do seguimento: prática de exercícios físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc

0020 0021






Continuacao(Avaliacao Inicial e de Seguimento para Prevencao e Identificacao

Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV)

Alterações Neurocognitivas- Avaliação da presença de alterações

de memória, atenção e alentecimento psicomotor (através de questões)

X X Anual

- Exemplo de questões:Você tem perda freqüente de memória?; Você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?; Você tem dificuldade para prestar atenção, conversar, ler o jornal ou assistir a um filme?

Depressão- Atenção aos sintomas de depressão (Quadro 1 – capítulo Depressão)

X X A cada consulta- Quadros depressivos iniciais às vezes de difícil percepção- Motivar pacientes à socialização, a atividades em grupo, à

prática de exercícios físicos

Neoplasias

Avaliação dos fatores de risco XAnual

- Mulheres > 35 anos com familiar de primeiro grau < 50 anos com história de Ca de mama - mamografia bianual

- Mulheres com os dois exames de Papanicolau iniciais normais, passam a fazer exame anualmente

Ca de mamas: - 40 a 49 anos: exame clínico - > 50 anos: mamografia

X

X

Anual

Bianual

Ca colo de útero- Papanicolau

Xe repetir

em 6 meses

Anual

Ca de canal anal- Avaliar presença de sinais e sintomas

XCada consulta, se tiver queixa

Alterações de enzimas hepáticas

- Avaliação de risco para as causas relacionadas a elevação das enzimas

- Dosagem sérica de ALT, AST, fosfatase alcalina, gama GT

X XAnual

Anual ou3 a 6 meses

- Monitorar uso de drogas hepatotáxicas (incluindo ARV); hepatites virais; bebidas alcoólicas; alterações metabólicas; outras doenças infecciosas e não infecciosas


Continuacao(Avaliacao Inicial e de Seguimento para Prevencao e Identificacao

Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV)





0022 0023


Referências:

1. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE, Oleske JM, Currier J, Gallant JE. Primary Care Guidelines for the Management Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society. CID 2009; 49: 652-681. 2. Guidelines IDSA. Primary Care for the Managemen HIV-infected Patients 2010. Downloaded from http://eguideline.guidelinecentral.com/issue/56567#. 3. Guidelines. Prevention and Management of Non-infectious co-morbidities in HIV. EACS version 6.0 – October 2011. Downloaded from www.europeanaidsclinicalsociety.org/guid/index.html. 4. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 2012. Downloaded from http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

ALT = AlaninatransaminaseARV = AntirretroviralAST = AspartatotransaminaseAVC = Acidente vascular cerebralCA = Circunferência abdominalCAPS AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogasDCV = Doença cardiovascularDLP = DislipidemiaDM = Diabetes mellitusDO = Densitometria ósseae-IFG = Filtração glomerularERF = Escore de Risco de FraminghamHAS = Hipertensão arterial sistêmicaHbA1c = Hemoglobina glicadaHDL-c = Fração HDL de colesterolIAM = Infarto agudo do miocárdioIMC = Índice de massa corpóreaITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeoLDL-c = Fração LDL de colesterolQT = QuimioterapiaRCQ = Relação cintura quadrilTARV = Terapia antirretroviral combinadaTDF = Tenofovir

Abreviaturas/Siglas

0024 0025

Risc

o Ca

rdio

vasc

ular

Algoritmos para Avaliacao

Cardiológica Básica em

Pacientes com HIV/aids

Magda Maya Atala

0028 0029

Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids

0030 0031

Algo

ritm

os p

ara

Aval

iaca

o Ca

rdio

lógi

ca B

ásic

a em

Pac

ient

es c

om H

IV/a

ids

Obje

tivos

(em

con

sulta

s in

icia

is c

om in

fect

olog

ista

):•

Pesq

uisa

r evid

ênci

as d

e ris

co p

ara

DCV

• Es

clar

ecer

risc

os p

ara

DCV

iner

ente

s ao

víru

s HI

V e

TARV

• Or

ient

ar M

EV•

Impo

rtânc

ia d

a ad

esão

ao

trata

men

to

Se id

entifi

cado

1 o

u m

ais

dos

ante

cede

ntes

aci

ma

Se id

entifi

cado

1 o

u m

ais

dos

ante

cede

ntes

aci

ma

Enca

min

har a

o ca

rdio

logi

sta

ao fi

nal

da p

rimei

ra c

onsu

lta

Enca

min

har a

o en

docr

inol

ogis

ta e

/ou

grup

os e

spec

ializ

ados

– C

APS-

AD a

o fin

al d

a pr

imei

ra c

onsu

ltaCo

nsid

erar

fato

res

agra

vant

es d

e RC

V (Q

uadr

o 1)

Sim

HAS

de d

ifíci

l con

trole

, IM

, AVC

, arri

tmia

, DM

, IC,

Doe

nça

de C

haga

s, a

neur

ism

as,

ciru

rgia

s va

scul

ares

/car

díac

as

Doen

ça d

a tir

eóid

e, D

M e

m u

so d

e in

sulin

a, ta

bagi

smo,

uso

de

álco

ol,

coca

ína,

anf

etam

inas

, cra

ck

Pai c

om IM

< 5

5 an

os

Mãe

com

IM <

65

anos

m

orte

súb

ita, d

islip

idem

ia fa

milia

r

ETAP

A 1

Inve

stig

ar

(em

prim

eira

con

sulta

)

Ante

cede

ntes

pes

soai

sAn

tece

dent

es fa

milia

res

Paci

ente

com

HIV

/aid

s

ETAP

A 2

Exam

e Fí

sico

(e

m p

rimei

ra c

onsu

lta)

Pres

ença

de

sopr

os c

ardí

acos

, vas

cula

res,

dife

renc

ial d

e PA

ent

re

MM

SS >

20m

mHg

PA

sist

ólic

a e

> 1

0mm

Hg P

A di

astó

lica

Se id

entifi

cado

1 o

u m

ais

dos

sina

is a

cim

a

ETAP

A 3

Exam

es la

bora

toria

is

(em

prim

eira

con

sulta

)

Hem

ogra

ma

com

plet

o, c

oles

tero

l tot

al, L

DLc,

HDL

c, tr

iglic

eríd

eos,

glic

emia

jeju

m,

áci

do ú

rico,

cre

atin

ina,

uré

ia, C

PK, A

LT, u

rina

tipo

1,VD

RL, s

orol

ogia

Doe

nça

de C

haga

s (s

e de

zon

a en

dêm

ica)

, TSH

, ECG

, RX

tóra

x

Sim

Calc

ular

IMC

(Ane

xo 1

), m

edir

CA, a

ferir

PA

(mem

bro

supe

rior d

ireito

e e

sque

rdo)

; pes

quis

ar s

opro

s ca

rdía

cos,

ce

rvic

ais,

fem

urai

s, s

ubcl

ávia

s; p

esqu

isar

pul

sos

perif

éric

os.

Enca

min

har a

o ca

rdio

logi

sta

ao fi

nal d

a pr

imei

ra c

onsu

ltaCo

nsid

erar

SM

e fa

tore

s ag

rava

ntes

de

RCV

(Qua

dros

1 e

2)

IMC

≥ 25

; CA

≥102

hom

ens,

CA

≥ 8

8 m

ulhe

res


ETAPA 5(em segunda consulta)

• Calcular RCV - Escore de Risco de Framingham (Anexo 2)• Identificar fatores agravantes de RCV e SM (Quadros 1 e 2)• Finalizar diagnósticos

Encaminhar ao cardiologista:

Escore de Risco de Framingham com

risco intermediário ou alto risco

Encaminhar ao cardiologista

Escore de Risco de Framingham (Anexo 2)

HAS DLP

SimSim

Algoritmo HAS

Algoritmo DLP

Alto risco ≥ 20%

Pacientes já identificados como

Alto Risco (Quadro 3)

Risco intermediário≥ 10% < 20%

Baixo risco< 10%

0032 0033

ETAPA 4 Formular diagnósticos (em segunda consulta)

HAS

AlgoritmoHAS

Sim

Encaminhar ao cardiologista ao final da segunda consulta

Sim

HAS difícil controle, arritmia, DM, IC, SM Doença de Chagas, aneurismas, sopros vasculares

Quadro 1 - Fatores Agravantes de Risco Cardiovascular (RCV)*

Síndrome Metabólica

Hipertrofia Ventricular Esquerda

Insuficiência Renal Crônica (creat ≥ 1,5 ou clearance de creatinina < 60)

Micro ou Macroalbuminúria

Exame complementar com evidência de aterosclerose incipiente (espessamento carotídeo >1mm, escore de cálcio coronariano elevado)

Proteína C reativa elevada no HIV não será critério

História familiar prematura de doença cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

*Elevar um nível acima o escore de framingham calculado

Quadro 2 – Diagnóstico de Síndrome Metabólica (SM)

Presença de 3 ou + critérios abaixos (sendo obrigatório CA aumentada)

CA > 102 homem e CA > 88 mulher

Triglicerídeos > 150mg/dL ou em tratamento

HDLc < 40mg/dL homem e < 50 mg/dL mulher

Pressão arterial >= 130/85mmHg ou HAS em tratamento

Glicemia de jejum >= 100 ou DM em tratamento

Quadro 3 – Critérios para Identificação de Pacientes de Alto Risco para Eventos Cardiovasculares

Doença Arterial Coronária manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, síndrome coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica)

Doença Arteria Cerebrovascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório)

Doença aneurismática ou estenótica de aorta abdominal ou seus ramos

Doença Arterial Periférica

Doença Arterial Carotídea (estenose maior ou igual a 50%)

Diabetes mellitus tipo 1 ou 2


ALT = AlaninatransaminaseAVC = Acidente vascular cerebral CA = Circunferência abdominalCPK = Creatinofosfoquinase DCV = Doença cardiovascularDLP = DislipidemiaDM = Diabetes mellitusECG = Eletrocardiograma ERF = Escore de Risco de FaminghamHAS = Hipertensão arterial sistêmicaHDLc = Fração HDL de colesterol IC = Insuficiência cardíaca IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpóreaLDLc = Fração LDL de colesterolMEV = Mudança de estilo de vidaMMSS = Membros superioresPCR = Proteína C reativaRCV = Risco cardiovascularRX = Radiografia de tóraxSM = Síndrome metabólicaTARV = Terapia antirretroviral combinadaTSH = Hormônio tireoestimulante

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Arq Bras Cardiol; abril 2007; 88 (supl 1) - IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão. 3. EACS guideline on the prevention and managment of metabolic diseases HIV; 2008 British HIV Association HIV Medicine (2008) 9, 72–81.

0034 0035

Hipe

rtens

ão

Arte

rial S

istêm

ica

Algoritmos para Investigacao e Manejo

de Hipertensao Arterial Sistêmica em


Magda Maya Atala

0038 0039

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids

ETAP

A 1

Obje

tivos

(em

con

sulta

com

infe

ctol

ogis

ta):

• Co

nfirm

ar d

iagn

óstic

o de

HAS

• Id

entifi

car f

ator

es d

e ris

co c

ardi

ovas

cula

r e d

e le

são

em ó

rgão

s-al

vo

• Pe

squi

sar p

rese

nça

de o

utra

s do

ença

s•

Estra

tifica

r ris

co c

ardi

ovas

cula

r glo

bal

• Av

alia

r ind

ício

s de

hip

erte

nsão

sec

undá

ria

Paci

ente

com

HI

V/ai

ds e

HAS

Confi

rmaç

ão d

a HA

S:El

evaç

ão p

ersi

sten

te d

a PA

ao

men

os 0

3 m

edid

as

em d

uas

cons

ulta

s di

stin

tas.

(Qua

dro

1)

ETAP

A 2

Iden

tifica

cao

de

fato

res

de R

CV

Aval

iaçã

o cl

ínic

a:Pe

squi

sar u

so d

e su

bstâ

ncia

s co

mo

an

ti-in

flam

atór

ios,

anf

etam

inas

, dro

gas

estim

ulan

tes,

an

orex

ígen

os, d

esco

nges

tiona

ntes

nas

ais,

co

rticó

ide,

coc

aína

, álc

ool e

m e

xces

so. S

inai

s de

IC,

insu

ficiê

ncia

arte

rial,

sopr

os.

Exam

e de

fund

o de

olh

os s

e HA

S es

tági

o 3,

ou

pres

ença

de

DM, o

u le

são

em ó

rgão

-alvo

Aval

iaca

o la

bora

toria

l:So

licita

r par

a to

dos

os p

acie

ntes

:EC

G em

repo

uso,

urin

a tip

o 1,

cr

eatin

ina,

Ht/H

b, p

otás

sio,

glic

emia

de

jeju

m, á

cido

úric

o, c

oles

tero

l to

tal,

HDLc

, LDL

c e

trigl

icer

ídeo

s

Solic

itar:

• Rx

de

tóra

x =

se

indí

cios

de

IC, p

ara

aval

iar v

asos

pul

mon

ares

ou

aórti

co•

Ecoc

ardi

ogra

ma=

se

susp

eita

de

HVE

ou IC

, ou

se fa

tore

s de

risc

o as

soci

ados

• M

icro

albu

min

úria

= s

e pr

esen

ça d

e DM

, SM

ou

2 ou

+ fa

tore

s de

risc

o•

US d

e ca

rótid

a= s

e su

spei

ta d

e do

ença

cér

ebro

vas

cula

r, se

sop

ro c

arot

ídeo

ou

ater

oscl

eros

e em

out

ro te

rritó

rio•

Test

e er

gom

étric

o= s

e su

spei

ta d

e do

ença

cor

onar

iana

est

ável

, se

ante

cede

nte

fam

iliar p

ara

ICO

ou D

M c

om a

PA

já c

ontro

lada

ou

pres

ença

de

HVE

• Ho

lter 2

4 ho

ras

da F

C= s

e pr

esen

ça d

e pa

lpita

ções

com

sin

tom

as d

e ba

ixo d

ébito

0040 0041

Algo

ritm

os p

ara

Inve

stig

acao

e

Man

ejo

de H

iper

tens

ao A

rter

ial S

istê

mic

a em

Pa

cien

tes

com

HIV

/aid

s


0042 0043

Iden

tifica

ndo

lesã

o su

bclín

ica

em ó

rgão

-alvo

Id

entifi

cand

o fa

tore

s de

risc

o

• Pr

esen

ça d

e HV

E (p

elo

ECG

ou E

CO)

• Pr

esen

ça d

e pl

aca

de a

tero

ma

ou e

spes

sura

méd

io-in

timal

da

caró

tida

>0.

9mm

• Cl

eara

nce

de c

reat

inin

a es

timad

o <

60m

l/min

/1.7

2m2

• Ve

loci

dade

de

onda

de

puls

o (s

e di

spon

ível)

> 1

2m/s

• Ín

dice

torn

ozel

o br

aqui

al<

0,9

• Id

ade:

> 5

5 an

os h

omem

> 6

5 an

os m

ulhe

r•

Taba

gism

o•

Disl

ipid

emia

: trig

l >=

150

mg/

dL

LD

Lc >

100

mg/

dl

HD

L <

40m

g/dL

• DM

• Hi

stor

ia fa

mila

r pre

mat

ura

de

doen

ça c

ardi

ovas

cula

r: ho

men

s <

55 a

nos

e m

ulhe

res

< 6

5 an

os•

Pres

ença

de

SM

• Do

ença

cer

ebro

vasc

ular

(AVE

, al

tera

ção

da fu

nção

cog

nitiv

a)•

Doen

ça c

ardí

aca

(IM, a

ngin

a,

reva

scul

ariza

ção

coro

naria

na, I

C)•

Doen

ça re

nal:

nefro

patia

dia

bétic

a,

clea

ranc

e <

60m

l/min

• Re

tinop

atia

ava

nçad

a: h

emor

ragi

as

ou e

xsud

atos

, pap

ilede

ma

• Do

ença

arte

rial p

erifé

rica

• Pr

esen

ça d

e pl

aca

de a

tero

ma

ou e

spes

sura

méd

io-ín

timal

da

caró

tida

>0.

9mm

• Cl

eara

nce

de c

reat

inin

a es

timad

o <

60m

l/min

/1.7

2m2

• Ve

loci

dade

de

onda

de

puls

o (s

e di

spon

ível)

> 1

2m/s

• Ín

dice

torn

ozel

o br

aqui

al<

0,9

Cond

ição

clín

ica

asso

ciad

a à

HAS

ETAP

AS 3

e 4

Estr

atifi

caca

o de

Ris

co C

ardi

ovas

cula

r na

HAS

Inte

rven

ção

tera

pêut

ica

e en

cam

inha

men

to a

o ca

rdio

logi

sta

conf

orm

e ris

co e

est

ágio

(Qua

dro

2)

Apen

as M

EV p

or 6

mes

es

(Qua

dro

3)M

EV a

ssoc

iado

a

trat

amen

to m

edic

amen

to

Está

gio

1Ba

ixo

risco

Prio

rizam

uso

de

drog

as

espe

cífic

as q

ue re

duze

m

mor

bi-m

orta

lidad

e, p

ela

cond

ição

cl

ínic

a já

pre

sent

e

Está

gio

1M

oder

ado,

alto

ou

mui

to a

lto

risco

: pre

ferir

diu

rétic

os ti

azíd

icos

e

se n

eces

sário

ass

ocia

r: IE

CA,

BB, B

CC o

u BR

A 2

Está

gio

2/3

Com

bina

ção

de d

uas

drog

as

para

a m

aior

ia (g

eral

men

te

diur

étic

o tia

zídic

o co

m IE

CA e

/ou

BB e

/ou

BRA

2 e/

ou B

CC)

Situ

açõe

s Es

peci

ais

(Qua

dro

4)

Enca

min

har a

o ca

rdio

logi

sta

Trat

amen

to d

a HA

S


0044 0045

Quad

ro 2

- In

terv

ençã

o te

rapê

utic

a de

aco

rdo

com

o ri

sco

e es

tági

o de

PA

Está

gio

1PA

s 14

0 - 1

59PA

d 90

- 99

Está

gio

2PA

s 16

0 - 1

69PA

d 10

0 - 1

09

Está

gio

3PA

s >

=18

0PA

d>=

110

Nenh

um fa

tor d

e ris

coM

EV 0

6 m

eses

(bai

xo ri

sco)

MEV

+ M

EDIC

AMEN

TO(m

oder

ado

risco

)M

EV +

MED

ICAM

ENTO

(alto

risc

o)

1 - 2

fato

res

de ri

sco

MEV

+ M

EDIC

AMEN

TO(m

oder

ado

risco

)M

EV +

MED

ICAM

ENTO

(mod

erad

o ris

co)

MEV

+ M

EDIC

AMEN

TO(m

uito

alto

risc

o)

>=

3 fa

tore

s de

risc

o, le

são

em ó

rgão

-alvo

, SM

, DM

MEV

+ M

EDIC

AMEN

TO(a

lto ri

sco)

MEV

+ M

EDIC

AMEN

TO(a

lto ri

sco)

MEV

+ M

EDIC

AMEN

TO(m

uito

alto

risc

o)

Encaminhar ao cardiolo-

gista

Cond

içõe

s cl

ínic

as

asso

ciad

as à

HAS

MEV

+ M

EDIC

AMEN

TO(m

uito

alto

risc

o)M

EV +

MED

ICAM

ENTO

(mui

to a

lto ri

sco)

MEV

+ M

EDIC

AMEN

TO(m

uito

alto

risc

o)

(Est

ágio

1 e

2) M

eta

tera

pêut

ica

para

bai

xo e

mod

erad

o ris

co: P

A <

140/

90m

mHg

; Met

a te

rapê

utic

a pa

ra q

ualq

uer e

stág

io c

om a

lto ri

sco

e m

uito

alto

risc

o: P

A 13

0/80

mm

Hg, m

esm

o pa

ra H

AS li

mítr

ofe;

Met

a pa

ra H

AS c

om In

sufic

iênc

ia re

nal e

pro

tein

úria

> 1

,0g/

l: PA

<13

0/80

mm

Hg

Quad

ro 1

- Cl

assi

ficaç

ão d

a PA

de

acor

do c

om a

med

ida

no c

onsu

ltório

par

a >

18 a

nos

Clas

sifica

ção

PA s

istól

ica

PA d

iast

ólic

a

ótim

a<

120

<80

norm

al<

130

<85

Lim

ítrof

e (p

ré-h

iper

tens

ão)

130

- 139

85 -

89

Está

gio

114

0 - 1

5990

- 99

Está

gio

216

0 - 1

7910

0 - 1

09

Está

gio

3>

=18

0>

=11

0

Hipe

rtens

ão is

olad

a>

=14

0<

90

A m

aior

pre

ssao

dev

e se

r util

izad

a pa

ra a

cla

ssifi

caca

o

Quad

ro 3

– O

rient

açõe

s pa

ra m

udan

ça d

e es

tilo

de v

ida

para

pac

ient

es c

om H

ASRe

duçã

o de

Pes

o m

ante

r IM

C< 2

5 kg

/m2

Diet

a DA

SH (r

ica

em fr

utas

, veg

etai

s, c

asta

nhas

, fibr

as e

pob

re e

m g

ordu

ra s

atur

ada)

Diet

a hi

poss

ódic

a (5

g d

e sa

l/dia

= 3

col

here

s de

chá

de

sal/d

ia)

Exer

cíci

o fís

ico

com

pel

o m

enos

30

min

utos

de

cam

inha

da v

igor

osa

diar

iam

ente

Cons

umo

mod

erad

o de

álc

ool

Para

r de

fum

ar, e

se

for o

cas

o, n

ão u

sar d

roga

s

Quad

ro 4

– D

roga

s es

pecí

ficas

par

a tr

atam

ento

de

HAS

asso

ciad

a a

situ

açõe

s es

peci

ais

Diur

étic

oBB

IECA

BRA

2BC

CAn

tAld

ICSi

mSi

mSi

mSi

mSi

m

IMSi

mSi

mSi

m

ICO

Sim

Sim

Sim

Sim

DMSi

mSi

mSi

mSi

mSi

m

IRC

Sim

Sim

AVC

Sim

Sim

Quad

ro 5

- Ca

usas

de

HAS

Secu

ndár

iaAp

néia

do

sono

Uso

de c

ortic

óide

, Sín

drom

e de

Cus

hing

Uso

de d

roga

s e

med

icam

ento

sFe

ocro

moc

itom

a

Hipe

rald

oste

roni

smo

prim

ário

Coar

ctaç

ão d

a ao

rta

Doen

ça re

nova

scul

arDo

ença

s da

tire

óide

e p

arat

ireói

de

Obes

idad

e


AntAld = Antagonista da aldosteronaAVE = Acidente vascular encefálicoBB = Beta bloqueadorBCC = Bloqueador de canal de cálcio BRA = Bloqueador do receptor da angiotensina 2DM = Diabetes mellitusECG = EletrocardiogramaECO = EcocardiogramaFC = Frequência cardíacaHAS = Hipertensão arterial sistêmica Hb = HemoglobinaHDLc = Fração HDL de colesterol Ht = HematócritoHVE = Hipertrofia ventricular esquerdaIC = Insuficiência cardíaca ICO = Insuficiência coronariana IECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensina IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpóreaIRC = Insuficiência renal crônicaLDLc = Fração LDL de colesterolLOA = Lesão em órgão-alvoMEV = Mudança de estilo de vidaPA = Pressão arterial PAd = Pressão arterial diastólica PAs = Pressão arterial sistólica SM = Síndrome metabólicaUS = Ultrassonografia

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.VI Diretrizes Brasileira de Hipertensao. 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 200. 3. EHJ 2007;28:1462-1536. Management of arterial hypertension.

0046 0047

Diab

etes

Algoritmos para Investigacao

e Manejo de Diabetes Mellitus

em Pacientes com HIV/aids

Tatiana Goldbaum

0050 0051

Algoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids

0052 0053

Algo

ritm

os p

ara

Inve

stig

acao

e M

anej

o de

Di

abet

es M

ellit

us e

m P

acie

ntes

com

HIV

/aid

s

Fato

res

de ri

sco

para

des

envo

lvim

ento

de

Diab

etes

Mel

litus

(DM

):

• Id

ade>

= 4

5 an

os

• Ob

esid

ade

• Se

dent

aris

mo

• Hi

stór

ia p

esso

al d

e di

abet

es g

esta

cion

al o

u RN

com

pes

o su

perio

r a 4

Kg

• Hi

stór

ia fa

milia

r de

diab

etes

• Co

-infe

cção

com

HCV

• Us

o de

cor

ticói

des,

tiaz

ídic

os, b

etab

loqu

eado

res

• Us

o de

TAR

V

Diab

etes

Mel

litus

Repe

tir d

osag

em e

m 6

mes

es

ou s

e tro

ca d

e TA

RV

Valo

res

entre

10

0 e

125

mg/

dl

(glic

emia

de

je

jum

alte

rada

)

Glic

emia

de

jeju

m

Valo

res

>=

126m

g/dl

¹

ou

Glic

emia

em

qua

lque

r mom

ento

do

di

a >

200

mg/

dl n

a pr

esen

ça d

e si

ntom

as

clás

sico

s de

hip

ergl

icem

ia (p

oliú

ria, p

olid

ipsi

a)

< 1

00 m

g/dl


1 Na

aus

ênci

a de

sin

tom

as in

equí

voco

s de

hip

ergl

icem

ia (p

oliú

ria, p

olid

ipsi

a, p

erda

de

peso

, cet

onúr

ia),

o re

sulta

do d

ever

á se

r con

firm

ado

em u

ma

se

gund

a oc

asiã

o. 2

Há

algu

mas

evid

ênci

as n

a lit

erat

ura

de q

ue in

divíd

uos

porta

dore

s de

HIV

pod

em a

pres

enta

r val

ores

fals

amen

te b

aixo

s de

hem

oglo

bina

glic

ada.

Mud

ança

de

Estil

o de

Vid

a (M

EV):

Diet

a, e

xerc

ício

físi

co, i

nves

tigaç

ão d

e ou

tros

fato

res

de ri

sco

para

DCV

Repe

tir G

LI o

u Hb

A1c

em 6

mes

es

Em c

aso

de re

spos

ta in

adeq

uada

à

MEV

, con

side

rar o

uso

da

met

form

ina

em in

divíd

uos

jove

ns c

om m

últip

los

fato

res

de ri

sco

para

DM

GLI 2

hr >

= 2

00m

g/dl

ou

Hb

A1c>

=6,

5%¹

GLI 2

hr 1

40 –

199

mg/

dl(In

tole

rânc

ia a

glic

ose)

ouHb

A1c

5,7

- 6,

4%(H

bA1c

alte

rada

)

Solic

itar G

TTO

75g

ou

Hb

A1c2

GLI 2

hr <

140

mg/

dl e

Hb

A1c

< 5

,7%

Pré-

diab

etes

0054 0055

Algo

ritm

o pa

ra T

rata

men

to d

e Di

abet

es M

ellit

us

em P

acie

ntes

com

HIV

/aid

s

Paci

ente

s co

m d

iagn

óstic

o

de D

iabe

tes

Mel

litus

MEV

+ M

etfo

rmin

a2

Glic

emia

>30

0mg/

dl o

u em

agre

cim

ento

im

porta

nte

ou s

into

mas

gra

ves

asso

ciad

os a

hip

ergl

icem

ia

Insu

lina

NPH

notu

rna

(0,1

a 0

,2 U

I/Kg)

+su

lfoni

luré

ia o

u m

etfo

rmin

a e

en

cam

inha

r ao

endo

crin

olog

ista

1

Na p

rese

nça

de s

inai

s de

des

idra

taçã

o gr

ave

ou s

uspe

ita d

e ce

toac

idos

e, e

ncam

inha

r ao

pro

nto

soco

rro p

ara

hidr

ataç

ão e

ndov

enos

a e

trata

men

to c

om in

sulin

a.

Não

Sim


HbA1

c <

6,5

- 7,

0%3

após

3 -

4 m

eses

Asso

ciar

sul

foni

luré

ia1

Cons

ider

ar e

ncam

inha

men

to

ao e

ndoc

rinol

ogis

ta

Man

ter t

rata

men

to

Não

Sim

1 Or

ient

ar s

into

mas

e c

ondu

ta fr

ente

a h

ipog

licem

ia. C

ondu

ta: i

nger

ir o

equi

vale

nte

a 15

g d

e ca

rboi

drat

o de

abs

orçã

o rá

pida

: 1 c

opo

de s

uco

de la

ranj

a, 1

cop

o de

refri

gera

nte

não

diet

, 1 c

opo

de á

gua

com

dua

s co

lher

es d

e so

pa d

e aç

úcar

. Em

cas

o de

reba

ixam

ento

do

níve

l de

cons

ciên

cia,

a v

ia o

ral n

ão d

ever

á se

r ut

ilizad

a pa

ra a

adm

inis

traçã

o de

glic

ose

e o

paci

ente

dev

erá

ser e

ncam

inha

do a

um

ser

viço

de e

mer

gênc

ia.

2 Pr

escr

ição

da

met

form

ina:

dos

e in

icia

l de

500

mg

a 85

0 m

g 1x

/dia

e d

eve

ser a

umen

tada

gra

dativ

amen

te p

ara

2 -

3 g/

dia

. Em

cas

o de

apa

reci

men

to

de s

into

mas

gas

troin

test

inai

s, re

duzir

a d

ose

da m

etfo

rmin

a at

é a

máx

ima

dose

tole

rada

ou

cons

ider

ar o

uso

da

met

form

ina

de a

ção

prol

onga

da. O

uso

de

met

form

ina

pode

pio

rar a

lipo

atro

fia, e

spec

ialm

ente

em

pac

ient

es q

ue fa

zem

uso

de

esta

vudi

na o

u zid

ovud

ina.

3 No

cas

o de

pac

ient

es id

osos

ou

stat

us fu

ncio

nal r

uim

, con

side

rar c

ontro

le g

licêm

ico

men

os ri

goro

so (H

bA1c

ent

re 7

e 8

%).

DCV = Doença cardiovascularDM = Diabetes mellitusGLI = GlicoseGTTO = Teste oral de tolerância à glicoseHbA1c = Hemoglobina glicadaHCV = Vírus da hepatite CMEV = Mudança de estilo de vidaNPH = Neutral protamine hagedornRN = Recém-nascidoTARV = Terapia antirretroviral combinada

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2011;34 s62-s69. 2. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: a Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 2009;32 193-203. 3. Algoritmo para tratamento do diabetes tipo 2. Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, número 3 - Dom. Julho 2011.

0056 0057

Disli

pide

mia

s

Tatiana Silva Goldbaum

Magda Maya Atala


e Manejo de Dislipidemia


0060 0061

Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com HIV/aids

Paciente sem TARV e sem fatores de risco

para DLP

1ª consulta e 1x/ano

Paciente sem TARV e com DLP ou fatores de

risco para DLP

1ª consulta e a cada 6 meses

Paciente com TARV e com DLP ou fatores de

risco para DLP

1ª consulta e a cada 4 meses

Fatores de risco para desenvolvimento de Dislipidemia (DLP) em paciente HIV/aids:• Obesidade• Diabetes mellitus • História familiar de dislipidemia• Hipotireoidismo• IRC/ Síndrome nefrótica• Doença hepática• Alcoolismo• Uso de estrógenos• Uso de TARV

Dosagem do Perfil Lipídico:

Solicitar: Colesterol total + HDL-c + LDL-c + Triglicerídeos Coleta de sangue após 12 hr de jejumOrientar suspensão do álcool nas 72 hr e evitar exercício físico vigoroso nas 24 hr que antecedem o exame, respectivamente.Descartar causas secundárias de dislipidemia: vide fatores de risco

Algoritmos para Investigacao e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com HIV/aids

0062 0063


Estr

atifi

caçã

o do

s ní

veis

–alv

o pa

ra o

s Li

píde

os

Sim

Alto

risc

oCa

lcul

ar o

risc

o de

DCV

atra

vés

do

Esco

re d

e Ri

sco

de F

ram

ingh

am*

(Ane

xo 2

)

Não

Paci

ente

HIV

/aid

s co

m: d

oenç

a ar

teria

l cor

onar

iana

, doe

nça

arte

rial c

ereb

rova

scul

ar, i

nsufi

ciên

cia

arte

rial

perif

éric

a, a

neur

ism

a de

aor

ta a

bdom

inal

, est

enos

e de

car

ótid

a (m

aior

ou

igua

l a 5

0%),

diab

etes

mel

litus

Níve

is-a

lvo

para

LDL

-c

Doen

ça

card

iova

scul

ar

man

ifest

a

Alvo

LDL

-c <

70

mg/

dl

Alvo

LDL

-c <

13

0 m

g/dl

Alvo

LDL

-c <

16

0 m

g/dl

Diab

etes

m

ellit

usAl

to ri

sco

(>20

%)

Baixo

risc

o (<

10%

)

Risc

o in

term

ediá

rio

(10

- 20

%)

Alvo

LDL

-c <

10

0 m

g/dl

* Alg

uns

fato

res

pode

m s

er c

onsi

dera

dos

com

o ag

rava

ntes

de

risco

: His

tória

fam

iliar

de

doen

ça c

oron

ária

pre

mat

ura

(par

ente

de

1o

grau

mas

culin

o <

55

anos

ou

fem

inin

o <

65

anos

), sí

ndro

me

met

aból

ica,

mic

ro o

u m

acro

albu

min

úria

, hip

ertro

fia v

entri

cula

r esq

uerd

a,

insu

ficiê

ncia

rena

l crô

nica

, esc

ore

de c

álci

o co

roná

rio >

100

ou

> p

erce

ntil

75 p

ara

idad

e ou

sex

o

0064 0065


Níve

is–a

lvo

para

HDL

-c e

Trig

licer

ídeo

s

Algo

ritm

os d

e Tr

atam

ento

– s

ituaç

ões

cl

ínic

as b

asea

das

em n

ívei

s-al

vo d

e lip

ídeo

s

HDL-

c (m

g/dl

)Tr

iglic

eríd

eos

(mg/

dl)

Hom

ens

>=

40

< 1

50

Mul

here

s>

= 5

0<

150

Diab

étic

os>

= 5

0<

150

Med

idas

tera

pêut

icas

inic

iais

e re

aval

iaçã

o*

Cate

goria

s de

risc

oM

edid

a

tera

pêut

ica

inic

ial

Reav

alia

cao

da

s m

etas

Baixo

risc

oM

EV6

mes

es

Risc

o in

term

ediá

rioM

EV6

mes

es

Alto

risc

oM

EV +

trat

amen

to fa

rmac

ológ

ico

3 m

eses

Ater

oscl

eros

e m

anife

sta

MEV

+ tr

atam

ento

farm

acol

ógic

oin

divid

ualiz

ada

Situ

ação

1 –

Hip

erco

lest

erol

emia

Isol

ada

Alvo

prim

ário

LDL

-c

MEV

+ d

roga

de

esco

lha:

est

atin

a(Q

uadr

o 1)

AST/

ALT/

CPK

e pe

rfil l

ipíd

ico

em 4

- 6

sem

anas

1

LDL-

c de

ntro

do

alvo

LD

L-c

pe

rsis

tent

emen

te a

lto

Man

ter

trata

men

to

Cons

ider

ar tr

oca

por e

stat

ina

mai

s po

tent

e2 ou

asso

ciar

2a d

roga

(eze

timib

e ou

áci

do n

icot

ínic

o)Co

nsid

erar

enc

amin

ham

ento

ao

endo

crio

nolo

gist

a

* Ant

es d

o in

ício

do

trat

amen

to m

edic

amen

toso

, os

resu

ltado

s de

vem

ser

con

firm

ados

por

um

a se

gund

a do

sage

m c

om in

terv

alo

de 1

a 1

2 se

man

as.

0066 0067


LDL-

c de

ntro

do

alvo

e tr

iglic

eríd

eos

> 5

00 m

g/dl

Alvo

prim

ário

: trig

licer

ídeo

sLD

L-c

dent

ro d

o al

vo e

tri

glic

eríd

eos

200-

500

mg/

dl

Reav

alia

r em

6 m

eses

Em c

aso

de tr

iglic

eríd

eos

pers

iste

ntem

ente

el

evad

os, c

onsi

dera

r tra

tam

ento

m

edic

amen

toso

em

pac

ient

es d

e al

to ri

sco

card

iova

scul

ar e

HDL

-c b

aixo

3

MEV

MEV

+ fi

brat

o 2a

opçã

o: á

cido

s gr

axos

ôm

ega

3 (Q

uadr

o 2)

AST

/ ALT

/ CP

K e

perfi

l lip

ídic

o em

4-6

sem

anas

1

Trig

licer

ídeo

s de

ntro

do

alvo

Após

6 m

eses

, av

alia

r efe

ito d

a M

EV

e po

ssib

ilidad

e de

su

spen

são

da m

edic

ação

Cons

ider

ar

enca

min

ham

ento

ao

endo

crin

olog

ista

Trig

licer

ídeo

s pe

rsis

tent

emen

te e

leva

dos

Situ

ação

2 –

Hip

ertr

iglic

erid

emia

Isol

ada

1. C

ritér

ios

para

sus

pens

ão d

a m

edic

ação

hip

olip

emia

nte:

mia

lgia

into

lerá

vel,

elev

ação

de

trans

amin

ases

sup

erio

r a 3

vez

es o

u el

evaç

ão d

e CP

K su

perio

r a 5

ve

zes

o lim

ite s

uper

ior d

a no

rmal

idad

e. 2

. Ato

rvas

tatin

a ou

rosu

vast

atin

a. 3

. O tr

atam

ento

med

icam

ento

so d

este

sub

grup

o é

cont

rove

rso

na li

tera

tura

. Con

side

rar

esta

tinas

com

o 1a o

pção

tera

pêut

ica

e fib

rato

s ou

áci

dos

grax

os ô

meg

a 3

com

o 2a o

pção

. 4. S

e di

spon

ível,

opta

r por

est

atin

a co

m m

aior

cap

acid

ade

de re

duçã

o de

tri

glic

eríd

eos

(ato

rvas

tatin

a ou

rosu

vast

atin

a)

LDL-

c tri

glic

eríd

eos

dent

ro d

o al

vo

LDL-

c pe

rsis

tent

emen

te

elev

ado

Cons

ider

ar tr

oca

por e

stat

ina

mai

s po

tent

e2 . 2a o

pção

: ass

ocia

ção

de

ezet

imib

e ou

áci

do n

acot

ínic

o co

nsid

erar

en

cam

inha

men

to a

o en

docr

inol

ogis

ta

Inte

nsifi

car M

EV. C

onsi

dera

r tra

tam

ento

m

edic

amen

toso

par

a hi

pertr

iglic

erid

emia

em

pac

ient

es d

e al

to ri

sco

card

iova

scul

ar o

u HD

L-c

baixo

Man

ter

trata

men

to

LDL-

c de

ntro

do

alvo

e tr

iglic

eríd

eos

pers

iste

ntem

ente

ele

vado

s

Vide

alg

oritm

o an

terio

r

Alvo

prim

ário

: LDL

-c

Drog

a de

esc

olha

: est

atin

a4 (Qu

adro

1)

AST

/ ALT

/ CPK

e p

erfil

lipí

dico

em

4 -

6 s

eman

as1

LDL-

c al

to e

trig

licer

ídeo

s >

500

mg/

dlal

vo p

rimár

io: t

riglic

eríd

eos

LDL-

c al

to e

trig

licer

ídeo

s 20

0 -

500

mg/

dl

Situ

ação

3 –

Dis

lipid

emia

Mis

ta

0068 0069


Quadro 2 – Fibratos e outras medicações hipolipemiantesMedicacao Dose

Bezafibrato 200 - 600 mg/d

Ciprofibrato 100 mg

Fenofibrato 200 - 250 mg/d

Ácidos graxos ômega 3 4 - 10 g/d

Ezetimibe 10 mg

Quadro 1 – Estatinas

Droga Dose Associacao com IPAssociacao com

ITRNN

Pravastatina 20 – 80 mg/d Sem limite de doseConsiderar o uso de

doses mais altas

Rosuvastatina 5 – 40 mg/dATV, ATV/r ou LPV/r:

dose máxima 10 mg/dIniciar com doses

baixas

Atorvastatina 10 – 80 mg/d

LPV/r: usar menor dose possível

Considerar o uso de doses mais altas

DRV/r, FPV ou FPV/r: dose máxima 20 mg/d

Nelfinavir: dose máxima 40 mg/d

Sinvastatina 10 – 80 mg/d CONTRAINDICADOConsiderar o uso de

doses mais altas

* Antes do início do tratamento medicamentoso, os resultados devem ser confirmados por uma segunda dosagem com intervalo de 1 a 12 semanas.

Fontes: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293877.htm ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Versão 6.0 - Outubro 2011.

0070 0071


ALT = AlaninatransaminaseAST = AspartatotransferaseATV/r = Atazanavir/ritonavirCPK = CreatinofosfoquinaseDCV = Doença cardiovascularDLP = DislipidemiaDRV/r = Darunavir/ritonavirFPV/r = Fosamprenavir/ritonavirHDL-c = Fração HDL de colesterolIRC = Insuficiência renal crônicaLDL-c = Fração LDL de colesterolLPV/r = Lopinavir/ritonavirMEV = Mudança de estilo de vidaTARV = Terapia antirretroviral combinada

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Volume 88 Suplemento 1. Abril 2007. 2. Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-97. 3. ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal 2011;32:1769-1818. 4. European aids Clinical Society Guidelines. Prevention and Management of non-infectious co-morbidities in HIV. www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/G2.htm

0072 0073

Hipo

gona

dism

o

0076 0077

Antonela Siqueira Catania


e Manejo de Hipogonadismo

em Pacientes do Sexo Masculino

com HIV/aids

Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com HIV/aids

Algoritmos para Investigacao e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes

do Sexo Masculino com HIV/aids

Hipogonadismo confirmado

Testosterona total entre 300 - 500 ng/mL + suspeita clínica importante

Testosterona total < 300ng/mL

Dosar Testosterona livre ou SHBG*

Se Testosterona livre baixa** = Hipogonadismo confirmado

Encaminhar ao endocrinologistaContudo, algumas condutas já podem ser tomadas

Dosar LH/FSH

LH/FSH normais ou baixos**

Hipogonadismo primárioHipogonadismo secundário

LH/FSH altos

* Ensaio laboratorial de testosterona livre e caro e complexo; na ausência de laboratório de referência especializado, preferível dosar SHBG (proteína ligadora dos hormônios sexuais) e solicitar o cálculo da testosterona livre.** Utilizar os valores de referência padronizados pelo laboratório executor do exame

Se 1 ou + sintomas presentes: dosar testosterona total, às 8h, em 2 ocasiões, na ausência de doença aguda

Suspeita clínica (busca ativa em todo homem HIV+):- Diminuição de libido

- Perda de pelos na face ou corpo- Perda de massa e/ou força muscular

- Sintomas depressivos, falta de energia/concentração

0078 0079


USG testicular para descartar tumor

Contagem CD4 < 200 pensar em processo infeccioso

Reposição androgênica

Encaminhar ao endocrinologista

Hipogonadismo primário

Hipogonadismo secundário

Densitometria óssea em todos os casos de Hipogonadismo primário e secundário

Diagnosticar e tratar doenças centrais Reposição androgênica

Pan-hipopituitarismo, adenomas hipofisários, tumores hipotalâmicos,

hipofisite auto-imune, hemocromatose

Encaminhar ao endocrinologista

Tratamento

Indicação

Testosterona total < 300 ng/mL

Sintomas de hipogonadismo ou baixa DMO ou baixo IMC ou

perda de peso apesar da TARV

Pacientes com testosterona normalCa de próstata ou PSA elevado ou

nódulo palpável na próstataPaciente idoso com alto RCV

Contra-indicação

Duração do tratamento

Enquanto houver benefício, sem efeitos colaterais

Monitorização

Hb/Ht: tendência à eritrocitose

PSA: risco de Ca de próstata

Perfil lipídico: tendência à dislipidemia

0080 0081


DMO = Densidade mineral ósseaFSH = Hormônio folículo estimulante Hb = HemoglobinaHt = Hematócrito IMC = Índice de massa corpórea LH = Hormônio luteinizante PSA = Antígeno prostático específicoRCV = Risco cardiovascularSHBG = Proteína ligadora dos hormônios sexuaisTARV = Terapia antirretroviral combinadaUS = Ultrassonografia

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Raffi F, Brisseau JM, Planchon B, et al. Endocrine function in 98 HIV-infected patients: a prospective study. aids 1991; 5:729. 2. Christeff N, Gharakhanian S, Thobie N, et al. Evidence for changes in adrenal and testicular steroids during HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5:841. 3. Collazos J, Martinez E, Mayo J, Ibarra S. Sexual hormones in HIV-infected patients: the influence of antiretroviral therapy. aids 2002; 16:934. 4. Dobs AS, Dempsey MA, Ladenson PW, Polk BF. Endocrine disorders in men infected with human immunodeficiency virus. Am J Med 1988; 84:611. 5. Arver S, Sinha-Hikim I, Beall G, et al. Serum dihydrotestosterone and testosterone concentrations in human immunodeficiency virus-infected men with and without weight loss. J Androl 1999; 20:611. 6. Araujo AB, O’Donnell AB, Brambilla DJ, et al. Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:5920. 7. Klein RS, Lo Y, Santoro N, Dobs AS. Androgen levels in older men who have or who are at risk of acquiring HIV infection. Clin Infect Dis 2005; 41:1794. 8. Grossmann M, Gianatti EJ, Zajac JD. Testosterone and type 2 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010; 17:247. 9. Zitzmann M. Testosterone deficiency, insulin resistance and the metabolic syndrome. Nat Rev Endocrinol 2009; 5:673. 10. Misra M, Papakostas GI, Klibanski A. Effects of psychiatric disorders and psychotropic medications on prolactin and bone metabolism. J Clin Psychiatry 2004; 65:1607. 11. Cooper OB, Brown TT, Dobs AS. Opiate drug use: a potential contributor to the endocrine and metabolic complications in human immunodeficiency virus disease. Clin Infect Dis 2003; 37 Suppl 2:S132. 12. Bliesener N, Albrecht S, Schwager A, et al. Plasma testosterone and sexual function in men receiving buprenorphine maintenance for opioid dependence. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:203. 13. Collazos J. Sexual dysfunction in the highly active antiretroviral therapy era. aids Rev 2007; 9:237. 14. Dubé MP, Parker RA, Mulligan K, et al. Effects of potent antiretroviral therapy on free testosterone levels and fat-free mass in men in a prospective, randomized trial: A5005s, a substudy of aids Clinical Trials Group Study 384. Clin Infect Dis 2007; 45:120. 15. George J, Ganesh HK, Acharya S, et al. Bone mineral density and disorders of mineral metabolism in chronic liver disease. World J Gastroenterol 2009; 15:3516. 16. Bannister P, Handley T, Chapman C, Losowsky MS. Hypogonadism in chronic liver disease: impaired release of luteinising hormone. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293:1191. 17. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2536. 18. Martin ME, Benassayag C, Amiel C, et al. Alterations in the concentrations and binding properties of sex steroid binding protein and corticosteroid-binding globulin in HIV+patients. J Endocrinol Invest 1992; 15:597. 19. Etzel JV, Brocavich JM, Torre M. Endocrine complications associated with human immunodeficiency virus infection. Clin Pharm 1992; 11:705. 20. Lo JC, Schambelan M. Reproductive function in human immunodeficiency virus infection. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2338. 21. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010; 363:109.

0082 0083

Doen

ças

Rena

is


e Manejo de Doencas Renais


Margareth da Eira

Lucia da Conceicao Andrade

Camila Eleuterio Rodrigues

Janaina de Almeida Mota Ramalho

0086 0087

Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids

0088 0089

1Fórmulas para cálculo do e-IFG (Filtração Glomerular) em mL/min:

1. Cokcroft-Gault: (140 – idade em anos) x Peso (Kg) x 0,85 (se mulher)

Cr sérica (mg/dL) x 72

2. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): 186 x [Cr sérica (mg/dL)] –1,154 x (idade em anos) – 0,203 x [0,742 se mulher] x [1,212 se raca negra] = RFG (mL/min.1,73 m2)


Avaliação Renal Básica (ARB) em com HIV/aids

*Fatores de risco para desenvolvimento de Nefropatia em pacientes HIV/aids (recomendada revisão anual):

• Creatinina plasmática• Estimativa da Filtração Glomerular (e-IFG):

Fórmulas de Cokcroft-Gault (CG) ou MDRD1

• Fósforo, Cálcio, Sódio e K+ (plasma)• Proteinúria em amostra isolada (urina I)• Glicosúria em amostra isolada (urina I)• Gasometria venosa

Pacientes sem TARV esem risco de Nefropatia

1ª visita e 1x/ano

Pacientes sem TARV ecom risco de Nefropatia*

1ª visita e cada 6 meses

Pacientes em uso de TARV:Cada 6 meses: recomendado

para todos os pacientes

Cada 4 meses – se estiver em uso de TDF

Algoritmos para Investigacao e Manejo de Doencas Renais em Pacientes com HIV/aids

• Idade avançada (> 60 anos)• Raça negra• Baixo peso• Presença de carga viral do HIV detectável

(> 4000 cópias/ml)• Nadir de CD4< 200 células /μL• Infecções oportunistas prévias

(CDC/categoria C)

• Hipertensão arterial• Diabetes mellitus• Co-infecção com HBV ou HCV• ARV: tenofovir (TDF), indinavir (IDV)

e atazanavir (?) (ATV)• Uso concomitante de: aminoglicosídeos,

anfotericina B, sulfadiazina, aciclovir, AINE e foscarnet

0090 0091

Algo

ritm

o pa

ra A

nális

e da

Ava

liaçã

o Re

nal B

ásic

a (A

RB)

em p

acie

ntes

HIV

/aid

s

Aval

iaçã

o re

nal b

ásic

a (A

RB)

e-IF

G (C

G ou

MDR

D) e

Exam

e de

Urin

a I

Sem

fato

res

deris

co p

ara

nefro

patia

s

Estu

do re

nal

ampl

iado

1

FG >

60

ml/m

inSe

m p

rote

inúr

ia o

uhe

mat

úria

FG <

60

ml/m

ine/

ou p

rote

inúr

ia (≥

1+

)e/

ou h

emat

úria

Com

fato

res

deris

co p

ara

nefro

patia

s*

*Vid

e al

gorit

mo

ante

rior

1 Est

udo

rena

l am

plia

do:

• An

ális

e do

sed

imen

to u

rinár

io•

Quan

tifica

ção

da p

rote

inúr

ia-

Rela

ção

P/Ca n

a ur

ina

- Re

laçã

o A/

Cb na

urin

a•

25(O

H) V

itam

ina

D (n

o pl

asm

a)•

Dosa

gem

de

Para

torm

ônio

(PTH

)•

US d

e via

s ur

inár

ias

• Fu

ndo

de o

lho

(em

dia

bétic

os)

P/Ca =

rela

ção

prot

eína

/cre

atin

ina

A/Cb =

rela

ção

albu

min

a/cr

eatin

ina

Enca

min

har

aone

frol

ogis

ta

• Ev

itar

med

icam

ento

s ne

frotó

xicos

• Aj

usta

r dos

e do

s m

edic

amen

tos

(s

e FG

< 5

0 m

l/min

)

(Ane

xo 3

)•

Prev

ençã

o ca

rdio

vasc

ular

: (M

EV)

• Re

petir

ARB

an

ualm

ente

• Ex

ceçã

o: u

so

de T

ARV*

• Ev

itar m

edic

amen

tos

nefro

tóxic

os•

Prev

ençã

o ca

rdio

vasc

ular

: (M

EV)

cess

ar ta

bagi

smo,

con

trole

de

peso

e d

ieta

• Re

petir

ARB

a c

ada

6

mes

es•

Exce

ção:

uso

de

TA

RV*


Proteinúria1

(relação albumina/creatinina ou proteína/creatinina em amostra isolada de urina)

Algoritmo para Manejo da Proteinúria (após estudo renal ampliado)

200 mg/g - 1000 mg/g

Encaminhar ao nefrologista• Iniciar iECA ou BRA 2 se K permitir• Controlar HAS, DM, obesidade e HIV• Monitorar proteinúria e creatinina

sérica a cada 6 a 12 meses

> 1000 mg/g ou presença de hematúria

1 Proteinúria é definida como persistente se confirmada em 2 ocasiões diferentes com intervalo de 2-3 semanas

Definições:Relação albumina/creatinina em mg/gNormal: < 30 mg/gMicroalbuminúria: 30 – 299 mg/gMacroalbuminúria (proteinúria): > 300 mg/g

Relação proteína/creatinina em mg/gNormal: < 200 mg/gProteinúria clínica: > 200 mg/g

HIVAN

Algoritmo para Manejo da Nefropatia Associada ao HIV (HIVAN)

*Forma Histológica mais comum de HIVAN: GESF (Glomeruloesclerose segmentar e focal) colapsante

Iniciar TARV imediatamente (independentemente do CD4)Avaliar resposta em 3 meses

Melhora clínica(com diminuição da

proteinúria)

SeguimentoIniciar Imediatamente

• Tratamento com IECA ou BRA 2 (podem retardar a progressão da insuficiência renal)

Encaminhar ao nefrologistaIrá avaliar realização ou não

de Biópsia Renal* e indicaçãode corticóides para pacientessem melhora da proteinúria

Sem melhora daproteinúria e progressão

da insuficiência renal

ALTA SUSPEITA CLÍNICA:• Raça negra

• Síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g/dia)

0092 0093


Com proteinúriae/ou glicosúria

Provável Síndrome de Fanconi

Uso de TDF?

Analisar hormônios reguladores:• 25 (OH) Vitamina D• PTH

Encaminhar ao nefrologista

• Déficit de Vitamina D (iniciar reposição - 1000 UI/dia)

• Osteomalácia

Hiperparatireoidismo(encaminhar ao

endocrinologista)

Encaminhar aonefrologista

Encaminhar aonefrologista

O qual irá completar oestudo da função tubular e avaliar necessidade de

suspensão ou não doTDF (na presença detubulopatia proximal)

Sem proteinúriaSem glicosúria

Vitamina D PTH

Vitamina D(normal)PTH

Potencialmente fatal: • Confirmar e tratar• Suspender TDF

< 0.9 mg/dl

Hipofosfatemia confirmada em duas ocasiões diferentes

(< 2,5 mg/dL)

Algoritmo para Avaliação de Pacientes com Hipofosfatemia

0094 0095


AINE = Antiinflamatório não esteróideARB = Avaliação renal básicaARV = AntirretroviralATV = AtazanavirBRA 2 = Bloqueador do receptor da angiotensina 2CG = Cokcroft-GaultCr = Creatininae-IFG = Filtração glomerularFG = Filtração glomerularGESF = Glomeruloesclerose segmentar e focalHBV = Vírus da hepatite BHCV = Vírus da hepatite CHIVAN = Nefropatia associada ao HIVIDV = IndinaviriECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensinaK = PotássioMDRD = Modification of Diet in Renal DiseaseMEV = Mudança de estilo de vidaPTH = Paratormômio ou hormônio da paratireóideTARV = Terapia antirretroviral combinadaTDF = Tenofovir

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41. 2. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130: 461-70. 3. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Eng J Med. 1983; 309:1543-46. 4. Amanzadeh J, Reilly RF Jr. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical consequences and management. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2:136-48. 5. D’Agati V, Appel GB. HIV infection and the kidney. J Am Soc Nephrol. 1997;8:138-52. 6. Herman ES, Klotman PE. HIV-associated nephropathy: Epidemiology, pathogenesis, and treatment. Semin Nephrol. 2003;23:200-8. 7. Atta MG, Gallant JE, Rahman MH, Nagajothi N, Racusen LC, Scheel PJ, et al. Antiretroviral therapy in the treatment of HIV-associated nephropaty. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2809-13. 8. Clarke BL, Wynne AG, Wilson DM, Fitzpatrick LA. Osteomalacia associated with adult Fanconi’s syndrome: clinical and diagnosis features. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:479-90. 9. Gupta SK. Tenofovir-associated Fanconi syndrome: review of the FDA adverse event reporting system. aids Patient Care STDS. 2008;22:99-103. 10. Gupta SK, Eustace JA, Winston JA, Boydstun II, Ahuja TS, Rodriguez RA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infec Dis. 2005;40:1559-85. 11. Gérard L, Chazallon C, Taburet AM, Girard PM, Aboulker JP, Piketty C. Renal function in antiretroviral-experienced patients treated with tenofovir disoproxil fumarate associated with atazanavir/ritonavir. Antivir Ther. 2007;12:31-9. 12. Nelson MR, Katlama C, Montaner JS, Cooper DA, Gazzard B, Clotet B, et al. The safety of tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of HIV infection in adults: the first 4 years. aids. 2007;21:1273-81. 13. Mocroft A, Kirk O, Reiss P, De Wit S, Sedlacek D, Beniowski M, et al. Estimated glomerular filtration rate , chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. aids. 2010;24:1667-78.

0096 0097

Oste

open

ia/

Oste

opor

ose

Algoritmos para Investigacao e Manejo

de Osteopenia e Osteoporose em


Alexandre Leme Godoy dos Santos

00100 00101

Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids

00102 00103

Algoritmos para Investigacao e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids

Fatores de risco para evolução de Osteopenia/Osteoporose em pacientes com HIV/aids

• Pós-menopausa para mulheres

• Consumo de álcool superior a 16g/dia

• Idade avançada

• Tabagismo

• Raça caucasiana

• Baixo índice de massa corpórea (IMC)

• Sedentarismo

• Infecção pelo HIV

• Co-infecção com Hepatite B e C

• Deficiência da vitamina D

• Uso de inibidores de protease

• Deficiências nutricionais

• Baixos níveis de cálcio sérico

• Imobilização

• Hipogonadismo

• Hipertireoidismo

• Hiperparatireoidismo

• Insuficiência renal

• Uso de opióides ou heroína

• Uso de corticosteróides


00104 00105OSTE

OPEN

IA -

resu

ltado

situ

a-se

ent

re -

1 e

-2,5

vez

es o

des

vio-p

adrã

o

OSTE

OPOR

OSE

- re

laçã

o é

< a

-2

,5 v

ezes

o d

esvio

-pad

rão

Inve

stig

ação

Dia

gnós

tica

Gêne

ros

mas

culin

o e

fem

inin

o co

m id

ade

≥ 50

ano

sM

ulhe

res

em p

erío

do p

ós-m

enop

ausa

Idad

e ≤

49 a

nos

com

long

o te

mpo

de

diag

nóst

ico

de H

IV e

exp

osiç

ão à

TAR

V

• De

nsito

met

ria Ó

ssea

(DO)

po

r DEX

A* e

m 3

síti

os**

– (Í

ndic

e Z-

scor

e -

desc

reve

a d

ifere

nça

entre

a

mas

sa ó

ssea

atu

al d

o in

divíd

uo e

a

mas

sa ó

ssea

méd

ia d

a po

pula

ção

gera

l par

a a

mes

ma

idad

e).

*DEX

A -

Abso

rmet

ria d

e Ra

ios-

X de

Du

pla

Ener

gia

(Dua

l Ene

rgy

X-ra

y Ab

sorp

tiom

etry

).

**Co

lo d

e fê

mur

, col

una

lom

bar e

pun

ho

Exam

es L

abor

ator

iais

:

• He

mog

ram

a co

mpl

eto

• Cá

lcio

e fó

sfor

o sé

rico

• Fu

nção

rena

l

• Fu

nção

hep

átic

a

• Pr

oteí

na to

tal e

fraç

ões

• Co

lest

erol

tota

l e fr

açõe

s

• Fo

sfat

ase

alca

lina

• Vi

tam

ina

D sé

rica

(25-

hidr

oxivi

tam

ina

D)

Test

es a

dici

onai

s:

• PT

H

• El

etro

fore

se p

rote

ínas

• TS

H

• VH

S

• Ur

ina

24hr

par

a cá

lcio

• Te

stos

tero

na

• Pr

olac

tina

• Ca

rbox

itelo

pept

ídeo

de

liga

ção

cruz

ada

do

colá

geno

tipo

I (C

TX)

Mar

cado

res

de fo

rmaç

ão:

• Fo

sfat

ase

alca

lina

ósse

a

• Os

teoc

alci

na

• Pr

ó-co

láge

no ti

po-I

C-Te

rmin

al P

eptíd

eo (P

ICP)

Mar

cado

res

de

reab

sorç

ão ó

ssea

• Hi

drox

ipro

lina

• Pi

ridin

olin

a

• De

soxip

iridi

nolin

a

• N

telo

-pep

tídeo

(NTX

)

Hipovitaminose D(25 OH Vitamina D)

Fratura Patológica

Manejo/Tratamento de Acordo com Diagnóstico

• Reposição com 50.000 U de vitamina D3 oral/semana por 6 a 8 semanas para níveis < de 20 ng/mL (insuficiência de Vit D)

• Suplementação com 1000 UI de vitamina D3 oral/dia por tempo indeterminado, para níveis ≥ de 20 até 30 ng/mL (deficiência de Vit D)

• Exercício físico

• Osteossíntese adequada da fratura

• Reabilitação motora

• Reposição de cálcio (1g/dia)

• Reposição vitamina D (800 a 2000 UI/dia)

• Alendronato de sódio na dose de 70 mg/semana


Na suspeita e/ou diagnóstico de osteopenia, osteoporose e fratura patológica - encaminhar ao ortopedista

Osteopenia


• Reposição de Vitamina D3 (800 a 2000 UI/dia)


• Exposição diária ao sol 10 a 15 minutos

DO normal

• Encaminhar ao nutricionista para dieta adequada com aporte de cálcio e vitamina D


• Repetir DO anual


Osteoporose


• Reposição vitamina D3 (800 a 2000 UI/dia)

• Alendronato de sódio na dose de 70 mg/semana




DO = Densitometria ósseaDEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry)TSH = Hormônio tireoestimulanteVHS = Velocidade de hemossedimentaçãoCTX = Carboxitelopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo IPICP = Pró-colágeno tipo-I C-terminal peptídeoNTX = N telo-peptídeoPTH = Paratormônio ou hormônio da paratireóideTARV = Terapia antirretroviral combinada

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Amorosa V, Tebas P. Bone disease and HIV Infection. Clin Infect Dis. 2006;42(1):108-114. 2. Grijsen ML, Vrouenraets SM, Steingrover R, Lips P, Reiss P, Wit FW, et al. High prevalence of reduced bone mineral density in primary HIV-1-infected men. aids. 2010;24(14):2233-2238. 3. Sharma A, Flom PL, Weedon J, Klein RS. Prospective study of bone mineral density changes in aging men with or at risk for HIV infection. aids. 2010;24(15):2337-2345. 4. McComsey GA, Tebas P, Shane E, Yin MT, Overton ET, Huang JS, et al. Bone disease in HIV infection: a practical review and recommendations for HIV care providers. Clin Infect Dis. 2010;51(8):937-946. 5. Lima AL, Oliveira PR, Gobbi RG, Godoy-Santos AL, Camanho GL. Algorithm for the management of osteoporosis (letter to editor). South Med J. 2011 Mar;104(3):247. 6. Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J, Pekow PS, Lindenauer PK, Lee SJ. Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2010;58(4):650–657. 7. Lima AL, Oliveira PR, Plapler PG, Marcolino FA, Meirelles ES, Sugawara A, Gobbi RG, Godoy-Santos AL, Camanho GL. Osteopenia and osteoporosis in people living with HIV: Multiprofessional approach. HIV/aids - Research and Palliative Care (in press).

00106 00107

Lipo

dist

rofia

Algoritmos para Prevencao

e Manejo de Lipodistrofia em


Ana Carla Carvalho de Mello e Silva

00110 00111

Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids

00112 00113

Algoritmos para Prevencao e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids

Fatores de Risco para Desenvolvimento de Lipodistrofia Associada ao HIV Lipoatrofia (LA)/ Lipohipertrofia (LH)

Relacionados ao paciente:• Idade mais avançada• Sexo: Feminino - > risco de LH Masculino - > risco de LA • Genética/características fenotípicas • Nadir CD4: Níveis - > risco de LH Níveis - > risco de LA• Estilo de vida: Alimentação inadequada Sedentarismo• Índice de massa corpórea (IMC)

Relacionados à TARV:• Uso de ARV – ITRN timidínicos (d4T >

AZT), IP, IP/r e ITRNN (EFZ)• Tempo de duração da terapia• Combinação de ARV

Relacionados ao HIV:• Duração da infecção, independente de

uso de TARV – estado pró-inflamatório• Elevada carga viral RNA HIV-1

• Não usar d4T e, se possível, evitar o AZT na TARV

• Recomendada a troca de d4T e considerar a troca do AZT, caso já integrem a TARV, por ABC ou TDF*

• Estar atento aos sinais de LA (face, pernas, braços, glúteos) e valorizar a queixa do paciente*Previamente atenção: perfil de resistência viral, risco de toxicidade, doença renal, hipertensão arterial, etc.

Desde o diagnóstico de HIV (independente do uso de TARV):Mudança estilo de vida:

• Alimentação saudável equilibrada com aporte adequado de carboidratos/proteínas e limitado de gorduras saturadas e colesterol (Encaminhar ao nutricionista)

• Prática regular de exercícios físicos (aeróbicos e de resistência muscular)

• Não fumar; moderado uso de bebida alcoólica Medida periódica da circunferência abdominal (CA) e/ou relação cintura quadril (RCQ)Atenção aos antecedentes ou evolução de alterações metabólicas (glicose, lipídeos)

• Não há recomendação para evitar exposição a determinado ARV ou classe

• Estar atento ao ganho de peso e aumento da CA

• Se IMC > 25, incentivar a perda de peso (orientação nutricional e exercício físico)

Prevenção da Lipodistrofia

Lipoatrofia Lipohipertrofia


00114 00115

Lipo

atro

fia

Face

MM

SS/M

MII

Glút

eos

Lipo

hipe

rtro

fia

• Do

rsoc

ervic

al -

Gib

a

• Tr

onco

:-

Dors

o e

regi

ão in

fra-a

xilar

- Abd

ome

(VAT

- te

cido

ad

ipos

o vis

cera

l e/o

u SA

T -

teci

do a

dipo

so s

ubcu

tâne

o)

• M

amas

( te

cido

adi

poso

m

amár

io, g

inec

omas

tia)

• Ou

tros:

Sub

men

to, l

ipom

as

(incl

uind

o su

pra-

púbi

co).

Rela

to d

o pa

cien

te/e

xam

e m

édic

oAv

alia

r dis

túrb

ios

met

aból

icos

as

soci

ados

(glic

ose,

lipí

deos

)•

Índi

ce d

e Li

poat

rofia

Fac

ial (

ILA)

–

aval

iar g

rau

de p

rofu

ndid

ade

e gr

avid

ade

de L

A fa

cial

• Ab

sorm

etria

de

Raio

s-X

de D

upla

En

ergi

a (D

EXA)

- pa

drão

our

o pa

ra a

valia

r com

posi

ção

de g

ordu

ra c

orpo

ral t

otal

e re

gion

al

• To

mog

rafia

com

puta

doriz

ada

(TC)

de

abdo

me

– av

alia

r % d

e SA

T e

VAT

• Re

sson

ânci

a m

agné

tica

(RNM

) de

abdo

me

- av

alia

r % d

e SA

T e

VAT

• Ul

tras

sono

grafi

a (U

S) –

ava

liar V

AT,

teci

do g

ordu

roso

mam

ário

e e

m M

MII

• M

edid

as a

ntro

pom

étric

as –

IMC

(Ane

xo 1

), do

bras

cut

ânea

s

• Bi

oim

pedâ

ncia

elé

tric

a

Diag

nóst

ico

da L

ipod

istr

ofia

Clín

ico

Outr

os m

étod

os d

iagn

óstic

osLa

bora

toria

l


Lipoatrofia

Medida Inicial relacionada à TARV (com objetivo de estabilizar ou reverter parte da perda de gordura):

• Recomendada a troca de timidínicos - d4T/AZT - para ABC ou TDF (avaliar perfil de resistência viral, riscos de toxicidade, doença renal, hipertensão arterial, etc)

*Caso haja impossibilidade de uso de ABC ou TDF, avaliar opção de esquemas sem ITRN, novas drogas, novas classes de ARV

Medidas Associadas

Face MMSS/MMII

Encaminhar para acompanhamento em grupo de lipodistrofia multiprofissional (incluindo infectologista,

nutrição, psicologia, educação física, fisioterapia)

Glúteos

• Encaminhar para dermatologia: avaliar grau de LA e indicação de preenchimento facial (através do ILA)

• Não há recomendação de procedimento reparador para essas áreas

• Adotar prática regular de exercícios físicos de resistência muscular sob orientação de profissional especializado

• Adotar prática regular de exercícios físicos de resistência muscular sob orientação de profissional especializado

Casos de LA de Glúteo:• Encaminhar à cirurgia plástica: avaliar grau de

comprometimento, gravidade e indicação de procedimento reparador

Manejo da Lipodistrofia

Medidas fundamentais: • Adotar ou incrementar medidas de mudança do estilo de vida: orientação nutricional;

exercícios físicos regulares mais indicados ao caso com orientação profissional; manter IMC dentro normal (18.5 – 24.9); se IMC > 25 – incentivar ↓ de peso, ↓ da circunferência abdominal; não fumar; uso moderado de bebida alcoólica. Essas medidas também ↓ risco cardiovascular, resistência à insulina

*Não há recomendação para a troca de nenhum ARV ou classe. Considerar os riscos de toxicidade relacionados ao metabolismo dos lipídeos, glicose e redistribuição de gordura corporal já reconhecidos ao definir esquema de TARV

Lipohipertrofia

Medidas Associadas

* Nos casos de LH de Abdome:Com SAT e com SAT/VAT: encaminhar à cirurgia plástica para avaliar indicação de procedimento reparador; incentivar medidas fundamentais acima;Com VAT: não há tratamento cirúrgico reparador; incentivar medidas fundamentais acima; avaliar risco/benefício (principalmente os casos de maior RCV) de tratamento farmacológico - metformina (possível toxicidade associada), tesamorelin (não disponível no Brasil)

Encaminhar à cirurgia plástica para avaliar indicação de

procedimento reparador; incentivar medidas fundamentais acima

Encaminhar para acompanhamento em grupo de lipodistrofia multiprofissional (incluindo infectologista, nutrição, psicologia, educação física, fisioterapia)

Abdome* GibaMamas (↑volume,

ginecomastia)Submento, região

pubiana, lipomas, dorso

00116 00117


ABC = AbacavirARV = AntirretroviraisAZT = ZidovudinaCA = Circunferência abdominalCC = Circunferência da cinturaCQ = Circunferência do quadrild4T = EstavudinaDEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry)ILA = Índice de lipoatrofia facialIMC = Índice de massa corpóreaIP = Inibidor da proteaseIP/r = Inibidor da protease/ritonavirITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeoITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeoLA = LipoatrofiaLH = LipohipertrofiaMMII = Membros inferioresMMSS = Membros superioresRCQ = Relação cintura quadrilRNA = Ácido ribonucléicoRNM = Ressonância magnéticaSAT = Corresponde a tecido adiposo subcutâneoTARV = Terapia antirretroviral combinadaTC = Tomografia computadorizadaTDF = TenofovirUS = UltrassonografiaVAT = Corresponde a tecido adiposo visceral

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Carr A, Samanas K, Thorisdottir A, Kaufmann GR, Chisolm DJ, Cooper DA. Diagnosis, prediction and natural course of HIV-1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 1999; 353:2093-2099. 2. Moreno S, Miralles C, Negredo E, Domingo P, Estrada V, Gutiérrez F, Lozano F, Martinez E. Disorders of body fat distribution in HIV 1-infected patients. aids Rev 2009; 11:126-34. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, aids e Hepatites Virais. Manual de tratamento da lipoatrofia facial: recomendações para o preenchimento facial com polimetilmetacrilato em portadores de HIV/aids/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, aids e Hepatites Virais – Brasilia: Ministério da Saúde, 2009.(Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 978-85-334-1622-2. 4. Lichtenstein KA. Redefining lipodystrophy syndrome. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39: 395-400. 5. Morse CG, Kovacs JA. Metabolic and skeletal complications of HIV infection – The price of success. Jama 2006; 296:844-854. 6. Podzamczer D, Ferrer E, Sanchez P, Gatell JM et al. Less lipoatrophy and better lipid profile with abacavir as compared to stavudine. 96-week results of a randomized study. J Acquir Immune DEfic Syndr 2007; 44:139-147. 7. Madruga JV, Casseti I, Suleiman JM et al. The safety and efficacy of switching stavudine to tenofovir DF in combination with lamivudine and efavirenz in HIV-infected patients: a four-year follow-up. XVII International aids Conference, Mexico City, 2008. Poster TUPE0054. 8. Casseti I, Madruga JV, Etzel A, et al. The safety and efficacy of Tenofovir DF (TDF) in combination with lamivudine (3TC) and efavirenz (EFZ) in antiretroviral-naïve patients through seven years. XVII International aids Conference, Mexico City, 2008. Poster TUPE0057. 9. Falutz J, Mamputu JC, Potvin D, Moyle G, Grinspoon S et al. Effects of tesamorelin (TH9507), a growth hormone-releasing factor analog, in human immunodeficiency virus-infected patients with excess abdominal fat: a pooled analysis of two multicenter, double-blind placebo-controlled phase 3 trial with safety estension data. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4291-4304. 10. Guidelines. Prevention and Management of Non-infectious co-morbidities in HIV. EACS version 6.0 – October 2011. www.europeanaidsclinicalsociety.org/guid/index.html

00118 00119

Alte

raçõ

es

Neur

ocog

nitiv

as

Algoritmo para o Diagnóstico

e Tratamento das Alteracões

Neurocognitivas em

Pacientes HIV/aids

Augusto Cesar Penalva de Oliveira

Jose Ernesto Vidal Bermudez

00122 00123

Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids

Repe

tir tr

iage

m e

m 1

2 m

eses

Triagem

Aval

iaçã

o cl

ínic

a e

labo

rato

rial p

ara

excl

uir o

utra

s do

ença

s e

cond

içõe

s6

Alte

rado

Norm

alAl

tera

doNo

rmal

Alte

rado

Sim

Não

Exam

e ne

urop

sico

lógi

co d

ispo

níve

l?4

Exam

e ne

urop

sico

lógi

co

Repe

tir tr

iage

m

em 1

2 m

eses

Se n

eces

sário

, av

alia

ção

psiq

uiát

rica

IHDS

5 (Fi

gura

1)

Norm

al

Aval

iaçã

o da

s IA

DL3 (

Quad

ro 1

)

Alte

rado

Sem

Alte

raçõ

es

Anam

nese

1 , ob

serv

ação

neu

roló

gica

2

Não

Trat

ado

Inic

iar

HAAR

TCo

nsid

erar

otim

izar

HAAR

T

Trat

ado:

CV p

lasm

a <

50

CV lí

quor

< 5

0

Trat

ado:

CV p

lasm

a >

50

Otim

izar H

AART

co

m g

enot

ipag

em

em p

lasm

a

Trat

ado7 :

CV p

lasm

a <

50

CV lí

quor

> 5

0

Otim

izar H

AART

(s

e po

ssíve

l, ge

notip

agem

no

LCR)

8

Inic

iar o

u ot

imiza

r HAA

RT c

om d

roga

s co

m e

leva

da p

enet

raçã

o no

SNC

9 (Qu

adro

2)

Reav

alia

ção

em 3

-6 m

eses

10

Diag

nóst

ico

defin

itivo

: HA

D, M

NDDi

agnó

stic

o pr

ováv

el:

HAD,

MND

Tratamento e seguimentoDiagnóstico

e caracterização00124 00125

Algo

ritm

o pa

ra o

Dia

gnós

tico

e Tr

atam

ento

das

Alte

racõ

es

Neur

ocog

nitiv

as e

m P

acie

ntes

HIV

/aid

s

Vida

l & P

enal

va d

e Ol

iveira

, 201

2


O presente algoritmo foi desenhado para o manejo das formas sintomáticas das alterações neurocognitivas associadas ao HIV (HAD - HIV-associated Dementia e MND - Mild Neurocognitive

Disorder). Atualmente, não existem recomendações específicas para pacientes com alteração neurocognitiva assintomática

(ANI, Asymptomatic Neurocognitive Impairment)

00126 00127

1. Anamnese: questionar ativamente a presença de alterações de memória (“Você tem perda frequente de memória?; Você se esquece de eventos especiais ou reuniões, inclusive aquelas mais recentes?”), alentecimento psicomotor (“Você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?”) e atencao (“Você tem dificuldades para prestar atenção, por exemplo, para conversar, ler um jornal ou assistir um filme?). As perguntas devem ser formuladas na primeira consulta, antes do início ou troca do HAART e depois, anualmente. A triagem também deve ser realizada, imediatamente, se existe evidência de deterioramento clínico. Especial atenção aos pacientes com fatores de risco para HAND: 1) nadir de células CD4 < 350 células/mm3 ou CD4 atual < 350 células/mm3; 2) idade > 50 anos; 3) coinfecção pelo vírus da hepatite C; 4) diabetes ou resistência à insulina; 5) doença cardiovascular; e 6) nível de escolaridade baixo; 2. Observacao Neurológica: avaliar possíveis alterações de atenção, concentração, coerência e adequação. Lembrar que o exame neurológico inicia-se com facies, atitude e marcha; 3. A aplicação da Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária (IADL, Instrumental Activities of Daily Living): avaliar o impacto funcional da alteração neurocognitiva (ver Quadro 1). Pacientes com alterações neurocognitivas evidentes podem ser encaminhados diretamente para avaliacao neuropsicológica (NP) formal; 4. A avaliação NP deve ser direcionada para alterações neurocognitvas do tipo subcortical (ref. 1); 5. Na impossibilidade de avaliação NP formal, pontuação < 11 da International HIV Dementia Scale (IHDS) pode sugerir HAD ou MND (ver Figura 1) (ref. 2,3); 6. Exclusao de doencas ou condicões que podem confundir o diagnóstico das HAND, incluindo doenças psiquiátricas, abuso de medicamentos psicotrópicos e álcool, e sequelas de doenças neurológicas. Solicitar exames auxiliares: TSH, T4L, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, VDRL, FTA-Abs, perfil bioquímico e hematológico completos, e imagens (RNM de encêfalo ou, alternativamente, tomografia computadorizada). Liquor, para complementar a exclusão de doenças oportunistas, segundo caso-a-caso e, se disponível, carga viral do HIV; 7,8. Se carga viral liquórica e/ou genotipagem liquórica não disponíveis, considerar otimizar HAART sem esse(s) teste(s); 9. Utilizar pelo menos 2 drogas com elevada penetracao no SNC (escores 3 ou 4) (ver Quadro 2), visando esquema com CPE ≥ 8, incluindo preferencialmente um IP/r. Em pacientes com carga viral plasmática < 50 cópias/mL, a otimização do HAART deve garantir a manutenção do sucesso virológico sistêmico. Lembrar a importância do controle das comorbidades associadas (p.e hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, hepatite C, ansiedade e depressão) e considerações sobre os fatores associados ao estilo de vida (p.e dieta, atividade física, tabaquismo, consumo de álcool, uso de drogas ilícitas); 10. Reavaliacao utilizando as três perguntas e bateria NP formal ou IHDS (se foram realizadas inicialmente).


00128 00129

QUADRO 1. Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária. (Adaptado de: Lopes dos Santos e Virtuoso Junior, 2008).

[A] Em relação ao uso de telefone:3 = recebe e faz ligações sem assistência2 = necessita de assistência para realizar ligações telefônicas1 = não tem o hábito ou é incapaz de usar o telefone

[B] Em relação às viagens:3 = realiza viagens sozinho2 = somente viaja quando tem companhia1 = não tem o hábito ou é incapaz de usar de viajar

[C] Em relação à realização de compras:3 = realiza compras quando é fornecido transporte2 = somente faz compras quando tem companhia1 = não tem o hábito ou é incapaz de realizar compras

[D] Em relação ao preparo de refeições3 = planeja e cozinha as refeições completas 2 = prepara somente refeições pequenas ou quando tem ajuda1 = não tem o hábito ou é incapaz de preparar refeições

[E] Em relação ao trabalho doméstico3 = realiza tarefas pesadas2 = realiza tarefas leves, precisando de ajuda nas pesadas1 = não tem o hábito ou é incapaz de realizar trabalhos domésticos

[F] Em relação ao uso de medicamentos3 = faz uso de medicamentos sem assistência2 = necessita de lembretes ou de assistência1 = é incapaz de controlar sozinho o uso de medicamentos

[G] Em relação ao manuseio de dinheiro3 = paga contas sem auxílio2 = necessita de assistência para pagar contas1 = não tem o hábito de lidar com dinheiro ou é incapaz de manusear dinheiro, contas

Pontuação Total: ___________

Interpretação da Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária: o escore final consiste na somatória dos itens A-G. O máximo escore possível é de 21 pontos. Classificação: 1) Dependência total ≤ 7; 2) Dependência parcial: > 7 até < 21; Independência: 21. Para pacientes que usualmente não realizam as atividades dos itens D-E, considerar o máximo escore possível de 15 e usar a seguinte classificação: 1) Dependência total ≤ 5; 2) Dependência parcial: > 5 até < 15; Independência: 15.


00130 00131

Figura 1. International HIV Dementia Scale (Adaptado de Sacktor e colaboradores, 2005; Smith e colaboradores, 2012).

Registro de memória: Mencionar 4 palavras que o pacientes deverá recordar (cão, chapéu, feijão, vermelho). Apresentar cada palavra em 1 segundo. De-pois, peça para o paciente repetir as 4 palavras que você acabou de mencio-nar. Repita as palavras que o paciente não lembrou imediatamente. Explique ao paciente que você perguntará por essas palavras alguns minutos depois.

1. Rapidez motora: Solicite que o paciente bata os dois primeiros dedos da mão não dominante tão ampla e rapidamente como seja possível. Pontuação:

4 = 15 em 5 segundos

3 = 11 - 14 em 5 segundos




2. Rapidez psicomotora: O paciente deverá realizar os seguintes movimentos com a mão não dominante tão rápido como seja possível: 1) Apertar a mão em punho sobre uma superfície plana, 2) Colocar a mão sobre uma superfície plana com a palma para baixo, e 3) Colocar a mão perpendicular à superfície plana sobre o lado do quinto dedo. Demonstrar e solicitar que o paciente pratique duas vezes esses movimentos.

Pontuação:

4 = 4 seqüências em 10 segundos



1 = 1 seqüência em 10 segundos

0 = incapaz de realizar

3. Memória: perguntar ao paciente pelas 4 palavras mencionadas ao início desta parte da avaliação. Para as palavras não recordadas, mencionar uma clave semântica, por exemplo: animal (cão), peça de roupa (chapéu), alimento (feijão), cor (vermelho). Dar 1 ponto para cada palavra lembrada espontaneamente. Dar 0.5 ponto para cada palavra lembrada após a clave semântica. Máximo = 4 pontos

Pontuacao Total: ___________

Interpretacao da International HIV Dementia Scale: o escore final consiste na somatória dos itens 1-3. O máximo escore possível é de 12 pontos. Pacientes com pontuações menores ou iguais a 11 devem continuar com as avaliações por provável HAD ou MND.


00132 00133

Quadro 2. Escore da efetividade de penetração dos antirretrovirais no sistema nervoso central (escore CPE)(Adaptado de Letendre e colaboradores, 2011)

4 (Melhor) 3 2 1

ITRN Zidovudina Abacavir DidanosinaLamivudinaEstavudina

Tenofovir

ITRNN Nevirapina Efavirenz Etravirina

IP Indinavir/r

Darunavir/rFosamprenavir/r

IndinavirLopinavir/r

AtazanavirAtazanavir/rTipranavir/r

NelfinavirRitonavir

SaquinavirSaquinavir/rTipranavir/r

Inibidores da fusão/entrada Maraviroc Enfuvirtida

Inibidores da integrase Raltegravir


ANI = Asymptomatic Neurocognitive ImpairmentCPE = Central Nervous System Penetration- EffectivenessHAART = Highly active antiretroviral therapy HAD = HIV-associated Dementia HAND = HIV-associated Neurocognitive DisordersIADL = Instrumental Activities of Daily LivingIHDS = International HIV Dementia ScaleIP = Inibidir da proteaseITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeoITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeoMND = Mild Neurocognitive DisorderNP = NeuropsicológicaRNM = Ressonância magnéticaSNC = Sistema nervoso centralTSH = Hormônio tireoestimulanteT4L = Tiroxina livre

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Antinori A, Arendt G, Becker JT, et al. Update research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology 2007;69:1789-99. 2. Sacktor NC, Wong M, Nakasuja N, et al. The International HIV Dementia Scale: a new rapid screening test for HIV dementia. aids 2005;19:1367-74. 3. Smith B, Skolasky R, et al. The International HIV Dementia Scale as a screening tool for all forms of HIV-associated neurocognitive disorders. 19th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Seattle, March 5-8, 2012. Abstract 505. 4. Lopes dos Santos R, Virtuoso Júnior JS. Confiabilidade da versão brasileira da escala de atividades instrumentais da vida diária. Brasileira em Promoção da Saúde 2008;21:290-6. 5. Letendre S. Central nervous system complitions in HIV disease: HIV-associated neurocognitive disorder. Top Antivir Med 2011;19:137-42.

00134 00135

Depr

essã

o

Algoritmo para Diagnóstico

e Abordagem Inicial de Depressao


Luiz Teixeira Sperry Cezar

00138 00139

Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids

Paciente HIV +Investigar sintomas depressivos

(Quadro 1)

Diagnóstico de depressão?

Encaminhar à psicoterapia

Investigar comorbidades:TAB (Quadro 2)

EpilepsiaAbuso de substâncias Doença clínica grave

Classificar segundo intensidade (Quadro 3)

Encaminharao

psiquiatra

Leve

Introduzir medicação e/ou

psicoterapia

Falha do tratamento inicial (sem resposta ou resposta parcial)

(Quadro 4)Introduzir

medicação e psicoterapia

Moderado Grave

SimNão

Não

Sim

Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressao em Pacientes com HIV/aids

00140 00141


Quadro 1: Sintomas e Diagnóstico de DepressãoSintomas Diagnóstico

TristezaPessimismoSensação de falhaInsatisfaçãoCulpaExpectativa de puniçãoBaixa auto-estimaAuto-acusaçõesIdeação suicidaCrises de choroIrritabilidadeIsolamento socialIndecisão Alteração de imagem corporalLentificação executivaInsôniaFadigaAnorexia Perda de pesoHipocondriaPerda de libido

Apresentação de cinco ou mais sintomas, sendo necessariamente um dos abaixo:

1. Humor depressivo ou2. Anedonia3. Concentração e atenção reduzidas4. Fatigabilidade5. Auto-estima e autoconfiança reduzidos6. Idéias de culpa e inutilidade7. Visões desoladas e pessimistas do futuro8. Idéias ou atos autolesivos ou suicídio9. Sono perturbado10. Apetite diminuído

Comentário: A associacao entre transtorno depressivo maior e infeccao por HIV pode chegar a 60%. Deste modo todos os pacientes devem ser investigados quanto à presenca de sintomas depressivos.

Quadro 2: Sintomas de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)Fatores relacionados

à bipolaridadeSintomas definidores de mania/hipomania

Recorrência (> 3 episódios na história pregressa)Início precoce da doença (< 25 anos)Antecedentes familiares de TABPersonalidade hipertímicaSintomas atípicos de depressão (como ganho de peso e sonolência excessiva)Episódios depressivos breves (< 3 meses)Depressão com sintomas psicóticosDepressão pós-partoMania ou hipomania induzida por antidepressivosPerda súbita de efeito do antidepressivoResistência a 3 ou mais antidepressivos

Humor eufórico, expansivo ou irritávelAumento de energia e atividadeAumento da Auto-estimaNecessidade de sono diminuídaAceleração de pensamento (observada ou subjetiva)Aumento da produtividade ou agitação psicomotoraAumento de atividades prazerosas (como sexo, abuso de substâncias, gastos excessivos)

Comentário: As análises mais recentes sugerem que haja proporcao de quase 1:1 entre casos de depressao bipolar e depressao unipolar. Identificar sintomas de bipolaridade e um desafio mesmo entre psiquiatras treinados. Um caso de Transtorno Bipolar tratado de maneira incorreta pode levar a desfechos amplamente desfavoráveis.

Quadro 3: Abordagem Inicial da Depressão

Intensidade TratamentoEncaminhar

para psiquiatria

Leve(sintomas presentes embora não evidentes)

Introduzir antidepressivo e/ou psicoterapia

Depressões gravesDepressões resistentes ao tratamento inicial Comorbidades psiquiátricas (como dependências de substâncias ou demência)Sintomas de Transtorno Afetivo Bipolar (Quadro 2)

Moderada(sintomas presentes e evidentes)

Introduzir antidepressivoPsicoterapia

Grave(incapacitação, sintomas psicóti-cos, risco de suicídio)

Encaminhar ao psiquiatraPsicoterapia

Comentário: O transtorno depressivo maior (TDM), qualquer que seja sua intensidade, deve ser tratado sempre que diagnosticado. Os casos leves podem ser tratados com psicoterapia apenas, embora essa seja uma medida controversa. Casos graves devem ser encaminhados à psiquiatria assim que possível.

00142 00143


Quadro 4: Propriedades de antidepressivos de primeira linha para tratamento de TDM.

Antidepressivo Mecanismo de acaoDosagem

diáriaObservacões

AgomelatinaAgonista melatoninérgico e bloqueio de receptor 5-HT2

25 - 50 mg

BupropionaInibidor de recaptação de norepinefrina e dopamina

150 - 300 mg Efeito antitabagismo

Citalopram Inibidor de recaptação de serotonina 20 - 60 mgBaixo potencial de interação medicamentosa

DesvenlafaxinaInibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina

50 - 100 mg

DuloxetinaInibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina

60 - 120 mgEficaz em comorbidade com dores crônicas

Escitalopram Inibidor de recaptação de serotonina 10 - 20 mgBaixo potencial de interação medicamentosa

Fluoxetina Inibidor de recaptação de serotonina 20 - 80 mgAssociada a redução de peso em alguns casos

Fluvoxamina Inibidor de recaptação de serotonina 100 - 300 mg

MilnacipranoInibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina

100 - 200 mg

MirtazapinaAumento de liberação de serotonina e norepinefrina; bloqueio 5-HT pós-sináptico.

30 - 60 mgBaixo potencial de interação medicamentosa;sedação e ganho de peso

Moclobemida Inibidor reversível da MAO 300 - 600 mg

Paroxetina Inibidor de recaptação de serotonina 20 - 60 mgEficaz para tratar transtornos de ansiedade em geral

ReboxetinaInibidor de recaptação de norepinefrina

8 - 12 mg

Sertralina Inibidor de recaptação de serotonina 50 - 200 mgBaixo potencial de interação medicamentosa

VenlafaxinaInibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina

75 - 375 mgRisco de aumento de PA em doses maiores

Principais antidepressivos de primeira linha pelo CANMAT (2009) disponíveis no Brasil e suas propriedades farmacológicas.

00144 00145


5-HT2 = 5 hidroxitriptamina (serotonina)HT = HidroxitriptaminaMAO = Manoamina oxidasePA = Pressão arterialTAB = Transtorno afetivo bipolarTDM = Transtorno depressivo maior

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Ciesla JA, Roberts JE. Meta-Analysis of the Relationship Between HIV Infection and Risk for Depressive Disorders. Am J Psychiatry. 2001;158:725-30. 2. Basu S, Chwastiak LA, Bruce RD. Clinical management of depression and anxiety in HIV-infected adults. aids 2005;19:2057-67. 3. DSM-IV-TR - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, trad. Cláudia Dornelles - 4ª. ed. rev.- Porto Alegre: Artmed,2003. 4. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cade’s Disease” and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002;47:125–134. 5. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord 2009; 117 (Suppl 1):S26-S43. 6. Kerr LK. Screening tools for depression in primary care. West J Med 2001;175:349-352. 7. Mello VA, Segurado AA, Malbergier A. Depression in Women living with HIV: Clinical and Psychosocial Correlates. Arch Womens Ment Health 2010;13(3): 193-9.

00146 00147

Altera

ção d

e Enz

imas

He

pátic

as/C

irrótic

os

Mário Peribanez Gonzalez

Algoritmos para Investigacao de

Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de

Cirróticos em Pacientes com HIV/aids

00150 00151

Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids

Hepatites virais

Investigação DiagnósticaLaboratorial

Seguir conduta recomendada pelos

consensos e diretrizes de hepatite virais

A B C

Encaminhamento para serviço

especializado/CAPS-AD

Alcoólica

Aconselhamento e tratamento de suporte

Consumo > 30g/dia de álcool independente

do sexo

OutrasDrogas

Evitar em pacientescirróticos

TARV

NVPddId4TAZT

IP (TPV; RTVem dose plena)

• RMP/INH/PZA• Sulfas• Imidazólicos

Hepatotoxicidade

Ajuste de dose (Anexo 4) ou troca para

esquema alternativo em pacientes com cirrose

Child B ou C (Anexo 5)

Enzimas hepáticas elevadas em HIV +

Algoritmos para Investigacao de Enzimas Hepáticas Elevadas em Pacientes com HIV/aids

• Hepatite auto-imune

• Doença de Wilson Hemocromatose

• Cirrose biliar• Deficiência de a-1-antitripsina

Mono-like:• CMV• Toxoplasmose• Epstein Barr

Relacionadasao HIV:• Tuberculose • MAC • Histoplasmose

Tropicais:• Leptospirose• Dengue• Febre amarela• Malária

Outras doenças infecciosas

Doenças nãoinfecciosas (raras)

• Orientação nutricional


ALT normal

SIM

Seguimento clínico

Biópsia hepática

Hepatite esteatótica

<F2

Manter orientação nutricional e

exercícios físicos

• Considerar tratamento com metformina e vitamina E

• Acompanhamento junto com o endocrinologista

>F2

NãO

Investigar

Doença gordurosa do fígado

Nao alcoólica

• Resistência à insulina

• Dislipidemia• Obesidade e/ou

US de abdome com esteatose

00152 00153


Algo

ritm

o pa

ra M

anej

o de

Pac

ient

es C

irrót

icos

com

HIV

/aid

s

ALT/

AST

Bilir

rubi

naCo

agul

ogra

ma

Albu

min

a

MEL

D

<15

MEL

D

>15

< 1

cm

Calc

ular

MEL

D (A

nexo

5)

Enca

min

har p

ara

fil

a de

tran

spla

nte

Man

ejo

de

paci

ente

s ci

rrót

icos

A ca

da 4

– 6

m

eses

sol

icita

r

a-f

eto

prot

eína

e

US

Nódu

lo

Repe

tir U

S ca

da 3

mes

es

> 1

cmFi

no

calib

re

Repe

tir E

DA

a ca

da 6

mes

es

Variz

es e

sofá

gica

s

EDA

TC a

bdom

e co

m

cont

rast

e 4

fase

s ou

re

sson

ânci

a m

agné

tica

com

con

trast

e

Usar

•

prop

rano

lol +

pr

otet

or g

ástri

co•

trata

men

to

endo

scóp

ico

quan

do in

dica

do

Méd

io o

u

gros

so c

alib

re

Inve

stig

ar

Está

vel

Cres

cend

o

Hipe

rvas

cula

rizaç

ão

arte

rial e

reta

rdo

no

“was

h-ou

t”

Sim

HCC

Bióp

sia

hepá

tica

Não

MEL

D SC

ORE

= 3

.8 X

[LOG

BIL

IRRU

BINA

SéR

ICA

(MG/

DL)]

+ 1

1.2

X [L

OG IN

R] +

9.6

X [L

OG C

REAT

ININ

A Sé

RICA

(MG/

DL)]

+ 6

.4

00154 00155


ALT = AlaninatransferaseAST = AspartatotransferaseAZT = ZidovudinaCAPS-AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogasCMV = Citomegalovírusd4T = EstavudinaddI = DidanosinaEDA = Endoscopia digestiva altaHCC = Carcinoma hepatocelularINH = IsoniazidaIP = Inibidor de proteaseMAC = Mycobacterium avium complexMELD = Model for End-stage Liver DiseaseNVP = NevirapinaPZA = PirazinamidaRMP = RifampicinaRTV = RitonavirTARV = Terapia antirretroviral combinadaTPV = TiprenavirUS = Ultrassonografia

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Bruha R, Dvorak K, Petrtyl J. Alcoholic liver disease. World J Hepatol 2012; 4(3): 81-90. 2. Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, Tiribelli C, Manenti F, Sodde M, Saveria Croce L, Sasso F, Pozzato G, Cristianini G, Brandi G. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut 1997; 41: 845-850. 3. Ratziv V et al. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol 2010; 53: 372-384.

00156 00157

Linf

oma

Algoritmo para Investigacao e

Encaminhamento Ambulatorial de

Pacientes HIV/aids com Linfoma

Paula Yurie Tanaka*

*Encerrou suas atividades como Hematologista do IIER em abril de 2012.

00160 00161

Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma

00162 00163

Paci

ente

HIV

+ a

pres

enta

ndo

qual

quer

um

dos

sin

tom

as a

baix

o:•

Febr

e •

Emag

reci

men

to •

Sud

ores

e no

turn

a

Epig

astr

algi

aAl

tera

ção

hábi

to

inte

stin

al

Solic

itar

• ED

A

• Co

lono

scop

ia

Algo

ritm

o pa

ra In

vest

igac

ao e

Enc

amin

ham

ento

Am

bula

toria

l de

paci

ente

s HI

V/ai

ds c

om L

info

ma

Exam

e fís

ico:

Linf

onod

os p

alpá

veis

Solic

itar b

ióps

ia

de li

nfon

odo

Exam

e fís

ico:

Sem

linf

onod

os p

alpá

veis

Linf

oma

Hodg

kin

ou

não

-Hod

gkin

Solic

itar t

omog

rafia

co

mpu

tado

rizad

a de

crâ

nio,

tó

rax,

abd

ome

e pe

lve

Pres

ença

de

lesõ

es

expa

nsiv

as (m

assa

s

tum

orai

s) e

ou

linfo

nodo

meg

alia

s

Punç

ão c

om p

esqu

isa

de

célu

las

neop

lási

cas

eim

unof

enot

ipag

em p

ara

neop

lasi

a he

mat

ológ

ica

Derr

ame

pleu

ral

Asci

te

Linf

oma

Hodg

kin

ou n

ão-H

odgk

in

Diag

nóst

icos

dife

renc

iais

: Pr

inci

pal:

Mic

obac

terio

seOu

tros:

Lin

fade

nite

(HIV

), sa

rcoi

dose

, inf

ecçõ

es fú

ngic

as,

tum

ores

sól

idos

, inf

ecçã

o po

r cito

meg

alov

írus,

m

onon

ucle

ose

infe

ccio

sa

Enca

min

har a

o he

mat

olog

iaSo

licita

r exa

mes

• He

mog

ram

a co

mpl

eto

• Ur

éia

• Cr

eatin

ina

• DH

L •

Dosa

gem

de

ácid

o úr

ico

• Pr

oteí

nas

tota

is e

fraç

ões

• AS

T/AL

T/Ga

maG

T/Fo

sfat

ase

alca

lina

• CD

4 e

CV H

IV (r

ecen

tes)

•

Tom

ogra

fia c

ompu

tado

rizad

a de

crâ

nio,

tó

rax,

abd

ome

e pe

lve (s

e nã

o re

aliza

da

ante

riorm

ente

)

Bióp

sia

Solic

itar a

valia

ção

cirú

rgic

a pa

ra b

ióps

ia

Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma

ALT = AlaninatransferaseAST = AspartatotransferaseDHL = Desidrogenase láticaEDA = Endoscopia digestiva altaGama GT = Gama glutamil transferase

Abreviaturas/Siglas

00164 00165

Referências:

1. Levine AM. Acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma: clinical aspects. Semin Oncol. 2000;27:442-53.

2. Palmieri C, Treibel T, Large O, Bower M. aids-related non-Hodgkin’s lymphoma in the first decade of highly active antiretroviral therapy. Q J Med 2006;99:811-26.

Sarc

oma

de

Kapo

si

Algoritmo para Investigacao e

Conduta em Pacientes HIV/aids

com Sarcoma de KaposiAna Luiza de Castro Conde Toscano

00168 00169

Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi

00170 00171

Lesã

o su

spei

ta (v

inho

sa o

u ac

asta

nhad

a; p

lana

ou

nodu

lar)

Muc

osa

oral

e/

ou o

utra

s le

sões

m

ucos

as li

mita

das

Cutâ

nea

e/ou

m

ucos

a ex

tens

a

Inve

stig

ar

outra

cau

saIn

vest

igar

ou

tra c

ausa

Bióp

sia

EDA

Bron

cosc

opia

Colo

nosc

opia

EDA

Bron

cosc

opia

Colo

nosc

opia

Posi

tiva

(SK)

Posi

tiva

(SK)Ne

gativ

a(S

K)Ne

gativ

a(S

K)Bi

ópsi

a

Alg

oritm

o pa

ra In

vest

igac

ao e

Con

duta

em

Pac

ient

es

HIV/

aids

com

Sar

com

a de

Kap

osi

Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi

TARV

+ Q

T

intra

lesi

onal

Enca

min

har a

o se

rviç

o de

refe

rênc

ia

TARV

+ Q

T si

stêm

ica

Enca

min

har a

o se

rviç

o

de re

ferê

ncia

TARV

+ Q

T si

stêm

ica

Enca

min

har a

o se

rviç

o

de re

ferê

ncia

TARV

+ Q

T si

stêm

ica

Enca

min

har a

o se

rviç

o

de re

ferê

ncia

TARV

(N

a au

sênc

ia d

e re

spos

ta

clín

ica,

enc

amin

har a

o se

rviç

o de

refe

rênc

ia)

Lesã

o su

gest

iva

de S

K

Aval

iar n

o eas

pect

o da

s le

sões

cutâ

neom

ucos

as

Lesã

o su

gest

iva

de S

K

Sim

Não

<25

lesõ

esse

m

linfe

dem

a

>25

lesõ

es e

/ou

Linf

edem

a e/

ou le

são

muc

osa

exte

nsaNã

o

Sim

EDA = Endoscopia digestiva altaQT = QuimioterapiaSK = Sarcoma de KaposiTARV = Terapia antirretroviral combinada

Abreviaturas/Siglas

00172 00173

Referência:

1. aids-related Kaposi’s sarcoma: Clinical features and treatment (www.uptodate.com/2011)

Neop

lasia

s

Ana Luiza de Castro Conde Toscano

Algoritmo para Deteccao Precoce de Câncer de Mama em Pacientes

HIV/aids

Algoritmo para Deteccao Precoce de Câncer de Colo de Útero em

Pacientes HIV/aids

As recomendacões de deteccao precoce das neoplasias nao definidoras de aids sao derivadas das recomendacões para populacao em geral.

00176 00177

Algoritmos para Detecção Precoce de Neoplasias em Pacientes HIV/aids

Fator de risco:História familiar

AusenteCa de mama em familiar

de primeiro grau comidade inferior a 50 anos

Exame clínico emamografia

a partir dos 35 anosou a critério médico

Mulheres entre 50 e 69 anos

Mulheres entre 40 e 49 anos

Exame clínico anualExame clínico

anual + Mamografiabianualmente

Algoritmo para Deteccao Precoce de Câncer de Mama em Pacientes HIV/aids

00178 00179


Fatores de risco:Início de vida sexual, tabagismo,

multiparidade e contraceptivos orais

Papanicolausemestral

02 exames normaiscom intervalode 06 meses

Repetir anualmente

Encaminhar aoespecialista

Encaminhar aoespecialista

NIC I ou infecçãopelo HPV

NIC II ou III

Algoritmo para Deteccao Precoce de Câncer de Colo de Útero em Pacientes HIV/aids

00180 00181


Ca = CâncerHPV = Papilomavírus humanoNIC = Neoplasia intraepitelial cervical

Abreviaturas/Siglas

Referência:

1. www.inca.gov.br - acessado em 23/08/2011

00182 00183

Sidney Roberto Nadal

Algoritmos para Investigacao do

Carcinoma do Canal Anal e suas

Lesões Precursoras em Pacientes

com HIV/aids

00184 00185

Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com HIV/aids

00186 00187

Algoritmos para Investigacao do Carcinoma do Canal Anal e suas

Lesões Precursoras em Pacientes com HIV/aids


Sinais e Sintomas

- Dor anal que piora durante as evacuações, há mais de 30 dias (diagnóstico diferencial com fissura anal e úlceras de etiologia infecciosa)

- Persistência de sangue vivo, em pequena quantidade, durante as defecações (diagnóstico diferencial com doença hemorroidária e fissura anal crônica)

- Relato de fezes afiladas ou dificuldade para defecar, mesmo fezes pastosas (diagnóstico diferencial com estenoses anais cicatriciais)

- Identificação de úlceras irregulares e com bordas elevadas no ânus

- Presença de tumores no ânus

NOTAS: A associação com imunodeficiência adquirida não é obrigatória.

Poderá não haver relato de infecção pelo HPV.

Conduta

Encaminhar ao proctologista em qualquer das situações acima:

- Praticar biópsia em qualquer úlcera anal com mais que 30 dias de duração

- Praticar biópsia em qualquer tumor anal

Fatores de risco para Carcinoma do Canal Anal

- Infecção pelo Papilomavirus humano

- Tipos oncogênicos – 16, 18, 33, 45

- Imunodepressão de várias causas

- Infecção pelo HIV

- Linfócitos T CD4+ < 200/mm3

- Presença de Neoplasia Intraepitelial Anal de alto grau

- Doença de Bowen

- Papulose bowenóide

- Prática do sexo anal receptivo desprotegido

- Tabagismo

Rastreamento- Portadores de lesões genitais pelo HPV

- Parceiros sexuais dos portadores da infecção anal e/ou genital pelo HPV- Pessoas com história pregressa de infecção anogenital pelo HPV

- Mulheres com relato de carcinoma da cérvix uterina tratado- Pacientes imunodeprimidos praticantes de sexo anal receptivo

Realizar coleta de material do canal anal, com escova, para citologia oncótica

Colposcopia Anal normal Repetir citologia do

canal anal em 6 meses

Citologia do Canal Anal inalterada Repetir em 12 meses

Citologia do Canal Anal alterada - ASCUS, ASC-H, LSIL ou HSIL

- Encaminhar para colposcopia anal

Presença de CarcinomaEncaminhar para radio

e quimioterapia

Presença de lesões não carcinomatosasEncaminhar ao proctologista

para tratamento

Após erradicação das lesões pelo HPV Encaminhar ao proctologista para

protocolo de seguimento

Colposcopia Anal mostrando lesões - Praticar biópsias

- Encaminhar ao proctologista para tratamento

Protocolo de seguimento(com o proctologista)

Iniciar logo após a erradicação das lesões anais pelo HPV

- Coleta de material do canal anal para citologia oncótica - Colposcopia anal

Repetir exames em 6 meses- Após 3 avaliações com citologia e

colposcopia anal sem alteração indicar protocolo de rastreamento

Citologia anal normal

Colposcopia anal normal

citologia anal alterada

colposcopia anal alterada

citologia anal alterada

colposcopia anal normal

citologia anal normal

colposcopia anal alterada

Após erradicação das lesões pelo HPV- Voltar ao protocolo de seguimento

- Praticar biópsias - Tratar as lesões encontradas

00188 00189


ASCUS = Células escamosas atípicas com significado indeterminadoASC-H = Células escamosas atípicas que não permitem excluir lesão de alto grauHPV = Papilomavírus humanoHSIL = Lesão intraepitelial escamosa de alto grauLSIL = Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

Abreviaturas/Siglas

Referências:

1. Palefsky JM. Practising high-resolution anoscopy. Sex Health. 2012 Dec;9(6):580-6. 2. Nadal SR, Manzione CR. Rastreamento e seguimento dos portadores de lesões anais induzidas pelo papilomavirus humano como prevenção do carcinoma anal. Rev bras Coloproct 2009;29(2):250-3. 3. Darragh TM, Winkler B Anal cancer and cervical cancer screening: key differences. Cancer Cytopathol. 2011 Feb 25;119(1):5-19. 4. Jay N. Elements of an anal dysplasia screening program. J Assoc Nurses AIDS Care. 2011;22(6):465-77. 5. Mallari AO, Schwartz TM, Luque AE, Polashenski PS, Rauh SM, Corales RB. Anal cancer screening in HIV-infected patients: is it time to screen them all? Dis Colon Rectum. 2012;55(12):1244-50.

00190 00191

00193

Anexos

Cálculo e Classificação Internacional do Índice de Massa Corpórea (IMC)

IMC= Peso (Kg)/ Altura (m2 )

Classificação internacional do IMC (OMS):

Estado Nutricional IMC

Desnutrição ≤ 18,5

Desnutrição Severa (Grau III) < 16,0

Desnutrição Moderada (Grau II) 16,0 - 16,9

Desnutrição Leve (Grau I) 17, - 18,49

Eutrófico (Normal) 18,5 - 24,9

Pré-obeso (Sobrepeso) 25,0 - 29,9

Obesidade > 30,0

Obesidade Grau I 30,0 - 34,9

Obesidade Grau II 35,0 - 39,9

Obesidade Grau III ≥ 40,0

Adaptado de OMS, 1995; OMS, 2000 e OMS, 2004

Anexo 1

00195

Esco

re d

e Ri

sco

Fram

ingh

am (E

RF) p

ara

cácu

lo d

o ris

co a

bsol

uto

de in

farto

e m

orte

em

10

anos

par

a ho

men

s e

mul

here

s

HOM

ENS

MUL

HERE

SId

ade

Pont

osId

ade

Pont

os20

- 34

- 920

- 34

- 735

- 39

- 435

- 39

- 340

- 44

040

- 44

045

- 49

345

- 49

350

- 54

650

- 54

655

- 59

855

- 59

860

- 69

1060

- 69

1065

- 69

1165

- 69

1270

- 74

1270

- 74

1475

- 79

1375

- 79

16

Cole

ster

olid

ade

idad

eid

ade

idad

eid

ade

Cole

ster

olid

ade

idad

eid

ade

idad

eid

ade

Tota

l, m

g/dL

20 -

3940

- 49

50 -

5960

- 69

70 -

79To

tal,

mg/

dL20

- 39

40 -

4950

- 59

60 -

6970

- 79

<16

00

00

00

<16

00

00

00

160

- 199

43

21

016

0 - 1

994

32

11

200

- 279

96

42

120

0 - 2

7911

85

32

240

- 279

96

42

124

0 - 2

7911

85

32

> 2

8011

85

31

> 2

8013

107

42

Fum

oid

ade

idad

eid

ade

idad

eid

ade

Fum

oid

ade

idad

eid

ade

idad

eid

ade

20 -

3940

- 49

50 -

5960

- 69

70 -

7920

- 39

40 -

4950

- 59

60 -

6970

- 79

não

00

00

0nã

o0

00

00

sim8

53

11

sim9

74

21

Anex

o 2

Esco

re d

e Ri

sco

de F

ram

ingh

am (E

RF) p

ara

cálc

ulo

do ri

sco

abso

luto

de

infa

rto

e m

orte

em

10

ano

s pa

ra h

omen

s e

mul

here

s

00196

Adap

tado

de

Arq.

Bra

s Ca

rdio

l; Ab

ril 2

007;

88(s

upl 1

)

HDL-

cole

ster

ol (m

g/dL

)Po

ntos

HDL-

cole

ster

ol (m

g/dL

)Po

ntos

> 6

0- 1

> 6

0- 1

50 -

590

50 -

590

40 -

491

40 -

491

< 4

02

< 4

02

PA (s

istól

ica,

mm

Hg)

não

trata

datra

tada

PA (s

istól

ica,

mm

Hg)

não

trata

datra

tada

< 1

200

0<

120

00

120

- 129

01

120

- 129

01

130

- 139

12

130

- 139

12

140

- 159

12

140

- 159

12

> 1

602

3>

160

23

Tota

l de

pont

osRi

sco

abso

luto

em

10

anos

(%)

Tota

l de

pont

osRi

sco

abso

luto

em

10

anos

(%)

< 0

< 1

< 9

<1

01

91

11

101

21

111

31

121

41

132

52

142

62

153

73

164

84

175

95

186

106

198

118

2011

1210

2114

1312

2217

1416

2322

1520

2427

1625

> 2

5>

30

> 1

7>

30

00197

Estratificação final segundo Escore de Risco de Framingham (ERF) e fatores agravantes para cálculo de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres

Baixo risco <10%

Risco intermediário >10% <20%

Alto risco >20%

Se presente fatores agravantes de risco cardiovascular (elevar para um nível acima).

Anexo 2

Fatores Agravantes de Risco Cardiovascular (RCV)*

Síndrome Metabólica

Hipertrofia Ventricular Esquerda

Insuficiência Renal Crônica (creat ≥ 1,5 ou clearance de creatinina < 60)

Micro ou Macroalbuminúria

Exame complementar com evidência de aterosclerose incipiente (espessamento carotídeo >1mm, escore de cálcio coronariano elevado)

Proteína C reativa elevada no HIV não será critério

História familiar prematura de doença cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

*Elevar um nível acima o escore de framingham calculado

Ajus

te d

e Do

ses

dos

Antir

retr

ovira

is n

a In

sufic

iênc

ia R

enal

TF

Ge (i

) (m

L/m

in)

Hem

odiá

lise

≥ 50

30-4

910

-29

< 1

0

ITRN

s

Dida

nosi

na

EC (i

i)

≥ 60

kg

400

mg

q24h

200

mg

q24h

150

mg

q24h

> 6

0 kg

: 100

mg/

24h

< 6

0 kg

250

mg

q24h

125

mg

q24h

100

mg

q24h

< 6

0 kg

: 75

mg/

24h

Emtri

cita

bina

200

mg

q24h

200

mg

q48h

200

mg

q72h

200

mg

q96h

200

mg

q96h

Teno

fovir

(vii)

300

mg

q24h

300

mg

q48h

Não

reco

men

dado

Não

reco

men

dado

300

mg

q7d

AD (i

v)(3

00 m

g q7

2-96

h, s

e nã

o ho

uver

alte

rnat

iva)

(300

mg

q7d,

se

nã

o ho

uver

al

tern

ativa

)

Lam

ivudi

na30

0 m

g q2

4h15

0 m

g q2

4h10

0 m

g q2

4h (i

ii)50

-25

mg

q24h

(iii)

50-2

5 m

g q2

4h (i

ii) A

D (iv

)

Zido

vudi

na30

0 m

g q1

2hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio10

0 m

g q8

h10

0 m

g q8

h

Esta

vudi

na <

60

kg30

mg

q12h

15 m

g q1

2h15

mg

q24h

15 m

g q2

4h15

mg

q24h

AD

(iv)

Esta

vudi

na >

60

kg40

mg

q12h

20 m

g q1

2h20

mg

q 24

h20

mg

q 24

h20

mg

q 24

h AD

(iv)

Abac

avir

300

mg

q12h

Ajus

te d

e do

se n

ão n

eces

sário

Ajus

te d

e do

se n

ão

nece

ssár

ioAj

uste

de

dose

não

ne

cess

ário

Abac

avir/

lam

ivudi

na

Usar

dro

gas

indi

vidua

lmen

teZi

dovu

dina

/lam

ivudi

na

Zido

vudi

na/la

mivu

dina

/aba

cavir

Emtri

cita

bina

/teno

fovir

q24h

q48h

Usar

dro

gas

indi

vidua

lmen

te

ITRN

Ns

Nevir

apin

a20

0 m

g q1

2hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio

Anex

o 3

00200

iTF

Ge: t

axa

de fi

ltraç

ão g

lom

erul

ar e

stim

ada,

de

acor

do c

om a

fórm

ula

MDD

R ab

revia

da (M

odifi

caçã

o da

Die

ta n

a Do

ença

Ren

al)

iiA

redu

ção

da d

ose

se c

ombi

nado

com

TDF

iiiDo

se d

e at

aque

de

150

mg

ivAD

: apó

s a

diál

ise

vPo

ucos

dad

os d

ispo

níve

is e

m p

acie

ntes

com

insu

ficiê

ncia

rena

l, an

ális

e fa

rmac

ocin

étic

a su

gere

aju

ste

de d

ose

não

nece

ssár

io

viAs

soci

ado

com

nef

roto

xicid

ade,

con

side

rar I

P al

tern

ativo

se

doen

ça re

nal c

rôni

ca p

reex

iste

nte

viiAs

soci

ado

com

nef

roto

xicid

ade,

con

side

rar T

ARV

alte

rnat

ivo s

e do

ença

rena

l crô

nica

pre

exis

tent

e

viii

Vej

a a

bula

do

prod

uto

para

reco

men

daçõ

es e

spec

ífica

s, u

se c

om c

aute

la s

e TF

Ge <

30

mL/

min

Font

e:w

ww

.eur

opea

naid

sclin

ical

soci

ety.

org/

guid

elin

es

Efav

irenz

600

mg

q24h

Ajus

te d

e do

se n

ão n

eces

sário

(v)

Etra

virin

a20

0 m

g q1

2hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio (v

)

IPs

Lopi

navir

/rito

navir

400/

100

mg

q12h

Ajus

te d

e do

se n

ão n

eces

sário

(v)

Daru

navir

/rito

navir

800/

100

mg

q24h

Ajus

te d

e do

se n

ão n

eces

sário

(v)

Ataz

anav

ir/rit

onav

ir30

0/10

0 m

g q2

4hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio (v

,vi)

Saqu

inav

ir/rit

onav

ir10

00/1

00 m

g q1

2hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio (v

)

Fosa

mpr

enav

ir/rit

onav

ir70

0/10

0 m

g q1

2hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio (v

)

Tipr

anav

ir/rit

onav

ir50

0/20

0 m

g q1

2hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio (v

)

Outro

s TA

RVs

Ralte

grav

ir40

0 m

g q1

2hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio (v

) (do

se A

D (iv

))

Mar

aviro

c: c

oadm

inis

trado

sem

in

ibid

ores

da

CYP3

A4 (v

iii)30

0 m

g q1

2hAj

uste

de

dose

não

nec

essá

rio

Mar

aviro

c: c

oadm

inis

trado

com

in

ibid

ores

da

CYP3

A4 (v

iii)se

TFG

e <

80

mL/

min

redu

ção

de d

ose

nece

ssár

ia (v

iii)

00201

Dose

s de

Ant

irret

rovi

rais

Rec

omen

dada

s pa

ra P

acie

ntes

com

Insu

ficiê

ncia

Hep

átic

aIn

ibid

ores

da

Tran

scrip

tase

Rev

ersa

Nuc

leot

ídeo

s

Abac

avir

Esco

re C

hild

-Pug

h 5

- 6:

200

mg

12/1

2h B

ID (s

oluç

ão o

ral)

Esco

re C

hild

-Pug

h >

6: c

ontra

indi

cado

Dida

nosi

naCo

ntra

indi

cado

Se u

tiliza

do, s

em a

just

e de

dos

eEm

tric

itabi

naSe

m a

just

e de

dos

eLa

miv

udin

aSe

m a

just

e de

dos

e

Esta

vudi

naCo

ntra

indi

cado

Se u

tiliza

do, s

em a

just

e de

dos

eTe

nofo

vir

Sem

aju

ste

de d

ose

Emtr

icita

bina

(FTC

) + te

nofo

vir (

TDF)

Sem

aju

ste

de d

ose

Zido

vudi

naRe

duza

a d

ose

para

50%

ou

dobr

e o

inte

rval

o en

tre d

oses

Inib

idor

es d

a Tr

ansc

ripta

se R

ever

sa N

ão N

ucle

osíd

eos

Dela

vird

ina

Sem

reco

men

daçã

o de

dos

e; u

tilize

com

cau

tela

em

pac

ient

es c

om

insu

ficiê

ncia

hep

átic

aEf

avire

nzSe

m re

com

enda

ção

de d

ose;

util

ize c

om c

aute

la e

m p

acie

ntes

com

in

sufic

iênc

ia h

epát

ica

Efav

irenz

(EFZ

) + e

mtr

icita

bina

(FTC

) + te

nofo

vir (

TDF)

Etra

virin

aEs

core

Chi

ld-P

ugh

< 1

0: s

em re

com

enda

ção

de d

ose

Esco

re C

hild

-Pug

h >

9: s

em re

com

enda

ção

de d

ose

Nevi

rapi

naEs

core

Chi

ld-P

ugh

> 6

: con

train

dica

do In

ibid

ores

da

Prot

ease

Ataz

anav

ir

Esco

re C

hild

-Pug

h 7–

9: 3

00 m

g um

a ve

z ao

dia

Esco

re C

hild

-Pug

h >

9: n

ão re

com

enda

doPo

tenc

ializ

ação

com

RTV

não

é re

com

enda

da e

m p

acie

ntes

com

insu

ficiê

ncia

he

pátic

a (E

scor

e Ch

ild-P

ugh

> 7

)

Daru

navi

rIn

sufic

iênc

ia h

epát

ica

leve

a m

oder

ada:

sem

aju

ste

de d

ose

Insu

ficiê

ncia

hep

átic

a gr

ave:

não

reco

men

dado

Anex

o 4

00202

Obse

rvac

ao: A

insu

ficiê

ncia

hep

átic

a e

uma

indi

caca

o ad

equa

da p

ara

o M

onito

ram

ento

Ter

apêu

tico

de D

roga

(MTD

) um

a ve

z qu

e a

expe

riênc

ia

clín

ica

com

ess

es a

just

es d

e do

se e

mui

to li

mita

da. F

onte

:ww

w.e

urop

eana

idsc

linic

also

ciet

y.or

g/gu

idel

ines

00203

Fosa

mpr

enav

ir

Apen

as p

acie

ntes

virg

ens

de IP

:

Esco

re C

hild

-Pug

h 5–

9: 7

00 m

g BI

DEs

core

Chi

ld-P

ugh

10–1

5: 3

50 m

g BI

D

Paci

ente

s ex

perim

enta

dos

com

IP:

Esco

re C

hild

-Pug

h 5–

6: 7

00 m

g BI

D +

RTV

100

mg

QDEs

core

Chi

ld-P

ugh

7–9:

450

mg

BID

+ R

TV 1

00 m

g QD

Esco

re C

hild

-Pug

h 10

–15:

300

mg

BID

+ R

TV 1

00 m

g QD

Indi

navi

rIn

sufic

iênc

ia h

epát

ica

leve

a m

oder

ada:

600

mg

q8h

Lopi

navi

r/rit

onav

irSe

m re

com

enda

ção

de d

ose;

util

ize c

om c

aute

la e

m p

acie

ntes

com

in

sufic

iênc

ia h

epát

ica

Nelfi

navi

rIn

sufic

iênc

ia h

epát

ica

leve

: sem

aju

ste

de d

ose

Insu

ficiê

ncia

hep

átic

a m

oder

ada

a gr

ave:

não

reco

men

dado

Rito

navi

rCo

nsul

te a

s re

com

enda

ções

par

a o

IP p

rimár

io

Saqu

inav

irIn

sufic

iênc

ia h

epát

ica

leve

a m

oder

ada:

util

ize c

om c

aute

laIn

sufic

iênc

ia h

epát

ica

grav

e: c

ontra

indi

cado

Tipr

anav

irEs

core

Chi

ld-P

ugh

< 7

: util

ize c

om c

aute

la

Esco

re C

hild

-Pug

h >

6: c

ontra

indi

cado

Inib

idor

de

Fusã

oEn

fuvi

rtid

aSe

m a

just

e de

dos

e

Anta

goni

sta

de C

CR5

Mar

aviro

cSe

m re

com

enda

ção

de d

ose.

Con

cent

raçõ

es p

ossi

velm

ente

ser

ão

aum

enta

das

em p

acie

ntes

com

insu

ficiê

ncia

hep

átic

a

Inib

idor

da

Inte

gras

e

Ralte

grav

irIn

sufic

iênc

ia h

epát

ica

leve

a m

oder

ada:

Sem

aju

ste

de d

ose.

Insu

ficiê

ncia

he

pátic

a gr

ave:

sem

reco

men

daçã

o

Escala MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

MELD Score = 3.8 x [log bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11.2 x [log INR] + 9.6 x [log creatinina sérica (mg/dL)] + 6.4

Interpretação da Escala MELD:

Na interpretação da escala MELD em pacientes hospitalizados, a mortalidade em 3 meses é:

• 40 ou mais — 71.3 % de mortalidade

• 30–39 —52.6 % de mortalidade

• 20–29 — 19.6 % de mortalidade

• 10–19 —6.0 % de mortalidade

• <9 —1.9 % de mortalidade

Wiesner et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology (2003) vol. 124 (1) pp. 91-6. PMID 12512033

00204

Anexo 5Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT)

Critérios para a definição do Escore de Child-Pugh-Turcotte

Interpretação - Associação entre Escore de CPT e mortalidade

Nota: O escore de Child-Pugh e calculado somando os pontos dos cinco fatores, e varia de 5 a 15. A classe de Child-Pugh e A (escore de 5 a 6 ), B (7 a 9 ), ou C ( acima de 10 ). Em geral, a “descompensacao” indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh) e este nível e um criterio aceito para inclusao no cadastro do transplante hepático.

Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Bilirrubina total (mg/dl) <2 2-3 >3

Albumina sérica (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8

TP (segundos) / INR 1-3 / <1,7 4-10 / 1,71-2,20 >10 / >2,20

Ascite Nenhuma Leve Grave

Encefalopatia hepática NenhumaGrau I-II (ou suprimida com

medicação)Grau III-IV

(ou refratária)

Pontos Classe Sobrevida em 1 ano Sobrevida em 2 anos

5 - 6 A 100% 85%

7- 9 B 81% 57%

10 - 15 C 45% 35%

00205

Anexo 6

00206

Interações entre as Drogas AntirretroviraisTabelas revisadas em outubro de 2011. Informação completa disponível em www.hiv-druginteractions.org

INIBIDORES DA PROTEASE ITRNNs ITRNs OUTROS

ATV DRV FPV IDV LPV NFV RTV SQV TPV DLV EFZ ETV NVP RPV ABC ddI FTC 3TC d4T TDF ZDV MVC RAL

IPs Atazanavir

Darunavir

Fosamprenavir

Indinavir

Lopinavir

Nelfinavir

Ritonavir

Saquinavir

Tipranavir

ITRNNs Delavirdina

Efavirenz

Etravirina

Nevirapina

Rilpivirina

ITRNs Abacavir (ABC)

Didanosina (ddI)

Emtricitabina (FTC)

Lamivudina (3TC)

Stavudina (d4T)

Tenofovir (TDF)

Zidovudina (AZT/ZDV)

Outros Elvitegravir

Enfuvirtida (T20)

Maraviroc

Raltegravir

n/a

INIBIDORES DA PROTEASE ITRNNs ITRNs OUTROS

ATV DRV FPV IDV LPV NFV RTV SQV TPV DLV EFZ ETV NVP RPV ABC ddI FTC 3TC d4T TDF ZDV MVC RAL

IPs Atazanavir

Darunavir

Fosamprenavir

Indinavir

Lopinavir

Nelfinavir

Ritonavir

Saquinavir

Tipranavir

ITRNNs Delavirdina

Efavirenz

Etravirina

Nevirapina

Rilpivirina

ITRNs Abacavir (ABC)

Didanosina (ddI)

Emtricitabina (FTC)

Lamivudina (3TC)

Stavudina (d4T)

Tenofovir (TDF)

Zidovudina (AZT/ZDV)

Outros Elvitegravir

Enfuvirtida (T20)

Maraviroc

Raltegravir

n/a

Abreviaturas - Vide verso00207

Símbolos - Símbolos preenchidos indicam que mais informações sobre interações estão disponíveis em www.hiv-druginteractions.org. Símbolos vazios indicam que a combinação não foi estudada; uma interação foi prevista com base no perfil metabólico das drogas.

Estas drogas não devem ser coadministradas

Interação potencial – pode exigir um acompanhamento próximo, a alteração da dose da droga ou do tempo de administração

Nenhuma interação clinicamente significante é esperada

n/a Não aplicável. Improvável serem coadministrados.

AbreviaturasATV Atazanavir DLV DelavirdinaDRV Darunavir EFZ EfavirenzFPV Fosamprenavir ETV EtravirinaIDV Indinavir NVP NevirapinaLPV Lopinavir RPV RilpivirinaNFV Nelfinavir ABC AbacavirRTV Ritonavir ddI DidanosinaSQV Saquinavir FTC EmtricitabinaTPV Tipranavir 3TC Lamivudinad4T Estavudina MVC Maraviroc TDF Tenofovir RAL Raltegravir ZDV Zidovudina

CoformulaçõesCombivir® Lamivudina + Zidovudina Trizivir® Abacavir + Lamivudina + ZidovudinaKivexa® Abacavir + Lamivudina Atripla® Emtricitabina + Tenofovir + EfavirenzTruvada® Emtricitabina + Tenofovir Complera® Emtricitabina + Tenofovir + Rilpivirina

Se as recomendações diferem entre países e/ou entre regimes potencializados e não potencializados, as tabelas apresentam a opção mais cautelosa.

Anexo 6

00208

Anotacões

Anotacões

Apoio:

Produzido em Março/2013

10090977 - KAL - Algoritmo B&M/13 - 2a Ed. FEV/13

Este material é patrocinado por Abbott Laboratórios do Brasil Ltda.O Abbott não influenciou ou revisou o conteúdo deste material e omesmo não representa opinião da empresa de qualquer natureza.A empresa não é responsável pelo uso ou interpretação das informações aqui contidas, total ou parcialmente.O patrocínio deste material se limitou a reunião e divulgação do mesmo.

guia de investigação, manejo e prevenção das comorbidades ... · capítulo 3 - hipertensão...

Documents