has e comorbidades mogi

Hipertensão Arteriale

Comorbidades

Oswaldo Passarelli JúniorMédico da Seção de Hipertensão ArterialInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Presidente do Departamento de Hipertensão da SBC

Hipertensão ArterialHipertensão ArterialConceituaConceituaççãoão

“É“É uma doenuma doençça crônicoa crônico--degenerativa de degenerativa de natureza natureza multifatorialmultifatorial, na grande , na grande maioria dos casos assintommaioria dos casos assintomáática, que tica, que compromete fundamentalmente o compromete fundamentalmente o equequíílibriolibrio dos sistemas vasodilatadores dos sistemas vasodilatadores e e vasoconstritoresvasoconstritores que mantque mantéém o tônus m o tônus vasomotorvasomotor, levando a uma redu, levando a uma reduçção da ão da luz dos vasos e danos aos luz dos vasos e danos aos óórgãos por rgãos por eles irrigados.eles irrigados.””

PRESSÃO ARTERIAL MPRESSÃO ARTERIAL MÉÉDIA SISTDIA SISTÓÓLICA E LICA E DIASTDIASTÓÓLICA POR IDADE, RALICA POR IDADE, RAÇÇA E ETNIAA E ETNIA

NHANESNHANES IIIIII

Homens Mulheres

Idade Idade

150

130

80

70

0

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80

150

130

110

80

70

0

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80

110

mm

Hg

mm

Hg

Pressão arterial sistólica

Pressão arterial diastólica

Pressão arterial sistólica

Pressão arterial diastólica

LegendaNegros não hispânicos Brancos não hispânicos Mexicano-americano

Hypertension, 1995; 25:305-313

AdaptadoAdaptado de de LewingtonLewington et al. et al. LancetLancet, 2002; 360: 1903, 2002; 360: 1903--1913.1913.

Mo

rtal

idad

ep

or

DIC

(Ris

coab

solu

tofl

utu

aln

tee

IC 9

5%

)

40-49

50-59

60 - 69

70 - 79

80 - 89

Idade de riscoanos

Mo

rtal

idad

ep

or

DIC

(Ris

coab

solu

tofl

utu

aln

tee

IC 9

5%

) 256

128

64

32

16

8

4

2

1

120 140 160 180

PAS usual (mm Hg)

Idade de riscoanos

256

128

64

32

16

8

4

2

1

70 80 90 100 110

PAD usual (mm Hg)

40-49

50-59

60 - 69

70 - 79

80 - 89

Mortalidade Coronariana e Hipertensão

A partir de que nível de PA?

Hipertensão e a Lesão de Órgãos Alvo

HipertensãoHipertensão

Insuficiência RenalDoença Renovascular

InsuficiênciaInsuficiência RenalRenalDoenDoençça a RenovascularRenovascular Claudicação

AneurismaIsquemia de MIs

ClaudicaClaudicaççãoãoAneurismaAneurisma

IsquemiaIsquemia de de MIsMIs

EncefalopatiaTIA

AVC IsquêmicoAVC Hemorrágico

EncefalopatiaEncefalopatiaTIA TIA

AVC AVC IsquêmicoIsquêmicoAVC AVC HemorrHemorráágicogico

Angina do peitoAngina Instável

Infarto do MiocárdioHipertrofia do VE

Morte SúbitaInsuficiência Cardíaca

Angina do Angina do peitopeitoAngina Angina InstInstáávelvel

InfartoInfarto do do MiocMiocáárdiordioHipertrofiaHipertrofia do VEdo VE

MorteMorte SSúúbitabitaInsuficiênciaInsuficiência CardCardííacaaca

22,722,7

9,59,5

3,33,3 2,42,45,05,0

2,02,0 3,53,5 2,12,1

45,445,4

21,321,3

12,412,4

6,26,29,99,9

7,37,3

13,913,9

6,36,3

00

1010

2020

3030

4040

5050

HomensHomens2,02,0

MulheresMulheres2,22,2

HomensHomens3,83,8


HomensHomens2,02,0


HomensHomens4,04,0


KannelKannel WB. WB. JAMA.JAMA. 1996; 275: 15711996; 275: 1571--15761576

NormotensoNormotensoHipertensoHipertenso

D. art. D. art. coronarianacoronariana AVCAVC

D. arterialD. arterialperifperifééricarica

InsuficiênciaInsuficiênciaCardCardííacaaca

RiscoRisco relativorelativo

ÍÍndicendicebienalbienal

ajustadoajustado ààidadeidadeparapara1.000 1.000

indivindivííduosduos

Hipertensão Fator de Risco para a DCV

1. FISIOPATOLOGIA DA HA

2. LESÃO EM ÓRGÃO-ALVO

?

A B ABC ABCDE...

3. RESPOSTA TERAPÊUTICA

Droga

Fatores de RiscoAmbientais

Fenótipos Intermediários

Fatores Genéticos

PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS FATORES DE RISCO ASSOCIADOSFATORES DE RISCO ASSOCIADOS

TabagismoTabagismo35%35%

SedentarismoSedentarismo6600--8080%%

SobreSobre//ObesObes6666%%

HVEHVE30%30%

DiabetesDiabetes15%15%

HDLHDL25%25%

ColesterolColesterol>240 mg>240 mg

40%40%

HiperHiper--insulinemiainsulinemia

50%50%

HIPERTENSÃOHIPERTENSÃO

Adaptado Kaplan, NM. Adaptado Kaplan, NM. MetabolicMetabolic AspectsAspects of of HypertensionHypertension, 1997, 1997

ApnApnééia ia do sonodo sono

40%40%

Componentes da Síndrome Metabólica

I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica

I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica

ComponentesComponentes NíveisNíveis

Obesidade centralObesidade central Circunferência abdominal >102cm (homens) e >88 (mulheres)Circunferência abdominal >102cm (homens) e >88 (mulheres)

TriglicéridesTriglicérides > 150mg/dL> 150mg/dL

HDL-CHDL-C <40mg/dl (H); <50 mg/dL (M)<40mg/dl (H); <50 mg/dL (M)

Pressão arterialPressão arterial >130 mmHg ou >85 mmHg>130 mmHg ou >85 mmHg

Glicemia de jejumGlicemia de jejum >110 mg/dL>110 mg/dL

Hipertensão ArterialHipertensão Arterial

Como avaliar

a

Hipertensão Arterial?

Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial.

Identificar fatores de risco para DCV.

Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV.

Diagnosticar doenças associadas à HA.

Estratificar o risco cardiovascular do paciente.

Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.

Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial.

Identificar fatores de risco para DCV.

Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV.

Diagnosticar doenças associadas à HA.

Estratificar o risco cardiovascular do paciente.

Diagnosticar a hipertensão arterial secundária.

Objetivos da Investigação Clínico-laboratorial

ClassificaçãoClassificação

ÓtimaÓtima

NormalNormal

LimítrofeLimítrofe

Hipertensão Estágio I Hipertensão Estágio I

Hipertensão Estágio IIHipertensão Estágio II

Hipertensão Estágio III Hipertensão Estágio III

Hipertensão Sistólica isoladaHipertensão Sistólica isolada

PAS (mmHg)PAS (mmHg)

< 120< 120

< 130< 130

130-139130-139

140-159140-159

160-179160-179

> 180> 180

> 140> 140

PAD (mmHg)PAD (mmHg)

< 80< 80

< 85< 85

85-8985-89

90-9990-99

100-109100-109

> 110> 110

< 90< 90

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

Classificação da PA (>18 anos)

Doença sub-clínica

Disfunçãoendotelial

Estenosede carótida

inflamaçãoCalcificação

coronáriaHVE

Doença clínica

AVC IVPAngina

IAMICC

Mortesúbita

idade

menopausalípides hipertensão

diabetes

sedentarismo

obesidade

sexo

dieta

HAS –FR e DCV

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIALESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

FATORES DERISCO

CLASSIFICAÇÃO DEPRESSÃO ARTERIAL

DOENÇA CLÍNICA ASSOCIADA A RISCOCARDIOVASCULAR

AUMENTADO

LESÕES EM ÓRGÃO ALVO

Riscomédio

Sem risco adicional

Estratificação do Risco Individualdo Paciente Hipertenso

DCV

3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM

Risco muito alto1 a 2 FR

Riscoalto

Riscomédio

Risco baixo

Sem FR

Fator de riscoFator de risco PAPA

Estágio 3Estágio 2Estágio 1LimítrofeNormal

Riscobaixo

Riscomédio

Riscomédio

Riscoalto

Riscoalto

Riscoalto

Risco muito alto

Riscoalto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

TRATAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

SEM COMORBIDADES

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

COM COMORBIDADES

SALSAL

MudanMudançça do Estilo de Vidaa do Estilo de Vida

< 6 g/dia< 6 g/dia< 30 g/dia< 30 g/dia

IMC< 25IMC< 25Cintura <102 cmCintura <102 cm

<88 cm<88 cm

ÁÁlcoollcool ObesidadeObesidade

FumoFumo

GorduraGorduraEstresseEstresse

Ingesta de PotIngesta de Potáássio,ssio,CCáálcio e Magnlcio e Magnéésiosio

ExercExercíícios Fcios Fíísicossicos

Hábitos Saudáveis

Modificações do estilo de vida no controle da PAModificações do estilo de vida no controle da PAModificações Modificações RecomendaçãoRecomendação Redução aprox. na PASRedução aprox. na PAS

Controle do pesoControle do peso Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre

18,5 e 24,9 kg/m2)

Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre

18,5 e 24,9 kg/m2)

5 a 20 mmHg para cada 10kg de peso reduzido

5 a 20 mmHg para cada 10kg de peso reduzido

Padrão alimentarPadrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas. Adotar

dieta DASH

Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas. Adotar

dieta DASH

8 a 14 mmHg8 a 14 mmHg

Redução do consumo de salRedução do consumo de sal

2 a 8 mmHg2 a 8 mmHgReduzir a ingestão de sódio para não mais de 6g sal/dia* Reduzir a ingestão de sódio

para não mais de 6g sal/dia*

Moderação no consumo de álcoolModeração no consumo de álcool

2 a 4 mmHg2 a 4 mmHgReduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres)Reduzir consumo a 30g/dia

(homens), 15g/dia (mulheres)

Exercício físicoExercício físico 4 a 9 mmHg4 a 9 mmHgHabituar-se à prática regular de atividade física aeróbica:

caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem

Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica:

caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem

Tratamento Não-medicamentoso

* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos* 6g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal = 4g + 2g de sal próprio dos alimentos

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

SEM COMORBIDADES

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

COM COMORBIDADES

Tratamento da Hipertensão Arterial

VasolidatadoresVasolidatadores

diretosdiretos

AlfaAlfabloqbloq

IDRIDR

BB BB ((nebivololnebivolol))SimpaticolSimpaticolííticosticos

PerifPerifééricosricos

BloqueadoresBloqueadores

GanglionaresGanglionares

VeratrumVeratrumalkaloidsalkaloids

AgonistasAgonistasAlfa Alfa CentraisCentrais

ACCsACCsNãoNão--DHPDHP

Beta Beta bloqueadoresbloqueadores

DiurDiurééticosticos

TiazidicosTiazidicosDHP DHP ACCsACCs

BRAsBRAsiECAiECA

EficEficááciacia

TolerabilidadeTolerabilidade

1940s1940s 19501950 19571957 1960s1960s 1970s1970s 1980s1980s 1990s1990s 2008/92008/9

Evolução do tratamento anti-hipertensivo

Diuréticos.

Inibidores adrenérgicos.Ação central – agonistas alfa 2 centrais.

Alfabloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos.

Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos.

Alfabloqueadores e betabloqueadores.

Bloqueadores dos canais de cálcio.

Inibidores da ECA.

Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II.

Vasodilatadores diretos

Diuréticos.

Inibidores adrenérgicos.Ação central – agonistas alfa 2 centrais.

Alfabloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos.

Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos.

Alfabloqueadores e betabloqueadores.

Bloqueadores dos canais de cálcio.

Inibidores da ECA.

Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II.

Vasodilatadores diretos

Classes de Anti-hipertensivos

Estágio 1Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores do receptor AT1

Estágio 1Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores do receptor AT1

Classes distintas em baixas doses, principalmente para

estágios 2 e 3

Classes distintas em baixas doses, principalmente para

estágios 2 e 3

MonoterapiaMonoterapia Associação de fármacosAssociação de fármacos

Aumentar a dose

Aumentar a dose

Substituir a monoterapiaSubstituir a monoterapia

Adicionar 2o anti-

hipertensivo

Adicionar 2o anti-

hipertensivo

Aumentar a dose da

associação

Aumentar a dose da

associação

Trocar a associaçãoTrocar a

associação

Resposta inadequada ou efeitos adversosResposta inadequada ou efeitos adversos

Adicionar outros anti-hipertensivosAdicionar outros anti-hipertensivos

Resposta inadequadaResposta inadequada

Tratamento Medicamentoso

Adicionar 3o anti-

hipertensivo

Adicionar 3o anti-

hipertensivo

Fluxograma Diretriz Européia

HA estágio 1RCV baixo ou médio

HA estágios 2 e 3RCV alto ou muito alto

Monoterapia Combinação de drogas

Dose plenacombinação

Adicionar drogaTrocar o medicamento

2 ou 3 medicamentos

em doses plenas

Dose plenamonoterapia

Dose plenamonoterapia

2 ou 3 medicamentos

em doses plenas

Se não alcançar a meta

Se não alcançar a meta

ESH/ESC Guidelines 2007

Alfa-1bloqueadores

Inibidores da IECA

Bloqueadores dos canais de

cálcio

Bloqueadores do receptor AT1 da AllBetabloqueadores

Diuréticos

Diretrizes 2007 ESH/ESCDiretrizes 2007 ESH/ESC

X

Adaptado da Diretriz Britânica 2009

I-ECA/BRA + BCC ouI-ECA/BRA + diurético tiazida

<55 anos

I-ECA/BRA + BCC + clortalidona

BCC ou diurético tipo tiazida

I-ECA/BRA

55 anos ou pacientes negros de qualquer idade

Acrescentar outra terapia diurética, α-bloqueador, ou β-bloqueador.

Considerar obter a opinião de um especialista

Etapa 1(Estágio 1)Baixo/médio RCV

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Fluxograma da Diretriz Britânica

Trio de

ouro

RCVEtniaIdade

Objetivo imediato: redução da pressão arterial Objetivo primordial: capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade

Mecanismo fisiopatológico predominante

Caracteristicas individuais

Doenças associadas

Perfil de segurança

Condições socio-econômicas

TratamentoTratamento MedicamentosoMedicamentosoEscolha inicialEscolha inicial

Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61(8): 861-79

Prevenção específica

Regressão ou

retração na

Progressão de LOA

Deterioração cognitiva (?)

Disfunção renal

HVI

Prevenção progressão a alto risco

ERT

Insuficiência Cardíaca (?)

Situação Clinica

SM DM IMIctus

ICAngina

EVPDM

nefropatia

IM (?)

Ictus (?)

FA Nova DM

SM Nova HTA (?)

Proteinúria

AteroscleroseAssintomática

Características demográficas

Raça negra Idade Gravidez

Seleção

de

fármaco

Classes de Anti-hipertensivos Preferenciais

(alça)

Evento clínico

AVC

IAM

Angina

ICC

F Atrial recorrente

permanente

IRC/Proteínúria

DAP

LOA subclínica

HVE

Aterosclerose assint

Microalbuminúria

Disfunção renal

Ant. Aldosterona

BCCBRA IIIECA-bloqDiuréticoCondições


Classes de Anti-hipertensivos Preferenciais

Condição

H Sist Isolada

Sínd. Metabólica

Diabetes

Gravidez

Negros

MetildopaBCCBRA IIIECA-bloqDiuréticoCondições


Lawes e col. J Hypertens 2006;24:423–30*As doenças hipertensivas incluem hipertensão essencial, hipertensão cardíaca e hipertensão renal

Eventos atribuídos à PAS >115 mmHg (%)

62

49

76

14

0

20

40

60

80

AVC Doença cardíacaisquêmica

Doença Hipertensiva*

Outras DCVs

Impacto da hipertensão arterial não controlada

Isto corresponde a 7 milhões de mortes ao ano

Historia Natural do Risco Cardiovascular

HipertensãoHipertensãoObesidadeObesidade

DislipidemiaDislipidemiaDiabetesDiabetes

ArterioscleroseArterioscleroseRemodelaRemodelaççãoão vascularvascular

HVEHVE> IAM> IAM

InfartosInfartos lacunareslacunaresMicroalbuminuriaMicroalbuminuria

IAM, AnginaIAM, AnginaIctusIctus

InsuficienciaInsuficiencia cardiacacardiacaInsuficienciaInsuficiencia RenalRenal

ArteriopatArteriopatííaa PerifPerifééricaricaEpisodiosEpisodios

reincidentesreincidentesnãonão fataisfatais

IR terminalIR terminalDialiseDialise

DemenciaDemencia

GenGenééticaticaEstiloEstilo de de vidavida MorteMorte

HASHAS

HASHAS

HASHAS

HASHAS

HASHAS

Adaptado de Adaptado de DzauDzau et al. et al. CirculationCirculation 2006; 114: 28502006; 114: 2850--28702870

InterrupInterrupççãoão dada ProgressãoProgressãodada doendoenççaa micro e micro e

macrovascularmacrovascular

DÚVIDAS: CENTRO DE CONVENÇÕES

AMARELINHO

has e comorbidades mogi

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