guia asma 2.pdf

7/26/2019 guia asma 2.pdf

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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Dignostico y Tratamiento

Del Asma

En Mayores de 18 Aos

Noviembre 2009

Evidencias y Recomendaciones


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DIRECTOR GENERAL

MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ

COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Y APOYO EN CONTINGENCIASDR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. MANUEL DAZ VEGA (ENCARGADO)

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


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Durango 289- 1A Colonia RomaDelegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.Pgina Web: www.imss.gob.mxPublicado por IMSS Copyright IMSSEditor GeneralDivisin de Excelencia ClnicaCoordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidadesmdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de laDivisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqucontenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en unprocedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en laprctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en lasnecesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles almomento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividadesno lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los

autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18Aos, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.


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J45 Asma, J46 Estado Asmtico

Gua de Prctica ClnicaDiagnstico y Tratamiento del Asma

Autores :Dr. Martn Becerril ngeles Mdico especialista en

Alergia e Inmunologa clnica

IMSS

UMAE Hospital de Especialidades,CMN La Raza, Jefe DepartamentoClnico Alergia e Inmunologa Clnica

Dra. Ma. Del Rosario Canseco Raymundo Alerglogo Pediatra UMAE Hospital de Especialidades,CMN La Raza, Departamento de

Alergia e Inmunologa ClnicaDr. Antonio Barrera Cruz Reumatlogo Coordinacin de UMAE, Divisin de

Excelencia Clnica, Coordinador deProgramas Mdicos,

Dr. Ulises ngeles Garay Epidemilogo, Divisin deMedicina Preventiva

UMAE Hospital de Especialidades,CMN La Raza, EpidemiologiaHospitalaria

Dr. Martn Becerril ngeles Mdico especialista enAlergia e Inmunologia clnica

UMAE Hospital de Especialidades,CMN La Raza, Jefe Departamento

Clnico Alergia e Inmunologa ClnicaDra. Ma. Del Rosario Canseco Raymundo Alerglogo Pediatra UMAE Hospital de Especialidades,

CMN La Raza, DepartamentoAlergia e Inmunologa Clnica

Dra. Elizabeth Hernndez Alvdrez Neumloga Pediatra UMAE Hospital General CMN LaRaza, Clnica/Neumologa Peditrica,Jefe Departamento

Dr. Jos Luis Lpez Durn Alerglogo UMAE Hospital de Especialidades,CMN La Raza, Departamento

Alergia e Inmunologa ClnicaDr. Juan Jos Matta Campos Alerglogo Pediatra UMAE Hospital Especialidades CMN

Siglo XXIDepartamento Alergia e InmunologaClnica

Psic. Dulce Ma. Rodrguez Galindo Psicloga UMAE Hospital de Especialidades,CMN La Raza, Departamento dePsicologa

Dra. Ma. De Jess Santiago Paz Pediatra Hospital General de Zona 27,Departamento de Pediatra

Dr. Rodrigo Toral Villanueva Mdico Especialista enSalud en el Trabajo

Coordinacin de Saluden el Trabajo, Adscrito a laCoordinacin

Dr. Mario H. Vargas Becerra Neumlogo UMAE Hospital de Pediatra, CMNSiglo XXI, Unidad de InvestigacinMdica, Enfermedades Respiratorias

Dr. Jorge Salas Hernndez NeumlogoINER

SS, Subdirector de Enseanza yCoordinador de la Clnica de Asma

Dr lvaro Pedroza Melndez Alerglogo/NeumlogoINP

SS, Servicio de Alergia

Validacin InternaDr. Vctor Huzar Hernndez Neumlogo/MC

sistemas de salud

IMSS

UMAE Hospital General CMN LaRaza, Unidad de CuidadosIntensivos Respiratorios

Miguel ngel Snchez Mcatl Neumlogo e intensivista UMAE Hospital General CMN LaRaza, Unidad de CuidadosIntensivos Respiratorios

Dr. Felipe Ortiz Contreras Mdico Especialista enInmunologa Clnica y

Alergia Peditrica

Hospital General Regional No. 1Dr. Carlos Mc Gregor SnchezNavarro, Servicio de InmunologaClnica y Alergia

M.C. Francisco Espinosa Larraaga Mdico Internista UMAE Hospital de Pediatra CMNSiglo XXI, Divisin de InnovacinEducativa

Validacin ExternaDr. Daniel Rodriguez Parga Neumlogo

INERSS, Departamento de Urgencias


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ndice:

1. Clasificacin ........................................................................................................ 62. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 83. Aspectos Generales ............................................................................................ 9

3.1. Justificacin .................................................................................................. 93.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................... 93.3 Definicin ..................................................................................................... 10

4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................ 114.1 Prevencin Primaria..................................................................................... 124.2 Prevencin Secundaria Factores de Riesgo ................................................ 14

4.2.1 Factores de Riesgo ............................................................................... 144.3 Diagnstico .................................................................................................. 204.4 Tratamiento Farmacolgico de Control y Preventivo ................................... 234.5 Tratamiento de las Exacerbaciones ............................................................. 29

4.5.1. Recomendaciones al Egreso Hospitalario ............................................ 344.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................. 35

Algoritmos ............................................................................................................. 365. Definiciones Operativas..................................................................................... 396. Anexos .............................................................................................................. 41

6.1 Metodologa de Extraccin de la Evidencia Cientfica ................................. 417. Bibliografa ........................................................................................................ 61

8. Agradecimientos ................................................................................................ 639. Comit Acadmico ............................................................................................ 64


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1. Clasificacin

PROFESIONALES DE

LA SALUDMedicina Familiar, Medicina Interna, Neumologa, Alergia e Inmunologa, Pediatra

CLASIFICACIN DELA ENFERMEDAD

J45 Asma, J46 Estado Asmtico

CATEGORA DE GPC(Consultar anexo IX

Metodologa)Primer nivel de atencin

ConsejeraEvaluacinTamizajeDiagnsticoPrevencinEducacin sanitaria

USUARIOSPOTENCIALES

(Consultar anexo IXMetodologa)

Enfermeras generalesPersonal de salud en formacin y servicio socialMdico General, Mdico Familiar,Mdico Internista, Mdico Neumlogo, Mdico Alerglogo, Mdico Pediatra

TIPO DEORGANIZACIN

DESARROLLADORAInstituto Mexicano del seguro Social

POBLACIN BLANCO(Consultar anexo IX

Metodologa)Mujeres y hombres de mas de 18 aos

FUENTE DEFINANCIAMIENTO/PATROCINADOR

Instituto Mexicano del seguro Social

INTERVENCIONES YACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Se referirn todas las actividades, intervenciones y procedimientos relacionados con la atencin mdica y se correlacionarn con elCIE 9 , esto es necesario porque las recomendaciones de las GPC sern consideradas para la identificacin de necesidadesespecificas de medicamentos, insumos, equipo, entre otros

IMPACTO ESPERADOEN SALUD

La Implementacin de la presente gua contribuir a:Disminuir la variabilidad de la prctica clnica en el tratamiento del paciente con asmaEstandarizar los esquemas de tratamiento y mejorar la calidad de la atencin de nios y adultos asmticosMejorar la eficiencia y efectividad de la atencin mdica lo cual puede resultar en:Indicadores de resultado: Disminucin de la mortalidad, morbilidadIndicadores de proceso: Disminucin de ingresos hospitalarios, das de estancia.

METODOLOGA

La elaboracin de la gua se realiz mediante el mtodo de medicina basada en evidencia, con una secuencia estandarizada parala bsqueda de informacin y desarrollo de las recomendaciones.El equipo de trabajo primario se conform por mdicos con la especialidad de alergia, neumologa y pediatra, con experienciaclnica en la atencin de personas con asma; metodlogos y epidemilogos, adscritos al segundo y tercer nivel de atencin.Durante el perodo Septiembre 2007Junio 2008, los profesionales de la salud establecieron una mesa de trabajo para elaborar lagua mediante un proceso mixto de adaptacin-elaboracin, se formularon preguntas clnicas concretas bajo el esquema paciente-intervencin-comparacin-desenlace (PICO), definieron criterios de bsqueda, seleccin, lmites y fechas de publicacin de losdocumentos: guas, metanlisis, revisiones sistemticas, ensayos clnicos controlados y estudios primarios; as como los criteriospara identificar, clasificar, revisar y evaluar la calidad de la evidencia cientfica disponible, con relacin a este ltimo punto, lacalidad de las guas fue analizada mediante el instrumento AGREE (AGREE 2000),el cual evala aspectos relacionados con el nivelde evidencia que fundamenta la GPC, su validez, fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad y flexibilidad clnica.Revisin de guas existentesSe realiz una bsqueda de guas de prctica clnica sobre asma en: Guidelines Internacional Networks, National GuidelineClearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Ministry of HealthClinical Practice Guideline, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines, National Library ofGuidelines, CMA infobase, EBM Guidelines; E-guidelines; Health Services TA Texts; Leitlinen. German Guidelines; NeLH; CKSPRODIGY, Guia Salud, AHRQ, Alberta Medical Association Guidelines; American College of Physicians, ASCOFAME, CDC Centerfor Disease Control, ICSI; NHMRC y Fisterra.En el caso de preguntas cuya respuesta requera adaptacin, el grupo de trabajo selecciono como material de partida Guas dePrctica Clnica con base en los siguientes criterios:Criterios de inclusin

Guas con enfoque sobre diagnstico y tratamiento de asma. Publicadas y difundidas a nivel internacional. Desarrolladas por grupos de profesionales, asociaciones, sociedades cientficas, instituciones u organizaciones de

reconocida trayectoria internacional. Consideradas como referencia a nivel nacional e internacional y en las cuales se han basado especialistas de varios

pases para someterlas a un proceso de adaptacin. Desarrolladas, revisadas o actualizadas a partir del ao 2002.


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Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de estaGua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en DurangoNo. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicas

Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda

Revisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura

Nmero de Fuentes documentales revisadas: 45Guas seleccionadas: 7 del perodo 2003 - 2007Revisiones sistemticas : 15Ensayos controlados aleatorizados: 10

Validacin del protocolo de bsqueda por Divisin de Excelencia ClnicaAdopcin de guas de prctica clnica Internacionales:

Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidenciaConstruccin de la gua para su validacin

Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DEVALIDACIN

Validacin del protocolo de bsquedaMtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicosValidacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro SocialRevisin externa : Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

CONFLICTO DEINTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

REGISTRO YACTUALIZACIN

REGISTRO______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos


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2. Preguntas a responder por esta Gua1. Cul es el concepto actual de asma?

2. Cules factores de riesgo ambientales son importantes para desarrollar asma?

3. Cules son los principales alergenos asociados al asma?

4. Cul perfil de linfocitos CD4+, Th1 Th2 se asocia al asma?

5. Cul es el valor de la clnica en el diagnstico del asma?

6. Cul prueba teraputica es auxiliar en el diagnstico de asma?

7. En el diagnstico de asma con espirometra, en qu consiste la prueba de

reversibilidad?

8. En un nio con sibilancias cules factores pronostican el desarrollo de asma?

9. Cules son los principales diagnsticos diferenciales del asma en nios?10. Cules son los principales diagnsticos diferenciales del asma en adultos?

11. Cmo se clasifica el asma de acuerdo a su gravedad a largo plazo?

12. Cules son las acciones del automanejo en una exacerbacin de asma?

13. Qu caractersticas clnicas tiene un paciente con asma casi fatal?

14. Cmo se clasifica la gravedad de una exacerbacin asmtica?

15. Cules son los criterios para hospitalizar un paciente asmtico?

16. Cul es el manejo al egreso hospitalario por una crisis de asma?

17. Cul es el principal efecto de los medicamentos controladores?18. Cul es el antiinflamatorio ms eficaz y seguro para tratar el asma persistente?

19. En el tratamiento del asma persistente cul medicamento ofrece mejor costo-

efectividad?

20. Cules son los beneficios y riesgos de los esteroides sistmicos en el tratamiento

del asma?

21. En cules pacientes asmticos est indicada la inmunoterapia?

22. Cul es el objetivo de usar medicamentos de rescate?

23. Cmo se describe el control clnico del asma?

24. Cules son las principales medidas de control ambiental para los asmticos?

25. En los nios el uso de esteroides inhalados afecta su crecimiento final?

26. Cul es la medida inicial de tratamiento en el asma de trabajo?


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3. Aspectos Generales3.1. Justificacin

El asma es una enfermedad crnica que se considera un problema global de saludpblica debido a su alta prevalencia, a la afeccin de la calidad de vida de lospacientes y al impacto socioeconmico que ocasiona. El aumento de laprevalencia del asma en las ltimas de dcadas, pareci estabilizarse en los aos1990(Eder 2006; Vargas 2004)En Mxico, mediante cuestionarios estandarizados en escolares de variasciudades mexicanas, se observ una prevalencia de asma entre 4.5% y12.6%(Baeza 2003; Del Ro 2006). En el Instituto Mexicano del Seguro Social,durante 2006 se otorgaron ms de 600 000 consultas por asma, y se dio atencinhospitalaria a casi 270 000 casos de exacerbaciones de asma, en general laatencin del asma representa una carga socioeconmica elevada, el tratamientoinadecuado del asma representa un costo mucho ms elevado, por las visitas aurgencias y hospitalizaciones, adems del perjuicio en la calidad de vida de lospacientes, de hecho en varios pases el asma constituye una de las causas msfrecuentes de ausentismo laboral.El manejo recomendado por las diversas guas clnicas de asma en varios pasesfavorece el control del asma. Desafortunadamente las guas no tienen una difusinptima entre los mdicos y, en pases como Mxico, tampoco hay estrategiasinstitucionales efectivas con ese enfoque, lo que condiciona un abordaje clnicoinadecuado del asma por parte de diferentes especialistas mdicos.La primera dificultad en la atencin del asma es el subdiagnstico y tratamiento noptimo. El asma es una enfermedad inflamatoria crnica broncopulmonar, que enla mayora de los casos es tratada actualmente con medicamentos sintomticos, loque refleja un desconocimiento de su fisiopatologa por los mdicos tratantes yfavorece una mayor morbilidad. Otra barrera en la atencin institucional del asmaes el tiempo prolongado para que un paciente pueda atenderse en lun segundo ytercer nivel de atencin, vinculado a lo anterior, a la poca disponibilidad demedicamentos antiinflamatorios, como los esteroides inhalados, los cuales sonrecomendados como la primera lnea de tratamiento del asma persistente.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Asma Forma

parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de PrcticaClnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico deGuas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin queconsidera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar latoma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejorevidencia disponible.


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Esta gua pone a disposicin del personal del Primero y Segundo nivel deatencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con laintencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Definir el abordaje de diagnstico y manejo clnico del paciente con asmaque recomienda la evidencia cientfica disponible, teniendo en cuentaaspectos de eficacia, efectividad y seguridad

2. Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicinabasada en evidencia sobre la utilizacin eficiente de las pruebasdiagnsticas, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de asma

3. Servir de instrumento para estandarizar los esquemas de tratamiento ymejorar la calidad de la atencin de nios y adultos asmticos

4. Disminuir la variabilidad de la prctica clnica en el tratamiento delpaciente con asma

5. Establecer los criterios de referencia oportuna entre el primer, segundo y

tercer nivel de atencin de un paciente con asma6. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre

el seguimiento y vigilancia del paciente con asma

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencinmdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los serviciosde salud.

3.3 Definicin

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areasen la que participan diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de unamayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vas areas), queprovoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajorespiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios seasocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areo que amenudo es reversible de forma espontnea o como respuesta al tratamiento(GINA 2006).


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4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente guacorresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueronusadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendacionesexpresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponibleorganizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Lasevidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y lasrecomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a sufortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas comodocumento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cadauna de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia yrecomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de larecomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y elao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo lainformacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. La valoracin del riesgo para eldesarrollo de UPP, a travs de laescala de Braden tiene una capacidadpredictiva superior al juicio clnico delpersonal de salud

2++(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias yrecomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacinobtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudiosobservacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia yrecomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, secoloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel deevidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el aocomo a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE.El zanamivir disminuy la incidenciade las complicaciones en 30% y el usogeneral de antibiticos en 20% ennios con influenza confirmada

Ia[E: Shekelle]

Matheson, 2007


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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de lasrecomendaciones se describen en el Anexo 6.1.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoEn estudios observacionales la lactanciamaterna se ha asociado con menorestasas de

asma y episodios de sibilanciasrecurrentes en lactantes

2++

VASCO 2003

El efecto protector de la lactancia no semantiene en nios mayores (nios de 9-13aos)que haban recibido lactanciamaterna al menos durante 4 meses

2+VASCO 2003

La alimentacin al seno maternodisminuye el riesgo de desarrollarsibilancias en el lactante y asma en nioscon historia familiar de atpia.

1+BTS 2007

La lactancia materna debe aconsejarse alas mujeres por sus beneficios generalessobre la salud infantil, incluida ladisminucin en el desarrollo de sibilanciasen el lactante.El efecto sobre el nio mayor es mscontrovertido.

BVASCO 2003

Evidencia

Recomendacin

Buena Prctica

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/R

E

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Las madres asmticas deben recibir elmismo consejo que las mujeres engeneral en cuanto a la lactanciamaterna.

BVASCO 2003

La lactancia materna debeaconsejarse a las mujeres por susbeneficios generales sobre la saludinfantil, incluida la disminucin en eldesarrollo de sibilancias en el lactante.

ABTS 2007

Existe limitada evidencia de que laexposicin a humo de tabaco en elembarazo predigael desarrollo de asma o reduzca la

funcin pulmonar en el nio

2+VASCO 2003

Existe evidencia consistente de que laexposicin a humo de tabaco en lainfancia provoca sntomas respiratorioscrnicos ( tos, flemas, sibilancias) einduce asma

2+VASCO

En adultos existe limitada evidencia deque la exposicin al humo del tabacopuede incrementar el riesgo de asma,

y de mal control en el asmaestablecido. Existe alguna evidenciarespecto a la relacin dosis-respuestadel humo de tabaco para todas lasenfermedadesrespiratorias

2+VASCO

Un programa con una intervencinmultifactorial (evitar caros, mascotas,tabaco) durante el primer ao devida en nios con antecedentes

familiares de asma, ha mostradoreducir la incidencia de asma, lafrecuencia de sibilancias y la gravedadde asma en nios a la edad de 2 aos

1+/-VASCO

R

R

E

E

E

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Los padres fumadores deberan seraconsejados sobre los peligros deltabaco en su salud y en la de susnios y se debera ofrecer ayuda parael abandono del hbito tabquico.

BVASCO

En los estudios controladosaleatorizados no se ha demostrado unefecto protector de la vacuna antigripalfrente a las exacerbaciones de asmarelacionadas con la gripe

1++VASCO 2003

La vacunacin de la gripe parecesegura en pacientes con asma; enadultos y nios mayores de 2 aos noaumentan significativamente las

exacerbaciones de asmainmediatamente despus de lavacunacin

1++

VASCO 2003

No hay evidencias slidas para apoyarla vacunacin universal de la gripe enpacientes con asma.

AVASCO 2003

4.2 Prevencin Secundaria Factores de Riesgo4.2.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoReducir los caros del polvo casero ylas cucarachas, puede disminuir lossntomas de asma

CGINA 2006

No hay una medida nica para reducirla exposicin a caros y los mtodosqumicos y fsicos para atacarlos nodisminuyen los sntomas de asma

AGINA 2006

Las medidas generales como usarmtodos de barrera, eliminar polvo ymicrohabitats favorables para loscaros, ha mostrado ser eficaz endisminuir los sntomas de asma sloen poblacin pobre con exposicin aun ambiente especfico.

BGINA 2006

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E

E

R

E

E

E


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No se recomienda el uso de mtodosqumicos o fsiscos para la reduccinde exposicin a caros domsticos.

AVASCO, 2003

Cubrir los colchones puede disminuirla hiperreactividad en nios

BGINA 2006

Se sugiere evitar animales con pelodentro las casas D

[E. Shekelle]GINA 2006

La limpieza y reducir la humedad en

las casas disminuye la presencia dehongos alergnicos

D[E. Shekelle]GINA 2006

Se ha asociado la exposicin a tabacoambiental con aumento de la gravedadde asma, (frecuencia e intensidad decrisis, nmero de visitas a urgencias alao, uso de medicacin de asma, yfrecuencia de crisis de asma querequieren intubacin)

2+VASCO, 2003

Los programas educativos cuyoobjetivo es el control global del aire delinterior, incluyendoevitacin de alergenos sensibilizados ytabaco, han mostrado reducir los dascon sntomas en nios

1+VASCO, 2003

Los programas educativos dirigidos adisminuir la exposicin al tabaco, conestrategias para el cambio de

comportamiento y con informacin defeedback han mostrado disminuir lasvisitas al mdico por crisis de asma

1+VASCO, 2003

Los padres que fuman deberan serinformados de los peligros que supone eltabaco en ellos mismos y en sus hijos y seles debera ofrecer soporte apropiado paradejar de fumar.

BVASCO,2003

R

R

R

R

E

E

E

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Se debe recomendar abandonar eltabaco por los beneficios sobre lasalud en general yporque adems puede reducir lagravedad de asma. El tabaco puede

reducir el efecto de los GCI.

Buena PrcticaVASCO,2003

El tabaquismo reduce la eficacia deglucocorticoides inhalados ysistmicos, por lo que es necesarioprohibir al paciente con asma quefume

BGINA 2006

Disminuir el peso en obesos asmticosmejora su control del asma y sufuncin pulmonar.

BGINA 2006

C

BTS 2007En caso de alergia a alimentosdocumentada, el evitar la exposicinpuede disminuir las exacerbaciones

DGINA 2006

El tratamiento de la rinitis alrgicapuede mejorar los sntomas del asma. A

GINA2006

En pacientes asmticos con RGE, el

tratamiento de ste ltimo no tienebeneficio sobre los sntomas del asmani la funcin pulmonar.

1+BTS 2007

Los pacientes con RGE deben recibirtratamiento para ste, aunque notenga impacto sobre el control delasma.

BBTS 2007

El asma durante el embarazo producecomplicaciones en un tercio de las

pacientes, otro tercio mejora y untercio se mantiene estable.

BGEMA 2005

2++BTS 2007

El asma mal controlada durante elembarazo aumenta la mortalidadmaterna y la morbilidad fetal.

BGEMA 2005

R

R

/R

R

E

E

R

E

E


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Los recin nacidos de madres conasma bien controlada no tienendiferencias con los hijos de madres noasmticas

2++BTS 2007

El uso de budesonida durante elembarazo no provoca mayorincidencia de malformacionescongnitas.

BGEMA 2005

Las asmticas embarazadas necesitanatencin mdica cercana para ajustarel tratamiento, con visitas cada 1 a 2meses.

CBTS 2007

El tratamiento farmacolgico es similar

al de mujeres asmticas noembarazadas, incluyendo el uso debeta-agonistas, esteroide sistmico einhalado.

CBTS2007

2+VASCO 2003

Las crisis graves de asma en lasmujeres embarazadas son unaemergencia y deben ser tratadas deforma intensa en el hospital

CBTS2007

Se desconoce la frecuencia real del

asma ocupacional, pero se estima queocupa del 9 al 15 % de los casos deasma de inicio en edad adulta.

2++BTS 2007

Actualmente es la enfermedadpulmonar ocupacional ms frecuente.

2++BTS 2007

En pacientes con inicio de asma en laedad adulta o reactivacin de asma de

la infancia, debe sospecharse asmaocupacional.

BBTS 2007

Un mtodo de tamizaje para asmaocupacional son sntomas de asma, entrabajadores con exposicin a agentesde riesgo, que mejoran en das dedescanso o vacaciones.

CONSENSOBTS 2007

E

E

R

R

R

R

E

E

E


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Se ha evidenciado que un porcentajeelevado de trabajadores con sntomasde asma que mejoran en das dedescanso o vacaciones, no tiene asmalaboral.

3BTS 2007

Los casos de probable asma detrabajo deben ser confirmados porpruebas objetivas.

DBTS 2007

La medicin seriada de FEP comoprueba objetiva para el diagnstico deasma del trabajo con sensibilidad del75 % y especificidad del 94 %.

2+BTS 2007

El diagnstico objetivo de asmaocupacional, debe hacerse utilizandola medicin seriada del flujo pico, conal menos 4 mediciones por da

DBTS 2007

Una vez confirmado el diagnstico,retirar al trabajador del rea para evitarexposiciones subsecuentes

DBTS 2007

En el asma agravada por el trabajo los

sntomas inician antes de la exposicinlaboral 2C

El asma de trabajo alrgica es la msfrecuente y requiere de un perodo delatencia 2C

En la evaluacin clnica se debenconsiderar: sntomas relacionados al

centro de trabajo, patrn depresentacin de los sntomas, laasociacin de obstruccin bronquial encondiciones de trabajo y pruebasalergolgicas.

Buena Prctica

R

R

R

E

E

E

E

/R


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19

La prevencin secundaria est dirigidaa controlar las exposiciones laborales,al tratamiento mdico y a la educacinde los trabajadores

Buena Prctica

21 % de los adultos con asmapresentan asma inducida por AINEs

2++

Menos del 2% de los pacientes conasma son sensibles a aspirina yparacetamol simultneamente. Lasreacciones a paracetamol tienden aser menos graves

2++

Se puede recomendar paracetamolcomo analgsico y antipirtico deeleccin para adultos con asma dadasu relativamente baja incidencia desensibilizacin

B

Los pacientes con asma grave y quepresentan poliposis nasal orinoconjuntivitis crnica tienen msprobabilidad de presentar asmainducida por aspirina.

3

Los pacientes con asma conintolerancia conocida a AINEs, asmagrave, poliposis nasal o rinosinusitiscrnica debern tomar AINEs slo bajorigurosa supervisin mdica.

D

Dado que aspirina y AINEs se vendensin receta, los mdicos deben advertira los pacientes con asma de laposibilidad de asma inducida por

aspirina y AINES

Buena Prctica

E

E

E

/R

R

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/R


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20

4.3 Diagnstico

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLos sntomas de asma, disnea,sibilancias y tos, son variables,principalmente nocturnos o porexposicin a agentesdesencadenantes

2A(Levy, 2006, Randolph 1997)

En pacientes sintomticos hay signosde obstruccin bronquial; en el asmacontrolada la exploracin fsicarespiratoria habitualmente es normal

(BTS, 2007)

Una espirometra obstructiva con testbroncodilatador positivo es til en eldiagnstico del asma

2+(VASCO)

La espirometra tiene una bajasensibilidad y alta especificidad en eldiagnstico del asma

2+(VASCO)

Puede usarse una prueba concorticoides tras la espirometra

obstructiva con pruebabroncodilatadora negativa parademostrar reversibilidad de laobstruccin bronquial

4(VASCO)

La realizacin de la espirometra contest broncodilatador ayuda a confirmarel diagnstico de asma en pacientescon sntomas sugestivos y aportainformacin sobre su gravedad. Lanormalidad de la espirometra en un

paciente con sospecha clnica noexcluye el diagnstico y obliga aproseguir el estudio del paciente

C(VASCO)

E

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E

E

E

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21

En los pacientes con sospecha clnicade asma y espirometra normal, sedebe realizar el estudio de variabilidad

del FEM

C(VASCO)

La variabilidad del FEM de 20% apoyael diagnstico de asma

D(VASCO)

Una prueba de reto bronquial conmetacolina o histamina ayuda aconfirmar el diagnstico de asmacuando la espirometra es normal

1A(Cockcroft 1992)

El xido ntrico exhalado es unmarcador no invasivo de la inflamacinbronquial

2A(Kharitonov 1997)

Las pruebas cutneas con alrgenosayudan a identificar el estado alrgicoen el asma

2A(Tunnicliffe 1994)

La gravedad del asma se clasificacomo intermitente y persistente (leve,moderada y grave) de acuerdo alGINA

D(VASCO)

El diagnstico clnico del asma sebasa en los siguientes sntomas:disnea, sibilancias, tos y sensacin deopresin torcica

2A(Levy M, 2006)

Los sntomas aparecen o empeoran enla noche, sobretodo en la madrugada ose pueden presentar despus delejercicio fsico

2C

(Randolph 1997)

Los sntomas aparecen tras unainfeccin respiratoria viral 4

(VASCO)

R

R

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E

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E

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22

Se exacerban en algunas estacionesdel ao 2++

(BTS, 2007)

Los antecedentes familiares de asma oantecedentes personales de atopiasugieren el diagnstico de asma

2B, 2C(Burque 2003,Randolph 1997)

C(VASCO)

En nios, cualquier respuesta positivaal cuestionario EBS (Cuadro XIV)compuesto por 4 preguntas tiene unasensibilidad del 100% con unaespecificidad del 55% en eldiagnstico de asma (23). Para unaprevalencia del 10% el VP+ es del

19% mientras que el VP- es del 99%(23).

2+(VASCO)

Se recomienda la utilizacin del EBSpara el diagnstico de asma en niosentre 6 meses y 18 aos de edad

C(VASCO)

La respuesta positiva al EBS requierela confirmacin diagnstica medianteexploraciones complementarias e

historia clnica detallada

C(VASCO)

La respuesta negativa al EBS permitela exclusin de asma con seguridad. C

(VASCO)

Una prueba teraputica conbroncodilatadores o concorticosteroides sugiere el diagnsticode asma

1C(Pellegrino 2005)

E

E

E

E

R

R

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23

4.4 Tratamiento Farmacolgico de Control y Preventivo

Evidencia / Recomendacin Evidencia / RecomendacinEl principal objetivo del tratamiento esel control del asma D

GINA2006

Los medicamentos para tratar el asmase clasifican en: controladores y derescate.

4[E. Shekelle]GINA 2006

Se prefiere la terapia inhalada de los

medicamentos debido a que as sedeposita mayor concentracindirectamente en las vas respiratoriasy con menor riesgo de efectosadversos.

4[E. Shekelle]GINA 2006

El tratamiento se debe enfocar acontrolar las caractersticas clnicas delasma

1A(Green, 2002)

Para evaluar el control es adecuadoutilizar un instrumento como elCuestionario para el Control del Asma(ACQ)

1A(Volmer 1999)

El control del asma a largo plazo sedebe basar en un esquema de 5etapas o pasos (anexo)

A(GINA 2006)

El asma leve intermitente puede seradecuadamente controlada slo con

beta-adrenrgicos de accin corta ademanda.

4VASCO

Los beta-adrenrgicos de cortaduracin son los frmacos de eleccincomo medicacin de rescate.

1++VASCO

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E

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R

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24

Paso 1, el tratamiento de rescate deprimera eleccin es con beta-agonistade accin rpida inhalados

A(GINA 2006)

Prescribir beta-agonista de accinrpida inhalados a todos los pacientescon sntomas de asma intermitente.

ABTS 2007

Utilizar 2 o ms dispositivos de beta-agonistas de accin corta por mes oms de 12 disparos por da sonmarcadores de asma mal controlada

2++BTS 2007

Cuando los sntomas son frecuentes o

se agravan peridicamente, serequiere un tratamiento regular con uncontrolador

B(GINA 2006)D

VASCO

Cuando el paciente utiliza altas dosisde beta-agonistas inhalados, debereajustarse su tratamiento.

BBTS 2007

En caso de asma inducida por ejerciciose recomienda utilizar beta-agonista

de accin corta 15 minutos antes deempezar la actividad

A

(GINA 2006)

El entrenamiento y calentamientosuficiente antes del ejercicio reduce laincidencia y gravedad de labroncoconstriccin inducida porejercicio

B(GINA 2006)

Los esteroides inhalados son losmedicamentos controladores msefectivos, en adultos y nios, para

alcanzar todas las metas detratamiento independientemente de lagravedad del asma.

1++

BTS 2007VASCO

R

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25

Paso 2, se recomienda dosis bajas deesteroide inhalado como controladorde primera eleccin.

A(GINA 2006)

Se debe iniciar esteroide inhalado enpaciente que presente cualquiera de losiguiente:Exacerbaciones de asma en losltimos 2 aosUso de beta-agonistas de accin cortams de 3 veces al da durante unasemana o msSntomas diurnos ms de 3 veces en

una semana o despertar nocturno unavez por semana

BBTS 2007

Los pacientes con asma leve amoderado pueden ser controladosadecuadamente con dosis bajas amoderadas de esteroides inhalados

1++VASCO 2003

Los esteroides inhalados actuales, son

ligeramente ms efectivos cuando seadministran 2 veces al da que una vezal da, pero pueden ser usados unavez al da en asma leve.

1+BTS 2007

Fluticasona en comparacin conbudesonida o beclometasona a dosisaltas se asocia a mayores efectosadveros

1++VASCO 2003

Todos los pacientes con asma

persistente leve deben recibiresteroide inhalado

AVASCOR

R

R

E

E

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26

Se recomienda iniciar el tratamientocon esteroide inhalado a dosisadecuada a la gravedad del asma,habitualmente dosis baja o moderada

AVASCO 2003

Se asume equivalencia de las dosisentre budesonida y beclometasona 1:1y 1:2 con fluticasona

AVASCO 2003

La medicacin controladora alternativaincluye modificadores de leucotrienos,pero no deben usarse comomonoterapia.

A(GINA 2006)

Los modificadores de leucotrienos seindican en pacientes con incapacidadpara inhalar los glucocorticoides, conefectos colaterales o con rinitisalrgica

C(GINA 2006)

BGEMA 2005

Antes de incrementar la dosis delesteroide inhalado a ms de 800mcg/da, debe ensayarse con otrosmedicamentos

1++BTS 2007

Paso 3, la primera eleccin escombinar esteroides inhalados con unBALD, separados o juntos en unmismo inhalador.

A(GINA 2006)

Por el efecto aditivo de la combinacines suficiente una dosis baja deesteroides y solo se incrementar si nose alcanza el control con 3 a 4 mesesde este rgimen

A(GINA 2006)

Debido a que el formoterol tiene uninicio de accin rpida, la combinacinformoterol /budesonida en inhaladorpuede usarse tanto para el rescatecomo para el mantenimiento

A(GINA 2006)

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R

R

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E

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R


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27

Otras opciones teraputica sonincrementar a dosis media deesteroides inhalados o combinar dosisbaja de glucocorticoides con un

modificador de leucotrienos

A(GINA 2006)

Es conveniente el uso de unespaciador para mejorar la entrada delmedicamento en las vas areas,reducir los efectos secundariosorofarngeos y la absorcin sistmica

A(GINA 2006)

Los pacientes no controlados con eltratamiento del paso 3 deben referirseal siguiente nivel de atencin

Buena Prctica

El tratamiento en el paso 4 escombinar una dosis media o alta deesteroides inhalados con un BALD

A(GINA 2006)

Las dosis altas se recomiendan enperiodos de 3 a 6 meses cuando no sealcanz el control con dosis medias deesteroides inhalados combinadas conBALD y un tercer controlador (un

antileucotrieno o teofilina de accinprolongada)

B(GINA 2006)

Los antileucotrienos comocomplemento a dosis medias o altasde esteroides inhalados handemostrado un beneficio, aunquemenor al conseguido con BALD

A(GINA 2006)

Una dosis baja de teofilina deliberacin lenta mejora el efecto de

esteroides inhalados en dosis mediaso altas mas BALD

B(GINA 2006)

En el paso 5, se debe considerar quela adicin de glucocorticoides orales aotros controladores est asociada aefectos colaterales graves

A(GINA 2006)

R

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/R

R

R

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E


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28

La adicin de glucocorticoides orales aotros controladores puede ser efectiva,pero tendra que ser considerada sloen el asma persistente grave conlimitacin diaria de actividades y

exacerbaciones frecuentes que no seha controlado con el tratamiento delPaso 4

D

(GINA 2006)

El omalizumab, anticuerpo monoclonalanti-IgE, est indicado en el asmaalrgica de difcil control cuando no selogra el control con otros controladoresincluyendo altas dosis de esteroidesorales o inhalados

A(GINA 2006)

Debido al curso variable de laenfermedad, la terapia controladoradebe ser evaluada peridicamente,cada 3 a 6 meses.

DGEMA 2005

Antes de disminuir o incrementar unescaln debe corroborarse elcumplimiento del paciente, la tcnicade administracin y mantenerse elcontrol durante 3 meses.

DGEMA 2005

Cuando el control se alcanza con dosismedias de esteroides inhalados solos,se puede reducir la dosis al 50 % enintervalos de 3 meses

B(GINA 2006)

Cuando se alcanza el control con dosisbajas de esteroide, se puede dar eltratamiento en una dosis al da. A

(GINA 2006)

Cuando se alcance el control con unacombinacin de BALD y esteroideinhalado se debe disminuir primero elesteroide al 50 % de la dosis antesque el BALD.

A(GINA 2006)

R

R

R

E

R

R

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29

Cuando el control se alcanza con otrosmedicamentos diferentes a BALD yesteroide inhalado se debe disminuir elesteroide inhalado al 50 % hasta llegara dosis bajas antes de suspender el

controlador.

A(GINA 2006)

El controlador puede ser suspendido siel paciente se mantiene con dosisbajas y libre de sntomas durante 1ao

A(GINA 2006)

La inmunoterapia es ms eficaz que elplacebo en mejorar los sntomas ydisminuir las necesidades demedicacin pero no est establecida

su eficacia frente a los esteroidesinhalados. Adems debe considerarsela posibilidad de efectos sistmicosgraves

1+VASCO 2003

No se recomienda su uso comomonoterapia.

A

El papel de la medicina alternativa enel tratamiento del asma (acupuntura,homeopata, herbolaria, suplementosdietticos, ayurveda, ionizantes,manipulacin quiroprctica,espeleoterapia, entre otros) es limitadodebido a sus investigacionesinsuficientes y su eficacia no validada

1+VASCO 2003

4.5 Tratamiento de las Exacerbaciones

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLas exacerbaciones de asma sonepisodios de aumento progresivo de latos, sibilancias, disnea, aumento deltrabajo respiratorio y/o sensacin deopresin torcica, o una combinacinde estos datos clnicos

2A(Chan-Yeung, 1996)

R

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R

R

E

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30

La gravedad de una crisis asmticapuede clasificarse en funcin de lahistoria clnica,exploracin fsica ypruebas funcionales (FEM o FEV1 ySa O2)

4(VASCO)

Las exacerbaciones se caracterizanpor la disminucin en el flujo areoespiratorio (PEF o FEV)

2A(Chan-Yeung, 1996)

El tratamiento inicial consiste enbroncodilatadores inhalados de accinrpida, inicio temprano de esteroidessistmicos y oxgeno suplementario

2A( Fitzgerald, 1996)

Se deben administrar 2-agonistasinhalados como primera opcin enintervalos regulares

A(GINA 2006)

I(Canadian asthma

consensus report, 1999)La combinacin de 2-agonistas conbromuro de Ipratropium produce msbroncodilatacin que si se usa unadroga sola

B(GINA 2006)

La combinacin de 2-agonistas conbromuro de Ipratropium disminuye la

frecuencia de hospitalizacin A(GINA 2006)

Dicha combinacin mejora el PEF yFEV1

A(GINA 2006)

Las metas del tratamiento son: aliviarla obstruccin al flujo areo y lahipoxemia lo ms rpido posible y

prevenir recadas

2A( Fitzgerald, 1996)

Se debe hospitalizar a cualquierpaciente con asma grave o asma casifatal

B(BTS 2007)

E

E

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E

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31

El personal de salud debe estarconsciente que los pacientes conasma grave y uno o ms factorespsicosociales adversos, tienen altoriesgo de muerte

B(BTS, 2007)

Los pacientes asmticos con riesgoalto de muerte deben tener unseguimiento cercano por elespecialista

Buena Prctica

(BTS, 2007)

El paciente asmtico debe aprender elauto-manejo dirigido, con la ayuda delequipo de salud, los planes de accinpersonales disminuyen el riesgo de

hospitalizacin y muerte

2A(Gibson, 2001)

Si la saturacin en nios es menos de92%, es necesario hospitalizacin

C(GINA 2006)

Los glucocorticoides sistmicos

aumentan la rapidez de resolucin ytendra que ser utilizado en todos loscasos, pero en las exacerbacionesleves en caso de que:

Falle la terapia con 2-agonistas deaccin rpida

Si se desarrolla la exacerbacin apesar de estar tomandoglucocorticoides orales

Si la exacerbacin previa requiri

glucocorticoides orales

A(GINA 2006)

60-80 mg de metilprednisolona comodosis nica o 300 a 400 mg dehidrocortisona en dosis dividida, esadecuada para los pacienteshospitalizados

B(GINA 2006)

/R

E

R

R

R

R


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32

En una exacerbacin no grave, elpaciente puede inhalar salbutamol de4 a 6 veces cada 10-20 minutos

1++(BTS, 2007)

Se prefiere el uso de inhalador dedosis medida con un espaciador quenebulizador en la mayora de lospacientes

I(Canadian asthma

consensus report, 1999)

Un curso de 7 das con esteroide estan efectivo que uno de 14; en nios,uno de 3 a 5 es apropiado

B(GINA 2006)

No es necesario retirar la dosis

gradualmente cuando se utilizanpautas cortas de corticoidesorales

A(VASCO)B

(GINA 2006)

La combinacin de altas dosis deglucocorticoides inhalados ysalbutamol tienen mayor efectobroncodilatador que el salbutamol solo

B(GINA 2006)

El uso precoz (durante la primera hora)de los corticoides sistmicos reduce la

tasa de ingresos 1++(VASCO)

Si la exacerbacin es moderada ograve puede tomar un esteroide oralmientras llega al hospital

Buena Prctica

Una exacerbacin grave de asma esun riesgo para la vida y debemanejarse en urgencias; debe hacerse

una evaluacin de datos clnicos yespiromtricos objetiva para identificara pacientes con alto riesgo de asmafatal

B(GEMA 2003)

E

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R

R

E

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R

E


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33

Despus de interrogar y explorar alpaciente se debe iniciar de formainmediata el tratamiento

Buena Prctica

Se recomienda valorar la gravedad dela crisis en funcin de los signosclnicos, funcin pulmonar y saturacinde oxgeno.

D(VASCO)

Los pacientes con exacerbacin graveson hipoxmicos y se debe corregirrpidamente

2+(BTS 2007)

Dar altos flujos de oxgeno enpacientes con exacerbacin gravepara alcanzar SaO2 > 92%

C(BTS 2007)

La gasometra arterial y radiografa detrax no son estudios rutinarios 2C

(Findley 1981, Nowak 1983)

Los pacientes egresados de urgencias

con prednisona y budesonida inhaladatienen menos recadas que conprednisona sola

B(GINA 2006)

Una dosis alta de glucocorticoideinhalado (2.4 mg de budesonidadividida en 4 dosis) es similar a 40 mgde prednisona por da para evitarrecadas

A(GINA 2006)

El sulfato de magnesio (MgSO4)

puede ayudar a disminuir la frecuenciade hospitalizaciones en ciertospacientes

A(GINA 2006)

R

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E

E

E

E

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34

Cuando se administra nebulizado elMgSO4 junto con salbutamol, proveeun beneficio adicional

A(GINA 2006)

Los esteroides sistmicos estnindicados en las exacerbaciones yaque acortan la recuperacin,disminuyen recadas y mortalidadhospitalaria

1++(BTS 2007)

Los esteroides orales son tan efectivoscomo administrados por vaendovenosa

1++(BTS 2007)

Se puede dar esteroide oral en todoslos casos de asma aguda

A(BTS 2007)

En nios y adultos con crisis de asmamoderada a grave se recomiendaaadir ipratropio por 24 a 48 hr.

A(VASCO)

I(Canadian asthma

consensus report, 1999)

4.5.1. Recomendaciones al Egreso Hospitalario

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoPrescribir prednisona, 1 mg/Kg/da por5-7 das, ms un agonista 2-adrenrgico por razn necesaria

2A(Zeiger, 1991)

Iniciar o continuar esteroides inhalados

solos o combinados con BALD. 2A(Zeiger, 1991)

Verificar la correcta tcnica deinhalacin y del uso del flujmetro parael tratamiento en casa.

2A(Zeiger, 1991)R

R

R

R

E

R

E

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35

Instruir al paciente para que evitefactores desencadenantes yagravantes del asma

2A(Zeiger, 1991)

Programar cita con su mdico tratantea la brevedad posible

.

2A(Zeiger, 1991)

4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLas agudizaciones graves de asmatienen riesgo fatal potencial y lospacientes deben ser referidos alhospital para su tratamiento

D(BTS 2007)

El tratamiento y la referencia depacientes asmticos son dinmicos yvinculados entre los 3 niveles deatencin

Buena Prctica

El asma intermitente y leve persistentese atiende en el primer nivel deatencin

Buena Prctica

Los casos de asma no controlada omoderada/grave persistente serefieren al segundo o tercer nivel parasu estudio y tratamiento

Buena Prctica

Los casos moderados/graves con

asociacin atpica se refieren avaloracin por Alergologa

Buena Prctica

Cuando se ha logrado el control delasma el paciente se contra-refiere a suunidad de envo o UMF

Buena Prctica

E

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R

/R

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36

AlgoritmosFIGURA 1. ALGORITMO DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ASMA AGUDA ENHOSPITALES GENERALES REGIONALES Y DE TERCER NIVEL

Respuesta incompleta en 1-2 horas:

Factores de riesgo para asma casifatal

Exploracin fsica: signos leves a

moderados

PEF < 60%

Saturacin de O2no mejora

Pobre respuesta en 1-2 horas:

Factores de riesgo para asma casifatal

Exploracin fsica: signos graves,

mareo, confusin

PEF < 30%

PCO2 > 45 mmHg

PO2 < 60 mmHg

Hospitalizar

Oxgeno

2agonista inhalado +anticolinrgico

Glucocorticoide sistmicoMagnesio intravenoso

Vigilancia del PEF, saturacin deO2, frecuencia cardiaca

Admitir en cuidados intensivos

Oxgeno

2agonista inhalado + anticolinrgico

Glucocorticoide intravenoso

Considerar 2agonista o teofilinaintravenosos

Posible intubacin y ventilacinmecnica

Valoracin

Interrogatorio, exploracin fsica y auxiliares diagnsticos (PEF o FEV1, saturacin de oxgeno,gasometra arterial si la exacerbacin es grave, radiografa de trax si se sospecha complicacin

Tratamiento inicial

Oxgeno para alcanzar una saturacin de O290% (95% en nios)

Inhalacin de un 2agonista de accin rpida de forma continua por una hora

Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tom recientementeglucocorticoides orales, o si el evento es grave

Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una exacerbacin

Nueva evaluacin en una horaExploracin fsica, PEF, saturacin de O2y otros exmenes segn se requieran

Criterios para episodios graves:

Antecedente o factores de riesgo para asma casi fatal

PEF < 60% del predicho/mejor personal

Exploracin fsica: signos graves en reposo

Sin mejora despus del tratamiento inicialTratamiento:

Oxgeno

2agonista inhalado y anticolinrgico

Glucocorticoides sistmicos

Magnesio intravenoso

Respuesta incompleta en 6-12 horas(ver arriba)

Considerar admisin a sala decuidados intensivos si no hay mejora

en 6-12 horas

3er. Nivel

MejoraS N


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FIGURA 2. ALGORITMO PASOS EN EL TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DEL ASMA PARANIOS MAYORES DE 5 AOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS

Nivel de Control Accin de Tratamiento

Controlada

Parcialmente controlada

Incontrolada

Grave

Mantener el control en el paso

Avanzar pasos hasta lograr el control

Avanzar pasos hasta lograr el control

Tratar como grave

Disminu

ir

Incrementar

Disminuye Increment

Pasos del tratamiento

Seleccionar uno Seleccionar uno A re ar uno o mas A re ar uno o

Dosis bajas deesteroides inhalados

GCI ***

Dosis baja de GCIms agonista 2-de

larga duracin

Dosis media o alta deGCI ms 2-agonista de

larga duracin

Esteroides orales(dosis baja)

Antileucotrienos** Dosis alta o mediade GCI

Antileucotrienos Anticuerpo anti-IgE

Dosis baja de GCIms antileucotrieno

Teofilina deliberacinsostenida

Dosis baja de GCIms teofilina de

liberacin sostenida

Opciones decontroladores***

Si es necesario2-agonistas deaccin corta

Si es necesario agonistas 2-adrenrgicos de accin corta

Educacin del asma / Control ambiental

Paso 1 Paso 2 Paso 4Paso 3 Paso 5

* GCI= Glucocorticoides inhalados** Antagonista de Leucotrienos

*** Las opciones controladoraspreferidas se muestran en cuadros sombreados

Los tratamientos alternativos de rescate incluyen anticolinergicos inhalados, 2-agonistas orales de accion corta,algunos 2-agonistas de accion prolongada, y teofilina de accion corta.El uso regular de 2-agonistas de corta ylarga accin no es aconsejable a menos que vaya acompaado por el uso regular de un esteroide inhalado.

Adaptado de The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA).2006.


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FIGURA 3. ALGORITMO CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DEPACIENTES CON ASMA

Paciente con Asma

Evala diagnstico diferencialProporcionar tratamiento supervisado:* Educacin* Control ambiental* Tratamiento Farmacolgico

Control deAsma

No

Continuartratamiento

Primer Nivel deAtencin

Segundo Nivel deAtencin

Control deAsma

Continuartratamiento

S

No

Tercer Nivel deAtencin

Asma moderadao grave

Referir a Neumologa, Pediatra, Medicina InternaEvaluar diagnstico diferencialSolicitar:- Biometra hemtica- Espirometra- FlujometraProporcionar tratamiento supervisado:* Educacin* Control ambiental* Tratamiento Farmacolgico- Tratamiento de comorbilidad

Referir a Alergologa, Neumologa Peditrica oAdultosEvaluar diagnstico diferencial

Asmaintermitente o

persistente

S

Asma persistentemoderada/grave

Difcil control

Pruebascutneas

Positivas

- Educacin- Control ambiental- Inmunoterapia por 3 aos- Tratamiento farmacolgico

Negativas Asma controlada

Contrarreferencia


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5. Definiciones Operativas

AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa

internacional para el diseo y evaluacin de guas de prctica clnica(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation):Sistema creado por un grupo internacional de trabajo que evala de manera globalla calidad de la evidencia para emitir recomendaciones basadas en su fuerza

Cochrane library: Base de datos de la Colaboracin Cochrane sobre eficacia detratamientos, basada en revisiones sistemticas originales

Embase: Base de datos de Excerpta Mdica, sobre medicina clnica yfarmacologa

Medline: Portal de informacin gratuita de la Biblioteca Nacional de Medicina y losInstitutos Nacionales de Salud de EUA

Ovid: Base de datos electrnica de pago de informacin mdica, cientfica y deinvestigacin internacional

Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con enfermedad verdadera y una pruebadiagnstica positiva

Especificidad: Porcentaje de personas verdaderamente sanas y con una pruebadiagnstica negativa

1er nivel de atencin: Unidades de Medicina Familiar2 nivel de atencin: Clnicas y hospitales con especialidades mdicas3er nivel de atencin: Hospitales de especialidades en Centros MdicosNacionales

CD4: Linfocitos T cooperadoresTh2: Perfil de citocinas relacionado a la respuesta alrgicaTh1: Perfil de citocinas relacionado a la respuesta inflamatoriaNK: Linfocitos asesinos naturales (natural killer)IL-1: Interleucina 1 betaTNF-:Factor de necrosis tumoral alfaGM-CSF (Granulocyte monocyte colony-stimulating factor): Factor estimulante decolonias de granulocitos y monocitosIL-5: Interleucina 5IL-4: Interleucina 4PEF(Peak Expiratory Flow): Pico flujo espiratorioFEV1(Forced Expiratory Volume in one second): Volumen espiratorio forzado en elprimer segundo


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40

FVC (Forced Vital Capacity): Capacidad vital forzadaFeNO (Fractional exhaled nitric oxide): xido ntrico exhaladoFeCO (Fractional exhaled carbon monoxide): Monxido de carbono exhaladoIgE: Inmunoglobulina EEPOC:Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

ACT(Asthma control test): Prueba de control del asmaACQ(Asthma Control Questionnaire): Cuestionario de control del asmaATAQ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire): Cuestionario de evaluacindel tratamiento del asmaBALD:Beta agonistas de larga duracinBACD:Beta agonistas de corta duracinGCI: Glucocorticoides inhaladosAINE:Antiinflamatorios no esteroideosHRB: Hiperreactividad bronquialP/V: Relacin peso sobre volumenPNU (Protein Nitrogen Units): Unidades de Nitrgeno Proteico

Der p1:Alergeno mayor 1 de Dermatophagoides pteronyssinus, caro del polvocaseroFel d1:Alergeno mayor 1 de Felis domesticus, gato domsticoBla g2:Alergeno mayor 2 de Blatella germanica, cucaracha alemanaBet v1:Alergeno mayor 1 de Betuna verrucosa, abedulITA: Inmunoterapia con alergenosPRN:Por razn necesariaGINA (Global initiative for asthma): Estrategia global para el manejo y laprevencin del asmaUMF: Unidad de Medicina FamiliarIMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social

RGE: Reflujo gastroesofgicoCox1: Inhibidor de la ciclooxigenasa 1Cox2:Inhibidor de la ciclooxigenasa 2FDA (Food and Drug Administration): Administracin de medicamentos yalimentos de EUAOMS: Organizacin mundial de la salud


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41

6. Anexos6.1 Metodologa de Extraccin de la Evidencia Cientfica

En el planteamiento de las respuestas que requeran actualizacin o elaboracinde novose realiz un proceso especfico de bsqueda en: Medline-Pubmed, Ovid,Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave: asthmaAND diagnosis

AND treatment, limitando la bsqueda a artculos en idioma ingls y espaol,publicados a partir del 2000, en seres humanos, principalmente metaanlisis,revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados. En aquellos aspectos queel equipo de trabajo redactor de la gua considere necesario resaltar, porqueconstituyen un rea con ausencia de evidencia concluyente, o porque se trata deaspectos clnicos de especial relevancia, se marcara con el signo y recibirn laconsideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnicay alcanzada mediante consenso.

Criterios de revisin

La eleccin de los estudios primarios y secundarios, requiri una evaluacin delttulo, resumen, autores, fuente y fecha de publicacin, con nfasis en el diseo yseccin de material y mtodos. (Cuadros 1, 2, 3 y 4). Adicionalmente se buscaronen las bases de datos mencionadas, publicaciones relevantes posterior a laelaboracin de la gua GINA 2006, referentes a tratamiento, costos y costobeneficio, con los trminos asthma treatmentAND asthma health care costs.Deun total de 114 artculos, de tratamiento y costos, se seleccionaron 31 citas.El nivel de evidencia y la fuerza de recomendacin de los estudios incluidos en lostemas de diagnstico y tratamiento se basaron en el instrumento GRADE,

adaptado para la gua ARIA (Brozek 2008). A diferencia de otros sistemas declasificacin de la evidencia y recomendaciones, el instrumento GRADE permiteuna valoracin global y transparente de todos los aspectos importantes de lasevidencias mdicas. La calidad de la evidencia indica hasta dnde podemosconfiar en que la estimacin del efecto es correcta. En la valoracin de la calidadglobal de la evidencia se deben considerar en forma combinada cuatro elementosesenciales: el diseo del estudio (experimental u observacional), la calidad delestudio (metodologa y cmo se aplic), la consistencia (estimacin de ladireccin, magnitud e importancia del efecto) y la aplicacin directa en nuestrapoblacin. Para hacer las recomendaciones se considera: el balance entrebeneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, el trasladar la evidencia a un

mbito clnico especfico y la incertidumbre sobre el riesgo basal de la poblacinde inters (Marzo-Castillejo 2006).


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Evaluacin de la Calidad de Estudios de Diagnstico de Asma

Evaluacin de la calidad de estudios de diagnstico de asma (N. de cita) Resume

N de pacientes N deestudios

Diseo Limitaciones Inconsistencia Directriz Imprecisin Otrasconsideraciones

Experimental Contro

Diagnstico clnicoObserva-cionales

No serias Sininconsistencia

seria

Directa No seria Ninguna

Pruebas de funcin pulmonar e hiperreactividad bronquial6 Observa-

cionalesNo serias Seria: (87) Incerti-

dumbre:

(86,87)

Seria:(87, 89)

Datos clnicosausentes: (89)

Marcadores no invasivos de la inflamacin2 Observa-

cionalesNo serias No valorable:

(91)Directa No

valorable:(91)

Muestrapequea, y

reporte3

15 40

Valoracin alergolgica1 Observa-

cionalSerias Directa Gua GINA

Diagnstico diferencial4 Observa-

cionales

No serias No serias Directa No seria Corte hasta los

26 aos: (95)

1002 (94)

613 (95)

cita 87 revisin con 26 estudios cita 93 revisin con 37 estudios European Respirato


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43

Evaluacin de la Calidad de Estudios de la Atencin de Exacerbaciones deAsma

Evaluacin de la Calidad de estudios de la atencin deexacerbaciones de asma (N. de cita)

Resumen de hallazgos Impor-tanciaN de pacientes Efecto Calidad

N deestudios


Experimental Control Relativo

Valoracin clnica5 Observa-

cionalesNo serias No serias Directa No seria (109,111 y 112)1

(109,111,112)2

(110)3

43 (108)96 (109)57 (110)86 (111)60 (112)

Experienciaclnica

inexactapara valorarobstruccinbronquial:

(109)Sin

correlacinde

gasometra yPFP: (111)

Anormalidades de Rx nocorrelaciona

conexacerbacin asmtica:

(112)

Moderada: (108,

110)Baja:

(109,111, 112)

Clave

Tratamiento farmacologico: salbutamol (albuterol)1 RCT4 No serias No seria Directa No seria No describe

aleatorizacin.Muestra pequea

13 nebulizacin

continua

7 nebuli-

zacinintermitente

Eficacia

similar enambosgrupos

Moderad

a

Clave

Tratamiento farmacologico: bromuro de ipratropio45,6 RCT4:

(115)Observa-cionales:

(114,116,125)

No serias No seria Directa No seria Patrocinado porBoehringen: (116)

Revisinsistemtica:(114, 125)

1483 (114)88 (115)

534 (116)

92 (115)530 (116)

Ipratropiomejorafuncin

pulmonar yreduce

hospitaliza-ciones: (114,

116,125)

Alta:(114,115,125)Baja:(116)

Clave

Tratamiento farmacologico: esteroides sistmicos47 RCT4:

(119,120,121)Observacional:(118)

No serias No seria Directa No seria (119) 1,2,8(120)8

(121)9

344 (118)34 (119)23 (120)43 (121)

36 (119)24 (120)43 (121)

Dosis bajasde

esteroidesson eficacesen exacerba-

cinasmtica:

(118).Sin

diferenciaclnica deesteroidesorales o IV:

(119)

Alta:(118)

Moderada:

(120,121)

Baja:(119)

Clave

Tratamiento farmacologico: esteroides inhalados2 RCT 4 No serias No seria Directa No seria (122,123)8 47 (122)

54 (123)47 (122)52 (123)

Esteroidesinhaladosson ms

eficaces queesteroides IVen exacerba-

cinasmtica:

(123)

Alta Clave

Tratamiento farmacologico: teofilina1 RCT4 No serias No seria Directa No seria Beneficios netos 23 24 Teofilina

acortarecuperacin

de estadoasmatico

Moderada

Clave

Tratamiento farmacologico: oxigeno

1 RCT4

Sinlimitaciones

No seria Directa No seria 38 32 Alta Clave

Tratamiento farmacologico: sulfato de magnesio110 Observa-

cionalRevision

sistematica665 Sulfato de

magnesioreduce

hospitalizacin es asma

grave

Baja importante

no describe autorizacin por comit de tica no describe consentimiento informado serie de casos RCT, Randomized clinical trial, ensayo clnico aleatorizado cita 114 con 10estudios

6 cita 125 con 13 estudios 7 cita 118 tiene 9 estudios 8 no describe aleatorizacin 9 cuestionario por telefono 10 cita 126 tiene 7 estudios


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Calidad de Estudios de Tratamiento Controlador del AsmaEvaluacin de la Calidad de estudios de tratamiento controlador del asma

(N. de cita)Resumen de hallazgos Impor-

tanciaN de pacientes Efecto CalidadN deestudios

Diseo Limitaciones

Inconsistencia

Directriz

Imprecisin

Otrasconsideraciones

Experimental

Control Relativo

Esteroides inhalados

13 RCT1

:(128,132,133,297,300)

Observa-

cionales:

(127,130,134,298,299,301-303)

Seria:(127,134) Incerti-dumbre:

(133,134, 302)

Seria:(130,132-134,

302)

Estudioabierto: (128)Beneficiosinciertos:

(133)Omite BAARen esputo:

(134)Conflicto deintereses:

(297).(297)2

15 (128)634 (132)559 (133)32 (134)

3597 (297)8913 (298311 (300)6 (302)

15 (128)643(132)557

(133)3568(297)312

(300)111

(303)

Eficaciaclnica deesteroidesinhalados.

Budesonidano se

asocia acataratas:

(303)

Alta:(127,128, 298-

300,302).

Moderada:

(132,133,297)Baja:(130,

301, 303)Muy baja:

(134)

Impor-tante

Antileucotrienos184,5 RCT1:

(139-142,144-

148,306,307,309)

Observa-

cionales:

(136-138,

149,151)

Seria:(139,306)

Incerti-dumbre(140-149,151)

Seria:(309)

Patrocinadopor ZENECA

(138)Duracin del

estudio: 3semanas:

(139)No tienen retobronquial con

aspirinatodos lospacientes:

(142)Sin grupoplacebo:

(143)Conflicto deintereses:

(145)Dosis muyaltas de

Zafirlukast:(146)

Patrocinadopor

MERCK:(307,309)

(146,147)3

(306)2

972 (138)212 (139)408 (140)54 (141)40 (142)

231 (143)201 (144)113 (145)180 (146)448 (147)326(148)4 (149)20 (306)

278 (307)279 (309)

692(138)

69 (139)273

(140)56 (141)

220(143)

48 (144)113

(145)188

(146)441 147)

313(148)271

(307)

Mejoraclnica y de

PFP conantileucotrie

nos

Alta:(143)

Moderada:

(138-142,144-148,151,306,307, 309)

Baja:(137,149)Muy baja:

(136)

Impor-tante

Agonistas 2 adrenergicos de larga duracin (BALD) solos o combinados con esteroides inhalados106 RCT:1:

(152-154,

156,159-

161,163)Observa-cional

es:(157,164)

Noserias

No seria Directa No seria Patrocinadopor GLAXO:

(154,156,157)(156)2,

(154,156)3Conflicto deintereses:

(157,160,161,163,164)

Patrocinadopor ALLEN &HANSBURYS

: (159)Estudio noconcluido:

(164).

154 (152)54 (153)78 (154)

264 (156)3685 (157)220 (159)3421 (160)909 (161)28 (163)

21 (152)56 (153)79 (154)

275(156)206

(159)926

(161)

Mejoraclnica y de

PFP conBALD solos

ocombinados

conesteroidesinhalados

Moderada:

(152,153,156,157,159-161,

163)Baja

(154,164)

Impor-tante

Teofilina


45/64

45

87 RCT1:(165,

169,170,307,308)

Observa-

cional:167,173, 174

Noserias

No seria Incertidumbre:(174)

No seria Patrocinadopor RIKELL

(310)(310)2,3 (311)3

12 (165)31 (169)64 (170)

1344 (173)20 (174)16 (310)17 (311)

11 (165)31 (169)64 (170)17 (311)

Mejoraclnica y de

PFP conteofilina solao asociada

conesteroidesinhalados

Alta:(173)

moderada

(165,174,311)Baja

(169,170,310)

muy baja167

Impor-tante

Anticuerpo anti-IgE (omalizumab)3 RCT1 No

seriasNo seria Directa No seria Estudio

patrocinadoporNOVARTIS(178)Conflicto deintereses(178,180)

209 (177)542 (178)22 (180)

210(177)528

(178)23 (180)

Reduccinde IgE

srica y declulas

inflamatorias en las vas

areas.Mejora

clnica y dePFP

Alta (180)Moderad

a(177,178)

Impor-tante

Esteroides sistmicos48,9 RCT1:

(182)Obser

va-cional

es:(181,

183,185)

No

serias

Seria: (181) Incertid

umbre:(181)

Seria:

(181)

Estudios con

muestraspequeas:

(181)Revisin nosistemtica:(183,185)

18 (182) 17 (182) Prednisolon

a 7-10 mgequivale a

dosismoderadas/

altas deesteroidesinhalados

Alta:

(181)Moderada: (182)

Baja:(183,185)

Impor-

tante

Inmunoterapia con alergenos16 RCT:1

(196,197,201, 204,206-210)

OBSE

RVACIONALES

(193-195,198-200,203)

Noserias

Seria:(204,208,

210)

Directa Seria:(204,210

)

(196,204,206)2

(196,201,204,206,209)3

(196,204,206)7

Patrocinado

por ALK:(197)Muestrapequea:

(198.199,201,208)

Conflicto deintereses:

(208)Subjetividadclnica: (210)

20 (195)15 (196)21 (197)8 (198)8 (199)12 (201)90 (204)

39 (206)18 (207)40 (208)13 (209)33 (210)

10 19619 19715 19925 20160 20418 20610 207

12 209

Reduccinde clulas

inflamatorias en

biopsiasbronquiales.

Cambio a

patrn TH-1.Induccinde IL-10.Mejora

clnica y dePFP.

Prevencinde nuevas

sensi-bilizaciones

Alta:(195,198,203,208)Moderada: (196,

197,199,206,

207,209,210)Baja:

(193,194,200, 201,

204)

Impor-tante

1 RCT, Randomized clinical trial, ensayo clnico aleatorizado 2 No describe autorizacin por comit de tica 3 No describealeatorizacin 4 Cita 137 tiene 110 5 Cita 138 tiene 5 estudios 6 Cita 157 tiene 9 estudios 7 No describeconsentimiento informado 8 Cita 181 tiene 10 estudios ,9 Cita 183 tiene 87 estudios.


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Evaluacin de la Calidad de Estudios de Prevencin, Control Ambiental yEducacin

El nivel de evidencia y la fuerza de recomendacin de los estudios incluidos en los temas de diagnstico y tratamiento sebasaron en el instrumento GRADE, adaptado para la gua ARIA.

Evaluacin de la Calidad de estudios de prevencin, control ambientaly educacin (N. de cita)

Resumen de hallazgos Impor-tanciaN de pacientes Efecto Calidad

N deestudios


Experimental Control Relativo

Lactancia materna2 Observa-cionales

No serias No seria Directa No serias Revisin nosistemtica: (270)

La leche maternaen los primerosmeses protege

contra eldesarrollo de

asma

Alta:(271)

Moderada:(270)

Impor-tante

Tabaco3 RCT:

(238,239)

Observa-cionales:

(237)

No serias No seria Directa:(239)

Seria: (238)Tiene error-

P:(239)

Muestra pequea:(238,239)Cohorte:

(237)

4276hombres y

mujeres(237)

50 (238)28 (239)

Tabaquismo factorde riesgo para

desarrollar asma.Tabaquismo

afecta la eficaciade esteroides

inhalados.

Alta:(237)

Moderada:(238,239)

Impor-tante

caros del polvo casero71,2 RCT:

(250,251)

Observa-cionales:

(249,

252-254,261)

No serias No seria Incertidumbre:

(261)

No seria Tallerinternacional:

(249)Revisin nosistemtica:

(253)

Ausencia debeneficios netos:(261)

30 (250)31 (251)

30 (250) Menos alergenosde caros y uso de

esteroides.El lavado con

agua > 55C matacaros.

Ventanasinsuladas ycalefaccin

aumentan loscaros.

Alta:(250-252)Moderada:

(261)Baja:

(249,253

254)

Impor-tante

Cucarachas3 Observa-

cionalesNo serias No seria Directa No seria 476 (255)

265 (257)Reduccintemporal dealergenos decucarachas.

Mayor morbilidaden nios

asmticosexpuestos acucarachas.

Alta:(255,257)

Baja:(256)

Impor-tante

Animales con pelo3 Observa-

cionalesNo serias No seria Directa No seria No valora

asociacin clnica:(259)

1931 (259) Lugares pblicostienen alergenos

de mascotas

Alta:(258,259)Moderada:

(260)

Impor-tante

Asma ocupacional53,4 Observa-

cionales

No serias No seria Directa No seria Revisin no

sistemtica:(63,262)

Casos y controles:(263)

Serie de casos:(265)

11 (263)

81 (264)47 (265)

64 (263) Moderada:

(263,264)(Baja:

(63,262,265)

Impor-

tante

Alergenos de exteriores4 Observa-

cionalesNo serias No seria Incertidum

bre:(266,269)

No seria Estudio ecolgico:(267)

Casos y controles:(268)

No analiza otrosfactores de riesgode epidemia de

asma:(269)

Contaminacinatmosfrica

asociada a mshospitalizacio-nes

por asma.Aeroalergenos son

causa importantede asma grave.Epidemias de

asma relacionadasa factores

climticos yplenes.

Alta:(266,267).Moderada:

(268)Baja:(269)

Impor-tante

Educacin7 Observa-

cionales

Sin

limitaciones

Seria (231) Indirecta

(233)

Seria

230,231,233,

Medicin

cualitativa devariable

independiente(230)No se

consideraronprobablesvariables

confusoras(235)

3111 (230)

1894 (232)1407 (235)

La educacin y el

automanejoreducen la

morbilidad y loscostos deatencin.

Alta:

(230,232,234-236)

Moderada:(231,233)

Impor-

tante

1cita 249 revisin con 119 estudios 2cita 243 revisin con 28 estudios 3 cita 63 revisin con18 estudios 4 Cita 262 revision con 50 estudios


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Fuente: Brozek JL, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Rasi G, van Wijk RG, Zuberbier T, et al. Metho

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Guideline 2008 update. Allergy 2008;63:38-4.

Descripcin de los Niveles de Evidencia

EVIDENCIACATEGORA

ORIGEN DE LA EVIDENCIA DEFINICIN

A

Ensayos clnicos controladosaleatorizados (ECCA)Cuerpo de datos rico

Evidencia procedente de ECCA bieconsistentes. La categora A requiede estudios con un substancial nmer

B

Ensayos clnicos controladosaleatorizadosCuerpo de datos limitado

Evidencia procedente de estudios quenmero de pacientes, Evidence is fromsubgrupos de ECCA, o metanlisis. Lael nmero de ECCA es pequeo, con inconsistentes

CEnsayos clnicos no aleatorizadosEstudios observacionales

La evidencia procede de resultados daleatorizados o de estudios observac

D Juicio del panel de expertos Se utiliza solo en casos de que la lite

2D Dbilrecomendacin

Muy baja calidad deevidencia

Mayor desconciertoen la estimacin de

los efectos deseablesy no deseables; losefectos deseadospodran estarbalanceados con losno deseados.

Evidencia para el mnimo deresultado critico de una

observacin Clinica nosistemtica o evidencia muyindirecta

Otse

Cueferesinc


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alguna recomendacin no sea suficienalguna otra de las categoras mencionpanel de expertos se basa en la expeconocimiento que no cumple con los c

Fuente: Adaptado de GINA 2006, de Guyatt G, et al.

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidfuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letla fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recIa. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicosaleatorios

A.Directamente basada en ev

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado

aleatoriosIIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sinaleatoridad

B. Directamente basada en recomendaciones extrapolada

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental oestudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, talcomo estudios comparativos, estudios de correlacin, casos ycontroles y revisiones clnicas

C.Directamente basada en evrecomendaciones extrapolcategoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones oexperiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en de recomendaciones extracategoras II, III

MODIFICADO DE: SHEKELLE P, WOLF S, ECCLES M, GRIMSHAW J. CLINICAL GUIDELINES. DEVELOPING3:18:593-59


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Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin de Sign, Traducida y Modificada ParaPruebas Diagnsticas

1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de riesgo de sesgo.

1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bieriesgo de sesgo.

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios d

de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas dmuy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien rede sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo 3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.

Grados de Recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado comoaplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuestacomo 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directpoblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o ev

desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directam

poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidestudios clasificados como 2 ++.

D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados co


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A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado comoaplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuestacomo 1+ y con gran consistencia entre ellos.

? Consenso del equipo redactor.

Valoracin Clnica de la Exacerbacin Asmtica**

Datos clnicos Leve Moderada Grave

Disnea o aumento deltrabajo respiratorio

Caminando HablandoLactantes - llantoms dbilDificultad para comer

En reposoEl nio deja de com

Puede acostarse Prefiere sentarse Se inclina haciaadelante

Puede hablar Oraciones Frases PalabrasEstado de conciencia Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitad

Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Habitualmente> 30/min.

Frecuencia respiratoria normal en un nio despierto: Edad Frecuencia normal

< 2 meses < 60/min.2-12meses < 50/min.

1-5 aos < 40/min.6-8 aos < 30/min.Msculos accesorios yretraccin supraesternal

No Si Si

Sibilancias Moderadas, a Fuertes Muy fuertes


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menudo solo al finalde la espiracin

Frecuencia cardiaca/min. 120 Frecuencia cardiaca normal en nios:

Lactantes 2-12 meses < 160/min. Preescolares 1-2 aos < 120/min. Escolares 2-8 aos < 110/min.Pulso paradjico Ausente < 10 mmHg Puede estar presente Presente

PEF despus delbroncodilatador inicial(% del predicho o% del mejor personal)

Mayor de 80% 60-80% aprox. < 60%

PaO2 (al aire)

y/o

PaCO2

Normal .Generalmenteno es necesario hacerla prueba

Normal

> 60mmHg

45 mmHg;insuficienciarespiratoria

SaO2 > 95% 91-95% < 90%Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente en nimenores que en adultos y adolescentes

*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la claexacerbacin Nota: se usan tambien kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto.


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Valoracin Clnica de la Exacerbacin Asmtica**

Datos clnicos Leve Moderada Grave Paro respiratorioinminente

Disnea o aumento del

trabajo respiratorio

Caminando Hablando

Lactantes - llantoms dbilDificultad para comer

En reposo

El nio deja de comer

Puede acostarse Prefiere sentarse Se inclina haciaadelante

Puede hablar Oraciones Frases Palabras

Estado de conciencia Puede estar agitado Generalmenteagitado

Generalmenteagitado

Mareado oconfuso

Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Habitualmente> 30/min.

Frecuencia respiratoria normal en un nio despierto:

Edad Frecuencia normal

< 2 meses < 60/min.

2-12meses < 50/min.

1-5 aos < 40/min.

6-8 aos < 30/min.

Msculos accesorios yretraccin supraesternal

No Si Si Movimientoparadjicotoracoabdominal

Sibilancias Moderadas, amenudo solo al finalde la espiracin

Fuertes Muy fuertes Ausentes

Frecuencia cardiaca/min. 120 BradicardiaFrecuencia cardiaca normal en nios:

Lactantes 2-12 meses < 160/min.Preescolares 1-2 aos < 120/min.

Escolares 2-8 aos < 110/min.Pulso paradjico Ausente < 10

mmHgPuede estar presente Presente Su ausencia

sugiere fatigamuscular

PEF despus delbroncodilatador inicial(% del predicho o% del mejor personal)

Mayor de 80% 60-80% aprox. < 60%

PaO2 (al aire)

y/o

PaCO2

Normal.Generalmente no esnecesario hacer laprueba

Normal

> 60mmHg

45 mmHg;insuficiencia

respiratoriaSaO2 > 95% 91-95% < 90%

Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente ennios menores que en adultos y adolescentes

.*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin generalde la exacerbacin Nota: se usan tambien kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto.**The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2

guia asma 2.pdf

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