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GUÍA DE DOLOR POST-PRÓTESIS
DE RODILLA
CoordinadorDr. Juan Ramón Amillo Jiménez
AutoresDr. Juan Ramón Amillo Jiménez
Dra. Elvira Montañez HerediaDr. Juan Ignacio Viñuales García
Dr. Antonio Montes Pérez
CON LA COLABORACIÓN DE:
www.planactiva.es
GUÍA DE DOLOR POST-PRÓTESIS
DE RODILLA Autores
Dr. Juan Ramón Amillo JiménezJefe Clínico Hospital de Viladecans.
Coordinador Unidades de Rodilla Hospital Universitario de Bellvitge y del Hospital de Viladecans
Dra. Elvira Montañez HerediaJefe Clínico Unidad de Rodilla
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
Dr. Juan Ignacio Viñuales GarcíaUnidad de Rodilla.
Hospital Universitario la Paz. Madrid
Dr. Antonio Montes PérezJefe Clínico Unidad del Dolor y CMA.Hospital del Mar- Parc de Salut Mar
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Título original:DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLA
Autores: Dr. Juan Ramón Amillo Jiménez Dra. Elvira Montañez Heredia Dr. Juan Ignacio Viñuales García Dr. Antonio Montes Pérez
® Copyright Edición 2017: GRÜNENTHAL PHARMA S.A
ISBN: 978-84-16813-24-7
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproduci-da ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright y de los titulares de los derechos patrimoniales y morales de la obra, entendiendo ésta como los textos y mate-rial gráfico soporte de los textos. “Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulga-dor y patrocinador de la obra”
Edita: Enfoque Editorial S.C.Avda. Europa 16, chalet 1328224 Pozuelo de Alarcón, Madrid
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLA
SUMARIO
Introducción 4
Diagnóstico diferencial 7
Historia clínica 9
Exploración 21
Estudios de imagen 23
Pruebas laboratorio 25
Tratamiento 28
Nuestra técnica 31
Conclusiones 35
Bibliografía 37
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INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla es uno de los procedimientos más realizados en cirugía ortopédica, y ha revolucionado el tratamiento de pacientes con afectación artrósica de rodilla en los grados más avanzados (1).
Continúa siendo un tratamiento eficaz para proporcionar alivio del dolor y mejorar la función en la mayoría de los pacientes con enfer-medad degenerativa de la articulación (2,3).
Sin embargo, a pesar de los avances sustanciales en la selección de los pacientes, la técnica quirúrgica y el diseño del implante, numero-sos estudios indican que un 11 a 20% de los pacientes no están satisfechos con su artroplastia total primaria de rodilla (4,5). Por lo tanto, hay un porcentaje de pacientes portadores de PTR que no están logrando su objetivo de aliviar el dolor y restaurar la función.
El dolor crónico post-quirúrgico (DCPQ) es una entidad reconocida desde el año 1998 (6). Desde entonces, numerosos estudios se han centrado en dos aspectos: determinar su incidencia tras diferentes tipos de cirugías, y establecer los factores que predisponen a su aparición (7).
Los aspectos de mayor discusión son qué estrategias aplicar para evitar su aparición y qué tratamientos aplicar cuando es diagnosticado.
“La persistencia del dolor después
de la artroplas-tia se relaciona con determina-dos factores del
propio paciente y factores técnicos del procedimiento
quirúrgico”
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLADefinición
Uno de los principales problemas que plantea el DCPQ es su definición. La primera revisión (8) sobre DCPQ propuso los siguientes criterios:
Dolor que aparece tras una intervención quirúrgica
Dolor de al menos 2 meses de duración
Deben excluirse otras posibles causas de dolor, tales como infección quirúrgica mantenida o la persistencia de enfermedad tumoral (en caso de cirugía oncológica)
Debe evaluarse si persiste dolor por la continuación de un problema pre-existente
Este último punto es un aspecto de discusión pues en muchas ocasiones existe dolor previo en la zona de la intervención que se incrementa en un nivel de intensidad o con unas características, que no se justifican por la realización de la cirugía, tal es el caso de la cirugía protésica, en la que la indica-ción es precisamente la existencia de dolor.
La evaluación de una PTR dolorosa constituye un gran desafío, incluso para el cirujano de rodilla. El análisis de causas del fracaso requiere experiencia en artroplastia primaria y de revisión, además de un profundo conocimiento de los diversos diseños protésicos, sus conceptos biomecánicos y las diferentes estrategias de implantación.
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¿Qué sucede con los pacientes que están poco o no satisfechos con su PTR?
Los pacientes con PTR dolorosa a menudo pierden calidad de vida, por lo que deben ser explorados sistemáticamente. Las razo-nes obvias son por lo general bastante infrecuentes. A menudo hay una concatenación de errores “pequeños” que conducen al fracaso de la prótesis. La comprensión de todas las causas de fallo en las PTR dolorosas es importante antes de realizar cualquier cirugía de revisión.
Vince afirma que la cirugía de revisión siempre debe corregir to-dos los fallos, de lo contrario existe un alto riesgo de simplemente “repetir la cirugía” y reproducir los mismos errores (9). La interven-ción quirúrgica sin una indicación clara da pobres resultados (59% fracasos).
“La cirugía de revisión siempre debe corregir
todos los fallos”
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas del dolor tras una PTR
Las causas de dolor tras una PTR pueden ser divididas en:
extrínsecas (extraarticulares)
intrínsecas (intraarticulares), que a su vez pueden ser mecánicas ó biológicas
desconocida (Tabla 1)
Las causas más frecuentes son, por este orden: aflojamiento aséptico, infección, inestabilidad, problemas femoropatelares y osteolísis.
En una revisión reciente y exhaustiva de Seil (10) definió los factores relacionados con el dolor crónico después de PTR, precisó que es necesario distinguir entre los factores intraarticulares y los factores extraarticulares pero que, a menudo, también hay una combinación de estos factores.
No olvidar que, aparte de valorar estos factores propios de la técnica quirúrgica de los implantes, hay que tener en cuenta que unos factores preoperatorios pueden tener una influencia clave en el resultado de nuestros implantes.
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Tabla 1. Causas de dolor después de una artroplastia de rodilla
Mecánicas intraarticulares
Biológicas intraarticulares
Extraarticulares No conocida
1.1. Implante/es aumenta-do/s tamaño (oversizing)
2.1. Infección/aflojamiento séptico (precoz, crónica, hematógena).
3.1. Neuroma cutáneo
1.2. Aflojamiento aséptico2.2. Sinovitis: vellonodular, artritis reumatoide.
3.2. Patología cadera
1.3. Osteolísis o alteración en la cementación del componente
2.3. Artrofibrosis 3.3. Patología columna
1.4. Mal alineamiento com-ponentes (coronal, sagital, rotacional)
2.4. Osificación heterotópica 3.4. Patología neurológica
1.5. Cuerpo libre 2.5. Hemartrosis recurrente 3.5. Patología vascular
1.6. Pseudomenisco 2.6. Alergia a metales3.6. Síndrome doloroso regional complejo
1.7. Dolor femoropatelar. Alteraciones del aparato extensor (maltracking, disrupciones, rótula no prote-tizada, infra o sobredimen-sionamiento del componente rotuliano, patela alta o baja, clunk rotuliano)
3.7. Patología tobillo y pie
1.8. Disfunción tendón poplíteo
3.8. Fractura stress, peripro-tésica
1.9. Impingement sinovial
1.10. Insuficiencia ligamento-sa. Inestabilidad (mediolate-ral, anteroposterior)
1. 2. 3. 4.
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLAHISTORIA CLÍNICA
1. Historia previa. Factores preoperatoriosSe deben investigar las expectativas del paciente, el dolor prequirúrgico, edad y género, conocer la asociación con otras patologías (obesidad, diabetes mellitus, artritis reumatoidea, fibromialgia), así como factores psicosociales, y otros factores que pasaremos a describir.
A.- Satisfacción y expectativas del paciente Los resultados de los pacientes con artroplastia total de rodilla han sido tradicionalmente evaluados por los cirujanos utilizando sistemas de puntuación, en los que se valora su nivel de dolor, el retorno a las actividades específicas, la medición objetiva del balance articular y la estabilidad de la articula-ción, demostrando que la PTR es satisfactoria para aliviar el dolor y restaurar la función diaria (2,3).
Sin embargo, últimamente, se ha puesto mayor énfasis en evaluar la satisfacción del paciente después de la PTR (11).
Está aumentando la evidencia de que los pacientes y los médicos no siempre están de acuerdo en la calidad de vida, así como en la mejoría después de intervención (5,7). Por ello la importancia de evaluar la satisfacción del paciente y las expectativas para predecir los resultados funcionales.
La satisfacción del paciente es una medida de resultado importante porque hay una dis-crepancia bien documentada entre las puntuaciones clínicas del cirujano y las del paciente. Lograr cumplir las expectativas del paciente es de suma importancia para lograr la satisfac-ción después de la PTR primaria (5).
Bourne et al. (4) han demostrado la importancia de las expectativas del paciente en los resultados clínicos, ya que los pacientes con expectativas insatisfechas es más probable que presenten un mal resultado subjetivo después de la PTR.
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B.- Dolor prequirúrgicoEl dolor prequirúrgico es un factor de riesgo para dolor crónico postquirúrgico (DCPQ). Dolor y de-terioro funcional antes de la cirugía se asocian con DCPQ, siendo identificado como un factor de riesgo (12,13).
La artroplastia de rodilla se realiza a menudo debido a dolor severo y discapacidad funcional producido por la artrosis de la rodilla. El dolor severo y prolongado antes de la cirugía puede alterar el sistema somatosensorial, alterar la modulación del dolor y aumentar el riesgo de dolor crónico incluso después de la cirugía. El dolor con sensibili-zación central ha sido ampliamente documentado en pacientes con gonartrosis (14), y que éste persista una vez retirada la causa.
En los pacientes con DCPQ después de la cirugía de rodilla, el diag-nóstico más común es dolor neuropático o dolor con sensibiliza-ción central, una vez que la infección, las complicaciones mecánicas y el síndrome de dolor regional complejo tipo I se han descartado. Como ocurre con todos los síndromes de dolor crónico, debe realizarse un estudio clínico exhaustivo que incluya evaluaciones de factores biológicos, psicológicos y sociales, ya que muchos de los factores que contribuyen a la cronicidad se asocian con una función deteriorada del sistema somatosensorial.
Otro factor de riesgo es el dolor preoperatorio generalizado (por ejemplo, dolor crónico o fibromialgia). La presencia de dolor en otras localizaciones sugieren una sensibilización generalizada en el sistema nociceptivo y potencialmente indican individuos que están predispuestos al desarrollo de dolor crónico postquirúrgico (14).
“El dolor con sen-sibilización central
ha sido amplia-mente documen-tado en pacientes con gonartrosis”
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLAC.- ComorbilidadesLa existencia de comorbilidades, por ejemplo, diabetes mellitus, artritis reumatoide, psoriasis, inmunosupresión, comorbilidad cardíaca juegan un papel importante, pero es probable que su impacto sea relativamente menor (15).
Hay que destacar la influencia del período de seguimiento en los resultados indicando que la capacidad predictiva de dolor preoperatorio alto y la presencia de comorbilidades se redujo con el tiempo (16).
FACTORES PREOPERATORIOS
Satisfacción y espectativas del paciente
Artritisreumatoide
Diabetesmellitus
Psoriasis Inmunosupresión Comorbilidadcardíaca
Dolorprequirúrgico
FactorespsicosocialesCormobilidades Edad y género
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D.- Factores psicosocialesHay metaanálisis que identifican factores psicosociales que se asociaron consistentemente con el dolor a largo plazo, mientras que las variables características del paciente, biomecánicas y perope-ratorias tuvieron una influencia limitada.
Por otra parte, es importante contar con una historia social, recreati-va y ocupacional precisa para evaluar si estos hechos pueden estar relacionados con la persistencia de dolor residual después de la prótesis (alto nivel de actividad y expectativas, deseo de jubilación, separación reciente de la pareja, vida sola, aumento secundario de la enfermedad o consultas psicológicas actuales) (5).
Otras características psicosociales también están asociadas con el riesgo de DCPQ, incluyendo la vulnerabilidad psicológica (estrés y trastornos de ansiedad), distorsiones cognitivas y catastrofismo (5).
Se ha demostrado el impacto real de los factores socioeconómicos, observando que las pacientes y los pacientes de hogares con ba-jos ingresos presentan un mayor grado de insatisfacción.
“Sexo femenino y edad más tempra-na se identifican como factores de
riesgo de dolor postoperatorio
persistente”
E.- Edad y géneroLos pacientes mayores pueden estar en mayor riesgo de dolor crónico después de la cirugía (17). La satisfacción del paciente disminuye con el avance de la edad. Además, los factores genéti-cos probablemente influyen no sólo en la percepción del dolor, sino también en el metabolismo de los analgésicos.
El sexo femenino y una edad más temprana han sido frecuente-mente identificados como factores de riesgo para el dolor posto-peratorio persistente (9), sin embargo en la revisión de Lewis (14) estas variables tuvieron un efecto menor.
DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLA
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F.- Otros factoresRobertsson et al. (18) informaron sobre 27.372 artroplastias de rodilla con 2 a 17 años de seguimien-to en el registro sueco de artroplastias que la satisfacción del paciente era notablemente constante en pacientes que no requerían reingreso hospitalario ni procedimientos de revisión para todos los períodos de seguimiento.
Existen diversos trabajos (19,20) en los que se establecen predictores de mal pronóstico funcional de una artroplastia de rodilla entre los que figuran la obesidad, períodos prolongados en lista de espera, dolor de espalda, dolor en la extremidad contralateral, necesidad de asistencias para la marcha, entre otros, que se relacionan con un pobre resultado funcional.
“La obesidad es un predictor de
mal pronóstico de la artroplastia de
rodilla”
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2. Tipos de dolorLas características del dolor son la orientación diagnóstica fundamental. Deben incluir la naturaleza, inicio, duración, intensidad, localización, irradiación, asociación con reposo o actividad, y factores de empeoramien-to o mejoría. La escala visual analógica (EVA) ayuda a valorar la intensidad y la respuesta al tratamiento.
La localización anatómica indica con bastante probabilidad la estructura afectada.
Si se asocia a hipersensibilidad cutánea con la ropa, suele indicar la existencia de un neuroma cutá-neo. Un dolor de irradiación suele estar en relación con causas extra articulares.
La asociación de clínica sistémica (fiebre, resfriado o letargia) puede ser indicativa de las formas agudas de infección. Hay que tener en cuenta otras patologías asociadas que provoquen inmunode-presión y evaluar otros posibles focos de infección primarios (tracto urinario, aparato respiratorio y piel).
2.1. Dolor de causa extrínsecaAlgunos pacientes expresan que el dolor nunca desapareció a pesar de la PTR. En ese caso, habría que plantearse un diagnóstico preoperatorio erróneo en cuanto al origen del dolor. Se impone ree-valuar la presencia de patología de cadera o radiculopatía lumbar, que puedan ser responsables de un dolor “referido” a la rodilla, que, por tanto, nunca debió ser protetizada en primera instancia. De la misma manera, por la claudicación intermitente de causa vascular o neurógena puede también producir un dolor referido en la rodilla.
2.2. Dolor de causa intrínsecaEl paso siguiente consiste en diferenciar si se origina en el postoperatorio inmediato (infección, inestabilidad por mal balance de partes blandas, mal alineamiento protésico o pinzamiento de partes blandas) o tras un periodo asintomático (aflojamiento, desgaste de polietileno, inestabilidad liga-mentaria tardía, infección hematógena o fractura de stress).
La mayoría de los pacientes con PTR dolorosa, refieren que tras un período de mejoría postoperato-ria, vuelven a sufrir dolor en su rodilla operada.
En la tabla 2 se recogen las causas tanto intra como extrarticulares más frecuentes y el tipo de dolor al que se asocian.
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLA
TIPOS DE DOLOR POSIBLEMENTE ATRIBUIBLE A:
Diurno y nocturno Infección. Hidrartros. Causa neurológica.
En pop inmediatoInfección. Desequilibrio ligamentoso. Malposición componentes. Pinzamiento de tejidos blandos.
En el pop tardíoAflojamiento ptr. Desgaste polietileno. Infección. Desequilibrio ligamentoso. Fractura de stress.
En extensión de rodillaPinzamiento de tejidos blandos anteriores. Retracción de tejidos blandos poste-riores. Osteofitos posteriores. Desequilibrio entre espacios flexión/extensión.
En flexión de rodillaPinzamiento de estructuras posteriores (osteofitos u offset inadecuado de fémur). Mal deslizamiento o rigidez patelar. Malrotación componentes.
Al bajar escaleras o levantarse de la silla
Desequilibrio entre espacios flex/ext. Malrotación femoral.
En zonas periarticularesTendinitis poplítea. Tendinitis rotuliana. Bursitis en borde interno tuberosidad tibial anterior. Bursitis /tendinitis anserina. Tendinitis iliotibial. Neuroma ramas sensitivas.
Tabla 2. Causas intrínsecas y tipos de dolor tras prótesis de rodilla
El dolor es el síntoma más constante en la infección tras PTR, tanto si se establece en el pop (posto-peratorio) inmediato (infección precoz aguda), como si lo hace tras un período superior a los tres meses (infección tardía crónica) o incluso si aparece relacionado con un foco séptico a distancia: urinario, digestivo, respiratorio (infección aguda hematógena). En todos los casos, el dolor a menudo es el síntoma protagonista. Por tanto, ante una PTR dolorosa, se han de solicitar pruebas de actividad inflamatoria, re-actantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR).
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La malposición de componentes en desplazamiento o rotación, altera el equilibrio entre espacios y es causa dolor e inestabilidad.
Si el componente femoral se coloca con un desplazamiento posterior respecto al eje diafisario femoral (“offset” posterior) existirá un desequilibrio entre los espacios flexor y extensor y una pérdida de flexión por estrecharse el espacio flexor. (Figura 1). En caso contrario, (Figura 2), el aumento del espacio flexor por “offset” anterior, además de provocar dolor anterior por presión excesiva en la rótula, causa inestabilidad en semiflexión que puede originar dolor y dificultad para actividades cotidianas como la bajada de escale-ras o salir de un vehículo (10).
Figura 2. Offset posterior del componente femoral (dismi-nuido, con aumento del offset anterior)
Figura 1. Offset anterior del componente femoral (disminuido, con aumento del offset posterior)
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLALa báscula anterior (en flexión) del componente femoral, provoca tensión en el espacio femoropatelar y posible dolor en cara anterior de rodilla.
Frente a la deseada rotación externa femoral de 3º estandarizada en la mayoría de las técnicas, una ro-tación interna inadvertida del componente femoral, puede hacer inestable y dolorosa la patela, además de alterar el espacio flexor, desequilibrando con ello el trabajo de la rodilla en semiflexión. (Figura 3).
Respecto a la tibia, si el componente tibial de la PTR no está perfectamente adaptado a la cortical de la tibia resecada, también puede ser origen de dolor. Especialmente doloroso es el sobredimensionamiento con una base tibial protésica que desborda a la tibia por la zona interna, irritando al ligamento colateral medial y/o la zona posterointerna de la cápsula. Si sobresale en la zona externa suele originar menos problemas, salvo en la zona posterolateral donde se puede provocar un pinzamiento del tendón poplíteo.
Por otro lado, la tibia protésica en rotación interna, de nuevo producirá una inestabilidad y dolor rotuliano al quedar posicionada la tuberosidad tibial anterior en posición externa en relación al platillo malrotado.
Figura 3. Rotación del componente femoral y equilibrio en el espacio flexor
Alineación normal
Implante tibial bien alineado
Espacio trapezoidal
Rotación interna del componente femoral
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En nuestros días es difícil encontrar el des-gaste de polietileno como causa aislada de dolor. Suele darse en algunas rótulas pro-tetizadas (Figura 4) o en el tetón central de prótesis con diseño estabilizado posterior incorrectamente equilibradas.
Los detritus de abrasión, delaminación del polietileno, causan enfermedad de las par-tículas con sinovitis reactiva que prolifera causando inflamación articular, dolor y movili-zación protésica, al invadir la interfaz entre el hueso y el metal protésico en casos avanza-dos (Figura 5a y 5b)
Figura 4. Desgaste de polietileno en patela con base metálica
Figura 5.a. Radiología con imagen de osteolísis severa en epífisis tibial
Figura 5.b. Usura y desgaste del polietileno tibial
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLAEl dolor en el borde externo de la rótula puede ser consecuencia de un síndrome facetario lateral por un componente rotuliano infradimensionado, o por un malposicionamiento rotuliano, con báscula rotuliana externa, creando un conflicto entre el borde externo de la rótula y el componente femoral protésico.
La articulación femoropatelar es una causa frecuente de dolor. Una debilidad a la extensión puede indicar una solución de continuidad en el aparato extensor.
Sin olvidar el tema recurrente y controvertido del dolor anterior en prótesis primaria sin sustituirla. Ya que su protetización no siempre asegura la desaparición del dolor (aproximadamente en un 60 a 80% de los casos).
Finalmente, el llamado síndrome de “clunk” patelar e hiperplasia sinovial, resulta del pinzamiento de los tejidos blandos proliferados por encima de la rótula. Se produce un crujido doloroso (clunk) en la zona proximal de la cara anterior de la rodilla durante la flexión. Ocurre según las series en el 3,5% de casos y se relaciona con antiguos diseños de PTR con trócleas femorales insuficientemente exca-vadas o cortas y/o en diseños con estabilización posterior.
La inestabilidad en la PTR es una de las principales causas de revisión (10% -20%). Puede ocurrir en extensión, en semiflexión o en flexión completa y ser simétrica o asimétrica (21,22).
2.3. Dolor periarticularEl dolor bien localizado suele señalar la causa que lo produce. Por ejemplo, si el paciente lo localiza claramente en la parte anterior, el origen suele ser fémoropatelar. Si aumenta al palpar estructuras como tendón rotuliano, pata de ganso, tendón poplíteo o tracto iliotibial, suele deberse a la inflama-ción de dichas estructuras y a menudo responde a medidas conservadoras.
La presencia de un neuroma en las ramas sensitivas que inervan la rodilla, que son: la infrarrotuliana del safeno interno, la retinacular medial y la cutáneo peronea lateral, se describe en el 9,7% de los pa-cientes sometidos PTR y en el 21% de las revisions (23). El signo clínico que lleva al diagnóstico es la presencia de Tinel positivo al percutir la rama nerviosa implicada. La desaparición del dolor tras la infiltración de 1 ml. de lidocaína al 1% y 1 ml. de bupivacaina al 0.5% en la zona del posible neuroma, constituirá el diagnóstico de confirmación.
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Factores de la técnica quirúrgica e implantes y postquirúrgicos
• En un intento por mejorar los resultados y la función del paciente, se han implementado varias modificaciones en el diseño de los implantes, incluyendo la introducción de diseños de alta flexión, plataformas rotatorias, etc. A pesar de ello, los implantes protésicos contemporáneos no parecen haber mejorado los niveles de satisfacción del paciente.
• De forma similar, no se ha demostrado que el uso de guías de corte personalizadas en PTR sea rentable o beneficioso, ya que la disminución en los tiempos operatorios no compensa los costes de procesamiento del material, el coste adicional de formación de imágenes preoperatorias y la fabricación de las guías.
Esto mismo es aplicable a la implantación de la prótesis total de rodilla asistida con navegador, en el sentido, que sí que evitan los malposicionamientos importantes de los implantes pero esto no esta asociado a unos mejores resultados que con la implanta-ción con instrumentación convencional.
Los resultados demuestran que el uso de guías de corte para realizar una PTR con alineación mecánica no se asoció con ninguna diferencia en la satisfacción del paciente o síntomas residuales en comparación con el uso de la instrumentación estándar.
Sin embargo, el uso de guías de corte para realizar una PTR alineada cinemáticamente mostró un porcentaje más alto de pacientes que sentían su rodilla “normal” frente a un PTR alineada mecánicamente. El objetivo de una PTR alineada cinemáticamente es ali-near el componente femoral, la línea articular y el componente tibial, con los de la rodilla “normal”, pre-artrósica (16).
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLAEXPLORACIÓN
La exploración debe incluir:
Rango de movilidad activo y pasivo
Estado inflamatorio
Alineamiento de la extremidad
Posibles rotaciones del pie
Estabilidad (estrés en varo y valgo a 30º y 90º)
Gap de flexo-extensión y estabilidad anteroposterior
Recorrido patelar
Aparato extensor y puntos dolorosos (gatillo).
Definimos la artrofibrosis como el déficit de extensión >15° o el arco de movilidad <75°.
También hay que:
Anotar la presencia de cicatrices quirúrgicas, cambios cutáneos, signos de infección (eritema, aumento de temperatura, inflamación, tractos fistulosos).
Una piel atrófica, oscurecida o despigmentada sugiere patología vascular o una distrofia simpático refleja (DSR).
Explorar la existencia de derrame que indicará un problema intrínseco. La hemartrosis es poco frecuente (0,3-1,6 %) y suele ser secundaria a sinovitis proliferativa, sinovitis vellonodular pig-mentada, hemofilia, alteraciones de la función plaquetaria, toma de anticoagulantes y puede ser también secundaria a pinzamiento de la proliferación sinovial. Un derrame tardío puede indicar una sinovitis por desgaste del polietileno.
Analizaremos en primer lugar la inestabilidad en extensión.
La inestabilidad asimétrica en extension en el plano frontal, se produce en deformidades en varo o valgo incorrectamente equilibradas, persistiendo la retracción del lado cóncavo de la deformidad o bien la elongación del lado convexo.
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La malposición en varo de más de 3 grados del componente tibial también puede provocar inestabilidad y dolor, con mayor frecuencia que cuando se coloca en valgo.
La inestabilidad simétrica en extensión ocurre en las rodillas con recurvatum previo, es frecuente en la artritis reumatoidea o en los pro-blemas neurológicos debido a la insuficiencia concomitante de partes blandas. También ocurre en los valgos acusados, cuando se precisa liberar la cintilla iliotibial retraída.
La inestabilidad en semiflexión, entre los 30-60 grados de fle-xión, se debe a elevación de la interlínea que provoca un cambio en el centro de rotación del fémur respecto al eje epicondíleo y a las inserciones de los ligamentos colaterales, que se destensan en esa posición de rodilla. Ello ocasiona dificultad tanto para bajar escaleras como para levantarse de la posición sentada.
La inestabilidad en flexión por encima de los 60 grados provoca dolor al subir o bajar escaleras, al levantarse y, a veces, derrames recurrentes o tensión excesiva en las partes blandas como gemelos, bíceps femoral, tracto iliotibial. Se debe al desequilibrio entre espacios por excesiva resección de cóndilos posteriores femorales o aumento excesivo de la pendiente tibial posterior (slope) También puede deberse a la lesión inadvertida de elementos posteriores como el ligamento cruzado posterior o el tendón poplíteo.
Hay que explorar la movilidad rotuliana lateral así como su recorrido. Los resaltes pueden ser origi-nados por pinzamiento de partes blandas, el diseño del componente femoral, inflamación postquirúr-gica, una mecánica femoropatelar alterada, patella baja y roce por componente tibial anteriorizado.
La exploración de la cadera, columna lumbar, pie y tobillo deben formar parte de la exploración rutinaria.
“La artrofibrosis es el déficit de
extensión superior a 15 grados o el arco de movili-
dad inferior a 75 grados”
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLAESTUDIOS DE IMAGEN
Radiología Son necesarias radiografías de buena calidad, siendo la ortogonalidad un requisito básico. Cambios de 3 grados en la angulación del rayo ocultarán migraciones de hasta 2 mm y radiolucencias de 2 mm.
La serie estándar debe incluir una anteroposterior en carga, laterales, axiales y teleradiografías de MMII. Hay que evaluar el alineamiento de la extremidad, la adecuación del tamaño de los componentes protésicos, el posicionamiento de éstos, la existencia de fracturas de stress, aflojamiento, radiolucen-cias, osteolisis, desgaste del polietileno y osificaciones heterotópicas.
Hay que valorar el relleno excesivo de la articulación femoropatelar consecuencia de un componente femoral mayor, una traslación anterior de dicho componente o una resección escasa de la rótula. Estos defectos originan dolor y disminución de la flexión de la rodilla. Se debe comprobar la posición de la rótula respecto a la interlínea articular. La proyección axial es fundamental para valorar la articula-ción femoropatelar, su mal alineamiento, báscula, fracturas o radiolucencias. Identificar una rótula no resuperficializada como causa de dolor, no es tan simple, y debe ser un diagnóstico de exclusión.
Las radiografías en stress no suelen ser necesarias, salvo para objetivar esa inestabilidad que hemos detectado con la exploración clínica. En los casos en los que resulta difícil conseguir la ortogonalidad, se puede recurrir a estudios centrados mediante el uso de fluoroscopia. Estudios seriados nos ayudan a identificar aflojamientos incipientes cuyos signos radiológicos incluyen un aumento progresivo de las líneas radiolucentes, alteraciones en la posición (>2mm) de los implantes o hundimiento, fracturas o líneas reactivas en torno a la punta del vástago protésico. La localización más frecuente suele ser el platillo tibial medial provocando una varización del implante. El aflojamiento femoral provoca una tendencia a la flexión del componente. La significación clínica de las radiolucencias no está clara, sobre todo cuando no son completas, necesitando una correlación clínica para ser tenidas en cuenta. En las infecciones de bajo grado el diagnóstico no es tan simple. Signos que nos orientan son la re-absorción del hueso en el interfaz hueso-metal, reacción perióstica, aumento de partes blandas, osteolisis y aflojamiento precoz. La diferenciación del aflojamiento séptico/aséptico suele requerir estudios más complejos.
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Gammagrafía La captación del isótopo está influenciada por el flujo sanguíneo, actividad osteoclástica y tono simpáti-co. La primera fase de flujo sanguíneo muestra la perfusión de la lesión, la segunda la vascularidad de la lesión y la tercera el metabolismo óseo .
Las técnicas más frecuentemente usadas son el Tecnecio 99 y los leucocitos marcados con Indio 111. Estos estudios tienen una alta sensibilidad pero una baja especificidad. Un estudio negativo des-carta el aflojamiento o la infección con bastante precisión.
Tecnecio 99
Tras una PTR el aumento de captación en la tercera fase permanece elevado de manera indefinida. El aumento de captación en las tres fases es sugestivo de infección, aunque no específico, ya que tam-bién está elevado en las osteolisis por desgaste del polietileno. El aumento de captación alrededor de los vástagos femoral y tibial es más sugestivo de movilización que el producido en la bandeja tibial.
Leucocitos marcados con Indio 111
Se acumulan en las regiones con inflamación o infección y en heridas en proceso de cicatrización tras la cirugía. Así hay un aumento en la médula ósea en torno a la prótesis de manera fisiológica tras la intervención. La sensibilidad y la especificidad son muy altas. Un resultado negativo descarta casi con seguridad la existencia de una infección, mientras que su positividad tiene un valor más limitado.
TACSu utilidad viene limitada por los artefactos que originan los implantes metálicos, aunque ha mejorado con las técnicas multiscan que los minimizan. Es muy útil para valorar la extensión de las radiolu-cencias minusvaloradas en los estudios radiográficos simples.
Es fundamental para evaluar el estado rotacional de los implantes y detectar fracturas ocultas periimplante. Pequeñas malposiciones de los componentes pueden tener un efecto sumatorio y ser clínicamente relevantes.
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLARMN La elevada susceptibilidad de esta prueba a los implantes metálicos, limita su uso a la valoración de las causas extrínsecas del dolor.
PRUEBAS DE LABORATORIOEl recuento y fórmula leucocitaria en sangre, puede estar elevado en los casos de infección precoz, y no así en los de infección tardía crónica.
La VSG y PCR forman parte de los estudios rutinarios y son utilizadas como marcadores para detec-tar infección.
La PCR elevada tras la cirugía siempre, se normaliza a las 3 o 4 semanas del pop. La VSG, sin em-bargo puede persistir elevada varios meses tras la implantación de una PTR y dispone de baja espe-cificidad, pudiendo aumentar incluso en casos de aflojamiento de componentes. No obstante, ha de considerarse patológica una VSG que se mantiene por encima de 22.5 mm en la 1ª hora a partir de las 3 semanas de pop (recordar > 25 mm 1ª h).
Sin embargo, la PCR aparece más sensible y específica que la VSG para detectar infección. Considerar cifras patológicas de PCR 100 mg/l en infección precoz o en infección aguda hematógena (recor-dar >100 mg/l) y cifras superiores a 13.5 mg /l en infección crónica (recordar >15 mg/l) (24).
Ante la sospecha fundada de infección protésica por persistencia de dolor y PCR elevadas, se impo-ne la realización de artrocentesis para examen citológico (recuento y fórmula leucocitaria, con propor-ción de polimorfonucleares, pmn), bioquímico (glucosa) y bacteriológico (cultivos).
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Se considerará sugestivo de infección aguda, un recuento de leucocitos de más de 10.000 con 90% de pmn y para la infección crónica, un recuento de 1.100 a 4.000 leucocitos con pmn entre 64 y 69% (Tabla 3).
El uso de las tiras reactivas colorimétricas para determinar presencia de leucocitoesterasa en el liquido articular puede apoyar el diagnóstico con un 80,6% de sensibilidad y un 100% de especificidad (25).
El uso de otro test, para la detección de la enzima alfadefensina, puede ser otra prueba en busca de diagnosticar la infección protésica, con una sensibiidad del 97% y una especificidad del 96%.
Si no se consigue aislar germen en el cultivo del líquido articular y persiste la sospecha diagnóstica de infección protésica, se aconseja practicar biopsia en fresco del tejido inmediatamente bajo la prótesis (interfaz) destinándola tanto a cultivo, como a examen histológico, determinando el numero de pmn por campo de alta resolución (test de Mirra). Se considerará muy sugestivo de infección más de 5-10 pmn por campo.
INFECCIÓN AGUDA INFECCIÓN CRÓNICA
VSG* en sangre Sin utilidad >25mm 1ªh
PCR* en sangre >100mg/l >15mg/l
Recuento leucocitario liquido articular > 10.000 células/μl >1.100 células/μl
% de PMN* en líquido articular >90% pmn >64% pmn
Tabla 3. Test diagnósticos en sospecha de infección.
* VSG.- Velocidad de eritrosedimentación globular. * PCR.- Proteína C rectiva. * PMN .- Polimorfonucleares
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLALa tabla 4 recoge los criterios mayores y menores, en el diagnóstico de infección en una PTR.
La IL6 se encuentra elevada (>10pgr/L) en paciente con infección periprotésica. Muestra una ele-vación más precoz (6-12h) tras la cirugía y una normalización a las 48-72h. Es la prueba con un mayor poder predictivo. No se eleva en los aflojamientos asépticos, pero sí en aquellos pacientes que presen-tan una artropatía inflamatoria.
Criterios mayores (Suficiente 1)FístulaDos cultivos (+) para el mismo germen fenotipicamente idénticos
Criterios menores (Al menos 3)
Aumento VSG y PCRAumento en leucocitos en liquido articular o cambio en la tira de leucocitoesterasa.Aumento de %PMN en l. articularTest de Mirra (+) en tejidos rodillaUn solo cultivo positive
Tabla 4. Criterios de infección en prótesis de rodilla
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TRATAMIENTO
El tratamiento inicial con o sin causa identificable será conservador y está determinado por varios fac-tores: la intensidad del dolor, el grado de limitación resultante, el que el dolor tenga o no características neuropáticas, la edad del paciente y sus comorbilidades.
Tratamiento farmacológicosAINEsLa administración crónica de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) va a estar contraindicada en la mayoría de estos pacientes, pues suelen presentar problemas de HTA y de cierto grado de insuficiencia renal, que podrían agravarse con la ingesta crónica de AINEs.
OpioidesLos opioides fuertes o débiles pueden ser los analgésicos más adecuados para tratamientos crónicos, siempre que de forma periódica (cada 3 meses) se reevalúe tanto su eficacia como sus posibles efectos secundarios. En las primeras fases del tratamiento se evaluarán principalmente la sedación, las nauseas y el estreñimiento, a medio plazo los aspectos sobre los que se deberá interrogar al paciente y a sus familiares son en la posible afectación cognitiva y los fenómenos de hiperalgesia, en especial si se trata de opioides fuertes en dosis superiores equivalentes a más de 100 mg de morfina/día.
La elección del tipo de opioide estará determinada en primer lugar por la existencia o no de dolor de características neuropáticas.
• Si el dolor puede ser catalogado como neuropático (por ejemplo utilizando el cuestiona-rio DN4), los opioides que han demostrado cierto grado de eficacia en esta indicación son tramadol y tapentadol y, en menor medida, oxicodona. En los dos primeros esta eficacia en dolor neuropático sería debida al efecto que ambos tienen sobre la inhibición de la recap-tación de noradrenalina, potenciando por tanto la vía noradrenérgica del dolor; mientras que en el caso de oxicodona el efecto sería debido a una acción más específica sobre receptores opioides kappa y delta. En estos pacientes, que con frecuencia siguen tratamientos con anti-depresivos que inhiben la recaptación de serotonina, la administración de tramadol se ha de realizar con precaución por la posible aparición de un síndrome serotoninérgico.
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLA• Si el dolor no presenta características neuropáticas la elección del opioide se realizará en función
de la presencia de factores de riesgo. Así, por ejemplo, si el paciente presenta una insuficiencia renal moderada o severa, los opioides de elección serán fentanilo o buprenorfina (teniendo en cuenta que éste es un agonista parcial y por tanto con efecto techo) y los menos adecuados serían morfina e hidromorfona, por tener metabolitos activos con afecto hiperalgésico (M3G). Otro aspecto a considerar, como se ha expuesto previamente, son los posibles efectos sobre el estado cognitivo, siendo éstos mayores con los opioides que actúan fundamentalmente sobre los receptores mu (morfina, fentanilo e hidromorfona).
Co-adyuvantesEn caso de existir dolor neuropático los coayudantes serán los fármacos de elección, pudiendo aso-ciarse además a los opioides, buscando obtener una analgesia multimodal (nivel de evidencia A). Las actuales guías europeas de tratamiento farmacológico del dolor neuropático son poco concluyentes respecto a la utilización de esos fármacos en DCPQ ya que son escasos los estudios realizados y, en ocasiones, con resultados contradictorios. El fármaco con mayor evidencia en DCPQ es amitripti-lina (26). Los fármacos que han demostrado mayor eficacia en otros tipos de dolor neuropático (neu-ropatía diabética, neuralgia post-herpética, neuralgia del trigémino, etc) son gabapentina, duloxetina, pregabalina, y la lidocaína en parches para neuropatías periféricas (27).
Tratamiento no farmacológicoEn los últimos años se han propuesto diversos tipos de tratamientos, como la infiltración de corticoi-des, la neuroestimulación y la ablación por radiofrecuencia (28).
Probablemente la técnica que en estos momentos crea más expectativas es la radiofrecuencia de los nervios geniculares de la rodilla. Su fundamento es que la sensibilidad de la rodilla está vehiculiza-da a través de los nervios geniculares (superior lateral, superior medial e inferior medial) y a través del nervio safeno, siendo la localización de los primeros relativamente fija. Los primeros estudios sobre la utilidad de la radiofrecuencia de los nervios geniculares en la osteoartritis de rodilla están publicados en 2011 (29) y mostraban una mejoría del dolor articular superior al 50% (sobre el dolor basal) y que se mantenía a los 12 meses.
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Más recientemente se ha propuesto la realización de radiofrecuencia refrigerada (“cooled”), técnica que obtiene un campo de lesión térmica más grande y más controlada que con la radiofrecuencia convencional facilitando por tanto una mayor eficacia al actuar sobre los nervios geniculares.
Como se observa en la figura 6 el campo de aumento de temperatura en torno al electrodo de radiofrecuen-cia es de unos 8 a 12 mm con la radiofrecuencia refrigerada frente a la radiofrecuencia convencional en que es de 2 a 4 mm (según el diamétro del electrodo).
Ya se ha publicado algún estudio con este tipo de radiofrecuencia que muestra su eficacia tanto en la os-teoartritis de rodilla como en DCPQ tras PTR (30).
Figura 6. Se compara el aumento de temperatura producido desde el electrodo (”probe”) por una radiofrecuencia convencional frente a la radiofrecuencia refrigerada (“cooled”)
80º C
45º C
No refrigeradaRefrigerada
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLA
“Nuestro grupo está aplicando la radiofrecuencia refrigerada para el tratamiento del dolor de origen sacroiliaco a nivel de esta articulación, desde hace más de 8 años. Gracias a esta experiencia, desde hace 2 años estamos tratando con este tipo de radiofrecuencia tanto a pacientes con osteoartritis de rodilla no tributarios de colocación de PTR, como a pacientes con el diagnóstico de DCPQ tras PTR.”
En la figura 7 mostramos nuestra experiencia en los primeros 50 pacientes tratados con este método. Aunque se trata de un análisis retropectivo, los resultados muestran una mejoría del dolor superior al 50% a los 6 meses del tratamiento, en el 61% de los pacientes con osteoartritis y en el 50% de los pacientes con DCPQ.
Figura 7. Resultados de los primeros 50 procedimientos de radiofrecuencia de nervios genicu-lares en el Hospital del Mar
50 procedimientos(02/04/2014 a 04/05/2016)
32 procedimientosGONARTROSIS
17 (61%) 6 (50%)
2 pérdidas2 pendientes
4 pérdidas2 pendientes
28 procedimientos
Mejoría > 50% a los 6 meses
12 procedimientos
18 procedimientosDCPQ-PTR
NUESTRA TÉCNICA
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Tratamiento quirúrgicoSe establecerá con la premisa de tener una o varias causas del fracaso, para poder corregir dichas causas, y tras el fracaso del tratamiento conservador. Sin causa debemos abstenernos de plantear una indicación quirúrgica, ya que los pacientes sometidos a una cirugía de revisión sin una explicación del fallo del implante, la probabilidad de éxito es mucho menor. Por tanto, es fundamental conocer las causas posibles de fallo de una artroplastia, que en la mayoría de ocasiones se suele manifestar por dolor persistente e intenso después de implantar una prótesis de rodilla.
Con el objetivo de facilitar el árduo y complicado diagnóstico del dolor post-artroplastia proponemos un algoritmo diagnóstico y terapéutico que incluye la mayoría de causas de dolor de una artroplastia (Figura 8). Aunque el diagnóstico causal del dolor después de una prótesis articular es un proceso complejo y que requiere un elevado nivel de conocimientos, podríamos facilitar esta labor con herramientas como la que proponemos en nuestro trabajo. De igual forma, es fundamental señalar que el dolor post-artroplas-tia no suele tener una única causa. Existen muchos factores, como hemos visto en nuestro análisis, que pueden participar del dolor. Determinar cuál es la causa fundamental del dolor es, probablemente, el principal condicionante del éxito en el tratamiento que instauremos.
En algunas ocasiones es imposible determinar cuál es la causa del dolor en una artroplastia de rodilla.
Sin embargo, en los pacientes sometidos a una revisión protésica sin una causa clara, fue infructuosa, al no encontrar ninguna justificación del dolor ni tampoco se tradujo en una mejoría de los síntomas del paciente. Por tanto, es importante establecer una causa de dolor previa a la cirugía mediante un procedimiento diag-nóstico extenso y detallado para poder aumentar la probabilidad de éxito con la revisión protésica.
En el 54% de las cirugías de revisión se determinó una combinación de varias causas que moti-varon el fracaso de la prótesis. 78% de éstas revisiones se realizaron dentro de los tres años posterio-res a la implantación primaria y en el 89% de implantación incorrecta se podría culpar por el fracaso del implante protésico.
Ya hemos mencionado la importancia de establecer o descartar como primera causa de dolor post-ar-troplastia la infección protésica, ya que el tratamiento, en caso de infección, será totalmente diferente y exige, en la mayoría de casos, una cirugía de revisión en dos tiempos.
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLAFigura 8. Algoritmo diagnósti-co-terapéutico del paciente con dolor post-artroplastia.
BQ: bioquímica. IPP: infección periprotésica.PTR: prótesis total rodilla.AP: anteroposterior.ML: mediolateral.DYR: desbridamiento y retención protésicaR2T: recambio en 2 tiempos
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No detallaremos todas las diferentes opciones de tratamiento, por no ser objeto principal de esta monografía.
Para el tratamiento de la afectación de partes blandas por sobredimensionamiento de los com-ponentes protésicos se puede realizar tratamientos como crioterapia, analgésicos /antiinflamatorios vía oral o tratamiento tópico con parches de lidocaína y, con más reservas por el riesgo de contami-nación, las infiltraciones cortico-anestésicas locales.
El tratamiento inicial de los neuromas, en especial rama infrarrotuliana del nervio safeno, es ir repitiendo la infiltración semanalmente, hasta un total de tres, suele hacer desaparecer el dolor por el bloqueo sensitivo que provoca. La gabapentina o la pregabalina, vía oral durante 3 a 6 meses, puede ayudar a controlar el cuadro. En caso de persistir el dolor, se puede recurrir a la resección quirúrgica del neuroma que llevará a la denervación de la zona, desapareciendo el dolor.
Ya hemos analizado cómo el malposicionamiento de los componentes, tanto el desplazamiento anterior como la rotación interna del componente femoral y tibial, pueden causar dolor rotuliano en la PTR, inde-pendientemente de que se haya sustituido o no la patela. En algunos trabajos, la posibilidad de fracaso al tratar un dolor anterior en PTR sin sustitución patelar, reinterviniendo para protetizar la rótula se sitúa entre el 20% y el 40% (31). Por tanto, además de colocar el componente, hay que descartar y corregir su posible mal deslizamiento.
Para un gran número de casos de fracaso, precisaremos realizar un recambio protésico, siempre co-rrigiendo las causas, y necesitaremos planificar correctamente dicho recambio, ya que según el estado ligamentoso y el remanente óseo, optaremos por disponer de implantes más constreñidos que nos aseguren un óptimo resultado.
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DOLOR POST-PRÓTESIS DE RODILLACONCLUSIONES
• El DCPQ tras PTR es un problema sanitario de amplia trascendencia, ya que afecta a un porcentaje no desdeñable de pacientes cada año y tiene importantes repercusiones en la calidad de vida de los mismos y en los costes sanitarios derivados
• La evaluación de la PTR dolorosa constituye un gran desafío.
• Existen determinados factores preoperatorios como padecer alteraciones psicosociales, la obesidad, el dolor prequirúrgico que demanda una analgésica elevada antes de la interven-ción, que se asocian a una mayor probabilidad de dolor postartroplastia.
• El primer aspecto fundamental en su abordaje es el de preveer qué pacientes son los de más riesgo para desarrollar DCPQ, pues ello puede permitir tomar medidas para disminuir este riesgo o incluso contraindicar la cirugía.
• El dolor tras la PTR, puede deberse a muchas causas tanto intra como extrarticulares. El cirujano debe conocer y advertir al paciente de que a veces, el dolor tarda en desaparecer bastantes meses tras el procedimiento, incluso en ausencia de causa objetivable.
• Es imprescindible identificar y/o excluir la complicación séptica.
• El detallado examen físico y el análisis del tipo de dolor que presenta el paciente, puede ayudar a localizar la causa en muchos casos. En otros, habrá que solicitar pruebas diag-nósticas incluidas radiología convencional, pruebas de laboratorio, y solo excepcionalmente la gammagrafía.
• El objetivo de este trabajo ha sido describir un algoritmo detallado con el fin de analizar los pacientes que sufren de PTR dolorosa.
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• Utilizando el algoritmo de diagnóstico, en casi todos los casos, es posible un análisis de fallos suficiente, que es el requisito previo para una cirugía de revisión exitosa en pacientes con PTR dolorosa.
• Es útil una intervención interdisciplinaria de cirujanos, especialistas en el dolor, fisioterapeu-tas y psicólogos. Sin embargo, siempre habrá casos en los que, con los conocimientos actuales, no se encuentre ninguna causa para el dolor.
• Si no se encuentra ninguna razón para la PTR dolorosa, no se debe realizar ninguna cirugía de revisión.
• Una vez desarrollado el DCPQ es fundamental una vez descartadas otras posibles causas del dolor, aplicar las medidas analgésicas más adecuadas, que se basarán en la intensidad, el tipo del dolor (neuropático o no neuropático) y en las características del paciente.
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