gestão clínica de medicamentos na atenção primária à saúde

Gestão Clínica de Medicamentos na Atenção Primária à Saúde

Cassyano J Correr PharmB MSc PhD

Departamento de FarmáciaUniversidade Federal do Paraná, Brasil

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mailto:[email protected]

OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO 21

Da gestão das condições agudas para a gestão das condições crônicas

Da gestão baseada em opiniões para a gestão baseada em evidências

Da gestão dos meios para a gestão dos fins

2

MENDES (2004)

A HISTÓRIA DE UM PACIENTE DO SUS/APS

João, 81 anosResidente de Colombo, área 126.Pertence ao território da US Jd. GraçasAposentado, foi Carpinteiro.Evangélico (Igreja - Deus é amor)Casado, com 16 filhos, 9 filhos do primeiro

casamento da esposa + 7 filhos do seu primeiro casamento.

Analfabeto

Fonte: Farmacêuticos - Residência Multiprofissional em Saúde da Família – UFPR – Curitiba, PR Junho 2010

3

História Clínica

4

1994 19981996 2000 2002 2004

10/10/1995 - Início do atendimento na USPA: 170/100mmHg – Dx HASMedicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg

06/11/1995 PA: 150/90

28/02/1996PA: 160/100 Encaminhado para Oftalmo

16/07/1998PA: 180/100

29/04/2000Apresenta cefaléiaPA: 180/100mmHg Metildopa 500mg + HCTZ 50mg + Furosemida 2 amp (no momento) *foi liberado com Metildopa + HCTZ

12/03/2001Pedido de Urografia (PSA alterado)

06/12/2001PA: 200/140 mmHgMetildopa + HCTZ

20/03/2003PA: 170/100 mmHgCaptopril 25mg (8/8horas) +HCTZ 50mg (1x/d)

27/10/2004 PA: 160/100 mmHgMetildopa 500mg + HCTZ 50mg

2005 20082007 2009

17/02/2008Dor de estômago – Omeprazol 20mg

12/05/2005PA: 200/120 mmHgRelata que esteve em observação no Pronto Atendimento

28/08/2007RX toráx - ↑ cardíacoPA: 190/100 mmHgEncaminhamento para o CardiologistaMedicação: Captopril 25mg (12/12h) + HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)

06/06/2007Falta de arSolicita ECG

5

História Clínica

6

2009 2011

06/01/2009Resultado do ECG (01/12/2008) Ritmo sinusal, FC=68, Hipertrofria Ventr. Esq.- Dx ICC

30/04/2009PA: 140/100 mmHg Trouxe exames, GJ=90, Nega queixasMedicação: Captopril 25mg (3x/d), HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg (1x/d), AAS 100mg (1x/d)

18/05/2009RX tórax – pulmões levemente insulflados, área cardíaca aumentada (VE), Ectasia e alongamento aórtico.Não fez uso da medicação nesse dia(PA: 200/100mmHg)Encaminhado para a Atenção Farmacêutica

2010

História Clínica

7

A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à

saúde

Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011.

8Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

11

A IMPORTÂNCIA DO MODELO DE PIRAMIDE DE RISCOS NA ATENÇÃO

ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS

O processo de estratificação da população é central nos modelos de atenção à saúde porque permite identificar pessoas e

grupos com necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos específicos,

segundo uma estratificação de riscos. Sua lógica se apóia num manejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam riscos similares

Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasilia: Organização Pan-Americana da Saúde;

2012. p. 512.

12Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasilia: Organização Pan-Americana da

Saúde; 2012. p. 512.

13

O que é a Gestão da Clínica?

A expressão “gestão da clínica” não é muito encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi adotada por Mendes (2001b) para

expressar um sistema de tecnologias de microgestão dos sistemas de atenção à saúde, aplicável ao SUS.

...Tem suas origens em dois movimentos principais: um, mais antigo,

desenvolvido no sistema de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção gerenciada (managed care);

outro, mais recente, a governança clínica (clinical governance) que se

estabeleceu no Serviço Nacional de Saúde (NHS), o sistema público de atenção à saúde

do Reino Unido.

Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

14

A gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão da clínica, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade: 1. centrada nas pessoas; 2. efetiva, estruturada com base em evidências científicas; 3. segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos profissionais de saúde; 4. eficiente, provida com os custos ótimos; 5. oportuna, prestada no tempo certo; 6. equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; 7. ofertada de forma humanizada.

Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

17

Problemas com Medicamentos

Erros de medicaçãoNão seguimento de diretrizes clínicasDiscrepâncias terapêuticas na transição

do paciente entre níveis assistenciaisBaixa efetividade dos tratamentosOcorrência de eventos adversos evitáveisAutomedicação irresponsávelBaixa adesão aos tratamentos.

MMRM NO BRASIL E NO MUNDO

Tipo de dano Prevalência no Brasil Prevalência em outros países

EAM - Crianças - Serviços de

emergência

4,0% Canadá (0,6%)

EAM – Adultos e Idosos -

Hospitais

15,6% a 34,1% EUA (7,6% - 18,1%), Espanha (5,5%),

Tailândia (2,5%) e Arábia Saudita (0,2%)

PRM – Sem restrição de faixa

etária – Serviços de emergência

31,6% a 38,2% EUA (4,2 – 28,1%)

RAM - Crianças - Comunidade 19,9% Alemanha (1,7%)

RAM - Crianças – Serviços de

emergência

3,5% Austrália (1,4%)

RAM – Adultos e Idosos –

Serviços de emergência

6,3% Índia (3,8%)

RAM -> Hosp – Adultos e

Idosos – Hospital

52,3% Espanha (19,4%), Suécia (10,7% - 12,0%),

Reino Unido (0,9% - 6,5%)

RAM -> Hosp - Idosos -

Hospitais

46,5% Itália (3,4% - 5,8%), Holanda (17,6% -

41,5%), Eslováquia (7,8%)

19

•As necessidades da população vão além da questão da acessibilidade e da qualidade dos produtos farmacêuticos, requerendo ações articuladas ao processo de atenção à saúde que possam garantir a continuidade do cuidado, bem como, a prevenção e resolução de problemas ligados à farmacoterapia.

•Uma nova assistência farmacêutica, integrada de forma singular ao processo de cuidado em saúde, faz-se necessária, a fim de dar resposta à nova situação farmacoepidemiológica que se apresenta.

Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

20

QUE ASSISTÊNCIA

FARMACÊUTICA NÓS TEMOS

HOJE?

21

Acesso a medicamentos para pacientes ambulatoriais no Brasil

SETOR PÚBLICO

Unidades de Saúde

(APS)

SETOR PRIVADO

Rede Farmácia Popular

Farmácias Comunitárias Públicas

Programa “Aqui tem Farmácia Popular”

Farmácias Privadas ~70.000

Farmácias Magistrais

~9.000

Farmácias Especiais /

Ambulatoriais

22

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO

LOGÍSTICA FARMACÊUTICA

CUIDADOS FARMACÊUTICOSVS.

23


LOGÍSTICA

• Desarticulada do processo de cuidado• Dificuldade para qualificar o processo de seleção

• Não consegue ter um olhar para a resolubilidade em saúde

• Profissão vista como “meio”, não como “fim”• AF vista apenas como sistema de apoio das RAS

24


CUIDADO

• Cuidado do paciente, mas na prática ainda centrado no medicamento• Às vezes pouca compreensão das questões do acesso aos medicamentos no país• Faltando visão mais integrada dos serviços farmacêuticos• Falta de farmacêuticos clínicos

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•A situação atual da assistência farmacêutica no Brasil leva à população a conviver com um duplo padrão de problemas relacionados aos medicamentos, próprios tanto de países desenvolvidos como daqueles em desenvolvimento.

•Por um lado, deficiências políticas, gerenciais e estruturais comprometem o acesso oportuno de parte da população aos medicamentos, em quantidade e qualidade suficientes.

•Por outro lado, o desenvolvimento sócio-econômico, o acesso à informação e a medicamentos sem prescrição médica, a alta prevalência das condições crônicas e a polimedicação criaram novas necessidades coletivas e individuais relacionadas com os medicamentos que os serviços farmacêuticos de hoje não atendem.


“See the trees, but not the forest”

Perigos do caminho:

Compreensão do paciente e adesão terapêutica

Efetividade e segurança da terapêutica

Problemas

Gestão Clínica do

Medicamento

Problema de saúde não tratadoFalha no acesso ao medicamentoMedicação não necessáriaDesvio de qualidade do medicamentoBaixa adesão ao tratamentoInteração medicamentosaDuplicidade terapêuticaDiscrepâncias na medicaçãoFalta de efetividade terapêuticaReação adversa ou toxicidadeErro de medicaçãoContra-indicaçõesOutros..

Resolução ReferênciaIndicação clínica e objetivo terapêutico

Continuidade do cuidado Avaliações periódicas

PacienteEstado de Saúde

AvaliaçãoDiagnóstico

Nível assistencial

Antes do uso de medicamentos

Durante o uso de medicamentos

Seleção

Programação

Aquisição

Gestão Logística do Medicamento

Cadeia de abastecimento farmacêutico

Armazenamento

Distribuição

Prescrição Plano Terapêutico

DispensaçãoOrientação

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS INTEGRADOS AO CUIDADO EM SAÚDE


28

A gestão clínica do medicamento consiste em um conjunto de ações assistenciais,

vinculadas à assistência farmacêutica, que visam garantir o uso adequado dos

medicamentos e a obtenção de resultados terapêuticos positivos. São tecnologias de

microgestão que devem ser incorporadas à gestão da clínica, como a gestão das

condições de saúde e gestão de caso.

Caracteriza-se pela provisão de serviços clínicos centrados no paciente, de alta

complexidade e baixa densidade tecnológica. Estes serviços podem ser providos de

forma individual e coletiva juntamente com a entrega de medicamentos, ainda que

sejam independentes desta.

As tecnologias que compõe a gestão clínica do medicamento integram-se ao processo de

atenção à saúde, tendo como objetivos principais: i) a avaliação do acesso dos pacientes

a tratamentos adequados para seus problemas de saúde, ii) o empoderamento dos

pacientes e o autocuidado apoiado no que tange à terapêutica, iii) a concordância e

adesão ao tratamento, iv) a redução do desperdício e o alcance de tratamentos mais

custo-efetivos, v) a identificação, prevenção e manejo de erros de medicação, interações

medicamentosas, reações adversas e riscos associados aos medicamentos, vi) o

aumento da efetividade terapêutica, vii) a destinação adequada dos medicamentos e

demais resíduos de saúde ligados à terapêutica.

DEFINIÇÃO DE GESTÃO CLÍNICA DO MEDICAMENTO

Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.

29

Assistência

Farmacêutica

=

Conjunto total de serviços farmacêuticos integrados

ao sistema de saúde que visam garantir o acesso,

qualidade e uso racional dos medicamentos

Ge

stã

o

de

tod

o

sist

em

a

de

ser

viç

os

Gestão técnica do

medicamento

+

Ações logísticas dirigidas ao medicamento que visam

garantir uma distribuição e disponibilidade oportunas

Gestão clínica do

medicamento

Ações clínicas dirigidas ao paciente, à família e à

comunidade que visam garantir o uso adequado dos

medicamentos e a obtenção de resultados terapêuticos

positivos.Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde:

gestão clínica do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.

COMO AVANÇAR NA APS?

31

Uma agenda para os SF em APS

32

Nível I

Pessoas com risco baixo

Nível II

Pessoas com risco intermediário

Nível III

Pessoas com risco alto ou muito alto

Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos

Maispessoas

Menospessoas

33

Nível I

Pessoas com risco baixoServiços Farmacêuticos 1-2-3

Nível II

Pessoas com risco intermediárioServiços Farmacêuticos 4-5-6

Nível III

Pessoas com risco alto ou muito altoServiços Farmacêuticos 7-8-9

Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos

Maispessoas

Menospessoas

Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos: MUSE Tool

© 2012

34

Clinical therapeutics. 2013 Mar;35(3):344–50.

Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos no Território

35

Fonte da imagem: Cad. Saúde Pública vol.24 n.1 2008

ACS: Avaliação das famílias

residentes no território

36

Quais são os serviços farmacêuticos para a

gestão clínica do medicamento?

37Trazer a evidência

O Desenho do estudo determina sua relevância para a prática clínica

38

Registros obtidos na busca por revisões sistemáticas no Pubmed

(n = 343)Registros excluídos

(n =228)

Artigos na íntegra avaliados para elegibilidade

(n = 115)Artigos na íntegra excluídos,

com razões (n = 69)

Idioma (n=2)Critérios PRISMA (n=26)RS desatualizadas (n=7)

Revisão não sistemática (n=16)RS que não incluem ECR ou

farmacêuticos (n=17)RS publicada em 2011 (n=1)

Artigos incluídos (n = 46)

Revisões sistemáticas incluídas (n = 49)

Estudos incluídos manualmente (n=3)

39

Resultados

40

Temas das Revisões

1. Cuidados primários a idosos

2. DM, HAS, ICC, dislipidemia

3. Tabagismo4. Saúde mental5. Polifarmácia e

qualidade da prescrição em idosos

6. Farmacoterapia pediátrica

7. Adesão ao tratamento em idosos e usuários contínuos

8. Doentes hospitalizados ou lares de longa permanência

9. HIV/SIDA10. Transferência entre

níveis assistenciais11. Terapia anticoagulante

41

Serviços Farmacêuticos Clínicos

1Aconselha-mento ao paciente

2Programas

de rastreament

o

3Adesão ao tratamento

4Revisão da farmacote-

rapia

5Acompanha-

mento da farmacoterapi

a

6Reconciliação terapêutica

7Informação e

suporte à equipe

8Prescrição

independente

42

Aconselhamento sobre os medicamentos, doenças e medidas não farmacológicas

Promover o uso correto de medicamentos e o autocuidado

Juntamente ou não com a entrega de medicamentos

Pode utilizar materiais educativos impressos ou multimídia

Serviços Clínicos

Aconselha-mento ao paciente

43

Serviços Clínicos

Programas de

rastreamento

Programas para detecção, prevenção ou controle de fatores de risco específicos (p.ex. tabagismo, point-of-care tests)Intervenções centradas em técnicas comportamentais e educação individual ou em grupo

44

Serviços Clínicos

Adesão ao tratamento

Serviços focados na adesão do paciente ao tratamento

Técnicas diversas, como educação e aconselhamento, dispositivos, recursos facilitadores, consultas domiciliares, na farmácia comunitária ou remotas (telefone, web, email).

45

Serviços Clínicos

Revisão da farmacote-

rapia

Revisão e ajustes na farmacoterapia, em contato direto com o paciente ou não.

Corrigir falhas na utilização pelo doente, seleção inapropriada e regime terapêutico, custos do tratamento ou minimizar efeitos secundários

Recomendações ao doente ou ao médico

Farmacêutico com maior ou menor autonomia para realizar modificações no tratamento.

46

Serviços Clínicos

Acompanha-mento da

farmacoterapia

Acompanhamento da evolução do doente, com foco nos resultados em saúde (outcomes) obtidos e no cuidado contínuo da condição de saúde

Diversas formas de contato com o doente e com o médico (consulta presencial, telefone, fax, web, email)

Tempo de seguimento ou número de consultas variados.

47

Serviços Clínicos

Reconciliação terapêutica

Elaboração e aprimoramento da história farmacoterapêutica completa e confiável

No internamento hospitalar, na transferência entre centros ou após a alta hospitalar

Informações ao médico para corrigir discrepâncias na medicação.

48

Serviços Clínicos

Informação e suporte à

equipe

Informações ao médico e equipe de saúde, sem haver necessariamente cuidado direto do paciente

Discussões de caso, rondas, protocolos clínicos, prontuários terapêuticos e relações mais próximas com a equipe

Visitas ao médico, a fim de divulgar informações científicas

49

Serviços Clínicos

Autonomia para prescrever ou iniciar um tratamento farmacológico

Segundo protocolos definidos ou convênios colaborativos entre centros de saúde

Inclui experiências com medicamentos isentos de prescrição médica

Prescrição independent

e

50

Percebemos que...

As 8 categorias não são excludentes

Muitos serviços tem desenhos híbridos, singulares e personalizados à necessidade

Pode ser mais útil descrever as atividades clínicas do que dar um “nome” ao serviço clínico

www.DepictProject.org 51

COMPONENTES PARA CONSTRUIR UM SERVIÇO FARMACÊUTICO CLÍNICO:

1.CONTATO

2.LOCAL

3.FOCO

4.FONTES

DE DADOS

5.VARIÁVEIS AVALIADAS

6.AÇÕES

7.MOMENTO

8.MATERIAIS

9.REPETIÇÃO

10.COMUNI-CAÇÃO

http://www.DepictProject.org/

52

OBRIGADOEsta apresentação encontra-se disponível em:http://www.slideshare.net/CassyanoJCorrer/

http://www.slideshare.net/CassyanoJCorrer/

gestão clínica de medicamentos na atenção primária à saúde

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