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Futuro da Robótica em
Aparelho Digestivo
Joaquim Gama Prof. Emérito de Cirurgia – FMUSP
TCBC, FRCS (England), FACS (Honorary)
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1991 – HAOC e HBP– Início Cirurgia Laparoscópica
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Vídeo-cirurgia: Limitações
• Piora da destreza
• Perda da sensibilidade tátil
• Qualidade visual inadequada (2D)
- Pinças rígidas e com apenas 4 graus de liberdade
- Dificuldade para treinamento em procedimentos
avançados (curva de aprendizado)
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Hospital Saint Pierre (1997)
Bruchelas – Dr. Cadiere
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Issac Asimov – Três Leis da Robótica, 1942
Gnome Press, 1950
1ª lei: O robô não pode ferir o ser humano
ou, por omissão, permitir que o ser humano
sofra algum mal.
2ª lei: o robô deve obedecer as ordens que
lhe sejam dadas por seres humanos,
exceto nos casos em que tais ordens
contrariem a Primeira Lei.
3ª lei: O robô deve proteger sua própria existência desde que
tal proteção não entre em conflito com a Primeira e Segunda
Leis.
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Robótica aplicada à Vídeo Cirurgia
Tele-robótica Console para operação à distância
Recupera a condição de ergonomia
Recupera a movimentação de 7
articulações – 21 graus de liberdade
Interpõe mecanismo de microcirurgia
Sistema “master-slave”
(da Vinci S HD)
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Robótica aplicada à Videocirurgia
Limitações
Redução de tato
Custo elevado
Treinamento prévio em laparoscopia ?
Mobilização do Robô no campo cirúrgico
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Robótica aplicada à V.Cirurgia
HAOC
Experiência Clínica
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Experiência Inicial Robótica – Cirurgia do Aparelho Digestivo
• 21 casos em Cirurgia do Aparelho Digestivo
– 9 colecistectomia
– 6 hérnia hiatal
– 2 acalasia (Heller-Pinotti)
– 1 retossigmoidectomia
– 1 colectomia esquerda
– 2 gastrectomia + linfadenectomia D2 radical
Complicações
• 1 fístula Heller – evoluiu bem
• 1 conversão: volvo gástrico e hérnia de hiato recidivada
• 1 reinternação 32° PO hérnia interna Y de Roux
• Sem mortalidade
• Alta no 1o PO (exceção para: RSG 5o PO e Heller 15 PO e Gastrectomia 35º PO)
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Gastrectomia + Linfadenectomia D2
N.P. 53 anos, feminino, antro, peq. curv.
No. de linfonodos: 56, negativos; T3
Estádio: IIB
Equipe:
J. Gama-Rodrigues
C.E. Jacob
Arceu S. Neto
N. Dell’Aquila
D. Quinto (Anestesista)
10
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Wheter robot-assisted laparoscopic fundoplication is better for gastroesophageal reflux disease in adults: a systematic review and meta-
analysis
Mi et al. Surg Endosc 2010; online
7 estudos randomizados e 5 estudos controlados (n = 533)
198 operações por robótica
335 por Laparoscopia convencional
Cirurgia Robótica
Menor incidência de complicações pós-operatórias (OR = 0,35; p = 0,04)
Maior tempo operatório (p = 0,01)
Sem diferenças no tempo de hospitalização
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Pancreatoduodectomia - Resultados
Lap. Robótica vs. Aberta
N 8 8
R zero 87,5% 100% p=0,05
Duração 718 min. 420 min. p=0,01
Perda de sangue 153 ml 210 ml p=0,04
Complicações 25% 75% p=0.05
Tempo Hosp.(dias) 16,4 24,3 p=0.04
Conclusão: Lap. robôtica é segura,com recuperação mais rápida
e com menor perda de sangue
Zhou N. et al, Int J Med Robotics Comput Assist Surg, 2011
(Beijing)
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“By-pass” Gastrico em Y de Roux (2002-2010)
Assistência Robótica (N=1100)
Média idade 46,9a
IMC 47,9 kg/m2
Tempo operatório 155 min
Conversão zero
Complicações
- deiscência 0,9%
- tromboembolismo 0,4%
- sangramento anastomose 0,8%
- mortalidade zero
Conclusão: A assistência robótica no “By-pass”gástrico é segura e
reduz o índice de complicações, embora o tempo cirúrgico seja
mais prolongado
Tieu K. et al, Surg. Obesity, 2012 – Univ. Texas
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Barocirurgia – Y de Roux
Robótica Laparoscópica
N 48 102
BMI 43,8 49,2 p<0,001
Comorbidades semelhantes
Tempo operatório 284 min 182 min p<0,001
Complicações semelhantes
Hérnia no portal 47,9% 35,3% NS
Conclusão: Tendência a maior incidência de hérnia no portal na cirurgia
robótica em obesidade
Scozzari G., Morino M. et al, Surg Endosc. 2014
X
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Câncer Gástrico – Estadio I
Gastrectomia Assistida Robótica
Análise de 200 casos consecutivos (2009-2012)
Complicações 20 casos; 6 graves
Óbito 1 (enfarte miocárdio)
Tempo cirúrgico Grupo I (iniciais)
270 minutos
Grupo II
234 minutos
p < 0,001
N° linfonodos removidos
(média)
35,9 39,9 p < 0,03
Permanência hospitalar 16 dias 7 dias p=0,005
Conversão 7 casos (excluídos)
Conclusão: a experiência crescente associou-se à melhora dos resultados
da gastrectomia assistida por robótica
Park JY, Young-Woo Kim et al, J. Gastric Cancer 2013
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Gastrectomia Câncer Gástrico – T1-2
Meta-análise (8 trials) 1.875 pacientes
Gastrectomia Radical Robótica versus Laparoscopia
Tempo operatório: maior na robótica
Perda de sangue: menor na robótica
Margem distal: maior na robótica
N° linofonodos, margem proximal, permanência hospitalar e
complicações: semelhantes em ambos métodos
Conclusão: gastrectomia robótica é tão aceitável quanto a laparoscópica
Shen WS, Xi HQ et al., Surg Endosc., 2014
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Cirurgia Robótica Coloretal:
“Oba-Oba” ou esperança? Revisão sistemática
• 17 estudos e 288 procedimentos (9 séries de casos, 7 estudos comparativos, 1 estudo controlado randomizado)
• Qualidade dos estudos não permite meta-análise
• Procedimentos robóticos tendem a ser mais longos e de maior custo, porém com redução de tempo de internação, perda sanguínea e conversão
• Morbidade e resultados oncológicos de curto prazo são semelhantes à laparoscopia
Mirnezami et al. Colorectal Dis 2009
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Câncer de Reto e Doenças Colorretais
Cirurgia Robótica X Laparoscópica
Metaanálise – até 2011
(7 trabalhos Ca Reto)
16 trabalhos Cirurg. Colorretal (Total)
564 X 929
Robótica: < perda de sangue p=0,04
< índice de conversão p=0,03
> tempo operatório p=0,01
> custo total p=0,06
Conclusão: a cirurgia robótica é especialmente promissora
no tratamento do Ca de Reto
Yang, Y. et al, Ann Surg Oncol, 2012 China
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Câncer do Reto (2007-2010) Análise de custo – Univ. Korea
Robótica X Laparoscópica
N 154 150 p
Localização tumor
distância da margem anal
6,7 cm 8,7 cm 0,043
QT pré-operatória 22,7% 8% 0,001
Tempo pré-op. 285 min 219 min 0,018
Evolução pós-op ≅ ≅
Morbidade ≅ ≅
Custo hospitalar U$ 14.647 U$ 9.978 0,001
Gasto do paciente U$ 11.540 U$ 3.956 0,001
Lucro hospitalar U$ 689 U$ 1.671 0,001
Conclusão: Cirurgia Robótica é mais cara que laparoscópica. A cirurgia
Robótica pode ser aplicada em tumor retal bem baixo.
A avaliação custo-benefício da cirurgia robótica deveria ser avaliada
baseada em resultados oncológicos e funcionais nos futuros estudos!
Baek Se-Jin, Kim Seon-Hahn, Cho Jae-Sung, Word J Surg, 2012
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Progressos Tecnológicos
da Vinci Xi - 2014
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Robôs Cirúrgicos Miniaturizados na Era de NOTES e LESS*
Zygomalas A. et al, Surgical Innovation, 2014
* Protótipos
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NANOROBÓTICA
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Conclusões (I)
Auxílio Robótico à cirurgia laparoscópica em afecções digestivas
1. Sobretudo para intervenção complexas, tornou-se
realidade, face à experiência de vários centros em
diferentes áreas do globo e às publicações científicas
preliminares.
2. Está em fase de estudos comparativos controlados.
3. Há grande interesse no desenvolvimento de novos
instrumentos e na miniaturização dos equipamentos e
plataformas.
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A capacidade da cirurgia robótica vai muito
além do que se pode conseguir com a ação
mecânica e manuseio dos instrumentos
laparoscópicos.
A real revolução na cirurgia está
apenas começando!
Conclusões (II)
Satava, R. – Probl. Gen. Surg, 2006