fundaÇÃo universitÁria de cardiologia instituto...
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FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIAINSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RSAv. Princesa Isabel, 395 – Porto Alegre - RS – BrasilTelefone: (51) 3230 3600
www.cardiologia.org.brDr.Oscar DutraCurso Reciclagem SBC-SC Florianópolis Setembro 2006
Nome do Palestrante: Oscar DutraNome do Palestrante: Oscar Dutra
TTíítulo da Apresentatulo da Apresentaçção: IAM diagnão: IAM diagnóóstico . Situastico . Situaçções Especiaisões Especiais.
Categorias de Potencial Conflito de InteresseCategorias de Potencial Conflito de Interesse IndIndúústria(s)stria(s)
PatrocPatrocíínio de transporte e/ou hospedagem em Congressosnio de transporte e/ou hospedagem em Congressos BristolBristol--MyersMyers--SquibbSquibbSanofiSanofi--AventisAventis,,SanKioSanKio
PatrocPatrocíínio em estudos clnio em estudos clíínicos e/ou experimentais subvencionados pela indnicos e/ou experimentais subvencionados pela indúústriastria SanofiSanofi--AventisAventis, , LillyLilly,,SankioSankio,,ScheringScheringOtsukaOtsuka, , GlaxoGlaxo
Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indSer conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indúústriastria MSD, MSD, SanofiSanofi--AventisAventis, , BristolBristol--MyersMyers--SquibbSquibbLibbsLibbs , , BiolabBiolab,,ScheringScheringNovartisNovartis
Participar de comitês normativos de estudos cientParticipar de comitês normativos de estudos cientííficos patrocinados pela indficos patrocinados pela indúústriastria NãoNão
Receber apoio institucional da indReceber apoio institucional da indúústriastria NãoNão
Preparo de textos cientPreparo de textos cientííficos em perificos em perióódicos patrocinados pela inddicos patrocinados pela indúústriastria SanofiSanofi--AventisAventis
BristolBristol--MyersMyers--SquibSquib
BaldacciBaldacci
Ter aTer açções da indões da indúústriastria NãoNão
Declaração de Potencial Conflito de Interesse
PlacaPlaca InstInstáávelvel
CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: IniciaIniciaççãoão
Lesão Vascular
Ruptura espontânea de Placa
CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: IniciaIniciaççãoão
Exposed Tissue ElementsExposed Tissue Elements••SubendothelialSubendothelial CollagenCollagen••von von WillebrandWillebrand factorfactor
Lesão Vascular •Intervenção Coronariana Percutânea
Cascata Plaquetária: : AdesãoAdesão
Recrutamento Plaquetário e adesão no sítio da lesão…
…formando mono camada .
CascataCascata PlaquetPlaquetáária ria : : AtivaAtivaççãoão
Adesão leva a ativação
CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: LiberaLiberaççãoão de de AtivadoresAtivadores
• ADP e outrosativadores sãoliberadospordegranulação
•Tromboxane A2 égerado via cicloxigenase
ADP Tromboxane A2
Plaquetas Circulantes
ADP ADP ReceptorReceptor
ADP ADP ligadoligadoaoaoreceptorreceptor
ADP Receptor
ADP
CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: ReceptoresReceptores SuperfSuperfííciecie
…resultando na agregaçãoplaquetária .
CascataCascata PlaquetPlaquetáária: ria: AmplificaAmplificaççãoão dada AtivaAtivaççãoão PlaquetPlaquetáária ria
Plaquetas com Ativação Acelerada…
Processo passível de ser tratado.
Cascata Plaquetária: : GatilhosGatilhos dada ativaativaççãoão InflamatInflamatóóriaria
Plaquetas Ativadas expressam adesão dos leucócitos peloreceptores
Conjugação Plaquetária-Leucocitária
•P-selectina
•CD40 LiganteLeucócito
AtivaAtivaççãoão PlaquetPlaquetáária: ria: CaminhoCaminho Central Central parapara AgregaAgregaççãoão PlaquetPlaquetááriaria
•Ativador Liberado
•Agregação
•Inflamação
AtivaçãoBloqueio
Vascular
IAM, AVC ou Morte
InfartoInfarto AgudoAgudo do do MiocMiocáárdiordio
OverviewOverview
•• 200200--300,000 300,000 óóbitosbitos porpor mortemorte ssúúbita/anobita/ano..
•• AproximadamenteAproximadamente 1 1 milhãomilhão de de hospitalizahospitalizaççõesões anuaisanuais..
•• Principal Principal causacausa de de mortemorte no no hemisfhemisféériorio oesteoeste
IAM IAM
Impacto na Mortalidade com as Unidades CoronáriasImpacto na Mortalidade com as Unidades Coronárias
AdaptadoAdaptado de de AntmanAntman, Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184., Braunwald In:Braunwald ed. Heart Disease p 1184.
Pre-CCUEra
Pre-CCUEra
CCUEra
CCUEra
ReperfusionEra
ReperfusionEra
00
1010
2020
3030
4040 Short-Term Mortality (%)Short-Term Mortality (%)
3030
1515
6.56.5
DefibrillationHemodynamic
Monitoringβ-Blockers Aspirin
ThrombolysisPTCA
TratamentoTratamento do IAMdo IAM
♦♦ DiagnDiagnóósticostico
♦♦ EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRisco
♦♦ TerapiaTerapia AgudaAgudaReperfusãoReperfusãoAdjuntoAdjuntoComplicaComplicaççõesões
♦♦ PrPréé--Alta Alta
DiagnDiagnóósticostico de IAMde IAMHistóriaHistória
•• SintomasSintomas ClCláássicosssicos: : dordor intensaintensa, , opressivaopressiva no no HTE , HTE , irradiairradiaççãoão parapara brabraççoo EsquerdoEsquerdo
•• OutrosOutros sintomassintomas::PêsoPêso precordialprecordial , , ardênciaardência prcordialprcordialIrradiaIrradiaççãoão mandmandííbula,pescobula,pescoçço,cotoveloo,cotovelo, , dorsodorso e e brabraççososnausea, nausea, vômitosvômitossudoresesudoresedispneadispneavertigemvertigem
•• SintomasSintomas podempodem ser ser levesleves ouou frustosfrustos
DiagnDiagnóósticostico de IAM de IAM
Exame FísicoExame Físico
•• TaquicardiaTaquicardia ouou bradicardiabradicardia
•• ExtrassExtrassíístolesstoles
•• SS33 ouou SS44, , soprologiasoprologia de de regurgitaregurgitaççãoãomitralmitral
•• EstertoresEstertores PulmonaresPulmonares
•• HipertensãoHipertensão ouou hipotensãohipotensão
•• PalidezPalidez, , sudoresesudorese
DiagnDiagnóósticostico de IAM de IAM EletrocardiogramaEletrocardiograma
Define Define localizalocalizaççãoão, , extensãoextensão, e , e prognprognóósticostico do IAM do IAM
•• ST ST elevaelevaççãoão-- diagndiagnóósticostico de de oclusãooclusão coronarianacoronariana
•• QQ--ondasondas NÃO NÃO significasignifica IAM IAM completocompleto
•• ST ST depressãodepressão ouou T T invertidainvertida: : improvimprováávelvel oclusãooclusãocoronarianacoronariana totaltotal
•• ST ST elevadoelevado emem RVRV44 –– posspossíívelvel IAM de VDIAM de VD
•• ExcluaExclua RepolarizaRepolarizaççãoão PrecocePrecoce emem VV11--22
II AVRAVR V1V1 V4V4
IIII AVLAVL V2V2 V5V5
IIIIII AVFAVF V3V3 V6V6
IAM IAM SeptoSepto LateralLateral
IAM IAM InferiorInferior
LINHA DO TEMPO DOS MARCADORES DE LESÃO E FUNÇÃO MIOCÁRDICALINHA DO TEMPO DOS MARCADORES DE LINHA DO TEMPO DOS MARCADORES DE LESÃO E FUNLESÃO E FUNÇÇÃO MIOCÃO MIOCÁÁRDICARDICA
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005
AST in
AMICK in AMI
Electrophoresis for CK and LD
CK – MB
Myoglobinassay
RIA for ANP
CK-MB mass assay
cTnTassay
cTnlassay POCT for myoglobin
CK-MB, cTnI
Immuno assay for proBNP
IMAGenetic Markers
RIA for BNP and proANP
RIA for proBNP
Timeline history of assay methods for markers of cardiac tissue damage and myocardial function.
AST: aspartate aminotransferase ANP: atrial natriuretic peptide
CK: creatine kinase BNP: brain natriuretic peptide
LD: lactate dehyydrogenase POCT: point-of-care testing
cTn: cardiac-specific troponin IMA: ischaemia-modified albumin
Time [years]
Marcadores Bioquímicos CardíacosMarcadoresMarcadores BioquBioquíímicosmicos CardCardííacosacos
O O queque sãosão MARCADORES CARDMARCADORES CARDÍÍACOS?ACOS?
•• LocalizadosLocalizados no no mmúúsculosculo cardcardííacoaco•• LiberadosLiberados pelapela injinjúúriaria cardcardííacaaca
•• IAM com IAM com elevaelevaççãoão do do segmentosegmento STST•• IAM IAM semsem elevaelevaççãoão do do segmentosegmento STST•• Angina Angina InstInstáávelvel•• OutrasOutras condicondiççõesões queque afetamafetam o o mmúúsculosculo cardcardííacoaco
(trauma, (trauma, cirurgiacirurgia cardiacacardiaca, , miocarditemiocardite etc.)etc.)•• PodemPodem ser ser mensuradosmensurados emem coletacoleta convencionalconvencional de de sanguesangue
LIBERAÇÃO CINÉTICA DOS CONSTITUINTES DA CÉLULA MIOCÁRDICALIBERAÇÃO CINÉTICA DOS CONSTITUINTES DA CÉLULA MIOCÁRDICA
CINÉTICA DOS MARCADORES CARDÍACOS PÓS- IAMCINÉTICA DOS MARCADORES CARDÍACOS PÓS- IAM
MARCADORMARCADOR DETECDETECÇÇÃO PICO ÃO PICO DESAPARECIMENTODESAPARECIMENTO
MIoglobinaMIoglobina 1 1 –– 4 h4 h 6 6 –– 7 h 7 h 24 h24 hCKCK--MB MB massamassa 3 3 –– 12 h12 h 12 12 –– 18 h18 h 2 2 –– 3 3 diasdiasTotal CKTotal CK 4 4 –– 8 h8 h 12 12 –– 30 h 30 h 3 3 –– 4 4 diasdiascTnTcTnT 4 4 –– 12 h12 h 12 12 –– 48 h48 h 5 5 –– 15 15 diasdiascTnIcTnI 4 4 –– 12 h12 h 12 12 –– 24 h24 h 5 5 –– 7 7 diasdias
VALORES REPRESENTAM MVALORES REPRESENTAM MÉÉDIA.DIA.
IMA IMA ((isquemiaisquemia)) minutosminutos 2 2 –– 4 h4 h 6 6 horashoras
MARCADORES BIOQUÍMICOS NO IAM-LIBERAÇÃO , PICO E DURAÇÃO DA ELEVAÇÃO
MARCADORES BIOQUÍMICOS NO IAM-LIBERAÇÃO , PICO E DURAÇÃO DA ELEVAÇÃO
CREATINO FOSFOQUINASECREATINO FOSFOQUINASE
VALOR NORMAL VALOR NORMAL
VariaVaria de de acordoacordo com :com :•• idadeidade•• sexosexo•• raraççaa•• CondiCondiççõesões ffíísicasica•• MassaMassa muscularmuscular
AUMENTOS PATOLAUMENTOS PATOLÓÓGICOS:GICOS:
•• IAM OU INJIAM OU INJÚÚRIA MIOCRIA MIOCÁÁRDICARDICA•• INJINJÚÚRIA MUSC.ESQUELRIA MUSC.ESQUELÉÉTICA OU MIOPATIASTICA OU MIOPATIAS•• HIPOTIREOIDISMOHIPOTIREOIDISMO•• INJEINJEÇÇÃO IMÃO IM•• CONVULSÕES GENERALIZADASCONVULSÕES GENERALIZADAS•• LESÃO CEREBRALLESÃO CEREBRAL•• HIPERPIREXIA MALIGNAHIPERPIREXIA MALIGNA•• HIPOTERMIA PROLONGADAHIPOTERMIA PROLONGADA
CREATININOFOSFOQUINASE: CK-MBCREATININOFOSFOQUINASE: CKCREATININOFOSFOQUINASE: CK--MBMB
•• CKCK--MB MB éé a isoenzima de CK a isoenzima de CK maismais cardiespeccardiespecííficafica•• ProporProporççãoão de CKde CK--MB MB varivariáávelvel no no mmúúsculosculo esquelesquelééticotico e e cardcardííacoaco•• PopulaPopulaççãoão normal CKnormal CK--MB < 6% CK totalMB < 6% CK total•• MarcadorMarcador senssensíívelvel com com rráápidopido aumentoaumento e e descensodescenso•• MaisMais especespecííficafica queque a CK total , a CK total , masmas tem tem suassuas limitalimitaççõesões•• ““Gold Gold standardstandard””comocomo biomarcadorbiomarcador porpor maismais de 2 de 2 ddéécadascadas
NOVA GERAÇÃO MARCADORES CARDÍACOSNOVANOVA GERAÇÃO MARCADORES CARDÍACOS
•• MIoglobinaMIoglobina•• MARCADOR MAIS PRECOCEMARCADOR MAIS PRECOCE•• LIMITALIMITAÇÇÃO ÃO –– NÃO CARDNÃO CARDÍÍACO ACO
ESPECESPECÍÍFICOFICO
•• TroponinasTroponinas•• CinCinééticatica comparacomparaáávelvel a CK e CKa CK e CK--
MBMB•• CardioCardio--especespecííficafica
SensibilidadeSensibilidade
EspecificidadeEspecificidade
R. Hinzmann, 2002
MIOGLOBINA (Mb)MIOGLOBINA (Mb)MIOGLOBINA (Mb)
•• PROTEPROTEÍÍNA DE BAIXO PESO MOLECULARNA DE BAIXO PESO MOLECULAR•• Mb Mb esquelesquelééticatica e e cardcardííacaaca sãosão idênticasidênticas•• AumentoAumento dentrodentro de 2h de 2h ppóóss lesãolesão•• Pico Pico entreentre 6 6 –– 9h9h•• Normal Normal apapóóss 24 24 –– 36h36h•• ExcelenteExcelente PreditorPreditor NEGATIVO NEGATIVO parapara injinjúúriaria miocmiocáárdicardica
•• 2 2 amostrasamostras 2 2 –– 4 4 hshs semsem elevelevççãoão excluiexclui IAM IAM
•• RapidamenteRapidamente medidamedida radioimunoensaioradioimunoensaio
TROPONINAS CARDÍACASTROPONINAS CARDTROPONINAS CARDÍÍACASACAS
•• MusculaturaMusculatura cardcardííacaaca e e estriadaestriada consisteconsiste dos dos seguintesseguintesfilamentosfilamentos::•• ActinaActina•• MiosinaMiosina•• ComplexoComplexo RegulatRegulatóóriorio dasdas TroponinasTroponinas
•• Troponinas Troponinas consistemconsistem de 3 subde 3 sub--undadesundades TnCTnC, , TnTTnT & & TnITnI•• TnTTnT MW = 37 000MW = 37 000•• TnITnI MW = 24 000MW = 24 000
•• A A frafraççãoão total total dasdas troponinas troponinas sãosão encontradasencontradas livreslivres no no citosollcitosoll•• As As subunidadessubunidades TnTTnT & & TnITnI do do mmúúsculosculo esquelesquelééticotico e e cardcardííacoaco sãosão
suficientementesuficientemente diferentesdiferentes
COMPLEXO REGULATÓRIO DAS TROPONINASCOMPLEXO REGULATCOMPLEXO REGULATÓÓRIO DAS TROPONINASRIO DAS TROPONINAS
TroponinasTroponinasTroponinas
ActinaActina
Complexo Troponina Complexo Troponina
TropomiosinaTropomiosinaTnCTnC
TnTTnT
TnITnI
Aparato da Contração Muscular Estriada: Actina – Complexo Actina-TropomiosinaAparatoAparato dada ContraContraççãoão Muscular Muscular EstriadaEstriada: : ActinaActina –– ComplexoComplexo ActinaActina--TropomiosinaTropomiosina
RECOMENDAÇÕES PARA FREQUÊNCIA DE AMOSTRASRECOMENDARECOMENDAÇÇÕES PARA FREQUÊNCIA DE AMOSTRASÕES PARA FREQUÊNCIA DE AMOSTRAS
MARCADORMARCADOR ADMISSÃOADMISSÃO 2 2 –– 4 h 6 4 h 6 –– 9 h9 h 12 12 –– 24 h24 h
PRECOCEPRECOCEMIoglobinaMIoglobina XX XX XX ( X )( X )
(< 6 hrs)(< 6 hrs)
TARDIATARDIATroponinaTroponina XX XX XX ( X )( X )
(> 6 hrs)(> 6 hrs)
Scand j Clin Lab Invest 1999:59 (Suppl 230):103-112; Clin Chem 1999;45:1104-1121
<4<4 4-74-7 8-118-11 12-1512-15 >16>1600
2020
4040
6060
8080
100100
Time to Peak CK Activity (hrs)Time to Peak CK Activity (hrs)
Occl -Reperf
Occl +Reperf
Subtot Occl
IAMIAMEnzimas MiocárdicasEnzimas Miocárdicas
TroponinaTroponina
OhmanOhman et al. NEJM 1996;335:1333.et al. NEJM 1996;335:1333.
CK-MB>7CK-MB>7 CK-MB<7CK-MB<700
55
1010
1515
2020 % of Patients% of Patients
11.611.6
2.32.3
12.312.3
4.14.1
TnT >0.1 ng/mlTNT <0.1 ng/ml
CPKCPK
Gore et al. AJC 1987;59:1234. Gore et al. AJC 1987;59:1234.
Marcadores Cardíacos- Abilidade para diagnóstico de IAMMarcadores Cardíacos- Abilidade para diagnóstico de IAM
Troponina-SolúvelTroponina-Solúvel
Troponina- SolúvelTroponina- SolúvelCK MB
-Enzima miocárdicaCK MB-Enzima miocárdica
TnTTnTTnTTnT
CK-MBCK-MB
Vaso SanguíneoVaso Sanguíneo
CardiomiócitoCardiomiócito
9903mo01, 2
Definition of Myocardial InfarctionDefinition of Myocardial Infarction
WHO Criteria 2 out of 3 Characteristics
Typical Symptoms
Enzyme Rise and Fall
ECG Pattern Involving Development of Q-waves
*Circulation 1979
WHO Criteria 2 out of 3 Characteristics
Typical Symptoms
Enzyme Rise and Fall
ECG Pattern Involving Development of Q-waves
*Circulation 1979
Divisor das Troponinas Divisor Divisor dasdas Troponinas Troponinas
• Cardiologista Acadêmico• Intervencionista• Jovem
• <20 anos de prática• Troponina prove
estratificação de risco e podem selecionartratamentos
•• CardiologistaCardiologista AcadêmicoAcadêmico•• IntervencionistaIntervencionista•• JovemJovem
•• <20 <20 anosanos de de prprááticatica•• Troponina prove Troponina prove
estratificaestratificaççãoão de de riscorisco e e podempodem selecionarselecionartratamentostratamentos
• Cardiologistas nãoAcadêmicos
• Não-invasivos• Velhos
• >20 anos de prática• Teste não confiável
•• CardiologistasCardiologistas nãonãoAcadêmicosAcadêmicos
•• NãoNão--invasivosinvasivos•• VelhosVelhos
•• >20 >20 anosanos de de prprááticatica•• TesteTeste nãonão conficonfiáávelvel
Entusiastas TroponinaEntusiastas Troponina Cépticos das TroponinasCépticos das Troponinas
Amplo usoDe antitrombóticos
Amplo usoDe antitrombóticos
Reduzido usoDe antitrombóticos
Reduzido usoDe antitrombóticos
- A Hiller, Personal Communication- A Hiller, Personal Communication
DiagnDiagnóósticostico de IAM de IAM
EcocardiografiaEcocardiografia
•• NãoNão fazfaz diagndiagnóósticostico , , masmas suportasuporta
•• IdentificaIdentifica movimentosmovimentos anormaisanormais regionalmenteregionalmente
•• AusênciaAusência de de hipercinesiahipercinesia contralateralcontralateral sugeresugeredoendoenççaa multivascular multivascular
•• PesquisaPesquisa de de FunFunççãoão Ventricular, IAM Ventricular, IAM anterioresanteriores
•• Boa Boa sensibilidadesensibilidade no no diagndiagnóósticostico de IAM de VDde IAM de VD
DiagnDiagnóósticostico de IAM de IAM Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
DoenDoenççaa IsquêmicaIsquêmica CardCardííacaaca•• angina, angina, estenoseestenose aaóórticartica, , cardiomiopatiacardiomiopatia
hiperthipertóóficafica
DoenDoenççaa Cardiovascular Cardiovascular nãonão IsquêmicaIsquêmica•• pericarditepericardite, dissec, dissecçção ão aaóórticartica
GastrointestinalGastrointestinal•• EspasmoEspasmo de de esôfagoesesôfagoes, , gastritegastrite, DUP, , DUP,
pancreatitepancreatite, , colecistitecolecistite
PulmonarPulmonar•• EmboliaEmbolia pulmonarpulmonar , , pneumotpneumotóóraxrax, , pleuropatiapleuropatia
DissecDissecçção de Aorta ão de Aorta TorToráácicacica
•• ClCláássicossico –– dordor tortoráácicacica posterior , posterior , lancinantelancinante•• PA PA emem MS s > 20mmHgMS s > 20mmHg•• ConsequênciaConsequência dos Tromboldos Trombolííticosticos
•• MorteMorte
PericarditePericardite AgudaAguda
•• ClCláássicossico –– AgudaAguda ouou DorDor tipotipo PleurPleurííticatica ..•• DorDor piorpior quandoquando emem posiposiççãoão supinasupina•• DorDor melhoramelhora com a com a posiposiççãoão sentadasentada•• ECG: ECG: DepressãoDepressão PR com ST PR com ST elevadoelevado emem tôdastôdas
derivaderivaççõesões•• ConsequênciaConsequência dada AnticoagulaAnticoagulaççãoão::
•• MORTEMORTE
DiagnDiagnóósticostico de IAMde IAM
Angiografia CoronarianaAngiografia Coronariana
PodePode ser ser necessnecessááriaria quandoquando osos sintomassintomas e ECG e ECG sãosãoinconclusivosinconclusivos
e.x. e.x. pacientespacientes com CRM com CRM prprééviavia ,IM ,IM prprééviovio, , miocarditemiocardite com com alteraalteraççõesões difusasdifusas e e incaracterincaracteríísticassticas aoao ECG wECG w
•• AchadosAchados angiograngiográáficosficos de de artartéériaria ocluocluíídadaagudamenteagudamente
•• VisandoVisando ReperfusãoReperfusão MecânicaMecânica
IAM IAM
Angiografia CoronarianaAngiografia Coronariana
•• IncorporadaIncorporada nana estratestratéégiagia de de resgateresgate ouou Angioplastia Angioplastia PrimPrimááriaria
•• Se Se isquemiaisquemia ⊕⊕ ,,espontâneaespontânea ouou induzidainduzida pelopeloexercexercííciocio ouou complicadacomplicada (IC, (IC, arritmiaarritmia))
•• ControversaControversa no IAM no IAM nâonâo complicadocomplicado
•• DelineaDelinea anatomiaanatomia masmas potencialmentepotencialmente podepode ser ser desnecessdesnecessááriorio revascularizarevascularizaççãoão
•• MuitoMuito baixobaixo riscorisco , , masmas de de apreciapreciáávelvel custocusto
•• ChaveChave comocomo indicadorindicador prognprognóósticostico
TratamentoTratamento do IAMdo IAM
♦♦ DiagnDiagnóósticostico
♦♦ EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRisco
♦♦ TerapiaTerapia AgudaAgudaReperfusãoReperfusãoAdjuntivaAdjuntiva
♦♦ ComplicaComplicaççõesões
♦♦ PrePre--AltaAlta
IAM IAM -- EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRiscoPirâmide GUSTO - Mortalidade aos 30 diasPirâmide GUSTO - Mortalidade aos 30 dias
idade (31%)idadeidade (31%)(31%)PAS (24%)PAS (24%)PAS (24%)
Classificação Killip (15%)ClassificaClassificaççãoão KillipKillip (15%)(15%)FC (12%)FC (12%)FC (12%)
Local IAM (6%)Local IAM (6%)Local IAM (6%) IAMantigo (3%)IAMantigoIAMantigo (3%)(3%)idade x Killip (1.3%)idadeidade x x KillipKillip (1.3%)(1.3%) altura (1.1%)alturaaltura (1.1%)(1.1%)
Diabetes (1%)Diabetes (1%)Diabetes (1%) Tempo tr (1%)Tempo Tempo trtr (1%)(1%)tabaco (0.8%)tabacotabaco (0.8%)(0.8%) altura (0.8%)alturaaltura (0.8%)(0.8%)
Accel t-PA (0.8%)AccelAccel tt--PA (0.8%)PA (0.8%)Prior CRM(0.8%)Prior CRM(0.8%)Prior CRM(0.8%)
HAS (0.6%)HAS (0.6%)HAS (0.6%)
DACPrevia(0.4%)
DACDACPreviaPrevia(0.4%)(0.4%)
Lee et al. Circulation 1995;91:1659-1668Lee et al. Circulation 1995;91:1659Lee et al. Circulation 1995;91:1659--16681668
IAM IAM –– EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRiscoECG Classificação - GUSTO I ECG Classificação - GUSTO I
CategoryCategory Site Site ECGECG 11--YearYearMortalityMortality
1.1. ProxProx LADLAD before septalbefore septal ↑↑ ST VST V11--66, I, aVL, I, aVL 25.6%25.6%fascicular or BBBfascicular or BBB
2.2. Mid LADMid LAD before diagonalbefore diagonal ↑↑ ST VST V11--66, I, aVL, I, aVL 12.4%12.4%3.3. Distal LADDistal LAD beyond diagonalbeyond diagonal ↑↑ ST VST V11--44 oror 10.2%10.2%
DiagonalDiagonal in diagonalin diagonal ↑↑ ST I, aVL, VST I, aVL, V55--66
4.4. ModerateModerate--toto-- proximal RCAproximal RCA ↑↑ ST II, III, aVF andST II, III, aVF and 8.4%8.4%large inferiorlarge inferior or LCXor LCX VV11, V, V33R, VR, V44R orR or(post, lat, RV)(post, lat, RV) VV55--66 oror
R > S VR > S V11--22
5.5. Small inferiorSmall inferior distal RCA ordistal RCA or ↑↑ ST II, III, aVF onlyST II, III, aVF only 6.7%6.7%LCX branchLCX branch
IAM Estratificação de RiscoFração de EjeçãoFração de Ejeção
Gottlieb et al. Am J Gottlieb et al. Am J CardiolCardiol 1992;69:9771992;69:977--984984
707030302020 4040 5050 6060
50%50%
40%40%
30%30%
20%20%
00
10%10%
Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)707030302020 4040 5050 6060
50%50%
40%40%
30%30%
20%20%
00
10%10%
Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)
MortalidadeMortalidade (2(2--anos)anos)
IAM IAM –– EstratificaEstratificaççãoão de de RiscoRiscoSub-grupos Hemodinâmicos –Classif. KillipSub-grupos Hemodinâmicos –Classif. Killip
GISSIGISSI--1 (%)1 (%)KillipKillip DefiniDefiniççãoão IncidênciaIncidência ControleControle LLííticotico
mortalmortal mortalmortal
II semsem ICIC 7171 7.37.3 5.95.9IIII S3 S3 ouou 2323 19.919.9 16.116.1
estertoresestertoresIIIIII edema edema pulmpulm 44 39.039.0 33.033.0
((estertestert >1/2 sup)>1/2 sup)IVIV ChoqueChoque CardiogCardiog 22 70.170.1 69.969.9
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SULFUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Centro de Tratamento Intensivo
IAM DiagnósticoSituações Especiais
Oscar Dutra [email protected]
Management of Acute MIManagement of Acute MI
♦♦ DiagnosisDiagnosis
♦♦ Risk StratificationRisk Stratification
♦♦ Acute TherapyAcute TherapyReperfusionReperfusionAdjunctiveAdjunctive
♦♦ ComplicationsComplications
♦♦ PrePre--Discharge ManagementDischarge Management
Extension / IschemiaExtension / Ischemia
Complications of Acute MIComplications of Acute MI
Acute MIAcute MI
ArrhythmiaArrhythmia
Heart FailureHeart Failure
Expansion / AneurysmExpansion / Aneurysm RV InfarctRV Infarct
PericarditisPericarditis
MechanicalMechanical Mural ThrombusMural Thrombus
CK-MBmass RELATIVE INDEX (%RI)CKCK--MBMBmassmass RELATIVE INDEXRELATIVE INDEX (%RI)(%RI)
% RI = (CK% RI = (CK--MBMBmassmass / Tot CK activity) x 100/ Tot CK activity) x 100
•• Increased RI suggests myocardial originIncreased RI suggests myocardial origin•• Not absolute Not absolute –– lack of CKlack of CK--MBMBmassmass assay assay standardisationstandardisation and and
tissue variabilitytissue variability•• RI > 3 RI > 3 –– 6 % with Tot CK activity elevated (preferably > 2x URR 6 % with Tot CK activity elevated (preferably > 2x URR
limit) suggests myocardial necrosislimit) suggests myocardial necrosis