esta palestra nÃo poderÁ ser reproduzida sem a … de hemocomponentes... · - número de...

26
ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ SER REPRODUZIDA SEM A REFERÊNCIA DO AUTOR.

Upload: vokiet

Post on 02-Dec-2018

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

• ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ SER

REPRODUZIDA SEM A REFERÊNCIA DO AUTOR.

Indicação de hemocomponentes desleucocitados

Youko Nukui XV Jornada Interiorana de Hematologia

e Hemoterapia do Ceará 2013

Desleucocitação

• Conceito: hemocomponente com quantidade de leucócitos abaixo de 1x106 /unidade (American Association of Blood Banks: Standards for Blood Banks and Transfusion Services, ed 15. Arlington, American Association of Blood Banks, 1993);

Componentes Leucócitos residuais

Sangue total 109

CH 108

CH lavadas 107

CH deglicerolizadas 106 a 107

CH desleucocitadas <5x106

CP aferese 106 a 108

CP aferese desleucocitadas

<5x106

CP 107

CP desleucocitadas < 8,3 x 105

CP em pool desleucocitadas

<5x106

PFC descongelada < 0,6x 106 a 1,5 x 107

Técnicas de desleucocitação para CH – Filtração seletiva profunda

com eliminação de mais de 99.90% de leucócitos (4–5 log) do sangue total ou de CH;

– Essa estrutura de teia e de poros de fibras (basicamente de fibras de tecido de poliester) retém leucócitos e plaquetas por peneiramento mecânico e aderência específica;

– A filtração • pré estocagem • Pós-estocagem

– A eficácia da filtração dependerá : • tipo de filtro • concentração inicial dos

leucócitos, • tempo da pre estocagem ou

tempo de validade do hemocomponente,

• tempo de filtração • temperatura:

– > 26°C há deformidade da membrana leucocitária e ocasiona uma retenção em grau menor nos filtros

Técnicas de desleucocitação para CP

Filtração: • A superfície do filtro é

especialmente tratado para evitar a adesão plaquetaria e perda excessiva de substâncias ativas;

• É igualmente eficaz como a de aferese (final de 104 a 106

leucócitos residuais por unidade transfundida);

• Fatores de monitoramento e de controles:

– fluxo de filtração; – contaminação de

leucócitos iniciais; – idade das plaquetas; – etapa de ativação de

plaquetas;

Aferese: • fluxo contínuo ou intermitente com filtro acoplado (armadilha leucocitária), final de 104 a 106

leucócitos residuais; • Depende:

- modelo do separador, - número de leucócitos residuais , -campo plaquetário,(3,5x10(11)) - opacidade plasmática (lipemia), - tempo de coleta aferese, - taxa de fluxo venoso;

Técnicas de desleucocitação para plasma

– É um componente acelular

– Já foi observado que havia leucócitos residuais de 106 a 107 (técnica não padonizada)

– A filtração nos plasmas é mandatória na França desde 2001;

– No Brasil: não

Leucócitos

• Considerações: – Os leucócitos liberam enzimas e outros

elementos durante a estocagem prejudiciais ao metabolismo eritrocitário e sua viabilidade;

– As citoquinas liberadas dos leucócitos durante a estocagem iniciam reação febril nos receptores;

– Antígeno HLA pode se solubilizar da membrana leucocitária durante a estocagem, passando pelo filtro e imunizando o receptor;

• Os leucócitos passageiros são considerados perigosos; – Imunomodulação – risco de transmissão da nova variante de doença de

Creutzfeldt-Jacob – Comprometer a segurança transfusional

• Risco benefício associado com a desleucocitação é suficientemente grande para justificar a desleucocitação universal seguido por diversos paíse (UK, Portugal, Ireland, France, Austria, Luxembourg, Switzerland e Canada.....................)

Desleucocitação Universal

• Em 1999: – UK, Irlanda e Portugal implementaram a desleucocitação

universal de todos os componentes celulares, na possibilidade de prevenir a transmissão teórica da variante de CJD(Brown P. Can Creutzfeldt-Jakob disease be transmitted by transfusion? Curr Opin Hematol 1995;2:472-7. e Murphy M. New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvCJD): the risk of transmission by blood transfusion and the potential benefit of leukocyte-reduction of blood components. Transfus Med Rev 1999;13:75-83.)

– França e no Canadá para aumentar a segurança transfusional (Murphy M. New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvCJD): the risk of transmission by blood transfusion and the potential benefit of leukocyte-reduction of blood components. Transfus Med Rev 1999;13:75-83);

• 1998: FDA nos EUA: custo muito alto independente do risco de variante de CJD (Transcript of the 9/18/98 meeting of the Blood Products Advisory Committee. Food and Drug Administration. Available at: http://www.fda.gov/cber/advisory/ advarchive.htm).

Sangue total

FILTRO in line

Pré Estoque OU bancada Beira de leito

Desleucocitacão universal

Filtração in line

• Necessita de centrifugação do filtro durante o processo de preparação; – A redução de leucócitos em média

é de aproximadamente 3 log (5 × 106 to 6 × 103 leucócitos residuais)

– Esse é um processo crítico que deve ser feito com cuidado (risco de sobrecarregamento exigindo uma especial proteção com a caçapa rígida);

– Exige também filtro com paredes mais flexíveis;

– Garantia prejudicada no desempenho do filtro;

– Realizado em 24 a 48 horas; – Menor desempenho quando

estocado a 4C (redução de 4–5 log);

Pós filtração

PRÉ-ESTOQUE OU BANCADA

FUTURAMENTE EM DESUSO SEGUNDA ALTERNATIVA LIMITAÇÕES DE TEMPO DE ESTOCAGEM HEMÓLISE

Vantagens da pré-estocagem • Diminuição da hemólise;

• Aumento dos níveis de ATP;

• Melhor recuperação pós estocagem;

• Melhor avaliação do controle de qualidade;

• Controle do desempenho da técnica do filtro: resultados mais uniformes;

• Remoção dos leucócitos dos doadores antes da apoptose ou necrose e antes de ocorrer o colapso dos leucócitos a 4°C e da liberação de citoquinas em temperatura ambiente;

• Nenhuma ocorrência de reação hipotensiva (diferente ao se utilizar filtro à beira de leito) – liberação de bradicinina e outros vasodilatadores (meia

vida curta) e são biologicamente ativos quando aplicados endovenosamente );

Vantagens da pré-estocagem

• detecta menos falha na retirada dos leucócitos, chegando a mais de 5% de retirada comparada ao de beira de leito;

• Minimiza a transfusão de potencial imunogenicidade de fragmentos leucocitários acumulados durante a estocagem e não são removidos pela filtração pós estocagem*

• Processamento em 4-18 horas, não é aconselhável processar em < de 2 horas (efeito bacterida)**;

*Blajchman MA, Bardossy L, Carmen RA, Goldman M, Heddle NM, Singal DP. An animal model of allogeneic donor platelet refractoriness: the effect of the time of leukodepletion. Blood. 1992; 79:1371-1375.

**Smith JD, Leitman SF. Filtration of RBC units: effect of storage time and temperature on filter performance. Transfusion 2000;40:521-6

Justificativa para uso de filtro • Para evitar reação febril: redução de pelo menos 5x108

leucócitos por unidade (autualmente em torno de x105) (American Association of Blood Banks: Technical Manual, ed 12. Bethesda, American Association of Blood Banks, 1996);

• Para remoção de grandes quantidades de leucócitos (≤5x106) próximo de 4-5 log de leucócitos, retarda ou evita a aloimunização e na prevenção da contaminação pelo CMV (Meryman HT: Transfusion-induced alloimmunization and immunosuppression and the effects of leukocyte depletion. Transfus Med Rev 1989;3:180–193 e Bowden RA e cols. A comparison of leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood 1995;86:3598–3603);

• Para diminuir/anular imunossupressão causada pelo uso de hemocomponente alogênico (Blajchman MA e cols. Allogeneic blood transfusion-induced enhancement of tumor growth: Two animal models showing amelioration by leukodepletion and passive transfer using spleen cells. Blood 1993;81:1880–1882).

Matthew e cols: Análise

retrospectiva,avaliação de uso de filtro universal na aloimunização e na refratariedade plaquetária em pacientes submetidos ao transplante e quimioterapia por leucemia;

Universal prestorage leukoreduction in Canada decreases platelet alloimmunization and refractoriness. Matthew D. e cols. Blood. 2004;103:333-339

Vamvakas EC. Meta-analysis of randomized controlled trials of the efficacy of white cell reduction in preventing HLA-alloimmunization and refractoriness to random-donor platelet transfusions. Transfus Med. 1998;12:258-270.

A incidência de aloimunização não mudou significativamente : no período pré desleucocitação universal (19%) e pós desleucocitação universal (6-7%);

Conclusão: A política de desleucocitação universal diminui a aloimunização e a refratariedade plaquetária em pacientes politransfundidos.

J Trauma. 2006;60:S83–S90. The Clinical Benefits of the Leukoreduction of Blood Products:M. A. Blajchman, MD, FRCP(C)

TRALI/TACO e desleucocitação universal

• Definição de TRALI: – anticorpo anti-leucocitário do doador reage com células antígeno

positivo e consequente síndrome de liberação capilar; – Ativação dos mediadores de lípides bioativos; – Ativação de fator 5 plaquetário e os mediadores derivados de

plaquetas (sCD40L (CD154) acumulados em CH e CP estocados interagem com neutrófilos e células endoteliais;

• Definição de TACO: – Incapacidade do sistema cardiovascular do paciente em acomodar

infusão de volume;

Os trabalhos divergem quanto ao uso de desleucocitação universal para prevenção deTRALI

O racionale do uso de desleucocitação universal: - Remoção de plaquetas (do CH); - Diminuir a quantidade de leucócitos (do CH e CP); - Diminuir os mediadores derivados de plaquetas

Mediadores bioativos derivados de leucócitos como IL-6 e TNF-α poderiam

estar causando TACO.

The annual incidence of TRALI before (1993-99) and after (2001-07) the introduction ofuniversal leukoreduction (ULR) in the year 2000 is shown. No cases of TRALI were reported in five of the seven years post-introduction of ULR, as compared with only one ofseven years pre-introduction of ULR in which cases of TRALI were not reported preintroductionof ULR.

OBS: Não há nenhum caso de TRALI ou de TACO associado com transfusões de CH lavadas e desleucocitadas (n=28,120) e plaquetas(n=69,325) durante 14 anos de estudo.

An association between decreased cardiopulmonary complications (TRALI and TACO) and implementation of universal leukoreduction of blood transfusions. Transfusion. 2010 December ; 50(12): 2738–2744

The annual incidence of TACO before (1993-99) and after (2001-07) the introduction of universal leukoreduction (ULR) in the year 2000 is shown. The incidence rate was 5 or fewer cases per 100,000 components transfused in six of the seven years post-introduction of ULR, compared with only two of the seven years pre-introduction of ULR

TRIM • A transfusão de hemocomponentes resulta na passagem de grandes quantidades

de antígenos estranhos ao receptor na forma solúvel ou celulares. • A persistência desses antígenos na circulação pode criar condições que permitem

o desenvolvimento de regulação de baixa imunidade;

Aumenta a sobrevida em transplante renal (Opelz G, Sengar DP, Mickey MR, et

al. Effect of blood transfusions on subsequent kidney transplants. Transplant Proc 1973;5:253-9)

Diminui a recorrência do risco de abortos espontâneos (Worldwide

collaborative observational study and metaanalysis on allogeneic leukocyte immunotherapy for recurrent spontaneous abortion. Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group (RMITG). Am J

Reprod Immunol 1994;32:55-72); Diminui a taxa de recorrência de doença de Chron (Peters WR, Fry RD,

Fleshman JW, et al. Multiple blood transfusions reduce the recurrence rate of Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1989;32:749-53)

Aumenta a recorrência de câncer ressecado (Heiss MN, Mempel W,

Delanoff C, et al. Blood transfusionmodulated tumor recurrence: first results of a randomized study of autologous versus allogeneic blood transfusion in colorectal cancer surgery. J Clin Oncol 1994;12:1859-67)

Aumenta a incidência de infecção bacteriana (Van de Watering LM, Hermans J, Houbiers JG, et

al. Beneficial effect of leukocyte depletion of transfused blood on post-operative complications in patients undergoing cardiac surgery: a randomized

TRIM • A infusão de antígenos

na sua forma solúvel ou associada à célula induz à supressão imune (anergia) e deleção de clones (experimental);

Estudos em cirurgias gastrointestinais, doença colorretais, resecção de câncer coloretal, cirurgia cardíaca mostraram taxa de infecção pós operatório variando entre

8,1-33,4% (Jensen LS, Andersen AJ, Christiansen

PM, et al. Postoperative infection and natural killer cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1992;79:513-6 e Houbiers JG, Brand A, van de Watering LM, et al. Randomized controlled trial comparing transfusion of leukocytedepleted or buffy-coat-depleted blood in surgery for colorectal cancer. Lancet 1994;344:573-8.)

O mecanismo do TRIM permanece desconhecido; Patogênese:

- leucócitos; - plasma alogênico; - substâncias acumuladas durante a estocagem.

Lesão de leucócitos durante o estoque

• Vários modificadores de resposta biológica estão presentes durante a estocagem de hemácias a 4°C (Nielsen HJ, Reimert CM, Pedersen AN, et al. Time-dependent, spontaneous release of white cell- and platelet-derived bioactive substances from stored human

blood. Transfusion 1996;36:960-5); • Essas substâncias estão dentro dos grânulos intracelulares

leucocitários e são liberadas quando há deterioração dos leucócitos; • Nielsen e cols (Nielsen HJ, Edvardsen L, Vangsgaard K, et al. Time-dependent histamine release

from stored human blood products. Br J Surg 1996;83:259-62) mostraram QUE QUANDO OCORRE A DETERIORAÇÃO DOS LEUCÓCITOS HÁ AUMENTO DE: – concentração de histamina – proteina cationica eosinofílica, – proteina X eosinofílica, – Mieloperoxidase, – inibidor de ativador de plasminogênio

• aumentam de 3-25 vezes no fluído supernadante dos

componentes eritrocitários nos dias 0-35 dias de estocagem;

– NÃO HOUVE AUMENTO DE IL-6 (AÇÃO DA BAIXA TEMPERATURA)

IMUNOSUPRESSÃO E LESÃO TECIDUAL

MEDIADOR DA REGULAÇÃO IMUNE

Transfusão de sangue de doador com infecção latente

Ativação dos genomas virais latentes no doador

Ativação viral e transmissão ao receptor

Proliferação de leucócitos nos receptores

Susceptibilidade da infecção primária (CMV, Epstein Barr)

Ativação e proliferação viral Disseminação para as células não infectados do receptor

Considerações de infecção pelo CMV

• A maioria da infecção pelo CMV pós transfusão é auto-limitada;

• Transmissão transfusional de CMV primária pode causar morbidade e mortalidade em pacientes imunocomprometidos como de TMO, AIDS e neonatos de baixo peso;

• A soroconversão em doadores de sangue é de aproximadamente 1% por ano;

• CMV pós transfusional ocorre em 3-8 semanas – detecção de anticorpo IgG após 3-4

meses após a transfusão;

• Clínica: desde assintomáticos até síndrome não específica mononucleose like com envolvimento de múltiplos órgãos:

• Febre, mal-estar; linfoadenopatias, vermelhidão, faringite, retinite, polineuropatia, hepatite, pneumonite intersticial, meningoencefalite, colite, gastrite, nefrite, linfocitose, leucopenia, trombocitopenia e anemia hemolítica;

• O risco de CMV pós transfusional em hemocomponentes foi de 0,65% (95% CI, 0.14%-1.89%) no grupo de pacientes que receberam produtos desleucocitados – pré estoque (Direct assessment of cytomegalovirus transfusion-transmitted risks after universal leukoreduction: TRANSFUSION 2010;50:776-786)

vCJD e desleucocitação

• Em estudos animais a desleucocitação para evitar a transmissão da vCJD é de somente 42%, porque nem todos os prions encontrados no sangue são associados com células (Gregori L, McCombie N, Palmer D, et al: Effectiveness of leucoreduction for removal of infectivity of transmissible spongiform encephalopathies

from blood. Lancet 364:529- 531, 2004) • Não há teste disponível

para detecção de infecção dos prions nos doadores de sangue que são assintomáticos;

• A desleucocitação é certamente um passo prudente para minimizar o risco de transmissão de vCJD;

• A utilização de filtro específico para evitar a transmissão da doença pode ajudar ;

Conclusão –Diminuir a recorrência de RFNH;

–Diminuir a aloimunização pelo HLA (refratariedade de CP randômicas);

–Diminuir a transmissão de CMV • (Dzik S, AuBuchon J, Jeffries L, et al. Leukocyte reduction of blood components:

public policy and new technology. Transfus Med Rev 2000;14:34-52

Obrigada

[email protected]