fratura isolada do troquino: uma …...controvérsia. este caso relata o diagnóstico, opções...
TRANSCRIPT
DOI: 10.30928/2527-2039e-20181962 _______________________________________________________________________________________Relato de caso
_____________________________________ 1 Centro Hospitalar do Porto, Serviço de Ortopedia, Porto, Porto, Portugal.
Relatos Casos Cir. 2018;4(4):e1962
FRATURA ISOLADA DO TROQUINO: UMA PATOLOGIA RARA ISOLATED FRACTURE OF LESSER TUBEROSITY OF THE HUMERUS: A RARE CONDITION Marta Santos Silva1; Ana Ribau1; Luís Barros1; João Esteves1; Pedro Serrano1; Pedro Cardoso1.
INTRODUÇÃO
As fraturas da extremidade proximal do úmero representam 5% das fraturas do úmero, sendo que destas, apenas 2% são fraturas isoladas do troquino1. Assim, estas fraturas são extremamente raras e ocorrem apenas em cinco por 1.000.000 pessoas2.
As fraturas isoladas do troquino, fre-quentemente, não são diagnosticadas na primeira avaliação, quer pela sobreposição existente na radiografia convencional, quer por serem confundidas com corpos livres articulares ou calcificações da coifa, dado se apresentar como fragmentos pequenos e cominutivos3.
Pela sua raridade não existem proto-colos de tratamento bem determinados. Este trabalho tem como objetivo descrever um caso clínico de fratura isolada do tro-quino tratado cirurgicamente e com um resultado funcional favorável.
RELATO DO CASO
Apresenta-se um caso de um homem de 30 anos, jogador de voleibol, com fratura isolada por avulsão, do troquino esquerdo. Recorreu ao serviço de urgência após queda da própria altura, durante a atividade des- portiva, com queixa de omalgia esquerda. Ao exame objetivo, de salientar, dor e limi- tação da rotação interna com pulsos pre-
sentes e sensibilidade mantida. O diagnós- tico foi obtido através de radiografias con-vencionais do ombro (Figura 1), com melhor caracterização da fratura por tomografia computorizada (Figura 2). O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico, redução aberta e fixação do fragmento com dois pa-rafusos (Figura 3), sem intercorrências. No pós-operatório não apresentava lesões neu-rovasculares. A fisioterapia passiva foi ini-ciada no quarto dia pós-operatório. Reto-mou as atividades de vida diária à quarta semana e a atividade desportiva ao terceiro mês pós-operatório. Figura 1. Radiografia simples, realizada no ser-viço de urgência.
RESUMO As fraturas isoladas do troquino são raras, subdiagnosticadas e o seu tratamento é ainda envolto em controvérsia. Este caso relata o diagnóstico, opções terapêuticas e resultado clínico e funcional de um homem de 30 anos com fratura isolada do troquino, submetido à osteossíntese com parafusos. O caso apresenta um excelente resultado clínico, funcional e radiológico. Descritores: Fraturas do Ombro. Fixação Interna de Fraturas. Úmero. Traumatologia. Medicina Espor-tiva. ABSTRACT Isolated lesser tuberosity fractures are rare, misdiagnosed, and their treatment remains controversial. This case reports the diagnosis, therapeutic options and clinical and functional outcomes of a 30-year-old male with a lesser tuberosity fracture, submitted to osteosynthesis with screws. The case presents an excellent clinical, functional and radiological outcome. Keywords: Shoulder Fractures. Fracture Fixation, Internal. Humeral Head. Traumatology. Sports Medi-cine
Silva et al. Fratura isolada do troquino: uma patologia rara _______________________________________________________________________________________Relato de caso
Relatos Casos Cir. 2018;4(4):e1962
Figura 2. Tomografia axial computorizada, reali-zada no serviço de urgência. Figura 3. Resultado radiográfico final.
Os resultados clínicos finais foram avaliados de acordo com a rotação externa e força muscular do ombro. Aos 12 meses de follow-up encontra-se sem dor e com mobilidade e força muscular idênticas ao ombro contralateral (Figura 4); pratica a atividade desportiva sem limitações.
Figura 4. Resultado clínico final.
DISCUSSÃO O troquino é a pequena tuberosidade
do úmero proximal, onde se insere o mús-culo subescapular, que é uma das estrutu-ras responsáveis pela rotação interna e adução do ombro4.
De acordo com a literatura, o meca-nismo de lesão mais comum é o trauma indireto, com forças de tração exercidas pelo ligamento gleno-umeral superior e músculo subescapular, num ombro em hi-perextensão, rotação externa e abdução. Contudo outros mecanismos também estão descritos: trauma direto ou contração mus-cular súbita4. O diagnóstico implica um elevado grau de suspeição, uma vez que se trata de uma fratura pouco frequente e muitas vezes no estudo radiológico não são diagnosticadas ou são confundidas com outras patologias (tendinopatia calcificante do ombro ou lesão de Bankart ósseo). Os achados mais comuns ao exame físico são a dor à palpação do troquino e aumento da mesma com a rotação externa, bem como a limitação da rotação interna e um teste lift off positivo5,6.
Nas crianças deve-se excluir a fratu-ra de um osteocondroma da metáfise pro-ximal do úmero. Devem ser realizadas radi-ografias anteroposterior e axilar além de tomografia axial computorizada para me-lhor caracterização do fragmento avulsio-nado e planeamento cirúrgico7,8,9. O trata-mento pode ser conservador ou cirúrgico, sendo que o conservador parece estar re-servado a casos específicos em que a avul-são é incompleta. As opções cirúrgicas des-critas incluem excisão do fragmento (quan-do é de tamanho diminuto ou muito comi-nutivo), complementada pela reconstituição do subescapular ou redução cirúrgica aber-ta ou artroscópica e fixação interna com parafuso8. Sempre que o deslocamento do fragmento é > 5mm ou > 45º de angulação, o tratamento cirúrgico deve ser a opção, para evitar que a pseudartrose ou o im-pingment antero-medial limitem a mobili-dade e força muscular do membro afetado e causem dor crónica2,9. O caso clínico apre-sentado ilustra uma fratura isolada do tro-quino que se traduz como sendo uma pato-logia extremamente rara na atualidade.
Os autores pretendem com este tra-balho aumentar a suspeição clínica para estas fraturas. A abordagem escolhida pos-sibilitou um excelente resultado em termos clínicos, funcionais e radiológicos, pelo que
Silva et al. Fratura isolada do troquino: uma patologia rara _______________________________________________________________________________________Relato de caso
Relatos Casos Cir. 2018;4(4):e1962
se recomenda o uso desta técnica em casos semelhantes. REFERÊNCIAS 1. Nikolaou VS, Chytas D, Tyrpenou E,
Babis GC. Two-level reconstruction of isolated fracture of the lesser tuberosity of the humerus. World J Clin Cases. 2014;2(6):219-23.
2. Robinson C M, Teoh KH, Baker A, Bell L. Fractures of the lesser tuberosity of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(3):512-20.
3. Pace A, Ribbans W, Kim JH. Isolated lesser tuberosity fracture of the humer-us. Orthopedics. 2008;3(1):94.
4. Goeminne S, Debeer P. The natural evolution of neglected lesser tuberosity fractures in skeletally immature pa-tients. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(8):e6-e11.
5. Vezeridis PS, Bae DS, Kocher MS, Kramer DE, Yen YM, Waters PM. Surgi-cal treatment for avulsion injuries of the humeral lesser tuberosity apophy-sis in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(20):1882-8.
6. Vavken P, Bae DS, Waters PM, Flutie B, Kramer DE. Treating subscapularis and lesser tuberosity avulsion injuries in skeletally immature patients: a system-atic review. Arthroscopy. 2016;32(5): 919-28.
7. Wu GB, Wang SQ, Wen SW, Yu GR. Isolated avulsion fractures of lesser tu-berosity humerus: a case report and re-view of the literature. Int J Clin Exp Med. 2014;7(3):780-4.
8. Tosun B, Kesemenli C. Isolated avul-sion fracture of lesser tuberosity of the humerus: review of the literature and report of two cases. Int J Shoulder Surg. 2011;5(2):50-3.
9. Hung LH, Chung KY, Tang N, Leung KS. Isolated avulsion fracture of the lesser tuberosity of the humerus: case report and literature review. J Orthop Trauma Rehabil. 2012;16:78-81.
Recebido em: 25/07/2018 Aceito para publicação: 18/10/2018 Conflito de interesses: Não Fonte de financiamento: Não Endereço para correspondência: Marta Santos Silva E-mail: [email protected]