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Política & Saúde | Alta Complexidade em Pauta

Edição N°28/2016

EDITORIALFoto: ©Alta Complexidade Política & Saúde

Brasília, 21 de novembro de 2016

PUBLICAÇÃOLivro do Ipea avalia a Política Nacional do Idoso O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) lançou no mês de outubro, o livro Política Nacional do Idoso: velhas e novas questões. A publicação, que marca os 20 anos da PNI, faz uma avaliação do seu histórico, implementação, novas questões e perspectivas, trazendo dados sobre arranjos familiares, mor-talidade, violência, instituições de assistência aos idosos, educação, turismo, acesso à justiça, além de mercado de trabalho e previdência. O livro foi orga-nizado por Ana Amélia Camarano, técnica de planejamento e pesquisa do Ipea, Alexandre de Oliveira Alcântara, promotor de Justiça do Ceará, e pela médica Karla Cristina Giacomin, representante da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) no Distrito Federal. Ele está disponível em: http://bit.ly/2fC3Xrw

Foto:Ipea/ Reprodução

À medida que a população idosa aumenta no mun-do, as doenças relacionadas ao envelhecimento, particularmente as demências, tornam-se mais

frequentes. As Demências são doenças que afetam o cérebro, provocando alterações da cognição e do com-portamento, e são as principais causas de incapacidade da pessoa idosa, demandando cuidados durante todo o curso da doença, culminando na sua dependência total, e isto implica como o maior desafio para as pessoas com diagnóstico de demências e suas famílias. A Organização Mundial da Saúde estima, em 35,6 milhões o número de pessoas com Demências em 2010, projetando uma duplicação neste número a cada 20 anos; ou seja, 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050. O tratamento de pessoas com Demências é global, requer cuidados que envolvem: profissionais de saúde, família, Estado, sociedade e até mesmo o próprio pa-ciente. Com o propósito de divulgar sobre a importân-cia da integralidade e da rede de atenção à pessoa com demência, nesta edição, o Alta Complexidade Política & Saúde elaborou um Especial sobre os principais pro-blemas e os cuidados necessários para as pessoas com Demências, que envolve: políticas públicas, direitos, cui-dados paliativos, reabilitação, atividades da vida diária, comunicação e promoção da saúde bucal. Além desses temas, é importante para a atenção à saúde da pessoa com demência o foco na enfermagem, nutrição, psicolo-gia e serviço social.

ESPECIAL: DEMÊNCIAS

Resiliência Resiliência foi o tema abordado pelo Dr. Renato Maia, geriatra, se-gundo ele é termo cada vez mais usado na pesquisa gerontológica e na geriatria. É a capacidade de reagir e superar as dificuldades. “Todos nós sabemos que a doença de Alzheimer e outras doenças similares impõem uma demanda enorme, em primeiro lugar à família, aos outros cuidadores, impõe uma demanda ainda não totalmente aten-dida pelo serviço de saúde e porque não para as pessoas envolvidas no cuidado, isso é resiliência”.Ao longo da vida encontramos muitas difi-culdades (vida afetiva, pessoal, familiar, trabalho, econômicas, dívidas, filhos, morte e outros) e não estamos preparados para enfrentá-las. Resiliência pode ser aprendida ou inata, pode ser aumentada. Segundo o dicionário Aurélio, resiliência é a capacidade de superar, de recuperar de adversidades. Já a resistência é suportar a pressão. Portanto, resiliên-cia é suportar a pressão, aprendendo com os desafios e as dificuldades, se adaptando às situações, ser flexível e criativo na busca de soluções alternativas.

O curso da vida é atualmente enquadrado em torno de um conjunto rígido de fases: in-

fância, fase de estudos, um período definido de trabalho e, em seguida, aposentadoria. O envelhecimento revela mudanças no indivíduo (em seus aspectos psicológicos, sociais, físicos e neuropsicológicos) e no ambiente que o cerca. Tendo alta in-cidência no idoso, a depressão e as demências, podem trazer déficits de cognição, de memória, linguagem, funções executivas, além de gnosias e praxias. À medida que a população idosa aumenta no mundo, as doenças re-lacionadas ao envelhecimento, par-ticularmente as demências, tornam-se mais frequentes. Tendo em vista que o Brasil segue essa tendência global do envelhecimento popula-cional, deve apresentar, também, aumento da prevalência de demên-cia em sua população. Em uma época de desafios im-previsíveis para a saúde, o enve-lhecimento das populações está se acelerando rapidamente em todo o mundo. Pela primeira vez na história, a maioria das pessoas pode esperar viver além dos 60 anos. As consequências disso para a saúde, para os sistemas de saúde, seus or-çamentos e para os trabalhadores de saúde serão profundas.

#Geriatria

Cuidados com a pessoa com

Demência A OMS estima, em 35,6 milhões o número de pessoas com demências em 2010, projetando uma duplica-ção neste número a cada 20 anos; ou seja, 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050. O total de casos novos de demência a cada ano no mundo é de aproximadamente 7,7 milhões, o que significa uma pessoa diagnosticada a cada quatro segundos. As demências são as principais causas de incapacidade da pessoa idosa, demandando cuidados du-rante todo o curso da doença, culmi-nando na sua dependência total. De acordo com a OMS, o tempo vivido com demências responde por 11,9%

dos anos de convívio com incapaci-dades decorrentes de doenças não transmissíveis, apresentando, no ano de 2010, um custo mundial es-timado em US$ 604 bilhões. O tratamento de pessoas com demências é global, requer cuida-dos que envolvem: profissionais de saúde, família, Estado, sociedade e até mesmo o próprio paciente. Com o propósito de fomentar sobre a im-portância da integralidade e da rede de atenção à pessoa com demência, entre os dias 21 e 22 de outubro, a Associação Brasileira de Alzheimer – Regional Distrito Federal (ABRAz-DF) promoveu o I Simpósio sobre Demências.

Foto: Reprodução/ Internet


#Geriatria

Cuidados com a pessoa com

Demência

As demências são doenças que afetam o cérebro, provocando al-terações da cognição e do compor-tamento. A Doença de Alzheimer e outras demências são uma epi-demia mundial. Nos quadros de demências a fun-ção cerebral é afetada, interferindo na vida social, trabalho, comporta-mento, utilizar aparelhos elétricos ou eletrônicos, pensamento, higiene pessoal, realizar compras, bem como na capacidade de realizar as tarefas diárias com independência. Portanto, a dependência de ter-ceiros de forma permanente para a realização de todas as atividades da vida diária em segurança é o maior desafio para as pessoas com diag-nóstico de demências e suas famí-lias.

Demências mais comuns

Os tipos mais comuns de demências são: Doença de Alzheimer, Demên-cia Vascular, Doença de Parkinson, Demência com Corpos de Lewy, Demência Fronto Temporal (DFT), Doença de Huntington, Síndrome de Korsakoff e Doença de Creutzfeldt-Jacob.

Caraterísticas da Doença de Alzheimer

A Doença de Alzheimer é neu-rológica, degenerativa e fatal. Os sintomas mais comuns nas demências são: alteração de memória, linguagem; de orientação no tempo e no espaço; de raciocínio e solução de problemas; de capaci-dade de avaliação, crítica, julga-mento, execução das atividades. É comum o comportamento alterar com manifestações depressivas e ansiosas, notadamente nos casos iniciais. A persistência e a frequência com que acontecem os sintomas pas-sam a comprometer as atividades da vida diária, e a piora do quadro é progressiva. A Doença de Alzheim-er tem causa desconhecida; repre-senta 60% a 70% das demências e afeta particularmente as mulheres, 59% dos casos. No Brasil a população idosa, acima de 60 anos, cresce de forma acelera-da, em 2010, com 3 milhões e em 2050, estima chegar a 14 milhões. Os principais fatores de riscos são: idade, baixa escolaridade, pressão alta, diabetes, tabagismo, colesterol alto, obesidade, consumo de álcool, inatividade física e depressão.

Pesquisas

Embora existam pesquisas em an-damento no mundo inteiro, atual-mente ainda não há medicamentos que ofereçam a cura ou modifiquem a evolução da doença.

Em sua palestra, Dr. Otávio Castel-lo, médico geriatra, apontou várias necessidades para as pessoas com demências: • Instituições de Longa Permanên-cias para Idosos-ILPI • Centros Dia • Política Pública de Atenção ao Cuidador • Hospices e fomento para Cuida-dos Paliativos • A Resolução n° 425 Contran – Renovação de Habilitação de Pes-soas Idosas. Não faz qualquer men-ção às demências especificamente, nem aos sinais e sintomas da doen-ça, deixando uma lacuna de oportu-nidade de rastreio das demências, ainda na fase inicial.

Demências: a dimensão do

problema


Foto: ©Alta Complexidade Política & Saúde


Política pública Todas as discussões durante as atividades tiveram como foco o cuidado das pessoas com demências. As informações apresentadas pela Dra. Cris-tina Hoffman, representante do Ministério da Saúde, tiveram como foco a Portaria n° 1.298, de 21 de novembro de 2013, Protocolo Clínico e Dire-trizes Terapêuticas para Doença de Alzheimer, no qual consta a prevalên-cia em pessoas de acima de 60 anos 7,1% Doença de Alzheimer repre-sentando 55% dos casos. O texto define: Diagnóstico, Tratamentos, Critérios de inclusão e exclusão no PCDT de tratamento, Fármacos disponibilizados, Critérios de monitora-ção de tratamento entre outros aspectos. O Alta Complexidade elaborou um especial sobre políticas públicas para

a pessoa idosa. O conteúdo encontra-se disponível em nosso site Bo-letim Política & Saúde Edição N° 24/2016: www.altacomplexidade.org

Análise do Alta Complexidade Considerando as informações que foram apresentadas em todas as me-sas de discussão, o PCDT de Alzheimer demonstra estar ultrapassado, pois o texto se refere exclusivamente à dispensação dos fármacos, a contar pela equipe que elaborou o documento que consta poucos médicos e o número de 13 farmacêuticos, que tiveram como objetivo elaborar um protocolo para uma doença ainda sem cura, e onde os cuidados multiprofissionais são permanente, desde o diagnóstico. Quando se fala em cuidar de pessoas com demências, geralmente estão incluídos, médicos (clínico, geriatra ou gerontólogo) e uma equipe mul-tiprofissional formada por profissionais de: fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional, odontologia especializada, nutricionista e serviço social; no entanto, o PCDT não faz nenhuma referência a equipe multiprofissional da forma detalhada como descreve a parte farmacológica. Geriatra é citado apenas duas vezes. Cuidados Pali-ativos é termo inexistente. A abordagem totalmente farmacológica deixa margem para diver-sas e não raras negativas da aceitação desses pacientes nos serviços públicos e privados de saúde, principalmente recusas para não in-clusão desses pacientes em cuidados permanentes (Serviço de Aten-ção Domiciliar), e a inserção tardia nos serviços de Cuidados Pali-ativos.

4 cuidador4 idoso2 Geriatria1 Família – quando se refere ao histórico familiar1 Multidisciplinar0 Fisioterapeuta0 Nutrição0 Psicologia0 Terapia Ocupacional0 dieta0 cuidado

PRotoColo ClíniCo

Fonte: Ministério da Saúde (2014)

Número de citações

Caderneta de Saúde da Pessoa idosa Durante a explanação da Dra. Cristina Hoffman, foi informado que a “Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa”, criada entre outras funções para coletar informações e fazer o mapeamento e consequentemente o rastreamento da depressão, con-siderada um dos primeiros sinais da Doença de Alzheimer. A palestrante informou que não é obrigatória a adesão dos municípios à Caderneta para coleta de dados, podendo os municípios fazerem uso de políticas próprias. Dados atuais sobre a distribuição da Caderneta: 1.115 municípios so-licitaram, mas somente 585 rece-beram. Não foi informada a quanti-dade de Cadernetas entregues.

Análise doAlta Complexidade A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa é um documento de 56 pági-nas, revisado em 2014, lançada no Congresso Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS, (junho∕2014), seriam impressas na 3ª edição – 2014 – 1.022.000 exem-plares. O Brasil tem 5.570 municípios, sendo que 1.115 municípios solici-taram a Caderneta do Idoso, mas somente 585 receberam, é pouco mais de 10% total dos municípios. Isso significa uma coleta de dados irrelevante para uma política públi-ca de saúde que depende de tantos recursos e ferramentas eficientes de mapeamento para que fortaleça a gestão nos âmbitos federal, estad-ual, distrital e municipal.



desafios para pessoa idosaFoto: ©Alta Complexidade Política & Saúde

Dra. Ana Amélia Camarano, pesquisadora do IPEA-RJ, abor-dou a expectativa de vida como uma consequência da redução da mortalidade infantil. A so-brevivência ficou democráti-ca e atualmente a população é heterogênea, formada por pes-soas que são diferentes em todos os aspectos, seja na sua origem so-cial ou econômica. Cresce cada vez mais a quantidade de pessoas ido-sas (acima de 60 anos) e muito ido-sas (acima de 80 anos). Com esse elevado número de idosos e as mu-danças sociais, aumentou também as doenças crônicas, incapacitantes, irreversíveis, não letais, que com-prometem a autonomia para as atividades da vida diária, e entre es-sas doenças estão as demências. A Doença de Alzheimer é a única entre as 10 causas de morte mais importante em idosos, que não pode ser: prevenida, curada ou re-tardada. A população idosa atualmente tem mais acesso a tecnologias médi-cas e aos serviços de saúde, o que reduz a morte dessa população. A morte das pessoas com demência é subnotificada, pois o que provoca a morte, em grande parte dos casos, é a pneumonia. “As pessoas idosas cada vez mais precisam de cuidados e cabe à família essa responsabilidade, é o cuidador informal, função histori-camente assumida pelas mulheres, esposa ou filha, entre os motivos es-tão os custos elevados do cuidador formal”, destacou a especialista. O cuidado formal acontece no am-biente domiciliar (assistência domi-ciliar, folga e grupos de apoios) ou institucional (instituições residen-ciais, hospitais dia ou centros dia); em ambos os casos é remunerado, seja oferecido pelo Estado ou pelo setor privado. A pesquisadora considera que as Políticas de Cuidados no Brasil pre-cisam de mais investimentos, para que deixem de ser ações da cari-dade. Enquanto o Estado Brasileiro

nas suas três esferas (Federal, Es-tadual e Municipal) tem 218 insti-tuições, em jan∕2010 a São Vicente de Paulo tinha 701 instituições.

Experiência do Japão

Algumas políticas públicas espe-cíficas para o cuidador familiar são importantes para a permanência na atividade. No Japão, enquanto o fa-miliar exerce a função de cuidador ele está inserido no sistema de se-guridade social, que assume o valor

Dicas importantes quanto ao cuidador informal:

• Não é possível abrir mão da família cuidadora; • Não deve ser parte da obrigação somente das mulheres; • O cuidado deve ser valorizado, treinado, apoiado, recompensado e principalmente, ser reconhecido; • As mulheres que cuidam precisam ser inseridas no sistema de seguri-dade social; • Desamparo econômico: a maioria das mulheres cuidadoras tem de 40 a 54 anos; • Existem 900 mil mulheres que sem vínculo com INSS, solteiras, que não herdarão pensão.

de sua contribuição para o INSS, e quando deixar de ser cuidador terá um histórico de contribuição para sua aposentadoria. A pesquisadora fez críticas ao “Programa Melhor em Casa do Ministério da Saúde, melhor para quem?”. Para Camarano, “existe a necessidade de uma rede, porque não é nem somente família, nem Instituições de Longa Permanência para Idosos-ILPI, porque no meio do caminho podem existir Centros Dias, Hospital Dia e o próprio cuida-dor domiciliar formal”.

AnÁlise do Alta Complexidade A subnotificação das mortalidades das pessoas com demências prejudica a for-mulação das políticas públicas, pois no Brasil não existe Prontuário Eletrônico, e a prática é identificar apenas a causa do óbito, ignorando as doenças que a pessoa teve ao longo da vida. A existência de Instituições de Longa Permanência para Ido-sos-ILPI fazendo parte de Políticas Públicas, que de fato funcionem atendendo aos critérios mínimos de exigências legais ainda é restrita, a maioria das instituições categorizadas como “atendimento de alta complexidade” e que destinam parte das vagas para atender pessoas com dependência de terceiros, não tem regras transparentes quanto à inclusão dos usuários. A fiscalização deficiente ou inexis-tentes por parte das Secretaria de Serviço Social, a baixa participação dos idosos nos Conselhos de Saúde contribui para a baixa qualidade de parte das ILPIs.

Dra. Ana Amélia Camarano, pesquisadora


Dra. Ana Beatriz Di Tommaso, médica geriatra do Hospital Isra-elita Albert Einstein, médica assis-tente do Ambulatório de Longevos da disciplina Geriatria e Gerontolo-gia da EPM/Unifesp e membro da Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia trouxe uma abordagem sobre Cuidados Paliativos considerando a fase final da demência. A especialista defende que Cui-dados Paliativos precisa acontecer desde o primeiro momento, ao se confirmar o diagnóstico da demên-cia, que deve haver transparência quanto ao diagnóstico, sempre, o que não significa dizer na primeira consulta, para ela vínculo é a pala-vra que define toda a relação entre médico, paciente e família durante toda a vida do paciente. Cuidados Paliativos na demência: se o paciente tem problema de de-glutição será inserida a fonoterapia; se está mais imóvel terá intervenção de fisioterapia; serão tomadas todas as condutas para o seu bem-estar, e junto com isso o acompanhando para ter real noção de quando che-ga numa fase de final de vida. Nessa

Cuidados PaliativosFoto: ©Alta Complexidade Política & Saúde

fase as vezes a fisiotera pia todos os dias pode trazer mais perdas. É pre-ciso ter crítica para avaliar quando começar e quando terminar, isso depende de quem está fazendo Cui-dados Paliativos. Hospice tem um sentido mais am-plo, que é cuidar do paciente no mo-mento de maior finitude, que pode representar as últimas horas de vida do paciente, mas para a família é o luto.

Numa abordagem moderna, para Dra. Ana Beatriz, geriatria é pro-moção de saúde, é cuidar do pa-ciente desde a juventude para que ele cheque com a melhor qualidade de vida possível na vida adulta. O ambiente de muitas dúvidas que surgem com o quadro progres-sivo dos sintomas da finitude em cuidados paliativos, são situações onde entender o curso clínico da demência é fundamental para que não haja culpa entre as pessoas que convivem com o paciente, principal-mente familiares e cuidadores. Existem pesquisas da Dra. Su-san Mitchell que demonstram as características do paciente na fase avançada da doença, ele começa a ter episódios de: dificuldade de de-glutição, febre, pneumonia, dor, que ficam mais frequentes do que nas fases anteriores. Para a especialista os sinais mais claros do avanço da demência são: perda de peso mesmo se alimentan-do; infecções frequentes; alterações de pele com lesões por pressão, e quando existe consciência do curso clínico da demência, a imagem de possível descuido, se transforma num olhar de finitude.

5 mitos sobre Cuidados Paliativos 1. Não pode usar sonda urinária;SOLUÇÃO: Se o paciente está com urina presa, causa muita dor, então pode pas-sar uma sonda2. Não pode tomar nenhum medica-mento;SOLUÇÃO:Se o paciente tiver com muitos hematomas, não tiver mais condições de fazer medicação intravenosa com acesso normal, e ele precisa de analge-sia, poderá ser feito um acesso central; isso se não tiver possibilidade de medi-cação subcutânea. Tudo isso será feito para conforto do paciente;3. Não pode fazer transfusão;

A falta de informação ainda é uma barreira a ser vencida para que os profissionais de Cuidados Paliativos sejam mais bem aceitos pela so-ciedade, para a especialista, as pessoas que declaram não gostar do tema “pen-sam que negamos tudo, mas é exatamente o contrário, tentamos de tudo, mas com bom senso”, conclui Dra. Ana Beatriz.

SOLUÇÃO:Se o paciente apresentar um quadro de anemia severa e falta de ar por isso, poderá ser feita transfusão;4. Não pode tomar antibiótico;SOLUÇÃO:Se o paciente tiver com in-fecção urinária, será prescrito anti-biótico, porque essa infecção provoca muita dor;5. Se tiver uma fratura não pode cor-rigir;SOLUÇÃO:A fratura de fêmur provoca muita dor. E mesmo que aconteça dias antes de falecer, poderá ser colocada uma haste para que seja sanada a dor.


Dra. Ana Beatriz Di Tommaso, médica geriatra


Vera Anita Bifulco, psicóloga do Grupo de Apoio a Cuidadores de Al-zheimer/SP, destacou a importância de ser falar sobre a finitude da vida quando estamos em plena saúde, que o assunto precisa deixar de ser um tema restrito para os momentos de saúde delicada, para ela nesses momentos de fragilidades, as de-cisões serão sempre mais sofridas e até tomadas sob muita emoção e pouca razão. Citou como exemplo, uma filha que não deixa mais seu pai dirigir porque ele tem demên-cia, se sentirá culpada; bem como situações de interdição que são um respaldo, uma segurança que vai dar ao paciente, quando esse não mais consegue tomar decisões co-erentes. No caso das Demências, Cui-dados Paliativos é mais longo, chega a 13 ou 15 anos, nesse caso tem especificidades diferente das outras doenças, ele se dirige a aju-dar as decisões do cuidador nesse momento de fragilidade, pois há uma sobrecarga muito grande. Re-iterou que, precisa começar preco-cemente, desde o diagnóstico. A família tem dupla função, cui-da e precisa ser cuidada também, porque vive todas as fases da doen-ça com o paciente. Para a psicóloga, o ser humano adoece, envelhece e morre como viveu. Precisa levar em consideração o histórico de vida daquela pessoa, porque muitas vezes ela conduz, in-clusive, o procedimento médico. Cada estágio da doença apre-senta características diferentes e o paciente pode manifestar neces-sidades muito específicas, que tam-bém dependem de suas caracterís-ticas de personalidade.

Cuidados Paliativos no Brasil

O Brasil ocupa um dos piores índi-ces, posição 45° num ranking de 80 países, segundo um Estudo do Banco Mundial (2015), que avaliou os melhores lugares para pessoas idosas viverem e morrerem. Reino Unido e Uganda estão em melhores posições, motivos: investimento em educação continuada e criação de políticas de saúde que ensinam Cuidados Paliativos, incluindo Cui-dados Paliativos no serviço público de saúde.

Cuidados Paliativos: necessidades da família e cuidadoresCuidador

O cuidador passa pelo luto anteci-patório, porque de forma cotidiana ele perde aquela pessoa que ele está cuidando. Os cuidadores se transformam: in-formal (trabalha 7 dias na semana e não remunerado) e formal (trabalha 6 dias na semana e remunerado). O cuidador precisa de cuidados para que não sofra dos efeitos da sobrecarga e apresente: risco da Síndrome de Burnout; Ausência do autocuidado; Limites físico e emo-cionais; e Síndrome de compaixão. “Nossa sociedade idosa apresenta uma situação onde quem cuida do idosos é outro idoso”, destacou Dra. Vera. Alguns dos sintomas somáticos são físicos que causa: exaustão, ce-faleia, distúrbios do sono, gastro-intestinais, dispneia, diminuição de libido. E emocionais, quando o cuidador desenvolve: ansiedade, negativismo, desinteresse, humor depressivo, entre outros. “O cuidador tem que entender que ele está cuidando, entender a pessoas que está sendo cuidada, o vínculo existente, entender a doença. Na demência existe a perda ambígua, para o cuidador é muito angustiante, ele convive com esse luto, que é a presença física, mas a ausência da identidade”.

Cuidados

Para a psicologia, “o que de fato faz diferença é o cuidado interdiscipli-nar, onde o cuidador e o paciente fazem parte da equipe. Quando eu convido a família a ser participante,

ela é participante ativa do processo de acompanhamento. Muitas vezes se você não está tendo muito efeito na medicação, pode ter que, ao in-vés de trocar o remédio trocar o cuidador. É necessário estar muito atento a essas situações”. É impossível separar as esferas: física, psicossocial e espiritual, liga-dos ao social e cultural. É muito importante tirar o foco do remédio e direcionar as ações para os cuidados, pois a medicina não tem o poder de curar a grande maioria das doenças, mas a grande maioria das doenças precisa ser cuidada.


Vera Anita Bifulco, psicóloga


Desafios ético-legais na demência

Dra. Iadya Maio, promotora de Justiça no Rio Grande do Norte co-mentou sobre a incapacidade para os atos da vida civil e qual o mo-mento de interditar, bem como as diferenças entre interdição abso-luta e interdição relativa. A sociedade tem a cultura de pen-sar o envelhecimento como uma perda social absoluta, ligada ainda aos aspectos sociais, mas paradig-mas precisam ser quebrados. “A pessoa pode ter 80 ou 90 anos, e ela não estará automaticamente in-terditada. Não existe lei que conste a incapacidade automática. A idade ou a limitação física não devem ser confundidas com incapacidade. Nós podemos ter pessoas que, por al-gum motivo, tem limitações físicas muito grandes, mas preservada a consciência, não é causa de inter-dição, contanto que ela tenha plenas condições de dizer a sua vontade. A lucidez da pessoa idosa pressupões respeito ao princípio da autonomia da vontade e ao direito fundamental da liberdade, que é direito de dizer tudo que ser quer”. Precisamos ao máximo preser-var a autonomia, principalmente da pessoa idosa. Não se pode despr-ezar a capacidade civil presumida, que são livres por exemplo, para de-cidir o tipo de moradia e com quem desejam habitar. Situações como essa são comuns na Promotoria.


Existem duas leis que abordam o tema: o novo Código Civil que en-trou em vigor em maio2016 e a Lei Brasileira de Inclusão-LBI (Lei n° 13.146, de 6 de julho de 2015) que entrou em vigor em 2016. Existe uma única hipótese de in-capacidade absoluta: pessoas com menos de 16 anos de idade. Tanto o Código Civil quanto a Lei Brasileira de Inclusão-LBI apresen-tam nos seus textos a previsão da realização de perícia, preferencial-mente por equipe multiprofissio-nal, Código de Identificação Funcio-nal-CIF: visão biopsicossocial e não apenas médica. Vedado exigir o comparecimento do idoso enfermo perante os órgãos públicos que possa quando de in-teresse do poder público.

Assegurado a visita domiciliar pela perícia do INSS, pelo serviço públi-co de saúde, ou pelo serviço privado de saúde contratado ou conveniado e técnico, que seja necessário para expedição de um Laudo Médico de Saúde. Curatela é constitui medida ex-traordinária, devendo constar na Sentença as razões ou motivações de sua definição, preservados os in-teresses do curatelado. Pessoas em situação de institu-cionalização ao nomear um curador o juiz deve dar preferência à pes-soa que tem um vínculo de natur-eza familiar, afetiva ou comunitário. Quando não existe uma família, até mesmo o Diretor da Instituição pode ser o Curador. Não existe mais Curatela Administrativa.


Dra. Iadya Maio, promotora

ESPECIAL: DEMÊNCIASFoto: ©Alta Complexidade Política & Saúde ISENÇÃO TRIBUTÁRIA

O advogado da Comissão de Seguridade Social da OAB-DF, Dr. Diego Cherulli, disse que a existência dos direitos nos quais estão incluídas as pes-soas com deficiência ainda é pouco conhecida, mas o que é desconhecimento para a maioria das pessoas é como conseguir esses direitos, pois a Doença de Alzheimer é classificada como alienações mentais. O especialista trouxe algumas informações sobre a legislação, como a Isenção de Imposto de Renda – Lei n° 7.713∕88. A lei não traz ex-pressamente o termo demên-cia, mas o enquadramento na lei é alienação mental, que é um termo genérico.

Alienação Mental. Déficit Cog-nitivo Severo. Perda de Memória de Curto Prazo. Comprome-timento severo da memória episódica e operacional. Considera a prescrição quin-quenal (5 anos), ou seja, o direito retroage e o valor pago poderá ser ressarcido, con-forme os procedimentos legais. O STJ entendeu que o início do direito à Isenção do Impos-to de Renda é a data do início da doença, conforme Laudos, Prontuários e Relatórios Médi-cos. “Deve ser a partir da data em que comprovada a doença, ou seja, do diagnóstico médico, e não da emissão do laudo ofi-cial, o qual certamente é sem-pre posterior à moléstia e não retrata objetivo primordial da lei” (REsp 812.799∕SC).

Isenção Imposto de Renda Pessoa FísicaSomente para: aposentados, pen-sionistas ou militares reformados

Isenção de Impostos na Aquisição de Veículo NovoIPI, IOF (Impostos Federais) e ICMS (Imposto Municipal), IPVA. O titu-lar do direito é a pessoa que está doente. Não é necessário que o con-dutor seja o titular do direito.

Isenção da Contribuição dos Servidores Públicos Inativos à Previdência SocialAposentados e pensionistas porta-dores de doenças graves serão isen-tos do recolhimento previdenciário, desde que recebam a remuneração até o limite de 2x o teto do Regimes Geral de Previdência Social – RGPS, cujo valor atual é de R$ 10.364,00 (§ 21, do art. 40, da CF88.)

Alguns Direitos das Pessoas com DeficiênciaAuxílio acompanhante – 25% de acréscimo na renda mensalSomente para quem aposentou por invalidez. Valor pago extra à apos-entadoria. (Art. 45, da lei 8.213∕91)

Tomada de decisão apoiada e curatela - Medidas protetivas da Lei Brasil-eira de Inclusão da Pessoa com Deficiência - Pessoas com Deficiência IntelectualConselho Nacional do Ministério Público, 2016.Disponível em: http://bit.ly/2gciv1L

Guia de Atuação do Ministério Público: Pessoa com Deficiência – Dire-ito à acessibilidade, ao atendimento prioritário, ao concurso público, à educação inclusiva, à saúde, à tomada de decisão e à curatela. Conselho Nacional do Ministério Público, 2016.Disponível em: http://bit.ly/2g9nqDi


Dr. Diego Cherulli, advogado


Reabilitação física e mobilidade

Com o processo de envelheci-mento ocorrem modificações fisi-ológicas na função neuro-músculo-esquelética. Associadas as doenças crônico-degenerativas, altamente prevalentes em pessoas idosas, es-sas modificações podem levar a dé-ficits de equilíbrio e alterações na marcha que predispõem à ocorrên-cia de quedas, ocasionando graves consequências sobre o desempenho funcional e na realização de ativi-dades de vida diária. Camila Nakata, fisioterapeuta da ABRAz-DF, explicou sobre os benefícios da reabilitação da função muscular, equilíbrio e mobilidade de idosos. Segundo a especialista, as manifestações clínicas da doença de Alzheimer ocasionam: perda de memória, dificuldades de tomar decisões, desorientação tempo e espaço, agressividade, transtorno da linguagem, depressão, apatia, irritabilidade, dificuldade funções executivas, distúrbios da marcha, déficit equilíbrio, apraxias, hiper-tonia, perda da força, dependências nas atividades de vida diária e ag-nosias. A reabilitação tem uma conduta direcionada para a manutenção da capacidade funcional (habilidade ou condição de um indivíduo para executar uma tarefa ou uma ação), das funções motora e cognitiva, com o objetivo de manter o paciente o mais independente possível.

Funcionalidades, Cuidados e Reabilitação

“A conduta utilizada nos estudos recomenda o fortalecimento mus-cular, treino de atividades funcio-nais, alongamento, treino de mar-cha; treino de equilíbrio; exercício aeróbico, exercícios de dupla tarefa, que podem ser: motora-motora; cognitivo-motora e visual-motora”, explicou a fisioterapeuta.No tocante ao fortalecimento mus-cular, Nakata esclarece que o pa-ciente tem um ganho na manuten-ção da força; melhora da função; redução no impacto da doença; melhoria do equilíbrio, coordena-ção e velocidade do movimento e ganho na mobilidade total.

Atividades de vida diária

A Profª Dra. Carolina Becker, Terapeuta Ocupacional da Univer-sidade Brasília, destaca sobre a im-portância de pensar na capacidade

funcional como um curso de vida do indivíduo. “Nós não nascemos independentes. Nós não nascemos capacitados nem para o nosso próprio autocuidado. Nenhum de nós nascemos prontos para garan-tir a sua própria auto sobrevivência. Na infância e adolescência, a nossa capacidade funcional vai sendo de-senvolvida. Na vida adulta costum-amos manter essa capacidade fun-cional – a não ser que haja algum evento durante esse curso de vida – mas a tendência é que a gente tente manter o maior nível de funciona-lidade possível, e na maturidade e na velhice, a gente pode manter a independência, e prevenir a inca-pacidade. No curso do envelheci-mento normal, o esperado é que se mantenha a funcionalidade para a vida diária. Entretanto, havendo, geralmente os problemas de saúde, traumas e também faltando o peso que apoie a funcionalidade, como



Camila Nakata, fisioterapeuta


as doenças ocorrem, é possível que a manutenção da independência seja prejudicada. Tem essa linha descen-dente que pode ser uma linha suave (que não atravessa o limiar de inca-pacidade) ou pode ser uma linha que atravesse esse limiar de incapacidade levando a necessidade de receber cui-dados de reabilitação de promoção da qualidade de vida”.

Para a fonoaudióloga do Centro de Fonoaudiologia de Brasília, Ma-noela Dias, a deglutição acontece em quatro fases: antecipatória, oral preparatória, faríngea e esofágica, e durante o processo de envelheci-mento acontece a Presbifagia – que corresponde à alteração no mecan-ismo de deglutição com a idade. “É a redução das reservas funcionais no desempenho motor, deteriora-ção do sistema sensitivo; alterações no tempo de processamento neu-ral central e na sensibilidade de receptores periféricos; diminuição da plasticidade comportamental e neural, em aumento da vulnera-bilidade. Especialistas sugerem que as alterações da deglutição iniciam gradualmente ao redor de 45 anos e que a deglutição torna-se signifi-cativamente mais lenta nos 70 anos de idade”. Manoela comenta que as pessoas com Demências têm uma perda da funcionalidade (no aspecto mecâni-


Demência, comunicação e disfagia

co), perda sociocultural (isola-mento) e perda cognitiva (atenção, memória, linguagem, percepção, gnosias e praxias). A especialista explica que há uma sequência da disfagia no quadro de-mencial, no qual é possível consta-tar a perda de peso; desidratação; desnutrição; aspiração; pneumonia; alterações associadas à perda da in-dependência, problemas posturais e comportamentais; impossibilidade

de compensar a dificuldade. “Entender essa sequência de risco que existe uma alteração, aspec-tos cognitivos da deglutição. Onde o paciente tem uma falta de auto-nomia para se alimentar. Morriam por broncoaspiração, é possível sim, num estágio grave continuar se alimentar de via oral. Existe uma capacitação para fazer essa oferta. Uma equipe treinada consegue di-minuir esse risco. Há necessidade


Manoela Dias, fonoaudióloga

cia é o declínio na execução dessas atividades varia de paciente, con-forme o contexto no qual o paciente está inserido. “É esperado que a pessoa perca a capacidade de trabalho, e depois vai perdendo as atividades instrumen-tais e depois as básicas. Um declínio funcional. Devemos pensar na ca-pacidade funcional, não apenas na dependência, mas levar em consi-deração a segurança”. Toda atividade humana evolve habilidades motoras, cognitivas, sensoriais. É realizada num de-terminado contexto e ambiente. É influenciada e influencia o estado emocional. Tem significado e impli-cações sociais”. A deglutição é uma ação volun-tária, envolve várias fases e existe um controle neuronal, do córtex a região bulbar. Começa nos lábios e termina no estômago, por meio de fases que se inter-relacionam, não permitindo nenhuma entrada na via aérea. O ato de deglutir ocorre aproximadamente 600 vezes por dia em um homem adulto.

Para a terapeuta, todas as ativi-dades humanas desenvolvem di-versas habilidades: motora, mo-bilidade, habilidades cognitivas e sensoriais, e tudo isso, devem estar interligados. “As atividades humanas são realizadas no con-texto e no ambiente. Não apenas físico, mas no contexto social, cul-tural, econômico e pessoal daque-le sujeito que está ali realizando as atividades conforme as suas crenças, preferências e as suas ne-cessidades”. A especialista teve um enfoque quanto às terapias para controle de ambiente com o foco na nu-trição, isso porque, pessoas com Demências têm a mastigação e a deglutição prejudicadas. Neste sentido, a alimentação influencia o contexto cultural do paciente. “As refeições são momentos de in-teração social, portanto, são mo-mentos de cuidado”. Quanto às atividades de vida diária, a terapeuta disse que a evolução da pessoa com Demên-

Profª Dra. Carolina Becker, Terapeuta Ocupacional


de treinar cuidadores e familiares, como é o manejo, a postura dele du-rante a alimentação, como a comida entra na boca”. A atuação da Fonoaudiologia no tratamento da pessoa com Demên-cias é essencial, pois há alterações na comunicação e a fonoterapia é baseada na adaptação das habili-dades de comunicação do acompan-hante para maximizar a interação. “Os cuidadores são orientados a mudar a forma de se dirigir aos

pacientes. Deve ser flexível voltada para comunicação rotineira. Os objetivos terapêuticos devem ser apoiados na manutenção da quali-dade à comunicação do paciente e nos casos mais avançados, dá o mínimo necessário para uma co-municação rotineira. Em estágios mais avançados atendimento de manutenção, com técnicas terapêu-ticas que visam manter o quadro do paciente. Não tem objetivo de res-gate funcional ou melhoria da inde-

pendência. Não podemos reverter o quadro degenerativo. Temos que trabalhar em manter a resposta que ainda existe pra poder garantir por um período mais longo, pois o ob-jetivo é estabilização da deglutição por melhor tempo possível. Manter o estado nutricional por via oral, preservando as condições pulmo-nares e de hidratação, até quando não for mais possível”.

O cuidado com a pessoa com Demência é multiprofissional. A interdisciplinaridade no Brasil caminha a passos lentos, e uma das áreas negligenciadas é a Odontolo-gia. Esse gargalo se dá pela ausência de conhecimento, tanto dos profis-sionais de saúde, da família e até mesmo do Estado, pois a execução das políticas públicas é incipiente. Para o Odontogeriatra da Univer-sidade Católica de Brasília, Prof. Dr. Alexandre Miranda a Odontologia é esquecida, principalmente para esses pacientes que apresentam uma condição de saúde negativada. “Quando se fala em promoção de saúde bucal, a gente precisa en-tender que o sistema estomatog-nático pode gerar no paciente um processo inflamatório, infeccioso e dor, e vai automaticamente in-terferir na qualidade de vida desse paciente. A Odontologia e a saúde bucal podem contribuir não só na promoção da saúde, mas a interfe-rência psicossocial, a autoestima do sorriso, na estética como um todo, na interdisciplinaridade. A Odonto-logia está relacionada com outros profissionais da saúde que descon-hecem a importância da saúde bu-cal como parte integrante como um todo”, observou. O conceito de saúde bucal reflete nas várias doenças que o idoso hoje apresenta, e a sua repercussão na saúde bucal vai interferir na sua saúde sistêmica e vice-versa. “A atenção à saúde bucal só é dada quando esse paciente passa a recla-

mar, sofrer ou tiver dor, ou quando o conceito de estética é muito rela-cionado. A gente precisa entender que em certas fases das Demências, nem sempre a estética será satis-fatória”. Alexandre destaca que a saúde bucal na assistência integral ao idoso frágil é desconhecida. “Se preocupa muito com o sorriso, com a dentadura, mas se esquece que a população idosa é reflexo de uma ação mutiladora da Odontologia no passado. Por isso que hoje o Brasil é considerado um País de desden-tados, porque antigamente eram feitas extrações. Atualmente a Od-ontologia vem com uma ação educa-tiva e preventiva, que nós seremos idosos com dentes, e os problemas odontológicos ali estarão, isso porque, o idoso não tem só as Demências. Ele pode ter Diabetes, Hipertensão, Osteoporose, tudo isso associado, e como consequência, vai

repercutir na saúde bucal”. Outro problema apresentado pelo especialista é a deficiência de cui-dados preventivos de higienização, não só, por parte do próprio pa-ciente que perde a capacidade, mas no cuidado pessoal no banho e com a higiene bucal. “Hoje a saburra lin-gual é a grande dificuldade que se tem é na higienização, porque hoje os cuidadores higienizam a língua, mas a parte da orofaringe é onde se acumula bactérias, a destacar no ambiente hospitalar, que vão desen-cadear em Pneumonia”. Alexandre criticou sobre a ausên-cia de cuidados nos implantes e próteses, pois podem ser foco de in-fecção na cavidade bucal. “Devido à ausência de planejamento e de ava-liação interdisciplinar, preventiva e de educação, esses pacientes sofrem muito com dor, e dada a evolução, também não conseguem expres-sar essa dor. Compete ao profis-

Promoção da saúde bucal do idosoFoto: ©Alta Complexidade Política & Saúde

“A participação da família é essencial. Não existe separa-ção entre dentista, família e sala de

espera. Todos devem estar

envolvidos”Alexandre Miranda

EXPEDIENTEPolítica & Saúde é um periódico elaborado pelo Instituto Alta Complexidade Política & Saúde. Conteúdo informativo e educativo sobre Alta Complexidade em saúde, políticas públicas e universo da pessoa com deficiência.Presidente: Sandra MotaJornalista Responsável: Hulda Rode (DRT DF N°8610/2010) E-mail: [email protected] Site: www.altacomplexidade.orgPermitida a reprodução do conteúdo, desde que citada a fonte: © Alta Complexidade Política & Saúde 2016


sional da Odontologia observar a cavidade bucal. Quantos médicos, enfermeiros, psicólogos pedem ou avaliam a cavidade bucal? São pou-cos serviços em que a Odontologia caminha de modo interdisciplinar. Não temos profissionais da Odon-tologia preparados para atender o idoso como um todo e o idoso com Demências”. Esbarra-se hoje na problemática da higienização de próteses. Pa-cientes com Demências ficam com prótese suja de um a três e meses, e torna-se um nicho de bactéria, de sujeira e de contaminação. Segundo o especialista, a ausência de limpe-za vai gerar candidose, mau odor e halitose, ou seja, um processo fún-gico e inflamatório na cavidade bu-cal. Devido à diminuição da estru-tura óssea do dente, há acúmulo de tártaro. “As lesões bucais causadas por prótese mal realizadas, porque a visão da família hoje é estética. Mas naquele momento ela não pode usar prótese porque não tem um con-trole voluntário das suas ações. Ela passa a ter disfagia (dificuldades na deglutição), hipotonicidade da mus-culatura e por causa da sedação da medicação. As medicações sistêmi-cas interferem na saúde bucal, pois promovem uma diminuição do fluxo salivar. A maior proteção dos dentes é saliva”. Quando se coloca Atenção Odontológica para pacientes com Demências, precisa ter humaniza-ção. “Precisamos entender esse paciente como um todo, para que depois a saúde bucal seja inserida. O atendimento aos pacientes pre-cisam ter adaptação. Não é o pa-ciente que se adapta ao consultório, e sim o consultório que se adapta

a esse tipo de paciente para que as condutas odontológicas sejam real-izadas”, pontuou. Por fim, outro gargalo na pro-moção da saúde bucal é a falta da compreensão, pela família e cuida-dores, de que esse paciente neces-sita da participação deles dentro do contexto do cuidado. A Odon-tologia é centrada no cuidador, no consultório, no domicílio e hospital. Ela atende o paciente em fases, seja preventiva, educativa ou interven-cionista. “A participação da família é es-sencial. Não existe separação entre dentista, família e sala de espera. Todos devem estar envolvidos. Isso transmite uma segurança para o pa-ciente. É a família que está com ele todo dia. Não existe essa separação profissional, e sim, todos juntos e misturados. Possibilidade de atendi-mento ao paciente com Demências é feita uma sedação medicamen-tosa que não é feita pelo dentista, e sim, por meio de um tratamento interdisciplinar. Trabalha dentista, médico geriatra, família, cuidador, para que aquele paciente consiga naquele momento um atendimento satisfatório. Após o atendimento a presença do atendimento, precisa das técnicas. É um atendimento logístico, com planejamento e envol-vimento de equipe. Cada paciente é de um paciente. Cada ação de saúde é diferenciada”, concluiu.

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