fisiologia da hemostasia prof: dimas j. campiolo

FISIOLOGIA DA HEMOSTASIAFISIOLOGIA DA HEMOSTASIA

PROF: DIMAS J. CAMPIOLOPROF: DIMAS J. CAMPIOLO

HEMOSTASIAHEMOSTASIA

FATORES FATORES VASCULARESVASCULARES

FATORES FATORES PLASMÁTICOSPLASMÁTICOS

PLAQUETASPLAQUETAS

Hemostasia Primária Fase Vascular Fase Plaquetária

Hemostasia Secundária Via Intrínseca Via extrínseca

FASE VASCULAR Hemostasia Primária

Endotélio Vascular

Regulação do tônus vascular e da função plaquetária

Envolvimento no processo de coagulação

Contribuição para o sistema fibrinolítico

Lúmen

Endotélio

Membrana basal

Média

Adventicea

Fase VascularFase Vascular Hemostasia Primária Hemostasia Primária

Mecanismos neurogênicos reflexos, ação local de fatores como a endotelina (vasoconstritor derivado do endotélio)

Exposição do fator tecidual

Ativação - AdesãoAtivação - Adesão

Interação com macromoléculas através de lesão vascular: – As integrinas da plaqueta (receptores de adesão) se unen ao

colágeno, fibronectina, laminina e vWF Unión de GPIb-IX-V ao factor de VW muda para forma

esférica emissão de pseudópodes (prolongações espinhosas) aumento de superficie adesão ao subendotelio de pared lesionada activação do complexo IIb-IIIa plaquetario (receptor para VWF e fibrinogênio)

Agregação PlaquetáriaAgregação PlaquetáriaHemostasia PrimáriaHemostasia Primária

As plaquetas aderem à matriz extracelular em locais de lesão e tornam-se ativadas.

Secretam produtos dos grânulos (p. ex., ADP) e sintetizam tromboxane A2 (TXA2).

O ADP liberado estimula a formação do tampão hemostático primário.

Agregação plaquetária: As plaquetas expõe complexos fosfolipídios importantes na via intrínseca da coagulação.

Aderência plaquetária

Agregação plaquetária


A ativação da cascata da A ativação da cascata da coagulação leva a geração de coagulação leva a geração de trombina, que liga-se em trombina, que liga-se em receptores de superfície receptores de superfície plaquetária e, junto com o plaquetária e, junto com o ADP e TXAADP e TXA22, resulta em mais , resulta em mais agregação e na contração agregação e na contração plaquetária.plaquetária.

Hemostasia SecundáriaHemostasia SecundáriaCoagulaçãoCoagulação

Fatores da CoagulaçãoFatores da CoagulaçãoFATORESFATORES SINÔNIMOSSINÔNIMOS LOCAL DE LOCAL DE

PRODUÇÃOPRODUÇÃO

II FIBRINOGÊNIOFIBRINOGÊNIO FÍGADOFÍGADO

IIII PROTROMBINAPROTROMBINA FÍGADOFÍGADO

IIIIII TROMBOPLASTINA TECIDUAL (FATOR PLAQUETÁRIO 3)TROMBOPLASTINA TECIDUAL (FATOR PLAQUETÁRIO 3) ENDOTÉLIO E ENDOTÉLIO E MONÓCITOSMONÓCITOS

IVIV CÁLCIOCÁLCIO FÍGADOFÍGADO

VV PROACELERINAPROACELERINA FÍGADO, PLAQUETAS FÍGADO, PLAQUETAS E CÉLULAS E CÉLULAS ENDOTELIAISENDOTELIAIS

VIIVII ACELERADOR DA PRÓ-TOMBINA, PROCONVERTINAACELERADOR DA PRÓ-TOMBINA, PROCONVERTINA FÍGADOFÍGADO

VIIIVIII FATOR ANTI-HEMOFÍLICO AFATOR ANTI-HEMOFÍLICO A FÍGADOFÍGADO

IXIX FATOR ANTI-HEMOFÍLICO B (FATOR CHRISTMAS)FATOR ANTI-HEMOFÍLICO B (FATOR CHRISTMAS) FÍGADOFÍGADO

XX FATOR STUARTFATOR STUART FÍGADOFÍGADO

XIXI PRECURSOR DA TROMBOPLASTINA PLASMÁTICAPRECURSOR DA TROMBOPLASTINA PLASMÁTICA FÍGADOFÍGADO

XIIXII FATOR HAGEMANFATOR HAGEMAN FÍGADOFÍGADO

XIIIXIII FATOR ESTABILIZADOR DA FIBRINAFATOR ESTABILIZADOR DA FIBRINA FÍGADO E LAQUETASFÍGADO E LAQUETAS

Processo de coagulação: (Mais de 50 substancias)

ATIVAÇÃOATIVAÇÃO

TROMBOQUINASA + CalcioTROMBOQUINASA + Calcio

Protrombina trombinaProtrombina trombina

COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃOFibnogenio Fibrina Fibnogenio Fibrina

(solúvel) (solúvel)

RETRAÇÃORETRAÇÃO Fibrina insolúvelFibrina insolúvel

VÍAS

Intrínseca : não requer fatores tissulares Extrínseca: requer fatores tissulares

Ambas vías tem pontos de união

Hemostasia Hemostasia SecundáriaSecundária

Após lesão vascular ocorre o Após lesão vascular ocorre o desencadeamento da cascata desencadeamento da cascata da coagulação, que possui da coagulação, que possui duas vias:vias:

1.1. EXTRÍNSECAEXTRÍNSECA (Dependente fator (Dependente fator VII e da tromboplastina VII e da tromboplastina tecidual). tecidual).

2.2. INTRÍNSECAINTRÍNSECA (Iniciada pela (Iniciada pela ativação do fator XII pelo ativação do fator XII pelo cininogênio e calicreína do cininogênio e calicreína do tecido lesado).tecido lesado).

Vía extrínseca Requer componentes procedentes das plaquetas e dos tecidos adjacentes da lesão

FIII (tromboplastina tisular): se ativa por exposição+FVII (proconvertina, F acelerador), + Ca2+

Complexo FIII-FVII

FX FXa (Stuart)

+FV (proacelerina), +Ca2+

complexo ativador da protrombina (complexo protombinase)

FII FIIa (protrombina trombina)

FI FIa (fibrinogênio fibrina)

FXIII FXIIIa (estabiliza coagulo)

Vía intrínseca

Se dispara quando o sangue entra em contato com superfícies aniónicas do (subendotelio, vidro etc....)

Sequência:– União do F XI a grupos aniónicos, união da precalicreina e do FXII

mediante sua proteína de transporte (cininogênio de alto peso molecular, HMWK) aos mesmos grupos. O FXI ativa a hidrólise da precalicreína a calicreína

– A calicreína ativa o FXII– Acredita-se que a participação dos fatores anteriores não é

imprecindível, posto que sua diminuição em determinadas patologias não ocore a presença de hemorragias.

– O fator XIIa hidrolisa o FXI– Continua a cascada de ativação

Cascata da CoagulaçãoCascata da Coagulação

Hemostasia SecundáriaHemostasia SecundáriaVia ComumVia Comum

PROTROMBINAPROTROMBINA

TROMBINATROMBINA

FIBRINOGÊNIOFIBRINOGÊNIO

FIBRINAFIBRINA

Sistema FibrinolíticoSistema Fibrinolítico

PLASMINOGÊNIO

Fibrina

PLASMINA

(Sistema plasminogênio / plasmina)

Mecanismos Anticoagulantes

Os mecanismos anticoagulantes têm a função de manter o equilíbrio e a fluidez do sangue, localizando os coágulos no local da lesão, evitando que uma reação em cadeia provoque a coagulação de todo o sistema cardiovascular.

1) Antitrombina III2) Proteína C3) Proteína S4) Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) (inibidor de protease, que inativa

o complexo VIIa/FT/Xa, ao inativar os fatores VIIa e Xa).

Mecanismos AnticoagulantesMecanismos Anticoagulantes

prot. C

prot.Ca prot.S

Inhibição por PC/PSInhibição por PC/PS

TROMBOMODULINA

TROMBINA

Mecanismos AnticoagulantesMecanismos Anticoagulantes

Distúrbios da HemostasiaDistúrbios da Hemostasia

TROMBOSETROMBOSE HEMORRAGIAHEMORRAGIA

COAGULAÇÃOFUNÇÃO

PLAQUETÁRIA

FIBRINÓLISEINIBIDORES DA COAGULAÇÃO

COAGULAÇÃOFUNÇÃO

PLAQUETÁRIAFIBRINÓLISE

INIBIDORES DA COAGULAÇÃO


PÚRPURASPÚRPURAS– VascularesVasculares– PlaquetáriasPlaquetárias

COAGULOPATIASCOAGULOPATIAS– HereditáriasHereditárias– AdquiridasAdquiridas

HIPERCOAGULABILIDADE (Tromboses)HIPERCOAGULABILIDADE (Tromboses)– HereditáriasHereditárias– AdquiridasAdquiridas


PÚRPURASPÚRPURAS

– VASCULARESVASCULARES

– PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIAS

• TrombocitopênicasTrombocitopênicas ( ( quantitativas)quantitativas)

• Defeitos Funcionais das Plaquetas (qualitativas)Defeitos Funcionais das Plaquetas (qualitativas)

Púrpuras VascularesPúrpuras Vasculares Pacientes apresentam sangramento a pequenos traumas na ausência Pacientes apresentam sangramento a pequenos traumas na ausência

de alterações das plaquetas ou fatores da coagulação.de alterações das plaquetas ou fatores da coagulação. A investigação laboratorial é normal, com prova do laço positiva, A investigação laboratorial é normal, com prova do laço positiva,

eventualmente. eventualmente.

Púrpura senil Vasculite

Púrpuras VascularesPúrpuras Vasculares

CAUSAS DE PÚRPURA VASCULARCAUSAS DE PÚRPURA VASCULAR

DOENÇAS DO TECIDO DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVOCONJUNTIVO

SENIL, ESCORBUTO, USO DE CORTICÓIDE, SENIL, ESCORBUTO, USO DE CORTICÓIDE, AMILOIDOSE, SÍNDROME DE MARFAN, SÍNDROME DE AMILOIDOSE, SÍNDROME DE MARFAN, SÍNDROME DE EHLERS-DANLOSEHLERS-DANLOS

TÓXICATÓXICA MENINGOCOCCEMIA,VIROSES, RICKETSIOSESMENINGOCOCCEMIA,VIROSES, RICKETSIOSES

MECÂNICAMECÂNICA COMPRESSÃO, ESFORÇO, TROMBÓTICA, EMBOLIA COMPRESSÃO, ESFORÇO, TROMBÓTICA, EMBOLIA GORDUROSAGORDUROSA

VASCULITEVASCULITE COLAGENOSE, HENOCH-SCHONLEINCOLAGENOSE, HENOCH-SCHONLEIN

ALTERAÇÃO NA ALTERAÇÃO NA ANGIOGÊNESEANGIOGÊNESE TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIATELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITÁRIA

Distúrbios PlaquetáriosDistúrbios Plaquetários

Trombocitopenia (Distúrbios quantitativos)Trombocitopenia (Distúrbios quantitativos)

• EsplenomegaliaEsplenomegalia

• produção produção

• Destruição imuneDestruição imune

• CIVD associadaCIVD associada

• supressão medular (álcool, defic. folato, drogas)supressão medular (álcool, defic. folato, drogas)

• Transfusão maciçaTransfusão maciça

Distúrbios qualitativos (Distúrbios qualitativos ( TS) TS)

• adesão e agregaçãoadesão e agregação

Púrpuras Plaquetárias Púrpuras Plaquetárias TrombocitopênicasTrombocitopênicas

As desordens quantitativas plaquetárias estão relacionadas à As desordens quantitativas plaquetárias estão relacionadas à participação da plaqueta na formação do trombo hemostático, participação da plaqueta na formação do trombo hemostático, tanto na hemostasia primária como na secundária.tanto na hemostasia primária como na secundária.

Induzida por Drogas Induzida por Drogas Púrpura trombocitopênica imunológicaPúrpura trombocitopênica imunológica

Defeitos Funcionais das Defeitos Funcionais das PlaquetasPlaquetas

Esse grupo de distúrbios tem como manifestação clínica Esse grupo de distúrbios tem como manifestação clínica hemorragias de diversas intensidades, freqüentemente hemorragias de diversas intensidades, freqüentemente mucocutâneas ou após cirurgias e traumas.mucocutâneas ou após cirurgias e traumas.

O tempo de sangramento aumentado é freqüentemente O tempo de sangramento aumentado é freqüentemente visto nesses distúrbios, e no exame do esfregaço de visto nesses distúrbios, e no exame do esfregaço de sangue observam-se freqüentes plaquetas gigantes.sangue observam-se freqüentes plaquetas gigantes.O estudo da agregação plaquetária, por meio do O estudo da agregação plaquetária, por meio do agregômetro, com o uso de diversos agonistas (ADP, agregômetro, com o uso de diversos agonistas (ADP, colágeno, epinefrina e ristocetina) é importante para o colágeno, epinefrina e ristocetina) é importante para o diagnóstico.diagnóstico.

Trombocitopenias adquiridasTrombocitopenias adquiridas Por disminuição da produçãoPor disminuição da produção

– Hipoplasia/aplasia megacariocíticaHipoplasia/aplasia megacariocítica

Por aumento da destruiçãoPor aumento da destruição– ImuneImune

• AutoinmuneAutoinmune– Primarias (PTI)Primarias (PTI)

» AgudaAguda» CrónicaCrónica

– Não imuneNão imune• Púrpura trombóticPúrpura trombóticoo trombocitopénic trombocitopénicoo (PTT) (PTT) • Síndrome hemolítico urémicoSíndrome hemolítico urémico (SHU) (SHU) • Trombocitopenia acidental na gravidez Trombocitopenia acidental na gravidez • Trombocitopenia assocado a infecçõesTrombocitopenia assocado a infecções

Por seqüestro esplênico (hiperesplenismo)Por seqüestro esplênico (hiperesplenismo) Por perdas e diluiçãoPor perdas e diluição

PPúrpura úrpura TTrombocitopénico rombocitopénico IImunológicomunológico

Enfermidade causada por autoanticorpos que se unen a Enfermidade causada por autoanticorpos que se unen a estruturas da membrana plaquetária, diminuindo sua estruturas da membrana plaquetária, diminuindo sua sobrevivência. sobrevivência.

A manifestação clínica é muito variável, desde casos agudos A manifestação clínica é muito variável, desde casos agudos muitos sintomáticos, a achados de trombocitopenia muitos sintomáticos, a achados de trombocitopenia assintomáticosassintomáticos

Se distinguem das formas: agudo e crônicoSe distinguem das formas: agudo e crônico

PTI agudoPTI agudoCaracterísticasCaracterísticas

Enfermedade de crianças (90% dos casos)Enfermedade de crianças (90% dos casos) AutolimitadaAutolimitada Historia com sangramento mucocutáneoHistoria com sangramento mucocutáneo idade de 2 – 10 anosidade de 2 – 10 anos Afeta por igual homens e mulheresAfeta por igual homens e mulheres Antecedente de infecção viral recenteAntecedente de infecção viral recente Trombocitopenia habitualmente profunda (<20.000/µl)Trombocitopenia habitualmente profunda (<20.000/µl) Equimoses e petéquia ao exame físicoEquimoses e petéquia ao exame físico

– 2% tem sangramento gastrointestinal2% tem sangramento gastrointestinal– <1% hemorragia intracraneana<1% hemorragia intracraneana

80% dos casos ocorre remissão espontaneamente em 1-2 meses80% dos casos ocorre remissão espontaneamente em 1-2 meses

PTI crónicoPTI crónicoCaracterísticasCaracterísticas

Incidencia: 7/100.000 pessoasIncidencia: 7/100.000 pessoas Adultos entre 20 – 50 anosAdultos entre 20 – 50 anos Mulheres:homens = 2:1Mulheres:homens = 2:1 Sem antecedentes de infecção viralSem antecedentes de infecção viral Historia de sangramento mucocutaneo de começo gradualHistoria de sangramento mucocutaneo de começo gradual 30% dos pacientes apresentam com contagens de plaquetas 30% dos pacientes apresentam com contagens de plaquetas

>30.000/µl.>30.000/µl. Discrepancia entre a intensidade dos sintomas e a contagem de Discrepancia entre a intensidade dos sintomas e a contagem de

plaquetasplaquetas 90% dos casos evolui em forma crónica90% dos casos evolui em forma crónica


COAGULOPATIAS HEREDITÁRIASCOAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS– Deficiência de Fator VIIIDeficiência de Fator VIII

• Doença de Von WillebrandDoença de Von Willebrand• Hemofilia AHemofilia A

– Deficiência de Fator IXDeficiência de Fator IX• Hemofilia BHemofilia B

Doença de Von WillebrandDoença de Von Willebrand

O vWF é uma grande glicoproteina sintetizada pela célula O vWF é uma grande glicoproteina sintetizada pela célula endotelial vascular e pelo megacariócito. Em situações de endotelial vascular e pelo megacariócito. Em situações de normalidade, o vWF das plaquetas não é incorporado ao normalidade, o vWF das plaquetas não é incorporado ao "pool" plasmático circulante."pool" plasmático circulante.

O vWF, derivado da célula endotelial, forma no plasma um O vWF, derivado da célula endotelial, forma no plasma um complexo não-covalente com o FVIII coagulante (FVIII-C). complexo não-covalente com o FVIII coagulante (FVIII-C). Essa ligação dá estabilidade ao FVIII-C com aumento de Essa ligação dá estabilidade ao FVIII-C com aumento de sua sobrevida, protege o referido fator contra a inativação sua sobrevida, protege o referido fator contra a inativação proteolítica e o potencializa na atividade como co-fator no proteolítica e o potencializa na atividade como co-fator no mecanismo de coagulação.mecanismo de coagulação.

Doença de Von WillebrandDoença de Von Willebrand

A outra grande função do vWF é a de promover a A outra grande função do vWF é a de promover a adesividade plaquetária ao subendotélio.adesividade plaquetária ao subendotélio.

SUBENDOTÉLIO

Endotélio

FATOR VON WILLEBRAND

COMPLEXO GPIIb-IIIa

FIBRINOGÊNIO

PLAQUETA

Gp Ib

Gp Ib

HERANÇA DA DOENÇA DE vW

HOMEM / MULHER

Normal

D. de von Willebrand leve

D. de von Willebrand grave

Von Willebrand: Von Willebrand: SintomatologiaSintomatologia

1.1. Seus principais sintomas são hemorragias vistas, Seus principais sintomas são hemorragias vistas, freqüentemente, em outras patologias ou sem causa freqüentemente, em outras patologias ou sem causa determinada, como epistaxe recorrente, menorragia, pós-determinada, como epistaxe recorrente, menorragia, pós-extração dentária, pós amidalectomia, alguns dias após o extração dentária, pós amidalectomia, alguns dias após o parto.parto.

2.2. O paciente pode não apresentar qualquer história O paciente pode não apresentar qualquer história pregressa de sangramento. Pode não haver história de pregressa de sangramento. Pode não haver história de hemorragia nos membros consangüíneos da família.hemorragia nos membros consangüíneos da família.

3.3. Os exames pré-operatórios para pesquisa de distúrbio Os exames pré-operatórios para pesquisa de distúrbio hemostático podem ser normais hemostático podem ser normais

Von Willebrand: Von Willebrand: SintomatologiaSintomatologia

SANGRAMENTO NASALSANGRAMENTO NASAL

HEMOFILIASHEMOFILIAS

Distúrbio do sangramento causado por uma deficiência de um Distúrbio do sangramento causado por uma deficiência de um dos fatores da coagulação sangüínea. dos fatores da coagulação sangüínea.

A hemofilia A (hemofilia clássica), responsável por A hemofilia A (hemofilia clássica), responsável por aproximadamente 80% de todos os casos, é uma deficiência do aproximadamente 80% de todos os casos, é uma deficiência do fator VIII da coagulação. fator VIII da coagulação.

A hemofilia B (doença de Christmas) é uma deficiência do fator IX A hemofilia B (doença de Christmas) é uma deficiência do fator IX da coagulação. da coagulação.

Os padrões de sangramento e as conseqüências desses tipos de Os padrões de sangramento e as conseqüências desses tipos de hemofilia são similares. Ambos são transmitidos pela mãe hemofilia são similares. Ambos são transmitidos pela mãe (herança ligada ao sexo), mas afetam quase que exclusivamente (herança ligada ao sexo), mas afetam quase que exclusivamente crianças do sexo masculino. crianças do sexo masculino.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NAS HEMOFILIAS A e BHEMOFILIAS A e B

Mais comuns: Mais comuns:

• Significativas hemorragias nas articulaçõesSignificativas hemorragias nas articulações

• Alterações articulares degenerativasAlterações articulares degenerativas

• Distúrbios mecânicos das superfícies articularesDistúrbios mecânicos das superfícies articulares

• Distenção e dor articular intensa Distenção e dor articular intensa

• Prolongamento ósseoProlongamento ósseo


HEMATOMA PÓS INJEÇÃO HEMATOMA PÓS INJEÇÃO

Von Willebrand e HemofiliaVon Willebrand e HemofiliaVON WILLEBRANDVON WILLEBRAND HEMOFILIA AHEMOFILIA A

Defeito genéticoDefeito genético Autossômico Autossômico dominantedominante

Recessivo, ligado ao XRecessivo, ligado ao X

SínteseSíntese EndotélioEndotélio FígadoFígado

Alteração in vivoAlteração in vivo Hemostasia primáriaHemostasia primária CoagulaçãoCoagulação

Determinação Determinação LaboratorialLaboratorial

Tempo sangramentoTempo sangramento

Agregação plaquetáriaAgregação plaquetária

Tempo coagulaçãoTempo coagulação

Tempo de Tempo de sangramentosangramento

NormalNormal

PlaquetasPlaquetas NormaisNormais NormaisNormais

VIII cVIII c Moderadamente Moderadamente deficientedeficiente

VIII agVIII ag NormalNormal

VIII vwVIII vw NormalNormal

DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃOCOAGULAÇÃO

HepatopatiasHepatopatias

Deficiência dos fatores dependentes de vitamina KDeficiência dos fatores dependentes de vitamina K

Coagulação intravascular disseminadaCoagulação intravascular disseminada

Distúrbio hemostático por veneno de serpenteDistúrbio hemostático por veneno de serpente

Distúrbio hemostático nas sepsesDistúrbio hemostático nas sepses

Alterações da Hemostasia nas Alterações da Hemostasia nas HepatopatiasHepatopatias

Doenças Hepáticas e HemostasiaDoenças Hepáticas e Hemostasia

• Fígado: produção de proteínas hemostáticasFígado: produção de proteínas hemostáticas

• Alterações bioquímicas do sistema hemostáticoAlterações bioquímicas do sistema hemostático

• Tendência hemorrágicaTendência hemorrágica

• Mecanismos: multifatoriaisMecanismos: multifatoriais

• Situações clínicas específicasSituações clínicas específicas

(defic. vit.K, CIVD, procedimentos invasivos, transpl. (defic. vit.K, CIVD, procedimentos invasivos, transpl.

hepático)hepático)

• Correção dos distúrbios hemostáticos / terapêuticaCorreção dos distúrbios hemostáticos / terapêutica

Componentes do sistema hemostático:sítios de produção

CoagulaçãoFII, VII, IX, X, XI, XII, PK, CAPM FígadoFI, FV, FVIII, FXIII Fígado, sítios EHFator tecidual Endotélio, monócitosAnticoagulaçãoAT Fígado, sítios EHPC Fígado, endotélioPS Fígado, endotélioTFPI Fígado, endotélioFibrinólisePlasminogênio Fígadot-PA EndotélioPAI-1 Endot, plaq, fígado2-antiplasmina FígadoTAFI Fígado

Doenças Hepáticas e HemostasiaDoenças Hepáticas e Hemostasia

• Defeitos plaquetários (qualitativos e quantitativos)Defeitos plaquetários (qualitativos e quantitativos)

• produção fatores coagulação / síntese anormalprodução fatores coagulação / síntese anormal

• clearance clearance de fatores ativadosde fatores ativados

• anticoagulantes naturaisanticoagulantes naturais

• Deficiência de vitamina KDeficiência de vitamina K

• HiperfibrinóliseHiperfibrinólise

• CIVDCIVD

Hepatopatias e CIVDHepatopatias e CIVD

Coagulação e AnticoagulaçãoCoagulação e Anticoagulação

Síntese de fatores da coagulaçãoSíntese de fatores da coagulação

• Defeito hemostático: relação com gravidade da doença hepática,Defeito hemostático: relação com gravidade da doença hepática,

tendência hemorrágica e prognósticotendência hemorrágica e prognóstico

• TP: fator prognósticoTP: fator prognóstico

• FV, FVIIFV, FVII

• FVIII, fibrinogênio: N/FVIII, fibrinogênio: N/; importância diagnóstico ; importância diagnóstico CIVD CIVD

• TP TP TTPA TTPA

Síntese de componentes da anticoagulaçãoSíntese de componentes da anticoagulação

• AT, PC, PS: fase avançada de hepatopatiaAT, PC, PS: fase avançada de hepatopatia

DisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia

• Anormalidade da coagulação mais freqüenteAnormalidade da coagulação mais freqüente

(60-70% casos de hepatopatia aguda/crônica)(60-70% casos de hepatopatia aguda/crônica)

• TT (tempo de trombina)TT (tempo de trombina)

• Fibrinogênio N/Fibrinogênio N/, TTPA e TP , TTPA e TP

FibrinóliseFibrinólise

• Hiperfibrinólise (Hiperfibrinólise ( TLE) TLE)

• Dímeros-D, Dímeros-D, PDF PDF

• TAFI, TAFI, 2-antiplasmina2-antiplasmina

• 93% pacientes com ascite: hiperfibrinólise93% pacientes com ascite: hiperfibrinólise

Deficiência de vitamina KDeficiência de vitamina K

• Cirrose: infreqüente; colestase: mais comumCirrose: infreqüente; colestase: mais comum

• absorção, antibióticos, desnutriçãoabsorção, antibióticos, desnutrição

• FII, VII, IX, X, PCFII, VII, IX, X, PC

• Reposição recomendadaReposição recomendada

Hepatopatia e CIVDHepatopatia e CIVD

Parâmetro laboratorialParâmetro laboratorial Doença hepática Doença hepática CIVD CIVD

AlbuminaAlbumina N/N/TransaminasesTransaminases // N/N/PlaquetasPlaquetas N/N/ TPTP TTPATTPA TTTT FibrinogênioFibrinogênio N/N/ /N//N/PDFPDF DDDD N/N/ FVIIFVII FVIIIFVIII // N/N/FVFV //

Anormalidades hemostáticas em hepatopatiasAnormalidades hemostáticas em hepatopatias

plaquetas função plaquetária

FII, V, VII, IX, X, XI, XIII

Disfibrinogenemia

t-PA 2-AP, TAFI

FVIII/FVW

AT, PC, PS

XII, PK, CAPM

PAI-1

Hemostasia primária

Formação de fibrina

Hiperfibrinólise

Estímulo procoagulante

Anticoagulação

Fibrinólise

HEMORRAGIA

TROMBOSE

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)DISSEMINADA (CIVD)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

– Microtrombose em diversos órgãos e conseqüente Microtrombose em diversos órgãos e conseqüente hipofunção ou falência total dos mesmos.hipofunção ou falência total dos mesmos.

• Ocorre predomínio da ativação do mecanismo da Ocorre predomínio da ativação do mecanismo da coagulação sobre o da fibrinólise.coagulação sobre o da fibrinólise.

– Hemorragias em diversas partes do corpo e a Hemorragias em diversas partes do corpo e a conseqüente hipovolemia, podendo chegar ao choque.conseqüente hipovolemia, podendo chegar ao choque.

• O predomínio do mecanismo fibrinolítico é o O predomínio do mecanismo fibrinolítico é o responsável pelo distúrbio.responsável pelo distúrbio.

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADADISSEMINADA

A manifestação clínica por hemorragia decorre, A manifestação clínica por hemorragia decorre, principalmente, quando a ativação do mecanismo principalmente, quando a ativação do mecanismo fibrinolítico suplanta a da coagulação.fibrinolítico suplanta a da coagulação.

O mecanismo fibrinolítico é ativado, fisiologicamente, O mecanismo fibrinolítico é ativado, fisiologicamente, sempre que a coagulação é ativada. sempre que a coagulação é ativada.

Em casos patológicos, a fibrinólise pode ser ativada Em casos patológicos, a fibrinólise pode ser ativada excessivamente, na circulação, ao invés de se fazer, excessivamente, na circulação, ao invés de se fazer, apenas, nos locais onde se forma o trombo hemostático.apenas, nos locais onde se forma o trombo hemostático.Nesse caso, a fibrinólise, ao invés de trazer beneficio para Nesse caso, a fibrinólise, ao invés de trazer beneficio para o organismo, promoverá alterações patológicas o organismo, promoverá alterações patológicas provenientes do excesso de plasmina circulante.provenientes do excesso de plasmina circulante.

CAUSAS RELACIONADAS ÀS CIVDSCAUSAS RELACIONADAS ÀS CIVDS

AGUDAS:AGUDAS: a hemorragia é um sintoma freqüente a hemorragia é um sintoma freqüente

– Infecção (bactéria, vírus, fungo, etc).Infecção (bactéria, vírus, fungo, etc).

– Doença maligna (leucemia, metástase não hematológica, etc.)Doença maligna (leucemia, metástase não hematológica, etc.)

– Obstétrica (descolamento prematuro de placenta, embolia de Obstétrica (descolamento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico, degeneração gordurosa aguda da gravidez, líquido amniótico, degeneração gordurosa aguda da gravidez, eclampsia).eclampsia).

– TraumaTrauma

– QueimaduraQueimadura

– Veneno de serpenteVeneno de serpente

– Transfusão de sangue incompatívelTransfusão de sangue incompatível

– Falência hepática agudaFalência hepática aguda

CAUSAS RELACIONADAS ÀS CIVDSCAUSAS RELACIONADAS ÀS CIVDS

CRÔNICAS:CRÔNICAS: quando o processo é de pouca intensidade e quando o processo é de pouca intensidade e evolução mais arrastada evolução mais arrastada

– Maligna (leucemias, tumores sólidos)Maligna (leucemias, tumores sólidos)– Obstétrica (feto morto retido)Obstétrica (feto morto retido)– Hematológica (síndromes mieloproliferativas, hemoglobinúria Hematológica (síndromes mieloproliferativas, hemoglobinúria

paroxística noturna, síndrome hemolítica urêmica)paroxística noturna, síndrome hemolítica urêmica)– Vascular (artrite reumatóide, doença de Raynaud)Vascular (artrite reumatóide, doença de Raynaud)– Inflamatória (colite ulcerativa, doença de Crohn, sarcoidose)Inflamatória (colite ulcerativa, doença de Crohn, sarcoidose)– Aneurisma aórticoAneurisma aórtico– Hemangioma gigante (síndrome de Kasabach-Merritt)Hemangioma gigante (síndrome de Kasabach-Merritt)– Rejeição aguda de transplante renalRejeição aguda de transplante renal

COAGULAÇÃO COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR INTRAVASCULAR

DISSEMINADADISSEMINADA

Yersinia pestisGangrena Septises

CIVD E VENENOS DE CIVD E VENENOS DE SERPENTESERPENTE

Os venenos de serpente mostram atividades Os venenos de serpente mostram atividades fisiopatológicas de tipo coagulante, proteolítica, hemolítica fisiopatológicas de tipo coagulante, proteolítica, hemolítica e neurotóxica.e neurotóxica.

CIVD E VENENOS DE CIVD E VENENOS DE SERPENTESERPENTE

Relacionado com o mecanismo da coagulação:Relacionado com o mecanismo da coagulação:a) Atuação direta sobre o FX a) Atuação direta sobre o FX b) Atuação direta sobre a protrombina (gerando trombina)b) Atuação direta sobre a protrombina (gerando trombina)c) Atuação direta sobre o fibrinogênio (produzindo fibrina) c) Atuação direta sobre o fibrinogênio (produzindo fibrina)

Relacionado com a plaquetaRelacionado com a plaquetaa) Consumo de plaquetas pela ativação da coagulaçãoa) Consumo de plaquetas pela ativação da coagulaçãob) Atuação direta sobre as plaquetasb) Atuação direta sobre as plaquetas

Relacionado com o mecanismo fibrinolítico:Relacionado com o mecanismo fibrinolítico:a) Secundária à formação da fibrina (fibrinólise de trombo)a) Secundária à formação da fibrina (fibrinólise de trombo)b) Ativação direta do mecanismo fibrinolítico (fibrinólise b) Ativação direta do mecanismo fibrinolítico (fibrinólise

primária) primária) Relação com o vaso:Relação com o vaso:

Lesão da parede vascular (proteólise)Lesão da parede vascular (proteólise)

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS NAS SEPSESNAS SEPSES

Ativação do mecanismo de coagulação: nas sepses, o Ativação do mecanismo de coagulação: nas sepses, o mecanismo de coagulação é ativado pelo caminho mecanismo de coagulação é ativado pelo caminho extrínseco. As citocinas liberadas promovem a exposição extrínseco. As citocinas liberadas promovem a exposição do fator tecidual.do fator tecidual.

Hipoativação dos mecanismos de anticoagulação, Hipoativação dos mecanismos de anticoagulação, colaborando para a hipercoagulabilidade. colaborando para a hipercoagulabilidade.

Supressão da fibrinólise: A diminuição do ativador do Supressão da fibrinólise: A diminuição do ativador do plasminogênio tecidual leva a diminuição da atividade plasminogênio tecidual leva a diminuição da atividade fibrinolítica que, associada à diminuição da anticoagulação fibrinolítica que, associada à diminuição da anticoagulação concorreriam para a facilitação da instalação de trombos concorreriam para a facilitação da instalação de trombos de fibrina.de fibrina.

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS NAS SEPSESNAS SEPSES

Os níveis de Proteína C, Proteína S e de Antitrombina III Os níveis de Proteína C, Proteína S e de Antitrombina III podem cair no início da instalação da sepse e suas podem cair no início da instalação da sepse e suas alterações estão relacionadas à severidade da infecção, alterações estão relacionadas à severidade da infecção, servindo, inclusive, como marcadores de mal prognóstico.servindo, inclusive, como marcadores de mal prognóstico.

Na fase de choque séptico, quando a coagulação Na fase de choque séptico, quando a coagulação intravascular disseminada pode estar presente, e os intravascular disseminada pode estar presente, e os microtrombos estão disseminados, vamos encontrar microtrombos estão disseminados, vamos encontrar grandes alterações nos testes para estudo da hemostasia. grandes alterações nos testes para estudo da hemostasia. Além dos já mencionados, há aumento do PT, PTT, Além dos já mencionados, há aumento do PT, PTT, monômero de fibrina, e estão reduzidos os níveis do monômero de fibrina, e estão reduzidos os níveis do fibrinogênio plasmático e das plaquetas fibrinogênio plasmático e das plaquetas

fisiologia da hemostasia prof: dimas j. campiolo

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