DATA: ____/_____/_____

I – DADOS PESSOAIS:Nome: ___________________________________ Sexo: ____ Idade: _____ Naturalidade: _________________

Profissão: ___________________ Local de trabalho: ________________ Horário de trabalho: _______________

Data de nascimento: ___/____/___

Peso: ________ Altura:_______ Bia: ______ % gordura IMC: ______ _______________________

PU: _______ PP%: _______ CB: _______ DCS: _______ DCT: _______

II – DADOS CLÍNICOS:História/ QP/ Diagnóstico Clínico:

O que interfere na sua alimentação? (causas para o problema) ____________________________________________

Quando decide emagrecer, que atitudes toma? (O que deixa de comer?) ____________________________________

__________________________________________________________________________________________

Patologias Pregressas e Familiares (Obesidade, HAS, DM, Dislipidemias): ________________________________

Alterações Gastrointestinais: Mastigação ( ) Diasfagia ( ) Pirose ( ) Náusea ( ) Vômitos ( ) Diarréia ( ) Constipação ( )

Obs: ______________________________________________________

Mudança da Consistência da Alimentação: Não ( ) Sim ( ) ___________

Apetite/ Consumo Alimentar: Abaixo do Normal ( ) Normal ( ) Acima do Normal ( ) Porque: ______________

III – HÁBITOS ALIMENTARES E SOCIAIS:

Alergia ou Intolerância Alimentar: ____________________ Água: _______________________

Etilismo: Não ( ) Sim ( ) ________________________ Fumante: Ex ( ) parou há: ______ anos Não ( )Sim ( ) ______ cigarros/dia

Sono: __________________________________

VI – DADOS BIOQUÍMICOS:

IV – ATIVIDADE FÍSICA:TIPO HORÁRIO FREQUÊNCIA TEMPO

V – ANAMNESE ALIMENTAR: Levanta: _________

Parâmetro ___/___ Parâmetro ___/___ Parâmetro ___/___

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL INICIAL

DESJEJUM LANCHE

COLAÇÃO JANTAR

ALMOÇO CEIA

SÁBADO/DOMINGO: ________________________________________________________________________

Observações:

Gosta Não Gosta

VI – DIAGNÓSTICO/IMPRESSÃO NUTRICIONAL: _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Verduras ( ) Frutas: ( ) Refrig ( ) Doces/choc ( ) Frituras ( ) Pães/bolo/bisc ( ) Fast food/besteiras ( )(P: pouco; D: diário; R: raro; M:muito)

VII – GASTO ENERGÉTICO:

GEB: ____________ GET: _____________

VIII – CONDUTA NUTRICIONAL: VET DA DIETA: ____________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ORIENTAÇÕES: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________

Nutricionista