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PRT.UNC.002 - Página 1 de 34

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PROTOCOLO DE TRIAGEM E

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AO

PACIENTE ADULTO E IDOSO

Emissão: 11/11/2020 Próxima revisão:

11/11/2022 Versão: 2ª

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO VALE DO SÃO FRANCISCO

Sumário

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 1

2. SIGLAS E CONCEITOS .................................................................................................................. 2

3. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 3

4. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................ 4

4.1 Triagem nutricional ..................................................................................................................... 4

4.2 Avaliação nutricional ................................................................................................................... 5

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ........................................................................................ 5

6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES .............................................................. 5

6.1 Triagem nutricional ..................................................................................................................... 5

6.2 Avaliação nutricional ................................................................................................................... 8

6.3 Monitoramento......................................................................................................................... 27

7. REGISTRO ................................................................................................................................. 27

8. FLUXOGRAMAS ........................................................................................................................ 28

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 31

10. HISTÓRICO DE REVISÃO ........................................................................................................ 33

1. INTRODUÇÃO

Protocolos assistenciais são orientações sistematizadas, às vezes em formato de fluxograma ou de uma matriz temporal, baseados nas diretrizes e evidências da literatura e elaborados por especialistas. Neles, priorizam-se pontos críticos e básicos no processo de decisão. É uma atividade que precisa de pessoas envolvidas, responsáveis, comunicando-se. Através de uma assistência sistematizada utilizando protocolos assistenciais busca-se um equilíbrio entre os requisitos dos clientes e a melhoria da qualidade; promoção de treinamentos apropriados; assegurar a rastreabilidade e repetitividade dos métodos; prover evidências objetivas; avaliar a eficácia e a contínua adequação do sistema de gestão, servindo de base para indicadores de riscos/qualidade (SILVIA et al., 2017).

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Os protocolos devem cumprir três funções: gerencial (controlar a lei da variabilidade clínica nos serviços de saúde, instrumentalizar os profissionais na tomada de decisão, homogeneizar as condutas clínicas); educacional (produto de treinamentos e educação), e comunicação (educar os profissionais e o paciente/usuário em relação às condições da doença e saúde) (HINRICHSEN, 2012).

Nesse sentido, foram elaborados e instituídos pela Unidade de Nutrição Clínica do HU-Univasf, sete (07) protocolos assistenciais, de forma a padronizar as ações de assistência nutricional realizadas. A Unidade de Nutrição Clínica é constituída por cinco (05) Nutricionistas que atuam na assistência nutricional aos pacientes internados, além de participar de atividades de gestão, ensino, pesquisa e extensão, comissões e fiscalização de contratos.

Vale ressaltar que o HU-Univasf é a unidade de referência para os 53 municípios da Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale do Médio São Francisco - PEBA, formada por seis microrregionais de saúde e abrangendo uma população de, aproximadamente, 2.068.000 habitantes nos estados de Pernambuco e Bahia. Possui vocação para atenção a urgências e emergências que incluem politraumatismo, neurologia e neurocirurgia (alta complexidade), traumato-ortopedia (alta complexidade), cirurgia geral, cirurgia vascular, cirurgia bucomaxilofacial, clínica médica e cirurgia plástica restauradora, com atendimento multidisciplinar das equipes de saúde.

2. SIGLAS E CONCEITOS

A - Altura

AGHU –Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários

AJ - Altura do joelho

ALT - Alanina Aminotransferase

ASBRAN – Associação Brasileira de Alimentação e Nutrição

AST - Aspartato Aminotransferase

BRASPEN - Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral

CB - Circunferência do Braço

CM – Centímetro

CMB - Circunferência Muscular do Braço

CP - Circunferência do pulso

CTL -Contagem Total de Linfócitos

ESPEN - European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

FA - Fosfatase Alcalina

GD – Gravidade da Doença

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GGT - Gamaglutamil Transferase

HDL - Lipoproteina de Alta Densidade

HU – Hospital Universitário

IMC - Índice de Massa Corporal

LDL - Lipoproteina de Baixa Densidade;

MM - Milímetro

NRS - Nutritional Risk Screening

PB - Perímetro do braço

PCR - Proteina C-reativa

PCS – Protocolo Clínico Setorial

PCSe - Prega Cutânea Subescapular

PCT - Prega Cutânea Tricipital

PI - Peso Ideal

PP - Perímetro da panturrilha

RHA - Ruídos Hidroaéreos (RHA)

SAHU - Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários

SBNPE – Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

SUS – Sistema Único de Saúde

TN - Terapia Nutricional

UNC – Unidade de Nutrição Clínica

Univasf – Universidade Federal do Vale do São Francisco

3. OBJETIVOS

Identificar os pacientes em risco nutricional.

Identificar o estado nutricional dos pacientes.

Possibilitar uma intervenção nutricional adequada, baseada no diagnóstico nutricional.

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4. JUSTIFICATIVA

O estado nutricional do paciente está diretamente relacionado com seu prognóstico, visto que, a composição corporal alterada em pacientes graves em função da resposta metabólica ao estresse, contribui para o aumento da morbidade e da mortalidade (HINKELMANN, et al., 2015).

Estudos realizados apontam que parte dos indivíduos não se alimenta corretamente no período de internação hospitalar, levando à desnutrição, ao aumento das complicações e, consequentemente, ao aumento dos custos de internação para o SUS (BRASIL, 2016).

A intervenção dietoterápica adequada, associada ou não a outras terapêuticas, é fundamental no tratamento de diversas situações clínicas. No entanto, para que um adequado plano alimentar seja construído, é necessário um diagnóstico nutricional prévio do indivíduo. Esse diagnóstico, pode ser obtido por meio da avaliação nutricional, método que utiliza a associação de vários parâmetros (clínicos, bioquímicos, antropométricos e de consumo alimentar), visto que a utilização de um único indicador não é suficiente para um diagnóstico nutricional confiável (CALIXTO-LIMA; GONZALEZ, 2013).

A desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica de pacientes hospitalizados, aumentando a incidência de infecções, doenças associadas e complicações pós-operatórias, prolongando o tempo de permanência e os custos hospitalares. A identificação da desnutrição constitui importante objetivo de atenção ao tratamento global do paciente internado. Um diagnóstico adequado é essencial para que a terapia nutricional individualizada seja iniciada o mais brevemente possível (BRASIL, 2016).

Vale ressaltar a importância da monitoração, visto que o declínio do estado nutricional ao longo da hospitalização é um fato que pode estar presente em função da intervenção nutricional inadequada ao estado clínico do indivíduo (HINKELMANN, et al., 2015).

4.1 Triagem nutricional

A triagem nutricional permite identificar indivíduos que estão desnutridos ou em processo de desnutrição, que se beneficiarão da Terapia Nutricional mais precoce e individualizada (CASTRO, et al., 2018). É um processo simples e rápido, que deve ser realizado na admissão possibilitando intervenção nutricional precoce e melhor alocação de recursos (BRASIL, 2016). Diante das necessidades da triagem, diferentes instrumentos têm sido propostos para avaliar o risco nutricional. No Brasil, não há consenso sobre o melhor método a ser utilizado (ASBRAN, 2014).

A Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (BRASPEN), alinhada com diversas outras sociedades de TN (Terapia Nutricional), recomenda a realização da triagem nutricional

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em até 48 horas após a admissão hospitalar. Considerando a rápida deterioração do estado nutricional que ocorre em pacientes críticos, esforços devem ser realizados para fazer a triagem nas primeiras 24 horas da admissão (Projeto Diretrizes, 2011).

A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) recomenda que todos os indivíduos admitidos na unidade hospitalar devem ser submetidos à triagem nutricional para identificar se há risco nutricional. Caso seja identificado o risco, deve ser feita avaliação nutricional mais detalhada, e medidas deverão ser tomadas para monitorar, organizar e implementar a Terapia Nutricional (BRASIL, 2016).

4.2 Avaliação nutricional

A avaliação nutricional é um processo sistemático, sendo o primeiro passo da assistência nutricional, tendo como objetivo obter informações adequadas, a fim de identificar problemas ligados à nutrição, constituída de coleta, verificação e interpretação de dados para tomada de decisões referentes à natureza e à causa de problemas relacionados à nutrição (SBNPE, 2011). Sendo, portanto, uma estratégia para o reconhecimento precoce e tratamento da desnutrição (CASTRO et al., 2018). Devendo compreender vários parâmetros como a utilização de técnicas apropriadas de antropometria, dados bioquímicos, clínicos e dietéticos.

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Pacientes internados em todos os setores assistenciais do HU-Univasf.

6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

Cabe ao nutricionista clínico realizar a triagem nutricional, avaliação nutricional e o registro dos dados coletados, conforme previsto neste protocolo.

6.1 Triagem nutricional

A Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) desempenha o papel de todo instrumento de triagem nutricional. Inclui, como diferencial, a idade do paciente, tanto de adultos como de idosos, e

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engloba pacientes clínicos e cirúrgicos no âmbito hospitalar, ou seja, não discrimina pacientes e abrange muitas condições patológicas (ASBRAN, 2014).

A NRS (2002), é recomendada pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolismo (ESPEN), e é considerada a técnica mais indicada para aplicação em âmbito hospitalar. Não exclui grupos e pode ser utilizada em pacientes submetidos a cirurgia, em observação clínica, com câncer, com problemas ortopédicos, entre outros (CALIXTO-LIMA; GONZALES, 2013).

A NRS 2002 detecta a desnutrição ou o risco de desenvolvê-la durante a internação hospitalar. Além disso, classifica os pacientes segundo a deterioração do estado nutricional e a gravidade da doença, ajustado à idade, quando superior a 70 anos (ASBRAN, 2014).

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Quadro 1 - Triagem de Risco Nutricional (NRS 2002).

Fonte: adaptado ASBRAN (2014).

Pacientes classificados pela NRS-2002 como sem risco nutricional terão suas preferências alimentares investigadas para a adequação da alimentação hospitalar, a fim de garantir a melhor adesão ao tratamento dietoterápico. A frequência da retriagem deverá ser semanal (ASBRAN, 2014).

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6.2 Avaliação nutricional

6.2.1 Avaliação antropométrica

Caracterizada pela mensuração do corpo humano ou de suas partes é um indicador direto do estado nutricional, sendo as medidas mais utilizadas peso, estatura, pregas cutâneas e circunferências. Método não invasivo, simples e barato, porém, requer treinamento e habilidade do avaliador (PIOVACARI, TOLEDO; FIGUEIREDO, 2017).

6.2.1.1 Peso

O peso é a soma de todos os componentes corpóreos e reflete o equilíbrio proteico-energético do indivíduo (CUPPARI, 2014). É um importante parâmetro da avaliação nutricional, pois as perdas ponderais graves estão relacionadas com o aumento da taxa de morbimortalidade. A perda de peso deve ser associada com o tempo, pois se ocorrer rapidamente o prognóstico é pior, uma vez que o organismo não consegue desenvolver mecanismos adaptativos de forma imediata.

O peso atual é o valor da massa corporal aferido em indivíduos capazes de deambular e manter-se em pé. A calibração da balança (no caso de balança mecânica) após cada aferição é fundamental para que não ocorram erros. Contudo, a utilização do peso atual como indicador do estado nutricional deve ser feita com cuidado em algumas situações, como: na presença de edema e ascite; em obesos com rápida perda de peso; mediante mudança na ingestão de sódio; em casos de tumor maciço e organomegalia (MIRANDA, et al, 2012).

O peso usual/habitual é utilizado como referência na avaliação de mudanças recentes de peso e em caso da impossibilidade de aferição do peso atual. Neste caso, é indagado ao indivíduo, ou a um familiar/responsável o valor obtido na última aferição de peso ou o peso em que o indivíduo geralmente se mantém (MIRANDA, et al, 2012).

O peso ideal/desejável pode ser calculado pelo método do IMC, compleição física ou fórmula de Lorentz. Segundo Cuppari (2014) o método mais prático é pela utilização do IMC.

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Tabela 1 – Fórmulas para cálculo do peso ideal/desejável.

Método do IMC

Compleição física Fórmula de Lorentz

Peso ideal =

IMC desejado x estatura (m²)

Compleição = altura (cm)

CP (cm)

Onde:

PI = (A - 100) – (A - 150)/4 +/- 5

Onde:

+5 = compleição grande

-5 = compleição pequena

0 = compleição média

Compleição/

Sexo

Pequena

Média Grande

Masculino > 10,4 9,6 – 10,4

< 9,6 Para altura <150cm e idade > 50 anos:

PI = (A - 100) – 10% Feminino > 11,0 10,1 – 11 < 10,1

Abreviaturas: IMC, Índice de Massa Corporal; A, Altura em centímetros; CP, Circunferência do pulso; PI, Peso Ideal;

Nota: Para cálculo do peso ideal utilizar a tabela Metropolitan Life Insurance Company – 1983.

Nos casos em que não é possível utilizar a metodologia convencional para a aferição do peso atual, sugere-se a utilização de equações que estimem o seu valor, dessa forma se obtém o peso estimado (MIRANDA, et al, 2012).

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Quadro 2 - Fórmulas para cálculo de peso estimado

Mulheres (1,27 x PP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x PB) + (0,4 x PCSe) – 62,35

Homens (0,98 x PP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x PB) + (0,37 x PCSe) – 81,69

Abreviaturas: AJ, Altura do joelho; PB, Perímetro do braço; PP, Perímetro da panturrilha; PCSe, Prega cutânea subescapular.

18 a 60 anos

Peso (branco/homem) = (AJ x 1,19) + (PB x 3,21) – 86,82

Peso (negro/homem) = (AJ x 1,09) + (PB x 3,14) – 83,72

Peso (branco/mulher) = (AJ x 1,01) + (PB x 2,81) – 60,04

Peso (negro/mulher) = (AJ x 1,24) + (PB x 2,97) – 82,48

Idosos

Peso (branco/homem) = (AJ x 1,10) + (PB x 3,07) – 75,81

Peso (negro/homem) = (AJ x 0,44) + (PB x 2,86) – 39,21

Peso (branco/mulher) = (AJ x 1,09) + (PB x 2,68) – 65,51

Peso (negro/mulher) = (AJ x 1,50) + (PB x 2,58) – 84,22

Abreviaturas: AJ, Altura do joelho; PB, perímetro do braço.

Mulheres acima de 65 anos

Peso = (PB x 1,63) + (PP x 1,43) – 37,46

Peso = (PB x 0,92) + (PP x 1,50) + (PCT x 0,42) – 26,19

Peso = (PB x 0,98) + (PP x 1,27) + (PCT x 0,40) + (AJ x 0,87) – 62,35

Homens acima de 65 anos

Peso = (PB x 2,31) + (PP x 1,50) – 50,10

Peso = (PB x 1,92) + (PP x 1,44) + (PCT x 0,26) – 39,97

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Peso = (PB x 1,73) + (PP x 0,98) + (PCT x 0,37) + (AJ x 1,16) – 81,69

Abreviaturas: PB, Perímetro do braço; PP, Perímetro da panturrilha; PCT, Prega cutânea triciptal; AJ, Altura do joelho.

Fonte: Adaptado CHUMLEA et al. (1985;1988).

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Figura 1 – Imagens ilustrativas de como aferir as medidas antropométricas

Fonte: DINIZ, et al. (2018)

A perda de peso involuntária é uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde, haja vista sua elevada correlação com a mortalidade (CUPPARI, 2014).

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Perda de peso (%) = (Peso usual – peso atual) x 100

Peso atual

Tabela 2 – Percentual de perda de peso em relação ao tempo

Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)

1 semana 1 a 2 >2

1 mês 5 >5

3 meses 7,5 >7,5

6 meses 10 >10

Fonte: BLACKBURN; THORNTON (1979).

Após a obtenção do peso ideal e do peso atual é realizada a adequação de peso que indicará quanto adequado ou inadequado está o peso atual do indivíduo em relação ao peso ideal. A adequação de peso é calculada a partir da fórmula:

Adequação do peso (%) = Peso atual x 100

Peso ideal

Tabela 3 – Percentual de adequação do peso

Adequação do peso (%) Estado Nutricional

< 70 Desnutrição grave

70,1 a 80 Desnutrição moderada

80,1 a 90 Desnutrição leve

90,1 a 110 Eutrofia

110,1 a 120 Sobrepeso

> 120 Obesidade

Fonte: BLACKBURN; THORNTON (1979).

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Quando a adequação de peso for inferior a 95% ou superior a 115%, realiza-se a determinação da necessidade energética e de nutrientes por meio da correção do peso ideal. Essa correção é obtida pela fórmula do peso ajustado.

Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual

Tabela 4 - Peso ajustado para edema

Edema Excesso de peso hídrico

+ Tornozelo 1 Kg

++ Joelho 3 – 4 Kg

+++ Raiz da coxa 5 – 6Kg

++++ Anasarca 10 – 12Kg

Fonte: MARTINS, In: RIELLA (2001).

Tabela 5 – Peso ajustado para ascite

Ascite Peso estimado

Leve (+/4+) 4 – 6 Kg

Moderada (++ a +++/4+) 8 – 10 Kg

Grave (++++/4+) 12 – 14 Kg

Fonte: JAMES (1989).

Tabela 6 - Peso ideal corrigido para amputação

Membro amputado Proporção de peso (%)

Mão 0,8

Antebraço 2,3

Braço até o ombro 6,6

Pé 1,7

Perna abaixo do joelho 7,0

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Perna acima do joelho 11,0

Perna inteira 18,6

Nota: Para amputações bilaterais, os % dobram.

Fonte: MARTINS, In: RIELLA (2001).

Esgotada todas as possibilidades listadas de aferição e estimativa de peso, faz-se a estimativa visual do peso pela escala de silhueta ou peso visual que consiste em silhuetas (em versões específicas para cada gênero) apresentadas na forma de cartões individuais, separados por gênero com variações progressivas de 2,5kg/m² entre cada figura (KAKESHITA, 2008; BESERRA, et al., 2011).

Figura 2 - Escala de silhuetas, com IMC médio, adaptada e validada por Kakeshita (2008).

Fonte: Adaptado, BESERRA, et al., 2011).

6.2.1.2 Estatura

É a segunda medida antropométrica mais utilizada na pratica clínica e expressa a dimensão longitudinal ou linear do corpo humano. Deve ser obtida com o paciente em pé, descalço, encostando nuca, nádegas, e calcanhares em uma barra (ou parede) vertical fixa, inextensível e

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graduada em centímetros (MIRANDA, et al., 2012).

Em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos, a dificuldade de mantê-los na posição ereta pode interferir na aferição da estatura. Por esse motivo utilizam-se métodos alternativos para a estimativa da estatura.

Na impossibilidade de estimar a altura, podemos determiná-la através da medição da altura do joelho. O indivíduo deve estar em posição supina ou sentado o mais próximo possível da extremidade da cadeira, com o joelho flexionado em ângulo de 90°. Medir o comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna (cabeça da fíbula) na altura do joelho (CHUMLEA et al., 1985).

Quadro 3 – Fórmulas para estimativa de estatura

HOMEM 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)

MULHER 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)

Fonte: CHUMLEA et al. (1985)

A estatura também pode ser estimada segundo a envergadura ou chanfradura que é a medida da extensão do braço. Para isso, os braços devem ficar estendidos formando um ângulo de 90° com o corpo. Pode-se medir de um dedo médio ao outro dedo médio (= estatura) ou do dedo médio ao osso esterno e multiplicar por 2 (= estatura).

Uma outra opção para estimativa da altura é a utilização da medida de estatura recumbente. Para isso, o indivíduo deverá estar em posição supina e com o leito horizontal por completo. Assim o avaliador poderá marcar o lençol na altura da extremidade da cabeça e na base do pé no lado direito, aferindo a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica flexível.

6.2.1.3 Índice de Massa Corporal (IMC)

Segundo Cuppari (2014) o IMC é um indicador simples do estado nutricional, calculado a partir da seguinte formula:

IMC= Peso atual (Kg)

Altura(m)2

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Tabela 7 - Classificação do estado nutricional segundo IMC para adultos

IMC (Kg/m²) Estado nutricional

< 16,0 Magreza grau III

16,0 – 16,9 Magreza grau II

17,0 – 18,4 Magreza grau I

18,5 – 24,9 Eutrofia

25,0 – 29,9 Sobrepeso

30,0 – 34,9 Obesidade grau I

35,0 – 39,9 Obesidade grau II

≥ 40 Obesidade grau III

Fonte: WHO (2004).

Os pontos de corte do IMC para idoso são superiores aos do adulto, isso se deve a maior susceptibilidade a doenças que esse grupo apresenta, necessitando, assim de maior reserva de tecidos, que o protege contra a desnutrição.

Tabela 8 - Classificação do estado nutricional segundo IMC para idosos (≥60 anos)

IMC (Kg/m²) Estado Nutricional

< 22 Magreza

22 – 27 Eutrofia

> 27 Excesso de peso

Fonte: LIPSCHITZ (1994).

6.2.1.4 Composição corporal

Considerando-se que o peso, a estatura e o IMC isolados não distinguem o peso associado ao músculo ou a gordura corporal, torna-se necessário avaliar a composição corporal dos indivíduos para que haja uma avaliação mais precisa do estado nutricional (MIRANDA, et al, 2012).

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Para isso, pode-se recorrer as dobras cutâneas, úteis para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas corporais de tecido adiposo subcutâneo. A prega cutânea tricipital (PCT) é considerada como a mais representativa da distribuição da gordura corporal, se correlacionando de forma mais significativa com o peso corporal e massa gorda.

A circunferência do braço (CB) representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço. E a circunferência muscular do braço (CMB) avalia a reserva de tecido muscular (sem correção da área óssea).

CMB (cm) = CB (cm)-π x (PCT (mm)/10)

A adequação da PCT deverá se feita através do valor encontrado no P50:

Adequação da PCT (%) = PCT obtida (mm) x 100

PCT percentil 50*

Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100

CB percentil 50*

Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100

CMB percentil 50*

Nota: (*) Utilizar os valores do NHANES I segundo as tabelas propostas por Frisancho (1990).

Tabela 9 - Classificação do estado nutricional segundo percentual de adequação

Desnutrição

grave

Desnutrição

moderada

Desnutrição

leve

Eutrofia Sobrepeso Obesidade

CB < 70% 70–80 % 81–90% 90 –110% 111–120% >120%

PCT < 70% 70–80 % 81–90% 90 –110% 111–120% >120%

CMB < 70% 70–80 % 81–90% 90% - -

Fonte: BLACKBURN et al. (1979).

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6.2.2 Avaliação física

O exame físico, combinado com outros componentes da avaliação nutricional, oferece uma perspectiva única da evolução do estado nutricional, e é capaz de fornecer evidências das deficiências nutricionais ou da piora funcional que influenciarão na condição nutricional do paciente. O exame físico deve contemplar minimamente: aspectos gerais do paciente (hidratação, coloração da pele, astenia, temperatura, pressão arterial); presença de edema; avaliação do abdome (escavado, globoso, ascítico, timpânico e ruídos hidroaéreos - RHA); avaliação gastrintestinal (cavidade oral; mastigação; deglutição, anorexia/hiporexia, náuseas/vômitos, dor abdominal, diarreia, constipação, duração, intensidade e frequência dos sintomas); além de sinais de perda ponderal e desnutrição.

Quadro 4 - Principais manifestações clínicas em situações de deficiência nutricional.

Região Manifestação Possível

Significado/Deficiência

Cabelo Perda do brilho, seco, quebradiço, queda, despigmentação, sinal de bandeira

Proteína e zinco

Face Seborreia nasolabial, edema de face B2, Fe e Proteína

Têmporas Atrofia bitemporal Ingestão insuficiente,

imunoincompetência

Olhos Brilho reduzido (tendem a ficar encovados)

Desidratação

Palidez conjuntival, xerose, blefarite angular

Fe, vit. A, B2 e B6

Boca Baixa produção de saliva, baixa umidade na parte inferior da língua

Desidratação

Lábios Estomatite angular, queilite B2

Língua Glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das papilas

B2, B3, B9, B12

Gengivas Esponjosas, sangramento Vitamina C

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Bochechas Bola gordurosa de Bichat depletada. Associa-se com a atrofia temporal formando o sinal de “asa quebrada”.

Perda proteico-calórica

prolongada

Pele Xerose, hiperceratose folicular, petéquias, equimoses excessivas

Vitaminas A, C e K

Turgor e elasticidade reduzidos Desidratação

Pele e mucosas Amareladas Icterícia

Pele em regiões palmoplantares e mucosas (olhos/boca)

Palidez Anemia

Regiões supra e

infraclaviculares (pescoço)

Perdas musculares Depleção crônica

Fúrcula esternal (pescoço)

Perdas musculares Depleção crônica

Fonte: Adaptada, DUARTE; BORGES (2007); DUARTE; CASTELLANI (2002).

Quadro 4 - Principais manifestações clínicas em situações de deficiência nutricional (Continuação).

Região Manifestação Possível

Significado/Deficiência

Pescoço Bócio Hipertireoidismo

Abdome Escavado Perda da reserva calórica

“Umbigo em chapéu” Privação calórica, sem perda

ponderal significativa

Musculatura paravertebral

Atrofia. Redução da força de sustentação corporal

Depleção crônica

Membros superiores Atrofia da musculatura bi e tricipital Depleção crônica

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Atrofia das musculaturas de pinçamento Depleção crônica

Membros inferiores Atrofia da musculatura das coxas Perda de força muscular

Atrofia da musculatura das panturrilhas Desnutrição proteico-calórica

Sistema músculo-

esquelético

Atrofia muscular, alargamento epifisário, perna em “X”, flacidez das panturrilhas, fraturas

Vitamina D, B1 e

Cálcio

Unhas Coiloníquea, quebradiças Ferro

Fácies aguda Paciente cansado, não consegue ficar com olhos abertos por muito tempo

Desnutrição aguda

Fácies crônica Aparência de tristeza, depressão Desnutrição crônica

Tecido subcutâneo Edema, pouca gordura Proteína e calorias

Sistema geniturinário

Dermatose vulvar e escrotal Riboflavina

Ardência durante micção Infecção

Sistema nervoso Alterações psicomotoras e sensitivas, depressão, fraqueza motora, formigamento (mãos/ pés)

Sistema nervoso Alterações psicomotoras, confusão mental, depressão, perda sensitiva, fraqueza motora, perda de senso de posição, perda da sensibilidade vibratória, perda da contração de punho e tornozelo, parestesia (formigamento das mãos e pés)

Kwashiorkor , B1, B6, B12, ácido nicotínico

Sistema cardiovascular

Cardiomegalia B1

Sistema Gastrointestinal

Hepato-esplenomegalia Kwashiorkor

Fonte: Adaptada, DUARTE; BORGES (2007); DUARTE; CASTELLANI (2002).

6.2.3 Avaliação bioquímica

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Os indicadores bioquímicos fornecem medidas objetivas das alterações do estado nutricional, tendo como vantagens principais: a confirmação das deficiências nutricionais; a identificação precoce de problemas nutricionais antes que qualquer sinal e/ou sintoma clínico de deficiência e/ou excesso de nutrientes seja percebido. No entanto, tais indicadores possuem limitações por sofrerem influência de várias doenças; pela sua baixa especificidade para os problemas nutricionais; pela interação droga/nutriente e pela ingestão recente, entre outras razões. Assim, recomenda-se não utilizar, isoladamente, os indicadores bioquímicos para estabelecer o diagnóstico nutricional (SAMPAIO, 2012).

Em adultos, os principais exames empregados são os hematológicos: hemoglobina, hematócrito e contagem total de linfócitos, sendo este último muito utilizado para a determinação de pacientes com depleção imunológica e consequente risco nutricional, além da análise das proteínas séricas para a determinação do estado proteico (HINKELMANN, et al, 2015).

A diminuição da concentração das proteínas de síntese hepática é um bom indicador de desnutrição, uma vez que a queda nas concentrações plasmáticas dessas proteínas indicaria diminuição da síntese hepática por falta de substrato energético e proteico. No entanto, vários fatores não-nutricionais podem modificar a concentração dessas proteínas como o estado de hidratação, hepatopatias e inflamação (CUPPARI, 2014).

A albumina deve ser valorizada como parâmetro prognóstico importante na evolução hospitalar pós-operatória quando o paciente não apresenta outras causas não-nutricionais de hipoalbuminemia. Porém esta proteína apresenta como limitações a vida média longa o que a torna pouco sensível as rápidas variações do estado nutricional e por ser uma proteína negativa de fase aguda, na presença de inflamação e infecção. Enquanto a transferrina é um marcador mais sensível para detectar carências nutricionais por ter um tempo de meia vida mais curto (SAMPAIO, 2012).

A pré albumina é uma proteína transportadora de hormônios tireoideanos, mas geralmente é saturada com a proteína carreadora do retinol e com a vitamina A. Assim, a proteína transportadora de retinol parece ser o indicador mais sensível no diagnóstico precoce da restrição proteico-energética. Baixos índices são preditores de complicações infecciosas no pós-operatório (SAMPAIO, 2012).

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Tabela 10 – Valores de referência para proteínas séricas.

Meia Vida Normal Depleção

Leve Moderada Grave

Albumina (mg/dL) 18 a 20 dias > 3,5 3 a 3,5 2,4 a 2,9 < 2,4

Transferrina (mg/%) 8 a 10 dias > 200 a 400 150 a 200 100 a 150 < 100

Pré-albumina (mg/dL) 2 a 3 dias >20 10 a 15 5 a 10 <5

Proteina transportadora de retinol (mEq/dL)

12 horas 3 a 5 <3

Fonte: Adaptado, (SAMPAIO, 2012).

Além da concentração das proteínas plasmáticas, a contagem total de linfócitos mede as reservas imunológicas momentâneas, indicando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo. Pode ser calculada a partir do leucograma, utilizando-se o percentual de linfócitos e a contagem total de leucócitos (CUPPARI, 2014).

CTL = % linfócitos x leucócitos

100

Tabela 11– Contagem total de linfócitos como marcador de desnutrição.

Graus de desnutrição CTL/mm³

Depleção leve 1.200 a 2.000

Depleção moderada 800 a 1199

Depleção Grave < 800

Fonte: CUPPARI (2014).

Dessa forma, os exames bioquímicos são exames complementares que possibilitam averiguar a individualidade bioquímica de cada indivíduo em conjunto com os sinais clínicos e avaliação dietética. A utilização da avaliação de exames laboratoriais na prática clínica possibilita a detecção de deficiências nutricionais e permitem uma intervenção mais assertiva na prática clínica.

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Tabela 12 – Valores de referência para exames laboratoriais.

Exames Valores de Referência

Eritrócitos 4,5 - 5,2 milhões/uL

Hemoglobina 13,5 - 18 g/dL

Hematócrito 40 - 54 %

Ureia 16,6 - 48,5 mg/dL

Creatinina 0,5 - 1,5 mg/dL

Potássio 3,5 - 5,1 mEq/dL

Sódio 136 - 145 mEq/dL

Ca iônico 1,17 - 1,32 mmol/L

Fósforo 2,5 – 4,5 mg/dL

Magnésio 1,24 - 2,55 mg/dL

Cloro 98 - 107 mmol/L

AST 5 - 50 U/L

ALT 7 - 56 U/L

Proteínas totais 6,0 – 8,3g/dL

Bilirrubina Direta até 0,4 mg/dL Total até 1,2 mg/dL

GGT 8 - 61 U/L

FA 27 - 100 U/L

Amilase 0 - 115 U/L

Lipase 0 - 60 U/L

Ferro 33 - 193 ug/dL

Ferritina 30 - 400 ug/L

Transferrina 0,1 a 5,2 g/L

Abreviações: AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; GGT, gamaglutamil transferase, FA, Fosfatase alcalina; PCR, Proteina C-reativa; HDL, Lipoproteina de alta densidade; LDL, Lipoproteina de baixa densidade;

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Fonte: Adaptado, Laboratório do HU-Univasf.

Tabela 12 – Valores de referência para exames laboratoriais (Continuação).

Exames Valores de Referência

PCR 0 - 6,5 mg/L

Glicose 74 – 109 mg/dL

Colesterol Total < 240 mg/dL

HDL 40 a 60 mg/dL

LDL 100 a 160 mg/dL

Triglicerídeos até 200 mg/dL

Abreviações: AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; GGT, gamaglutamil transferase, FA, Fosfatase alcalina; PCR, Proteina C-reativa; HDL, Lipoproteina de alta densidade; LDL, Lipoproteina de baixa densidade;

Fonte: Adaptado, Laboratório do HU-Univasf.

Os exames laboratoriais devem ser monitorados periodicamente. Em pacientes em uso de terapia nutricional enteral (TNE), o monitoramento laboratorial deve ser realizado de maneira regular e sistemática. Tal medida contribui para que qualquer alteração ou mudança de padrão seja percebida rapidamente, auxiliando na intervenção e na tomada de decisões adequadas.

Tabela 13– Rotina de exames laboratoriais em pacientes em uso de TNE.

Periodicidade Exames

Na admissão Hemograma completo

Proteinas totais e frações

Perfil lipídico

PCR

Eletrólitos: Na, K, Mg, P, Cl, Ca iônico

Metabolismo do ferro: ferro sérico, ferritina, transferrina

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Função hepática: AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina, bilirrubina total e frações

Função renal: ureia, creatinina

Glicemia

Glicemia capilar (conforme protocolo institucional)

Diária Eletrólitos: Na, K, Mg, P, Ca iônico

Função renal: ureia, creatinina

Glicemia capilar a cada 4h

Semanal Hemograma completo, PCR

Proteinas totais e frações

Perfil lipídico

Função hepática: AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina, bilirrubina total e frações

Mensal Os mesmos da admissão

Abreviações: PCR, Proteina C-reativa; AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; GGT, gamaglutamil transferase.

Fonte: Adaptado, WAITZBERG; CARDENAS In: TOLEDO; CASTRO, et al. (2019).

6.2.4 Avaliação do consumo alimentar

O conhecimento da ingestão alimentar é uma ferramenta imprescindível para a detecção de erros alimentares que ocasionem carências ou excessos nutricionais determinantes do estado nutricional e da saúde. Deve ser questionado sobre a presença de alergias ou aversões alimentares além das preferências alimentares (HINKELMANN, et al., 2015).

Os métodos de inquéritos dietéticos podem ser classificados como retrospectivos e prospectivos. Essa classificação é feita de acordo com o tempo em que as informações são coletadas. Os métodos retrospectivos coletam a informação do passado, tanto imediato quanto remoto, já os métodos prospectivos coletam a informação no tempo atual ou presente. Sendo os métodos retrospectivos os mais utilizados na prática clínica, como o recordatório de 24horas e a frequência de consumo alimentar (CALIXTO-LIMA; GONZALEZ, 2013).

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6.3 Monitoramento

Todos os dados coletados relativos à triagem e avaliação nutricional serão acompanhados por meio de indicadores de qualidade, conforme segue:

• Número de pacientes avaliados; • Taxa de pacientes com desnutrição; • Taxa de pacientes em risco nutricional.

7. REGISTRO

Todos os dados coletados, assim como a conduta nutricional realizada devem ser registrados nos formulários de triagem nutricional (NRS, 2002) e de avaliação nutricional, disponíveis no AGHU (Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários) em seguida impressos e anexados ao prontuário do paciente. Além disso, as informações dietéticas devem ser inseridas no campo da nutrição disponível no SAHU (Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários).

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8. FLUXOGRAMAS

Figura 3 - Algoritmo para tomada de decisão na determinação do peso de pacientes adultos e idosos.

Abreviaturas: AJ, altura do joelho; CB, circunferência do braço

Fonte: Unidade de Nutrição Clínica – HU/Univasf

Realização da avaliação nutricional

Visita ao leito

Usar peso aferido

(descontar edema, ascite ou amputção)

É possível aferir o peso do paciente?

Sim

Não

Verificar registro de

peso recente no prontuário

Existe registro no prontuário?

Sim

Não

Usar o peso registrado

Verificar se o paciente sabe referir o peso

Usar o peso referido

(habitual ou anterior a

internação)

Verificar a viabilidade de aferir medidas

antropométricas

Paciente sabe referir

o peso?

Sim

Não

Estimar o peso por equações

Estimar o peso visual/ escala da silhueta

Sim

Não

É possível aferir AJ e

CB?


Visita ao leito

Usar peso aferido

(descontar edema, ascite ou amputção)

É possível aferir o peso do paciente?

Sim

Não

Verificar registro de

peso recente no prontuário


Sim

Não

Usar o peso registrado

Verificar se o paciente sabe referir o peso

Usar o peso referido

(habitual ou anterior a

internação)


antropométricas


o peso?

Sim

Não

Estimar o peso por equações

Estimar o peso visual/ escala da silhueta

Sim

Não

É possível aferir AJ e

CB?

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Figura 4 -Algoritmo para tomada de decisão na determinação da altura de pacientes adultos e idosos.

Abreviaturas: AJ, altura do joelho


Visita ao leito

Usar altura aferida

É possível aferir altura do

paciente?

Sim

Não

Verificar registro da altura no

prontuário


Sim

Não

Usar altura registrada

Verificar se o paciente sabe referir a altura

Usar a altura referidoa


antropométricas


a altura?

Sim

Não

Estimar a altura por equações ou valor aferido

Estimar altura

visualmente

Sim

Não

É possível aferir AJ ou chanfradura

ou altura recumbente?

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Fonte: Unidade de Nutrição Clínica – HU/Univasf

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9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ASBRAN. Associação Brasileira de Nutrição. Manual orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição. São Paulo: Associação Brasileira de Nutrição, 2014.

BESERRA, et al. Validação de métodos subjetivos para estimativa do índice de massa corporal em pacientes acamados. Com. Ciências Saúde, v.22, n.1, p.19-26, 2011. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/revista_ESCS_v22_n1_a03_validacao_metodos.pdf> Acesso em 17/07/2020.

BLACKBURN, G.L.; THORNTON, P.A. Nutritional assesment of hospitalized patients. Medical Clinics of North America v.63, p.103-15, 1979.

BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_terapia_nutricional_atencao_especializada.pdf> Acesso em: 19/07/2020.

CALIXTO-LIMA, L.; GONZALEZ, M. C. Nutrição clínica no dia a dia. Rio de Janeiro: Rubio, 2013.

CASTRO M.G. et al. Guideline brasileiro de nutrição em UTI – DITEN. Braspen Journal. v.33, supl 1, p.2-36, 2018.

CHUMLEA, W.C. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. Journal of American Geriatrics Society, v.33, n.2, p.116-120, 1985.

CUPPARI, L. Guia de nutrição: nutrição clínica do adulto. 3ª edição. Barueri, SP: Manole, 2014.

DINIZ, et al. Material de apoio para nutricionistas da rede SUS-BH. Instrutivo de avaliação nutricional e cálculos das necessidades energéticos proteicas. Prefeitura de Belo Horizonte, 2018. Disponível em: <https://prefeitura.pbh.gov.br/sites/default/files/estrutura-de-governo/saude/avaliacao-nutricional-final.pdf> Acesso em: 28/04/2020.

DUARTE, A.C; CASTELLANI, F.R. Semiologia nutricional. 1. ed. Rio de Janeiro: Axcel Books, 2002.

DUARTE, A.C.G; BORGES, V.L.S. Semiologia nutricional. In: Duarte ACG. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, cap. 4, p.21-28, 2007.

FRISANCHO, A. R. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status. Ann Arbor, Michigan: University of Michigan Press, 1990.

HINKELMANN, J. V. et al. Diagnóstico e necessidades nutricionais do paciente

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/revista_ESCS_v22_n1_a03_validacao_metodos.pdf

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/revista_ESCS_v22_n1_a03_validacao_metodos.pdf

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_terapia_nutricional_atencao_especializada.pdf

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_terapia_nutricional_atencao_especializada.pdf

https://prefeitura.pbh.gov.br/sites/default/files/estrutura-de-governo/saude/avaliacao-nutricional-final.pdf

https://prefeitura.pbh.gov.br/sites/default/files/estrutura-de-governo/saude/avaliacao-nutricional-final.pdf

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hospitalizado. Rio de Janeiro: Rubio, 2015.

KAKESHITA IS. Adaptação e validação de Escalas de Silhuetas para crianças e adultos brasileiros [dissertação]. Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto; 2008.

LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary Care; v.21, n.1, p.55-67, 1994.

MARTINS C. Vitaminas e oligoelementos na insuficiência renal. In: Riella MC, Martins C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p.43-57, 2001.

METROPOLITAN HEIGHT AND WEIGHT TABLES. Statistical bulletin of the Metropolitan Life Insurance Company 64. Jan-Jun, n. 2, 1983.

MIRANDA, D. E. G. A., et al. Manual de avaliação nutricional do adulto e do idoso. Rio de Janeiro: Rubio, 2012.

PIOVACARI, S.M.F.; TOLEDO, D.O; FIGUEIREDO, E.J.A. Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional em Prática. 1ª edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.

PROJETO DIRETRIZES, volume IX, São Paulo: Associação Médica Brasileira; Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina, 2011. Disponível em: <www.projetodiretrizes.org.br>. Acesso em: 11/10/2017.

SAMPAIO, et al. Avaliação bioquímica do estado nutricional. In: SAMPAIO, L.R., org. Avaliação nutricional [online]. Salvador: EDUFBA, p. 49-72, 2012.

SAMPAIO, L.R. Avaliação Nutricional.1ª. edição. Salvador: EDUFBA, 2012.

SBNPE. Projeto Diretrizes. Associação Brasileira de Nutrologia. Triagem e avaliação do estado nutricional. 2011. Disponível em: <https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/triagem_e_avaliacao_do_estado_nutricional.pdf> Acesso em 19/07/2020.

WAITZBERG, D.L.; CARDENAS, T. C. Manual de terapia nutricional em oncologia do ICESP. In: TOLEDO, D.O.; CASTRO, M. G. et al. Terapia nutricional em UTI. 2. ed.- Rio de Janeiro: Rubio, 2019.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Fifty-seven world health assembly. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva, 2004.

http://www.projetodiretrizes.org.br/

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10. HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

2ª versão 10.11.2020 Atualização da introdução; Adequação dos tópicos para o modelo atual de Protocolos (por

ex.: inserção do tópico “2. Siglas e Conceitos”, e retirada do item “Materiais”;

Modificação no Item “6.1 Triagem nutricional”; Inclusão da Figura 1; Modificação no Item “6.2.1.1 Peso”; Atualização da Tabela 6; Inclusão da Figura 2; Substituição do Quadro 4 por outra referência; Atualização da Tabela 13; Retirada do Item “Indicador de Qualidade” e transformado em

“6.3 Monitoramento”; Modificação do Item “7. Registro”.

Validação Laiany Nayara Barros Gonçalves – Chefe da Unidade de Segurança do Paciente

Data: ____/____/_____

Elaboração/Revisão Izabelle Silva de Araujo

Helânia Virginia Dantas dos Santos

Maiane Alves de Macedo

Priscila Nunes Costa

Renata Cristina dos Anjos Araujo

Ryane Ferreira da Silva Nascimento

Data: ____/____/_____

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Análise

Kátia Regina de Oliveira – Gerente de Atenção à Saúde Data: ____/____/_____

Aprovação Fabrício Olinda de Souza Mesquita – Chefe do Setor de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Data: ____/____/_____

protocolo de triagem e documento: avaliaÇÃo … · 4.2 avaliação nutricional a avaliação...

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