falência terapêutica critérios para uso da cv no país · •para calcular a variação usando o...

Beatriz SimioneMaputo, 14 de Setembro de 2017

TARV PEDIÁTRICO

Falência Terapêutica

Critérios para uso da CV no País

Sumário

• Conceito de CV

• Indicaçoes para o uso da CV

• Tipos de resposta Virulógica

• Falência terapêutica

• Directriz de CV em Moçambique

• US com a abordagem do testar e iniciar

• US sem abordagem do Testar e iniciar

• Rede laboratorial para testagem de CV

Conceito de Carga Viral (1)

CV: Quantidade de vírus existentes no plasma de um paciente HIV+.

Exame preferencial de monitoria do paciente em TARV:

• Avaliar a resposta ao tratamento

• Detectar precocemente a FT e decidir sobre a mudança delinha;

• Detectar precocemente problemas de adesão;

Tipos de amostra usadas para medição da CV:

• Plasma fresco

• Sangue total seco impregnado em papel de filtro (DBS);

Evolução de CD4 e Carga Viral ao Longo do Tempo

Expressão de Resultados de Carga Viral (1)

Carga Viral Logaritmo

correspondente

100 (1 x 102) 2

300 (3 x 102) 2,5

500 (5 x 102) 2,7

800 (8 x 102) 2,9

1.000 (1 x 103) 3

3.000 (3 x 103) 3,5

10.000 (1 x 104) 4

30.000 (3 x 104) 4,5

100.000 (1 x 105) 5

300.000 (3 x 105) 5,5

1.000.000 (1 x 106) 6

Nº cópias/ml de plasma

Possíveis Resultados de Carga Viral

6

Indetectavel <40 ou 50 copias/ml

Carga Viral <

1,000 copias/ml

Carga Viral ≥

1,000 copias/ml

Há supressão viral

Supressão viral

ARV a funcionar

1,000

copias/ml

Pacientes em TARV com

sucesso

Nao há supressão viral.

Compatível com:

Fraca adesão recente

Falência virológica

Repitir a CV 3-6 meses

depois

(MOÇ):

< 550

copias/ml

Como interpretar o resultado de CV• Comparação dos

resultados:

oValor absoluto ou valorlogarítmico;

• Verificar a tendência davariação;

oCV Detectável ou não?

oCV a aumentar?

oCV a baixar?

oCV estacionária ouflutuante?

• Interpretar o significado davariação (calcular a variação):

Boa resposta terapêutica? vírus sensível aos ARVs

Ma resposta terapêutica?

oProblemas de adesão?

oFalência terapêutica?

Cálculo da variação do valor da carga viralValor absoluto:

È considerada significativa quando a variação do valor absolutoé ≥ a 3 vezes, comparando com o valor da CV anterior;

• Para calcular a variação usando o valor absoluto, dividimos o valor da CV maior pelo valor da CV menor;

EX:

• CV inicial: 113.000 copias/ml

• CV de seguimento: 65.000 copias/ml

• Variação = 113.000/65.000 = 1,7 vezes

Redução < 3 vezes, clinicamente não significativa

Cálculo da variação do valor da carga viral

• Valor logarítmico

• Considera-se significativa uma variação do nível de carga viraligual ou superior a 0.5 logaritmos

• Para calcular a variação, subtrai-se o logaritmo maior pelo menor

; Ex:

• CV inicial: 128.617 copias/ml (5.11 log)

• CV de seguimento: 2049 copias/ml (3.31 log)

• Variação = 5.11 – 3.31 = 1,5 vezes

Redução > de 0,5 log, clinicamente significativa

Tipos de resposta virulógica ao TARV

Tipos de Resposta Virológica ao TARV: Supressão Viral

Ca

rga

Vir

al

(nu

m c

op

ias/

ml)

Tempo (semanas)

Tipos de Respostas Virológicas ao TARV: Resposta Virológica Incompleta

Ca

rga

Vir

al

(nu

m c

op

ias/

ml)

Tempo (semanas)

Tipos de Respostas Virológicas ao TARV: Blip

Ca

rga

Vir

al

(nu

m c

op

ias/

ml)

Tipos de Respostas Virológicas ao TARV: Escape Virológico

Tempo (semanas)

Ca

rga

Vir

al

(nu

m c

op

ias/

ml)

Tipos de Respostas Virológicas ao TARV: Terapia Anti-retroviral de Resgate

Principais Causas de Falha na Supressão Viral:

• Fraca adesão: é a causa mais comum.

• Sub-dosagem de MARVs em relação ao peso (crianças)

• Mutações que conferem resistência aos ARVs;

• Interrupção de TARV por toxicidade;

• Problemas farmacocinéticos;

• Interações medicamentosas;

Falência Terapêutica: Definição Geral

• Incapacidade dos MARV de suprimir a replicação viral,

num paciente que toma correctamente o tratamento.

Critérios para suspeitar de Falência Terapêutica

Evolução Carga Viral e do CD4 ao Longo do Tempo

Evolução da CV em situação de FT

CD4

Carga Viral

Directriz para a Implementação da Carga Viral para HIV em Moçambique:

Normas Nacionais 2015

Directriz para a Implementação da Carga Viral

• Em Vigor desde 2015

• Elaborada em resposta as recomendações da OMS (guidelines 2013);

• Uso da CV de forma rotineira para monitoria do TARV;

• Objectivos:

• Monitoria precoce do TARV

• Diagnóstico de falência terapêutica

Carga Viral : Processo e implementação

1.Definição de

critérios

2. Definiçãode

algoritmosde CV

3. Definiçãode

indicadores

4. Definiçãode

instrumentos

5. Criação de demanda

6.Resultados

1. Critérios para colheita da CV nos pacientes

Os critérios (algoritmos) variam consoante os seguintes factores:

• Tipo de avaliação que se pretende

• CV de rotina ou CV pontual (suspeita de FT);

• Tipo de Paciente

• Criança < 2 anos

• Adulto e criança ≥ 2 anos;

• Mulher grávida e lactante

Carga Viral Pontual versus Rotina

A Carga viral pode ser utilizada de 2 formas:

a. Carga viral de rotina: para todos pacientes em TARV, segundo as normas, independente da presença de sinais e sintomas de Falência terapêutica;

b. Carga viral feita pontualmente: Para confirmar suspeita de falência terapêutica (pacientes com falência clínica ou imunológica);

1. CRITÉRIOS PARA O USO DA CV – Distritos com testar e iniciar (cont.)

Recomenda-se Carga viral de rotina para:

• Todo criança e adulto em TARV, em TARV há pelo

menos 6 meses;

• Mulher gravida e lactante em TARV há pelo menos 3

meses ;

1. CRITÉRIOS PARA O USO DA CV – Distritos sem testar e iniciar (cont.)

Carga viral de rotina para:

• Todas as mulheres grávidas/lactantes HIV+, em TARV há

pelo menos 3 meses;

• Todas as crianças entre 2-5 anos de idade, em TARV há pelo

menos 6 meses;

CV em situação de suspeita de FT

• Crianças > 5 anos e adultos com suspeita de FT

2.Definição de algoritmos de CVRotina ( Geral ; mulher gravida e lactante, criança < 2 anos)


2. Algoritmos específicos para cada Grupo alvo

Distritos com Testar e Iniciar

CV de rotina:

• Algoritmo para adulto e criança≥ 2 anos;

• Algoritmo para crianças < 2 anos;

• Algoritmo para mulher grávida e lactante

Distritos sem Testar e Iniciar

Algorítmo para:

• CV de rotina em criança dos 2-5 anos;

• CV de rotina para mulhergrávida e lactante

• Criança > 5 anos e adulto com suspeita de FT

CARGA VIRAL DE ROTINA

PARA ADULTOS E CRIANÇAS ≥2 ANOS

ADULTOS E CRIANÇAS >2 ANOS

NOVO INÍCIO TARV

1. CONTINUAR COM A 1ª LINHA TARV

2. REFORÇAR ACONSELHAMENTO PARA ADESÃO

3. CRIANÇAS: VERIFICAR DOSAGEM DE TARV E REGIME

4. SOLICITAR NOVA CV APÓS 3 MESES

CV <1.000 cópias/ml

ADULTOS E CRIANÇAS >2 ANOS

JÁ EM TARV ≥6 MESES E NUNCA

TINHAM FEITA CV

CV ≥1.000 cópias/ml

CV <1.000 cópias/ml CV ≥1.000 cópias/ml

1. SOLICITAR 2ª LINHA DE

TARV

2. REPETIR CV

ANUALMENTE


2. CONTINUAR COM ACONSELHAMENTO

PARA ADESÃO

3. CRIANÇAS: VERIFICAR DOSAGEM DE

TARV E REGIME

4. REPETIR CV ANUALMENTE



3. CRIANÇAS: VERIFICAR DOSAGEM DE TARV E REGIME


PEDIR A 1ª CV 6 MESES APÓS O

INÍCIO DO TARVPEDIR A 1ª CV NA MESMA

CONSULTA

LEMBRAR:A carga viral indetectável nas crianças nem

sempre é conseguida a curto prazo. A

diminuição persistente de 1,5 a 2 log,

associada a boa evolução clínica e boa

resposta imunológica é aceitável e não

justifica mudanças.

Algoritmo de CV de rotina para crianças com idade < 2 anos

algoritmo_CV_crianças menores 2 anos FINAL_061216.pdf

CARGA VIRAL DE ROTINA PARA AS MULHERES

GRÁVIDAS (MG) E LACTANTES (ML) HIV POSITIVAS

MG EM TARV A ENTRADA NA SMI

(Mais de 3 meses em TARV)

1. CONTINUAR COM A 1ª LINHA

2. CONTINUAR COM ACONSELHAMENTO PARA ADESÃO

3. COLHER CV 3 MESES APÓS O PARTO

(caso ainda não tenha colhido CV após o parto)


COLHER AMOSTRA PARA CV NA 1ª CPN

MG/ML QUE INICIAM TARV NA SMI

COLHER AMOSTRA PARA 1ª CV 3 MESES APÓS

O INICIO DO TARV

CV ≥1.000 cópias/mlCV ≥1.000 cópias/ml



TARV

2. REPETIR A CV

ANUALMENTE



3. COLHER NOVA CV APÓS 3 MESES

CV <1.000 cp/ml CV ≥1.000 cp/ml

1. CONTINUAR COM A 1ª

LINHA

2. REPETIR A CV

ANUALMENTE





TARV

2. REPETIR A CV

ANUALMENTE



LINHA

2. REFORÇAR

ACONSELHAMENTO

PARA ADESÃO

3. REPETIR A CV

ANUALMENTE

CARGA VIRAL PARA ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS

COM SUSPEITA DE FALÊNCIA CLÍNICA E/OU IMUNOLÓGICA

REFORÇAR ADESÃO E SOLICITAR NOVA

CARGA VIRAL APÓS 3-6 MESES


PEDIR CARGA VIRAL



2. REPETIR CARGA VIRAL ANUALMENTE

CV <1.000 cópias/mlCV ≥1.000 cópias/ml

1. INICIAR TERAPIA DE

2ª LINHA DE TARV

2. REPETIR CARGA

VIRAL ANUALMENTE

1. CONTINUAR COM A

1ª LINHA

2. REPETIR CARGA

VIRAL ANUALMENTE

LEMBRAR:A falência virológica conducente a mudança

de linha terapêutica será definida por duas

medidas de carga viral maior ou igual a 1.000

cópias/ml com 3 a 6 meses de intervalo, após

a intensificação de intervenções com vista ao

reforço da adesão.

CARGA VIRAL DE ROTINA PARA AS MULHERES

GRÁVIDAS (MG) E LACTANTES (ML) HIV POSITIVAS

MG EM TARV A ENTRADA NA SMI

(Mais de 3 meses em TARV)


2. CONTINUAR COM ACONSELHAMENTO PARA ADESÃO

3. COLHER CV 3 MESES APÓS O PARTO

(caso ainda não tenha colhido CV após o parto)


COLHER AMOSTRA PARA CV NA 1ª CPN

MG/ML QUE INICIAM TARV NA SMI

COLHER AMOSTRA PARA 1ª CV 3 MESES APÓS

O INICIO DO TARV

CV ≥1.000 cópias/mlCV ≥1.000 cópias/ml



TARV

2. REPETIR A CV

ANUALMENTE




CV <1.000 cp/ml CV ≥1.000 cp/ml


LINHA

2. REPETIR A CV

ANUALMENTE





TARV

2. REPETIR A CV

ANUALMENTE



LINHA

2. REFORÇAR

ACONSELHAMENTO

PARA ADESÃO

3. REPETIR A CV

ANUALMENTE

CARGA VIRAL DE ROTINA PARA

CRIANÇAS DE 2-5 ANOS DE IDADE

CRIANÇAS NOVO INÍCIO TARV



3. VERIFICAR DOSAGEM DE TARV E REGIME

4. SOLICITAR NOVA CV APÓS 3 MESES


CRIANÇAS JÁ EM TARV ≥6 MESES

E NUNCA TINHAM FEITA CV


CV <1.000 cópias/ml CV ≥1.000 cópias/ml


TARV

2. REPETIR CV

ANUALMENTE


2. CONTINUAR COM ACONSELHAMENTO

PARA ADESÃO







PEDIR A 1ª CV 6 MESES APÓS O

INÍCIO DO TARVPEDIR A 1ª CV NA MESMA

CONSULTA

LEMBRAR:A carga viral indetectável nas crianças nem

sempre é conseguida a curto prazo. A

diminuição persistente de 1,5 a 2 log,

associada a boa evolução clínica e boa

resposta imunológica é aceitável e não

justifica mudanças.

Reporte de suspeita de Falências

INS (Maputo Província)

HCN (Niassa, Cabo Delgado e Nampula)

Dream Beira (Sofala)

CSPonta-Gêa (Manica)

HPQ (Tete e Zambézia)

HPXai-Xai (Gaza)HGJM (Maputo Cidade)

Dream Maputo (Inhambane)

3. Instalação da capacidade laboratorial e definição dos indicadores

4. Elaboração dos instrumentos de Registo

1. Formulário de Solicitação de Teste de Carga Viral (FSR CV)

Preenchido por Clínicos, ESMI

2. Livro de protocolo interno (nas US onfe for necessário)

Preenchido por Clínicos ou ESMI (no ponto de colheita)

3. Livro de Registo de Colheita de Carga viral

Preenchido pelo pessoal do Laboratório (ou no ponto de convergencia das

amostras da US);

4. Protocolo de envio e recepção de amostras

No ponto de convergencia das amostras da US (resp. laboratorio);

5. Folha de Estatistica laboratorial

Preenchido pelo Responsável do Laboratório (3 copias, 1 copia para US, 1

para SDSMAS e 1 para DPS);

FSR VL-25_03_15_Final 1.pdf

5. Criação de demanda e recepção e usodos resultados - principais desafios clinicos

• Qualidade de Preenchimento do FSR

• Fluxo dos resultados apos a recepção pela US

• Interpretação dos resultados

Qualidade de Preenchimento do FSRCampo no FSR Resultado

Total de Registos 2326

Informação de idade Sem Informação 16%

Sexo Sem Informação 1%

Data da colheita Sem Informação 11%

Está grávida? Sem Informação 79%

Esta a amamentar? Sem Informação 78%

Data de Inicio TARV Sem Informação 37%

1ª linha Sem Informação 22%

2ª linha Sem regime registado 67%

Regime de tratamento Sem Informação 32%

OBRIGADO!

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