exames laboratoriais

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AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA DO SANGUE

HEMGRAMA – Principal ferramenta diagnóstica emhematologia, constituído por:- contagem total de hemácias- hemoglobina- hematócrito- Índices hematiméticos: VCM, HCM, CHCM, distribuiçãodo tamanho das hemácias- contagem global de leucócitos- contagem diferencial de leucócitos- exame microscópico do esfregaço corado- plaquetas (opcional)

CONTAGEM TOTAL DE HEMÁCIAS (céls/mm3).♂ 4.5000.000 – 6.000.000♀ 4.000.000 – 5.500.000Recém-nascidos 4.000.000 – 6.000.000

Valores aumentados: diarreias, desidratação,queimaduras, policitemima vera, cardiopatia crônica,intoxicações por álcool etílico ou fármacos, vômitos eacidose metabólica.

Valores diminuídos: anemias, leucemias, apóshemorragias graves e infecções graves.

HEMOGLOBINA (g/dL).♂ 13,5 – 18,0♀ 12,0 – 16,0Recém-nascidos 13,5 – 19,5

HEMATÓCRITO (%).♂ 40 – 54%♀ 37 – 47%Recém-nascidos 44 – 60%

Valores aumentados: hemoconcentração, desidratação,queimaduras, diarreia e vômitos intensos. Pode serindicativo de macrocitose.

Valores diminuídos: redução do número de hemácias.Pode ser indicativo de microcitose.

VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO – avalia o tamanhomédio da hemácia. Corresponde a relação do hematócritopela hematimetria.VCM <80fl micrócitosVCM>100fl macrócitos.

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA – avalia aconcentração de hemoglobina nas hemácia. Correspondea relação da hemoglobina pela hematimetria.HCM <27pg hipocromiaHCM>32pg sem relação clínica.

CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULARMÉDIA – avalia a porcentagem de hemoglobina em 100mLde hemácias.CHCM <32% hipocromiaCHCM>35% presença de esferócitos.

RDW – avalia a dispersão das hemácias em relação aotamanho.RDW>14,5% anisocitose (diferentes tamanhos).

LEUCOMETRIA GLOBAL (céls/mm3).Adultos 4.000 – 11.000Recém-nascidos 10.000 – 18.000

Valores aumentados (leucocitose): processosinflamatórios, infecciosos e leucemias.

Valores diminuídos (leucopenia): redução da produção deleucócitos, destruição celular, febre tifoide, dengue,rubéola e caxumba.

LEUCOMETRIA DIFERENCIALBastonetes 3 – 5%Segmentados 55 – 65%Eosinófilos 2 – 6%Basófilos 0 – 1%Monócitos 4 – 8%Linfócitos 20 – 30%

Neutrofilia infecções bacterianas, leucemias,inflamação.

Eosinofilia Parasitoses e alergias.

Basofilia leucemia mieloide crônica e processosalérgicos.

Monocitose Infecções.

Linfocitose infecções virais agudas e bacterianascrônicas, leucemia linfocítica crônica e processosganglionares.

RETICULÓCITOS – hemácias imaturas (com núcleo)Adultos 0,5 – 1,5%Recém-nascidos até 6%

Valores aumentados: anemia hemolítica, hiperplasiamedular, doença hemolítica do recém-nascido ehemorragias pós-cirúrgicas.

Valores diminuídos: anemias carenciais, aplasiasmedulares e anemias não-hemolíticas.

COAGULOGRAMAPlaquetas (plaq/mm3) 150.000 – 400.000Tempo de sangramento Até 3 minutosTempo de coagulação 5 – 10 minutosTempo de protrombina 10 – 14 segundosAtividade de protrombina 70 – 100%RNI Até 1,15Tempo de tromboplastinaparcial

20 – 35 segundos

Tempo de protrombina útil no risco cirúrgico, detecçãode alterações nos fatores de coagulação, principalmenteno acompanhamento de pacientes com hipovitaminose K.

AVALIAÇÃO BIOQUIMICA DO SANGUE

ACIDOS GRAXOS LIVRES – jejum 12hAdultos 0,28 – 0,89mmol/L

Valores aumentados: deficiência / resistência insulínica,jejum prolongado e cetoacidose.

EXAMES LABORATORIAIS Prof. José Aroldo [email protected]

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ÁCIDO ÚRICO (mg/dL) – jejum 8h♂ 3,5 – 7,2♀ 2,6 – 6,0

Valores aumentados: dietas de alto teor de purinas,medicamentos e doença tipo gota.

ADIPONECTINA (mcg/mL) – jejum 12h♂ - IMC>25kg/m2 0,8 – 16,4♀- IMC>25kg/m2 3,7 – 23,3

Secretado pelos adiopócitos, com efeitos antiaterogênicose anti-inflamatório.

APOLIPOPROTEÍNA A-I (mg/dL) – jejum 12h♂ 115 -190♀ 115 – 220

Valores aumentados: dislipidemia familiar, exercíciovigoroso e uso moderado de álcool. Está associada aoHDL.

Valores menores estão associados a risco de DCV.

APOLIPOPROTEÍNA B (mg/dL) – jejum 12h. Deve sersuspenso qualquer medicamento à base de andrógenos,diuréticos e corticoides.♂ 70 – 160♀ 60 – 150

Está associada ao LDL. Valores altos estão associados arisco de DCV.

COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES (mg/dL) – jejum 12hAdultos Pediatria

(2 – 19 anos)Categoria

COL <200200 – 239

≥240

<150150- 169

≥170

ÒtimoLimitrofe

AltoHDL <40

>60-

--

>45

BaixoAlto

DesejávelLDL <100

100 – 129130 – 159160 – 189

≥190

-<100

100 – 129≥130

-

ÒtimoDesejávelLimitrofe

AltoMuito alto

TG <150150- 199200 – 499

≥500

<100100 – 129

≥130-

ÒtimoLimitrofe

AltoMuito alto

CREATININA (mg/dL)♂ 0,7 – 1,6♀ 0,6 – 1,1

Marcadora de função renal, em razão da creatininaendógena ser proporcional à massa muscular, a produçãovaria com a idade e gênero. Prioriza-se o Clearence decreatinina. Exercícios severos e ingestão de altasquantidades de carne podem causar aumentossignificativos na excreção de creatinina, enquanto adiminuição da massa muscular nos idosos provocadiminuição.

FERRITINA (ng/mL) – jejum 12h. Tabagismo e dieta ricaem CHO alteram o resultado do exame.♂ 30 – 300♀ 10 – 200

Composto principal de armazenamento de ferro. Ferritinainferior a 12ng/mL pode confirmar o diagnóstico dedeficiência de ferro.

FERRO (mcg/mL) – jejum 8h.Adultos 30 - 160

Valores aumentados estão associados a hemocromatosehereditária.

FOSFATASE ALCALINA (UI/L) – jejum 8h.Adultos 40 - 130

Valores aumentados estão associados a distúrbios do tratobiliar, hepatites, doença de Paget, neoplasias,hiperparatireoidismo, osteomalácia e raquitismo.

FRUTOSAMINA – jejum 8h.Adultos Variável, de acordo com o

teor de albumina naamostra

Corresponde ao conjunto das proteínas glicosadas, dasquais a maior parte se deve à albumina. É útil na avaliaçãoda eficácia de uma mudança terapêutica, sendo maisprecocemente afetada que a hemoglobina glicada.Utilizada no monitoramento do DM gestacional.

GAMA GLUTAMILTRANSFERASE / GGT (UI/L) – jejum8h. Suspender paracetamol e anticonvulsivantes.♂ <50♀ <30

Valores aumentados: doenças hepáticas, alcoolismocrônico e icterícia obstrutiva.

GLICOSE (mg/dL) – jejum 8 a 14h.Não DM 60 – 99Pré-DM 100 – 126DM >126

HEMOGLOBINA GLICADA (%) – jejum não obrigatório.Não DM <6%DM controlados 6 – 8%DM descompensados >8%

Associada ao controle glicêmico de pacientes diabéticos.

INSULINA (mcUI/mL) – jejum 8hAdultos 2,5 - 25

Para avaliação da resistência à insulina, utiliza-se ométodo HOMA, onde:

HOMA = [glicose de jejum x insulina de jejum] / 22,5

LEPTINA (ng/mL) – jejum 4h.♂ 70 – 160♀ 60 – 150

Peptídeo sintetizado pelos adipócitos, desempenha funçãona regulação da ingestão alimentar e no aumento do gastoenergético.

PROTEÍNA C-REATIVA (PC-R mg/dL) – jejum 8h.Risco de DCV-baixo-moderado- alto

<11 – 3>3

Prova inflamatória Normal <0,5

3

Principal proteína de fase aguda dos processosinflamatórios. Pode estar elevada nos processosinfecciosos, inflamatórios e neoplasias.

PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES (g/dL) – jejum 4h.Proteínas totais 5,5 – 8Albumina 3,5 – 5,5Globulinas 2 – 3,5Rel Albumina/globulina >1,0

Utilizadas como apoio ao diagnóstico nutricional.Resultados baixos da relação albumina/globulina ocorremnos casos de cirrose, glomerulopatias, mieloma,sarcoidose, doenças granulomatosas, colagenoses,infecções agudas, caquexia, queimaduras e doençasinflamatórias intestinais.

TRANSAMINASES HEPÁTICAS (UI/L) – jejum 8h.AST <35ALT <35

Provas de função hepática, valor no diagnóstico dehepatites virais, tóxicas e doenças necróticas do fígado.

TRANSFERRINA (mg/dL) – jejum 8h.Adultos 230 – 390

Principal proteína de transporte de ferro. Em situaçõescarenciais de ferro sua produção é aumentada. Utilizadano diagnóstico diferencial de anemias e no monitoramentodo tratamento.

URÉIA (mg/dL) – jejum 8h.Adultos 10 – 40

Principal produto nitrogenado do metabolismo de proteínase aminoácidos. Sofre influência de problemas renais,desidratação, excessiva quantidade de proteína da dieta ecatabolismo proteico aumentado.

Transforma-se a ureia urinária em nitrogênio, dividindo-sea ureia por 2,14.

TESTE DO ESTADO DE MICRONUTRIENTES.

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE URINA

ELEMENTOS ANORMAIS DO SEDIMENTO – EAS.

Refere-se à pesquisa qualitativa de vários elementos naurina – proteínas, açúcares, corpos cetônicos, pigmentosbiliares, hormônios, cristais e células anormais e

verificações de características da amostra (pH, aspecto,cor, odor, densidade, transparência e volume).

O exame microscópico pode relevar a presença deeritrócitos (0 – 2/campo), leucócitos (0 – 5), bactérias(ausentes e raras) e cristais (ausentes).

ANÁLISE DA URINA DE 24 HORAS - A principal análise éa microalbuminúria, sendo normal entre 30 – 300mg.Valores elevados estão associados a lesão glomerular,principalmente entre hipertensos e DM.

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE FEZES

INVESTIGAÇÃO DE PROCESSOS INFECCIOSOS

A investigação dos processo infecciosos em amostrasfecais compreende, especialmente, os examesparasitológicos de fezes, a detecção de antígenos e acoprocultura.

O exame parasitológico de fezes é um procedimento derotina quando há suspeita de infecções causadas porprotistas e metazoários, os quais podem ser encontrados

nas fezes. Não existe um método capaz de investigartodos os agentes infecciosos nas fezes.

A detecção de antígenos específicos de Entamoeba eGiardia tem apresentado resultados satisfatórios, podendoser útil para a investigação daqueles enfermos queapresentam sinais e sintomas das doenças e que tenhaexames persistentemente negativos.

A coprocultura é o exame bacteriológico do material fecal.Na coprocultura, as fezes devem ser examinadas o maisprecoce possível.

Micro-organismos envolvidos em diarreias, fonte provável de infecção, período de incubação:

Micro-organismo Fonte de infecção oucondição predisponente

Período de incubação

Aeromonas spp. Água DesconhecidoBacilus cereus Carnes, vegetais 6 a 24 horas

Campylobacter jejuni Água, leite, carnes 3 a 11 diasClostridium difficile Terapia antimicrobiana 4 a 9 dias

Clostridium perfringens Carnes 8 a 16 horasEscherichia coli

enterotioxinogênicaAlimentos em geral, água 4 a 24 horas

Escherichia coli enteroinvasiva Alimentos em geral 8 a 24 horasEscherichia coli

enterohemorragicaCarnes, leite 3 a 5 dias

Plesiomonas shigelloides Água, pescados 1 a 2 diasSalmonella spp Alimentos em geral 8 a 72horas

Shigella dysenteriae Água 3 a 5 diasOutras Shigella Água, alimentos em geral 8 a 72 horas

Staphylococcus aureus Carnes, laticínios 1 a 6 horasVibrio cholerae Água, pescados 1 a 5 dias

Vibrio parahaemolyticus Pescados 15 a 24 horasYersínia enterocolitica Água, alimentos em geral 16 a 48 horas

COPROLOGIA FUNCIONAL

É denominado prova de digestibilidade. Compreende oestudo das funções digestivas do TGI e das glândulasanexas, permitindo diagnosticar as diferentes síndromescorpológicas, como:- insuficiência gástrica, pancreática e biliar;- hipersecreção biliar;- desvios de microbiota bacteriana;Síndrome ileal e cecal;- constipação;- colites; e- outras alterações do trânsito intestinal.

Dieta e coleta:

Algumas precauções devem ser tomadas na realização dacoprologia funcional:

- o enfermo não deve usar laxantes e antiácidos nos trêsdias anteriores e durante a coleta;- deve evitar o uso de bebidas gasosas e alcoólicasdurante os três dias que antecedem a coleta;- crianças até 12 anos devem consultar o médico paraavaliar a necessidade de alterar a dieta;- Para enfermos maiores de 12 anos e adultos,recomenda-se que nas 72h que antecedem o examesejam consumidos – no desjejum e no lanche – alimentoscom manteiga, leite e queijos. No almoço e jantar – arroz,batata cozida, feijão, carnes e, de sobremesa,preferencialmente banana.- No quarto dia deve coletar todo o material fecal daprimeira evacuação (o volume mínimo necessário para oexame é de 20g);- coletar em recipientes limpos e secos;- Entregar ao laboratório em no máximo 2h após coleta ou,mantê-la refrigerada em 2 – 8ºC.

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PESQUISA DE GORDURA FECAL

A deficiência de lipases intestinais na doença do pâncreasaumenta o teor de gorduras neutras e proteínas nãodigeridas, pela falta concomitante de proteasespancreáticas. As doenças do fígado e do trato biliarcapazes de produzir esteatorréia geralmente sãoacompanhadas de icterícia e outras alteraçõesbioquímicas do sangue anteriores ao quadro típico.

AMOSTRA: Com o paciente sob dieta adequada, as fezessão recolhidas em 72 horas e mantidas na geladeira comindicação de data e hora de coleta (vasilhame plástico, lataou vidro de boca larga).

VOLUME NECESSÁRIO: Todo o volume de fezes colhidasnas evacuações do quarto, quinto e sexto dias (mantendo-se a dieta).

Consideram-se patológicas as fezes que contêm alto teorde gordura acima de 25%.

Dieta: no mínimo 1g/kg de gordura além da dieta habitual,mantida por 6 dias. Adultos devem aumentar (além dohabitual) 3 colheres de sopa (CS) de azeite de oliva, 2 CScreme de leite, 1 CS manteiga e duas fatias de queijo.

Crianças abaixo de 1ano não necessitam de gorduraadicional. Crianças de 1 a 2 anos devem acrescentarcreme de leite, requeijão ou queijo prato ás refeições.

OBSERVAÇÕES:– Consultar o médico assistente quanto ao uso de outrosmedicamentos;– Não usar purgativos, laxantes, antiácidos e talco. Emcaso de constipação intestinal, pode ser administradosupositório de glicerina;– Não colher as fezes no período menstrual;– Evitar a contaminação com urina, água ou outroselementos;– Em caso de crianças pequenas, recolher as fezes dafralda, logo após a evacuação;– Para esse exame, é contra-indicado o uso de óleosminerais, óleo de rícino e enemas (bário).

PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES

Permite diagnosticar ulceração no trato digestivo. Ascausas mais comuns de sangramento gastrointestinalsuperior são úlcera péptica, varizes esofagianas, gastrite ecâncer gástrico.

No intestino baixo, as causas mais freqüentes desangramento são colite, carcinoma de cólon e diverticulite.

Medicamentos como aspirina, salicilatos, esteróides,derivados de rauwolfia, indometacina e colchicina tambémsão responsáveis por sangramentos gastrointestinais.Devem ser evitados por 3 dias antes do exame.

Quando houver esse tipo de suspeita, pelo menos trêsamostras de fezes devem ser examinadas.

Medicamentos à base de ferro podem levar a resultadosfalso-positivos.

AMOSTRA: Fezes recentemente colhidas (frasco plástico)após dieta adequada.

VOLUME NECESSÁRIO: 5g (1/3 do recipiente coletor)para fezes moldadas ou líquidas.

ORIENTAÇÕES: Dieta mantida por dois dias consecutivos.Devem ser evitados:- Alimentos ricos em ferro: Carnes vermelhas e/ousanguinolentas, ovos, broto de feijão e feijão preto;- Vegetais verdes e com grande quantidade de peroxidase:brócolis, couve-flor, espinafre, nabo e rabanete.–Alimentos ricos em vitamina C;– Bebidas alcoólicas.

COLETA: Ao final do segundo ou terceiro dia pela manhã,mantendo a dieta, coletar uma amostra de fezes e enviarao laboratório.

OBSERVAÇÕES:– Não usar purgativos. Em caso de constipação intestinal,pode ser administrado supositório de glicerina;– Não colher fezes durante a menstruação ou quandohouver sangramento local;– Consultar o médico assistente quanto ao uso de outrosmedicamentos;– Evitar a contaminação com urina, água ou outroselementos;– Em caso de crianças pequenas, recolher as fezes dafralda logo após a evacuação;– Para esse exame é contra-indicado o uso de óleosminerais e enemas (bário);– A dieta poderá ser dispensada por solicitação médica, oque deve ser informado no recebimento da amostra.

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DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA

ALBUMINA SÉRICA (mg/dL)Nutrido >3,5Leve 3 – 3,5Moderada 2,4 – 2,9Grave <2,4Meia-vida 20 dias.

Reduzida na desnutrição, doenças hepáticas, ICC,doenças hepáticas, inflamação e infecções.

TRANSFERRINA SÉRICA (mg/dL)Leve 150 – 200Moderada 100 – 150Grave <100Meia-vida 8 dias.

PREALBUMINA SÉRICA (mg/dL)Nutrido 15,1 – 42Leve 10 – 15Moderada 5 – 9,9Grave <5,0

Meia-vida 2 a 3 dias.

PROTEÍNA LIGADA AO RETINOL SÉRICA (mEq/dL) –mais sensívelNutrido 3 – 5Meia-vida 10 – 12h. Mais sensível ás alteraçõesnutricionais.

Reduzida na carência de vitamina A e zinco, doençashepáticas e infecções graves.

ÍNDICE CREATININA-ALTURA (ICA)

Durante a desnutrição e patologias hipercatabólicas, adegradação intensa do músculo-esquelético pode seraferida a partir da dosagem da creatinina urináriautilizando o ICA.

Representa um bom indicador de reserva protéicamuscular. Depende da coleta adequada de urina de 24hou oligúria.

ICA = creatinina urinária 24h x 100 / excreção ideal porsexo

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ICANutrido >80DEP Moderada 60 – 80DEP Grave <60

3-METIL-HISTIDINA

Associada ao catabolismo protéico. Parâmetro deseguimento nutricional, recuperação nutricional ecatabolismo muscular.

BALANÇO NITROGENADO (BN)

Reflete a dinâmica protéica.

BN = (PTN ingerida)/6,25 – (uréia urinária)/2,14 + 4 +outras perdas

0 Equilíbrio+ Anabolismo- Catabolismo

CONTAGEM TOTAL DE LINFÓCITOS (CTL)

Avalia a competência imunológica.

CTL = [% linfócitos x leucócitos]/100

Depleção leve 1.200 – 2.000 céls/mm3Depleção moderada 800 – 1.199 céls/mm3Depleção grave <800 céls/mm3

ÍNDICE DE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL (IPN)

Foi desenvolvido por Buzby para pacientes cirúrgicos, natentativa de prever o risco de morbidade pós-cirúrgica.Este índice permite uma intervenção nutricionalobjetivando melhorar o quadro clínico e nutricional antesdo ato cirúrgico.

ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL (IRN)

Esse índice associa parâmetros empregados na avaliaçãonutricional em fórmula específica que tem por objetivoestabelecer associação entre o estado nutricional e amorbimortalidade, ou seja, visa determinar o risco que opaciente apresenta submetido a um fator injúria qualquer,estando sob uma condição nutricional insatisfatória.

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ÍNDICE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL HOSPITALAR(INH)

Foi desenvolvido por Harley et al (1981), sendo calculadoa partir da seguinte fórmula:

ÍNDICE PROGNÓSTICO INFLAMATÓRIO NUTRICIONAL(IPIN)

O IPIN é calculado a partir dos valores de duas proteínaspositivas, proteína C reativa e alfa-1-glicoproteína ácida eduas negativas, albumina e transtirretina. Este índice temsido usado para caracterizar pacientes críticos, tendoinvariabilidade e precisão para prever o risco decomplicações e morte desses pacientes.

DIABETES (DM)

DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL

- GlicemiaDiagnóstico Glicemia (mg/dL)

Jejum 2h após 75gde glicose

Casual

Normal <100 <140 -Pré-DM ≥100 e <126 ≥140 e <200 -DM ≥126 ≥200 ≥200 +

sintomas

- Hemoglobina Glicada (%)Normal 5 – 5,5Maior risco de Pré-DM 5,5 – 6Pré-DM 5,7 – 6,4DM ≥6,5

DIABETES GESTACIONAL

Glicemia (mg/dL)Jejum 1h após

75g deglicose

2h após 75g deglicose

SBD 2009 ADA 2011 ADA 2011 SBD 2009 ADA 2011110 92 180 140 153

SBD – Sociedade Brasileira de DiabetesADA – Associação Americana de Diabetes

CONTROLE ADEQUADO DO DM

Definido pelos seguintes critérios:- Ausência de glicosúria;- Glicemia de jejum <110mg/dL;- Pós-prandias (2h após refeições) <140mg/dL; sendoinaceitáveis <60 ou >240mg/dL;- Hb1AC ≤7%.

INSULINA

É um peptídeo sintetizado pelas células beta das ilhotas deLangerhans do pâncreas, e sua secreção é controladapelos níveis de glicemia, estímulos nervosos e hormonais.

Diversas formas de resistência à insulina, por diferentesmecanismos, vêm sendo descritas.

A causa mais conhecida é a que acompanha a obesidade,com níveis de insulina elevados e resposta exageradaapós a sobrecarga glicídica. Nestes casos, há elevação dainsulinemia diante de níveis normais ou altos de glicemia.

A dosagem da insulinemia se altera com a presença deanticorpos anti-insulina; nesses casos, a dosagem dopeptídeo C pode ser usada para o estudo de secreção dainsulina.

VR: 2,5 – 25UI/mL.

Para avaliação da resistência insulínica podem serutilizados os índices:

HOMA-IR

Prediz o nível de resistência à insulina a partir da glicemiae insulinemia basal. Requer cautela e acompanhamentoindividual.

HOMA: glicose de jejum (mmol/L) x insulina de jejum(μU/mL) / 22,5

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QUICKI

Método simples e de baixo custo para avaliação deresistência à insulina.

QUICKI: 1 / [log (insulina de jejum) + log (glicemia dejejum)]

PEPTÍDIO C

Após a clivagem da pró-insulina, o peptídeo C é secretadoem proporção equimolar, junto com a insulina, embora, aocontrário dela, não sofra extração hepática. Sua dosagemnão se altera na presença de anticorpos anti-insulina,refletindo, nestes casos, melhor que a insulina, acapacidade secretória das células beta.

Sua principal utilização é a avaliação da reserva deinsulina endógena, auxiliando na orientação terapêutica.

Valores baixos indicariam indivíduos insulino-dependentes;porém, não se consegue uma identificação completadestes pacientes pela avaliação dos níveis basais ouestimulados do peptídeo C. A hipoglicemia factíciacaracteriza-se por níveis elevados de insulina e níveisindetectáveis do peptídeo C. Na presença de hipoglicemia,valores elevados podem ser encontrados em casos deinsulinoma.

Em jejum 0,5 – 3ng/mLApós estímulo com glucagon 1,5 - 9ng/mL

CLAMP EUGLICÊMICO

Objetiva avaliar a sensibilidade tecidual à insulina, além deavaliar a sensibilidade tecidual em situações constantes deglicemia e insulinemia.

CROMO

A deficiência pode predispor o indivíduo à resistência àinsulina.

Soro 0,05 – 5,0mcg/LHemácias 20 – 36mcg/LUrina 0,1 – 2,0mcg/L

DOENÇAS DE TIREÓIDE

HIPOTIREOIDISMO CLÍNICO

T4 baixo associado a TSH elevado.

HIPERTIREOIDISMO

T4 elevado associado a TSH baixo.

BOCIO NODULAR TÓXICO

T4 normal associado a TSH baixo e T3 alto.

VR – segundo laboratório.

METABOLISMO DE CÁLCIO VITAMINA D, PTH EOSTEOPOROSE

OSTEOPOROSE

O diagnóstico é feito mediante densitometria óssea (DMO),onde:

Normalidade: DMO com escore T >-1DP;Osteopenia: DMO com escore T -1DP a > -2,5DP;Osteoporose: DMO com escore T <-2,5DP.

O escore T corresponde aos valores do pico de massasóssea para jovens, segundo sexo.

Risco acentuado de fraturas: DMO <-2,5DP.

CÁLCIO SÉRICO (TOTAL E IONIZADO)

Constitui cerca de 1,5 – 2% do peso corporal e 39% dosminerais do corpo humano. Aproximadamente 99% estápresente nos ossos e dentes, na forma de hidroxiapatita,sendo o cálcio dos dentes não-permutável.

FÓSFORO SÉRICO

A concentração de fósforo sérico é regulada, conformemetabolismo do cálcio, depende da tríade PTH, vitamina De calcitonina.

PARATORMÔNIO (PTH)

PTH, em conjunto com vitamina D e calcitonina, tem porfunção manter a homeostase de cálcio e fósforo. Ahomeostase resulta de um equilíbrio entre ingestãoalimentar e absrção intestinal em relação à reabsorçãotubular renal e à remodelagem óssea regulada por esseshormônios.

VITAMINA D

Utiliza-se a 25(OH)D, pois é o único metabólito da vitaminaD utilizado para determinar o estado nutricional devitamina D. Meia vida de 2 a 3 semanas. Consiste nasoma da vitamina D ingerida pela dieta e da exposição àluz solar (produção endógena).

FOSFATASE ALCALINA ÓSSEA ESPECÍFICA (OE)

Auxilia no diagnóstico diferencial, orientando ainda quantoàs avaliações hormonais e bioquímicas específicas aserem realizadas como complementação diagnóstica dedoenças ósseas.

Cálcio sérico (mg/dL)TotalIonizado

8,8 – 10,24,0 – 5,6

Fósforo sérico (mg/dL) 2,7 – 4,5Fosfatase alcalina OE VR do laboratórioPTH (pg/mL) 10 - 6525(OH)D (pg/mL) 20 – 76

DISLIPIDEMIA

CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS

- Hipercolesterolemia isolada – elevação isolada docolesterol total (CT), em geral por aumento de LDL.

- Hipertrigliceridemia isolada elevação isolada dostriglicerídeos (TG).

- Hiperlipidemia mista – aumento de CT e TG.

- HDL baixo.

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CLASSIFICAÇÃO FENOTÍPICA (FREDRICKSON)

Se baseia no padrão das lipoproteínas associadas aconcentrações elevadas de CT e/ou TG.

Fenótipo QM VLDL IDL LDLTipo 1:CT: N ou ↑TG: ↑↑

X

Tipo IIaCT: ↑TG: N

X

Tipo IIbCT: ↑↑TG: ↑↑

X X

Tipo IIICT: ↑TG: ↑

X

Tipo IVCT: NTG: ↑

X

Tipo VCT: ↑TG: ↑↑

X X

N – normal; ↑ - pouco elevado; ↑↑ - muito elevado.

ASPECTOS LABORATORIAIS DAS DISLIPIDEMIAS

Segundo o NCEP, a avaliação do perfil lipídico deve serrealizado em todos os indivíduos com idade superior a 20anos, com acompanhamento a cada 5 anos para aquelescom valores dentro da normalidade.

COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES (mg/dL) – jejum 12hAdultos Pediatria

(2 – 19 anos)Categoria

COL <200200 – 239

≥240

<150150- 169

≥170

ÒtimoLimitrofe

AltoHDL <40

>60-

--

>45

BaixoAlto

DesejávelLDL <100

100 – 129130 – 159160 – 189

≥190

-<100

100 – 129≥130

-

ÒtimoDesejávelLimitrofe

AltoMuito alto

TG <150150- 199200 – 499

≥500

<100100 – 129

≥130-

ÒtimoLimitrofe

AltoMuito alto

LIPOPROTEÍNA (a)

A Lp(a) é uma lipoproteína com grande semelhançaestrutural com o colesterol LDL (low density lipoprotein). Éconsiderada por muitos autores como um fator de riscoindependente para o desenvolvimento de doençacardiovascular aterosclerótica. Níveis acima de 30mg/dLsão considerados de risco para DCV. Não deve serrealizada rotineiramente.

ÍNDICE DE CASTELLI (IC)

Consiste na combinação entre níveis plasmáticos de CT,LDL e HDL, para verificar a influência de cada uma dasfrações de colesterol no risco de DCV.

IC – 1 = CT / HDL♂ Até 5,1♀ Até 4,4

IC – 2 = LDL / HDL mais indicado para visualizar o riscode enfermidade cardiovascular.♂ Até 3,3♀ Até 2,9

PANCREATITE AGUDA

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

É realizado o diagnóstico de pancreatite aguda peloquadro clínico (dor abdominal, distensão, náuseas evômitos); exames de imagem (TC de abdômen) e pormétodos bioquímicos (níveis de enzimas pancreáticas emsoro).

Os níveis séricos de amilase aumentam dentro de 2 –12hapós início do quadro clínico, permanecendo elevadadurante 3 a 5 dias. É a enzima mais solicitada na práticaclínica, pois possui 94% de sensibilidade.

AMILASE – VR 28 – 100UI/L.

A lipase eleva-se no sangue em 4 – 8 horas apósmanifestação dos sintomas. Atinge pico em 24h enormaliza em 8 – 14 dias. Possui alta especificidade.

LIPASE – VR <160UI/L.

Outras alterações incluem: elevação de hematócrito,leucócitos, escórias nitrogenadas, creatinina, VHS,desidrogenase láctica, PC-R, IL-6, AST, ALT e calcemia.

DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA

A seguir serão descritos os principais marcadoreslaboratoriais utilizados na avaliação e no acompanhamentodas doenças hepáticas crônicas.

ALBUMINA E PROTROMBINA

São proteínas de síntese hepática, A atividade deprotrombina reduzida e a hipoalbuminemia confirmamdisfunção hepatocelular.

PROVAS DE FUNÇÃO E MARCADORESINFLAMATÓRIOS

A seguir são descritas as provas de função hepáticas.

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CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA EÍNDICES DE PROGNÓSTICO

Determinar o prognóstico de pacientes com doençahepática crônica é imprescindível para verificar quaisteriam indicações e maiores benefícios em caso detransplante hepático.

Torna-se necessário a classificação da gravidade dedoença com base nos índices Child-Pugh e pelo MELD(model for end-stage liver disease), usados classicamentecomo índices de prognóstico.

INDICE DE CHILD-PUGH

Classificação de acordo com o grau de disfunção hepáticapara direcionar a terapia, leva em consideração o grau deencefalopatia hepática, ascite, albumina, bilirrubina total,tempo de protrombina, RNI (relação normatizadainternacional no coagulograma). Soma-se os pontos paracada variável critério.

Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontosEncefalopatia - Grau 1 – 2 Grau 3 – 4Ascite - Leve Moderada,

grave ourefratária

Albumina >3,5 2,8 – 3,5 <2,8BilirrubinaTotal

<2,0 2 – 3 >3,0

Tempo deprotrombina

<4s 4 – 6s >6s

RNI <1,7 1,7 – 2,3 >2,3

MELD

Baseia-se no risco do paciente morrer aguardando otransplante de fígado e considera a creatinina sérica,bilirrubina total e RNI.

A equação para calcular o escore é a seguinte:

MELD = {9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x logebilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x loge RNI + 6,42]

Arredonda-se o resultado para o próximo número inteiro.

O valor mínimo aceitável para qualquer uma das variáveisé 1,0.

Escore Abordagem≥25 Repetir exames a cada 7 dias.24 a 19 Repetir exames a cada 30 dias.18 a 11 Repetir exames a cada 90 dias.≤10 Repetir exames a cada ano.

ÍNDICE DE PROGNÓSTICO GLASGOW HEPÁTICO

Prediz risco de mortalidade após cirurgia de ressecção deCA hepático primário. Leva em consideração os níveis dePC-R e albumina.

IPGH Valores séricos Sobrevida0 PC-R <0,3mg/dL

Albumina ≥3,5g/dL9,7 anos

1 PC-R >0,3mg/dLAlbumina ≥3,5g/dL

8 anos

2 PC-R >0,3mg/dLAlbumina <3,5mg/dL

4 anos

FUNÇÃO INTESTINAL

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE MÁ-ABSORÇÃO DECARBOIDRATOS (CHO)

Incluem as provas da D-xilose, pesquisa de substânciasredutoras nas fezes e pH fecal, e o teste de tolerância àlactose.

TESTE DE D-XILOSE

É um monossacarídeo inexistente no sangue emcondições normais. Sua má-absorção é indicativa de lesãode mucosa de intestino delgado.

PESQUISA DE SUBSTÂNCIAS REDUTORAS (PSR) NASFEZES E PH FECAL

Exames úteis na determinação de deficiência dedissacaridases, ocorrendo fermentação dos dissacarídeosem cólon.

PSR (+) quando há mono ou dissacarídeos nas fezes.

pH fecal < 5,5 indicativo de má-absorção de CHO.

TESTE DE TOLERÂNCIA À LACTOSE

É usado para avaliar insuficiência enzimática (lactase)intestinal, resultante de dano ou disfunção da mucosa emcasos de deficiência idiopática, espru, doença celíaca egastroenterite.

Deve-se considerar a diferença entre a glicemia basal e omaior valor da glicose em qualquer momento da curva. Oindivíduo é considerado intolerante quando for menor que20mg/dL.

São colhidas amostras basais e aos 30 e 60 minutos apósuma sobrecarga de lactose. A dose ingerida por adultos éde 50g.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE MÁ-ABSORÇÃO DEPROTEÍNAS (PTN)

Faz-se a determinação da alfa-1-antitripsina. Sua presençanas fezes correlaciona-se positivamente com a perdaprotéica intestinal.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE MÁ-ABSORÇÃO DEGORDURAS

Faz-se a pesquisa de gordura fecal. A deficiência delipases intestinais na doença do pâncreas aumenta o teorde gorduras neutras e proteínas não digeridas, pela faltaconcomitante de proteases pancreáticas. As doenças dofígado e do trato biliar capazes de produzir esteatorréiageralmente são acompanhadas de icterícia e outras

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alterações bioquímicas do sangue anteriores ao quadrotípico.

O teste padrão-ouro é o Van de Kamer. É um exame dedifícil realização.

Com o paciente sob dieta adequada, as fezes sãorecolhidas em 72 horas e mantidas na geladeira comindicação de data e hora de coleta (vasilhame plástico, lataou vidro de boca larga), após uma ingestão por 5 a 7 diasde uma dieta com 35% do VCT em gordura.

Valores de 5 a 7g são considerados sugestivos deesteatorréia. Superiores a 7g são diagnósticos deesteatorréia.

O teste qualitativo verifica o tamanho e número degotículas de gordura em campo microscópico e é dado emcruzes.

Normal (+) até 100gts/campo, com diâmetro de 4mcm.Aumentada (++) até 100gts/campo, com diâmetro de 4– 8mcm (esteatorréia moderada).Muito aumentada (+++) mais que 100gts/campo, comdiâmetro de 6 a 75mcm (esteatorréia acentuada).

Outro teste é após a preparo laboratorial das fezes emtubo capilar, onde é dita inferior (fezes sólidas nãogordurosas), intermediária (fezes líquidas) ou superior(camada gordurosa).

ALERGIAS ALIMENTARES

Reação adversa ao alimento é a denominação empregadapara qualquer reação anormal à ingestão de alimentos ouaditivos alimentares, independentemente de sua causa.Podendo ser tóxicas ou não.

As principais manifestações clínicas de alergia alimentar estão relacionadas aos agentes etiológicos envolvidos.

Para o diagnóstico, o ponto de partida é a anamnese, quedeve ser bastante minuciosa. Os dados obtidos permitemao médico decidir sobre a possibilidade do sintoma setratar de alteração imunológica (alergia), sugerir o alimentodesencadeante e estabelecer o mecanismo fisiopatológico

envolvido, direcionando a investigação para confirmaçãodiagnóstica. Abaixo seguem os principais fatores de riscopara alergia alimentar.

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A avaliação laboratorial é complementar à anamnese, sendoimportante ressaltar que os exames acessíveis aodiagnóstico estão em sua parte relacionados À fração IgE. Apesquisa de IgE específica é feita pelo teste de puntura ouskin prick test ou in vitro através de teste de ImmunoCAP, atécnica mais utilizada atualmente.

Alérgeno (idade deintrodução do alimento)

IgE (kUI/L)

Leite de vaca (< 2 anos) ≥5,0Leite de vaca (> 2 anos) ≥15,0

Ovo (<1 ano) ≥10,9Ovo (>1 ano) ≥13,2Amendoim ≥14,0

Frutas oleaginosas ≥15,0

ANEMIAS CARENCIAIS

A anemia é uma condição clínica relacionada a alteraçõesno tamanho ou número de eritrócitos (hemácias).

Segundo a OMS, tem-se os seguintes pontos anormais dehemoglobina que necessitam de investigação adicional:

Ciclo de vida HbHomens adultos <13g/dLEscolares, adolescentes emulheres adultas

<12g/dL

Gestantes, lactentes e pré-escolares

<11g/dL

As anemias podem surgir por deficiência de nutrientes (ferro,vitamina B12, ácido fólico, cobre, piridoxina, riboflavina eproteína) ou por patologias (anormalidades genéticas,doenças de TGI, toxicidade por fármacos e cirro hepática).

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NUTRIÇÃO NA ADOLESCÊNCIA

A adolescência é marcada por intensas modificações físicas,psíquicas, comportamentais e sociais.

Após o nascimento, é o único momento em que o serhumano apresenta aceleração na velocidade de crescimentoestatural e no ganho de peso, nos demais casos, mesmocom crescimento intenso, há desaceleração dessavelocidade.

Compreende o período dos 10 aos 19 anos de idade. A leiBrasileira, segundo Estatuto da Criança e do Adolescente,considera adolescente o indivíduo de 12 a 18 anos de idade(WEFFORT & LAMOUNIER, 2009).

É dito pré-púbere na faixa de idade de 10 a 14 anos, púberede 14 a 16 anos e pós-púbere dos 16 aos 20 anos(WEFFORT & LAMOUNIER, 2009).

OMS adolescência – intervalo entre os 10 aos 19 anos.

Comparando-se os sexos, as meninas iniciam odesenvolvimento púbere dois anos antes dos meninos. Afase de pico de crescimento é dependente da fase dematuração sexual.

Entre as alterações biológicas, destaca-se o estirão decrescimento, maturação sexual e modificações nacomposição corporal.

Os adolescentes ganham cerca de 20% da altura e 50%do peso corpóreo e massa óssea de um indivíduo, noinício de sua vida adulta.

AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO E MATURAÇÃOSEXUAL

Os estágios de maturação sexual serão verificadosatravés da aplicação das tábuas de maturação deTanner.

Tabela 1: Maturação sexual segundo Tanner - meninos.

Tabela 1 (continuação): Maturação sexual segundo Tanner - meninas.

Durante a puberdade, o crescimento estatural médio anualdos meninos é de 9 a 10 cm e o ganho ponderal é de 8kg.

O crescimento estatural médio anual das meninas é de8cm/ano e o ganho ponderal é de 6 a 8kg.

ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS (KRAUSE, 2013)

O desenvolvimento cognitivo e emocional do adolescentepode ser dividido em adolescência inicial, intermediária efinal.

Adolescência inicialO adolescente possui as seguintes características:- preocupação com o corpo e a imagem corporal;- confia e respeita os adultos;- é ansioso quanto às suas relações com os colegas;- é ambivalente quanto a sua autonomia.

Adolescência intermediáriaUm adolescente na fase intermediária caracteriza-se por:- é muito influenciado por seu grupo de colegas;- desconfia dos adultos;

NUTRIÇÃO NOS CICLOS DA VIDAADOLESCÊNCIA, ADULTO E GERIATRIA

Prof. José Aroldo [email protected]

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- vê a independência como algo muito importante;- experimenta um desenvolvimento cognitivo significante.

Adolescência finalO adolescente possui as seguintes características:- estabeleceu uma imagem corporal;- está orientado em direção ao futuro e está fazendo plano;- está cada vez mais independente;- é mais consistente em seus valores e crenças;- está desenvolvendo intimidade e relações permanentes.

AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO

- ESTIMATIVA DA ESTATURA EM CRIANÇAS EADOLESCENTES COM LIMITAÇÕES FÍSICAS

Existe a estimativa de altura de crianças e adolescentes comlimitações físicas uso das medidas de membrossuperiores (CSB), do membro inferior a partir do joelho (CJ)e do comprimento tibial (CT).

MEDIDA DOSEGMENTO

ESTATURA ESTIMADA (cm) DP (cm)

CSB E = (4,35 X CSB) + 21,8 +1,7CT E = (3,26 X CT) + 30,8 +1,4CJ E = (2,69 X CJ) + 24,2 +1,1

Tabela 2: Estimativa de altura em crianças eadolescentes com limitações físicas segundo WEFFORT& LAMOUNIER (2009)

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL PARA A IDADE (IMC/I)

Para avaliar o estado nutricional do adolescente, a OMSpreconiza o uso do IMC, o qual deve ser avaliado de acordocom a idade e sexo (o IMC aumenta com o passar da idade).

Os pontos de corte foram definidos por meio de estudo devalidação, considerando a morbimortalidade por doençasassociadas ao baixo peso e ao sobrepeso.

Segundo CHEMIN & MURA, é um indicador para triagem enão para diagnóstico de alterações nutricionais.

No caso de adolescentes, a justificativa para preconizaçãodo IMC/I baseia-se em:- inadequação do uso do P/I, isolado na avaliação deadolescentes (a fase de intenso crescimento necessita deavaliação de altura);- possibilidade do ajuste do IMC pela idade (levando emconsideração as modificações ao longo do tempo);- utilização do mesmo critério de avaliação desde os doisanos de idade até a fase adulta/idosa;- estudos mostram que crianças e adolescentes com altoIMC/I tendem a manter essa condição na vida adulta.

Desvantagem: não diferencia os componentes do pesocorporal.

Pontos de corte para classificação do estado nutricional peloIMC/IDADE(OMS 2007 – CHEMIN & MURA 2011 / VITOLO2014):

Magreza acentuada <p0,1 (VITOLO, 2014) Baixo peso / Magreza <p3;Normalidade p3 |– p85 ; Sobrepeso p85 |- p97Obesidade ≥p97.

Obs.: Vitolo (2014) considera Risco de sobrepeso p85 |- p97;Sobrepeso p97 |- p99,9 e Obesidade >p99,9.

- CLASSIFICAÇÃO OMS/NCHS 2000 para o IMC segundoWEFFORT & LAMOUNIER (2009):

Percentil OMS (1977) NCHS (2000)<p5 Risco de desnutrição Baixo pesop 5 |- 85 Eutrofia Eutrofia>p85 (OMS)≥p85 (NCHS)

Risco de Sobrepeso Sobrepeso

>p95 (OMS)≥p95 (NCHS)

Risco de Obesidade Obesidade

ESTATURA PARA A IDADE

- PERÍMETRO TORÁCICO: na adolescência a fita passa noapêndice xifoide (WEFFORT & LAMOUNIER, 2009).

- SEGMENTOS CORPORAIS: as proporções entresegmento superior e inferior alteram–se com a idade. Essarelação tem valor para exame físico. O segmento inferior (SI)é definido pela distância entre o solo e a borda superior dasínfise púbica, estando o indivíduo de pé, descalço, com osbarcos pendentes ao lado e os pés ligeiramente afastados.

O segmento superior (SS) é definido no ponto da sínfisepúbica até o ápice da cabeça. Para indivíduos com idadesuperior a 10 anos, a relação SS/SI deve ser menor que 1,0WEFFORT & LAMOUNIER (2009).

- AVALIAÇÂO LABORATORIAL segundo WEFFORT &LAMOUNIER (2009):

Indicador Valor normalAlbumina ≥3,5 g/dLTransferrina 170 a 250 mg/dLFibronectina 30 a 40 mg/dLContagem delinfócitos circulantes

Aceitável: >1200cels/mm3Moderadamente reduzidos: 800 a1200cels/mm3Reduzidos: <800cels/mm3

Glicemia de jejum 70 a 100 mg/dLFolato sérico >6ng/mLTempo deprotrombina

11 a 15 segundos

Alfatocoferol ≥0,7 mg/dLÁcido ascórbico ≥30 mg/dLRetinol ≥30mg/dLGlutation redutase <20%Vitamina B12 ≥200pg/mLFósforo 5 a 8mg/dLZinco 60 a 120 mcg/dLColesterol total Desejável: <150mg/dl

Limítrofe: 150 a 169mg/dlAumentando: >170mg/dl

LDL colesterol Desejável: <100mg/dlLimítrofe: 100 a 129mg/dlAumentando: >130mg/dl

HDL colesterol ≥45mg/dLTriglicerídeos Desejável: <100mg/dl

Limítrofe: 100 a 129mg/dlAumentando: >130mg/dl

A OMS (2007), na CHEMIN & MURA (2011) <p3 ou <-2EscZ.= Baixa estatura para idade.

A normalidade é dada àqueles com E/I >p3.

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Gravidade Dosagem de albumina sérica(g/dL)

Depleção leve 3,5 a 2,8Depleção moderada 2,7 a 2,1Depleção grave Inferior a 2,1NECESSIDADES E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

EnergiaPara estimativa das necessidades de energia (EER ou VCT)deve-se levar em consideração o gasto energético total e aenergia de deposição.

IdadeNecessidades de energia – sexo masculinoSedentário Pouco

ativoAtivo Muito

ativo10 1601 1875 2149 248611 1691 1985 2279 264012 1789 2113 2428 281713 1935 2276 2618 303814 2090 2459 2829 328315 2223 2618 3013 349916 2320 1736 3152 366317 2366 1796 3226 375418 2383 2823 3263 3804

Tab. 2: Necessidades de Energia segundo sexo –meninos (KRAUSE).

IdadeNecessidades de energia – sexo feminino

Sedentário Poucoativo

Ativo Muitoativo

10 1470 1729 1972 237611 1538 1813 2071 250012 1798 2113 2428 281713 1617 1909 2183 364014 1718 2036 2334 383115 1731 2057 2362 287016 1729 2059 2368 288317 1710 2042 2353 287118 1690 2024 2336 2858Tab. 2 (CONTINUAÇÃO): Necessidades de Energiasegundo sexo – meninas (KRAUSE).

Estima-se que 9% da ingestão calórica total emadolescentes do sexo masculino e 8% do consumo deadolescentes do sexo feminino, sejam atribuídos aoconsumo de refrigerantes.

WEFFORT & LAMOUNIER (2009) O cálculo energéticopode ser realizado das seguintes formas:

1)De acordo com as recomendações da RDA (1989) porcentímetro de altura real, onde:Faixa etária (anos) Meninas Meninos

11 - 14 14kcal/cm 16 kcal/cm15 – 18 13,5 kcal/cm 17kcal/cm

2) Ou segundo a FAO/OMS: onde a Taxa de MetabolismoBasal seria dada por:

Faixa etária (anos) Meninas Meninos10 – 18 12,2 x P + 746 17,5 x P + 651

Após o cálculo da TMB, deve-se multiplicar o fator atividade:

Atividade Meninas (g/dia) Meninos (g/dia)Escola e atividade

leve1,5 1,6

Atividade moderada 2,2 2,5Atividade intensa 6 6

3) Pode-se ainda utilizar o gasto energético com base nocentímetro de altura real (VITOLO, 2014):

Faixa etária (anos) Meninos Meninas1 14,1 13,6

2 a 3 15,0 13,54 a 6 15,2 13,87 a 10 16,7 14,1

11 a 14 16,8 13,015 a 16 15,9 11,8

Considerar ainda se o adolescente é sobrepeso ou não,seguem as tabelas do CHEMIN & MURA:

Tabela 3: Cálculo da estimativa das necessidades deenergia para adolescentes (CHEMIN & MURA 2011 /VITOLO 2014).

O IOM preconiza que, para adolescentes com risco desobrepeso ou sobrepeso (IMC/I ≥p85 e 95,respectivamente), não se deve incluir a energia dedeposição no cálculo da EER.

A não inclusão da energia de deposição leva emconsideração que haveria a utilização do tecido adiposoexcedente para promover o crescimento.

Contudo, essa recomendação deve ser avaliadaindividualmente, considerando o período de crescimento,maturação sexual, histórico familiar e estilo de vida de cadaadolescente.

Tabela 3 (continuação): Cálculo da estimativa dasnecessidades de energia para adolescentes comsobrepeso (CHEMIN & MURA).

Carboidratos: Recomenda-se cerca de 130g/dia.

Proteínas (VITOLO, 2014)Idade EAR (g/kg/d) RDA (g/kg/d)9 – 13 0,76 0,95 ou 34g/d14 – 18

MeninosMeninas

0,730,71

0,85 ou 52g/d0,85 ou 46g/d

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WEFFORT & LAMOUNIER (2009) a recomendaçãoproteica seria:

Idade RDA (g/kg/d)11 – 14 1,0 g/kg15 – 18

MeninosMeninas

0,90 g/kg0,80 g/kg

Corresponderia de 12 a 14% do VCT.

FibrasA ingestão adequada (AI) de fibras possui variação com afaixa etária e sexo. Vitolo (2014), idade +5 até os 15 anos.Após, a mesma recomendação de adultos: 20 a 30g diários.

Segundo CHEMIN & MURA, estabeleceu-se uma AI de14g/1000kcal.

Tabela 7: Recomendação de fibras para adolescentes(CHEMIN & MURA).

Faixa etária(anos)

Meninas (g/dia) Meninos (g/dia)

9 – 13 26 3114 – 18 26 3819 – 50 25 38

CHO - Recomenda-se cerca de 130g/dia.

Lipídios - Recomenda-se cerca de 30 – 35% do VET, comnão mais de 10% das calorias de ácidos graxos saturados.

Idade W3 W69 – 13

MeninosMeninas

1,21,0

1210

14 – 18MeninosMeninas

1,61,1

1611

WEFFORT & LAMOUNIER (2009) A faixa de distribuiçãoaceitável de energia proveniente dos macronutrientessegundo as DRIs (2002) seria:- CHO de 45 a 65%;- PTN de 10 a 30%;- LIP de 25 a 35%.

Minerais e vitaminasA EAR deve ser utilizada na avaliação dietética deadolescentes, bem como no cálculo de dietas para gruposde adolescentes. Nesse último caso, é preciso conhecer odesvio-padrão de ingestão no grupo.

O limite superior tolerável (UL) não é uma recomendação,pois níveis de ingestão superiores causam efeitos deletériosà saúde.

No entanto, é um guia importante para limitar o apetite deadolescentes, especialmente aqueles que, em culto aomelhor desempenho físico, fazem uso indiscriminado desuplementos nutricionais.

ESPECIFICIDADES DOS MICRONUTRIENTES ( KRAUSE)

1. Ferro Todos os adolescentes têm alta necessidade deferro, decorrente da síntese muscular, aumento de volumesangüíneo nos meninos e menarca nas meninas.

Anemia fisiológica do crescimento reservas adequadas deferro, mas, em vista do rápido crescimento e aumento demassa magra, tem-se diminuição do ferro circulante.

Faixa etária(anos)

Meninos (mg) Meninas (mg)

9 – 13 8 814 – 18 11 1519 – 50 8 18

2. Cálcio recomenda-se 1300mg diários para ambos ossexos.

KRAUSE Em função dos desenvolvimentos muscular,esquelético e endócrino acelerados, as necessidades decálcio são maiores durante a puberdade e adolescência, quena infância ou fase adulta.

A DRI de cálcio para adolescentes é de 1300mg, o queestá entre os valores recomendados pelo NIH para ingestãode cálcio ótima (1200 – 1500mg) para adolescentes de 11 a24 anos.

Entretanto, segundo as pesquisas NHANES II e III,observou-se diminuição do consumo de cálcio e consumoinadequado frente às recomendações, o que pode serdecorrente do alto consumo de refrigerante e diminuição doconsumo de leite.

IOM maiores níveis de ingestão para indivíduos de 9 a 18anos que adultos, uma vez que, em meninas, há construçãode 92% da massa óssea ao redor dos 18 anos de idade.

3. Zinco (KRAUSE) O zinco é essencial para ocrescimento e maturação sexual. A retenção de zincoaumenta significativamente durante o estirão decrescimento.

A ingestão limitada de zinco pode afetar o crescimentofísico, assim como o desenvolvimento de característicassexuais secundárias.

Faixa etária(anos)

Meninos (mg) Meninas (mg)

9 – 13 8 814 – 18 11 919 – 50 11 8

4. Folato RDA de 300mcg para adolescentes de 9 a 13anos e de 400mcg quando têm 14 a 18 anos.

5. Vitamina A grande importância devido à aceleração docrescimento e por contribuir para a amanutenção daintegridade do sistema imunológico. Recomenda-se 600mcgpara ambos os sexos dos 09 aos 13 anos, de 900mcg para osexo masculino de 14 a 18 anos e 700mcg para o sexofeminino na mesma faixa etária (WEFFORT & LAMOUNIER,2009).

6. Vitamina C participa da síntese de colágeno, nacicatrização, formação de dentes e integridade capilar.Recomenda-se 45mg diários para aqueles com idade de 9 a13 anos. Meninos de 14 a 18 anos necesitam de 75mg/dia emeninas na mesma faixa etária cerca de 65mg diários(WEFFORT & LAMOUNIER, 2009).

7. Vitamina D pela sua atuação na síntese de massaóssea e homeostase de cálcio, recomenda-se 7mcg/dia paraambos os sexos, indendente da faixa de idade (WEFFORT &LAMOUNIER, 2009).

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NUTRIÇÃO NA IDADE ADULTA

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

A primeira etapa do atendimento nutricional de um adultoconsiste na avaliação do estado nutricional.

A prescrição da dieta deve atender ao objetivo dietoterápico,caso exista alguma enfermidade associada, considerandoainda o uso de medicamentos e suplementos.

Para avaliação nutricional de adultos, são utilizados comoparâmetros essenciais o peso e a altura, os perímetros dacintura e do quadril e as dobras cutâneas do tríceps,bicipital, subescapular e supra-ilíaca.

PESO

O peso corporal é constituído por massa óssea, tecidoadiposo, tecido muscular e água. Variações no curto espaçode tempo estão mais relacionadas a perda ou retençãohídrica do que modificações no tecido adiposo ou muscular.

O peso sofre variação normal de 1,0 a 1,5kg entre o períododa manhã e o período da noite, sem significar que éaumento de gordura.

CIRCUNFERÊNCIA DE CINTURA (CC)

Tem como objetivo avaliar a adiposidade abdominal emfunção de sua associação com doenças crônicas.

A OMS recomendou o uso do ponto médio entre o últimorebordo costal e a crista ilíaca.

O perímetro de cintura é o melhor indicador da gorduravisceral, mais relacionado às doenças cardiovascularesateroscleróticas.

A RCQ está mais relacionada à resistência à insulina.

Tabela 8: Pontos de corte de perímetro de cinturasegundo sexo.

Sexo Perímetro de cintura (cm)Risco Aumentado de

DCVRisco Muito

aumentado de DCV♂ ≥94 ≥102

♀ ≥80 ≥88

INDICADORES E CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

IMC

Por recomendação da OMS tem-se utilizado para avaliaçãodo peso corporal de adultos o IMC.

As principais limitações do IMC apontadas por algunsautores referem-se ao fato do IMC estabelecer correlação,com a altura, embora baixa, com a massa magra,principalmente nos homens, e com proporcionalidadecorporal (relação do tamanho das pernas / tronco), o quecompromete sua utilização como indicador de gorduracorporal.

Para auxiliar na avaliação dos componentes do IMC,Vanitallie et al. propuseram a separação do IMC com baseno peso de gordura corporal e de massa livre de gordura,onde:

IMCG (índice de massa corporal de gordura) = peso degordura (kg) / altura em m2

IMCLG (índice de massa corporal livre de gordura) = pesode massa magra (kg) / altura em m2

RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL (RCQ)

Indicador de gordura visceral, onde, risco aumentado paradoenças cardiovasculares; HOMENS RCQ>1 e MULHERESRCQ>0,85.

COMPOSIÇÃO CORPORAL

A avaliação da composição corporal pode ser definida comoa mensuração e a interpretação dos valores obtidos acercados compartimentos corporais, sendo os mais avaliados:gordura corporal, massa livre de gordura, água corporal econteúdo mineral ósseo total.

Obesidade excesso de gordura corporal total e não depeso corporal.

As medidas de dobras cutâneas predizem a quantidade degordura corporal localizada ou total, por meio da avaliaçãosubcutânea.

Seu emprego na avaliação da gordura total se deve ao fatode apresentar boa correlação (r) com métodos mais precisosde avaliação de composição corporal (r entre 0,6 a 0,9,estando em alguns estudos em torno de 0,85).

Em relação à composição corporal, avaliam-se oscompartimentos corporais e, em especial, sua associaçãocom o risco de adoecer (tanto por distúrbios associados àdesnutrição, quantos aqueles associados à obesidade).

Na área de Nutrição, tem-se utilizado o protocolo de somadas quatro dobras (tríceps, bíceps, supra-ilíaca esubescapular) e densidade corporal proposto por Durnin eRahaman.

Em geral considera-se como aceitável, para adultos, umpercentual de gordura corporal de até 25% para homens e30% para mulheres.

Tabela 09: Pontos de corte de adiposidade e risco(CHEMIN & MURA)

NECESSIDADES E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

a)Energia (EER) considerando peso e altura dereferência, a EER para indivíduos ativos de 19 anos écalculada em 3.067kcal/dia para homens e 2.403kcal/diapara mulheres.

Tabela 11: Estimativa de necessidades de energia paraindivíduos com idade igual ou superior a 19 anos(CHEMIN & MURA).

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O cálculo de energia pode ser feito utilizando Harris &Benedict (1919) ou pela FAO/OMS (1985).

b) Proteínas 0,8g/kg/dia para ambos os sexos.

O que corresponde a 56g/dia para homens e 46g/dia paramulheres, levando-se em conta o peso corporal dereferência.

Assumiu-se um coeficiente de variação de 12% para ocálculo da RDA, levando-se em consideração característicascomo digestibilidade.

c) Carboidratos EAR = 100g/dia e a RDA = 130g/dia.

d) Fibras

Os valores de ingestão diária de referência para fibras totaissão dados segundo sexo e idade.

Tabela 13: Recomendação de fibras para adultos(CHEMIN & MURA).

Faixa etária(anos)

Mulheres(g/dia)

Homens(g/dia)

19 – 50 25 38≥ 51 21 30

e) Lipídeos

Com base na população americana, o Institute of Medicine(2002) estabeleceu a ingestão adequada para ácido linoléico(ômega 6) e alfa-linolênico (ômega 3) segundo idade e sexo.

Para o ácido linoléico (ômega 6), a AI foi estabelecida comosegue:

Tabela 14: Recomendação de lipídeos para adultossegundo o IOM.

Faixa etária(anos)

Mulheres(g/dia)

Homens(g/dia)

19 – 30 12 1751 – 70 11 14

Atenção, pois a CHEMIN & MURA não apresenta arecomendação para adultos de 31 a 50 anos de idade.

Para ômega 3, foi estabelecida a ingestão adequada em1,6g/dia para homens e 1,1g/dia para mulheres.

FAIXA DE DISTRIBUIÇÃO ACEITÁVEL DEMACRONUTRIENTES

Segundo CHEMIN & MURA são aceitáveis os seguintesvalores de ingestão diária de referência de macronutrientes:

Proteínas 10 – 35%;

Lipídeos 20 – 35%, sendo:o Ácido linoléico 5 – 10%;o Ácido alfa-linolênico 0,6 – 1,2%;

EPA ou DHA até 10% da faixa de distribuição aceitávelde macronutrientes;

Carboidratos 45 – 65%.

NUTRIÇÃO EM GERIATRIA

O processo de envelhecimento humano é considerado umprocesso irreversível, natural, progressivo e dinâmico,promovendo alterações morfológicas, bioquímicas,fisiológicas, comportamentais e psicossociais.

ALTERAÇÕES ORGÂNICAS, FISIOLÓGICAS EMETABÓLICAS DECORRENTES DO ENVELHECIMENTO

1. Alteração da composição corporal

Com o envelhecimento ocorre aumento progressivo damassa gordurosa e diminuição da massa magra (água,tecido ósseo e muscular).

Há concentração de gordura no tronco, com aumento degordura abdominal e diminuição da gordura periférica.

Fatores que podem explicar a diminuição da massa magraem idosos: diminuição da atividade física, alimentaçãoinadequada, diminuição da ACT e perda generalizada damassa celular.

Há redução da água corporal total em cerca de 15 a 20% eredução de massa muscular em 11kg nos homens e 4kg nasmulheres, deste modo, tais alterações influenciam nodesenvolvimento de atividades físicas e na necessidadecalórica desses pacientes, que tende a diminuir.

2. Diminuição do Metabolismo Basal

Ocorre diminuição do metabolismo basal (de 10 a 20% como decorrer da idade, entre 30 e 75 anos).

3. Diminuição da acuidade dos órgãos dos sentidos

A redução da sensibilidade por gostos primários (doce,amargo, ácido e salgado) é considerada um dos fatores maisrelevantes na redução da ingestão alimentar de idosos.

A perda da sensação de paladar pode estar relacionada aredução do número de papilas gustativas, logo, o idosonecessita concentrar mais sabor das preparações paraajustar ao paladar alterado.

4. Alterações na cavidade oral

A ausência total ou parcial de dentes e/ou o uso inadequadode próteses (parciais ou totais), a presença de cáries edoenças periodontais ou a presença de xerostomiaacarretam prejuízos no processo de mastigação. Isso faz

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com que esses indivíduos reduzam a ingestão de algunsalimentos, como carnes, frutas, verduras e legumes crus.

Com o envelhecimento há atrofia e perda de elasticidade detodos os tecidos da cavidade oral, diminuição quantitativa equalitativa de saliva, redução da secreção de mucina eptialina.

Alterações de cavidade oral podem explicar a preferênciaalimentar por alimentos macios, de fácil mastigação e muitasvezes pobres em nutrientes (fibras, vitaminas e minerais).

5. Alterações esofágicas

Idosos apresentam fraqueza na musculatura faríngea erelaxamento anormal do músculo cricofaríngeo, deficiênciado relaxamento do EES e na peristalse primária,prejudicando a deglutição.

A disfagia, comum em idosos, pode ser definida comodesordem na deglutição e/ou potencial desabilidade emdeglutir, com prejuízos na segurança, na eficiência e naqualidade de comer e beber. A presença de disfagia implicaem risco de aspiração.

Outras afecções comuns em idosos incluem hérnia de hiatoe ulcerações de esôfago.

6. Alterações gástricas

Ocorre declínio da secreção ácida gástrica, que se relacionacom o grau de atrofia de mucosa gástrica.

A diminuição do suco gástrico implica diretamente naredução da secreção de fator intrínseco, responsável pelaabsorção da vitamina B12 pelo TGI, o que pode acarretarem anemia megaloblástica.

Outro ponto é que a gastrite atrófica e acloridria são causasde anemia em idosos (diminuição da eficiência de absorçãode ferro).

Além disso, o esvaziamento gástrico lentificado podeprejudicar a digestão, retardar a biodisponibilidade dealgumas drogas, além de aumentar a saciedade precoce,podendo contribuir para a anorexia do idoso.

7. Alterações intestinais

Com o envelhecimento tem-se diminuição da capacidadeabsortiva de micronutrientes e há aumento da incidência deobstipação intestinal.

8. Alterações metabólicas

Com o envelhecimento ocorrem alterações orgânicasfuncionais no pâncreas, fígado e rins. As alteraçõespancreáticas podem ocasionar diminuição da secreção deenzimas (prejudicando a absorção de nutrientes e hormônios(como a insulina).

No fígado pode ocorrer diminuição de fluxo sanguíneo, dotamanho dos hepatócitos e da produção de ácidos biliares,prejudicando a absorção de gorduras.

Nos rins, pode-se ter capacidade diminuída para eliminaçãode metabólitos e toxinas.

9. Alterações na atividade física

A prática de atividade física está diminuída (decorrente dedoença neurológica, alterações orgânicas ou por alteraçõesfisiológicas).

FATORES PATOLÓGICOS

As doenças crônicas como osteoporose, DM, DCV,dislipidemias e câncer são freqüentes no paciente geriátrico.

FATORES PSICOLÓGICOS

Algumas situações como perda do cônjuge; morar sozinhoou em instituições; sensação de abandono; perda deautonomia; perdas do papel social diante da sociedade edepressão podem causar desinteresse na alimentação.

FATORES ECONÔMICOS

O baixo poder aquisitivo aliado ao aumento do gasto commedicações dificulta o acesso dos idosos à alimentaçãosegura, tanto em quantidade quanto em qualidade.

FATORES CULTURAIS

A presença de mitos, tabus, crenças, receitas e medicaçõescaseiras podem prejudicar o tratamento de saúde, controlede doenças e oferta de alimentos.

As variáveis fisiológicas que se deprimem no idoso estãoapresentadas na tabela 1.

Tab. 12: Variáveis fisiológicas que se deprimem no idoso segundo DAN WAITZBERG.

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Foi estabelecido um índice de Desnutrição do Idoso (IDI)levando-se em consideração pelo menos duas variáveis:

antropometria (DCT, DCSE, AMB abaixo do p5) e/ou valoresbioquímicos reduzidos, albumina <2,8g/100ml eCTLP<900céls/mm3.

Tab. 13: IDI segundo DAN WAITZBERG.

A história dietética deve levar em consideração asalterações do paladar e de cavidade oral, já descritasanteriormente.

As variáveis antropométricas devem ser avaliadascuidadosamente, uma vez que tem-se alterações nosdepósitos musculares e gordurosos.

AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR

O modelo de avaliação multidisciplinar melhorasignificativamente o cuidado total fornecido. As medidas deestado funcional avaliam a capacidade dos indivíduos derealizar as tarefas necessárias para lidar com a vida diária ecom o próprio ambiente.

Deve ser realizada a avaliação de atividade diária:- Atividades da vida diária:Alimentar-seTransferência cama-poltronaMobilidade interna/externaVestir-se

Banhar-seToaleteContinência

- Atividades instrumentais de vida diária:Uso do telefoneViajarFazer comprasCozinharLeves serviços domésticosTomar remédiosGerenciar as finanças

NUTRITIONAL SCREENING INITIATIVE - DETERMINE

A iniciativa de Avaliação Nutricional feito pela AmericanAcademy of Family Physicians (AAP), American DieteticAssociation e o National Council on Aging desenvolveu umChecklist Nutricional baseado em sinais do idoso. Esta novaferramenta está disponível em www.aafp.org/nsi/palm.html, ochamado formulário DETERMINE.

Nome: ______________________________________________________________________Idade: _______

Data: ___/___/_____QUESTÒES RESPOSTAS

AFIRMATIVAS(pontos)

Você tem alguma doença que o fez mudar o tipo/quantidade de alimentos que consome? 2Você consome menos que duas refeições por dia? 3Você bebe três ou mais doses de cerveja, licor ou vinho quase todos os dias? 2Você consome poucas frutas, legumes, verduras ou produtos lácteos? 2Você tem problemas bucais que dificultam sua alimentação? 2Você nem sempre tem dinheiro suficiente para comprar os alimentos que necessita? 4Você come sozinho nas maiorias das vezes? 1Você usa três ou mais medicamentos diferentes prescritos ou por conta própria ao dia? 1Você ganhou ou perdeu cerca de 4,5kg nos últimos 6 meses, involuntariamente? 2Você nem sempre tem condições físicas para fazer compras, cozinhar e/ou alimentar-se sozinho? 2

PONTUAÇÀO0 – 2 – BOM! - Revisar em 6 meses.3 – 5 – RISCO NUTRICIONAL MODERADO! – Verifique o que você pode fazer para melhorar seus hábitos alimentares e seuestilo de vida.6 ou mais - RISCO NUTRICIONAL ALTO! – Procure ajude de um médico ou nutricionista.

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Fig. 2: Questionário DETERMINE de avaliação nutricional do idoso.

MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MAN)

O rastreamento da DEP em idosos pode ser feita com aMAN, em pacientes ambulatoriais, hospitalizados ou emclínicas geriátricas.

A triagem é feita na primeira parte da MAN, onde serãoconsiderados de risco aqueles que pontuam com 11 pontosou menos, devendo continuar a avaliação.O melhor instrumento validado para a avaliação é a segundaparte da MAN.

Valores entre 24 e 30 indicam ausência de risco nutricional,de 17 a 23,5 indicam risco e abaixo de 17 indicam alto riscode desnutrição ou desnutrição já estabelecida.

Os dados de NHANES sugerem que os adultos mais velhosestão em risco de desnutrição pela presença de doenças,incapacidade física, polifármacos, saúde dental e oralprejudicadas, isolamento social, limitações financeiras ousaúde mental prejudicada.

Segundo KRAUSE uma boa ferramenta para diagnósticonutricional é a Mini Avaliação Nutricional que consiste dequestões e medidas antropométricas para determinar umescore indicador de desnutrição.

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Fig. 3: Miniavaliação Nutricional

Preconiza-se, dentre outros o uso de métodos objetivos(antropometria, composição corporal e exames bioquímicos).

a) Antropometria

Medidas: Estatura (que pode ser estimada pela altura do joelho oupela hemienvergadura do braço):

O valor de estatura pode diminuir com o avanço da idade,em razão do achatamento dos discos intervertebrais e doarco plantar dos pés e do enfraquecimento de musculaturada perna.

Há declínio (embora sem consenso) de 1,2 – 4,2cm a cada20 anos, a partir dos 30 anos. Chumlea propõe equaçõespara estimativa de altura.

Tab. 14: Fórmula para estimar a altura a partir da alturado joelho

Homem Mulher64,19 - (0,04 x idade) +(2,02 x altura do joelho)

84,88 - (0,24 x idade) +(1,83 x altura do joelho)

O valor estimado da altura pode ser usado para cálculo doIMC e das necessidades energéticas.

Peso, que pode ser estimado segundo a fórmula deChumlea, com a combinação das medidas de panturrilha,joelho e braço, onde:

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HOMEM = (0,98 x perímetro de panturrilha) + (1,16 x alturado joelho) + (1,73 x circunferência do braço) + (0,37 x dobracutânea subescapular) – 81,69

MULHER = (1,27 x perímetro de panturrilha) + (0,87 x alturado joelho) + (0,98 x circunferência do braço) + (0,4 x dobracutânea subescapular) – 62,35

Quando não há possibilidade de mensuração ou estimativado peso, pode-se utilizar o peso habitual.

Perímetro do braço

No caso de idosos impossibilitados de permanecerem empé, a mensuração é feita com individuo sentado ou deitado.Em acamados, a medida é realizada em decúbito lateral.

Dobra cutânea tricipital


Dobra cutânea subescapular


Perímetro da cintura

No caso de idosos impossibilitados de permanecerem empé, esta medida não se aplica.

Perímetro do quadril

No caso de idosos impossibilitados de permanecerem empé, esta medida não se aplica.

Perímetro da panturrilha

Em idosos é a medida mais sensível de massa muscular.Indica mudanças de massa magra que ocorrem com oenvelhecimento e diminuição da atividade.

IMC – 22 a 27kg/m2 (CHEMIN&MURA 2011; CUPPARI2014; VITOLO 2014) ou 24 a 29kg/m2 (KRAUSE, 2015)

Circunferência muscular do braço

Área muscular do braço Área muscular do braço corrigida com ajuste da áreaóssea à equação de Gurney e Jellife de área muscular dobraço.

As medidas de perimetria e circunferência serãocomparadas junto às tabelas do FRISANCHO (1990).

AVALIAÇÃO DO RISCO DE DESNUTRIÇÃO (WAITZBER,2009)

Presença de pelo menos dois sinais:- perda de 2kg no ultimo mês ou 4kg nos últimos 6 meses;- perda de 15-20% do peso adulto normal;- duas refeições por dia;- dieta especial ou para perda de peso;- baixa ingestão oral;- problema oral ou dentário;- perda da autonomia física ou psicológica;- constipação (obstipação) intestinal grave;- dificuldade de deglutição;

- morar sozinho ou depressão;- mais que cinco medicações por dia;- doença aguda ou crônica.

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS NO ENVELHECIMENTO

As DRIs atuais, estabelecidas para otimizar a saúde deindivíduos e grupos, fornecem uma diretriz para avaliar aconhecimentos sobre as necessidades nutricionais.

Energia

As necessidades diminuem com a idade em função dasalterações de composição corporal e diminuição na taxametabólica basal e redução de atividade física.

Um IMC desejável pode ser estimado com relação à idadeda pessoa para determinar uma estimativa mais apropriadada necessidade de energia.

ATENÇÃO: CHEMIN & MURA / VITOLO 2014 IMCadequado 22 a 27kg/m2!

As necessidades energéticas totais diárias normalmente sãoestimadas de acordo com a taxa de metabolismo basal(TMB), que contribui com cerca de 60 a 75% do VCT.

Em geral, utiliza-se a equação de Harris & Benedict. A partirda TMB, multiplicam-se os fatores atividade, lesão e térmico,onde:

HOMENS:TMB = 66 + (13,7 X P) + (5 X A) – (6,8 X I)

MULHERES:TMB = 655 + (9,6 X P) + (1,7 X A) – (4,7 X I)

VCT = TMB x FA x FL x FT

Tabela 15: Fatores atividade, lesão e térmicos a seremutilizados nas equações de Harris & Benedict (CHEMIN& MURA).

Segundo CHEMIN & MURA equação de Harris & Benedictsão mais indicadas, uma vez que a equação da FAO/OMSnão diferencia idade (considerando como de mesma TMBindivíduos de 60 e 90 anos, por exemplo), entretanto, asequações da FAO podem ser utilizadas, onde:

Tab. 16: Fórmulas de predição de TMB pela FAO/OMS1985.

Homens MulheresTMB = 13,5 x P + 487 TMB = 10,5 x P + 596

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A partir da TMB, para cálculo do valor calórico total,multiplica-se o fator atividade, onde: VCT = TMB x FA

Tabela 17: Fatores atividade a serem utilizados naequação da FAO/OMS (CHEMIN & MURA).

DISTRIBUIÇÃO DOS MACRONUTRIENTES (CHEMIN &MURA)

Os valores de distribuição de macronutrientes: Proteínas 10 – 35% ou 0,8g/kg/dia; Lipídeos 20 – 35%, sendo:o Ácido linoléico 5 – 10% (14g/dia para homens e

11g/dia para mulheres);

o Ácido alfa-linolênico 0,6 – 1,2% (1,6g/dia parahomens e 1,1g/dia para mulheres);

EPA ou DHA até 10% da faixa de distribuição aceitávelde macronutrientes;Carboidratos 45 – 65% (RDA de 130g/dia).

KRAUSE Segundo KRAUSE, uma ingestão de proteínade 1,0 a 1,25g/kg é geralmente segura para adultos maisvelhos.

Tabela 18: Necessidades de proteína segundo estadonutricional (KRAUSE)Condição Albumina

(g/dL)Necessidade de

proteína (g/kg/dia)Estadonutricionaladequado

>3,5 0,8

Depleção suave 2,8 – 3,5 1,0 – 1,2Depleçãomoderada

2,1 – 2,7 1,2 – 1,5

Depleção grave <2,1 1,5 – 2,0

Tab. 18: Fator de correção de necessidades energéticas.

NECESSIDADES HÍDRICAS

As sensações de sede diminuídas, a ingestão reduzida, oacesso limitado ao fluido, a função renal diminuída e aincontinência urinária aumentam o risco de infecção.

WAITZBERG (2009) 1ml/kcal ou 30ml/kg.

CHEMIN & MURA recomenda no mínimo 1500mL/dia ou 1,0a 1,5mL/kcal.

NECESSIDADES DE MICRONUTRIENTES

Minerais

CÁLCIOA manutenção dos níveis adequados de cálcio não estálimitada apenas à ingestão do mineral, pois outros fatoresafetam sua retenção:- estado hormonal menopausa;- sexo incidência de osteoporose é maior nas mulheres;- etnia;- genética;- componentes dietéticos baixa ingestão de alimentosricos em cálcio, alimentação rica em proteínas; ingestãohiperfíbrica que diminui a absorção de cálcio e alimentaçãodeficiente em vitamina D;- medicamentos diuréticos e antiácidos à base dealumínio;- redução da lactase;- alterações no metabolismo hipocloridria; e- inatividade física.

O aumento da recomendação de cálcio para idosos foiestabelecido em razão das intercorrências que ocorrem

neste estágio de vida. Recomenda-se 1200mg /dia paraprevenir ou reduzir a doença óssea do idoso.

WAITZBERG (2009) 1.200 a 1.500mg. A UL de cálcio é2500mg/dia.

ZINCOUm baixo consumo está associado com prejuízo imune,anorexia, diminuição do paladar, demora de cura de feridase desenvolvimento de úlceras de pressão.

Recomenda-se:Idade Homens (mg) Mulheres (mg)51– 70 anos 11 8>70 anos 8 8

Vitaminas

È importante ressaltar a relação entre saúde e nutrição,particularmente em relação às necessidades de vitaminasantioxidantes como tocoferóis, carotenóides e vitamina C.

Os antioxidantes atuam como um tampão contra o danocelular que pode ocorrer durante o funcionamento celularnormal. As ingestões subótimas de vitaminas-chave podemcolocar uma pessoa em risco de enfermidade crônica,especialmente nos idosos.

VITAMINA CEnvolvida na síntese de colágeno e carnitina.

Os adultos mais velhos com freqüência possuem menoresníveis séricos de vitamina C.

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O estresse, o fumo e medicações podem aumentar asnecessidades deste micronutriente. Encorajar o consumo dealimentos ricos em vitamina C pode ser eficaz.

A ingestão de 150 – 250mg de vitamina C pode serprotetora para catarata. O fumo aumenta o estresseoxidativo, então para fumantes, recomenda-se oaumento de 35mg além da DRI.

VITAMINA DA necessidade de vitamina D é dependente da concentraçãode cálcio e fósforo da dieta e a idade da pessoa, sexo, graude exposição à luz solar e a quantidade de pigmentação dapele.

A capacidade de sintetizar vitamina D a partir da luz solar éaproximadamente 60% menor nos adultos mais velhos. Ainfluência da idade na absorção da vitamina D pelo TGI nãoé clara. A vitamina D pode ajudar a cicatrizar as lesões depele, especialmente aquelas causadas por psoríase.

A suplementação dietética de cálcio e vitamina D melhora adensidade óssea e pode prevenir fraturas nos adultos maisvelhos saudáveis.

Os menores níveis de vitamina D foram observados emidosos institucionalizados e confinados, com exposiçãoirregular e deficiente à luz solar ou indivíduo com diminuídamassa renal.

O metabolismo da vitamina D pode estar afetado pelo usode esteróides, que podem induzir perda óssea. Doses emexcesso podem induzir hipercalcemia e aumentam o risco decalcificação metastática de tecidos moles.

Não é conhecido se a absorção fisiológica está diminuídaem razão da idade. WAITZBERG (2009) mínimo de5mcg/dia.

Recomenda-se 10mcg/dia para idosos de 51 a 70 anos e15mcg para aqueles com idade superior a 70 anos.

VITAMINA EPode ser benéfico intensificar o consumo de vitamina E emadultos mais velhos, por sua atividade antioxidante e umpapel importante na prevenção de catarata.Recomenda-se15mg ao dia para pacientes idosos.

Tab. 19 Relação entre nutrientes e cérebro – KRAUSE2013

Função cerebral Ingestão inadequadaPerda de memória de curtoprazo

B12, vitamina C

Resultados fracos em testesde resolução de problemas

B2, folato, B12, vitamina C

Demência B1, zincoCapacidade cognitiva Folato, B6, B12, ferroDegeneração de tecidocerebral

B6

RECOMENDAÇÕES GERAIS SEGUNDO KRAUSE (2010)

Segundo a KRAUSE (2010), idosos possuem menorconsumo de calorias, gorduras totais, fibra, cálcio, magnésio,zinco, cobre, ácido fólico, B12, vitaminas C, E e D. Destemodo, os requerimentos nutricionais e as recomendaçõesdevem ser realizadas com base nestas prováveisdeficiências, onde:

- consumir B12 em sua forma cristalina (alimentosfortificados ou suplementos);- consumo extra de vitamina D;- consultar um provedor de Health Care sobre estratégiaspara perda de peso, antes de iniciar programas deemagrecimento;- realizar atividades físicas regulares para reduzir o declíniofuncional associado ao envelhecimento;- procurar consumir não mais que 1500mg de sódio/dia econsumir 4700mg de potássio, sempre de alimentos;- não consumir leite e laticínios não pasteurizados;- consumir certas iguarias de carne ou salsicha fervidas oucozidas no vapor.

exames laboratoriais

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