Exames Laboratoriais em Reumatologia Pediátrica

Christina F. PelajoReumatologista PediátricaHospital Pequeno Príncipe

O que são “provas de atividade reumática”?

• O que é “reumatograma”?• Qual o problema de pedir testes sem

indicação?• O que acontece quando a probabilidade pré-

teste é baixa?• O que fazer quando se encontra resultados

anormais, de testes realizados sem indicação?

Processo Inflamatório

• Resposta do organismo à agressão tecidual– Infecções virais, bacterianas, parasitárias ou

fúngicas– Agressões físicas, químicas e imunológicas

Processo Inflamatório

Monócitos secretam IL-6, IL-1 e TNF

Hepatócito

Síntese das proteínas de fase aguda

Proteínas de Fase Aguda:

Coagulação fibrinogênio e protrombina►Transportadoras transferrina, haptoglobina, ►

ceruloplasminaComplemento C3, C4►Inibidores de proteasesOutras albumina, fibronectina, amilóide ►

sérico do tipo A

PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA

Provas de Atividade Inflamatória:

• Proteína C reativa (PCR)• Alfa -1-glicoproteína ácida• Velocidade de hemossedimentação (VHS)

▼Inespecificidade

(doenças infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas)

Provas de Atividade Inflamatória:

• Avaliar a presença, extensão e a atividade do processo inflamatório

• Monitorizar a evolução e a resposta terapêutica

VHS (Velocidade de Hemossedimentação)

• Reflete o resultado entre as forças envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes, exercidos por substâncias plasmáticas.

VHS

Processo inflamatório Aumento dos fatores plasmáticos que diminuem a

força repulsiva entre as hemácias (fibrinogênio)

Agregação maior das hemácias (rouleaux)

Aumento da velocidade de hemossedimentação

VHS

• Alta sensibilidade / baixa especificidade• A normalidade não exclui inflamação!• Valor de referência pela idade:

Sexo masculino – idade / 2Sexo feminino – idade + 10 / 2

Proteína C Reativa (PCR)

• Identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumocócica – reação de precipitação do polissacarídeo C da parede celular do pneumococo

• Alta sensibilidade• Meia-vida curta (8-12 horas)

Proteína C Reativa (PCR)

• Eleva-se rapidamente após o estímulo inflamatório (4-6 horas) – marcador precoce

• Pico em 24-72 horas• Na ausência de estímulo inflamatório crônico,

normaliza-se em 3-4 dias

Proteína C Reativa (PCR)

LES e outras doenças do colágeno – normal▼

Elevação em infecções(>> infecções bacterianas que virais)

VHS x PCR

• PCR – alteração mais rápida em relação às mudanças na atividade inflamatória, mais sensível, técnica mais complexa

• VHS – resultado em 1 hora, equipamento simples

• Após 24 horas, VHS é complementar à PCR.

VHS x PCR

• A elevação pode ocorrer na ausência de doença:– Gravidez– Trauma– Situações com aumento de liberação de IL-1 e IL-6

Alfa-1-Glicoproteína Ácida

• Solicitada em substituição à dosagem de mucoproteínas – maior especificidade, precisão, capacidade de

automação do procedimento e excelente correlação clínica

• Na febre reumática: elevação mais tardia que VHS e PCR

Alfa-1-Glicoproteína Ácida

• Aumentada:– Gravidez– IAM– Mielomas– Doença de Hodgkin– Neoplasias – Traumas– Queimaduras– Colagenoses

• Diminuída:– Desnutrição– Lesões hepáticas graves– Patologias com grande

perda protéica

Ferritina

• Eleva-se em:– Infecções, traumatismos e inflamações agudas– Transfusões– Neoplasias (leucemias, linfomas, carcinomas de

mama, fígado, pulmão, cólon e próstata)– Anemias hemolíticas e megaloblásticas– Lesões hepáticas (alcoólicas)

Ferritina

• Elevação em 24- 48 horas / pico no 3º dia• Elevação persiste por algumas semanas• Marcador de atividade inflamatória na AIJ

sistêmica• Elevação importante na SAM (síndrome de

ativação macrofágica)

Eletroforese de Proteínas

• Fracionamento das proteínas séricas em:– Albumina– Alfa 1 globulina– Alfa 2 globulina– Beta globulina– Gama globulina

Eletroforese de Proteínas

• Processos inflamatórios agudos: – ↓da albumina– ↑ importante das alfa globulinas– ↑ discreto das gama globulinas

• Processos inflamatórios crônicos: – ↓ da albumina – ↑ preferencial das gama globulinas

Eletroforese de Proteínas

• Hipergamaglobulinemias: – Pico baixo com base larga - gamopatia policlonal

(LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, etc)– Pico com base estreita - gamopatia monoclonal

(mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenstrom)

Complemento (CH50, C3 e C4)

• Tanto a produção quanto o consumo de complemento podem estar aumentados nas doenças inflamatórias– Proteínas do complemento - reagentes de fase

aguda

HEMOGRAMA

Hemograma

• Anemia– de doença crônica

• AIJ sistêmica > AIJ poliarticular > AIJ oligoarticular• LES, Dermatomiosite Juvenil, Esclerodermia,...

– Hemolítica- LES (Coombs direto +)

Hemograma

• Leucocitose– Atividade de doença (inflamação)

• AIJ, Febre Reumática, Vasculites– Uso de Corticóide

• Leucopenia– LES– SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica)– Drogas (Azatioprina, Metotrexate,...)

Hemograma

• Trombocitose– Inflamação

• AIJ sistêmica• Kawasaki (fase convalescente)• Outras vasculites

• Trombocitopenia– LES– SAAF (Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo)– SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica)

ANTICORPOS ANTIESTREPTOCÓCICOS

Anticorpos antiestreptocócicos

• Antiestreptolisina O (ASO)• Antidesoxirribonuclease B (anti-DNAse B)

ASO

• Títulos elevam-se no final da 1ª ou início da 2ª semana após a infecção estreptocócica

• Valores máximos: 4 - 6 semanas

FATOR REUMATÓIDE

Fator Reumatóide

• Imunoglobulina IgM dirigida contra IgG• 5% dos casos de AIJ

(AIJ poliarticular FR-positivo)• Pior prognóstico funcional – associação com

erosões ósseas• Sem relação com atividade de doença ou

tratamento

Fator reumatóide

• Outras doenças crônicas, infecciosas ou neoplásicas

• 5% dos adultos normais e 20% dos idosos (>65a)

• Fator reumatóide positivo: 2 coletas com intervalo de 3 meses

Fator reumatóide

Fator reumatóide• Látex: partículas de látex revestidas de IgG

humana– Mais sensível, screening

• Waller-Rose: eritrócitos de carneiro revestidos de IgG de coelho– Mais específico

• Nefelometria: semelhante ao látex– Análise quantitativa, boa reprodutibilidade

FATOR ANTINUCLEAR

FAN (Fator Antinuclear)

• 5% da população adulta normal / 20% dos idosos

• 20-30% dos parentes de 1º grau dos pacientes lúpicos

• Doenças neoplásicas e infecciosas, drogas e toxinas ambientais

FAN

• Anticorpos dirigidos contra antígenos nucleares presentes no próprio organismo- Substrato padronizado mundial – células humanas Hep 2- Padrão de imunofluorescência – distribuição topográfica dos auto-antígenos

FANHomogêneo Pontilhado grosso Nucleolar

Periférico

FANPadrãoPadrão Associação clínicaAssociação clínica Auto-anticorpo Auto-anticorpo

associadoassociadoPeriféricoPeriférico LES (nefrite)LES (nefrite) Anti-DNA de hélice Anti-DNA de hélice

dupladuplaPontilhado Pontilhado ou salpicadoou salpicado

LES, síndrome de Sjögren, LES, síndrome de Sjögren, DMTCDMTC

Anti-ENA (Ro/SSA, Anti-ENA (Ro/SSA, La/SSB, Sm ou RNP) La/SSB, Sm ou RNP)

Nucleolar Nucleolar Esclerodermia sistêmica, Esclerodermia sistêmica, Síndrome de superposiçãoSíndrome de superposição

Anti-Scl70 e outras Anti-Scl70 e outras enzimas nucleolares enzimas nucleolares

HomogêneoHomogêneo LES e LE induzido por drogaLES e LE induzido por droga Anti-histona(s)Anti-histona(s)

FAN

• Título da reação – última diluição do soro

apresentando fluorescência positiva (≥1/320)

• Sensibilidade alta – rastrear auto-anticorpos

• Negativo – LES improvável

– 5% em adultos (anti-Ro +)

FAN

• LES– Título sem relação com atividade de doença

• AIJ (oligoarticular):– Associação com uveíte

FAN• Estudo de 500 crianças com manifestações

músculo-esqueléticas ou cutâneas- 113 FAN +- 72 (64%) doença auto-imune- 10 (9%) sem acompanhamento- 31 (27%) sem doença após 37 meses- Teste positivo na ausência de condição auto-imune tem

excelente prognósticoDeane PMG, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric

rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease. Pediatrics, June 1995 v95 n6 p892(4).

FAN• Estudo 24 crianças com FAN + sem doença

inflamatória clínica– Follow-up 61 meses: normal3

Cabral DA, Petty RE, Fung M, Malleson PN. Persistent antinuclear antibodies in children without identifiable inflammatory rheumatic or autoimmune disease. Pediatrics 1992; 89:441-444.

FAN• Estudo com doadores de sangue na Holanda –

12,7% FAN +• 4% > 1:804

de Vlam K, De Keyser F, Verbruggen G, Vandenbossche M, Vanneuville B, D'Haese D et al. Detection and identification of antinuclear autoantibodies in the serum of normal blood donors. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:393-397.

SOPA DE LETRINHAS:

Anti-DNA

• Associação com atividade de doença (LES)– Queda dos níveis com tratamento

• Associação com nefrite

Anti-Sm

• Alta especificidade para LES

Anti-SS-a/Ro• Associado a Lúpus cutâneo subagudo e

fotossensibilidade

• Anticorpo materno – RN: lúpus eritematoso neonatal, bloqueio AV

congênito

• Síndrome de Sjögren

Anti-La

• LES

• Síndrome de Sjögren

• Acompanha o SS-A/Ro

Anti-RNP

• Pode estar presente no LES

• Altos níveis (>200) – Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)

Anti-histonas

• Freqüente no LES

• Níveis elevados no Lúpus induzido por drogas

(95-100%)

– procainamida, quinidina, isoniazida, hidralazina,

difenil-hidantoína

Anti-P ribossomal

• Associação com manifestações psiquiátricas do LES

Anticorpos antifosfolipídios (APL)

• Anticardiolipina IgG e IgM• Anticoagulante lúpico• Anti-beta2-glicoproteína IgG e IgM

– 5-10% das SAAF podem ter os outros testes negativos

Anticorpos antifosfolipídios (APL)

• Uso de medicamentos – quinidina, hidralazina, procainamida, fenitoína,

ATBS, interferon

• Após infecções virais, bacterianas ou parasitárias

• 2 coletas com intervalo de 3 meses

ANCA (Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo)

• Padrões de imunofluorescência: citoplasmático (cANCA) e perinuclear (pANCA)

• cANCA – anti-PR3 – Granulomatose de Wegener

• pANCA – anti-MPO – Síndrome de Churg-Strauss, poliarterite microscópica, lúpus, doença inflamatória intestinal, hepatite auto-imune, glomerulonefrite necrotizante

ANCA

pANCA cANCA

ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL

Líquido SinovialGRUPO CONDIÇÃO

COMPLEMENTO ASPECTO VISCOSIDADE LEUCO

PMN (%)

NÃO-INFLAMATÓRiA NORMAL NORMAL

AMARELO CLARO MUITO ALTA <200 <25

TRAUMÁTICA NORMALXANTOCRÔMI

CO ALTA <2.000 <25

INFLAMATÓRIASFR

NORMAL/ALTO

AMARELO TURVO BAIXA 5.000 10-50

AIJNORMAL/

BAIXOAMARELO

TURVO BAIXA15.000-20.000 75

LES DIMINUÍDOAMARELO

CLARO NORMAL 5.000 10

PIOGÊNICAS TUBERCULOSANORMAL/

ALTOAMARELO

TURVO BAIXA 25.000 50-60

SÉPTICAAUMENTAD

OSEROSSANGUI

NOLENTO BAIXA50.000-300.000 >75