Amelhoradosresultadospós-unidadedeterapiaintensiva(UTI)medianteareduçãodascomplicaçõesassociadasàventilaçãomecânicaeasuaduraçãopodeseralcançadapelareelaboraçãodoprocessodedesmame.1

Evolução do desmame com SmartCare®/PS

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MétodosalternativosparaauxiliarmédicosnaorganizaçãoenaimplementaçãodeprocessosdedesmameprecisospodemreduziraduraçãodafasededependênciadaventilaçãoeterimpactopositivosobreosdesfechosdaUTI.2Assim,odesmamecombaseemconhecimento(KBW)éumaalternativaaoprocessodedesmametradicional.3

Paraalcançaressesobjetivos,abordagensdistintasforamprocuradas,ediferentesmodosforamusados,sendoquealgunsdeles,comooMMVeoASV,acabaramporsemostraremmaneirasfáceisdedesmamarpacientes pós-operatórios.4,5AreduçãodascomplicaçõesassociadasàventilaçãomecânicaedosdiasdepermanêncianoventiladorécadavezmaisimportantenatentativademelhorarosdesfechosdaUTI.Osescassosrecursoseaconsciênciadequelesõespulmonaresinduzidaspelaventilaçãomecânicapodemterumpapeldecisivonamortalidadedepacientessubmetidosaessetipodeventilaçãovêmlevandoaumabuscacrescente poralternativasaosprocessosdedesmametradicionais.6

Nestecontexto,odesmamecombaseemconhecimento(KBW)sefazumaalternativapromissoraaodesmametradicional.Enãofazmuitotempoqueaventilaçãosubiuoúltimodegraudaevolução(fig.2)7rumoàdisponibilizaçãodessasabordagensemventiladoresdeUTI,comumareduçãomédiadotempodeventilaçãodaordemde30%nospacientesventiladosporperíodosmaislongos.8

Esteartigodescreveráaabordagemdodesmameautomáticoconduzidopeloanestesistaemcomparaçãocomosmodosdeventilaçãoconvencionaisbaseadosemalgoritmos,comoaventilaçãominutomandatória(MMV,daDrägerMedical),aventilaçãocomsuporteadaptativo(ASV,daHamiltonMedical)eosmodosdeaprimoramento,comooAutoMode(Maquet).

Suporte ventilatório automatizado conduzido pelo anestesistaDesdeosprimórdiosdamedicinaintensiva,médicosdetodoomundotêmprocuradoaestratégiaidealparadesmamarpacientesdoventilador.Emrazãodasoportunidadesatuaisparaotratamentodepacientescomdoençasgravesedaenormecomplexidadedasestratégiasterapêuticas,odesmamedospacientessetornouaindamaisdesafiadorparaosmédicos. Odesenvolvimentoeoestabelecimentodediretrizesclínicasparaotratamentodopacienteforamvistoscomoconsequêncianecessáriaparamelhorarodesfechodopaciente,parareduziracargadetrabalhodaequipedeUTIeparaprevenirerrosnotratamentomédico.Muitasdiretrizesparaotratamentodepacientes(comoventilação,ressuscitaçãoecontroledaglicemia)jáforampublicadas,ealgumasdelaspodemlevarareduçõesdecustosedotempodepermanênciadopaciente.9

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PERGUNTA:Como o senhor é um médico comexperiêncianousodediferentesmodos(estratégias)dedesmamecomcontroleauxiliar, poderia nos dizer quais asprincipaisdiferençasentreossistemascombaseemconhecimentoeosmodosdedesmamebaseadosemalgoritmos?

DR. JOLLIET:Váriosestudosmostraramque,seumprotocolodedesmameéimplementadoem uma UTI, sua aplicação resultana redução da duração do processode desmame, diminuindo, assim, aincidênciadecomplicaçõesassociadasà intubaçãoprolongadaeàventilaçãomecânica.Issoressaltaaimportânciadesefocaremumaestratégiadedesmame.No entanto, o problema é que, nãoimportaoquantooprotocoloescritoébom,osmédicoseenfermeirosaindaprecisamdedicarbastantetempoparagarantirquenenhumaoportunidadedeseprogredirnodesmamesejaperdida,oquefrequentementeédifícilemumaUTImovimentada,ondeproblemasmaisurgentes podem ter prioridade.Comas constantes tentativas do sistemabaseadoemconhecimentodedetectaressasoportunidadesdeprogredir,hámaior probabilidade de se reduzir aperdadetempoe,assim,reduzircommaiseficiênciaaduraçãododesmame.

PERGUNTA:SeanalisarmosocorpodeevidênciassobreMMV,ASVeSmartCare,dequedimensão é a redução do tempo deventilação que podemos esperar? Oque revela a comparação entre essasabordagens?

DR. JOLLIET:Em termosde engenharia, esses trêsmodosoperamemníveisdiferentesdecomplexidade associada à ventilaçãomecânica controladapor computador.Portanto,provavelmentenãoérelevantecompará-los como se estivessembuscando os mesmos objetivos comferramentasidênticas.Porexemplo,tantoa ASV quanto o Smar tCare®/PSdemostraram reduções no tempo dedesmame, porém em populações depacientesmuitodiferentes(pós-cirurgiacardíacacomaASVepacientesdeUTIemgeralcomoSmartCare/PS)e,porisso,comconstantesde tempogeraisdiferentesparaodesmame.Elestambémsebaseiamemduasfilosofiasdiferentes:AASVbuscaaadaptaçãoautomáticadoventilador à mecânica respiratória dopaciente e a atividade respiratóriaespontâneadoinícioaofimdaventilaçãomecânica,aopassoqueoSmartCare/PSfoiconcebidoparaencurtarodesmamee, tendo isso em vista, só é iniciadoquandoospacientes jáestãoprontosparaaventilaçãocompressãodesuporte.

PERGUNTA:Umadesvantagemdosmodosventilatórioscomcontroleduploéquenãoconseguemdistinguir entre uma complacênciamelhoradaeummaioresforçorespiratório.Uma inspiração superior ao volumecorrentedefinidoterácomorespostaumaquedanapressão,queéoopostodoqueénecessárionessasituação.Issotambémse aplica aMMV+AutoFlow eASV?EcomoissosecomparaaoSmartCare/PS? DR. JOLLIET:Emalgummomento,amaioriadosmodosautomatizados atualmentedisponíveispode interpretar equivocadamente ossinais,porestaremdianteumasituaçãotão complexa que seus algoritmosinternosnãotêmcapacidadedeanalisá-la profundamente. Nenhum modoé à prova de falhas, assim como osmédicostambémnãoosão!Ditoisso,adiminuiçãonapressãodesuportenasequênciadeumaumentono volumecorrentedeveriaocorrer apenas seoalgoritmodapressãodesuportefossemodificadoparadar feedbacksobreovolumecorrenteaocontrolador.Defato,naventilaçãocompressãodesuporteclássica,nãoháfeedbackdiretosobreovolumecorrente.UmmodobaseadoemconhecimentocomooSmartCare/PSrecebefeedbackdeváriosparâmetrospara controlar o nível de pressão desuporte e, por isso, provavelmenteevitariaessaarmadilha.

Dr. Philippe JollietMédico Sênior da Equipe de UTIHospital Universitário de GenebraD

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Figura2:Zonadeconfortorespiratório—personalizadasegundoasinformaçõesdeprestart

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SmartCare®/PS visto por dentroOSmartCare/pressãodesuporteventilaopacientecompressãodesuporteconvencional.Antesdeiniciarasessãodopaciente,omédicoacessaomenuparapersonalizarazonadeconfortorespiratóriodopacienteemquestão,queédefinidapelafrequênciarespiratória,ovolumecorrenteeoCO2correntefinal.Pode-setambéminseririnformaçõessobreopeso,oacessoàsviasaéreaseohistóricomédicodopaciente(fig.2).

OSmartCare/PSclassificaopacienteacadadoisminutoscombasenosparâmetrosmencionados.Depoisdecadaavaliação,oSmartCare/PScolocaráopacienteemumadas8classificaçõesdeventilaçãodiferentesquepodemservisualizadaspelousuárioaqualquermomento.Dependendodessasclassificações,oSmartCare/PSreduziráouaumentaráapressãodesuporte,deacordocomasnecessidadesdopaciente.CadadecisãodoSmartCare/PSeosvaloresnosquaiselassebaseiampodemservisualizadosnomenudedados(fig.3,4).

AsinformaçõesdeprestartdecadasessãodoSmartCare/PSdefinirãoomenornívelpermitidoparaapressãodesuporte.OSmartCare/PSreduziráativamenteapressãodesuporteatéessenível,p.ex.:0mbar/cmH2O seforusadaATC.Seeleforalcançado,oSmartCare/PSrealizaráumatentativaderespiraçãoespontânea(SBT).Seessatentativaforbem-sucedida,opacienteseráconsideradoprontoparaaseparaçãodoventilador,masserámantidoemventilaçãoadequadaatéqueomédicoefetivamentetomeadecisão. ÉpossívelpreveratendênciadamediçãoP0,1edocálculodoRSBirepetidosautomaticamenteeusá-loscomopreditoresadicionaisdosucessodaextubação(fig.4).10

Oqueémaisimportante,ocontroledoSmartCare/PSnãosebaseiaemumanecessidadedeVMdopacientefixaedefinidapelomédico,masseadaptaànecessidademetabólicarealdopacienteusandoabasedeconhecimento.Dessemodo,oSmartCare/PSécapazdedistinguirentreumacomplacênciapulmonarmelhoradaeummaioresforçodopacientedecorrentedemaiornecessidademetabólica.11

Emsuma,oSmartCare/PSobservarápermanentementeopacienteereagirádeacordocomasdemandasventilatóriasdele.Emborasigaumaabordagemconduzidapeloanestesistacomoobjetivodedesmamaropacienteomaisrápidopossível,oSmartCare/PSdiminuianaturezainvasivadaventilaçãoaomenornívelpossível.

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Figura1:Adaptadade:ChatburnR.Evolutionofmechanicalventilation7

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Evolução do controle por computador na ventilação mecânica

Tipo de controle Exemplos

controle baseado em conhecimento

controle ideal

controle adaptativo

controle auxiliar

controle de definição automática

controle da definição

SmartCare/PS

ASV

PRVC

PPS

Pmáx

controle de volume

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ConclusãoComoaabordagemdoSmartCare/PSconduzidapeloanestesistaebaseadaemconhecimentofuncionademaneiradistintadasdemais,édifícilcomparardiretamenteoSmartCare/PScomoutrosmodosemétodosdedesmame.Atabelaabaixo(fig.5)apresentaalgumasinformações.VejaasinformaçõessobreMMV,ASVeAutomode.

Areduçãodapressãooudafrequênciacombasenasmetasdevolumecorrenteouvolume-minutoparasimplificarodesmamedospacienteséumaetapabenéficaenecessária.Entretanto,emsistemasbaseadosemVTouVM,asalteraçõesnasnecessidadesmetabólicasenoesforçodopacientenãosãolevadasemconsideraçãoepodemlevaraaçõesprejudiciais.Alémdisso,assituaçõesclínicas,mesmonodesmame,sãomuitocomplexasparaquepossamsermapeadasemummododeventilaçãosimples,baseadoemumalgoritmo.OSmartCare/pressãodesuporteéumprocedimentooperacionalpadrão(POP)automatizadoquelevaemcontaasinformaçõesmetabólicas,ohistóricomédicodopaciente,oacessoàsviasaéreaseasintervenções,comoaspirações.Eleincluiatémesmoumatentativaderespiraçãoespontâneainiciadaautomaticamentecompressãodesuportee/ouATC.10

Figura3:SmartCare®/PS—registrocomclassificações deventilaçõeslistadas.

Figura4:SmartCare®/PS—tendênciacominformaçõesgráficassobreasessãoemandamentodopaciente

Imagemdatelaeuropeia Imagemdatelaeuropeia

Umestudomulticêntrico,randomizadoecontrolado8 mostrouduraçãododesmamereduzida,deumamedianade4[2a8]diaspara2[2a6]dias(P=0,015),duraçãototaldaventilaçãomecânicareduzida,de9[6a15]diaspara6[3a12]dias(P=0,020),permanênciaemunidadedeterapiaintensivareduzida,de17[9,5a33]para12[6,3a21,8]dias(P=0,018),enecessidadereduzidadeventilaçãonãoinvasivapós-extubação,de36para19%(P=0,0095),comousodoprotótipouniversitáriodaopçãodoSmartCare/pressãodesuporteatualmentedisponívelnomercado.Essesresultadosoferecemaosusuáriosavantagemdemelhorarosfluxosdetrabalhoeosprocessosclínicos,beneficiandoospacientescomtratamentomaiseficienteeaoportunidadeparadiminuirosíndicesdecomplicações,osdiasdeventilaçãoeastaxasdereintubação.UmaabordagembaseadaemconhecimentocomooSmartCare/PSforneceaoventiladormaisinformaçõesdoqueosmodelosmatemáticosestáticospodemlevaremconta.7

UsandooSmartCare/PS,omédicoécapazdeofereceramesmaqualidadedecuidadosacadaumdospacientes,oquepodeajudaraprevenirerrosmédicoscausadospelacomplexidadeeareduzircustosdaterapiaintensiva.

Abordagembaseadaemconhecimento conduzidapeloanestesista sim não não não Abordagembaseadaemalgoritmo não sim sim sim Incluiinformaçõesmetabólicas(etCO2) sim não não não Compensaçãoautomáticadotubo sim sim sim não MediçãoautomáticaeprevisãodetendênciadeP0,1eRSBi sim sim não não Tentativaderespiraçãoespontânea sim não não não

SmartCare®/pressãodesuporte, DrägerMedical

Ventilação desuporte adaptativa(ASV), HamiltonMedical

Figura 5

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etal.RespiratoryCriticalCare:WeaningFromMechanicalVentilatorySupport:RefinementofaModel. AmericanJournalofCriticalCare1998;7(2):149-152. etal.Reductionofdurationandcostofmechanicalventilationinanintensivecareunitbyuseofaventilatory

Managementteam.CritCareMed.1991;19:1278-1284. –Knowledgebasedweaning,ProtocolizedCareintheWeaningProcess;CaseStudy,

DrägerMedicalAG&Co.KG,PrintNo.9049576 Adaptivesupportventilationforfasttrachealextubationaftercardiacsurgery:arandomizedcontrolledstudy. Anesthesiology.2001;95:1339-45. Automatic„respiratory/weaning“withadaptivesupportventilation:theeffectondurationofendotracheal

intubationandpatientmanagement.AnesthAnalg.2003;97:1743-50. MultipleSystemOrganFailure.IsMechanicalVentilationaContributingFactor?AmJRespirCritCare

MedVol 157.pp1721–1725,1998 ComputerControlofMechanicalVentilationRespCare2004;49;507–515 WeaningofMechanicalVentilationwithanAutomaticKnowledgeBasedSystem:PreliminaryResultsofa

RandomisedControlledStudy.IntensiveCareMedicine,2004;Vol.30Supplement1:254:P69

Collaborativepractice:development,implementation,andevaluationofaweaningprotocolforpatientsreceiv-ingmechanicalventilation.AmJCritCare.2003Sep;12(5):454-60

etal.Automatictubecompensation-assistedrespiratoryratetotidalvolumeratioimprovesthepredictionofweaningoutcomeChest2002;122:980-940

Theroleofventilatorgraphicswhensettingdual-controlmodes.RespirCare.2005Feb;50(2):187-201.

1 KnebelA,ShekletonM,BurnsS

2 CohenIL,BariN,StrosbergMA

3 HabashiN.M.

4 SulzerCF,ChioleroR,ChassotPG MuellerXM,RevellyJP.

5 PetterAH,ChioleroRL,CassinaT,ChassotPG,MullerXM,RevellyJP

6 SlutskyAS,TremblayLN

7 ChatburnRL8 LelloucheF,ManceboJ,Roesler

J,JollietP,SchortgenF,QaderS,BrochardL

9 GrapMJ,StricklandD,TormeyL, KeaneK,LubinS,EmersonJ,WinfieldS,DalbyP,TownesR,SesslerCN.

10 SingerP

11 BransonRD,JohannigmanJA

LITERATURA

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MMVAMMV(ventilaçãominutomandatória)podeserentendidacomoumaSIMV(ventilaçãomandatóriaintermitentesincronizada)comfrequênciabaseadanoequilíbriodaVM(ventilaçãomecânica).Afrequênciadoscursosmandatóriosédeterminadapelonívelderespiraçãoespontânea:seelaforsuficiente,elesnãosãousados.Seelanãoforsuficiente,sãoaplicadoscursosmandatóriosintermitentesnovolumecorrente(VT)definido.Senãohouverrespiraçãoespontâneaalguma,oscursosmandatóriossãoaplicadosnafrequência"f"definida.Conformeaatividadedopacienteaumentar,aMMVreduziráautomáticaegradualmenteonúmerodecursoscicladosportempo.Porisso,elapodeserbemusadaparaacelerarodesmamenopós-operatóriodepacientessemcomplicações.EmcombinaçãocomoAutoFlowTM,apressãoéreduzidaconformeacontribuiçãodopacienteparaovolumecorrentedefinido. AMMVcomoAutoFlowpermiteodesmameautomáticocombasenafrequênciaenapressão.

ASVAASV(VentilaçãocomSuporteAdaptativo)operaapartirdasuposiçãodequeexisteumafrequênciarespiratóriaótimaparaminimizarotrabalhorespiratóriodopaciente.Afrequênciaótimaéestimadamedindo-seReCdurantearespiraçãoespontânea.Omédicoprecisadecidiraventilaçãominutodequeopacienteprecisaeadaptá-ladeacordocomasalteraçõesnasnecessidadesmetabólicasnodecorrerdotratamento.OvolumecorrentenecessárioécalculadocombasenaMVdefinidapelomédicoenafrequênciaideal,eéfornecidoemummododeduplocontrole(AutoFlow),comrespiraçõescicladastantoportempoquantoporfluxo.Assimcomoemoutrosmodosdeduplocontrole,seaVMforconfiguradaparaumnívelinadequadamentebaixo,oaumentodoesforçodopacienteacarretaráadiminuiçãodosuporte.7Quantomais

opacientecontribuirespontaneamente,menos cursoscicladosportemposãoadministrados.Nãoé realizadanenhumatentativaderespiraçãoespontânea.

SemelhançascomaMMV:VMpré-definida;mudançagradualdarespiraçãocicladaportempoparacicladaporfluxo.DiferençasdoSmartCare/pressãodesuporte:suposiçãodefrequênciaideal;garantenecessidadedeVM constante

Automode®

OAutomode®alternaentrearespiraçãocicladaportempo(controle)ecicladaporfluxo(suporte),dependendodasrespiraçõesacionadaspelopaciente.Seopacienteexecutaumarespiração,oAutomodealternaparaarespiraçãocicladaporfluxo(suporte).Seopacienteficarapneico,oAutomodevoltaparaarespiraçãocicladaportempo(controle).Otempodeapneiaefetivoéaumentadoàmedidaqueotempoqueopacientepermaneceemsuporteaumenta—atéotempodeapneiadefinidopelooperador.Aalternânciaentreasrespiraçõescontroladaesuportadapodelevaraumaqueda.11OAutomodeoperaemVC,PRVCePC,ealternaparaPS,respectivamente,VS.

Ametadepressãoouvolumepermaneceamesmanasrespiraçõescicladasporfluxoecicladasportempo.

Semelhançacomaventilaçãocomapneia:alternânciadeummodoparaoutrocombasenoscritériosdeapneia.

DiferençadaMMV:mudançabruscaenãogradualdarespiraçãocicladaportempoparaarespiraçãocicladaporfluxo.

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