estudo de caso - diagnóstico de enfermagem
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Disciplina: Saúde do Adulto e Idoso I
Acadêmicas: Renata Lemos, Steffany Mascarenhas e Yasmin Casini.
ESTUDO DE CASO
Rio das Ostras2012
Tal estudo de caso clínico se
desenvolveu no Hospital Municipal de Rio das Ostras (HMRO) no setor de Clínica Médica sob a orientação da Professora Kyra Vianna, durante o 1° semestre de 2012 pelas acadêmicas de enfermagem do 5° Período da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Introdução
Despertar da equipe de enfermagem
quanto a fundamental importância de seu papel no momento da efetivação do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial, tendo em vista que cabe a mesma a administração de medicações e o diagnóstico/prescrição de cuidados integral do paciente internado.
Relevância
Estudo de caso baseado em vivências
teórico-práticas.
Instrumento de coleta: Prontuário do paciente e registros avaliativos realizados pelos autores deste estudo ao final de cada dia de aula prática.
Cenário: Clínica Médica do HMRO.
Sujeito: Paciente D.V. e sua acompanhante.
Metodologia
Identificação do cliente:
Nome: D. V. Idade: 57 anos Sexo: Masculino Estado civil: Casado Profissão: Aposentado
Queixa Principal:- '' Minha perna dói muito, parece estar queimando, mal consigo andar.''
Anamnese
História da Doença Atual:
O paciente foi admitido no HMRO no dia 11.04.2012 .
Diagnóstico médico de Pneumonia comunitária. (!)
Em seu prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como: febre alta, cefaleia e calafrios, e registrou que o paciente era ''fumante pesado''.
Rx de tórax: pulmões apresentavam alterações que podem também ser ocasionadas pelo uso crônico do tabaco.
História Social:
Paciente aposentado possui um bom relacionamento familiar.
Hipertenso.
Refere perda de apetite, devido ao quadro atual.
Hábitos: Fumante crônico (a 45 anos).
Vítima de AVE isquêmico.
Inspeção estática: Sem achados clínicos.
Inspeção dinâmica: Marcha claudicante.
Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas e achados.
Percussão: Som claro pulmonar, normal.
Ausculta: normal, sem estertor/crepitação, ou sibilos e roncos.
Exame Físico
Avaliação da força contra resistência em MMII: MIE: normal. MID: o paciente não conseguiu fazer o
movimento relatando dores.
Teste do reflexo plantar (Babinski): MIE: Sinal de Babinski negativo. MID: Sinal de Babinski indiferente.
Exames Laboratoriais:
Até o momento tais exames nãotinham sido realizados.(!)
Exames de Imagem: Rx do tórax: Processo pulmonar sugestivo
de pneumonia.
Diagnósticos
Na pneumonia a contaminação pode se
dar por:
Vias Aéreas: vias inalatórias. Via Hematogênica: focos infecciosos em
pele, vias urinárias, intestino, abdome e osso.
Os microrganismos causam uma lesão da mucosa respiratória, levando a uma descamação celular e exsudação alveolar e brônquica.
Fisiopatologia
Antibioticoterapia;
Repouso (para poupar gasto energético);
Hidratação e suporte calórico adequado;
Inaloterapia com broncodilatadores.
Tratamento Implementado
Antibióticos utilizados:
Clavulin – Possui ação ampla; Foi o primeiro antibiótico a ser implementado no tratamento.
Despacilina – Do grupo das penicilinas, é utilizada em casos de infecções das vias aéreas e infecções cutâneas de gravidade leve a moderada. Implementado a partir do dia 18 de Abril.
Gentamicina – Antibiótico geralmente usado para infecções do trato urinário, infecções cutâneas, pneumonia, septicemia, entre outros. Implementado a partir do dia 25 de Abril.
Farmacologia
Demais fármacos:
Diazepan – Benzodiazepínico, ansiolítico, sedativo, usado no tratamento dos distúrbios gerais da ansiedade.
Fluoxetina – Geralmente utilizado para tratar casos de depressão associada ou não a crises de ansiedade. Implementado a partir do dia 26.
Tramal - É um potente analgésico utilizado no casos de dores moderadas a grave de caráter agudo, subagudo e crônico.
Farmacologia
Cetoconazol - Um antimicótico utilizado
no tratamento de micoses sistêmicas como em infecções micóticas da pele. Implementado dia 24.
Captopril – Anti-hipertensivo.
Plasil - Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior facilitando o esvaziamento do estômago.
Farmacologia
Termo regulação ineficaz relacionado à
capacidade diminuída de manter a temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37°C.
Medo relacionado à mudança de ambiente com a internação repentina, evidenciado por choro e crise de ansiedade.
Deambulação prejudicada relacionada a infecção no MID, evidenciado por sinais flogísticos.
Diagnósticos de Enfermagem
Monitorar o estado respiratório (frequência
respiratória, uso da musculatura acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse).
Manter cabeceira da cama elevada a 45° (Fowler).
Verificar temperatura axilar de 4/4 horas e sinais vitais.
Prescrição de Enfermagem
Na manhã do dia 17.04.2012 – D.V. 57
anos, sexo masculino, deu entrada no setor de clínica médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia comunitária, acompanhado por sua esposa. Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com boa perfusão periférica, aceitando bem a dieta, eupneico e normocárdico. Fumante crônico, hipertenso, vítima pregressa de AVE isquêmico e aposentado.
Evolução
Em seu exame físico não apresentou dor
torácica ou qualquer incomodo ao respirar, não há episódios de tosse seca ou produtiva, não foi detectado estertor/crepitação, ou sibilos e roncos na ausculta respiratória realizada. O paciente refere febre recorrente e dor em alto grau no MID, que ao ser avaliado, constatou-se presença de sinais flogísticos. Diurese presente em quantidade satisfatória, evacuações presentes. Paciente segue internado aos cuidados da enfermagem.
Evolução
Frequência Respiratória
(FR): 17 irpm
Frequência Cardíaca (FC): 87 bpm
Pressão Arterial (PA): 130 x 80 mmHg
Escala analógica da dor: de 6 a 7 - Dor forte
Evolução
Melhorar o padrão respiratório; diminuir a
presença de secreções brônquicas em 48 horas.
O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas após o início do tratamento.
Melhora do estresse causado pelo medo através de uma conversa explicando a necessidade de estar internado.
Prognóstico de Enfermagem
Diagnóstico de Erisipela:
Febre alta, Dor característica no MID Aspecto da lesão.
Conceito:De acordo com Pereira, Azulaly e Azulaly
(2004), a erisipela é uma doença de origem estreptocócica predominantemente do grupo A que acomete a derme profunda e a hipoderme, com sério comprometimento linfático.
Diagnóstico Diferencial
Pereira, Azulaly e Azulaly (2004)
afirmam que o paciente normalmente apresenta eritema e edema doloroso de bordo bem definido, podendo apresentar lesões bolhosas e até mesmo áreas de necrose. A penetração do micro-organismo se dá na maioria das vezes por lesão primária causando uma porta de entrada, como por exemplo, lesão de origem traumática.
Forma Clínica
Orientar o cliente quanto à importância da prevenção,
tratando precocemente qualquer lesão cutânea.
Realizar curva térmica.
Realizar limpeza diária da lesão com soro Fisiológico a 0,9% em jatos.
Manter os pés da cama elevados, preferencialmente, a 30°, nos casos de acometimento de membro inferior, evitando assim o uso de coxins que podem exercer pressão no membro já acometido, com pele sensível e fragilizado.
Cuidados de Enfermagem
Conclui-se então que a enfermagem
precisa estar atenta e solícita as queixas do paciente, afim de promover conforto e um tratamento clínico eficiente. Porém, a principal lição deste estudo foi de que o raciocínio profissional, ético e crítico do enfermeiro precisa ser constantemente resgatado, de modo que se realize anamnese e exame físico criteriosos lançando mão de seus conhecimentos técnicos e científicos para se preciso, auxiliar na elaboração de um novo diagnóstico.
Considerações Finais
BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala.
Edição 08, 2007. BRUNNER, S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de
enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª, 2005.
KASPER, D. L. Harrison medicina interna. 16. ed. McGraw-Hill: Interamericana do Brasil Ltda, 2006.
NANDA, North American Nursing Diagnosis Onoceation – Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008.
SANTOS, M.A.M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo: Editora Martinari, 2006.
Referências
SILVA, R. C. SILVA, C. R. SANTIAGO, L. C. Semiótica e
Semiologia do Corpo: um Caminho para o Diagnóstico de Enfermagem por meio do Exame Físico. In: FIGUEREDO, N. M. A. et al. Diagnóstico de Enfermagem: adaptando a taxonomia à realidade. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, p. 31-41. 2009.
VIANNA, D. L. PETENUSSO, M. Manual para a Realização do Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007.
Medicinanet. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/bula/5117/tramal.ht m. Acesso em: 19 de Out 2012.
Referências
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