laparotomia - enfermagem cirúrgica - estudo de caso

ENFERMAGEM CIRÚRGICA I

ESTUDO DE CASO

ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

E A CIRÚRGIA DE LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA

Novembro 2014Salvador/BA

CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO - UNIJORGEBacharelado em Enfermagem – 5º SemestreEnfermagem Cirúrgica I

Docente: Giordana Gonzaga A. BatisDocente: Genivaldo Icaro Santana Araújo

A.D.F, 55 anos, feminino, dona de casa, moradora do bairro de Patamares, Salvador, procurou unidade de saúde com queixas de dispnéia, tosse produtiva, astenia, algia na região torácica, refere ganho de peso de 5kg em 3 meses, presença de úlcera por pressão grau III em região sacra, informa ser portadora de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) a 2 anos, e de insuficiência renal desde 51 anos, tabagista desde os 18 anos, parou de fumar desde que descobriu a doença respiratória, nega etilismo, não pratica atividade física. Ao Exame Físico apresenta edema nos MMII, evidenciada sutura em região femoral em MIE devido cirurgia no fêmur após acidente doméstico. SSVV PA: 140x70mmHg, FC 110bpm/min, FR 25 inc/min, T 37ºC.

CASO CLÍNICO

PROBLEMAS EVIDENCIADOS NO CASO CLÍNICO

- Dimunição do Nível de consicência (Glashow 9)

- Dessaturação (SATO2 70%)- Vômito

- Mucosa Hipocrômicas- Palidez

ANAMINESE: Entrevista

Queixa Principal: Dispnéia, tosse produtiva, astenia, algia na região torácica.

Dados Biográficos: Nome: Alice Dolores FreitasIdade: 55 anosSexo: FemininoMoradia: Rua K, 75 Patamares, Salvador/BAOcupação: Dona de casaEstado civil: Viúva

ANAMINESE: Entrevista

História da Doença Atual: Paciente refere inicio dos sintomas ao tentar realizar atividades domésticas, pouco pesadas, melhorando caso ela repouse e descanse e piorando caso ela persista. Informa dores mensurada em 07 numa escala de 0 a 10, a dor se localiza no tórax, porém irradia para membros superiores e inferiores, interferindo em suas atividades do dia-a-dia. Refere dispnéia que iniciou há aproximadamente 06 meses, com piora progressiva, relatando não conseguir realizar suas atividades habituais em casa pelo menos nos últimos 04 meses.

ANAMINESE: Entrevista História da Doença Pregressa: Nega história de HAS. Um episódio de acidente doméstico onde resultou em uma cirurgia do fêmur no MIE à 3 semanas, apresentando sutura local. Informa internação à 2 anos quando foi diagnosticado a DPOC.Histórico Familiar: Familiares relativamente saudáveis, não apresentam doenças crônicas ou episódios de internamento hospitalar

Hábitos de Vida/Avaliação Funcional: Pouco convívio familiar, refere tabagismo dos 18 aos 53 anos de 20 cigarros/dia, nega etilismo, não pratica atividades físicas.

Revisão dos Sistemas: Refere queixas sobre a Insuficiência renal (sistema urinário), dificuldade de deambulação (sistema locomotor).

EXAME FÍSICOInspeção:

Estática: Nota-se o tórax em tonel, pouca presença de pêlos, pele íntegra sem presença de cicatrizes ou lesões. Sem abaulamentos ou retrações, cianose presente.

Dinâmica: Respiração com amplitude profunda, arrítmica, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal.

EXAME FÍSICO

Palpação:

Traquéia com boa mobilidade, sem atrofias musculares, sem alteração de sensibilidade, presença de edema em MMII, ausência de linfonodos, expansibilidade em ápices e base pulmonares presente e bilateral, mas com dificuldade de respiração, frêmito toracovocal presente e normal.

EXAME FÍSICO

Percussão:

Região pulmonar apresentando som claro pulmonar, mas com submacicez em base de hemitórax direito, área de projeção do coração com macicez cardíaca, fígado apresenta macicez hepática, região baço apresentando submacicez esplênica e timpanismo em região epigástrica.

EXAME FÍSICO

Ausculta :

Múrmurio Vesicular presente e bilateral, mas diminuído e com estertores subcrepitantes em base de hemitórax direito, som brônquico mais intenso no manúbrio esternal, som bronquiovesicular mais intenso nas grandes vias aéreas centrais

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

SEGUNDA ETAPA DA SAE

“Identificação das necessidades básicas Afetadas e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência do paciente para o

atendimento dessas necessidades.”(HORTA, 1979)

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM E NHB AFETADAS

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM

NHB AFETADAS

DISPNÉIA OXIGENAÇÃOEDEMA EM MMII ELIMINAÇÕESSUTURA EM MID INTEGRIDADE CUTANEO

MUCOSAÚLCERA POR PRESSÃO INTEGRIDADE CUTANEO

MUCOSADEPRESSÃO AUTO ESTIMA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

PROBLEMA DE ENFERMAGEM

DOMÍNIO CLASSE

DISPNÉIA03

Eliminação e Troca

04 Função

Respiratória

FATOR RELACIONADORELACIONADO A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICACARACTERÍSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR DISPNÉIA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMVENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA

DISPNÉIA



DOMÍNIO CLASSE

EDEMA EM MMII02

Nutrição 05

Hidratação

FATOR RELACIONADORELACIONADO A INSUFICIÊNCIA RENAL

CARACTERÍSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR EDEMA EM MEMBROS INFERIORES

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMVOLUME DE LÍQUIDOS EXCESSIVO

EDEMA



DOMÍNIO CLASSE

SUTURA EM MID11

Segurança / Proteção

01Infecção

FATOR RELACIONADORELACIONADO A CIRURGIA FEMORAL

CARACTERÍSTICA DEFINIDORA*

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMRISCO DE INFECÇÃO

SUTURA



DOMÍNIO CLASSE

ÚLCERA POR PRESSÃO11

Segurança / Proteção

02Lesão Física

FATOR RELACIONADORELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO

CARACTERÍSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMINTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA

ÚLCERA



DOMÍNIO CLASSE

DEPRESSÃO06

Autopercepção02

Autoestima

FATOR RELACIONADORELACIONADO A SOLIDÃO

CARACTERÍSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR DEPRESSÃO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMBAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL

DEPRESSÃO

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

TERCEIRA ETAPA DA SAE

“Consiste em um plano de ações para se alcançarem resultados em relação a um

diagnósticos de enfermagem.”(ALFARO, 2005)


PROBLEMAS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS:

DISPNÉIA e ÚLCERA POR PRESSÃO



FATOR RELACIONADO

VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA

RELACIONADO A DPOC

PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS

Utilizar se necessário oxigenoterapia seguindo prescrição

Evitar complicações da patologia

Manter elevação do leito a 90º Melhorar Padrão Respiratório

Manter repouso no leito Melhorar saturação de O2

Observar e registrar padrão respiratório

Identificar complicações precocemente

Examinar condições Manter oximetria de pulso

Identificar alterações na perfusão

DISPNÉIA



FATOR RELACIONADO

INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA

RELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO

PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS

Mudança de decúbito 2h em 2h

Evitar evolução da úlcera

Massagem de conforto 3x ao dia

Ativar circulação

Observação e registrar evolução da cicatrização

Identificar progresso da cicatrização

Curativo diário Favorecer a cicatrizaçãoManter leito seco Evitar umidade

ÚLCERA

PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

QUARTA ETAPA DA SAE

“É o conjunto de condutas decididas pelo enfermeiro que direciona e coordena a

assitência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua.”

(HORTA, 1979)


DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMVENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA RELACIONADO

A DECÚBITO PROLONGADO RELACIONADO A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO

Manter cabeceira elevada nas 24 horas M T NInstalar oxigenoterapia sob cateter nasal a 2litros/min conforme prescrição médica

10

Trocar circuito de oxigênio 1x ao dia 10Manter ambiente arejado, limpo e calmo M T NObservar e anotar alterações no padrão respiratório nas 24 horas

M T N

DISPNÉIA


DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMINTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A

DECÚBITO PROLONGADO EVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA

PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO

Mudança de decúbito de 2h em 2h 6 8 10 12 14 16 18

Realizar curativo em região sacra com soro fisiológico 0,9% + sulfadiazina de prata

10

Instalar curativos hidrocolóides em regiões com proeminências ósseas

8

Hidratar a pele com hidratante 3x ao dia

8 14 22

Observar e anotar alterações e evoluções da cicatrização da úlcera em região sacra

M T N

ÚLCERA

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

QUINTA ETAPA DA SAE

“A avaliação ou evolução consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por

meio de anotações/registros no prontuário ou nos locais próprios, da observação direta da

resposta do paciente à terapia proposta, bem como do relato do paciente.”

(TANNURE e PINHEIRO, 2010)

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

DATA EVOLUÇÃO10/11/1

420h

Em 6º DIH por DPOC, com sutura em MID devido cirurgia femural. Evoluiu nas 24h anteriores, eupneico com 19ipm/min, afebril ao toque, medicada com êxito, glicemia estável, eliminações presentes ao uso de medicação diurética (total de 1000ml/24h), manteve humor espontâneo. No momento, lúcida, orientada, acamada, comunicativa. Ao exame físico: PA 130x90mmHg, FC 90bpm, FR 19ipm, T36ºC, apresenta mucosas normocrômicas, escleróticas anictéricas, tórax expansivo e simétricos, ausculta cardíaca com bulhas rítmicas normofonéticas, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios, abdome globoso devido tecido adiposo, RHA(+), genitália íntegra, extremidades oxigenadas, com curativo em MID. Refere aceitação total da dieta, sono preservado. Segue aos cuidados de enfermagem.__________________________ASSINATURA

Paciente: Alice Dolores Freitas Leito: 08Diagnóstico: Doença Pulmonar Obstrutiva Cônica Admissão: 04/11/2014

Vimos no desenvolver dessa pesquisa, que a SAE é parte de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do tempo por enfermeiros comprometidos em melhorar cada vez mais o cuidado prestado ao paciente, pois demonstram a necessidade de cuidado interativo, complementar e multiprofissional.

A SAE proporciona uma maior autonomia para o enfermeiro, um respaldo seguro através do registro, que garante a continuidade profissional, além de promover uma aproximação enfermeiro – equipe de saúde.

Faz-se necessário que os profissionais de saúde continuem a busca do aprimoramento contínuo de sua prática, contribuindo para as ações cada vez mais embasadas em princípios científicos, o que refletirá na melhor qualidade de cuidado oferecido a quem cuidamos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

JARVIS. Carolyn; Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Copyright by Editora Guanabara Koogan , 2002.

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009.

CARPENITO, L. Diagnóstico em Enfermagem. São Paulo: Artes Médicas, 1998.

NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação (2007-2008). Porto Alegre: Artmed, 2007.

BARTHES, Roland. Elementos de Semiologia. Lisboa: 14ª edição, c1985. p. 103, 2007.

ABEn, Associação Brasileira de Enfermagem. Sistematização da Assistência de Enfermagem. Disponível em: <ww.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/N.121.pdf> Acessado em 28 de Outubro 2014.

UFG, Universidade Federal de Goiás. Revista Eletrônica de Enfermagem. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n4/v12n4a09.htm> Acessado em 01 de Novembro 2014.

REFE

RÊNC

IAS

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