sebenta de enfermagem médico-cirúrgica e de reabilitação

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

ENFERMAGEM

MÉDICO-CIRÚRGICA E DE REABILITAÇÃO

ÍNDICE

1. A Pessoa e a transição saúde/doença

2. A Pessoa e a doença Oncológica

3. Bloco Operatório

4. Tratamento de feridas

5. Reabilitação

6. A Pessoa e a doença Respiratória

7. Cancro do Pulmão

8. Doente com alterações da função Respiratória

9. Exames complementares de diagnóstico - D. Respiratória

10. Aspiração de Secreções, Oxigenoterapia, Humidificação

11. Acidentes Vasculares Cerebrais

12. Parkinson

13. Esclerose Múltipla

14. Traumatismo Crâneo-Encefálico

15. Epilepsia

16. Intervenções à pessoa vítima de Lesão Medular

17. Avaliação Neurológica de Enfermagem

18. Exames Complementares de diagnóstico do SN

19. Posicionar, Movimentar e Transferir Hemiparéticos/plégicos

20. Posicionar, Movimentar e Transferir Para/tetraplégicos

21. A Pessoa e a Doença Cardiovascular

22. A Doença Metabólica: Diabetes

23. Exercícios Terapêuticos de Mobilidade Articular

24. Doenças Infeto-contagiosas

25. Reeducação Funcional da Marcha

26. Intervenções à Pessoa submetida a Artoplastia coxo-femural

27. Intervenções à Pessoa submetida a Amputação do MI

28. Intervenções à Pessoa com Imobilização Gessada

29. Intervenções à Pessoa com Imobilização por Sistema de Tração

30. Cuidados à Pessoa com ferida cirúrgica

31. A Pessoa e a doença gastrointestinal – Cavidade oral e Estômago, Cólon e Reto

32. A Pessoa com alterações do sistema urinário

33. A Pessoa com alterações do sistema reprodutor

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A PESSOA E A TRANSIÇÃO SAÚDE / DOENÇA

Saúde é:

“ o estado e, simultaneamente, a representação mental da condição individual, o controlo do sofrimento, o

bem-estar físico e o conforto emocional e espiritual. (…) trata-se de um estado subjectivo; portanto, não

pode ser tido como uma condição oposta ao conceito de doença”.

A representação mental da condição individual e do bem-estar é:

• variável no tempo (cada pessoa procura o equilíbrio de acordo com os desafios que a situação lhes coloca);

• o reflexo de um processo dinâmico e contínuo.

Toda a pessoa deseja atingir o estado de equilíbrio pelo controlo do sofrimento, pelo bem-estar físico e

pelo controlo emocional, espiritual e cultural.

Modelo do contínuo saúde - doença

A saúde e a doença são altamente influenciadas por factores: genéticos, sociais, culturais,

económicos e ambientais.

Doença é:

“ um estado em que o funcionamento da pessoa, em termos físicos, emocionais, intelectuais, sociais, de

desenvolvimento, ou espirituais, está diminuído ou afectado, quando comparado com uma situação

anterior”.

1.1. Impacto / Ajustamento da Doença na Pessoa, Família e Comunidade

O foco central da enfermagem é facilitar as transições de vida aos clientes, família e comunidades

ajudando-os a identificar as mudanças impostas pela situação e a procurar novas possibilidades a partir das

experiências disruptivas, facilitando o processo de aprendizagem de novos conhecimentos e o

desenvolvimento de competências relacionadas com a experiência vivida.

1

2

Transição saúde - doença

Passagem ou movimento, de uma fase da vida, condição ou status, para outro.

Para compreender a experiência do cliente durante a transição, é necessário desocultar as

condições pessoais e ambientais que facilitam ou inibem o processo.

Exemplos de transições: saúde-dça, gravidez, nascimento de 1 filho, paternidade, morte, sociais e culturais

(desemprego, cuidar de familiar dependente, aprender a cuidar de si próprio se tiver dça).

Modelo das transições de enfermagem

Natureza das Transições Condições de Transição Padrões de resposta

(à mudança)

Tipo:

- Desenvolvimento

- Situacional

- Sáude/doença

- Organizacional

Padrões:

- Único/múltiplos

- Sequências/simultâneas

- Relacionadas/ñ relacionadas

Propriedades

- Consciencialização

- Grau de envolvimento c/ sit.

- Mudança

- Tempo de transição

- Aconteciementos críticos

(Factores facilitadores ou inibidores)

Pessoais (enf. pode intervir)

- Significado pessoal

- Crenças e atitudes

- Status sócio-económicos

- Conhecimento e capacidades

Comunidade Sociedade

Indicadores de processo:

- Sentir-se envolvido

- Interacção

- Estar situado

- Confiança e coping

Indicadores de resultado:

- Mestria

- Identidade fluida

Terapias de

Enfermagem

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1.2. A doença AGUDA e a doença CRÓNICA

Doença Aguda

é de curta duração e grave;

os sintomas surgem de forma abrupta, são intensos, e muitas vezes reduzem após um período curto;

pode afectar o funcionamento do indivíduo em qualquer domínio;

em regra, há recuperação total ou um término abrupto em morte;

pode tornar-se crónica.

Doença Crónica

persiste, geralmente, por + de 6 meses;

doença não curável;

prevenível e controlável (o controlo depende da adesão ao reg. terapêutico: de comp. de Autocuidado);

a pessoa pode oscilar entre o funcionamento óptimo e sérias recaídas na saúde que podem constituir

uma ameaça à vida;

é uma designação que abrange doenças prolongadas, muitas vezes associadas a um certo grau de

incapacidade;

tem um impacto próprio no indivíduo, família e comunidade;

tem grandes efeitos adversos na qualidade de vida dos indivíduos afectados;

causa morte prematura;

gera grandes efeitos económicos adversos para as famílias, comunidades e sociedades em geral.

Interacção

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O da incidência e prevalência de doenças crónicas deve-se: esperança de vida, pop. envelhecida.

Doenças crónicas com > prevalência: DCV, cancro, doenças respiratórias crónicas, diabetes.

A expansão das doenças crónicas reflecte os processos de industrialização, urbanismo, desenvolvimento

económico e globalização alimentar, que acarretam:

• Alteração das dietas alimentares;

• Aumento dos hábitos sedentários/ inactividade física;

• Crescimento do consumo de tabaco.

A maior parte das doenças crónicas não resulta em morte súbita. Ao contrário, elas provavelmente

levarão as pessoas a tornarem-se progressivamente doentes e debilitadas, especialmente se as suas

doenças não tiverem o tratamento adequado.

A prevenção e o controlo das doenças crónicas ajuda as pessoas a viver vidas mais longas e saudáveis.

1.3. Adesão ao regime terapêutico; Modelos de Intervenção

Adesão

- Grau de comportamento de cada pessoa.

- Acção auto-iniciada p/ a promoção do bem-estar, recuperação e reabilitação. Envolve-se, planeia e segue

o reg. terapêutico, procura cuidados médicos e/ou execução de mudanças nos estilos de vida, corresponde

com aceitação/concordância as recomendações dadas pelos prestadores de cuidados de saúde.

A adesão ao regime terapêutico é influenciada por:

• Características da personalidade (auto-estima, auto-eficácia; motivação);

• Idade; Género (mulheres têm melhores níveis de adesão); Status socioeconómico;

• Literacia;

• Desemprego;

• Acesso aos cuidados de saúde (distância do centro de tratamento);

• Alto custo da medicação e dos transportes;

• Características da doença;

• Complexidade, duração e efeitos colaterais do tratamento;

• Crenças culturais sobre a doença e tratamento;

• Interacção profissional de saúde/pessoa.

Não adesão

Adesão com as características específicas: não seguir ou estar de acordo com o regime de tratamento.

• Intencional – a pessoa decide não seguir o regime terapêutico.

• Não-intencional – a pessoa não segue o tratamento pelas barreiras com que se depara

(complexidade do tratamento, custos elevados).

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Problemas de gestão e adesão existem em todos os países e em todas as situações que requerem auto-

administração do tratamento, independentemente do tipo de doença, severidade, tipo de tratamento,

duração e acessibilidade a recursos de saúde.

Requisitos para promover a adesão

o Avaliação dos conhecimentos e das capacidades da pessoa;

o Avaliação dos recursos (familiares, sociais e económicos);

o Envolvimento da pessoa no plano (partilha activa das decisões entre profissional de saúde e doente);

o Desenvolvimento da confiança e motivação para usar as suas próprias competências.

Educação terapêutica da pessoa/família (para o auto-cuidado) Promover auto-gestão da saúde

Princípios da Educação Terapêutica

Auto-gestão da Saúde

Exercício de actividades que protegem e promovem a saúde, monitoriza e gere os sintomas e sinais

da doença, gere o impacto da doença sobre o funcionamento, as emoções e as relações inter-pessoais

aderindo ao regime terapêutico.

Uma boa gestão

Os seis princípios de auto-gestão (que ensinam aos doentes):

1. Ter conhecimento sobre a sua condição;

2. Partilhar activamente as decisões com os profissionais de saúde;

3. Seguir o plano de tratamento/cuidados acordado com o profissional de saúde;

4. Monitorizar os sinais e sintomas associados à sua condição;

5. Gerir o impacto da doença na sua vida física, emocional e social;

6. Adoptar estilos de vida que promovem a saúde.

Empodera os doentes;

Melhora a sua qualidade de vida;

Previne crises e descompensações.

1

CONCEITO

A PESSOA E A DOENÇA ONCOLÓGICA - CANCRO

Afecta qualquer pessoa (jovens ou velhos, ricos ou pobres, brancos ou negros, homem mulher

ou criança), mas é mais associada ao envelhecimento, podendo ser diagnosticada em qualquer

idade.

Segundo a OMS, as doenças oncológicas têm sofrido um aumento constante da sua prevalência

e incidência, sendo o cancro uma das principais causas de morte a nível mundial e acontecem em

países com um baixo ou médio nível de desenvolvimento.

Mortes por cancro + frequente: Pulmão, Estômago, Fígado, Cólon e Recto e Mama.

Cerca de 40% dos cancros podem ser prevenidos (muitas mortes podem ser evitáveis).

O reflexo do cancro vai muito além das desordens fisiológicas e psicológicas, ultrapassa a esfera

do individual, pois afecta não só a pessoa doente, mas também os seus cuidadores e a sua família.

Na sociedade continua a ser uma das doenças mais assutadoras, essencialmente porque

aparece ligada ao que é incurável, à mutilação, ao sofrimento e à morte, interferindo no seu bem-

estar físico, social e profissional. (Deve-se tentar alterar o prenúncio morte associado ao doente

oncológico).

Termo genérico para um grande grupo de doenças que podem afetar qualquer parte do corpo. (…)

Uma característica que define o cancro é a divisão rápida de células anormais que crescem além de

seus limites habituais, e que podem invadir tecidos adjacentes do corpo e disseminar-se para outros

órgãos – METASTIZAÇÃO (As metástases são a principal causa de morte por cancro)

Resultam em neoplasias e são

decorrentes de vários mecanismos que

podem ocorrer de forma isolada ou

conjuntamente durante vários anos.

(Desenvolvimento do cancro) Um

processo dinâmico e multifaseado,

influenciado por muitas variáveis

independentes.

2

2

Transformação de uma célula normal para uma célula tumoral resulta da interacção de:

Cancro com maior incidência:

Sexo feminino: Cancro da mama

Sexo masculino: Cancro da prostata

Sobrevida: é determinada através da relação entre os dados da incidência e de mortalidade. Os

dados de sobrevivência podem indicar progressos no tratamento e no controlo do cancro.

Para o aumento da prevalência do cancro tem-se:

- Aumento de novos casos diagnosticados cada vez mais cedo;

- A maior sobrevida e cura das pessoas com esta doença;

- O aumento da esperança de vida.

Há diferenças nas incidências de cancro dependendo da sua localização primária:

- Sexo:

Homem os locais mais comuns são: próstata, pulmão e o cólon e reto. A incidência de cancro do pulmão

tem vindo a diminuir.

Mulher os locais mais comuns são: mama, pulmão e o cólon e reto. A incidência de cancro da mama e

do pulmão na mulher continua a aumentar.

- Idade:

20 anos a probabilidade é de 1%;

50 é de 7% (de desenvolver cancro nos próximos 10 anos);

60 é superior a 16% no homem e 10% na mulher.

- Caraterísticas raciais e étnicas - pelo diagnóstico tardio; estatuto socioeconómico díspar; acesso

desigual aos cuidados de saúde.

Factores genéticos

Factores pessoais

Agentes externos *

* Incluindo carcinogénicos Físicos, Químicos e Biológicos

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Uma das prioridades do Plano Nacional de Saúde é o combate ao cancro

As doenças não são distribuídas ao acaso. Factores mensuráveis influenciam os padrões e

causas da doença dentro de uma determinada população;

As causas das doenças são multifactoriais. Poucos agentes isolados são necessários ou

suficientes para causar a doença. A doença resulta de uma multiplicidade de factores

endógenos e exógenos.

PREVENÇÃO ONCOLÓGICA

- O cancro é precedido com muita frequência de um pré-cancro, ou percursor ou lesão pré-

cancerosa;

- Para mais de 75% das localizações neoplásicas existem meios de diagnóstico eficazes;

- A mortlidade por cancro pode ser reduzida em 50% se o cancro e o pré-cancro forem

diagnosticados e tratados atempadamente.

Prevenção Primária

Adopção de medidas que assegurem que o cancro não se venha a desenvolver, isto é, visa eliminar

os factores de risco ou o afastamento do ser humano à sua exposição (corresponde à profilaxia).

Prevenção Secundária ou Terciária

Detecção e tratamento precoce do cancro, cuja génese não pode ser evitada na sua fase inicial. Estão

inculidas as medidas dirigidas à identificação de lesões pré-cancerosas ou cancros in situ.

Vigilância epidemiológica

Prevenção primária e secundária

Tratamento atempado

Cuidados paliativos

Com a finalidade:

Diminuição da mortalidade e morbilidade por cancro;

Melhoria da qualidade de vida;

Satisfação dos utentes com os cuidados recebidos

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Estilos de Vida: Tabagismo, Obesidade, Dieta, Actividade física, Consumo de Álcool...

Factores Ambientais: Exposição a agentes cancerígenos

Factores Genéticos (antecedentes familiares)

Os individuos com maior risco para o cancro são actualmente encaminhados para consultas de

risco específico

• Implementação de estratégias baseadas na evidência de prevenção do cancro;

• Vacinação contra HPV e vírus da hepatite B;

• Controlo dos riscos ocupacionais;

• Reduzir a exposição à radiação solar.

Deteção precoce - identificação de duas componentes de esforço:

Diagnóstico precoce - conhecimento dos primeiros sinais e sintomas de modo a facilitar o diagnóstico e

tratamento antes que a doença evolua. Relevante em contextos de baixos recursos onde a maioria das

pessoas é diagnosticada em estádios muito tardios.

Aplicação sistemática de testes de rastreio em populações assintomáticas.

O rastreio do cancro permite o diagnóstico precoce da doença ainda em fase sub-clínica e tem como

objectivo reduzir a mortalidade por esta doença.

O PNPCDO recomenda o rastreio para as doenças:

Cancro do colo do útero;

Cancro da mama;

Cancro do cólon e reto.

A promoção da saúde e a prevenção primária afiguram-se como áreas de intervenção fundamentais para o controlo das doenças oncológicas.

Estratégias de prevenção - o cancro pode ser reduzido e controlado por:

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O PNPCDO (2009) recomenda como medidas de prevenção de prevenção

primária preconizadas:

A - Evitar o consumo de tabaco

B - Evitar a obesidade.

C - Manter uma alimentação equilibrada

D - Moderar a ingestão de álcool

E - Realizar exercício físico diário e adequado

F - Moderar a exposição ao sol

G - Prevenir a exposição a substâncias/agentes cancerígenos e mutagénicos

Medidas de detecção precoce e rastreio

- Exame ginecológico e citológico – entre os 20 e 30 anos e até aos 60; no início das relações sexuais

(pode prevenir até 80% dos casos de cancro do colo do útero)

- Vacinação - O Programa Nacional de Vacinação prevê a vacinação aos treze anos.

- Uso de preservativo – reduz o risco; não confere proteção total pela presença do vírus na pele em

redor da região genital.

Medidas de detecção precoce e rastreio - Auto- exame da mama mensalmente;

- Mamografia cada 2 anos em mulheres entre os 50 e 69 nos; A LPCC aconselha a partir dos 45 anos;

- Mulheres com história familiar de cancro da mama devem começar o rastreio mais cedo e com uma

frequência maior.

Medidas de detecção precoce e rastreio

- Valorização de alterações dos hábitos intestinais (obstipação ou diarreia sem razão aparente e/ou

fezes muito escuras, perda de sangue pelo recto);

- Observação do intestino através de colonoscopia ou sigmoidoscopia;

- Pesquisa de sangue oculto nas fezes dos 50 aos 74 anos.

Cancro do colo do útero

Cancro da mama

Cancro do cólon e recto

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Conjunto das intervenções incluindo apoio emocional, cirurgia, radioterapia, quimioterapia

que têm como objectivo:

Cura da doença;

Prolongar a vida;

Promover a qualidade de vida da pessoa.

Antes do tratamento pondera-se:

As condições do tumor (localização, tamanho e tipo histológico);

A cinética das células (Taxa de crescimento e agressividade, invasão e potencial

metastático);

Variáveis associadas à pessoa (saúde geral, estado imunológico e qualidade de

vida).

Diagnóstico e determinação do estádio de desenvolvimento do tumor: Biopsia para identificação

do tipoe grau de diferenciação celular;

Preventiva: Lesões pré-cancerosas ou com potencial de se tornarem malignas;

Curativa: Quando é possível a recessão do tumor e da cadeia linfática (por vezes é muito

mutilante);

Paliativa: Objectivo de melhorar a qualidade de vida, evitar complicações e aliviar a

sintomatologia;

Tratamento adjuvante: Em situações de emergência oncológica ou tratamento da dor.

TRATAMENTO DO CANCRO

Cirurgia, Radioterapia, Quimioterapia, Hormonoterapia, Imunoterapia, Transplantes e outras terapêuticas complementares,

usadas isoladamente ou em associação.

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Cuidados comuns a qualquer pessoa em situação cirúrgica e sempre dependente da dimensão do tratmento --- deve atender-se sempre à singularidade da pessoa.

Na abordagem à pessoa é importante valorizar:

Utilização controlada de radiações ionizantes de grande energia para fins terapêuticos

(destrói a capacidade de crescimento e multiplicação das células cancerígenas);

Utilizada para intervir em 50 a 60% dos doentes oncológicos.

Objectivos:

• Cura;

• Controlo - do crescimento e disseminação do tumor;

• Paliação – controlo de sintomas como a dor por metástases ósseas; tratamento de tumores

ulcerantes e sangrantes.

As radiações ionizantes lesam a célula directamente na cadeia de DNA por alterações de

natureza biomecânica – interferem na reparação e reprodução celular.

A prescrição da radioterapia depende da radiosensibilidade dos tecidos-alvo.

Radiosensibilidade - medida da potencial susceptibilidade das células à lesão por radiação

ionizante e a velocidade de ocorrência dessa lesão (As células na fase M – mitose - são mais

radiosensíveis).

Radioterapia

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A (radio)sensibilidade das células cancerígenas depende de:

- Tipologia celular;

- Fase de vida celular;

- Taxa de divisão celular;

- Grau de diferenciação;

- Oxigenação celular.

Abordagem terapêutica:

• Pré-operatório – visa reduzir o tamanho do tumor; aumentar o potencial de remoção da

totalidade do tumor; erradicar a doença subclínica que possa existir para além do campo

cirúrgico e erradicar gânglios linfáticos com potencial de desenvolvimento da doença;

• Intra-operatória – visa controlar a recorrência local do tumor (ex: cancros abdominais

localmente avançados – gástrico, pâncreas; bexiga colorrectal);

• Pós-operatório - visa erradicar qualquer tumor residual ou doença subclínica.

Vias de administração terapêutica:

• Via externa ou teleterapia: por fonte externa de radiação com isótopos radioactivos ou

aceleradores lineares, geralmente colocadas a uma distância do corpo superior a 20 cm.

Antes do início da radioterapia por via externa, a pessoa é minuciosamente observada e

realizada o cálculo da dose total de radiação.

É usada uma simulação para:

- Definir a área exata onde vai incidir a radiação;

- A área é marcada com tinta;

- Definir o posicionamento da pessoa durante os tratamentos;

- Considerar a possibilidade de uso de dispositivos, de imobilização ou posicionamento;

- Identificar as áreas ou orgãos a proteger; considerar dispositivos de protecção de chumbo (são

colocadas durante os tratamentos).

REACÇÕES ADVERSAS (via externa) - São consequentes ao efeito da radiação nas células em

proliferação activa e da libertação de produtos do catabolismo pela morte celular. São localizadas e

dependem do tipo de equipamento usado, do plano de tratamento e do modo como a pessoa vê o

tratamento.

Reacções variam de acordo com:

- Área tratada;

- Tipo de radiação;

- Volume de tecido irradiado;

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- Dose de radiação (se há ou não fraccionamento);

- Tempo de duração do tratamento;

- Condições nutricionais do doente;

- Diferenças individuais de cada pessoa.

Em geral as sequelas:

- Podem acontecer desde o início do tratamento;

- São ligeiras; de curta duração (não mais que uma semana);

- Locais (cutâneas: descamação seca com sensibilidade e prurido; eritema; …);

- Sistémicas – fadiga, anorexia, náuseas, diarreia; supressão da medula óssea;

- Específicas (área sujeita a tratamento) – cabeça e pescoço: estomatites, xerostomia, cáries, queda de

dentes, …; tórax: esofagite, tosse, pneumonite, …

- Podem ser tardias - são a progressão das primeiras reacções autocontroláveis, em geral localizadas.

Situações malignas secundárias à radioterapia – lesões cancerígenas como a leucemia, o linfoma não-

hodking, supressão da medula óssea.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Avaliação inicial:

-Identificar prioridades e necessidades de ensino/conhecimento da pessoa;

- Identificar outras doenças e situações crónicas (afetar os resultados da terapia);

- Estado nutricional - a perda de peso vai afetar a capacidade da pessoa suportar um ciclo de

tratamento longo;

- Estado da pele, especialmente a área de aplicação do tratamento;

- Idade:

- Sistema imunitário declina com a idade;

- Regeneração mais lenta da medula óssea;

- A fadiga e os seus efeitos são mais acentuados;

- Tecidos e mucosas têm menos elasticidade e têm regeneração mais lenta;

- Maior ansiedade e apreensão.

Informar sobre o tratamento

- Programa das intervenções: simulação, regime (ambulatório) e periodicidade do tratamento (diário),

o ambiente onde vai decorrer o tratamento (irá permanecer sozinho na sala de tratamento), pode

ouvir algum ruído e os aparelhos podem movimentar-se em redor do doente, que o tratamento em si

é indolor, avaliações de rotina durante o ciclo de tratamento e “follow-up”. Efeitos secundários e

medidas a adoptar.

- Assegurar ao doente e família que neste tipo de radioterapia o doente não é radioactivo.

• Via interna ou braquiterapia: a fonte radioativa (isótopos radioativos) são colocados em contacto

com o tumor ou na cavidade orgânica onde é libertada a radiação ionizante (ex: cancro do colo do

útero, vagina, endométrio e mama).

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Pode ser aplicada por:

- Método fechado – dose concentrada de radiações diretamente na lesão ou na área do tumor sob a

forma de moldes, placas, agulhas, fios (colocação é feita em bloco operatório, sala de tratamento ou

na unidade de radioterapia);

- Método não fechado – radioisótopos aplicados por ingestão; como líquido instilado numa cavidade

orgânica ou; IV.

• Via sistémica: administração de isótopos radioativos por via oral ou i.v.

Quimioterapia é a utilização de substâncias químicas com actividade citotóxica, com o

objetivo de tratar pessoas com doença oncológica, de forma isolada (monoquimioterapia) ou

combinada (poliquimioterapia).

Mecanismo de acção: A quimioterapia funciona a nível celular por uma interrupção no

ciclo celular. Modifica a divisão celular das células normais bem como das neoplásicas.

Objectivos:

• Cura (erradicação de todas as células neoplásicas)

• Controlo da doença (impedir a progressão)

• Profilaxia (prevenir crescimento tumoral a partir de células neoplásicas remanescentes após

cirurgia ou radioterapia)

• Paliação (quando não é possível controlar a doença e se pretende alívio dos sintomas).

Consoante o objectivo pode ser:

Neo-adjuvante – de altas doses habitualmente combinada, usada para reduzir o tamanho do tumor

antes da remoção cirúrgica. Primária.

Adjuvante* – de altas doses utilizada em ligação com outra estratégia terapêutica (cirurgia,

radioterapia ou bioterapia), com o objectivo de destruir 1 baixo nº de células neoplásicas residuais.

Curativa – quando é usada como recuso terapêutico de primeira linha e só por si pode curar (ex.

Leucemias). De indução; de consolidação. paliativa – utiliza-se para controlo de sintomas e

melhoria da qualidade de vida

* Sem evidência de neoplasia residual.

(Nota - surgem outras designações como: de intensificação, de manutenção, de 2ª linha, …)

Quimioterapia

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Local de administração terapêutica:

Sistémico – O agente é administrado por via endovenosa (a via mais utilizada) periférica ou central

(cateter parcialmente implantado ou totalmente implantado), oral, subcutânea e intramuscular. Local e Regional – O agente é aplicado directamente numa artéria ou cavidade.

- Intra-arterial – tratamento de metástases hepáticas - Intracavitária – intra-pleural, intraperitoneal e intra-vesical

Vias de administração dos fármacos quimioterapicos

- Oral;

- Subcutânea e intramuscular;

- Tópica;

- Intra-arterial – cateter arterial próximo do tumor;

- Intracavitária – instilação da droga na bexiga ou cavidade pleural;

- Intraperitoneal – na cavidade abdominal por um cateter implantado (ex. suprapúbico externo);

- Intratecal (realizada pelo médico);

- Intravenosa – cateter venoso central ou periférico.

FÁRMACOS QUIMIOTERAPICOS

- Alquilantes – citostáticos ciclocelulares não especificos.

- Antimetabolitos – são ciclocelular específicos da fase S.

- Derivados de plantas – ciclo celular específico da fase M.

- Derivados de culturas microbianas - a acção pode ser ciclocelular não específica, específicas ou

ambas.

TIPOS DE CITOSTÁTICOS QUANTO À TOXICIDADE LOCAL

- Vesicantes - agentes capazes de provocar destruição do tecido e ulceração local quando há

extravasamento – necrose (ex. – cisplatina, vimblastina).

- Irritantes – agentes causadores de dor, flebite ou irritação no local da injecção ou ao longo da linha da

veia (ex. – carmustina, fluorouracilo).

- Não agressivos – geralmente não causam problemas quando há extravasamento (ex. –

ciclofosfamida, metrotexato) .

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Manipulação de citostáticos: Normas de segurança

Área Centralizada para esse fim (protecção das pessoas doentes, dos profissionais, ambiente e dos próprios medicamentos);

Área próxima do local onde se procederá a administração;

Todas as operações de preparação devem ser realizadas numa câmara biológica de fluxo laminar vertical que protege o manipulador do contato com o medicamento e previne contaminação microbiana.

Boa ventilação e iluminação;

Água canalizada e frigorífico;

Contentores para resíduos;

Manual de instruções;

Profissionais em número suficiente; Registo individual do nº de doses preparadas e administradas e tempo de exposição;

Enfermeiro que supervisione o cumprimento das normas

PROTECÇÃO DOS PROFISSIONAIS

Os trabalhadores de saúde, que manipulam drogas citotóxicas podem estar expostos a baixas doses do fármaco por contato direto- absorção, inalação e ingestão, pelo que devem:

- Possuir conhecimentos adequados sobre esta terapêutica; - Registar o nº de doses preparadas e o tempo de exposição; - Realizar vigilância médica periódica (6 em 6 meses).

Medidas de proteção individual:

Prevenção de absorção de drogas citotóxicas:

- Lavar as mãos com sabão desinfetante;

- Vestir bata descartável, de tecido não permeável, de apertar atrás, de manga comprida com punho de

elástico ajustado;

- Calçar dois pares de luvas sem pó (1 de látex e 1 de borracha rugosas);

- Mudar de luvas cada 30 minutos, após preparação de 5 fármacos ou após contaminação/rotura;

- Barrete para protecção total dos cabelos;

- Óculos de proteção lateral e máscara (obrigatório/opcional);

- Calçado impermeável para uso exclusivo dentro da sala de preparação.

Prevenção de inalação de aerossóis

- Preparar todas as drogas citotóxicas em câmara de fluxo laminar Tipo II, BII ;

- Colocar máscara impermeável com viseira. Se a máscara não tiver viseira, colocar óculos de protecção;

- Mudar a máscara sempre que ficar húmida;

- Utilizar seringas de luer-lock, dispositivos de reconstituição-Mini-Spike (filtro para preparação de

fármacos com válvula anti-refluxo integrada) e sistemas de circuito fechado;

- Abrir ampolas com compressa embebida em álcool e no sentido contrário do manipulador.

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Prevenção de ingestão

- Lavar correctamente as mãos, antes e após a preparação ou administração de drogas; - Não comer, beber, mascar pastilha elástica, ou fumar em áreas de preparação; - Evitar o contacto das mãos com a boca ou com os olhos, quando estiver a manipular as drogas

Administração de citostáticos

- Protecção idêntica à da preparação;

- Utilizar sistemas com várias entradas, para administração de citostáticos e outros fármacos;

- Usar resguardo sob o local de administração dos citostáticos;

- Lavar imediatamente a pele e/ou mucosas, se houver contacto com citostáticos.

Medidas Protecção dos profissionais:

A preparação e administração de fármacos deve ser evitada pelos enfermeiros que constituam grupos

de risco:

- Mulheres grávidas ou a amamentar;

- Mulheres com história de aborto;

- Profissionais com história de doença oncológica;

- Profissionais que trabalhem com radiações ionizantes;

- Profissionais com problemas alérgicos ou com o sistema imunitário comprometido.

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FACTORES INTERVENIENTES

- Propriedades químicas do citostático;

- Susceptibilidade do profissional;

- Hábitos tabágicos, dietéticos e contacto com outros tóxicos;

- Nº e tempo de exposição e efeito cumulativo das mesmas;

Cuidados paliativos são…

Cuidados holísticos à pessoa com doença oncológica avançada progressiva que não

responde ao tratamento curativo, e à sua família. A gestão da dor e de outros sintomas e a

prestação de apoio psicológico, social e espiritual são fundamentais.

Os cuidados ao doente em fase terminal devem ser desenvolvidos por uma equipa

multidisciplinar, e tem como objectivo dignificar a condição humana do doente e da sua família.

Prolongam-se até ao período de luto.

Os Cuidados Paliativos envolvem...

Alivio do sofrimento do doente e família

Promoção da máxima qualidade de vida/conforto

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GESTÃO DE SINTOMAS/AVALIAÇÃO

Qual o impacto emocional e físico dos sintomas?

- Como é que X afecta a vida da pessoa?

- O que o faz piorar ou melhorar?

- Piora em parte do dia ou da noite?

- Provoca-lhe grandes problemas do sono?

O que já tentou e não surtiu efeito?

MONITORIZAR OS SINTOMAS

- Utilização de instrumentos de medida standardizadas (escalas de pontuação

ou escalas analógicas)

- Registo adequado (esquema corporal da dor, tabelas de frequência de

sintomas, diários da dor ou de outros sintomas)

- Recorrer a escalas de hetero-avaliação preenchidas pelos prestadores de

cuidados informais

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Gestão da dor:

Trabalhar com a pessoa e/ou família para:

- Identificar a origem da dor; - Identificar formas de alívio.

Factores que afectam a intensidade da dor

Tratamento farmacológico

Privilegiar a medicação oral

Administrar regularmente

Fármaco adequado, na dose certa

Respeitar a escala analgésica

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Impossibilidade de ingestão por via oral

Impossibilidade de acesso venoso

Possibilidade de permanência do doente no domicilio Limitações:

Volume diário 2.000ml (1000ml local)

Terapia subcutânea ou hipodermólise

1

A PESSOA E A RESPOSTA AO TRATAMENTO:

RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA

As respostas são muito variáveis e dependem de:

Da área corporal tratada

Do volume de tecido irradiado

Do fraccionamento

Da dose total

Do tipo de radiação

Da susceptibilidade individual da pessoa

As respostas podem ser:

PRECOCES: aparecem após o início do tratamento; são sensíveis a uma terapêutica sintomática e

desaparecem algumas semanas após a irradiação.

Locais: cutâneas

Sistémicas: fadiga; anorexia; imunossupressão (citopenia); cefaleias; náuseas e vómitos; dor e

depressão.

Pele: o eritema da pele pode variar de moderado a intenso. À medida que o tratamento é instituído, a pele

pode tornar-se seca, irritada e ocorre descamação.

Classificação do eritema:

Eritema (radiodermite Grau 1)

- Diminuição da sensibilidade

Eritema + descamação seca acentuada + edema (radiodermite Grau 2)

Eritema + descamação húmida c/ fibrina + edema (radiodermite Grau 3)

Necrose (radiodermite grau 4)

- Diminuição da pilosidade

Efeitos locais de acordo com a área irradiada:

CABEÇA E PESCOÇO: faringite; xerostomia; disfagia; estomatite; alterações do paladar; cáries,…

TORAX: esofagite; tosse, …

ABDOMEN: náuseas, vómitos, diarreia, cistite, … REGIÃO PÉLVICA: diarreia; cistite; rectite; esterilidade, perda de capacidade de erecção,

estenose vaginal… CÉREBRO: edema cerebral; alopécia

MEDULA ÓSSEA: citopenia, …

TARDIAS: podem aparecer alguns meses após a irradiação, habitualmente nos primeiros 2 anos mas

podem ocorrer, até 5 anos.

Tóracicas: pneumonia com dispneia e tosse, fibrose pulmonar, fractura de costelas, esclerose do topo pulmonar.

Abdomino-pélvicas: sigmoidites, aperto da sigmóide, rectite c/ dores abdominais e tenesmo, fractura do colo do fémur, perturbações sexuais.

2

RESPOSTA AO TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA

FOCO DIAGNÓSTICO

DE ENFERMAGEM


Eritema – radiodermite grau I

Conhecimento não demonstrado em grau elevado

Instruir sobre monitorização do eritema

Instruir sobre banho diário (lavar área que vai ser sujeita a radiação, diariamente, c/ água morna e secar c/ uma toalha (s/ esfregar) Instruir sobre a aplicação de Bepanthene creme - 3h antes do tratamento ou Biafine – emulsão Instruir sobre medidas preventivas (exposição ao calor – proteger a área;

uso de roupas largas e de algodão; aumentar ingestão hídrica; evitar usar: cintos apertados e soutien, adesivos, redes, zinco, iodopovidona, talco…)

Eritema/descamação húmida com fibrina + edema-radiodermite Grau 3


Instruir sobre monitorização do eritema

Instruir sobre banho diário

Instruir sobre tratamento à lesão, irrigação c/ SF e aplicação de Biafine – emulsão Instruir sobre medidas preventivas (iguais às da radiodermite grau 1 e 2)

Fadiga Muscular


Instruir sobre identificação das limitações

Negociar c/ o dte a realização de 1 plano p/ as actividades

Ajudar o dte a planear as actividade de forma a programar períodos de repouso. Repousar após o tratamento Assistir o dte nas actividades em que sente dificuldade p/ as executar

Aconselhar recurso a meios ou dispositivos auxiliares

Radioterapia interna/dtes c/ fontes seladas

Instruir o dte sobre: a necessidade de isolamento (temporária)

a restrição de contactos (o nº de visitas deve ser restrito, evitar visitas de

pessoas c/ - de 18 anos e, que estejam ou possam estar grávidas; o enfº permanecerá no quarto apenas o tempo necessário à realização das intervenções) a necessidade de se distrair – leitura e visualização de TV a necessidade de realizar o seu autocuidado

após retirar o implante deixa de estar radioactivo (radioterapia interna

selada)

Radioterapia interna/dtes c/ fontes não seladas

Instruir o dte sobre a necessidade de: isolamento (temporário: 4 a 5 dias) – s/ visitas

restrição dos contactos pelo facto de estar radioactivo. O enfº permanece no quarto apenas o tempo necessário à realização das intervenções

distração através da leitura e da visualização de TV realizar o seu autocuidado

utilização de material descartável: talheres, copos e pratos

lavar a sanita 2 ou 3 vezes após cada utilização Instruir o dte sobre os cuidados a ter após a alta:

Dormir em quarto individual Usar casa de banho individual

Evitar o contato c/ crianças e mulheres grávidas

Restringir os contactos sociais

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RESPOSTA AO TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA

FOCO DIAGNÓSTICO

DE ENF. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

- Conhecimento ñ demonstrado em grau - Não adesão ao regime terapêutico

Informar sobre o procedimento: em que consiste e vantagens

Orientar sobre os efeitos secundários (imediatos, a curto e a longo prazo) Gestão do ambiente - permitir o acompanhamento de 1 familiar

Orientar sobre os efeitos secundários (imediatos, a curto e a longo prazo)

Náuseas e vómitos (a

incidência está relacionada c/ o potencial emético da droga citotóxica; pode causar irritação nas paredes do estômago e intestino, provocando náuseas e até mm o vómito)

Tomar antieméticos, conforme prescrição

Fazer refeições pequenas e frequentes (5 a 6 refeições diárias) Beber líquidos no intervalo das refeições

Evitar alimentos c/ gordura excessiva, fritos, condimentados e doces

Procurar ingerir alimentos mornos ou à T ambiente Evitar deitar-se c/ o estômago cheio – repousar sentado após as refeições Procurar permanecer em ambientes arejados, tranquilos, livres de odores fortes Proporcionar/aconselhar higiene oral

Anorexia (alt.

hormonais, no metabolismo dos glícidos e hidratos de carbono, alt. da mucosa gástrica e intestinal)

Evitar tomar refeições sozinho Refrescar a boca antes das refeições

Procurar ingerir 1 terço das calorias ao pequeno-almoço (refeição + tolerada do dia) Encorajar o dte a comer mm qd não tem fome Encorajar o dte a descansar antes as refeições – ajuda a coordenar as energias necessárias à alimentação Monitorizar e registar semanalmente o peso

Diarreia (sintoma de

mucosite do trato GI baixo…)

Ingerir dieta de baixo teor em resíduos, elevado valor proteico e calórico

Incentivar hidratação, evitar bebidas alcoólicas e café Instruir sobre a necessidade da realização de cuidados de higiene peri-anal após cada dejecção Monitorizar o nº e a consistência das dejecções

Obstipação (na

administração de alcalóides de vinca, analgésicos opiáceos…)

Aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras

Aumentar o consumo diário de líquidos

Encorajar o consumo de sumos de fruta fresca e de líquidos quentes ao pequeno-almoço Adoptar medidas p/ 1 regime de eliminação intestinal diária

Ingerir mediação prescrita – emolientes das fezes

Mucosite/estomatite

Instruir sobre inspecção oral p/ despiste de ulcerações (uso de próteses) Instruir sobre bochechos profiláticos

Encorajar a realização de cuidados orais após as refeições e ao deitar

Instruir sobre a utilização de escova de dentes macia e pasta de dentes c/ flúor Usar nistatina oral ou outro antibiótico consoante prescrição

Encorajar a ingestão de dieta mole c/ alimentos não irritantes

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Tratamento de Quimioterapia

Efeitos secundários + comuns

o Alterações hematopoiéticas

o Alopécia

o Náuseas e vómitos

o Fadiga e mal-estar

o Toxicidade ao nível dos vários sistemas (cardíaco, metabólico, pulmonar, renal, reprodutor…)

Imediatos:

- Dor no local da punção

- Sensação de queimadura

- Reacções alérgicas (rubor da face, prurido, rush cutâneo)

- Náuseas e vómitos

Alopécia (perda

temporária, voltará a crescer após o términos da quimioterapia)

Incentivar a pessoa a cortar o cabelo, informar sobre uso de perucas, lenços, turbantes, … antes de ocorrer a perda de cabelo Usar champô e condicionador suave

Evitar o uso de secador, prender os cabelos, usar escova macia p/ o cabelo Encorajar o uso de pincel p/ pintar as sobrancelhas e de pestanas artificiais Evitar fazer permanente ou pintar o cabelo ( o ritmo de queda do cabelo)

Toxicidade Hematopoiética

Instruir sobre a necessidade e como evitar fontes de infecção, evitar o contacto c/ familiares ou visitas c/ infecções Instruir pessoa e família sobre a importância de uma correcta higiene pessoal Avaliar a secura da boca: usar saliva artificial se necessário

Instruir pessoa e família sobre o despiste de sinais e sintomas de infecção (febre, tosse, dor de garganta, arrepios, micção dolorosa) – avaliação dos locais de sondas, cateteres e de solução de continuidade; Instruir sobre a necessidade de evitar: ingestão de vegetais crus, frutas e ovos, ter plantas e flores na cama ou perto, contacto c/ animais, imunização

Disfunção reprodutiva e sexual

Informar sobre a possibilidade de infertilidade, temporária ou permanente Informar a mulher sobre a possibilidade de apresentar sintomas, como: amenorreia, calores, insónia, dispareunia e secura vaginal. Instruir sobre a necessidade de aplicar lubrificante vaginal no acto sexual e sobre a possibilidade de ter de realizar terapêutica com estrogénios Aconselhar a utilização de práticas de contracepção durante 2 anos após a quimioterapia, nos homens permite a recuperação da espermatogénese Nos homens informar sobre a possibilidade de recolha de esperma antes do inicio da quimioterapia

5

Curto prazo (até 7 dias):

- Anorexia

- Diarreia

- Obstipação

- Mucosite

- Estomatite

- Alopécia

- Toxicidade hematopoiética

Longo prazo:

- Osteoporose,

- Amenorreia,

- Irregularidades menstruais,

- Infertilidade,

- Carcinogénese

Sintomas de extravasamento:

Dor no local da punção

Sensação de queimadura

Intervenções:

• Parar imediatamente a perfusão e manter a punção

• Conectar uma seringa ao sistema de punção e aspirar a medicação residual

• Aplicar antídoto se recomendado

• Elevar o membro

• Aplicar gelo ou calor nas primeiras 24 a 48h. Seguir os procedimentos protocolares indicados p/ o

citostático em causa

• Fotografar a área

• Notificar o médico e registar: data, hora, tipo de droga, quantidade extravasada, sintomas apresentados

e medidas tomadas

Protecção dos Profissionais

Os trabalhadores de saúde, que manipulam drogas citotóxicas podem estar expostos a baixas doses do

fármaco por contacto directo-absorção, inalação e ingestão, pelo que devem:

Possuir conhecimentos adequados sobre esta terapêutica

Registar o nº de doses preparadas e o tempo de exposição

Realizar vigilância médica periódica (6 em 6 meses)

A preparação e administração de fármacos deve ser evitada pelos enfºs que constituam grupos de risco:

Mulheres grávidas ou a amamentar

Mulheres c/ história de aborto

Profissionais c/ história de dça oncológica

Profissionais que trabalhem com radiações ionizantes

Profissionais c/ problemas alérgicos ou c/ o sistema imunitário comprometido

6

Medidas de protecção individual

- Prevenção de inalação de aerossóis

Preparar todas as drogas citotóxicas em câmara de fluxo laminar Tipo II, BII

Colocar máscara impermeável com viseira. Se a máscara não tiver viseira, colocar óculos de protecção;

Mudar a máscara sempre que ficar húmida

Utilizar seringas de luer-lock, dispositivos de reconstituição

Mini-Spike (filtro para preparação de fármacos com válvula anti-refluxo integrada) e sistemas de circuito

fechado

- Prevenção de absorção de drogas citotóxicas

Vestir bata de tecido impermeável, de apertar a trás, de manga comprida c/ punho de elástico ajustado

Calçar 2 pares de luvas s/ pó (1 de latex e 1 de borracha rugosas)

Mudar de luvas de 60 em 60 min

Retirar de imediato as luvas, se forem atingidas por salpicos da solução do fármaco ou se se danificarem

Barrete p/ protecção total dos cabelos

Calçado impermeável p/ uso exclusivo dentro da sala de preparação

- Prevenção de ingestão:

Lavar correctamente as mãos, antes e após a preparação ou administração de drogas

Não comer, beber, mascar pastilha elástica, ou fumar em áreas de preparação

Evitar o contacto das mãos c/ a boca ou c/ os olhos, qdo estiver a manipular as drogas

- Em caso de contaminação acidental (roupa pele ou mucosas):

Mudar o equipamento contaminado

Lavar imediatamente e abundantemente, durante 15 min c/ água corrente e sabão, as zonas da pele

contaminadas

Os olhos devem ser lavados c/ SF ou água limpa, consultar sempre oftalmologista

REGISTOS:

Citostáticos administrados e sua sequência

Términos do tratamento

Respostas ao tratamento

Início do tratamento

Caso ocorra extravasamento deve registar-se: o medicamento extravasado, concentração, estimativa do

volume extravasado, local e alterações apresentadas

1

BLOCO OPERATÓRIO

1.1. Estrutura Física

Zona protectora ou envolvente

Zona limpa (depois do transfer)

Zona asséptica ou protegida (S.O.)

Zona suja (faz a ligação das S.O. com contentores e zona central de esterilização)

Centralização

• Desvantagens: muita gente; > probabilidade de contaminação e outro tipo de erros.

• Vantagens: > produtividade.

Blocos periféricos

• afectos a uma determinada especialidade

• > humanização de cuidados (e proximidade)

• < probabilidade de infecção

Condições ambientais

Temperatura

Inverno: 22/24ºC

Verão: 20/22ºC

Humidade: 55% (se o ambiente fosse seco: desidratação de tecidos expostos, < electricidade estática)

Ventilação

P superior ao restante hospital

Ar condicionado com 20 renovações/hora

Fluxo de ar laminar

Iluminação: incandescente

Todo o doente deve estar dentro de uma manta térmica em cirurgias de longa duração.

1.2. Segurança no B.O.

B.O. é dos locais onde + se exige dos enfermeiros, quer pela situação do doente, quer pelo seu

nível de consciência, quer ainda pelos procedimentos terapêuticos de que necessita.

Factores de risco no B.O.:

• Químicos – medicamentos, óxido de etileno

• Físicos – luxação da PTA, queda, incêndios

• Biológicos – úlceras de P, sistema de perfusão, contaminação com fluidos orgânicos

3

2

Factores de risco no B.O. para a equipa de saúde

• Químicos – anestésicos, desinfectantes e esterilizantes.

• Físicos – laser, incêndios, radiações (cirurgias raio-x: profissionais de saúde com aventais de chumbo e doentes tb),

poluição sonora, electricidade.

• Biológicos – sida, hepatite, tuberculose.

1.3. Competências do enfermeiro no intra-operatório

Qualquer que seja o seu nível de consciência o utente necessita:

• Cuidados que visem o tratamento da sua patologia específica;

• Não agravamento de patologias associadas;

• Prevenção da sua integridade física, de infecções, acidentes e a satisfação das suas necessidades.

Enfermagem Perioperatória

Identificar as necessidades físicas, psicológicas e sociológicas do indivíduo, pôr em prática um plano

de cuidados individualizados, que coordene as acções, baseado no conhecimento das ciências humanas e

da natureza, a fim de restabelecer ou conservar a saúde e o bem-estar do indivíduo, antes, durante e após

a cirurgia.

Acto cirúrgico

Pré-operatório – avaliar globalmente o utente; definir diagnósticos.

Intra-operatório – pôr em prática o plano, tendo em atenção as funções respiratória, circulatória, a

prevenção do choque, infecções e acidentes.

Pós-operatório – avaliar a qualidade dos cuidados desenvolvidos, reformular o plano se necessário.

1.4. Equipa multidisciplinar do B.O.

No B.O. o trabalho individualizado não é possível. Cada elemento deve situar-se num trabalho de complementaridade

com os outros e fazer parte deste de uma forma dinâmica.

A equipa da S.O. é constituída por:

o Enfermeiros: ajudante do anestesista, circulante e instrumentista.

o Cirurgião: responsável pela intervenção cirúrgica.

o Anestesista: responsável pela anestesia e pela manutenção das funções vitais do utente.

o Ajudantes: do cirurgião e do anestesista.

o Auxiliar de acção médica.

Podem ainda estar presentes: técnicos de radiologia, técnicos de anatomia patológica, médicos de

outras especialidades.

3

Enfermeiro de apoio à anestesia

o Na véspera recebe marcações p/ o dia seguinte;

o Visita pré-operatória do enfº: conhecer o dte e verificar necessidades especiais do dte; planeamento individualizado p/ o

doente; ↓ansiedade pré-cirúrgica do dte;

o Ver informações do dte antes da visita (processo do dte);

o Transmitir informações aos colegas (instrumentista e circulante);

o Na S.O.: liga aparelhos (ventilador e aparelhos cardíacos) e calibra-os;

o Prepara todo o material de anestesia;

o Vai buscar o dte do transfer, sem máscara (só se coloca qdo se abre material esterilizado);

o Posicionamento, anestesiar dte e estabilizar anestesia;

o Durante a anestesia

o Levar dte ao transfer e recobro, transmitir oralmente todas os dados relevantes do acto cirúrgico;

o Volta p/ S.O., arruma material, limpa aparelhos e prepara sala p/ o dte seguinte (repõe medicação por níveis).

Enfermeiro circulante

o Coordenador do B.O. (tem > mobilidade dentro da sala, mantém ligação com o exterior);

o Estende material em cima das mesas: contam-se tampões, compressas;

o Ajuda a equipa a vestir-se;

o Antes do fim da cirurgia volta a contar todas as compressas;

o Zela pelo conforto e segurança do dte e equipa de saúde; mantém portas fechadas, silêncio na sala, T e humidade

adequada;

o Registos;

o Embala tudo o que é retirado do dte (peças anatómicas, tecidos);

o No fim da cirurgia ajuda o instrumentista a realizar o penso cirúrgico, a conectar o frasco de drenagem e orienta a

auxiliar p/ que ela retire todo o material sujo da sala e limpe a sala totalmente c/ anti-séptico.

Enfermeiro instrumentista

o Funções técnicas;

o Colabora directamente na cirurgia, sabe o tipo de cirurgia e dá o material sequencialmente ao cirurgião;

o Prepara o material p/ o tipo de cirurgia logo de manhã

o Dispõe as mesas cirúrgicas c/ os materiais por uma sequência lógica de utilização

o Mantém a assepsia cirúrgica

• Material cirúrgico • Material específico p/ cirurgia • Trouxas de roupa, bata, compressas • Prepara os fios, lâminas de bisturi • Soros p/ lavagem

• Manutenção anestésica • Manutenção do eq. Hidroelectrolítico • Administração de sangue • Administração de anestésicos qd necessário • Aspirar dte se necessário • Evitar complicações • Fazer todos os registos • Fazer o acordar do doente • Vigilância do dte

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Visita pós-operatória (já no internamento: 24-48h após a cirurgia)

- Estado clínico do dte

- Estado de satisfação do dte

- Saber, através dos enfsº, se houve queixas.

1.5. Posicionamento do utente para o acto cirúrgico

(Função do circulante + colaboração do cirurgião – antes da lavagem cirúrgica das mãos do cirurgião)

Implica conhecer:

• Regras básicas sobre o posicionamento (respeitar alinhamento anatómico, circulação e respiração conveniente

durante todo o acto cirúrgico, aliviar zonas de P);

• Factores determinantes do posicionamento (idade do doente, patologia);

• Tipos de posicionamento

• Retorno à posição normal

Factores determinantes do posicionamento do utente

Tipo de cirurgia

Tipo de anestesia

Características do utente

Tipos de Posicionamento

Supina, Pronação, Fowler, Tredelemburg, Sims e Litotomia (posição em que as mulheres têm os filhos; para

cirurgia anal, rectal, do cólon, escroto, pénis, uretra).

Decúbito dorsal – maioria das cirurgias; doente é sempre anestesiado neste decúbito.

Decúbito ventral – cirurgia da coluna lombar e alguma cirurgia da fossa posterior (hérnias), cirurgia anal,

rectal e quistos pilonidais.

Decúbito lateral – cirurgia renal, pulmonar e glândulas suprarrenais.

Posição de sentado – p/ neurocirurgias; posicionamento gradual (demora 2h – vai-se levantando a mesa com

intervalos regulares para estabilização de SV e FC, até aos 90º, com ritmo cardíaco e SV normais; prende-se doente).

Retorno à posição normal – doente ainda está anestesiado; penso feito; drenos…

Manutenção e controlo da ventilação

Manutenção do utente anestesiado

Observação dos parâmetros vitais

Regresso à posição de decúbito dorsal: acordar doente.

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Objectivos para um correcto posicionamento

Conhecer os riscos de cada posicionamento (fazer compressão de nervos, músculos, má ventilação);

Conhecer o alinhamento anatómico para poder mobilizar sem risco o utente anestesiado;

Conhecer a intervenção cirúrgica e respectivo posicionamento;

Conhecer a mesa operatória e seus acessórios.

Finalidade do posicionamento do utente

Manutenção da função respiratória;

Manutenção da função circulatória;

Prevenção da P sobre nervos e músculos;

Boa exposição do campo operatório;

Bom acesso p/ administração de fármacos, sangue e observação dos seus efeitos;

Minimização do desconforto pós-operatório.

Atitude que o enfermeiro deve assumir

Verificar os recursos humanos e materiais;

Manipular o utente delicadamente, sem pressa;

Manter o alinhamento corporal – o relaxamento favorece luxações e estiramentos de músculos;

Respeitar o pudor do doente;

Adoptar técnica corporal correcta (força braçal).

1

TRATAMENTO DE FERIDAS

Cuidados de enfermagem ao utente com ferida cirúrgica

Pensos cirúrgicos

Sistemas de drenagem cirúrgica

Meios de sutura

Ferida: solução de continuidade das células.

Cicatrização: restauro da continuidade.

Consequência de uma ferida

1.1. Mecanismo de Lesão

Contusas

Incisas

Lacerantes

Perfurantes

1.2. Nível de contaminação

Limpas (próteses, tiróide, mama, coração);

Limpas contaminadas (cirurgia que envolve abertura do tubo digestivo, sistema respiratório, urinário, genital);

Contaminadas (resultantes de queimaduras, hemorróides);

Sujas (esfacelos, fracturas expostas) – > probabilidade de infecção, não se colocam meios de sutura;

Infectadas (abcessos – colecções purulentas).

1.3. Processos celulares que contribuem para a cicatrização

o Regeneração celular

o Proliferação celular

o Produção de colagénio

o Resposta do tecido à lesão

• Perda imediata da função • Hemorragia • Contaminação • Morte celular

• Hemostase • Inflamatória • Proliferativa • Maturação

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2

1.4. Fases da Cicatrização

1ª intenção

2ª intenção

3ª intenção

Para uma boa cicatrização da ferida: dtes quentes, bem alimentados e bom senso na execução do penso à ferida.

Factores que contribuem para a cicatrização:

Intrínsecos Extrínsecos

Idade

Alimentação e hidratação

Imunidade

Oxigenação celular

Doenças associadas

Ambiente

Assepsia

Ambiente húmido na fase de epitelização

1.5. Execução de Pensos

- Fora da hora das visitas

- Fora da hora das refeições

Preparação

Antes da preparação p/ a realização de um penso é necessário conhecer:

Área traumatizada

Indicações clínicas

Condições ambientais

Tipos de pensos

• Oclusivos – de contenção, de compressão

• Não oclusivos (impermeáveis, transparentes)

Vantagens de realizar um penso não oclusivo

o Eliminar algumas das condições necessárias ao crescimento de microrganismos

o Permitir a observação directa

o Facilitar os cuidados de higiene

o Evitar reacções ao adesivo

o Maior conforto, facilitando a actividade física

o Maior economia de recursos humanos e materiais

Utente

Material – ver registos anteriores (o que fizeram os colegas, prescrição médica, retirar drenos/pontos?)

Enfermeiro – lavar mãos assepticamente

Ambiente – 2 tipos: sala de pensos (seria o ideal mas acaba por ser um “meio de cultura”), unidade do dte

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Quando se deve abrir um penso?

Quando houver indicação p/ tal:

• Sinais de infecção (local ou sistémica);

• Penso humedecido;

• Qd dte refere dor ou desconforto;

• P/ retirar pontos e/ou drenos.

Princípios comuns na execução de pensos:

Sala reservada

Evitar qualquer actividade que levante pó

Fechar portas e janelas

Restringir a circulação na sala

Portadores de infecções não devem executar pensos

Substituir pensos o mínimo necessário

Usar material individualizado

Lavar as mãos antes e depois de realizar o penso

Executar o penso com suavidade

Não tocar com as mãos: na ferida, na área em redor da ferida, nos drenos

Usar luvas apenas na execução de pensos a feridas infectadas, nas restantes usam-se pinças

Registos após efectuar um penso

◘ Aspecto da ferida

◘ Evolução cicatricial

◘ Presença de drenos, tipo, quantidades e características do produto drenado

◘ Solutos utilizados

◘ Reacção do utente

◘ Prescrição de enfermagem (qd voltar a fazer penso e como fazer)

1.6. Complicações da ferida cirúrgica

Hematoma e/ou hemorragia;

Infecção - da FC, da T, do nº de leucócitos, dor na incisão que se apresenta edemaciada e quente;

Abcesso (infecção bacteriana localizada, implica sempre drenagem cirúrgica);

Quelóide (cicatriz que apresenta um crescimento excessivo);

Deiscência (ferida abre: por não haver colagénio ou proliferação celular);

Evisceração (qdo ferida abre a nível abdominal: vísceras saem).

4

1.7. Sistemas de drenagem da ferida cirúrgica – localização e finalidade de 1 sistema de drenagem

cirúrgica

Tipos de drenagem cirúrgica

Tipos de drenos cirúrgicos

O penso no local de inserção do dreno é sempre independente do penso da ferida cirúrgica.

1.8. Meios de Sutura

o Fios

o Agrafos

o Clips (absorvíveis e não absorvíveis)

o Cola (biológica absorvível e não biológica absorvível)

o Steri-strip (tiras aderentes que aproximam os bordos da pele)

o Fios de sutura (entrançado, monofilamento, torcido)

Naturais

- Absorvíveis

- Não absorvíveis

Sintéticos

- Absorvíveis

- Não absorvíveis

Drenagem livre ou passiva – por acção da gravidade

Drenagem por baixa pressão ou activa

Folhas de borracha – drenagem livre

Multitubulares – drenagem livre

Tubulares (vacum dreno) – drenagem livre ou por baixa P

Dreno de kherr ou T – drenagem livre

Dreno torácico – drenagem livre ou por baixa P

1

REABILITAÇÃO

História e conceitos

- A Reabilitação dos deficientes físicos desenvolveu-se a nível internacional de forma

estruturada após a 2ª guerra mundial.

- 1940 Dr. Rusk, referia-se à reabilitação como a terceira fase da assistência médica.

- 1947, foi reconhecida como especialidade nos EUA.

- 1944, foi criado o centro de traumatizados medulares na Grã-Bretanha,pelo Sir L. Guttmann.

- 1940 foi criado o centro de traumatologia e reabilitação em Bruxelas, pelo Prof. Pierre

Houssa.

(Em Portugal)

- 1964 foi criado o Centro de Medicina Física e Reabilitação, como serviço da Santa Casa da

Misericórdia de Lisboa, no Alcoitão

REABILITAÇÃO NA PERSPECTIVA DA HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

Por História Natural entenda-se a evolução de uma doença, ao longo do tempo.

5

2

REABILITAÇÃO NA PERSPECTIVA ECONÓMICA

Eficiência económica = Benefícios obtidos / Investimento

Ou seja:

EE =

P = produtividade vocacional;

Csr = Custo da assistência em manutenção sem Reabilitação;

Cpr = Custo da assistência e manutenção após Reabilitação;

Cr = Custo da Reabilitação;

T = Tempo de sobrevivência em anos

REABILITAÇÃO NA PERSPECTIVA FUNCIONAL

- O desempenho funcional da pessoa saudável desenvolvese, sobretudo, até à idade adulta e é,

actualmente, mantido ao longo de toda a vida. (Figura 1)

- O desempenho funcional de um adulto que se torne incapacitado pode permanecer no nível de

dependência ou pode ser apenas parcialmente recuperado, sem a reabilitação adequada seguida

por um programa apropriado de manutenção. (Figura 2)

3

Figura 1

Figura 2

4

(Lei n º9/89, de 2 de Maio)

Reabilitação é um processo global e contínuo que visa favorecer a autonomia pessoal para o exercício de

uma actividade considerada normal:

• Que para além de procurar corrigir a deficiência e conservar, desenvolver ou restabelecer as

aptidões e as capacidades, envolve o aconselhamento e a orientação individual e familiar;

• Que pressupõe a cooperação dos profissionais;

• Que compreende medidas diversificadas e complementares em domínios como, por exemplo, os

da prevenção, da reabilitação médico-funcional, da educação, da acessibilidade e mobilidade e das

ajudas técnicas.

Esta visão de Reabilitação (aprovada pela OMS em 1980, de acordo com amClassificação Internacional da Doença) , embora bastante abrangente, está centrada na doença e nas suas consequências:

Deficiência representa qualquer perda ou anomalia da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou

anatómica;

Incapacidade corresponde a qualquer redução ou falta de capacidades para exercer uma actividade de

forma, ou dentro dos limites considerados normais para o ser humano;

Desvantagem representa um impedimento sofrido pelo próprio indivíduo, resultante de uma deficiência

ou de uma incapacidade, que lhe limita ou impede o desempenho de uma actividade considerada normal

para esse indivíduo, tendo em atenção o sexo, a idade e os factores sócio-culturais.

Nova versão de desvantagem (CIF) - Classificação internacional defuncionalidade

Desvantagem é uma situação danosa, associada às consequências dos obstáculos com que a pessoa e

os seus próximos se confrontam no quotidiano da vida, decorrentes de uma deficiência, de uma

incapacidade ou de características pessoais (Hesbeen, 2003).

O que é a Reabilitação?

5

Obstáculo

1 - O que coloca a pessoa em desvantagem é a qualidade dos obstáculos.

2 - Obstáculos são todas as circunstâncias que tornam as situações prejudiciais, gravosas, insustentáveis

para a pessoa.

3 - Estas situações podem ser breves, persistentes ou frequentes.

4 - Os obstáculos podem apresentar-se isolados ou juntos, pode interagir, evoluir, mudar ou

desaparecer.

o Tipologia dos obstáculos (potencialmente geradores de desvantagem)

Ambiente físico

• Ordenamento urbanístico

• Localização geográfica

• Arquitectura de uma casa, de uma sala ou de um posto de trabalho

• Características de uma cadeira de rodas

Ambiente humano

• Discriminação

• Constrangimentos

• O peso do olhar dos outros

• Comportamentos desajustados

Ambiente administrativo

• Procedimentos burocráticos

• Mudanças frequentes

• Falta de regulamentos

Factores pessoais

• Alterações da auto-imagem

• Falta de motivação

• Exigências e reivindicações exageradas

• Comportamentos agressivos

Lei nº 38/2004 (Revoga a lei 9/89)

Define as bases gerais do regime jurídico da prevenção, Habilitação, reabilitação e

participação da pessoa com deficiência.

6

Objectivos:

1.Promoção da igualdade de oportunidades, que permita a plena participação na sociedade

2.Promoção de oportunidades de educação, formação e trabalho ao longo da vida

3.Promoção do acesso a serviços de apoio

4.Promoção de uma sociedade para todos através da eliminação de barreiras e a adopção de medidas

que visem a plena participação da pessoa com deficiência

IMPLICAÇÕES:

• Esta mudança no texto legislativo não é alheia à mudança da abordagem da pessoa com deficiência

numa perspectiva individual para a perspectiva contextual,

MODELO MÉDICO MODELO “SOCIAL”

MODELO “SOCIAL” – “a deficiência… é um produto do contexto social, não um atributo do próprio

indivíduo”.

Na opinião de Hesbeen (2003), a Reabilitação poderia ser definida com a ciência e a arte da gestão dos

obstáculos potencialmente geradores de desvantagem.

Objectivos - Analisar, suprimir, atenuar, ajudar a ultrapassar os obstáculos geradores de desvantagem,

isto é, aqueles que têm relação com os factores:

- Ambientais – Físico/ humano; administrativo e financeiro;

- Individuais - De esperança, de reinvestimento na sua pessoa, de reconhecimento, de autoimagem,

de hábitos de vida.

- Meios - definem-se segundo os “3R”:

- Reeducação funcional

- Reinserção social

- Reintegração escolar ou profissional

- Pessoas abrangidas:

A pessoa com deficiência ou incapacidade.

Todos os que fazem parte do seu ambiente afectivo próximo.

EM SUMA

É uma prática multidisciplinar que se baseia em conhecimentos científicos, com a finalidade de

assegurar à pessoa deficiente ou incapacitada, bem como aos seus próximos, as acções que

permitem suprimir, atenuar ou ultrapassar os obstáculos geradores de desvantagem, e que

utiliza da melhor forma os recursos disponibilizados pelos meios de reeducação funcional, de

reinserção social e de reintegração escolar ou profissional.

Nova abordagem de Reabilitação...

1

A PESSOA E A DOENÇA RESPIRATÓRIA

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), caracteriza-se por:

o Obstrução das vias aéreas

o Diminuição dos débitos expiratórios

- A obstrução é progressiva

- Parcialmente reversível

Caracteriza-se pela presença de tosse produtiva em pelo menos 3 meses por ano, em dois anos consecutivos

Define-se como o alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais por destruição das suas paredes.

- Costelas mais horizontalizadas;

- Aumento do diâmetro antero-posterior;

- MM Inspiratórios: MM Intercostais externos e planificação do diafragma

- Enfisema (redução da retracção pulmonar)

- Bronquite Crónica (adaptacções em menor escala)

DPOC

Bronquite crónica

Enfisema Pulmonar

INFLAMAÇÃO

LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO

READAPTAÇÕES

6

2

1 - OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA

Na DPOC ocorrem dois fenómenos distintos:

– Hipersecreção crónica de muco

– Obstrução progressiva das vias aéreas

2 - INSUFLAÇÃO

Com o agravamento da obstrução e perda da retracção elástica do pulmão, o

volume residual aumenta.

A expiração torna-se mais lenta impedindo o esvaziamento pulmonar esteja

completo quando se inicia a inspiração. É necessário os músculos acessórios

desencadearem a inspiração.

A insuflação faz baixar e aplanar o diafragma

3 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

A obstrução das vias aéreas leva a uma distribuição desigual da ventilação e da

perfusão com consequência nas trocas gasosas, vindo a originar hipoxemia e mais

tarde hipercapnia.

4 – POLIGLOBULIA

Resulta do estímulo da eripropoietina pela hipoxémia

5 - HIPERTENSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR

A hipertensão da artéria pulmonar e a disfunção ventricular direita é devida à hipoxia e

à perda do leito vascular resultante do enfisema

DIAGNÓSTICO

Anamenese

Exame Físico

Espirometria

Estudos radiológicos

Fisiopatologia

3

Factores de risco • Tabagismo (condiciona 80 a 90% de risco de desenvolvimento de DPOC), susceptível de prevenção;

• Sexo, idade e raça;

• Hiperreactividade brônquica;

• Exposição ambiental (poluição urbana, poluição doméstica, resultante de sistemas de aquecimento….);

• Exposição ocupacional;

• Factores sócio-económicos;

• Infecções respiratórias (infecções virícas);

• Deficiência de alfa1-antitripsina;

• Outros factores (hábitos etílicos, deficiência de vitamina C, baixo peso ao nascer, atopia, história familiar, défice de secreção de IgA.

SINAIS E SINTOMAS

• Sintomas:

- Tosse

- Expectoração

- Infecções respiratórias

- Dispneia

• Sinais:

- Sinais de obstrução como expiração prolongada e sibilos

- Sinais de insuflação (aumento do diâmetro ântero-posterior, mobilidade diafragmática

diminuída, diminuição dos sons respiratórios)

- Posturas para alívio da dispneia, contracção dos músculos acessórios, padrão respiratório com

os lábios semi-cerrados, cianose, …

TRATAMENTO

- A DPOC é incurável;

- É imprescindível parar de fumar;

- Uso de broncodilatadores aumenta VEF;

- Inaladores têm a vantagem de minimizar os efeitos colaterais;

- Ao contrário da asma, a DPOC responde mais a medicações anticolinérgicas do que a agonitas β 2

- Anticolinérgicos: de preferência os não absorvivéis administrados com inalador dosímetro. O

principal é o ipratrópio, que não apresenta os efeitos colaterais da atropina.

- β adrenérgicos: de preferência os β2 agonistas altamente específicos por possuírem efeitos

cardíacos mínimos (Salbutamol)

(Já se encontram fármacos com estes dois compostos em associação num único inalador).

4

- Corticóides: São usados esteróides sistémicos como a prednisona (o tratamento é continuado

com 10 a 20 mg por dia). O novo esteróide não absorvível inalável é a fluticasona.

- Metilxantinas: A teofilina é um broncodilatador fraco com estreita margem entre faixa

terapêutica e tóxica.

- Expectorantes e supressores da tosse para alívio de sintomas.

- Uso de antibióticos frequentemente quando surgem exacerbações que parecem ser infecciosas

com o agravamento da dispneia e do escarro: azitromicina.

- Por serem pacientes mais susceptíveis a pneumonias devem tomar vacinas anti-pneumocócicas e

vacinas anuais contra a gripe.

- Oxigenoterapia deve ser usada em pacientes propensos a desenvolver hipertensão pulmonar e

insuficiência pulmonar. (Muitas vezes o O2 é administrado somente durante o sono para manter os

níveis da saturação > 90%).

- Reabilitação pulmonar melhora a qualidade de vida, diminui a dispnéia e a ansiedade.

- Cirugias: ressecções focais de tecido pulmonar ou transplante de pulmão.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Limpeza ineficaz das vias aéreas em grau moderado

“Processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem tubular que vem desde a boca,

passando pela traqueia e brônquios até aos pulmões, capacidade de limpar as secreções ou

obstruções do tracto respiratório, de modo a manter a permeabilidade das vias aéreas” (CIPE,

2000)


Avaliação inicial:

• História, características, início e duração dos sintomas;

• Dispneia (incluindo os seus efeitos nas AVD);

• Tosse;

• Produção de expectoração (quantidade, cor e consistência);

• Hábitos tabágicos;

• História familiar de patologias respiratórias;

• História pregressa;

• Exposição passada e presente a irritantes ambientais em casa ou no trabalho;

• Padrão de actividade e repouso;

• Estado nutricional;

• Terapêutica e sua eficácia no alivio de sintomas.

Observação física:

• Aparência geral

• Aumento do diâmetro AP do tórax

• Utilização dos músculos acessórios da respiração

• Avaliação da função respiratória

• Avaliação do tipo de tosse e características da expectoração

• Sinais de alteração da consciência

• Auscultação dos sons respiratórios

• Avaliação dos Sinais vitais (hipertermia, taquicardia,…)

5

O Enfermeiro deve,

-Ensino da tosse eficaz;

-Vigiar a expectoração;

-Ensinar a a alterações de decúbito/movimentar a pessoa/deambulação;

-Ensinar técnicas de drenagem postural, percussões e vibrações;

-Incentivar a ingestão de líquidos;

-Executar inaloterapia através de inalador;

-Aspirar secreções da cavidade nasal;

-Aspirar secreções da cavidade oral;

-Instruir técnica de inalação com Inalador;

-Assistir técnica da tosse;

-Instruir técnica da tosse;

-Administrar terapêutica (actividade interdependente).

Métodos de Limpeza das Vias Aéreas

Medidas para assegurar a permeabilidade das vias aéreas

1º Fase 2º Fase

OBJECTIVOS

Facilitar a progressão das secreções desde os brônquios

distais até aos grossos brônquios e traqueia.

Expulsar as secreções para o exterior.

6

Mecanismo da tosse

1. Inspiração profunda (2,5 L de ar);

2. Encerramento da epiglote e das cordas vocais para manter o ar inspirado;

3. Contracção dos músculos abdominais e elevação do diafragma, havendo

aumento da pressão intratorácica;

4. Abertura da epiglote e cordas vocais;

5. Expiração explosiva (forçada de ar), transportando os corpos estranhos.

Posições de drenagem

7

VENTILAÇÃO INEFICAZ EM GRAU MODERADO (diagnóstico de enfermagem)

“ Deslocar o ar para dentro e para fora dos pulmões com frequência e ritmos respiratórios

determinados, profundidade inspiratória e volume expiratório” (Cipe)


-Vigiar a função da respiração

-Ensinar a pessoa:

- A reduzir a frequência respiratória e a respirar lenta e ritmicamente

- A aumentar a relação do tempo inspiratório/expiratório, de maneira que o tempo expiratório

dure o dobro do tempo da inspiração;

- A respirar com os lábios semi-cerrados;

- Posição de inclinação para a frente;

- A respiração diafragmática e exercícios abdominais

- Exercícios de inspiração-expiração

-Posicionar em Fowller

Elementos de Avaliação no doente do foro respiratório:

Fases

PADRÃO RESPIRATÓRIO

- Contracção coordenada e sincronizada dos músculos

respiratórios e movimentação do tórax;

- Ritmo respiratório;

- Frequência respiratória;

- Amplitude respiratória.

8

Inspiração

Inspirar lentamente pelo nariz com a boca fechada, dirigindo o ar para a

barriga.

Expiração Expirar lentamente pela boca com os lábios em posição de sopro

DISPNEIA EM GRAU MODERADO (diagnóstico de enfermagem)

“Movimento laborioso da entrada e saída de ar dos pulmões, com desconforto e esforço

crescente de falta de ar, associada insuficiência de oxigénio no sangue circulante, adejo

nasal, alterações na profundidade respiratória, sons respiratórios adventícios, sibilos,

estertores, roncos, ressonância dos sons à percussão, uso dos músculos acessórios, restrição

dos movimentos torácicos, expiração com lábios franzidos, frémitos e sensação de

desconforto” (Cipe)


-Monitorizar a frequência respiratória

-Vigiar a respiração

-Gerir a oxigenoterapia

-Planear a actividade física

-Optimizar a ventilação através de técnica de posicionamento

-Ensinar sobre a técnica de inalação

-Ensinar sobre a técnica respiratória

-Instruir técnica de inalação

-Instruir técnica respiratória

-Treinar técnica de inalação

-Treinar técnica respiratória

9

SUSCEPTIBILIDADE À INFECÇÃO (diagnóstico de enfermagem)

“invasão do corpo por microorganismos patogénicos que se reproduzem e multiplicam,

causando doença por lesão celular local, secreção de toxinas ou reacção antigéneo-anticorpo

(Cipe)


-Vigiar a expectoração

-Incentivar a ingestão de líquidos

-Ensinar sobre a técnica da tosse

-Instruir sobre a técnica da tosse

-Gerir o contacto com pessoas que tenham infecções das vias aéreas

-Incentivar a adesão à vacinação

NÃO ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO (diagnóstico de enfermagem) “desempenhar as actividades para satisfazer as exigências terapêuticas dos cuidados de saúde;

aceitação do decurso de tratamento prescrito como prestador de cuidado ou apoiante” (Cipe)


-Identificar a razão para não aderir ao regime terapêutico

-Facilitar comportamentos de adesão

-Encorajar a tomada de decisão

-Incentivar a adesão ao regime terapêutico

-Negociar a adesão ao regime terapêutico

-Orientar para os serviços de saúde

1

CANCRO DO PULMÃO

Proliferação anormal de células no tecido pulmonar.

1.1. Tipos de Cancro do Pulmão

Benignos (7,7%); Malignos

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS OU EPIDERMÓIDE

o o mais comum no homem;

o inicia-se nos brônquios;

o evolução é lenta.

ADENOCARCINOMA

o o mais comum na mulher e nas pessoas não fumadoras;

o inicia-se nos bordos exteriores do pulmão.

CARCINOMAS DE GRANDES CÉLULAS

o mais habitual no homem;

o mais localizado à periferia do pulmão.

CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS

o muito relacionado com o tabaco;

o tumor de crescimento muito rápido e de rápida extensão a outros órgãos.

1.2. Factores de risco

Factores exógenos:

• tabagismo

• poluição ambiental

• poluição profissional

• factores nutricionais

Factores dependentes do hospedeiro:

• doenças associadas

• predisposição genética

• deficiências imunitárias

1.3. Sintomas e Sinais

A sintomatologia depende:

– localização

– crescimento local

– metastização sistémica.

◘ tosse

◘ hemoptises

◘ dispneia (obstrutiva)

◘ dor torácica

◘ pneumonia (febre, tosse produtiva…)

◘ pieira

◘ dificuldade respiratória

7

2

1.4. Diagnóstico

HISTÓRIA CLÍNICA (hábitos tabágicos, profissionais, evolução dos sintomas)

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO (raio-X, TAC, RM…)

Broncofibroscopia

Biópsia

Análise da expectoração

Biópsia aspirativa transtorácica

Exame do líquido pleural

Biópsia aspirativa de gânglios

1.5. Estadiamento

Após o diagnóstico de cancro do pulmão:

o A extensão da doença (se o cancro está localizado);

o A capacidade do doente em tolerar a terapêutica preconizada.

a) TAC torácica para melhor definir no tumor o seu tamanho, os limites, as relações com outros órgãos.

b) Se suspeitar de lesões no abdómen (Ecografia abdominal ou uma TAC abdominal)

c) Se suspeitar de lesões ósseas, (Cintigrama ósseo)

d) Se suspeitar de lesões cerebrais (TAC cerebral)

e) Estudo funcional respiratório

f) Electrocardiograma ou Ecocardiograma

1.6. Tratamento

Cirurgia

Radioterapia

Quimioterapia

Muitas vezes utiliza-se uma combinação de tratamentos.

Cirurgia: realizada qdo é provável que todo o tumor possa ser retirado.

Segmentectomia (retira um pequeno segmento afectado de um lobo pulmonar)

Lobectomia (retira um lobo pulmonar)

Pneumectomia (remoção de todo um pulmão)

3

1.7. Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem

PRÉ-OPERATÓRIO:

Autocontrole (ansiedade):

– Encorajar a comunicação expressiva de emoções

– Escutar a pessoa/família

– Informar a pessoa/família sobre os ex. compl. de diagnóstico, período intra-operatório e intervenções no

pós-operatório

Défice de conhecimento demonstrado sobre a ventilação eficaz:

– Ensinar e instruir a técnica da respiração diafragmática e tosse dirigida

– Treinar a técnica da respiração diafragmática e a eliminar as secreções

– Gerir exercícios de reeducação respiratória

– Ensinar os posicionamentos a utilizar no pós-operatório

PÓS-OPERATÓRIO:

Limpeza ineficaz das vias aéreas

Pós-operatório imediato: incentivar a pessoa a tossir, logo que recupere a consciência e que seja extubado.

– Vigiar a tosse

– Ensinar e instruir a técnica da tosse

– Incentivar a pessoa a tossir

– Ensinar a pessoa a estabilizar a área da sutura operatória

– Posicionar a pessoa confortavelmente

Após estabilização da P.A.: sentar a pessoa na cama, apoiar o local da incisão:

– Estimular a inspirar fundo, expirar e tossir

– Fluidificar as secreções (inaloterapia)

– Nas primeiras 24 h: estimular a tosse de 1h/1h; depois das 24h: de 2h/2h

– Estimular a usar o espirómetro de incentivo 10 vezes/h

– Aspiração de secreções (SOS)

Ventilação ineficaz (em grau…)

Pós operatório imediato:

– Posicionar a pessoa em dec. dorsal, com a cabeceira ligeiramente elevada;

– Após estabilização dos SV, posicionar em Semi-Fowler, com uma almofada.

– Avaliação da função respiratória

– Vigiar a ventilação

– Ensinar respiração diafragmática

– Instruir um padrão respiratório adequado

– Posicionar em Semi-Fowler

4

Dor no hemitórax… (em grau…)

– Monitorizar a dor através de escala da dor

– Vigiar a dor

– Alternância de posicionamentos

– Gerir a terapêutica analgésica

– Ensinar a pessoa a apoiar a parede torácica durante a mobilização e durante a tosse

Ferida cirúrgica

– Vigiar a ferida cirúrgica e penso

– Executar tratamento à ferida

– Vigiar a eliminação de líquido através do dreno

– Remover drenos e material da sutura

Autocontrolo: infecção

– Assistir a pessoa e identificar controlo: infecção

– Informar sobre infecções

– Ensinar comportamentos de adesão

– Ensinar sobre condições de R de infecção, medidas para prevenção da contaminação e sinais de infecção

(Dependente em grau…no) Auto-cuidado: Higiene

– Assistir nos cuidados de higiene

– Incentivar

– Ensinar sobre técnicas e ajudas técnicas

(Dependente em grau…no) Auto-cuidado: Comer e Beber

– Incentivar e assistir no auto cuidado

– Ensinar sobre ajudas técnicas

Mobilidade diminuída (em grau…)

– Incentivar alternância de decúbitos

– Negociar o auto cuidado: Actividade física

– Assistir na actividade física

– Mobilização passiva dos membros superiores no 1º dia pós-operatório

Risco de úlcera de pressão

– Monitorizar o risco através de escala de Norton

– Vigiar a pele e sinais de úlcera de pressão

– Gerir ajudas técnicas

– Executar técnicas de posicionamento

5

DRENAGEM TORÁCICA

Após a recessão cirúrgica do pulmão são inseridos drenos torácicos no espaço pleural.

Os tubos são ligados a um sistema de drenagem fechado de P negativa.

Permite a drenagem de ar e líquido, com as finalidades:

Restabelecer a P negativa no espaço pleural

Ajudar a expansão do pulmão

Princípios Gerais

• O ar e o líquido fluem pela diferença de P. O frasco de drenagem deve estar a um nível abaixo do tórax (se

estiver acima do tórax o líquido entra p/ os pulmões).

• O líquido no frasco, tem como objectivo proporcionar uma barreira entre a P atmosf. e a P intra-pleural.

• Na inspiração, “o selo de água”, impede que o ar atmosférico seja aspirado p/ o espaço pleural.

• Na expiração o ar ou líquido do espaço pleural fluem através do sistema de drenagem p/ o frasco de

drenagem. A drenagem a P negativa e favorece a expansão do pulmão.

• Permite a expansão completa do pulmão e P intratorácica negativa.

• Se entrar ar no sistema de drenagem, desenvolve o colapso do pulmão.

• Registos.

Intervenções de Enfermagem na pessoa c/ drenagem torácica

• Vigiar o sistema de drenagem, mantendo-o hermeticamente fechado.

• Se não existir oscilação do líquido:

Verificar se a pessoa está deitada sobre os drenos;

Pedir à pessoa para tossir e/ou mudar de posição.

• Clampar o sistema de drenagem:

Se o frasco de drenagem se quebrar;

Em situações de transferência da pessoa nos diferentes departamentos hospitalares;

Se o dreno sair, acidentalmente, fazer um penso compressivo e contactar o médico.

DOENTE COM ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

INTERVENÇÕES DIAGNÓSTICAS DE ENFERMAGEM

(A) Colheita de Informação (Anamnese)

(B) Exame Físico

COLHEITA DE INFORMAÇÃO

1. IDENTIFICAÇÃO - Sexo - Idade - Ocupações profissionais - Procedência

2. QUEIXA PRINCIPAL - Use perguntas como “Quando você notou pela primeira vez que

não estava se sentindo bem?”, ou “O que ocorreu que o trouxe aqui hoje?”. (Como muitos

distúrbios respiratórios são crónicos compare o último episódio com o anterior e verifique que

medidas de alivio foram de ajuda ou inúteis).

3. HISTÓRIA PREGRESSA Doenças pulmonares prévias Doenças pulmonares na infância Doenças das vias aéreas superiores Doenças gastrointestinais Doenças cardiovasculares üü Doenças neurológicas Tempo da Doença

- Aguda (< 3 semanas) - Sub aguda (3 semanas a 3 meses) - Crónica (> 3 meses)

4. HISTÓRIA FAMILIAR - Atopia – Rinite – Asma - Doença pulmonar obstrutiva crónica - Deficiências imunológicas - Tuberculose (contacto) - Neoplasia

5. HISTÓRIA OCUPACIONAL

- Profissão - Todas as ocupações na vida - Local de trabalho - Exposições ocupacionais - Poeiras orgânicas - Poeiras inorgânicas - Gases

4 4 4 4 4

8

6. HÁBITOS DE VIDA

- Tabagismo (Anos – maço) - Tabagismo passivo - Moradia – Local de trabalho – Lazer (Humidade, Irritantes das vias aéreas, Animais) - Estilismo

7. TERAPÊUTICA 8. SINTOMAS

- Tosse ( inicio ,duração, características,...) - Dispneia (inicio, duração, factores precipitantes, efeito nas A. V. D., efeito nos hábitos de sono,...) - Expectoração - Dor torácica - Hemoptises - Sintomas Associados

DISPNEIA pode objectivar-se pelo:

Aumento da frequência respiratória

Tiragem (retracção e afundamento supra – esternal , supra clavicular e intercostal.)

Aumento do tempo expiratório

Aumento de amplitude da caixa tóracica

Adejo nasal

Contracção e retracção exageradas da parede abdominal

EXPECTORAÇÃO (caracteristicas, cheiro,...)

SEROSA – fluida, incolor, espumosa (como saliva), c/ albumina (típica de edema agudo

do pulmão)

MUCOSA – viscosa (clara de ovo) – bronquite, pneumonia, asma (hipersecreção

brônquica)

PURULENTA – amarela, esverdeada, fétida

HEMÁTICA – rosado, vermelho, cor de tijolo

MUCO-PURULENTA – amarelo-esverdeada, opaca (muito frequente, corresponde a

processos de broncopneumonia)

FIBRINOSA ou MUCO-FIBRINOSA – muito viscosa (pneumococcus)

PSEUDO-MEMBRANOSA – expulsão de tecidos

DOR TORÁCICA (Tipo de dor, periodicidade, duração, factores desencadeantes,

intensidade, localização).

HEMOPTISES (Caracterização, frequência)

OUTROS SINTOMAS (anorexia, emagrecimento, hipertermia, astenia...) EXAME OBJECTIVO Deve ser minucioso e feito de forma sistematizada, valorizando sempre os elementos

colhidos, não esquecendo que o doente pulmonar, como aliás, qualquer doente deve ser

visto como um todo.

1. SINAIS VITAIS - Pulso e frequência cardíaca - Pressão arterial - Temperatura - Respiratória

2. EXAME PULMONAR - INSPEÇÃO

- Morfologia de:

- CAIXA TORÁCICA (assimetrias, deformações)

- COLUNA VERTEBRAL (cifose, escoliose , lordose.)

- Abaulamento da caixa torácica

- Outras Deformidades

- Uso de musculatura acessória

- Movimentos respiratórios (tipo, assimetrias respiratórias, tiragem supra - esternal e/ou

intercostal , ritmo e frequência respiratória)

- Alterações cutâneas (Coloração da pele e mucosas, circulação colateral, erupção

cutânea, cicatrizes,..).

Hipocratismo digital

3. EXAME PULMONAR - PALPAÇÃO - Expansibilidade, elasticidade, rigidez torácica

- Assimetrias torácicas

- Pontos dolorosos

- Sensações tácteis anormais (atrito, pulsações.)

- Vibrações vocais ( mantidas, aumentadas, diminuídas ou abolida)

4. EXAME PULMONAR - PERCUSSÃO

Deve ser suave e rítmica, para uma melhor percepção das diferenças de sonoridade.

– Som claro pulmonar

– Hiper sonoridade pulmonar

– Sub macicez

– Macicez

– Timpânico

5. EXAME PULMONAR – AUSCULTAÇÃO

É possível avaliar três elementos:

- CARACTERISTICAS DOS RUÍDOS RESPIRATÓRIOS

- PRESENÇA DE RUÍDOS ADVENTÍCIOS

- CARACTERISTICAS DA VOZ FALADA E SUSSURRADA

- Sons respiratórios normais (murmúrio vesicular)

- Ruídos adventícios ( crepitações, roncos, sibilos, ruídos de estase)

DIAGNÓSTICAS DE ENFERMAGEM

Após a análise de dados da avaliação desenvolvida, os diagnósticos de enfermagem que mais

se relacionam com a disfunção respiratória são:

COMPROMISSO DAS TROCAS GASOSAS;

LIMPEZA INEFICAZ DAS VIAS AÉREAS;

PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ.

Para além destes, outros diagnósticos de enfermagem pode encontrar-se com frequência:

INTOLERÂNCIA À ACTIVIDADE;

ANSIEDADE;

RISCO DE ASPIRAÇÃO;

COMPROMISSO DA COMUNICAÇÃO VERBAL;

FADIGA;

ALTO RISCO DE INFECÇÃO;

DÉFICE DE CONHECIMENTOS;

NUTRIÇÃO ALTERADA ( INFERIOR ÁS NECESSIDADES ORGÂNICAS);

DÉFICE NO AUTO CUIDADO

PERTURBAÇÃO DO PADRÃO DO SONO.

1

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NAS DOENÇAS DO

AP. RESPIRATÓRIO

O pedido de exames complementares não dispensa o exame físico/observação completa do doente que irá indicar os

exames a pedir começando pelos mais simples e menos invasivos.

1.1. Não Invasivos

(Radiológicos/Imagiológicos)

Radiografia do tórax - Orientação para outros métodos seguintes

- Detecção de lesões

- Detecção de derrames (decúbito lateral)

Tomografia radiológica

- Imagens de um só plano pulmonar

Ecografia - Avaliação pequenos espessamentos ou derrames

Tomografia axial computorizada (TAC)

Ressonância magnética nuclear

Provas cutâneas com antigénios específicos

Provas de função pulmonar

Cintigrafia pulmonar

Gasometria arterial – determinação numa amostra de sangue arterial dos valores de:

- pH

- PaO2 (normal: 90-100mmHg)

- PaCO2

- [] em iões de bicarbonato e da saturação em O2

Objectivos:

- Avaliar se o dte satisfaz as suas necessidades em O2 (pela determinação dos valores de PaCO2 e da PaO2 no sangue arterial);

- Permitir a avaliação e o tratamento das perturbações respiratórias e metabólicas do doente;

- Avaliar a eficácia da ventiloterapia.

Complicações (resultam de má técnica utilizada)

- Infecção, por falta de assepsia

- Aneurisma, devido a punções frequentes no mesmo local

- Dor intensa, por traumatismo de um nervo ou tendão

- Isquémia da mão, por trombose da artéria radial numa mão em que a artéria cubital estava insuficiente

Exame da expectoração (da manhã)

Análise: bacteriológica ou citológica (pesquisa de células neoplásicas)

- Lavagem prévia da boca

- Recipiente estéril, seco, de boca larga e tampa de rosca

- Colheita 3 amostras (após tosse, aspirado brônquico ou aspiração trans-traqueal)

9

2

1.2. Invasivos

Broncografia

Biópsia pulmonar

Broncoscopia - broncoscópio

Objectivos:

- Visualização completa da árvore traqueo-brônquica

- Biópsia

- Escovado (colheita de espécimes de tecido)

- Aspiração de secreções

- Destruição de tumores

- Extracção de corpo estranho

Broncofibroscopia – consiste na visualização da árv. Brônquica, através de um broncofibroscópio.

Contra-indicações: situação de hipoxémia, hipotensão, alteração ao nível da coagulação.

(Intervenções de enfermagem)

Antes do exame:

• Explicar ao dte o exame, pedindo a sua colaboração;

• Obter o consentimento do doente/família por escrito;

• O dte mantido em jejum no dia do exame;

• Administrar pré-medicação prescrita;

• Retirar próteses;

• Avaliar e registar SV.

Durante o exame:

• Acompanhar o doente e dar-lhe apoio;

• Vigiar SV e observar fácies do doente;

• Avisar o médico de qq alteração;

• O dte pode estar sentado ou deitado;

O aparelho é introduzido pelo nariz, seguindo até à faringe e qdo o tubo é empurrado p/ a laringe, através da glote

pulveriza-se a traqueia c/ lidocaína p/ impedir o reflexo da tosse.

Após o exame:

• Não dar nada per os sem o doente recuperar o reflexo da tosse;

• Avaliar SV c/ a frequência exigida pelo estado do dte e registar;

• Vigiar o dte p/ detecção precoce de complicações (cianose, hipotensão, taquicardia, dispneia, hemoptise, confusão)

• Se foi feita biopsia ou colheita de expectoração providenciar o seu envio para o lab.;

• Se o dte foi submetido a anestesia geral manter a cabeça lateralizada.

Toracocentese – inserção de agulha na cavidade pleural (reg. postero-inferior do tórax), p/ extracção de líq ou ar.

Pode ser efectuada com fins de diagnóstico (despiste de alt. estruturais ou funcionais causadoras de derrame pleural),

ou com fins terapêuticos (alívio da P intra-torácica devido a acumulação de líq., que dificulta os movimentos

respiratórios, provocando dispneia e apneia).


Antes do exame

• Colheita de dados ao dte de forma a obter a informação necessária;

• Avaliar estado de consciência, estado emocional, coloração de pele e mucosas;

• Avaliar SV e características da respiração;

• Explicar todo o procedimento ao dte – tipo de exame, posicionamento e colaboração necessária, duração, quem o realizará;

• Obter o seu consentimento por escrito p/ realização do exame;

3

• Promover a realização de um RX de tórax e administrar sedativo se prescrito.

Durante o Exame

• Manter a privacidade do dte e prestar apoio emocional;

• Observação do dte – coloração pele e mucosas, sudorese, dor, ansiedade, náuseas, alteração dos SV;

• O dte deve ser colocado numa posição que favoreça o afastamento das costelas e o alargamento do espaço

intercostal, de forma a facilitar a inserção da agulha (5º espaço intercostal);

– Sentado numa posição de ligeira flexão, c/ ombros baixos e braços apoiados numa almofada sobre uma mesa/cadeira;

– Decúbito lateral sobre o lado não afectado em dtes que não consigam sentar-se.

• O local de inserção da agulha é desinfectado e a > parte das vezes é feita anestesia local, esta zona é determinada

por percussão, auscultação e observação do RX do tórax;

• A agulha é introduzida no espaço pleural e o líq é aspirado c/ seringa ou é feita a conexão a 1 sistema de drenagem,

devendo a agulha ou cateter ser estabilizados durante o procedimento;

• Grandes quantidades de líq podem ser drenadas, ligando o cateter a 1 sistema de drenagem por gravidade. Não

devem ser extraídos mais de 1500ml num período de 30/45min R de edema pulmonar pelo desvio do fluido

intravascular;

• Durante todo o exame os SV devem ser monitorizados, bem como os níveis de oxigenação.

Após o exame

• Penso compressivo/oclusivo no local da punção;

• Dte em decúbito lateral contrário ao da punção pelo menos 1h;

• Avaliar:

– SV, características da respiração, local da punção, sinais de hemorragia.

• Providenciar a realização de um RX do tórax após exame;

• Se a pessoa não apresentar sinais de complicação, a actividade normal pode ser retomada após 2h;

• Às pessoas significativas tb devem ser esclarecidas as dúvidas sobre o tratamento/evolução do estado do familiar;

• As amostras do líquido colhido devem ser enviadas ao laboratório correctamente rotuladas (nome do doente, nº do

processo, data e h da colheita, tipo de produto colhido e serviço).

Registos de Enfermagem

• Descrição do procedimento realizado, local da punção, data, h e reacções do dte;

• Registo de SV, características da respiração;

• Registo da quantidade e características do fluido pleural colhido.

Possíveis Complicações

• Pneumotórax

• Hemorragia Intra-pleural

• Hemoptises (provocada pela punção de um vaso pulmonar)

• Bradicardia, hipotensão

• Edema Pulmonar

Angiografia pulmonar e brônquica - visualização da vascularização pulmonar, pela injecção de um produto radio-opaco

(de contraste) através de 1 cateter, numa veia periférica (+ comum: veia femural) até à veia pulmonar.

Objectivos:

- Detectar anomalias congénitas da árvore vascular pulmonar;

- Avaliar vascularização anormal crescente em tumores;

- Confirmar a presença de embolia pulmonar e sua localização.


Antes do exame

• Verificar se dte tem alergia ao produto de contraste;

• Explicar ao dte o tipo de exame e pedir colaboração;

• Providenciar p/ que o consentimento do exame seja assinado pelo dte/família;

• O dte deve estar em jejum (pelo menos de 6h) aquando do exame;

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• Deve avisar-se o dte de que irá sentir a sensação de calor durante a injecção do produto de contraste;

• Administrar pré-medicação prescrita;

• Avaliar e registar SV antes do exame;

• Preparar material para Ressuscitação Cardio-Respiratória.

Durante o exame

• Dte colocado em decúbito dorsal;

• Deve procurar-se que o dte mantenha a calma;

• A observação do dte é importante para despiste precoce de qq alteração significativa.

Após o exame

• Penso compressivo no local de inserção do cateter;

• O doente deve ficar em repouso no leito (+/- 6horas)

• Avaliação de SV e seu registo;

• Monitorizar o local de introdução do cateter para verificar:

– sinais de inflamação

– hemorragia ou hematoma

– ausência de pulso periférico

• Examinar igualmente o local de cateterismo, pesquisando edema, dor, impotência funcional ou parestesia;

• Pesquisar sinais de sensibilidade retardada.

1

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES

Consiste na introdução de uma sonda adequada nas vias aéreas do doente, precedida

de avaliação de enfermagem e decisão.

Invasivo, pode envolver riscos para o doente, se não for realizado com critério.

segurança, risco mínimo e ponderação na decisão…

A total permeabilidade e limpeza das vias aéreas é importante para a concretização da

função respiratória.

A manutenção das vias aéreas sem secreções é essencial para garantir a eficácia das

trocas gasosas, contribuindo para a prevenção de complicações pulmonares.

Por parte do Enfermeiro requer:

Domínio da técnica…

Consciência dos riscos envolvidos

Conhecimentos de anatomia e fisiologia respiratória

Conhecimentos de patologia respiratória e interpretação de sinais e sintomas…

OBJECTIVOS:

Limpeza das vias aéreas

Manutenção da homeostasia

Conforto do doente, diminuição de ansiedade, …

Colheita de espécimen para análise

1º Intervenção: Mobilizar secreções

2º Intervenção: Ajudar o doente a libertar as secrecções

MATERIAL/EQUIPAMENTO NECESSÁRIO

ASPIRADOR MÓVEL OU RAMPA FIXA e TUBOS DIVERSOS E CONECÇÕES (Y, T)

TABULEIRO COM:

- Sondas de aspiração 12f a 18f

- luvas standard ou esterilizadas

- espátulas

- taça esterilizada

- soro fisiológico / agua bidestilada

- compressas

- campo esterilizado / resguardo

- sacos para lixo (material contaminado)

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2

ANTES DO PROCEDIMENTO

DOENTE ATENTO, CONSCIENTE… OU NÃO!

• Avaliação (prévia) da necessidade

– observação directa (FR, dificuldade, ruído…)

– auscultação pulmonar

• Explicar ao doente e família, todo o procedimento;

• Fowler ou semi-fowler, cabeça lateralizada (sem consensos)

• Pré-procedimento: doente deve respirar profundamente

– se o doente tem oxigenioterapia permanente, pode ser necessário o aumento do

débito do oxigénio uns momentos antes e após a aspiração de secreções.

PROCEDIMENTO

Conectar a sonda de aspiração a um sistema com pressão de sucção ou pressão

negativa.

- A pressão negativa utilizada na aspiração depende do equipamento utilizado e

do doente. Deve-se utilizar a pressão mínima necessária à remoção das secreções

por forma a evitar complicações.

Nos aspiradores em rampa é aconselhado:

110 a 150 mmHg (adultos)

95 a 110 mmHg (crianças)

…introdução de uma sonda adequada nas vias aéreas do doente, precedida de

avaliação de enfermagem e decisão…


- Lavar as mãos (antes de iniciar)

- Abrir o invólucro da sonda de aspiração sem o retirar

- Conectar a sonda ao tubo em Y, que já deve estar

conectado ao tubo do aspirador

- Calçar as luvas

- Pegar na extremidade da sonda com uma mão

(dominante) e, com a outra, o tubo de aspiração,

retirando a sonda de dentro do invólucro sem a

contaminar.

- Ligar o aspirador (mão não dominante).

Embora o “ambiente” oral e nasal não sejam estéreis, é necessário considerar-se a

aspiração como procedimento estéril e evitar a disseminação de microrganismos.

3

- Humedecer a extremidade distal da sonda em solução salina ou água estéreis;

- A humidade do cateter reduz a fricção e facilita a inserção.

- Inserir a sonda através da boca ou nariz, sem forçar nem aplicar aspiração durante a

progressão.

- A inserção pela boca pode estimular o reflexo da tosse ou vómito e ajudar o doente a

expulsar as secreções.

- Quando se força a sonda ou se faz aspiração incerta, pode causar-se traumatismo nas

mucosas que recobrem os condutos nasal e a boca.

- Para aspirar, clampar um dos orifícios do conector (Y) durante alguns segundos * (3”

a 5”, não indo além de 15”); faz-se durante a retirada da sonda, simultaneamente com

rotação * * suave da mesma.

- A boca só deve ser aspirada depois de se terem aspirado as secreções faríngeas.

* A via respiratória fica obstruída durante a aspiração e intensifica-se a hipóxia.

* * Rodar a sonda facilita a aspiração e, por outro lado, minimiza o traumatismo

possível da mucosa, durante a aspiração mais prolongada.

FINALIZAR PROCEDIMENTO:

- Aspirar soro ou outro soluto, para limpeza interna do tubo de aspiração.

- Descalça a luva enrolando simultaneamente o cateter/ sonda, descartando no

recipiente destinado ao material contaminado.

- Desligar o aspirador.

- Proporcionar cuidados à boca e ao nariz do doente (limpeza /conforto)

- Arrumar o material.

- Lavar as mãos

- Preparar o sistema de aspiração para possível e provável nova intervenção.

EFECTUAR OS REGISTOS DE ENFERMAGEM:

- Hora, motivo, reacções do doente.

- Características das secreções: quantidade, cor, consistência…

- Quando se trate de sondas que se utilizam mais de uma vez, colocá-las em

recipientes apropriados para o efeito e devidamente protegidas.

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VIAS MAIS USADAS:

- NASOFARÍNGEA

- OROFARÍNGEA

O procedimento é semelhante nestas duas vias; antes de procedermos à introdução

do cateter na narina, devemos medir a distância que vai da narina ao lobo da orelha.

Pedir ao doente (se consciente…) para inspirar profundamente; devemos introduzir a

sonda apenas durante a inspiração.

Algumas complicações possíveis:

• Hipoxémia (devido a aspiração de secreções demasiado prolongada);

• Ulceração traumática das vias aéreas – associada, geralmente, a pressão negativa excessiva e a má técnica.

• Disritmias cardíacas – Resultantes da estimulação dos receptores vagais.

• Broncoespasmo – Tosse e/ou irritação das membranas da traqueia.

• Infecção

• Atelectasia – provocada por pressão excessiva e demasiado prolongada e/ou

utilização de cateter de aspiração de calibre acima do indicado.

CIPE: breve abordagem

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

• Limpeza ineficaz das vias aéreas;

• Deficientes trocas gasosas;

• Infecção

OBJECTIVOS

• Manter as vias respiratórias permeáveis para facilitar as trocas gasosas;

• Obter secreções para fins de diagnóstico.


• Monitorizar parâmetros vitais;

• Atender ao resultado da gasometria arterial

– melhoria ou não na relação ventilação/perfusão;

• Hidratar a Pessoa;

• Posicionar em Fowler;

• Fazer humidificação de secreções;

• Aspirar vias aéreas, de acordo com a situação clínica;

• Administrar oxigenoterapia, se necessário;

• Realizar higiene oral frequentes vezes.

1

OXIGENOTERAPIA

1.1. Conceito

Modalidade terapêutica que a P parcial de O2 no sangue arterial (PaO2), através de um da [] ou da

P de O2 no ar inspirado.

A administração de O2 é feita numa [] superior a 21% ([O2] atmosférico).

O transporte de O2 aos tecidos está relacionado com vários factores, nomeadamente:

Débito cardíaco

Conteúdo arterial de O2

Necessidades metabólicas

1.2. Objectivo

Tratar a hipoxémia enquanto ↓ o trabalho respiratório e a tensão do miocárdio.

1.3. Indicações

Sempre que exista insuficiência respiratória.

Sempre que exista dificuldade no aporte de O2 aos tecidos por:

Respiração de misturas pobres em O2;

Alterações nas trocas gasosas;

Dificuldade no transporte de O2;

Dificuldade de captação de O2 a nível celular

1.4. Finalidade

Restaurar a PaO2 para valores normais, elevando a [] ou P do O2 no gás inspirado, sem causar efeitos

indesejáveis.

Evitar a hipóxia tecidular

Eliminar a necessidade de recorrer a mecanismos compensadores da hipóxia

Corrigir os transtornos da hipóxia

1.5. Avaliação da Pessoa

Tem por base os sinais de hipóxia:

Sinais respiratórios: taquipneia, adejo nasal, cianose progressiva;

Sinais cardíacos: taquicardia, bradicardia, hipotensão e paragem cardíaca (subsequentes ao 1º);

Sinais neurológicos: inquietação, confusão, prostração, convulsão e coma;

Palidez.

2

A administração de O2 é prescrita:

Em função do estudo de gases no sangue arterial e de sinais de insuficiência respiratória:

PaO2 abaixo de 70mmHg

Alterações (>) da frequência respiratória

Adejo nasal

Presença de sibilos

Cianose

Agitação, confusão mental ou letargia.

O efeito da oxigenoterapia deve ser avaliado:

• Pela análise de gases no sangue (PaO2; PaCO2)

• Pela observação da melhoria dos sinais/sintomas clínicos de hipoxémia

Quando administrar O2?

PaO2 < 50 mmHg

PaO2 = 50 - 70 mmHg

PaO2 > 70 mmHg

Indicado O2

Melhora com O2

Não necessita de O2

1.6. Tipos de dispositivos usados na administração de O2

O O2 pode ser administrado através de dispositivos de baixo caudal e/ou dispositivos de elevado caudal, e

tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.

Dispositivos de BAIXO caudal

satisfeita uma parte das necessidades fisiológicas

Cânulas nasais

• diferentes tamanhos

• leves, cómodas, permite liberdade de movimentos: pessoa come, bebe, fala…

• diferentes configurações e formas

• muito frequente: clínica e em ambulatório

• débitos até 6 L/m, em adultos

• se < 5 L/min, não carece de humidificação

• Implica: vias aéreas superiores livres, desobstruídas

• Contra-indicadas: se obstrução nasal

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Cateter nasal

• acessíveis, económicos, cómodos, liberdade de movimentos

• muito frequente: clínica e em ambulatório

• Risco de laceração da asa do nariz

• Não permite administrar [O2] > a 40%

• se < 5 L/min à não carece de humidificação.

Modo de proceder para introduzir o cateter:

• Medir a distância da narina externa até ao lóbulo da orelha;

• Lubrificar o cateter com uma pequena quantidade de lubrificante hidrossolúvel;

• Fazer deslizar o cateter pela narina (…) até à orofaringe;

• Com o auxilio de laringoscópio, verificar a posição do cateter, puxar levemente até que a ponta não esteja visível;

• Fixar o cateter ao nariz ou face;

• Ajustar o fluxo de O2 de acordo com a prescrição.

Máscaras faciais de média concentração

• opção qdo se pretende alcançar [O2] + elevadas do que com as cânulas nasais, qd “narina indisponível”

• tamanhos diferentes adulto / adolescente / criança

• fixação com elástico (cabeça ou orelhas: à manipulação!!)

• clip nasal para optimização / ajuste

• débito mínimo tem de ser pelo menos 5 L/m, evitando acumulação CO2 e re-inalação.

• risco acrescido de aspiração de vómito

Máscaras faciais de alta concentração

• qdo se pretendem [] elevadas (ex. dte em estado crítico)

• fornecem até 80% de O2 (FiO2) com caudais de 10 - 15 L/m

• máscaras com “balão reservatório” associado e com válvula de não retorno

• sem orifícios laterais ou com orifícios laterais devidamente tapados (ou apenas 1 dos orifícios)

• débito mínimo de 10L/m

• risco acrescido de aspiração de vómito

Máscara de não re-inalação

Máscara de não re-inalação, com ventilador de segurança

Retirada esta tampa ou válvula… salvaguardam-se situações potencialmente críticas, por ex. em situações

de clampagem ou dobragem acidental do tubo.

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Dispositivos de ELEVADO caudal

satisfeita a totalidade das necessidades ventilatórias

Particularmente indicados nas situações que obrigam a superior rigor no que se refere ao controle de

débitos, []s e FiO2 (DPOC: retenção de CO2; doentes cuja ventilação depende de um estímulo hipóxico).

Máscara venturi fixa

• Com ou sem orifícios laterais

• Princípio físico de Venturi *

• Código de cores associado

• Podem não corresponder (!), quando se deseja FiO2 > 40%.

• Desvantagens: mudança de válvulas e + manipulação sempre que se pretende alterar as []s a fornecer.

Máscara c/ válvula venturi regulável

• Particularmente indicada nas situações que obrigam ao maior rigor

• Evitam excessivas manipulações

1.7. Efeitos secundários da oxigenoterapia

- Toxicidade (O2 a 100% após 48h - desconforto retro-esternal, parestesias de extremidades, náuseas, vómitos e astenia)

- Depressão do sistema respiratório e da PaCO2

- Atelectasia por absorção (FiO2 > 50%)

- Diminuição da capacidade vital, pela redução ao estímulo respiratório

- do efeito shunt

- Alteração da relação V/Q

- Redução do surfactante

- Desidratação das mucosas

1

HUMIDIFICAÇÃO

Humidificador: acrescenta água molecular a um gás.

Micro-nebulizador/Nebulizador: produz um aerossol numa solução aquosa com finalidade terapêutica.

A via inalatória permite a administração de fármacos no tratamento das patologias das vias respiratórias.

A deposição do fármaco nas vias aéreas inferiores depende de vários factores:

– dimensão das partículas*

– tipo de inalador

– morfologia das vias aéreas

* Dimensão das partículas

• 1 - 5 micras depositam-se nas vias superiores (via aérea central)

• > 5 micras tendem a depositar-se nas vias aéreas inferiores

• < 1 micra tendem a ser expelidas no próximo ciclo respiratório

1.1. Tipos de dispositivos

Inaladores pressurizados

Inaladores de pó seco

Nebulizadores – são classificados de acordo com:

a fonte de produção

o tipo de aerossóis produzidos

o grau de humidificação que produzem

1.2. Nebulização

Micro-nebulizadores: utilizados p/ administração de medicamentos.

A P de um gás (O2 ou gás comprimido), numa determinada quantidade de líquido e/ou

medicamento permite o seu fraccionameto em micropartículas, favorecendo a sua deposição nas vias

aéreas inferiores.

Tipos

Nebulizadores tipo pneumático

o Utilizam a passagem de ar comprimido ou O2 através de um recipiente onde se encontra o fármaco diluído em soro

fisiológico.

o São aparelhos aos quais está associado o > tamanho das partículas de aerossol.

o Avanços no campo tecnológico, criaram aparelhos capazes de produzir micropartículas com dimensões (0,8μ)

próximas das produzidas pelos ultrassónicos (0,5μ).

Nebulizadores ultrassónicos

o Os equipamentos de nebulização ultra-sónica permitem a produção do aerossol através da vibração de uma parte

do equipamento (oscilador).

o Essa vibração de alta frequência faz com que as partículas do medicamento se desprendam progressivamente da

massa líquida e fiquem suspensas no ar, formando o aerossol.

2

Nebulizadores com P positiva intermitente

o São aparelhos que administram aerossóis utilizando uma P positiva inspiratória. Necessitam tb de uma

fonte gasosa (O2 ou ar comprimido).

Terapêutica a administrar:

o broncodilatadores

o corticóides

o antibióticos

o mucolíticos

o anti-inflamatórios

Vantagens:

– da [] do medicamento/eficácia

– absorção sistémica limitada

– ↓ dos efeitos secundários

1.3. Intervenções de Enfermagem

Preparação do dte – técnica inalatória correcta:

Fornecer lenços de papel e recipiente para sujos;

Lavar as mãos;

Preparar a medicação prescrita, fazendo a sua diluição no copo de nebulização, tendo o cuidado de

não contaminar o dispositivo

Nota: Deve diluir-se o fármaco sempre em solução isotónica. Aquando da nebulização com corticosteroides usar o

bucal para prevenir irritações na mucosa nasal e região peribucal. Após cada nebulização efectuar cuidados de higiene

oral.

Transportar todo o material para junto da pessoa;

Fazer as respectivas ligações à fonte de gás ou ligar o nebulizador à corrente eléctrica;

Anotar a frequência cardíaca antes e após o tratamento (se uso de broncodilatador);

Colocar numa posição confortável, sentado ou em Semi-Fowler (> expansão diafragmática);

Orientar para que inspire lenta e profundamente;

Ajustar a máscara, ou o bucal de forma a evitar desperdícios do aerossol;

Seleccionar no fluxómetro o débito pretendido da fonte de gás ou regular o nebulizador em tempo

e intensidade do aerossol (10 a 20 min).

No final da nebulização:

Certificar-se de que toda a medicação foi nebulizada;

Lavagem/bochechar a boca;

Incentivar a pessoa a tossir, p/ que haja uma melhor drenagem das secreções;

Registar e anotar o procedimento, reacções da pessoa e as características das secreções eliminadas;

Providenciar a limpeza e desinfecção dos materiais usados (aparelho).

1

ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS

Aparecimento de uma disfunção neurológica resultante da interrupção do suprimento

sanguíneo cerebral (Perda de função cerebral);

AVC Isquémico – Quando uma artéria que fornece sangue ao coração bloqueia

AVC Hemorrágico – Quando uma artéria que fornece sangue ao coração rompe

DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS

- Coordenação

- Sensoriais

- Sensitivas

- Motoras

- Comunicacionais

- Esfincterianas

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - OBJECTIVO

- Preservar a vida da Pessoa

- Prevenir complicações

- Satisfazer N.H.F. alteradas

- Desenvolver uma maior independência funcional da Pessoa e da Família

NA FASE AGUDA

Objectivos: Preservar a vida da pessoa

Prevenir complicações

Diagnósticos/ Fenómenos:

o Limpeza das Vias Aéreas Ineficaz o Dispneia Funcional em grau M/E o Estado de Alerta Ineficaz (Confusão; Desorientação; Coma; ….) o Hipertensão presente em grau elevado/muito elevado o Auto-Controlo: Incontinência Urinária, por redução de tempo de alerta o Auto-Controlo: Eliminação Urinária Ineficaz em grau… o Auto-Controlo: Incontinência Intestinal, por redução de tempo de alerta o Auto-Controlo: Continência Intestinal Ineficaz em grau… o Mobilidade no Leito Diminuída / Ineficaz / Comprometida em grau E/ME o Dependente no auto-cuidado em grau elevado/muito elevado: Alimentar-se,

Higienizar-se e Posicionar-se.

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2

Manter as vias aéreas permeáveis

Optimizar a ventilação através de técnica de posicionamento (Posicionar o

doente em decúbito lateral e Cabeceira da cama elevada a 30º)

Gerir oxigenoterapia, se necessário;

Aspirar secreções, se necessário;

Monitorizar e vigiar sinais vitais;

Monitorizar / vigiar consciência através da Escala de Comas de Glasgow;

Vigiar pupilas (Diâmetro e Reflexo Foto-Motor);

Evitar aumento da pressão Intracraniana;

Planear a eliminação urinária;

Vigiar a eliminação urinária;

Inserir catéter urinário;

Optimizar catéter urinário;

Planear a eliminação intestinal;

Vigiar a eliminação intestinal;

Optimizar fralda;

Posicionar a pessoa com posturas anti-espásticas;

Providenciar equipamento adaptativo;

Advogar o uso de equipamento adaptativo;

Executar ou Assistir nos posicionamentos;

Manter em repouso absoluto no leito

A.V.C. isquémico - 24 a 48 horas

A.V. C. hemorrágico - entre 15 e 21 dias

Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentação (SNG)

Vigiar estado nutricional;

Controlar o equilíbrio hidroelectrolítico;

Cateterizar veia periférica.

APÓS ESTABILIZAÇÃO DA PESSOA

OBJECTIVO - Desenvolver uma maior independência funcional da pessoa e família.

- Ganhos de Autonomia nas AVD´s (actividades de vida diária).

INTERVENÇOES DE ENFERMAGEM NA FASE AGUDA

INTERVENÇOES DE ENFERMAGEM NA FASE APÓS ESTABILIZAÇÃO DA PESSOA

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LIMPEZA DAS VIAS AÉREAS INEFICAZ

-Diminuição do nível de consciência e da mobilidade

-Debilidade ou abolição dos reflexos da tosse e da deglutição


• Providenciar frequentes alternâncias de decúbitos (de preferência os

decúbitos laterais);

• Ensinar / Instruir / Treinar / Incentivar técnica de tosse e respiração profunda;

• Fluidificar secreções - Inaloterapia e incentivo ao reforço hídrico;

• Aspirar secreções;

• Verificar se existe ou não reflexo da deglutição antes de alimentar;

• Higiene oral adequada após as refeições para evitar aspiração dos alimentos.

COMUNICAÇÃO INEFICAZ em grau M/E/ME


• Gerir / Optimizar a Comunicação:

- Falar lentamente, articulando bem as palavras, num tom de voz normal;

- Manter-se dentro do raio de visão da Pessoa;

- Usar palavras e frases simples e curtas;

- Recorrer, se necessário, à escrita, leitura, mímica, quadro mágico ou a gestos;

• Orientar para a Terapia da Fala.

REFLEXO DA DEGLUTIÇÃO ineficaz/ausente em grau M/E e DEPENDÊNCIA NO

AUTO-CUIDADO ALIMENTAR-SE em grau M/E


• Pode ser necessário a entubação nasogástrica, para alimentar a Pessoa;

• Pesquisar reflexo de deglutição diariamente, através da administração oral de

pequenas quantidades de água;

• Inspeccionar a cavidade oral depois da refeição;

• Planear a Dieta adequada

• Providenciar equipamento adaptativo

• Informar sobre equipamento adaptativo

• Incentivar à auto-alimentação.

• Ensinar sobre estratégias adaptativas para se alimentar.

Afasia

Disfasia

Disartria

Disfagia

Diminuição da força muscular e da coordenação

Alterações da visão

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AUTO-CONTROLO: INCONTINÊNCIA URINÁRIA E INTESTINAL em grau M/E

Conhecer os hábitos de eliminação da Pessoa

Ajuda à Pessoa para regularizar a função

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM:

• Avaliar a capacidade da Pessoa para controlar as micções;

• Incentivar exercícios musculares pélvicos

• Ensinar / Instruir / Treinar a implementação de exercícios musculares pélvicos

• Providenciar material de leitura

• Limitar a ingestão de líquidos antes do sono

• Aconselhar eliminação urinária antes do sono

• Estimular a Pessoa para urinar a intervalos regulares, tendo em conta os líquidos ingeridos e

antecipando a vontade de urinar - Reeducação Vesical;

• Ensinar / Instruir / Treinar a autonomia vesical - Reeducação Vesical

• Ensinar / Instruir / Treinar sobre técnica de auto-cateterização

• Catéter urinário permanente - Último Recurso

• Aconselhar / Educar sobre hábitos intestinais regulares, tendo em conta os hábitos anteriores

(por ex: colocar a Pessoa na sanita ou na arrastadeira todos os dias à mesma hora, sendo ideal

cerca de 45 minutos após as refeições);

• Planear dieta rica em fibras e reforço hídrico - cerca de 2 litros e meio de água por dia;

• Ensinar / Instruir / Treinar massagem abdominal para ajudar na progressão das fezes;

• Ensinar / Instruir / Treinar técnica de treino intestinal

• Encorajar à actividade física, automobilização no leito ou marcha.

5


• Executar / Monitorizar / Advogar / Posicionamentos em Padrão Anti- Espástico e cabeceira a

30º, se HIC;

• Providenciar a organização da unidade da Pessoa - a mesa de cabeceira, assim como os seus

objectos pessoais devem estar do lado afectado e o enfermeiro também deve fazer a

abordagem por esse lado, estimulando assim a parte sensorial afectada;

• Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa e o Prestador de cuidados sobre Posicionamentos em

Padrão Anti-Espástico;

• Providenciar equipamento adaptativo para o levante

• Executar levante - de acordo com o tipo de AVC. Deve ser progressivo, avaliandose os sinais

vitais;

• Cabeceira da cama elevada gradualmente até 90º;

• Colocação da Pessoa sentada na beira da cama - pés pendentes;

• Transferência para cadeira, usando a Pessoa do doente o hemicorpo não afectado;

• Incentivar à deambulação.

6

DEPENDÊNCIA NO AUTO-CUIDADO DE HIGIENE em grau M/E

Conhecimento não demonstrado sobre estratégias adaptativas para o Auto-Cuidado

Higiene em grau M / E /ME / ME

- Ajudar a pessoa a tornar-se o mais autonoma possível;


• Informar / Instruir o Auto-cuidado – higiene (tendo em conta os seus hábitos

anteriores de higiene e utilizando o lado não afectado);

• Providenciar o equipamento adaptativo para o auto-cuidado –higiene;

• Advogar o uso do equipamento adaptativo;

• Informar sobre o equipamento adaptativo;

• Assistir e Treinar o Auto-cuidado – higiene;

• Incentivar ao auto-cuidado;

• Supervisionar o auto-cuidado - higiene;

• Instruir sobre hábitos de higiene da boca (muito importante a higiene oral após as

refeições, se parésia facial esta deve ser reforçada);

• Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo para o auto-

cuidado - higiene.

(Utilização de dispositivos de apoio e ajuda para o banho (casa de banho), como

cadeira de banho, superfícies antiderrapantes e barras de segurança);

DURANTE ESTES CUIDADOS NÃO ESQUECER A PRIVACIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA.

DEPENDÊNCIA NO AUTO-CUIDADO VESTUÁRIO em grau M/E

Conhecimento não demonstrado sobre estratégias adaptativas para o auto – cuidado

do Vestuário em grau M / E /ME / ME


• Ensinar / Instruir / Assistir / Treinar o vestir/despir; calçar/descalçar.

- Usar roupas largas

- Sapatos com velcro (para fechar)

Problemas de mobilidade Apraxias

Hemianopsia

Alterações motoras Alterações sensoriais

Apraxias

7

• Providenciar o equipamento adaptativo para o auto-cuidado – vestuário;

• Advogar o uso do equipamento adaptativo;

• Informar sobre o equipamento adaptativo;

• Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo para o auto-

cuidado – vestuário

• Incentivar a Pessoa a vestir-se/despir-se, assim como a calçar-se/descalçar-se

• Supervisionar o auto-cuidado - vestuário;

• Dar tempo para realizar estas actividades;

• Dar reforço positivo quando consegue realizar alguma actividade;

1

DOENÇA DE PARKINSON

Distúrbio neurológico progressivo do sistema extrapiramidal, que afecta os centros cerebrais responsáveis pelo controlo e regulação dos movimentos.

Habitualmente surge em idade avançada, mas alguns casos a partir dos 40 anos. Aparecimento insidioso (etiologia desconhecida). Máx de tempo p/ instalação de toda a clínica de doença: 5 anos; doença pode arrastar-se por 20 anos ou +. Ciclo de vida normal com alguma qual. de vida (não morrem + cedo, podem durar mt tempo).

Frequentemente: depressão e demência associada (isolamento social; suicídio… por alteração da auto-imagem).

Fisiopatologia

Lesão do locus niger (substância negra) - Perda de pigmentação e de neurónios na substância negra do cérebro - Perda de núcleos pigmentados do tronco cerebral

Provocado por:

Deficiência em Dopamina no sistema dopaminérgico nigroestriado.

(neurotransmissor: regulação inibitória capacidade inibitória comprometida, capacidade excitatória normal)

Clínica

Síndrome parkinsónico

o Tremor das Extremidades (+ em repouso do q em mov.)

desaparece com o mov. voluntário

com: ansiedade e esforços de concentração

o Bradicinésia (pouco mov.) / Acinésia (incap. de fazer 2 tarefas ao mm tempo; ausência de mov.)

redução da act. motora – principalmente mobilidade espontânea:

- mímica (hipomímia: facis inexpressivo)

- piscar o olho

- balancear os braços na marcha

o Rigidez extrapiramidal (provoca as posturas viciosas) inicialmente: só se nota quando se pesquisa.

posteriormente: evidente

- costas curvadas

- cabeça pendente p/ a frente

- braços ao longo do corpo

- antebraços flectidos

- joelhos um pouco flectidos

o Alterações da linguagem (baixa, lentificada e arrastada)

o Alterações da escrita (micrografia)

o Alterações da marcha (festinante) - pequenos passos e rápidos (dific. em parar)

- instável

- perturbada por pequenos obstáculos

- início da marcha, virar/voltar difíceis

12

2

Tratamento

Farmacológico o L-dopa (levodopa) o Carbidopa o Outros anti-parkinsónicos: anticolinérgicos, amantadina, selegilina, agonistas dopaminérgicos.

Cirúrgico o Talamotomia (remoção de parte do tálamo) – tremor o Palidotomia – hipocinésia o Estimulação cerebral profunda: implante em vários núcleos basais do cérebro eléctrodos que são estimulados por

uma espécie de pacemaker – permite o controlo dos tremores e bradicinésia; + eficaz.

o Transplante de células nigrais ou da medula suprarrenal fetal (em investigação)

Reabilitação funcional motora/respiratória para o resto da vida.

3

Objectivos (das interv. de enf.):

Reduzir os efeitos da evolução dos sintomas;

Promover o alívio da pessoa;

Promover a reintegração sócio-familiar.

Avaliação minuciosa:

Observação da Postura (inclinação p/frente, hiperflexões cervical, dorso-lombar) e da Marcha (festinante);

Avaliação do Grau de Rigidez, Tremor e Bradicinésia;

Avaliação da Capacidade de Deglutição e de Eliminação (tendência: bexiga e intestino espásticos);

Avaliação do Estado Emocional da Pessoa e das suas Condições Sócio-Familiares.

Diagnósticos de Enfermagem

Movimento muscular comprometido em grau....

Movimento articular ineficaz/diminuído/comprometido em grau....

Posição corporal alterada em grau…

Deambulação ineficaz

Actividade física comprometida em grau….

Deglutição Ineficaz em grau….

Conhecimento não demonstrado sobre Auto-Cuidado:

• Higiene

• Eliminação

Conhecimento não demonstrado sobre Auto-Cuidado/Actividade Física:

• Posicionamento no leito

Conhecimento não demonstrado sobre estratégias adaptativas para atitudes posturais/deambular

Auto-Estima / Satisfação Pessoal / Socialização Diminuídas.

Intervenções de Enfermagem

Necessidades Humanas

Fundamentais

Ensinar/Instruir/Treinar a

Pessoa e Família

4

1.1. Intervenções de Enfermagem

Promover a Actividade Física e a Mobilidade Articular/Muscular

• Retardar a progressão da doença;

• Proporcionar um estado funcional à Pessoa adaptado às suas AVD’s;

• Prevenir complicações secundárias, deformidades e incapacidades.

Intervenções a implementar devem contemplar:

• Ensinar/ Instruir/Treinar

o Exercícios Posturais, de Mobilização e Tonificação (coluna cervical; tronco; memb. sup e inf);

o Marcha.

• Executar Massagens;

• Incentivar Banhos Quentes / Hidrobalneoterapia

Para DIMINUIR O TREMOR

redução da rigidez;

melhoria ou manutenção da mobilidade das articulações;

melhoria da postura pelo encorajamento dos movimentos de extensão;

aumento da expansão torácica;

reeducação da marcha.

5

AO CAMINHAR

O corpo com postura erecta e a “jogar” os ombros p/ trás. Levantar a cabeça e olhar em frente.

Manter os pés afastados para melhorar o equilíbrio. Tocar 1º com o calcanhar no chão e procurar dar

passos maiores elevando bem os pés (tentar não arrastá-los). Não colocar os braços atrás ou à frente do

corpo, estes devem estar livres enquanto a pessoa anda. Se perceber que ao andar está a "acelerar" muito:

PARAR! TRANQUILIZAR-SE! REPROGRAMAR-SE! RECOMEÇAR!

Promover Períodos de Repouso intercalados com Períodos de Actividade;

Promover Posicionamento correcto no leito e alternâncias de decúbito (leito firme; evitar o uso de almofada a nível da cabeça para evitar a flexão da coluna cervical);

Estabelecer Dieta adequada e atender ao acto das refeições (a não coordenação motora face aos tremores e um ritmo lento do acto da deglutição) – tendência para acumular saliva ou alimentos na boca;

• Colocar a Pessoa bem sentada e relaxada;

• Prato na sua frente e a uma altura ideal permitindo levar os alimentos à boca;

• Ajudar a pessoa e não ter pressas;

• Inspeccionar a cavidade oral depois da refeição.

Ensinar/Instruir sobre Cuidados de Higiene Diários (banhos de água quente);

Ensinar/Instruir/Treinar sobre Cuidados com a Eliminação Intestinal (Obstipação Intestinal – ↓ dos mov.

intestinais; actividade física limitada; dieta inadequada) Dieta rica em fibras; Hidratação; Mobilidade; Massagens

abdominais…

Ensinar/Instruir a pessoa a vestir roupas largas, c/ abertura à frente e c/ dispositivos fáceis de fechar;

Encorajar ao apoio, ajuda psicológica e emocional à pessoa/família – preparar p/ adequação ao novo

estilo de vida.

PROMOVER

Bem-estar

Autonomia

Auto-cuidado

1

ESCLEROSE MÚLTIPLA

Doença desmielinizante do SNC, crónica, de evolução progressiva, conduzindo a lesões

e cicatrizes (esclerose) no cérebro e/ou espinal medula/cerebelo/tronco cerebral (onde

exista substância branca);

Afectam as necessidades básicas fundamentais:

• Respiração

• Alimentação

• Eliminação

• Mobilidade

• Sono e repouso

• Vestir-se e despir-se

• Temperatura corporal

• Higiene corporal

• Protecção face aos riscos

• comunicação


Respiração

(Fraqueza muscular – Movimento muscular diminuído em grau M/E)

Vigiar frequência respiratória e movimentos respiratórios;

Executar Exercícios Respiratórios de

Tonificação e Fortalecimento muscular;

Ensinar / Instruir / Treinar Exercícios Respiratórios de Tonificação e

Fortalecimento muscular;

Optimizar / Ensinar / Instruir / Treinar

Ventilação Não Invasiva.

13

2

OUTROS EXERCÍCIOS:

(sempre acompanhados com a dissociação dos tempos respiratórios; reduzem a

tendência para a espasticidade dos membros)

1. Deitada de costas numa superfície consistente;

Flecte pelo joelho enquanto expira como se estivesse a soprar uma vela;

Extensão do membro conjugado com a inspiração.

2. Flecte ambos os joelhos conjugando a expiração;

Extensão ambos os membros conjugando com a inspiração.

3. Movimentos de rolamento do corpo de um lado para o outro (um membro inferior

em extensão outro o de cima em flexão)

4. (exercícios para melhorar o equilíbrio)

Sentada com os membros flectidos e as nádegas apoiadas nos calcanhares, de

seguida extensão e abdução dos m. superiores a 90º, agora elevação do corpo;

Fazer o mesmo apenas com um membro de cada vez;

5. Apoiada nos joelhos e nas mãos, eleve um m. superior de cada vez;

6. (Exercícios de fortalecimento muscular)

Deitada numa superfície consistente eleve um m. inferior em extensão e com o pé

virado para si, conjugando com a inspiração;

Baixe lentamente conjugando com a expiração.

7. Mantendo-se de costas com os joelhos flectidos levante as nádegas deum só vez e

de seguida baixe lentamente, sempre com conjugação da Inspiração / Expiração

8. - exercícios de abdução (inspiração) + adução (expiração);

9. (Exercícios de relaxamento)

Sentada numa cadeira, levante e baixe o ombro Dto, depois o mesmo com o Esq.;

Levante baixe os dois ombros;

Extensão cervical; flexão cervical; inclinação para a dtª. e Esq.; rolamento com a

cabeça;

3

Alimentação

(Deglutição Ineficaz em grau M / E)

Vigiar reflexo da deglutição

Planear dieta (Rica em Fibras)

Fornecer refeições com pequenas quantidades de alimentos passados;

Providenciar hidratação adequada;

Optimizar / Introduzir / Providenciar troca de SNG (casos extremos –

DISFAGIA);

Ensinar / Instruir / Treinar técnica de deglutição;

Educar sobre hábitos alimentares - Evitar a Obesidade.

TÉCNICA DE DEGLUTIÇÃO:

Avaliação Inicial:

- Condições anatómicas da cavidade oral;

- Reflexos orais;

- Avaliação vocal;

- Auscultação cervical da deglutição de saliva.

Avaliação Funcional:

- Pessoa durante uma refeição, desde a obtenção do alimento até após a deglutição

completa do bolo. São testadas três consistências de alimento: líquido, pastoso e

sólido. (mínimo 15min.)

TÉCNICAS ACTIVAS:

- Treino da deglutição com saliva e alimentos em diferentes consistências;

- Treino da deglutição com pequenas quantidades de água + técnicas de mobilidade

dos órgãos faciais;

- Exercícios de resistência muscular;

1 - EXERCÍCIO PARA ESTIMULAR O REFLEXO DE DEGLUTIÇÃO

1.1 - Um espelho laríngeo de aproximadamente meia polegada de diâmetro e cabo

longo é utilizado. Para estimular o reflexo, o espelho é deixado em água gelada por dez

segundos. Um contacto leve é repetido de cinco a dez vezes.

Durante esses contactos repetidos é pouco provável que uma deglutição verdadeira

seja observada. A proposta do exercício é aumentar a sensibilidade do reflexo e então

o alimento ou líquido é apresentado e a pessoa tenta voluntariamente deglutir, só

assim o reflexo será disparado. Observa-se a elevação da tiróide, dos pilares ou a

contracção do véu palatino.

A Pessoa ou a família podem ser orientadas a fazer esta estimulação 4 a 5 vezes por

dia, com duração de 5 a 10 minutos.

4

1.2 - Técnica dos quatro dedos

Posiciona-se o indicador na mandíbula, o dedo médio no osso hióide, o anular e o

mínimo nas cartilagens tireóide e cricóide.

O primeiro movimento lingual é sentido pelos dois primeiros dedos no início da

propulsão posterior do bolo (definindo o começo do trânsito oral). Quando o reflexo

começa, a laringe eleva e o osso hióide sobe e desce, marcando o fim da fase oral. Se

for maior que 1 segundo, não é norma.

1.3 - Manobras Posturais

Posicionar cabeça inclinada para frente (queixo para baixo) ou Posicionar cabeça

inclinada para trás ou Posicionar cabeça virada para o lado afectado (ajuda a passagem

do alimento pelo lado não afectado).

Auto-controlo: Continência Urinária Ineficaz em grau E / ME

Bexiga Desinibida / Bexiga Atónica ou Espástica (Conhecimentos não demonstrado sobre exercícios musculares e auto-algaliação)

Vigiar sinais de Urgência Urinária / Enurese / Perdas Urinárias

Optimizar estudo URODINÂMICO

Ensinar / Instruir hábitos alimentares (Acidificação da urina; Dieta rica em

fibras; hidratação adequada);

Ensinar / Instruir / Treinar exercícios musculares pélvicos;

Incentivar exercícios musculares pélvicos;

Ensinar / Instruir / Treinar técnica de auto-algaliação.

Satisfação Sexual comprometida

Orientar / Promover acompanhamento sexual – Métodos Facilitadores

5

Movimento muscular e Movimento articular (diminuído/ineficaz em grau..),

Deambulação, Conhecimento não demonstrado sobre auto-cuidado -

Actividade física e Conhecimento não demonstrado face aos riscos

Planear técnicas de mobilização;

Ensinar/Instruir/Assistir/Treinar exercícios de mobilização articular e tonificação

muscular;

Planear Massagens de Relaxamento;

Ensinar/Instruir/Treinar técnicas de massagens de relaxamento;

Ensinar/Instruir/Treinar marcha a três pontos, com equipamento adaptativo para

a marcha (tripé ou quadripé)

Incentivar à prática da Natação (EVITAR A FADIGA)

Incentivar / Instruir / Educar auto-cuidado – Actividade Física (Intercalar Períodos

de Repouso com Períodos de Actividade)

Ensinar / Instruir sobre hábitos de controlo da Temperatura Corporal – evitar a

exposição a ambientes quentes, o calor e os banhos de água quente.

Auto- estima diminuída em grau E/ME

Encorajar a comunicação expressiva de emoções;

Encorajar a interacção de papéis;

Reforçar Confiança;

Reforçar crenças de saúde: capacidade de execução;

Promover escuta activa;

Promover envolvimento da família;

Encaminhar a Pessoa para grupos de entreajuda – Associação de Esclerose Múltipla ou

Sociedade Nacional de Esclerose Múltipla

1

TRAUMATISMO CRÂNEO-ENCEFÁLICO

Lesão ou ferimento de uma ou mais estruturas crâneo-encefálicas, devido à acção de uma força que altera

subitamente o estado de repouso ou de movimento da caixa craniana e das estruturas nela contidas.

Os TCE

o são das alterações neurológicas + frequentes e + graves;

o representam uma das causas de morte e morbilidade + frequentes (1ª causa de morte numa faixa etária jovem).

P/ avaliar a gravidade dos TCE é necessário ter presente:

o a anatomofisiologia do SN;

o a compreensão dos mecanismos de lesão.

Objectivos (das interv. de enf.):

Manter e/ou restabelecer as funções vitais;

Avaliar a função neurológica;

Prevenir e/ou reduzir complicações;

Salvar a vida do dte.

1.1. Lesões do Couro Cabeludo

Diagnósticos / Fenómenos

Ferida traumática presente

Hemorragia presente em grau M/E/ME

Infecção presente em grau M/E/ME

Lesões associadas presentes


Monitorizar ferida (inspeccionar e palpar o couro cabeludo para determinar a presença de escoriações,

lacerações, depressões, tumefacções);

Prevenir/despistar infecção intracraniana:

Limpeza e desinfecção com técnica asséptica;

Administração de Antibioterapia;

Administração de Vacina do tétano.

Vigiar ferida

Executar tratamento à ferida

Avaliar/vigiar SV e estado de consciência, capacidade de orientação, diâmetro e reflexo pupilar;

Vigiar/controlar hemorragia (lesões extensas e profundas do couro cabeludo);

Determinar/diagnosticar a presença de lesões associadas;

Avaliar/diagnosticar compromisso meníngeo;

Monitorização do doente durante 24h (deve ficar em observação).

14

2

1.2. Fracturas do Crânio


Fractura presente

Estado de Alerta ineficaz/diminuído em grau M/E/ME

Infecção presente em grau M/E/ME

Compromisso das Meninges, Cérebro e Pares Cranianos presente em grau M/E/ME

Défices neurológicos presentes


Avaliar/vigiar estado de consciência, capacidade de orientação, diâmetro e reflexo pupilar;

Monitorizar/vigiar défices neurológicos focais (fracturas c/ afundamento ou depressão);

Monitorizar/vigiar crises convulsivas (epilepsia pós-traumática – fracturas c/ afundamento ou depressão);

Elevar cabeceira da cama a ± 30º;

Prevenir infecção das meninges (limpeza e desinfecção com técnica asséptica – fracturas c/ afundamento ou

depressão expostas);

Determinar e Supervisionar a presença de:

Rinorragias/Otorragias

Rinorraxis/Otorraxis

Hematoma retro-auricular

Equimose peri-orbital

Equimose da mastóide (sinal de Battle)

Amaurose unilateral

(Fracturas da base do crânio)

Avaliar a presença de rinorragia/otorragia e rinorraxis/otorraxis através de Glicofita;

Na presença de rinorragia/otorragia e rinorraxis/otorraxis deve-se fazer:

Limpeza cuidada com soro fisiológico;

Colocação de compressas na parte externa.

NUNCA FAZER TAMPONAMENTO!

Monitorizar a presença de:

Hematoma epidural (fracturas lineares; fracturas c/ afundamento);

Compromisso dos nervos cranianos (são mais comprometidos o I, II, III, VI, VII e VIII nervo craniano →perda de

olfacto; cegueira; estrabismo; paralisia facial periférica… – Fracturas da Base do Crânio).

Preparar o doente p/ interv. cirúrgica, se necessário (remoção e realinhamento dos fragmentos ósseos afundados).

3

1.3. Lesões Cerebrais

A) Contusão Cerebral


Limpeza das Vias Aéreas ineficaz em grau M/E/ME

Ventilação ineficaz em grau M/E/ME

Perfusão Tecidual Cerebral ineficaz em grau M/E/ME

Hipertensão Intracraniana presente em grau M/E/ME

Estado de Alerta ineficaz/diminuído em grau E/ME

Défices Neurológicos presentes


Lesão do encéfalo contra o crânio:

◘ Golpe

◘ Contragolpe

Monitorizar história clínica completa + Mecanismo de lesão;

Monitorizar e avaliar SV, de acordo c/ as necessidades de cada dte (T Hipertremia nas situações + graves);

Restabelecer/manter permeabilidade das vias aéreas superiores:

limpeza das fossas nasais e boca;

oxigenioterapia;

colocação de tubo de Mayo;

preparar/providenciar material p/ entubação endotraqueal e ventilação assistida, se necessário;

aspiração e drenagem de secreções brônquicas, se necessário.

Monitorizar/vigiar características Respiratórias;

Monitorizar/vigiar saturação de O2;

Optimizar a ventilação através técnica de posicionamento (PLS c/ cabeceira elevada a 30º);

Avaliar/vigiar parâmetros neurológicos, a intervalos de tempo regulares:

Estado de Consciência (perda de consciência logo após o trauma, podendo evoluir para estado de coma +

capacidade de orientação);

Tamanho e Reacção Pupilar

Resposta sensitivo-motora (sinais de lateralização; sinais de descerebração ou descorticação);

Sinais e sintomas de da PIC.

Elevar a cabeceira da cama a ± 30º;

Cateterizar veia periférica (colheita de sangue para análises laboratoriais e administração de terapêutica

prescrita – cuidados c/ administração de soros);

4

Administrar Antiedematosos e Diuréticos osmóticos prescritos;

Administrar sedativos prescritos de modo controlado, e protecção do dte se agitação psico-motora;

Manter o dte normotérmico;

Determinar/Avaliar a presença de outras lesões crâneo-encefálicas;

Registar toda a informação de forma precisa e rigorosa;

Situações + graves – COMA PROFUNDO – Gerir/providenciar o encaminhamento do dte p/ UCI.

VENTILAÇÃO ASSISTIDA

B) Hematomas


Limpeza das Vias Aéreas ineficaz em grau E/ME

Ventilação ineficaz em grau M/E/ME

Perfusão Tecidual Cerebral ineficaz em grau E/ME

Hipertensão Intracraniana presente em grau E/ME

Estado de Alerta ineficaz/diminuído em grau E/ME

Défices Neurológicos presentes

Condição de segurança comprometida em grau E/ME


Monitorizar história clínica completa + Mecanismo de lesão;

Monitorizar história do Intervalo Livre/de Lucidez;

Monitorizar/avaliar/vigiar SV, de acordo c/ as necessidades de cada dte (HTA, bradicardia e bradipneia

podem indicar a presença de um hematoma ou o seu rápido);

Manter e/ou restabelecer permeabilidade das vias aéreas superiores (interv. referenciadas na contusão cerebral);

Monitorizar/avaliar parâmetros neurológicos, a int.s de tempo regulares (mesmos referidos na contusão cerebral);

Monitorizar/vigiar Défices Neurológicos Focais (sinais de lateralização + crises convulsivas focais);

Prevenir da PIC;

Monitorizar sinais e sintomas de alarme de PIC aumentada;

Providenciar material p/ eventual monitorização da PIC;

Manter sistema de drenagem funcionante;

Avaliar características do líquido drenado do sistema de drenagem ventricular;

Executar técnica asséptica no manuseamento do sistema de monitorização da PIC;

Hematoma subdural

Hematoma

intracerebral

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Manter penso do cateter ventricular limpo e seco;

Elevação da cabeceira da cama a ± 30;

Posicionamento em decúbito dorsal c/ estabilização da cabeça;

Cateterizar veia periférica;

Inserir SV;

Inserir SNG;

Vigilância da permeabilidade da sonda;

Vigiar/avaliar o balanço hídrico (continuamente);

Monitorizar/vigiar posturas motoras anómalas (sinais de lateralização; sinais de descerebração ou descorticação);

Administrar Antiedematosos e Diuréticos osmóticos prescritos;

Administrar de modo controlado sedativos e protecção do dte, se agitação psico-motora (redução da PIC);

Monitorizar a presença de outras lesões crâneo-encefálicas;

Prevenir de possíveis traumas (alt. do estado de consciência e da capacidade de orientação; agitação psico-motora)

utilizar grades laterais e medidas de precaução

Preparar o dte p/ interv. cirúrgica urgente (H.Epidural e Subdural Agudo – remoção do hematoma e reposição

das meninges; no h. intracerebral a cirurgia depende do seu tamanho e da sua localização);

Registar toda a informação de forma precisa e rigorosa.

1

EPILEPSIA

Doença do SN encefálico caracterizada por descarga excessiva não controlada e

síncrona dos neurónios de todo ou parte do córtex cerebral.

Alteração da act. Eléctrica distorção das mensagens entre as células

Ø Disritmia cerebral paroxística e recorrente

Perturbaçãotransitória da consciência, da função motora ou da função sensorial.

Pode haver perda ou não da consciência.

• Os anti-epilépticos devem ser tomados à mesma hora, segundo a prescrição médica;

• Estar sem crises não significa estar curado.

• NÃO SUSPENDA NEM REDUZA A TERAPÊUTICA SEM FALAR COM O SEU MÉDICO.

RECOMENDAÇÕES NO USO DE EPILÉPTICOS

15

2


PREVENÇÃO DAS CRISES CONVULSIVAS

PROMOÇÃO DA ACTIVIDADE/SAÚDE MENTAL

ENSINO/EDUCAÇÃO

ESTADO EPILÉPTICO

(Crises prolongadas ou crises repetidas sem que a Pessoa recupere a consciência entre as crises)


Promover a oxigenação

Promover a cessação das crises convulsivas

Promover a segurança

O QUE FAZER NUMA CRISE EPILÉPTICA?

1. Observar a evolução de sinais e sintomas na crise.

• A Pessoa apercebeu-se da crise?

• O que sentiu?...

• Verificou-se desvio no olhar?

• A Pessoa efectuou movimentos repetidos como um ritual?...

• A Pessoa ficou parado, apático?...

• A pessoa iniciou movimentos?

• Como foram esses movimentos?...

• De que área corporal?...

2. Proteger a Pessoa face a possíveis riscos.

• Afastar a Pessoa de perigos

• Não forçar movimentos;

• Deitar a Pessoa de lado, (se não estiver consciente);

• Verificar sempre a duração das crises;

• Acompanhar e Monitorizar a Pessoa na evolução do pós crise.

3. Interagir durante a crise.

Verifique se durante a crise ocorrem alterações do estado de consciência.

A Pessoa sabe onde está? Responde? Compreende?

3

4. Utilizar, se necessário, medidas de suporte – o que fazer?

• Facilite a respiração;

• Deite a Pessoa de lado;

• Proteja a cabeça;

• Não introduza nada na boca;

• Não tente impedir os movimentos;

• Se, não consegue controlar a situação chame o 112...(em casa ou na rua)

EPILEPSIA + MATERNIDADE = FAÇA UMA GRAVIDEZ PLANEADA

A EPILEPSIA E O TRABALHO

• Na concorrência pela obtenção de um emprego as Pessoas com epilepsia não estão

em situação de desvantagem

• Não culpabilize a epilepsia, se não for bem sucedido.

• O desemprego é um problema que afecta muitos sectores da sociedade portuguesa.

4

A reflectir (para arranjar emprego),

• Qual o tipo e frequência das crises?

• O que gosta de fazer?

• Que aptidões profissionais possui?

• O que é que o mercado de trabalho lhe proporciona?

A EPILEPSIA E O DESPORTO

• Não faça exercício sozinho.

• Pratique desporto sobre superfícies suaves (relva, tapetes, madeira);

• Nade sempre com companhia e com colete;

• Não pratique desportos radicais;

• Evite ficar exausto.

A EPILEPSIA E A ALIMENTAÇÃO

• A Pessoa epiléptica não necessita de dieta especial.

• Deve seguir os princípios básicos de uma alimentação saudável.

HÁBITOS DE VIDA SAUDÁVEL:

• Ingestão de bebidas alcoólicas;

• Privação de sono;

• Situações de grande ansiedade;

•Actividades perigosas;

• Uso de drogas (licitas e/ou ilícitas);

• Uso abusivo de café.

A EPILEPSIA E A CONDUÇÃO

• Se está sem crises há mais de dois anos e pretende tirar carta de condução fale com

o seu médico.

• É-lhe interdita a condução automóvel profissional e de automóveis pesados.

• Se já tem carta de condução e começou a ter crises epilépticas, pondere a situação e

não conduza ...

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INTERVENÇÕES À PESSOA VÍTIMA DE LESÃO MEDULAR

A Lesão Medular Traumática (TVM) pode ocorrer a qq nível sendo + frequente a lesão das vértebras:

o 5ª, 6ª e 7ª Cervicais;

o 1ª e 12ª Dorsais;

o 1ª Lombar

Principais vítimas de Traumatismo Vertebro-Medular: jovens e adultos jovens.

Causas

- acidentes de viação

- mergulhos

- acidentes de trabalho (quedas na construção civil)

- quedas

A medula pode sofrer lesão devido a:

Deformidade;

Compressão;

Dilaceração dos tecidos.

Lesões Traumáticas

Síndrome centro-medular (acima de C4 – ex. enforcados)

S. Anterior da Medula Espinhal

S. Posterior da Medula Espinhal

S. Lateral (S. Brown-Séquard)

Lesão do cone medular/cauda equina

Secção Medular Transversa

TETRAPLÉGIA

Paralisia dos 4 membros secundária à lesão medular dos segmentos cervicais.

PARAPLÉGIA

Paralisia dos membros inferiores secundária a lesão medular ao nível da coluna

vertebral tóraco - lombo - sagrada.

Nos TVM com Lesão Medular TETRAPLÉGIA ou PARAPLÉGIA

D1: Tetraplégias

↓ D1: Paraplégias

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Avaliação do dte c/ TVM

Função Respiratória

Estado de Consciência e Orientação

Alinhamento correcto do corpo em posição neutra

Função Motora, Sensitiva e Reflexa

SV

Status Abdominal

Integridade cutânea

Controlo da dor

1.1. No LOCAL do ACIDENTE

Objectivos

Promover uma assistência imediata;

Prevenir o agravamento de lesões neurológicas ou impedir que elas surjam;

Prevenir lesões secundárias;

Utilizar técnicas correctas e adequadas no resgate, deslocamento e transporte da vítima.


o Hipotensão Arterial / Bradicardia / Hipotermia presente em grau E/ME

o Permeabilidade das Vias Aéreas ineficaz em grau E/ME

o Dispneia Funcional presente em grau M/E/ME

o Paralisia Completa / Incompleta presente


No Local do Acidente No Hospital – Fase Imediata

No Hospital – Fase Mediata

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◘ Determinar / Identificar Sinais de Alerta de Lesão Medular

o Dor localizada na coluna vertebral;

o Défices neurológicos em ascensão:

- parestesias;

- ↓ da sensibilidade e da força muscular ao nível dos membros;

- dificuldade ou paragem respiratória;

- choque rosado (incapacidade de vasoconstrição por bloqueio simpático – Hipotensão Arterial)

podendo haver: perdas calóricas e hemorragias difíceis de controlar.

◘ Prevenir o agravamento de lesões neurológicas

o Imobilizar a cabeça (colar cervical - tipo Filadélfia) e a coluna dorso lombar (colete de

extracção);

o Transferir o dte, c/ pelo menos 4 pessoas, c/ Técnica Apropriada (imobilização da coluna

vertebral, alinhamento neutro) p/ Maca de TVM (maca de Vácuo/Coquille), ou p/ o plano duro,

colocando estabilizadores ou apoios laterais (Posição de Supina - Dorsal Puro)

o Manter a Pessoa Aquecida

o Transferir o dte para hospital adequado, com a máxima segurança.

1.2. No Hospital – Fase IMEDIATA


o Hipotensão Arterial / Bradicardia / Hipotermia presente em grau E/ME

o Paralisia completa / Incompleta presente

o Dispneia Funcional presente em grau M/E/ME

o Deglutição ineficaz em grau M/E/ME

o Auto-controlo: continência Urinária ineficaz em grau M/E/ME

o Auto-controlo: continência Intestinal ineficaz em grau M/E/ME


o Estabilizar clinicamente o dte;

o Optimizar / Inserir SNG, se presença de vómitos (ALTO RISCO DE ASPIRAÇÃO devido à limpeza ineficaz das vias

aéreas superiores e ausência do reflexo do vómito – Lesões Altas: cervicais e 1ªs dorsais);

o Optimizar / Inserir cateter urinário (lesão medular: alteração da função esfincteriana devido à presença de paralisia flácida);

o Vigiar permeabilidade de veias periféricas de bom calibre;

o Transferir e Imobilizar correctamente o dte, em leito próprio;

o Examinar o dte (aval. neurológica):

avaliar a função Motora/Sensitiva/Reflexa identificando o tipo e o nível de TVM e as

complicações imediatas;

o Avaliar sinais de Instabilidade Vertebral (dor e hipersensibilidade local/dor irradiada/redução nas funções motoras)

o Preparar o dte p/ possível tratamento cirúrgico imediato (estabilização e imobilização vertebral) ou a sua

transferência para unidade apropriada.

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1.3. No Hospital – Fase MEDIATA


o Auto-Cuidado (Higiene; Vestuário; Comer e Beber…) dependente em grau M/E/ME

o Auto-Cuidado/Actividade física dependente em grau M/E/ME: posicionar-se

o Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado, estratégias adaptativas, equip. adaptativo

o Auto-controlo: continência Urinária ineficaz em grau M/E/ME

o Auto-controlo: continência Intestinal ineficaz em grau M/E/ME


◘ Providenciar / Implementar uma Alimentação e Hidratação adequadas:

o Alimentação oral (pequenas porções, comer devagar, concentrar-se na deglutição);

o Alimentação enteral (fase aguda, nas lesões altas);

o Alimentação parenteral (grande desequilíbrio hidroelectrolítico).

◘ Avaliar continuamente:

o Défices Respiratórios;

o Expansão torácica;

o Integridade dos Músculos Respiratórios;

o Eficácia da Tosse;

o Presença de Secreções.

◘ Avaliar as funções vesical e intestinal

o Ensinar / Instruir / Assistir / Treinar Auto-controlo continência urinária e fecal

◘ Implementar, o + precoce possível, a recuperação funcional respiratória e sensitivo-motora;

◘ Estabelecer, o + precoce possível, um programa de AVD’s, terapia ocupacional, de forma

progressiva e dentro dos limites de cada pessoa. Educação do dte envolvendo a família;

◘ Desde o início: apoiar e promover a adaptação psicossocial, facilitando a adaptação a um novo

estilo de vida.

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DE ENFERMAGEM

Estado mental:

- Nível de consciência

- Capacidade de orientação

- Memória

- Estado emocional

- Desempenho intelectual

- Juízo crítico e de compreensão

- Fala

Tamanho e reacção pupilar

Movimentos e reflexos oculares

Nervos cranianos

Função Motora

Função Sensitiva

Função Reflexa

ESTADO MENTAL

Nível de Consciência

É o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da vigília até ao coma.

É o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a

capacidade de responder à aplicação de estímulos.

A avaliação do nível de consciência é feita utilizando uma escala própria e c/ a aplicação de

estímulos.

Os estímulos podem ser Verbais, Tácteis, Visuais ou Compressão Dolorosa.

Escala de Comas de Glasgow

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(Continuação Estado Mental)

- Capacidade Orientação

- Memória

- Pensamento abstracto

- Cálculos aritméticos

- Capacidade de escrita

- Capacidade motora (praxis)

- Reconhecimento de objectos (gnosia)

- Atenção

- Juízo crítico

- Distorções de percepção

AVALIAÇÃO DO TAMANHO REACÇÃO PUPILAR

Este exame compreende a avaliação do diâmetro pupilar e da reactividade pupilar à luz

(reflexo foto-motor).

PROCEDIMENTO:

- Aplicação de um foco luminoso (fonte de luz de pequeno diâmetro) num ambiente

escurecido;

- A aplicação do foco deve ser directa e a partir do canto externo de cada olho;

Avaliam-se os seguintes aspectos:

Diâmetro pupilar;

Reactividade pupilar;

Simetria da velocidade de reacção;

Resposta consensual entre as pupilas, se necessário.

O DIÂMETRO PUPILAR MEDE-SE EM MILÍMETROS E PODE APRESENTAR-SE COM ALGUMAS

ANOMALIAS.

Aparência e Comportamento

(Asseio e cuidado com aparência;

Estado emocional; Linguagem

corporal)

Discurso e linguagem

(Qualidade da voz; Articulação

das palavras; Compreensão;

Coerência; Afasia)

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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA (avaliação dos nervos motores que activam os músculos)

FORÇA MUSCULAR

A força muscular é avaliada aplicando uma Escala Graduada de 0 a 5 Pontos em todos os

segmentos articulares dos 4 membros, comparando-se sempre um lado com o outro.

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

Em cada segmento articular devem ser avaliados sobretudo os principais grupos musculares;

Na avaliação da força muscular à que atender à idade e à condição física do doente;

Inicialmente a força muscular é avaliada solicitando ao doente que execute movimentos de

Flexão ou Extensão de seus membros (Eixo de Flexão-Extensão ou vice-versa);

Na presença de movimento testa-se o efeito de Gravidade, pedindo ao doente para elevar ou

baixar o membro que se está avaliar;

Vencida a gravidade, solicita-se ao doente que execute os movimentos próprios do segmento

articular que está a ser avaliado (flexão, extensão, adução, abdução.....) contra uma determinada

Resistência;

A avaliação dos défices na força muscular pode ainda ser complementada por exames

complementares de diagnóstico, como por ex.: ELECTROMIOGRAFIA (EMG).

(Escala de força muscular)

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TÔNUS MUSCULAR

O Tônus Muscular traduz a contracção dos músculos não envolvidos no movimento.

O Tônus Muscular pode ser avaliado por dois processos:

A PALPAÇÃO e a MOBILIZAÇÃO PASSIVA (movendo-se cada extremidade a partir da posição de

repouso total do doente).

PROCEDIMENTO

A sua avaliação faz-se de duas formas:

1. Colocar a pessoa em posição de repouso absoluto;

- Inspeccionar os principais grupos musculares através da sua palpação, da parte proximal

para a distal;

OU

2. Colocar a pessoa em posição de repouso absoluto;

- Inspeccionar os principais grupos musculares durante a Mobilização Passiva dos mesmos.

AS ALTERAÇÕES DO TÔNUS INCLUEM:

HIPOTONIA (tônus diminuído – músculos moles e flácidos);

HIPERTONIA (tônus aumentado – músculos resistentes ao movimento, rígidos ou

espásticos).

Em consequência das alterações no tônus muscular a pessoa pode adquirir uma postura flexora ou

extensora anormal.

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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SENSITIVA

A avaliação só se torna eficaz se a Pessoa se mantiver de olhos fechados e se for promovido

o maior relaxamento possível.

A avaliação sensorial deve ser feita de forma sistemática.

A pesquisa efectuada deve ser anotada num Gráfico Corporal de Dermátomos ou

Metameros.

SENTIDO DE POSIÇÃO NO ESPAÇO

Avalia-se pedindo à Pessoa que, com os olhos fechados, refira a direcção em que se

encontram por ex. os seus pés, os dedos dos pés, enquanto o examinador os movimenta para

cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita;

Este exercício pode ser feito com a mão e dedos da mão;

Um erro de 2 vezes em 10 vezes é aceitável.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO REFLEXA

Avaliação dos reflexos motores superficiais ou cutâneos e dos reflexos motores profundos ou

tendinosos.

(Aspectos importantes)

O martelo de reflexos é o instrumento utilizado para pesquisar os Reflexos Profundos ou

Tendinosos, podendo também ser utilizado na pesquisa dos reflexos superficiais usando para o

efeito a parte pontiaguda.

S. DOLOROSA

Avalia-se testando como reage a

Pessoa à aplicação de estímulos

provocados com um objecto;

Esse objecto deve ter uma ponta

romba e outra pontiaguda;

A aplicação de estímulos deve ser

feita nas zonas de metamerização

conhecida.

S. TÉRMICA e S. TÁCTIL

Pesquisam-se da mesma forma

utilizando na

- S. TÉRMICA -----> 2 Tubos de Ensaio

(um quente e um frio)

- S. TÁCTIL ------> Algodão

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Na pesquisa dos reflexos tendinosos o Tendão é percutido directa ou indirectamente,

percutindo-se então o dedo polegar do examinador, o qual é firmemente pressionado contra o

tendão da Pessoa.

Os Reflexos Tendinosos devem ser avaliados de ambos os lados e feita a respectiva

comparação. Para que a avaliação seja a mais correcta possível, deve-se promover o relaxamento

muscular

REFLEXO PLANTAR / SINAL DE BABINSKY (Reflexo superficial)

REFLEXO ROTULIANO (Reflexo profundo)

OS REGISTOS DOS REFLEXOS

Riscar desde a Face Externa do Pé até ao 1º dedo;

Obtém-se uma resposta Normal quando se

verifica a Flexão dos Dedos do Pé;

No caso de distúrbio (lesão da via piramidal)

aparece o Sinal de Babinsky

(Extensão do 1º dedo do pé e Abertura em Leque

dos restantes).

A pesquisa deste reflexo pode ser feita com a

Pessoa em posição de sentado ou deitado;

Caso a Pessoa esteja em posição dorsal, o

examinador deve sustentar a perna do

mesmo para facilitar o relaxamento

muscular;

O tendão rotuliano é percutido com o

martelo de reflexos, logo abaixo da rótula;

A Contracção do Quadricípde e a

Extensão do Joelho são as respostas Normais.

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REFLEXOS SUPERFICIAIS OU CUTÂNEOS SÃO AVALIADOS NUMA ESCALA DE GRADUAÇÃO DE:

0 (Ausentes)

± (Ligeiramente presentes)

+ (Activos)

REFLEXOS PROFUNDOS OU TENDINOSOS SÃO GRADUADOS DE ACORDO COM UMA ESCALA DE 0

A 4:

Grau 0 (Ausentes – nenhuma contracção muscular)

Grau 1 (Diminuído – contracção lenta ou diminuída)

Grau 2 (Normal – contracção muscular normal)

Grau 3 (Contracção muscular mais acentuada que o normal)

Grau 4 (Contracção muscular hiperactiva ou hiperactiva com clônus mantido)

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NAS

DOENÇAS DO SN

A complexidade e o funcionamento do SN tornam necessárias técnicas indirectas p/ o

seu estudo.

Esse estudo deve iniciar-se pela realização de Exames Menos Invasivos, passando aos

Exames Mais Invasivos quando se justificar.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREPARAÇÃO DA PESSOA SUBMETIDA A ECD

Preparação psicológica e física

Consentimento informado da pessoa e/ou família

Avaliação da pessoa antes do exame (parâmetros vitais, função neurológica...)

Avaliação, planeamento e implementação de cuidados especiais (suspender alimentos

e líquidos conforme protocolo; retirar próteses, anéis, fios de metal, brincos de acordo

com os exames a efectuar; tricotomia da região se necessário...)

Administração de terapêutica, se necessário, e cuidados a ter com a sua administração

Realização de todos os registos de enfermagem, de forma clara e precisa (preparação

da pessoa; avaliação; comportamento da pessoa perante o exame...)

Organização do processo clínico, pois ele deve acompanhar a pessoa

TIPO DE EXAMES

EXAMES NÃO INVASIVOS EXAMES INVASIVOS

EXAMES NÃO INVASIVOS

Radiografias do Crânio e Coluna

Tomografia Axial Computorizada (TAC)

Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)

Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT)

Ressonância Magnética (RM)

Electroencefalograma

Estudos de potencial evocado

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RADIOGRAFIAS DO CRÂNIO E COLUNA Os estudos radiográficos servem para revelar:


Acompanhamento e avaliação contínua do dte caso este se encontre confuso, agitado,

inconsciente ou dependente de ventilação assistida;

Acompanhamento do dte caso se suspeite de fractura da coluna, para prestar os

respectivos cuidados na imobilização.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)

A TAC é um exame de diagnóstico

bastante informativo, baseado no princípio da

densidade tecidual e utilizando um

computador para a análise dos dados.

A TAC Cerebral consiste na utilização

de feixes de raios X para visualizar CORTES

LONGITUDINAIS do Cérebro, com diferentes

densidades teciduais do córtex, estruturas

subcorticais e ventrículos. Estes dados são

transformados em imagens. Estas imagens permitem-nos identificar Variações na Densidade

dos Tecidos, o que por sua vez permite identificar as alterações sofridas.

Serve para detectar:

Ø Hemorragias Intracranianas;

Ø Lesões Expansivas;

Ø Edema Cerebral;

Ø Fracturas e Deformidades ósseas;

Ø Enfarte Cerebral;

Ø Hidrocefalia;

Ø Atrofia Cerebral


Preparação psicológica do dte (informar; obter o consentimento informado; esclarecer dúvidas….)

Preparação Física (suspensão ou não da ingestão de sólidos e líquidos ou fornecer dieta leve – caso haja

necessidade de administrar produto de contraste; retirar próteses e objectos...)

Vigiar e avaliar o dte durante e após a realização de TAC, relativamente a qq tipo de

reacção

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A RM é um tipo de exame muito semelhante à TAC, tendo como

Vantagens:

Ø Imagens + detalhadas anatomicamente;

Ø Não expõe o dte à radiação ionizante;

Ø Pode fornecer os resultados + rapidamente;

Ø É segura mm qd se utiliza 1 agente de contraste;

Ø Permite melhor visualização – Tecidos Moles; Quiasma Óptico; Fossa Posterior; Tronco

Cerebral; Medula Espinhal; Distúrbios que causem a perda da Mielina pelos nervos;

Aneurisma….

Como Desvantagens:

Ø É um exame + caro;

Ø Não proporciona uma visualização óssea detalhada;

Ø Contra-indicado na grávida, pessoas com pacemaker, com implantes auditivos ou oculares,

com próteses valvulares e em doentes em estado crítico - ventilados, doentes que sofram

claustrofobia, doentes extremamente obesos...

Ø Intolerância da pessoa a ambientes fechados.

E, ainda, Aneurismas e

Malformações Arteriovenosas, se

bem que estas são mais bem

identificadas pelo Angiograma


(Semelhantes aos da TAC)

EXAMES INVASIVOS

Punção Lombar

Mielografia

Angiografia

Electromiografia

Biopsia Muscular

PUNÇÃO LOMBAR

A Punção lombar consiste na introdução de um cateter (cateter de punção) no espaço

subaracnóideu da região lombar, abaixo do nível da medula espinhal.

A sua finalidade é colher LCR p/ fins de Diagnóstico ou Terapêuticos.

OBJECTIVOS ESPECÍFICOS:

Ø Analisar o Líquor Cefalorraquídeo

Ø Determinar a presença/ausência de sangue no líquor

Ø Reduzir a PIC

INDICAÇÕES DA PUNÇÃO LOMBAR:

1. Diagnóstico de patologias do SN

Meningite; Encefalite; Esclerose em Placas…

Hemorragias; Processos granulomatosos…

2. Introdução de substâncias de contraste

Substâncias opacas (Mielografia)

CONTRA-INDICAÇÕES

LOCAIS

Infecção da Pele;

Anomalias da coluna;

Fracturas ou outro tipo de lesões.

GERAIS

Hipertensão Intracraniana;

Perturbações da Coagulação;

COMPLICAÇÕES

Cefaleias

Dor local

Vómito

Paralisia ocular

Meningite

Herniação do tronco cerebral

PREPARAÇÃO DA PESSOA

Informar a pessoa/família sobre o exame (finalidade, tipo, sensações que irá sentir,

qual a sua participação…)

Obter o consentimento informado

Esvaziar bexiga e intestino, se necessário

Colocar na posição indicada


1. Posição da pessoa

No Leito – Decúbito Lateral com Hiperflexão da Cabeça e dos Membros Inferiores

Leito Duro e Consistente

Na Posição de Sentado – Inclinação p/ a frente sobre uma mesa apoiado numa

almofada (coluna em convexidade)

2. Material

2 a 3 agulhas de punção de calibre 18-20 (bisel curto e com 8 a 10 cm de comprimento

Solução desinfectante

Kit próprio, seringas

Luvas esterilizadas

Xilocaína a 1% ou 2%

3. Técnica

ASSÉPSIA – Lavar a região com água e sabão;

– Desinfectar;

– Usar técnica asséptica rigorosa.

LOCAL – anestesiado com xilocaína a 1% ou 2% até 1 cm de profundidade.

A punção deve ser feita no espaço intervertebral L3 – L4 ou L4 – L5

Determinar este espaço traçando uma linha imaginária que una as 2 cristas ilíacas

A agulha deve ser introduzida com 1 inclinação de 15º p/ cima, entre as 2 apófises

espinhosas

A agulha deve ser introduzida até à dura-mater

Introduzindo + ou - 2mm entra no espaço subaracnóideu

Retirar parcialmente o mandril e verificar a saída de líquor

A quantidade de líquor a retirar é de 5 a 10 ml, distribuído por 3 frascos (Numerados

de 1 a 3 – Exame Bioquímico; Bacteriológico; Citológico)

Retirar a agulha (de 1 movimento único)

Fazer penso compressivo

Repouso absoluto no leito 1ªs 6 h sem almofada

Hidratação oral

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POSICIONAR, MOVIMENTAR E TRANSFERIR DOENTES

HEMIPARÉTICOS/HEMIPLÉGICOS

A Pessoa hemiparética (↓ de força) / hemiplégica (abolição da capacidade de mobilidade do

hemicorpo afectado) apresenta entre outros os seguintes problemas (+ frequentes: motores e sensitivos):

Perda parcial ou completa do equilíbrio do lado afectado;

Perda parcial ou completa da "consciência" do movimento do lado afectado;

Distúrbio sensitivo que inibe o movimento (perda de visão do lado afectado, perde de sensibilidade sup. e profunda);

Espasticidade em desenvolvimento (alterações esfincterianas);

Perda parcial ou completa da selecção livre de movimentos de precisão.

O posicionamento e a mobilização da Pessoa deve iniciar-se, ainda na fase aguda (posicionamentos

terapêuticos, levante precoce, treino de equilíbrio, exercício físico).

MEDIDAS PREVENTIVAS DO RISCO DE LESÃO POR CARGA FÍSICA

1. Aspectos organizacionais do trabalho

• Necessidade de planear o que se vai executar

• Disponibilizar meios humanos p/ as acções

• Importância do espírito de equipa

• Interajuda na execução das acções planeadas

2. Equipamento facilitador

• Elevadores

• Transferes: mecânicos e eléctricos

• Macas de banho

3. Adopção de posturas de trabalho ergonómicas

• Deve estar o + perto possível

• Pés afastados (alarga a base de sustentação e + baixo o centro de gravidade), um seguindo a

direcção do movimento

• Pernas ligeiramente flectidas e os músculos abdominais contraídos;

4. Adopção de técnicas correctas de movimentação e transferência de dtes

• Aplicação: facilitar a transferência c/ conforto e segurança, s/ que haja esforços

• Características: comando eléctrico, rodas c/ freio estacionário, elevação

motorizada por actuador linear

• Funciona c/ 2 baterias ou E – carregador de baterias acoplado

• Capacidade p/ 150 kg

• Macacão estofado e/ou "rede" impermeável em nylon

• Suporte de içamento giratório c/ 3 posições p/ transferência

• Estrutura em aço – pintura epoxy

• Base c/ regulador de abertura (de 580 a 1000mm) p/ facilitar a aproximação do

LIFT ao usuário

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As pessoas c/ hemiplégia/hemiparésia apresentam normalmente grandes limitações. Limitações que

comprometem a movimentação/mobilização, necessitando a maioria de ajuda p/:

• os posicionamentos nos ≠s decúbitos

• o equilíbrio sentado

• as transferências de uma superfície p/ a outra (cama/cadeira; cadeira/banheira...)

• o equilíbrio de pé

• a marcha

AVC isquémico: 24 ou 48 h tem indicação p/ levante.

AVC hemorrágico: no leio durante 15 dias em repouso absoluto (TAC p/ ver se hemorragia desapareceu),

posicionamentos terapêuticos.

PADRÃO ESPÁSTICO

Inclinação lateral da cabeça p/ o lado afectado, c/ rotação p/ o lado são

Retracção (desvio no sentido posterior) da omoplata c/ depressão do ombro (ombro descaído)

Rotação interna e adução da articulação escápulo-umeral

Flexão (45º) do cotovelo, punho e dedos c/ adução destes

Pronação do antebraço

Inclinação lateral do tronco p/ o lado afectado c/ báscula (deslocamento) anterior da bacia

Rotação externa e extensão do MI c/ inversão e flexão plantar

PADRÃO INIBITÓRIO DA ESPASTICIDADE

Manter a cabeça alinhada c/ o corpo

Protração da omoplata

Rotação externa e abdução da articulação escápulo-umeral

Extensão do cotovelo, punho e dedos c/ abdução destes

Supinação do antebraço

Extensão do tronco c/ báscula posterior da bacia

Alinhamento anatómico do MI c/ flexão da coxa e joelho

Dorsiflexão da tibio-társica

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POSICIONAMENTOS TERAPÊUTICOS

O posicionamento deve ser o + adequado possível, mantendo-se posturas correctas de acordo c/ o

decúbito em que a pessoa se encontra.

Objectivos:

Prevenção de deformidades músculo-esqueléticas (↓ de amplitudes articulares; contracturas musculares; rigidez

articular e muscular)

Evitar ou ↓ a instalação da espasticidade

Estimular a sensibilidade e promover a “consciência” do lado afectado

Treinar o equilíbrio

Melhorar/Prevenir as complicações respiratórias, cardiovasculares...

Decúbito dorsal (favorecedor da espasticidade extensora) – < tempo possível: alimentação, visitas…

Dte em posição neutra (alinhamento anatómico)

Cabeça apoiada em pequena almofada, c/ apoio lateral do lado afectado contrariando a tendência de

lateralização

MS afectado: extensão e abdução – mantendo o membro apoiado na cama c/ 1 pequena almofada sob a

articulação escápulo-umeral p/ fazer a protracção do ombro (elevar e puxar o ombro p/ a frente)

MI afectado: alinhado anatomicamente – na cama, evitar a abdução e rotação externa da anca (colocação

de apoio a nível da articulação coxo-femural)

Flexão do joelho a ± 30º

Alívio da pressão a nível do calcanhar c/ 1 pequeno apoio sob o mesmo

Dorsiflexão da tibio-társica (prevenção do pé equino)

Decúbito lateral do lado afectado (inibe a espasticidade extensora) – > período de tempo (riscos:

lesões da pele, ↓ da sensibilidade)

Manter os mesmos princípios

Cabeça apoiada em pequena almofada

MS afectado: extensão e abdução – membro apoiado na cama c/ ajuda de um apoio (tábua) p/ manter a

abdução

Cuidados c/ a compressão a nível do ombro

MI afectado - membro apoiado na cama c/ 1 pequena flexão a nível do joelho e as restantes articulações

em posição neutra

MI do lado são apoiado e almofadas e tb c/ 1 ligeira flexão do joelho

Decúbito lateral do lado são (inibe a espasticidade extensora)

Cabeça apoiada em pequena almofada

MS afectado: extensão e abdução – membro apoiado em almofada c/ todas as articulações em

extensão, articulação escápulo-umeral em abdução e protaída e dedos tb em extensão e abdução

MI afectado - colocado em almofadas mantendo-se esta ao nível da articulação coxo-femural, c/ joelho

ligeiramente flectido e articulação tibio-társica numa posição neutra

MI do lado são apoiado na cama e tb c/ 1 ligeira flexão do joelho

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LEVANTE E TRANSFERÊNCIAS

Levante da pessoa (24 - 48h)

• O levante deve fazer-se o + precoce possível.

• Este pode ser feito tanto pelo lado são como pelo lado afectado.

• Avaliação de SV, antes de se iniciar o levante progressivo (risco de ocorrência de hipotensão ortostática)

• Cabeceira da cama elevada gradualmente até um ângulo de ± 90º (semi-Fowler)

• Colocar as palmas das mãos lateralmente junto ao corpo, apoiadas na superfície da cama. Membros

inferiores em flexão p/ iniciar a ponte (c/ ajuda do enfº). O objectivo é treinar o equilíbrio diminuído ou

perdido. O enfº deve manter-se de frente p/ a pessoa, observando-o e, se necessário, ajudá-la a manter a

postura

• De seguida a pessoa faz a ponte e o rolamento (permite a consciencialização do lado afectado) p/ se aproximar o

+ possível da beira da cama

• C/ a ajuda do enfº o dte coloca-se na posição de sentado (treinar equilíbrio do tronco) na cama

• A verticalização é feita igualmente c/ a ajuda do enfº apoiando-o pela coluna lombar (c/ a ajuda de 1 cinto) e

"trancando" os joelhos do dte c/ 1 dos seus joelhos

• O enfº rodando o dte ajuda-o a sentar-se na cadeira, colocada ao lado da cama

NOTA: É importante que a pessoa dte aprenda o sentido do movimento. Pretende-se que ele faça apoio e

carga sobre a parte afectada, bem como ajuda a reeducar a consciência do movimento do lado afectado e

da sua posição no espaço (levante do lado afectado).

Transferência p/ cadeira

• A cadeira é colocada junto à cabeceira da cama, c/ as costas paralelas às barras da cama

• Após ter a pessoa sentada na beira da cama o enfº deve ajudar na transferência

• Juntar os membros inferiores da pessoa e apoiá-los c/ os joelhos do enfº

• Apoiar o MS afectado (a sua posição em rotação interna e pendente é extremamente dolorosa)

• Os membros superiores da pessoa apoiam-se nos antebraços do enfº (transf. pelo lado afectado). Na

transferência pelo lado são, MS afectado apoiado no antebraço do enfº e MS são apoia-se na cadeira

• C/ a pessoa em pé fazer rotação p/ sentar na cadeira

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DEAMBULAÇÃO

A deambulação tb deve ser iniciada logo que estado clínico e físico da pessoa dte o permita.

Alguns princípios a atender:

• O enfº deve colocar-se do lado afectado, apoiando a pessoa a nível da região dorso-lombar (cinto ou

calças) c/ a mão do lado + próximo da pessoa

• C/ a outra mão apoiar sempre o MS afectado

• Utilizar meios auxiliares de marcha, sp que necessário

• A marcha a efectuar é preferencialmente a marcha a 3 pontos

• Evitar experiências negativas

Auxiliar a pessoa a deambular

Sentar a pessoa na beira da cama, técnica alternativa

Sentar a pessoa na beira da cama

Colocar a pessoa em decúbito lateral, c/ ajuda

Aproximar a pessoa da beira da cama c/ ajuda total

6

Lado AFECTADO padronizado nas imagens: lado ESQUERDO

Rotação p/ o lado são Rotação p/ o lado afectado

Rotação do corpo p/ o lado são Rotação do corpo p/ o

lado afectado

Rotação terminando pelo cruzamento da perna sã

sobre a afectada Rotação seguida de apoio sobre o cotovelo (fzr carga

sobre o lado afectado)

Passando da rotação p/ o apoio sobre o cotovelo e deste p/ o movimento de

sentar-se, c/ os pés suspensos sobre a beira da cama

Rotação terminando no apoio sobre o cotovelo afectado

7

VESTIR E DESPIR

Vestir uma camisa

• Coloque a camisa sobre a coxa não afectada, na posição

correcta p/ vestir

• Mantenha o braço afectado pendente, relaxado

• C/ a mão não afectada, enrugue a manga da camisa do lado

afectado e coloque a manga entre as pernas

• Coloque o braço não afectado na manga da camisa

• Sobe a camisa até ao ombro, c/ a mão não afectada

• Pegue no colarinho e passe a camisa, por trás da cabeça, p/ o lado não afectado e vista esse lado

• Arranje a camisa e aperte os botões

Vestir calças

• Cruze as pernas

• C/ a mão não afectada, vista a calça do lado afectado

• Puxe a calça até ao joelho

• Coloque o pé no chão

• Coloque as calças no chão

• Vista a perna não afectada

• Puxe as calças até aos joelhos

• Apoie e coloque-se na posição de pé.

• Puxe as calças até à cintura. Aperte o fecho (velcro)

1

O que causa lesões vertebro-medulares: Traumatismos por acidentes de viação Traumatismos por quedas Acidentes de trabalho Armas brancas Mergulho Tipos de lesões : Lesão completa – quadros tetraplégia e paraplégia Lesões incompletas – alguma função motora e sensitiva, mas insuficiente: parésias Lesões: C1-C4: graves (nervo frénico) - paragem respiratória C4-C6 – tetraplégico C6 para baixo – alguma mobilidade torácica e abdominal C8 – T1 - paraplégico Os doentes devem desenvolver capacidades motoras para se tornarem independentes/autónomos. Tratamento: Cirúrgico - Estabilização óssea - Cicatrização da medula Conservador - Colares cervicais

- Ortóteses

POSICIONAR, MOVIMENTAR E TRANSFERIR DOENTES

PARAPLÉGICOS/TETRAPLÉGICOS

O DOENTE PARAPLÉGICO

Técnicas de transferência - previamente ensinar o doente a sentar na cama

20

2

Sentar na cama

Técnica de mobilização com auxílio de 1 suporte

TÉCNICAS DE TRANSFERÊNCIA

1. Transferência da cama/cadeira de rodas sem tábua de deslize

Cadeira de rodas deve ser colocada junto à cama e paralela a esta, travada, com os suportes de

pés afastados ou retirados e o apoio de braços do lado da cama retirado;

O doente dirige-se para a beira da cama que deve estar travada e passa à posição de sentado

com as pernas pendentes;

Coloca uma mão no braço da cadeira e com a outra faz pressão sobre a cama, de seguida

efectua o "push-up" (elevação com os braços) e transfere-se.

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2. Transferência da cama/cadeira de rodas com tábua de deslize

A tábua de transferência é um auxiliar da mobilidade do doente com função limitada dos membros

inferiores.

A tábua de transferência pode ser utilizada para facilitar o movimento entre cadeira/banheira,

cadeira/sanita, cama/cadeira, cadeira/carro…

A cadeira deve ser colocada de forma a fazer um ângulo de 45º com a cama, essencial para

uma transferência suave;

A cama e a cadeira preferencialmente devem estar à mesma altura;

As rodas da cama e cadeira devem estar travadas e o braço da cadeira do lado da cama deve

ser removido;

A tábua de transferência (deve estar estável) deve ser colocada de modo a fazer ponte entre a

cama e a cadeira;

O doente para se transferir coloca uma porção da tábua sob as nádegas e em seguida senta-se

e recupera o equilíbrio;

Com a ajuda dos membros superiores executa uma série de pequenos "push-up" deslizando ao

longo da tábua na direcção da cadeira;

Por fim, o doente inclina-se de lado para se retirar a tábua;

Se necessário, o enfermeiro deve ajudar >>> coloca-se em frente ao doente, trava os joelhos

do doente com os seus e usa um cinto de transferência para segurar o doente ao dar-lhe assistência;

Pode ainda auxiliar nas elevações e na progressão até à cadeira de rodas;

Se o dte ainda tem falta de equilíbrio, pode inclinar-se permitindo-lhe apoiar a sua cabeça no

seu ombro.

4

3. Técnica alternativa de transferência de 1 dte paraplégico da cama p/ a cadeira e vice-versa

A. CADEIRA DE RODAS/CAMA

A cadeira deve ser colocada de frente e perpendicularmente a um dos lados da cama;

Travar as rodas da cadeira a uma distância que permita ao dte erguer as pernas e colocá-las em

cima da cama;

Destravar a cadeira e aproximá-la o mais possível da cama;

C/ a cadeira e a cama travadas o dte executa uma série de "push-up" e transfere-se p/ a cama.

B. CAMA/CADEIRA DE RODAS (Saída de Costas)

Transferência cadeira/cama c/ tábua

de deslize

Transferência

cama/cadeira c/

deslizamento

antero-posterior

Transferência cama/cadeira c/ tábua

de deslize

Transferência cadeira/cama c/

deslizamento antero-posterior

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4. Transferência da Cadeira de Rodas/Banheira

A banheira quanto mais água conter mais o doente flutua, menos pesado se sente e mais

facilmente entra e sai;

A cadeira de rodas deve estar de frente para a cabeceira da banheira;

Travar a cadeira;

Colocar as pernas do doente dentro da banheira;

O doente transfere-se p/ a banheira fazendo força nos membros superiores

! deve-se avaliar as características da casa de banho.

O DOENTE TETRAPLÉGICO

TÉCNICAS DE TRANSFERÊNCIA

1. Transferência da cama/cadeira de rodas com tábua de deslize e ajuda de 1 ou 2 enfº

A. Com 1 enfermeiro

A cadeira deve ser colocada de forma a fazer um ângulo de 45º com a cama;

Depois de aplicado o cinto de transferência no doente, este é ajudado a sentar na beira da cama e

colocada a tábua de deslize debaixo da sua coxa;

O enfermeiro segura o cinto e arrasta o doente ao longo da tábua.

B. Com 2 enfermeiros Um enfermeiro coloca-se atrás do doente e segura-o pelo cinto;

O segundo enfermeiro coloca-se de frente, segurando por baixo dos joelhos e num movimento

combinado com o colega ajuda o doente a deslizar pela tábua.

6

2. Transferência em carga total

Necessários dois enfº p/ a sua execução;

1 enfº coloca-se atrás do dte e o outro à sua frente;

O 1º passa os braços por debaixo das axilas e segura nos antebraços do dte. Este deve ter os braços

previamente cruzados;

O 2º enfº pega no dte pela região poplítea.

3. Técnica Alternativa

Dte sentado na cama c/ as pernas pendentes;

2 enfº, 1 de cada lado do dte, passam os antebraços por debaixo das coxas do doente de forma a

fazerem a "cadeirinha";

O ombro, de cada 1 dos enfº, encaixa na axila do dte;

As outras mãos dos enfº apoiam-se nas costas do dte;

O dte é transferido de frente p/ os enfº.

Transferência cama/cadeira e vice-versa

1

A PESSOA E A DOENÇA CARDIOVASCULAR

Conceitos gerais

Diástole – Corresponde ao relaxamento do coração

Sístole – Corresponde à contracção do coração

Volume Sistólico (VS) – Volume de sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo para a aorta,

durante uma contracção (adulto: 70-80 ml)

Fracção de ejecção (FE) – Relação entre a quantidade de sangue que existe no ventrículo

esquerdo no final da diástole e a quantidade ejectada durante a sístole

Débito cardíaco (DC) – Quantidade de sangue ejectado do ventrículo esq. para a aorta, por

minuto (DC = FC x VS → 5 a 6 l/min)

Pré-carga ou preload – Volume de sangue que distende os ventrículos no final da diástole

Pós-carga ou afterload – Resistência à ejecção do ventrículo esq.

Automatismo e Ritmicidade do Músculo cardíaco:

Diz-se que o coração tem automatismo e Ritmicidade porque se estimula a si próprio

(auto) para se contrair a intervalos regulares (rítmico). Se o coração for removido do corpo e

mantido sob condições fisiológicas, com nutrientes e temperatura correcta, continuará a bater

automática e ritmicamente durante algum tempo.

No nódulo SA, as células pacemaker geram espontaneamente potenciais de acção a

intervalos regulares. Estes PA propagam-se por meio do sistema de condução cardíaco a

outras células do músculo cardíaco levando a que os canais com portão de voltagem para o

Na + abram. Daqui resulta a produção de PA e a contracção das células do músculo cardíaco.

Débito cardíaco

É igual à frequência cardíaca (FC) vezes o volume de ejecção (VE). A FC significa o nº de vezes

que o coração se contrai (bate) por minuto. O VE, ou volume de sangue que sai do coração

durante cada batimento cardíaco (ciclo cardíaco) é igual ao volume tele-diastólico menos o

volume tele-sistólico. Durante a diástole o sangue passa das aurículas para os ventrículos e

normalmente o volume tele-diastólico aumenta para aproximadamente 125 ml. Depois dos

ventrículos esvaziarem parcialmente durante a sístole, o volume tele-sistólico desce para cerca

de 55 ml. O volume de ejecção é então de 70 ml (125-55)

Para manter a homeostase, a quantidade de sangue bombeado pelo coração é submetida a

variações drásticas (por exemplo, durante o exercício o débito cardíaco pode aumentar muitas

vezes acima dos valores em repouso, sendo controlado por mecanismos reguladores

intrínsecos e extrínsecos).

21

2

- MECANISMOS REGULADORES INTRÍNSECOS: Resulta de características funcionais normais do

coração e, não depende, da regulação neuronal e hormonal.

Regulação Intrínseca

Quantidade de sangue proveniente das veias que entra na aurícula direita durante a diástole

chama-se retorno venoso;

Quando o retorno venoso , o volume tele-diastólico do coração que a distensão das

paredes ventriculares, esta distensão é a pré-carga;

Quando a pré-carga , o DC que faz a contracção das fibras musculares cardíacas que

faz o volume de ejecção;

Esta relação entre a pré-carga e o volume de ejecção é referida como Lei de Starling do

Coração (a qual descreve a relação entre as variações na eficácia de bomba e as variações na

pré-carga)

- MECANISMOS REGULADORES EXTRÍNSECOS: Já envolve o controlo neuronal e hormonal. A

regulação nervosa do coração resulta dos reflexos parassimpáticos e simpáticos e a principal

regulação hormonal advém de hormonas segregadas pela medula supra-renal.

Regulação Extrínseca

O coração é inervado por fibras nervosas parassimpáticas e simpáticas que influenciam a

bomba cardíaca afectando a frequência cardíaca e o volume de ejecção;

A influência da estimulação parassimpática sobre o coração é muito menos que a simpática;

(A estimulação simpática pode aumentar o débito cardíaco de 50% a 100% acima dos valores

em repouso, ao passo que a estimulaçãp parassimpática diminui-lo apenas de 10% a 20%)

A regulação extrínseca serve para manter os níveis normais de:

- Pressão arterial

- O2, CO2 e pH

CONTROLO PARASSIMPÁTICO

3

CONTROLO SIMPÁTICO

ESTIMULAÇÃO HOMONAL

4

1. Sinais e Sintomas predominantes

- Dor torácica (início, localização, duração, factores desencadeantes, intensidade, factores

de agravamento, medidas de alívio);

- Dor nas extremidades (localização, factores desencadeantes e de alívio -

edema/enfarte);

- Palpitações (consciência de alterações na frequência ou ritmo cardíaco – extrassistoles);

- Dispneia (tipo – constante, esforço, ortopneia, paroxística nocturna – edema pulmonar);

- Tosse

- Fadiga

- Síncope / perda de consciência – problemas eléctricos/mecânicos.

2. Antecedentes pessoais e familiares

- Doenças

- Hospitalizações

- Terapêutica

- História social e estilos de vida

- Dieta e nutrição

- História familiar

3. Exame físico

- Aspecto geral: Observação física (pele e mucosas, cabeça e pescoço, tóraz, abdómen e

extremidades)

- Pressão arterial

- Pulso

PREVENÇÃO/FACTORES DE RISCO

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM (Anamenese)

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – Problemas e necessidades da pessoa e família

Exames complementares de diagnóstico

1. EXAMES LABORATORIAIS

2. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

- ECG

- Holter

- Radiografia

- Ecocardiografia

- Vetocardiografia

3. EXAMES DE DIAGNÓSTICO INVASIVOS

- Cateterismo cardíaco

- Ventriculografia

- Estudo electrofisiológico

-

-

-

6


PACEMAKER

Embora exista um sem número de responsabilidades de enfermagem relativas aos cuidados a

ter com doentes com implantes de pacemakers, quatro grandes áreas devem ser realçadas:

Vigilância de complicações, protecção contra microchoques, prevenção de mau

funcionamento do pacemaker e ensino ao doente.

A infecção no local de inserção é uma complicação que pode acontecer.

O local deverá ser cuidadosamente inspeccionado para detecção de drenagem

purulenta, eritema, ou edema (sinais de infecção sistémica). Os cuidados ao local

deverão ser efectuados de acordo com a política e técnica da instituição.

A monitorização contínua é essencial para facilitar a detecção e intervenção apropriada,

em caso de mau funcionamento do pacemaker.

CATETERISMO CARDÍACO

O cateterismo cardíaco e a arteriografia coronária constituem meios de diagnóstico de rotina

em doentes com suspeita ou diagnóstico de doença cardíaca. As indicações clínicas para o

cateterismo cardíaco incluem a isquémia do miocárdio, angina instável, enfarte do miocárdio

em evolução, insuficiência cardíaca congestiva cuja história sugira doença coronária ou

valvular, e cardiopatia congénita.

Ansiedade - É importante que tanto enfermeiros como médicos respondam

exaustivamente às questões postas pelo doente acerca do cateterismo.

Alergias - Se tiver história de alergia, podem administrar-se anti-histamínicos ou

Corticosteróides, para prevenir uma reação anafilática ao contraste radiopaco.

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Posicionamento – colaborar no posicionamento

Material – Ter todo o material preparado.

CIRUGIA CARDÍACA

Os cuidados de enfermagem a ter com um doente sujeito a cirugia cardíaca são complexos

exigindo uma equipa de enfermagem talentosa e experiente em cuidados intensivos.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGÉNITA

A insuficiência cardíaca é um estado fisiopatológico no qual uma alteração da função cardíaca

é responsável pela incapacidade do coração em bombear um volume de sangue proporcional

ao retorno venoso e ou às necessidades metabólicas dos tecidos.

A principal função do coração consiste na transferência do sangue que chega aos ventrículos,

proveniente do sistema venoso de baixa pressão, para o sistema arterial de pressão elevada:

Uma alteração da função cardíaca provoca incapacidade para esvaziar o sistema venoso e

reduz o débito sanguíneo para a circulação pulmonar e arterial – ou seja leva à insuficiência

cardíaca.

O plano de cuidados de enfermagem para um doente com ICC deve incluir intervenções

AUTÓNOMAS E INTERDEPENDENTES que visem diminuir o trabalho do coração, optimizar a

função cardíaca e promover o repouso físico e emocional.

(Continuação intervenções)

8

(Continuação intervenções)

10

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO

(INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM)

1

A DOENÇA METABÓLICA: DIABETES

Uma das dças de declaração não-obrigatória + comuns a nível mundial.

Existem ainda indícios de esta ser uma dça epidémica nos países recentemente industrializados e em

desenvolvimento.

“Dça da prosperidade”: qto + prósperos e desenvolvidos são os países + diabetes (obesidade…)

Causa é desconhecida, no entanto, há uma tendência familiar.

A progressão desta dça parece estar associada a:

alterações bruscas nos hábitos culturais e sociais

envelhecimento da população

crescimento urbano

alterações na dieta

redução da actividade física

prática de estilos de vida menos saudáveis.

Processo de produção de E

1) O corpo é constituído por milhões de células que necessitam de E p/ a sua função.

2) A comida que ingerimos é transformada em açúcar, a chamada glicose.

3) O açúcar é transportado p/ as cél através do sangue.

4) É uma das muitas substâncias que a célula necessita para produzir E. P/ glicose entrar na célula são

necessárias 2 condições:

cél necessita de “portas” de entrada: receptores

a substância chamada de insulina precisa de “ligar-se aos receptores”

5) Reunidas as condições, a glicose entra na célula e é utilizada para produzir E.

6) Sem E, todas as cél morrem.

Insulina (hormona produzida no pâncreas)

Os níveis de insulina no sangue variam conforme a quantidade de glicose presente no sangue.

Diabetes: torna difícil o acesso da insulina às cél corporais que necessitam de E.

Há 2 causas p/ as cél corporais não receberem a quantidade necessária de glicose:

a insulina pode não estar a ser produzida pelo pâncreas: Diabetes TIPO 1

não existem receptores p/ a glicose, não podendo transportá-la p/ o interior da cél: Diabetes TIPO 2 (apesar da insulina estar presente esta não pode ser utilizada: “resistência à insulina”, que resulta em elevados níveis de glicose no sangue.)

Diabetes tipo 2 é + comum que a tipo 1

22

2

1.1. Sinais e Sintomas

Detectada qdo se verifica um elevado nível de açúcar no sangue ou na urina.

O teste + real é obtido qdo a pessoa ainda não ingeriu qq alimento ou líquido: determinando o nível de

açúcar no sangue em jejum.

Os parâmetros normais de açúcar no sangue em jejum variam entre 60 - 99 mg/dl.

Níveis entre 100 e 120mg/dl podem ser considerados níveis de pré-diabético

1.2. Diagnóstico

Os critérios de diagnóstico são bioquímicos e assentam em determinados valores da glicemia plasmática,

independentemente de estarem ou não presentes os sinais mais comuns da diabetes.

Pode fazer-se:

- Em jejum, glicemia ≥ 126mg/dl, + do que 1 vez, na presença ou não de sintomas

- Na determinação de uma glicemia ao acaso, a qq h, glicemia ≥ 200mg/dl, c/ sintomas

- C/ a prova de tolerância à glicose (PTGO) – ingerir cerca de 75g de glicose diluída em 250-300cc de água,

durante 5 min. Em jejum e após 2h é colhida uma amostra de sangue p/ determinar os valores da glicemia.

Polifagia Polidipsia Poliúria Perda ou aumento de peso Desânimo, fraqueza,

cansaço físico

Lesões nas pernas ou nos

pés de difícil cicatrização

Infecções frequentes (pele,

urina e genitais)

Alterações visuais

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1.3. Tratamento

A diabetes não tem cura, pode ser controlada avaliando os níveis de açúcar no sangue e mantendo-

os nos valores normais.

O tratamento da Diabetes tem como objectivo essencial:

a compensação (administração de insulina) ou

o controlo metabólico (avaliação da glicemia capilar)

Um bom controlo metabólico é indispensável para:

- o alívio dos sintomas

- p/ melhoria da qualidade de vida

- p/ ↓ as complicações quer agudas, quer tardias

- a redução da mortalidade

- tratamento de dças concomitantes HbA1c, também conhecida como hemoglobina glicosilada, indica o controle do açúcar no sangue de um paciente nos últimos 2-3 meses.

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA

Hipoglicemiantes orais

São agentes terapêuticos que ↓ a glicemia por estimulação da secreção da insulina pelas cél β do pâncreas e

a sua sensibilidade periférica.

Estão indicados no tratamento de dtes c/ diabetes tipo 2, em conjunto c/ as alterações do estilo de vida e o

combate ao sedentarismo.

Famílias de fármacos:

1 - Fármacos insulinotrópicos

2 - Sensibilizadores da insulina

3 - Inibidores α-glucosidases

Tratamento insulínico

A insulina:

reduz os níveis glicémicos e provoca um dos efeitos anabólicos e uma ↓ dos efeitos catabólicos;

incrementa o transporte de glicose p/ as cél e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora

a utilização do piruvato;

incrementa a litogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise;

incrementa a assimilação de AA nas cél e promove a síntese de proteínas;

promove a assimilação do K nas cél.

Tipos de Insulina:

Além das diferenças de origem, as preparações de insulina são actualmente classificadas de acordo c/ os tempos de

duração de acção:

Acção Começa a actuar Máx de acção Duração do efeito

Rápida 5 min 60 min 2 – 4h

Curta 30 min 1 – 3h 8h

Intermédia 90 min 4 – 12h 24h

Bifásica 30 min 2 – 8h 24h

4

1.4. O controlo da Diabetes

A diabetes pode controlar-se:

o Alimentação adequada

o Ex. físico

o Monitorizando os níveis de açúcar no sangue

o Seguindo a prescrição médica

o Aprendendo + sobre a diabetes

Autovigilância da glicémia

A autovigilância da glicémia capilar fornece aos dtes e à equipa de saúde, as informações

necessárias p/ proceder a um ajustamento, contínuo do regime terapêutico. Contribui p/ normalizar os

níveis de glicemia, impedir as HIPO e HIPERGLICÉMIAS e reduzir as complicações a longo prazo.

Vantagens:

acesso imediato a resultados precisos;

melhor compreensão da dça pelo dte e família, incluindo a ↓ da ansiedade em relação à dça;

possibilidade de identificação de situações de hipoglicémia e preveni-la;

permitir ajustamentos imediatos do tratamento, p/ atingir os níveis glicémicos desejados;

permite ao dte evitar o coma diabético;

torna o dte diabético + livre.

Desvantagens:

Custos envolvidos;

Desconforto e incómodo;

Complexidade de alguns passos p/ o teste p/ pessoas c/ acuidade mental ou destreza física ↓.

RELACIONAR

Os níveis de glicémia variam ao longo do dia, dependem da ingestão dos alimentos, da actividade física e/ou

situações de dça.

INTERPRETAR

Dotar conhecimento p/ a determinação da glicemia

Ensinar factores de risco que possam contribuir p/ a alteração da glicemia

Avaliar alterações em função da ingestão de alimentos

Motivar p/ a contagem dos hidratos de C

Saber relacionar alterações da glicemia

Ex. físico e auto-vigilância

OBSERVAR

Ensinar a observar:

- o seu perfil glicémico, diário de auto-controlo

- a conservação e estado do material

Dias de internamento, quimioterapia, cirurgia, outras

CORRIGIR

Factores de risco:

Controle de peso

Medir TA

Praticar ex físico

Respeitar h refeição, s/ saltar refeições

Fazer ingestão hídrica

Controlar factores de stresse

Controlar outras dças

Controle analítico

INTERPRETAR

OBSERVAR

CORRIGIR

RELACIONAR

MANUSEAR

ENSINAR

5

1.5. Complicações

HIPOGLICÉMIA – o melhor tratamento é a sua prevenção estratégias:

O valor para definir hipoglicémia não é consensual:

- Indivíduos s/ DM – sintomas aprox. 55 mg/dl

- Limiar variável de pessoa p/ pessoa (sexo, idade), relacionado c/ as glicemias recentes

Definição da Associação Americana de Diabetes: Glicemia < 70 mg/dl

- Limite inferior da glicemia em jejum;

- Limiar p/ activação dos mecanismos fisiológicos de contra-regulação;

- Suficientemente baixo p/ reduzir as defesas e hipoglicémias subsequentes;

- Dá tempo ao dte p/ tomar medidas p/ prevenir o episódio de hipoglicémia.

Sinais e sintomas

Autonómicos (resultantes da activação do SN simpático):

Palpitações

Tremores

Ansiedade, irritabilidade

Sensação de fome

Suores frios

Palidez

Fome

Dormência dos lábios e língua

Náuseas

Neuroglicopínicos (resultantes da privação de glicose)

Falta de forças, tonturas

Dificuldade de concentração, audição

Visão turva ou dupla

Sensação de calor

Cefaleia, sonolência

Comportamento estranho, falta de

discernimento

Confusão, discurso pouco claro, lapsos de

consciência

Andar pouco firme, falta de coordenação

Convulsões, coma

Factores predisponentes

Omissão ou atraso de refeição

Dose excessiva de insulina

Utilização de secretagogos de insulina

Ingestão excessiva de álcool

Absorção variável ou retardada de insulina subcutânea

Ex físico prolongado ou intenso

Idade avançada

DM c/ longa evolução

Fármacos hipoglicemiantes ou que prejudiquem o reconhecimento da hipoglicémia

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Tratamento da hipoglicémia

Hipoglicémia Assintomática:

o Repetir avaliação

o Evitar determinadas actividades (conduzir, etc.)

o Ingerir hidratos de C: ingestão de 20g de glicose seguida de refeição com HC

o AV seriadas após episódio (resposta à ingestão do HC)

o Ajuste do regime terapêutico

Hipoglicémia Sintomática:

A – Dtes sob insulinoterapia

Nota: se os sintomas forem tão intensos que dificultem a medição da glicemia capilar o dte deverá ingerir algo c/ glicose o +

rapidamente possível.

1 – Ingerir glicose

A glicose provoca uma subida + rápida na glicemia do que os outros tipos de hidratos de C.

Qdo se pretende rápido da glicemia: evitar alimentos ou bebidas que contenham gordura (ex: leite chocolate, bolos, chocolates).

2 – Após 10-15 minutos deve-se determinar novamente a glicemia capilar.

Se continuar baixa: repetir o tratamento com glicose.

É esperada melhoria clínica dentro de 10-15min

3 – Após a correcção da glicemia deve ser ingerida uma refeição com hidratos de C.

4 – Dte c/ alterações do estado de consciência ou c/ convulsões:

Administração de Glucagon

Bólus de glicose hipertónica a 20 ou a 50% pode ser administrado em dtes c/ acesso EV (geralmente em dtes hospitalizados)

Perfusão de soro glicosado

Refeição c/ hidratos de C, logo que possível.

B – Dtes sob anti-diabéticos orais

Uma hipoglicémia grave num dte sob segretagogos (substâncias que estimulam a secreção de insulina) de insulina, geralmente

requer internamento de, pelo menos 48h, p/ correcção da glicemia através de soro glicosado e monitorização cuidadosa (3/3h) das

glicemias, até sua estabilização.

Testes de Urina

• A determinação da glicosúria apesar de ser + prática, + fácil de executar e menos dispendioso, tem limitações.

• A glicosúria é a média de glicose acumulada na urina durante algumas horas.

Desvantagens e inconvenientes:

• a correspondência entre os valores de glicose na urina e no sangue é fraca;

• a existência de valores elevados na função renal dá resultados falsamente negativos;

• não é possível detectar a hipoglicémia.

Cetonúria

• mede a quantidade de acetona na urina, tornando-se positivas no diabético descompensado por hiperglicémia se

falta de insulina.

7

CETOACIDOSE

Complicação + frequente em jovens com DM tipo 1

Situação de emergência endócrina (mortalidade 3 a 19%; principal causa de morte em diabéticos < 20 anos)

A hiperglicémia ocorre qdo a glicose não pode ser transportada p/ as cél, devido à falta de insulina.

Na indisponibilidade de carbohidratos p/ combustível celular, o fígado transforma o glicogénio em glicose,

assim a biossíntese da glicose e, por sua vez, elevam-se cada vez + os níveis de glicémia no sangue.

À medida que a necessidade de energia celular se torna + crítica, surge catabolismo proteico e lipídico

transformando-se estes em E.

COMA HIPEROSMOLAR

Ocorre geralmente em indivíduos c/ + 60 anos, já diabéticos tratados com dieta e hipoglicemiantes orais ou

c/ insulina, mas mal compensados, ou ainda em indivíduos que desconheciam ser diabéticos.

O coma caracteriza-se por valores de glicémia muito elevados (acima dos 600-2000 mg/dl, habitualmente

entre 1000-2000 mg/dl), osmolaridade do sangue muito elevada, por desidratação grave e ausência de

acidose, desidratação grave, alterações hidroelectrolíticas.

Emergência endócrina (mortalidade 10 a 15%) pelo diagnóstico tardio

RETINOPATIA DIABÉTICA

As lesões da retina podem ↓ mt a visão e mesmo levar à cegueira.

Prevalência de retinopatia diabética – c/ a duração da dça. Após 20 anos de dça: todos os dtes DM tipo 1

e aprox. 60% de DM tipo 2, desenvolvem algum grau de retinopatia.

Rastreio (exame oftalmológico completo)

NEFROPATIA DIABÉTICA

Produzida pela alteração de pequenos vasos dos rins: progressivo da excreção urinária

de albumina, acompanhada pelo PA e pelo progressivo declínio da TFG.

Ocorre em cerca de 35% dos dtes com DM; prevalência desta complicação tende a

Principal causa de IRC terminal

EMV de uma pessoa c/ DM com IRC terminal: 3-4 anos

8

NEUROPATIA DIABÉTICA

A Neuropatia Diabética, em conjunto c/ a dça arterial periférica torna a DM responsável por cerca de 50% de todas as amputações não traumáticas .

Na presença de neuropatia até 50% dos dtes são assintomáticos

Complicação + comum no diabético. As alterações devem-se a lesões dos nervos mielinizados e não

mielinizados. Daqui resulta a ↓ ou abolição quer da sensibilidade (térmica, dolorosa e táctil), chamada

neuropatia sensitiva, quer a motricidade muscular, a chamada neuropatia motora.

Presença de sintomas e/ou sinais de disfunção de nervos periféricos em dtes c/ DM, após a exclusão de

outras causas.

1

EXERCÍCIOS DE MOBILIDADE ARTICULAR

A habilidade de se movimentar de forma livre é um dos atributos centrais pelo qual o Homem se

expressa e mede o seu estado de saúde e as suas condições físicas.

O Movimento Fisiológico consiste na acção coordenada do Sistema Nervoso sobre os músculos, ossos e

as articulações. Pelo que a Anatomia do Movimento põe em funcionamento principalmente três sistemas:

- Ósseo, os ossos como elementos do esqueleto;

- Articular, as articulações através das quais os ossos se unem;

- Muscular, os músculos como responsáveis pela mobilização dos ossos e articulações.

Os movimentos ocorrem quando os músculos se contraem concêntrica ou excentricamente, ou

quando a força da gravidade age sobre um osso para movê-lo.

TERAPÊRUTICA PELO MOVIMENTO

Objectivos Globais:

o Prevenir deformidades músculo-esqueléticas associadas à diminuição ou ausência de movimento

(deformidades ósseas, rigidez articular, contracturas musculares...);

o Manter a função a nível articular e muscular (força e tónus) existente;

o Recuperar a função a nível articular e muscular quando estas estiverem comprometidas;

o Promover a resistência;

E como forma de complemento:

o Promover a circulação sanguínea;

o Prevenir outras complicações inerentes à imobilidade no leito (cardiovasculares, respiratórias, cutâneas...);

o Manter e/ou aumentar a independência nas Actividades de Vida Diária;

TIPOS DE MOBILIZAÇÕES ARTICULARES

M. Passivas

M. Activas Assistidas

M. Activas

M. Activas Resistidas

23

2

MOBILIZAÇÕES PASSIVAS

São os exercícios executados pelo enfermeiro sem ajuda da Pessoa, respeitando sempre as suas

capacidades/limitações.

Estes tipos de exercícios realizam-se em 2 situações distintas:

- Em Articulações com Mobilidade Normal

- Em Articulações com Mobilidade Limitada

OBJECTIVOS

o Manter a mobilidade articular

o Manter a elasticidade muscular

o Evitar a formação de contracturas

o Favorecer o movimento sinovial p( nutrição da cartilagem

o Ajudar a manter a percepção do movimento

MOBILIZAÇÕES ACTIVAS ASSISTIDAS

São os exercícios realizados pela Pessoa em que necessita de auxílio p/ completar o movimento (auxílio

esse que pode ser prestado por outra pessoa ou pelo próprio).

A assistência pode realizar-se:

- Em toda a amplitude do movimento ou só em parte

OBJECTIVOS (os mesmos p/ as mobilizações passivas)

o Recuperar os movimentos voluntários

o Recuperar a força muscular

MOBILIZAÇÕES ACTIVAS

São os exercícios realizados pela Pessoa s/ qq auxílio, nem resistência.

Realizam-se nas mesmas situações dos exercícios passivos e, ainda

- Manter a contractibilidade dos músculos

- Desenvolver a coordenação e habilidades motoras

- Melhorar a circulação

MOBILIZAÇÕES ACTIVAS RESISTIDAS

São os exercícios realizados pela Pessoa, em que ela tem de vencer a resistência a uma determinada força manual ou mecânica.

Usam-se sobretudo para melhorar o desempenho muscular.

OBJECTIVOS

o Aumentar a força muscular; o Aumentar a resistência muscular.

3

PRINCÍPIOS GERAIS A TER EM CONTA

o Os exercícios de mobilidade articular devem iniciar-se:

- se o estado clínico da Pessoa o permitir

- a partir de uma posição de referência – Posição Anatómica – pessoa o + relaxado possível

o Avaliar todas as contra-indicações possíveis;

o Fornecer toda a informação necessária à Pessoa e procurar que ela compreenda a importância

dos exercícios, obtendo a sua colaboração (quando possível);

o Promover um ambiente adequado;

o Avaliar as capacidades/ limitações das articulações a mobilizar;

o Preparar a área a mobilizar para facilitar o movimento;

o Mobilizar cada articulação nos diferentes planos do movimento possíveis;

o Iniciar as mobilizações pelas articulações proximais;

o Respeitar os limites da amplitude articular;

o Realizar os exercícios das mobilizações passivas no plano normal do movimento. Devem fazer-

se em cada articulação separadamente. O segmento articular imediatamente a seguir à

articulação a mobilizar deve ser não apenas estabilizado mas também suportado, usar a maior

superfície possível para esse apoio.

o Executar as mobilizações até ao limiar da dor, cansaço físico da Pessoa e resistência;

o Executar as mobilizações de forma lenta, suave e ritmada (Evitar mobilizações rápidas e

excessivas - contracções musculares espásticas ou até o clônus - doentes do foro neurológico);

o Cessar imediatamente a mobilização articular e promover o relaxamento do doente na

presença de dor e de contracções;

o Fazer sessões de exercícios curtas e várias vezes ao dia;

o O leito do doente deve estar ao nível da articulação coxo-femural do profissional

(preferencialmente um leito que permita a sua elevação), sobretudo na execução das

mobilizações passivas e activas assistidas;

o O profissional deve ser eficiente com a sua mecânica corporal. A força a aplicar na mobilização

deve estar o mais próximo possível do centro de gravidade do profissional. Este deve usar o seu

peso para auxiliar a força de mobilização, sempre que possível.

4

EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO MUSCULAR

As fibras musculares podem produzir movimento isométrico ou isotónico.

EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS

É o conjunto de exercícios que promove a contracção muscular sem movimento dos músculos e

articulações, exigindo a participação voluntária da Pessoa.

EXERCÍCIOS ISOTÓNICOS

É o conjunto de exercícios que promovem a contracção muscular envolvendo movimento e resistência.

Contracção isométrica

Contracção isotónica

Comprimento do músculo constante

Tensão da força aumenta

Comprimento do músculo altera

Tensão da força constante

1

DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS

Causas:

Acontecimentos sociais

Novos cuidados de saúde

Alterações infra-estruturais na saúde pública

Mudança nos hábitos alimentares

Mudança nos comportamentos humanos

Alterações do meio ambiente

Evolução microbiana e sua adaptação

Evolução de uma dça infecciosa:

Fase de invasão (contaminação)

Período de incubação

Fase de doença

Fase de eliminação

Imunidade eventual

Cadeia de transmissão de infecção

Agente infeccioso (bactérias vírus, fungos,…)

Formas de transmissão

(contacto directo, ingestão, ar)

Hospedeiro susceptível

(imunodeprimidos, diabéticos, queimadios e idosos)

Porta de entrada

(mucosas, pele, pulmões, urogenital )

Porta de saída

(pele, excreções, secreções)

Reservatório

(pessoas, equipamento e água)

24

2

Cuidados aos dtes c/ dças infecciosas

Na admissão:

Identificação dos enfº

Apresentar quarto e wc

Explicar protocolos existentes

Explicar medidas de protecção e isolamento:

O doente não deve sair do quarto. Os contactos para o exterior devem ser feitos por

intercomunicador, telefone ou outros.

Podem ser autorizadas visitas (esclarecer sobre os riscos de contágio e medidas de protecção)

Desinfectar ou descartar objectos pessoais à saída.

No serviço:

Atenção aos aspectos psicossocias relacionados com o isolamento.

Calçar botas de protecção antes de entrar no quarto e descartá-las à saída.

Usar bata e/ou avental de protecção quando for previsível o contacto com fluidos orgânicos.

As máscaras de protecção devem cobrir o nariz e a boca e ser substituidas a cada 2 – 3h

Usar luvas em todas as actividades de prestação de cuidados. Depois de descartá-las lavar as mãos

e desinfectá-las

Todos os instrumentos utilizados para os cuidados do doente, são específicos deste e devem

permanecer no quarto

Roupas sujas são embaladas e identificados os sacos

A louça usada pelo doente deve ser imersa em desinfectante ainda no quarto, só depois é lavada

com a restante.

Na alta:

Todos os objectos pessoais devem ser desinfectados ou esterilizados

O dte toma duche e utiliza manápulas e toalhas lavadas

O dte veste-se na câmara de acesso ao quarto e sai sem voltar a este

Profissionais de saúde

Compreender 2 factores sobre a infecção:

1. As diferentes formas de transmissão de uma dça infecciosa

2. As diferentes maneiras de quebrar a transmissão

5

Identificação rápida e exacta dos agentes patogénicos

Saneamento do ambiente, boas condições de saúde dos

funcionários e desinfecção/esterilização dos instrumentos

Lavagem das mãos, controlo das secreções e exsudatos e cuidados

c/ os lixos e esgotos

Isolamento, lavagem das mãos, esterilização, precauções

universais, controlo de fluxo aéreo

Uso de técnica asséptica, lavagem das mãos, cuidados c/ o cateter,

cuidados c/ os ferimentos

Reconhecimento dos dtes de alto risco, evitar procedimentos

invasivos desnecessários, uso de técnica asséptica, instruir o dte p/

adopção de medidas preventivas (alternância de decúbitos,

estimular a tosse, a deambulação precoce…)

A avaliação pelos enfºs providencia os dados necessários que permitem:

Determinar a presença e estado da infecção

Iniciar e manter precauções apropriadas ao lidar com substâncias corporais potencialmente infectadas

Analisar a cadeia de infecção e suas ligações, no sentido de interromper o processo

Providenciar educação para os indivíduos, pessoas significativas e cuidadores sobre a utilização

efectiva da prevenção da infecção e práticas de controlo

Exame físico

Sinais inflamatórios; secreções purulentas de

1 ferida ou orifício natural; diarreia; urina

turva; tosse e expectoração; febre e mal-

estar geral.

Factores de risco Presença de instrumentos invasivos; estado

imunitário; presença de sinais de infecção.

Exames Laboratoriais

Alterações hematológicas (leucocitose);

leucocitúria; bacteriúria; exames específicos,

hemoculturas.

Auto avaliação Qdo dtes, os enfºs não devem trabalhar c/

outros.

Agente infeccioso (bactérias vírus, fungos…)

Reservatório

(pessoas, equipamento e água)

Porta de saída

(pele, excreções, secreções)

Formas de transmissão

(contacto directo, ingestão, ar)

Porta de entrada

(mucosas, pele, pulmões, urogenital)

Hospedeiro susceptível

(imunodeprimidos, diabéticos, queimados e idosos)

1

REEDUCAÇÃO FUNCIONAL DA MARCHA

• As técnicas e métodos que abordam o tratamento voltado para a reeducação funcional da

marcha, num doente do foro neurológico, são várias.

• Independentemente da técnica e método adoptados, o seu principal Objectivo é:

Atender às Necessidades Fundamentais do doente no sentido de recuperar o mais

rapidamente possível a sua funcionalidade.

• Os Princípios Mecânicos da Locomoção em Postura Bípede são os seguintes:

Sustentação antigravitacional do corpo;

Passada;

Manutenção do equilíbrio;

Meio de propulsão

• A locomoção fica comprometida quando um ou mais destes princípios mecânicos são impedidos de

operar normalmente.

• Uma pessoa atingida por uma doença ou lesão neurológica pode precisar de alterar o seu padrão normal

de marcha de forma a compensar as deficiências presentes.

MARCHA PATOLÓGICA

• A Postura e a Locomoção exigem integridade de:

Função vestibular;

Propriocepção;

Visão.

E, ainda

Diferentes níveis da função sensorial;

Funcionalidade do sistema neuromuscular;

Dispêndio de energia;

Capacidade do sistema cardiovascular na adaptação às necessidades energéticas.

Qualquer alteração em um destes sistemas levará ao comprometimento da marcha.

A Avaliação da Pessoa com Marcha Patológica deve incluir a observação: Da Pessoa;

Da Postura Da Atitude

Das Posições Dominantes do Tronco, Membro Inferiores e Superiores

25

2

TIPOS DE MARCHA PATOLÓGICA

DISPOSITIVOS AUXILIARES DE MARCHA Temos como auxiliares externos da marcha:

Muletas Bengala Canadianas Tripé

MARCHA PARKINSÓNICA OU FESTINANTE Postura inclinada para a frente (cabeça e tronco) Braços permanecem flexionados e levados à frente do corpo Passos curtos e apressados Pés arrastando no chão Anca e joelhos flectidos

Dificuldade em começar e em parar de andar

3

Andarilho

Os diferentes dispositivos auxiliares da marcha são prescritos tendo em atenção:

A idade e a condição física do doente;

A capacidade de equilíbrio;

A fadiga;

A instabilidade articular;

A carga esquelética;

A condição estética

E, ainda

A eliminação da carga (peso), de modo parcial ou total, em um dos membros ou em ambos.

Marcha com auxílio de bengala

MARCHA COM AUXÍLIO DE MULETA

4

MARCHA COM AUXÍLIO DE ANDARILHO

MARCHA COM AUXÍLIO DE CANADIANAS

REEDUCAÇÃO DA MARCHA

A Reeducação Funcional da marcha tem como objectivo: Permitir à Pessoa a máxima independência

funcional possível e a segurança com o menor dispêndio de energia.

5

PRINCÍPIOS A ATENDER ANTES DO TREINO DE MARCHA

Determinar a extensão e o tipo de actividade necessária para o treino de marcha

– Diagnóstico primário do doente (problemas que limitem ou impeçam a deambulação;

suas causas...);

– Condições de sustentação do peso;

– Outros dados obtidos na avaliação do enfermeiro;

– Expectativas e metas do doente.

Preparar psicologicamente o doente

Estabelecer um programa de exercícios de Fortalecimento e Tonificação Muscular

Treinar o equilíbrio (sentado e em pé);

Ajustar os meios auxiliares de marcha de modo a permitir:

– Posição bípede do doente;

– Flexão dos cotovelos a ± 20º - 30º;

– Extensão do punho;

– Flexão dorsal da mão.

Usar calçado adequado (sola de borracha) e os meios auxiliares de marcha devem ser protegidos

igualmente com borracha (ponteiras de borracha);

Adequar o tipo de marcha a executar:

- Natureza da incapacidade do doente;

- Condição física;

- Força dos membros superiores e tronco;

- Capacidade de equilíbrio corporal.

Iniciar treino de forma progressiva;

Na Pessoa que esteve acamada por um período considerável, antes de iniciar o treino de marcha:

- Avaliar sinais vitais;

- Enfaixamento dos membros inferiores.

TIPOS DE MARCHA

MARCHA A 2 PONTOS

MARCHA A 3 PONTOS

MARCHA A 4 PONTOS

MARCHA PENDULAR OU BALANCEADA

Exercícios de contracção

muscular

Quadrícepts

Nadegueiros e glúteos

M. Membros superiores

1

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM À PESSOA SUBMETIDA

A ARTROPLASTIA COXO-FEMURAL

Resolução cirúrgica, em situação de patologias da articulação coxo-femural que provocam a sua disfunção

(artrose ou coxoartrose), por meio de substituição TOTAL ou PARCIAL dos seus componentes articulares

(prótese).

Objectivos:

Alívio da dor

Restabelecer a capacidade em termos de mobilidade articular e força muscular

TIPOS DE PRÓTESES (Ligas Metálicas)

Prótese total

- Componente Acetabular (peça côncava de polietileno)

- Componente Femural (cabeça e haste femorais é uma peça metálica – aço ou ligas crómio-cobalto)

Prótese parcial

- Apenas Componente Femural

Cimentadas

Não cimentadas ou biológicas

PRÉ-OPERATÓRIO

Conhecimentos gerais


Conhecimento não demonstrado no auto-cuidado: actividade física (posicionar-se; rodar; sentar-se; transferir-se)

Movimento articular comprometido em grau E/ME

Movimento muscular comprometido em grau E/ME

Conhecimento não demonstrado sobre técnicas de movimento articular / movimento muscular

Conhecimento não demonstrado sobre técnica de marcha

Conhecimentos específicos


Ensinar / Instruir / Treinar técnicas e actividades a utilizar no pós-operatório

Exercícios Terapêuticos de:

• Posicionamentos, movimentação e transferências

• Reeducação respiratória

• Mobilidade articular

• Fortalecimento muscular

• Tipo de marcha

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2

PÓS-OPERATÓRIO

Conhecimentos gerais

Conhecimentos específicos (avaliação contínua e despiste de complicações)


Mantêm os mesmos e, ainda:

Dor presente em grau M/E/ME

Integridade cutânea comprometida em grau…

Dependente no auto-cuidado: actividade física em grau E/ME

1ªs HORAS

• Posicionar o membro de acordo c/ a via de acesso cirúrgico

• Avaliar SV e estado de consciência

• Avaliar penso e sistema de drenagem

• Avaliar sinais neurovasculares

• Administrar terapêutica prescrita

DIA SEGUINTE

• Manter cuidados anteriores

• Ensinar / Instruir / Treinar mobilizações activas das articulações distais

• Ensinar / Instruir / Treinar contracções isométricas do quadricípede

• Promover ligeira flexão do joelho

2º DIA APÓS CIRURGIA

• Preparar p/ iniciar movimentos de lateralização na cama e planear levante;

3º/4º DIA

• Providenciar levante

• Transferir p/ cadeira Própria

• Treinar equilíbrio

DIA SEGUINTE

• Ensinar / Instruir / Treinar marcha

3

POSICIONAMENTOS / MOVIMENTAÇÃO

Princípios a atender:

• Evitar a adução e rotação interna

• Evitar a flexão coxo-femural a um ângulo > 90º

(Incisão – músculos abdutores e rotadores externos)

VIA DE MOORE

DECÚBITO DORSAL

Membro Operado:

Abdução e rotação externa ligeira (ajuda de almofada ou triângulo próprio)

Flexão do joelho a ± 30º (pequena almofada sob a região poplítea – alternar

períodos de 2h c/ almofada e 1h s/ almofada)

DECÚBITO LATERAL / CONTRA-LATERAL

Passagem p/ este decúbito a partir do decúbito dorsal, com a seguinte técnica:

Membros Inferiores Flectidos a 70º

Almofada entre os joelhos (evitar a adução)

Roda em bloco p/ o decúbito lateral

Posiciona-se conforme o indicado

Posicionamento c/ ajuda de 3 almofadas

- 1 da raiz da coxa ao joelho (parte interna)

- 1 do joelho à tibio-társica

- 1 p/ apoio da região dorsal

4

Princípios a atender:

• Evitar a abução e rotação externa

• Evitar a flexão coxo-femural a um ângulo > 90º

(Incisão: músculos abdutores e rotadores internos, podendo estes grupos musculares não sofrerem secção)

LEVANTE – SAÍDA / ENTRADA NA CAMA

1º TEMPO

• Inicia a partir do DECÚBITO DORSAL

• FLEXÃO dos JOELHOS a ± 70º (ajuda de almofada grande na via de Moore e pequena na via directa – antero-externa)

2º TEMPO

• Aproximar da beira da cama

• Roda, em bloco, p/ o decúbito contra-lateral

3º TEMPO

• Arrasta MI’s p/ fora da cama e (c/ ajuda do cotovelo e apoio da mão a nível da coxa operada) inicia o levante p/

posição de sentado na beira da cama

4º TEMPO

• Manter algum tempo a pessoa sentada na beira da cama, c/ almofada entre os joelhos

• Vigiar SV e estado da pessoa

• Preparar uma cadeira c/ altura suficiente p/ que a FLEXÃO da coxo-femural NÃO ultrapasse 1 ângulo

de 90º (nunca cadeira de rodas)

VIA DIRECTA

DECÚBITO DORSAL

Membro Operado:

Posição neutra (posição anatómica)

Evitar a rotação externa (colocar apoio na parte externa da articulação coxo-femural)

Flexão do joelho a ± 30º (pequena almofada sob a região poplítea)

DECÚBITO CONTRA-LATERAL

Mesma Técnica descrita na Via de MOORE, c/ excepção de:

Uso de almofada + pequena a nível das coxas

5

5º TEMPO

• Ajudar a pessoa a deslizar p/ a posição de pé, apoiada no membro são e o pé do membro c/

prótese em descarga (apenas fazer contacto no chão)

• Roda, sobre o membro são, p/ sentar na cadeira (c/ ajuda do enfº e de canadianas – ficando de costas p/ a cadeira)

• Atenção à posição do membro c/ prótese (qd sentado)

Ordem inversa da saída p/ entrada na cama.

MARCHA

Marcha a 3 pontos (no 2º dia do levante, se estado clínico da pessoa o permitir)

Plano Horizontal / Descer

1º Canadianas

2º Pé Doente

3º Pé São

Subir

1º Pé São

2º Pé Doente

3º Canadianas

RECOMENDAÇÕES PARA A ALTA

ENSINO / INSTRUÇÃO P/ PREVENIR COMPLICAÇÕES FUTURAS (ex: luxação da prótese)

o Marcha c/ canadianas durante ± 3 meses

o Não fazer carga total sobre o membro operado durante ± o 1º mês

o Iniciar carga total progressiva após o 1º mês (cerca de 10% do peso corporal)

o Após o 3º mês fazer marcha s/ canadianas

o Não deve carregar pesos ou executar actividades que sobrecarreguem a anca

o Não deve flectir a anca operada a + de 90º

o Não deve cruzar as pernas

o Não deve sentar-se em cadeiras ou sanitas baixas; nem sentar-se em cadeiras s/ braços (evitando

inclinar o corpo ao levantar-se e assim aumentar a carga na anca operada)

o Não dobrar o corpo sobre as pernas a partir da posição de sentado

o Não deve fazer rotações bruscas da anca

o Dormir c/ almofada entre as coxas (pelo menos 8 a 12 meses)

o Evitar pisos acidentados e andar de bicicleta

o Evitar aumentar de peso

o Preferencialmente tomar banho duche

o Todos os exercícios ensinados e treinados durante o internamento devem continuar (pelo menos

durante 6 meses)

Proibido: Flectir a anca + 90º / Cruzar as pernas / Colocar o pé p/ dentro ou fora

Não dobrar o corpo sobre as pernas a partir da posição de sentado

1

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM À PESSOA SUBMETIDA A

AMPUTAÇÃO DO MEMBRO INFERIOR

Definição: “é a separação de um membro, ou parte dele, do corpo a que pertence através de um corte”

! A amputação pode constituir-se como um recurso terapêutico com a finalidade de salvar a vida a uma

Pessoa, sacrificando a parte doente.

ETIOLOGIA:

Congénita (Deformidades)

Adquirida (Doenças vasculares periféricas; D. infeciosas; Neoplasias; Traumatismos graves)

Níveis de Amputação – dependem de 2 fatores:

circulação da parte afetada

requisitos da prótese

O membro residual da amputação é denominado coto. É responsável pelo controle da prótese durante o

ortostatismo e a deambulação.

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2

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – Pré-Operatório

Promover / Facilitar Apoio Psicológico

reações imprevisíveis:

– apatia ou recusa

– agressividade

– negociação

– depressão

– aceitação

Promover /Facilitar Apoio á Família

Identificar com a pessoa estratégias anteriores de adaptação

Facilitar a comunicação expressiva de emoções

Encorajar a comunicação expressiva de emoções

PREPARAÇÃO FÍSICA:

Ensinar / Instruir / Treinar:

– Exercícios respiratórios para prevenir complicações

– Posicionamentos a adotar para evitar posições viciosas

– Equilíbrio

– Utilização de dispositivos de marcha

– Sensação de persistência do membro amputado

Preparar para a intervenção cirúrgica:

Estudo pré-operatório

Controle de patologias descompensadas, se necessário

Tricotomia

Enema de limpeza

Pausa alimentar

Higiene cuidada

Terapêutica pré-operatória

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – Pós-Operatório

Objetivos:

Recuperar a homeostase

Equilíbrio físico e emocional

Prevenir complicações

Obter a melhor função do coto

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM:

o Dor em grau…..

o Hemorragia presente em grau …..

o Auto-controlo: infeção ineficaz….

o Contractura muscular presente em grau…..

o Deambulação ineficaz em grau….

o Auto-Estima / Satisfação Pessoal / Socialização Diminuídas

o Conhecimento não demonstrado sobre estratégias de Coping

3

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM – Pós-Operatório

Mediatas/Imediatas

Avaliação do Estado de Consciência e Parâmetros vitais

Prevenir o risco de hemorragia

Executar posicionamentos terapêuticos

Monitorizar e controlar a dor

Despistar sinais de infeção

Prevenir contracturas ao nível do coto

Posicionamentos – Previnem deformidades no membro por desequilíbrios musculares:

Flexão do joelho e da anca

Rotação externa

Abdução

1. DECÚBITO VENTRAL, para prevenir:

a abdução

contratura em flexão da anca

encurtamento dos músculos flexores

2. DECÚBITO DORSAL

Posicionamento do coto em Posição Neutra (sacos de areia colocados lateralmente). Para Prevenir:

rotação externa

abdução

flexão do joelho ou da coxa-femoral

3. DECÚBITO LATERAL

Lateralizado para o lado amputado

Previne a abdução

! Não colocar almofadas na região poplítea, sob o coto ou entre as coxas

4

Mobilizações ativas do coto

Extensão do joelho (amputações abaixo do joelho)

Extensão da coxo-femural (amputações acima do joelho)

Elevação do coto e da região nadegueira

Realizar mobilizações ativas do membro são

Realizar movimentos ativos dos membros superiores

Exercícios de equilíbrio:

Levantar-se e equilibrar-se de pé apoiado ou com meios auxiliares de marcha

Treinar a transferência para uma cadeira

Iniciar a marcha

5

Complicações Precoces:

hemorragia / hematoma - é comum ocorrerem por lesão de veias ou artérias, podendo haver necessidade de

revisão cirúrgica.

infeção

edema

necrose cutânea

deiscência

Complicações Tardias:

contraturas musculares (flexão- articulação proximal seguinte)

neuroma doloroso

dor fantasma

complicações ósseas (pseudartrose; osteítes)

exostoses (saliência óssea)

protusão

úlceras cutâneas

APLICAÇÃO DA LIGADURA DO COTO

Aplicar a ligadura com firmeza, diminuindo a pressão da parte distal para a proximal

Não fazer circulares

Colocar a ligadura com o coto em extensão

Refazer a ligadura em SOS

Prevenir o Edema e a Hemorragia

FUNCIONALIDADE DO COTO:

moldado conicamente

indolor

tecidos firmes

força muscular

cicatriz sem aderências

ENSINO / INSTRUÇÃO / TREINO PARA ALTA DA PESSOA /FAMÍLIA

A preparação deve ser contínua e gradual de acordo com a motivação da pessoa/família

Higiene cuidada do coto:

lavar diariamente com água e sabão neutro

secar bem, sem esfregar

massajar o coto

observar diariamente o coto com espelho para despiste de lesões: eritemas, flictenas, escoriações

evitar adotar posições viciosas do coto

fortalecer os músculos do coto

ensinar / instruir / treinar a execução da ligadura do coto

colocar meia elástica no coto antes da aplicação da prótese

limpeza e lavagem da região de encaixe da prótese

1

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM À PESSOA COM

IMOBILIZAÇÃO GESSADA

TIPOS DE IMOBILIZAÇÕES GESSADAS:

Aparelho de Gesso Fechado

(Dispositivo rígido de imobilização externa moldado aos contornos da parte do corpo ao qual é aplicado)

Tala de Gesso

IMOBILIZAÇÃO COM APARELHOS GESSADOS

OBJECTIVOS

o Imobilizar uma zona do corpo numa posição específica e exercer pressão

uniforme no tecido mole contido no seu interior;

o Complemento de osteossíntese;

o Imobilizar fracturas;

o Corrigir deformidades.

28

2

Material O material mais utilizado é:

Ligaduras de tecido saturadas com Sulfato de Cálcio desidratado – Gesso convencional

A Fibra de Vidro (gesso sintético) A Fibra de Resina Termoplástica

- Redução de Fractura - Aplicação de tala gessada

IMOBILIZAÇÃO COM GESSO CONVENCIONAL (SULFATO DE CÁLCIO)

IMOBILIZAÇÃO COM GESSO SINTÉTICO

É constituído de fibra de vidro impregnada com resina de poliuretano

Material necessário para a confecção de uma imobilização gessada

• Ligaduras de gesso • Algodão laminado • Ligadura de cambric/pano • Manga de gersy • Marquesa • Raio x do doente • Luvas • Recipiente com água morna ( +/-30º) • Bisturi • Serra eléctrica de gesso • Tesoura de gessos

Vantagens Desvantagens

- Mantém a imobilidade - Molda-se com facilidade - Radiotransparente - Baixo custo

- Seca muito lentamente - Suja ao aplicar - Pesado, volumoso e incómodo - Deterioração com a humidade

Vantagens

- Secagem rápida (10 a 15 min) - Maior consistência - Muito leve - Resistente á água depois de seco - Radiotransparente

Desvantagens

- Exige rapidez na execução do aparelho gessado - Não permite correcções posteriormente - É inflamável - Contra-indicado em situações de edema

3


ANTES DA COLOCAÇÃO

• Executar a higiene correcta da zona a envolver;

• Executar a tricotomia, se necessário;

• Inspeccionar a pele, certificando-se da não existência de soluções de continuidade ou

flictenas;

• Envolver a região com ligadura de gersy ou algodão laminado;

• Almofadar as zonas de pressão;

• Alinhar o membro.

• Retirar anéis (MS)

DURANTE….

• Promover conforto da Pessoa;

• Determinar se há consistência suficiente para suportar as solicitações mecânicas

previstas (marcha, movimentação no leito);

• Executar o acabamento (este é fundamental, dando ao aparelho boa aparência e

função. Deve ser executado antes que ocorra o endurecimento do gesso).

APÓS..

• Providenciar a higiene cuidada das zonas não envolvidas por gesso;

• Expor área gessada ao ar, de forma a permitir a secagem;

• Não cobrir o gesso com a roupa pois restringe a evaporação;

• Não apoiar o gesso em superfícies duras ou arestas, pois podemos produzir áreas de

pressão enquanto o gesso não está bem seco;

• Manter o membro elevado e alinhado;

• Delimitar janelas se existem lesões;

• Avaliar / Determinar compromisso neurovascular

(edema, coloração da pele, sensibilidade, mobilidade, tempo de enchimento capilar

das extermidades, pulsos distais),

• Avaliar / Determinar Dor e/ou outras queixas;

• Identificar a presença de hemorragias ou outro tipo de drenagens no gesso;

• Estimular a execução de exercícios isométricos.

• Manter Membro Elevado e Alinhado;

NOTA :

a) Se existir uma ferida no local onde se vai aplicar o gesso, esta deve ser protegida com um penso estéril, após desinfecção. Abrir uma janela após secagem.

b) Na execução do gesso não se deve segurar com os dedos mas sim com superfícies planas.

4

• Critério na administração de analgésicos - mascara a ulceração;

• Executar Gypsiotomia - se compromisso neurovascular -

(Imobilização posterior com ligadura de cambric);

• Providenciar higiene cuidada, gesso seco, limpo e livre de odores desagradáveis;

• Auxiliar nas actividades dependentes;

• Observar meticulosamente a pele adjacente ao gesso de forma a evitar a irritação,

desconforto e detectar zonas de pressão;

• Fazer limpeza dessas áreas e massajar com creme protector;

• Almofadar as bordas ásperas do gesso;

• Posicionar em diferentes decúbitos;

• Não cobrir o gesso com produtos plásticos ou borracha, pois provoca condensação e

humedece o gesso;

• Informar o médico caso o gesso se quebre;

• Informar o doente sobre os cuidados a ter com o gesso, após a alta.

COMPLICAÇÕES:

DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUINEO

- Ausência de pulsos

- Tempo de enchimento capilar aumentado

- Palidez ou alteração da cor

- Alteração da sensibilidade

- Alteração da mobilidade

ALTERAÇÃO NEURAL

- Dor progressiva e localizada



INFECÇÃO OU NECROSE

- Cheiro característico

- Drenagem no gesso

- Hipertermia

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

- Dor aguda



- Dor à mobilização passiva

- Ausência de pulsos periféricos

5

ALTA HOSPITALAR

ENSINAR / INSTRUIR / TREINAR A PESSOA / CUIDADOR INFORMAL A:

Elevar o membro com regularidade;

Proteger o gesso com plástico apenas nos momentos dos cuidados higiene;

Evitar a deterioração do gesso;

Mobilizar as extremidades;

Não introduzir objectos entre o gesso e a pele;

Dirigir-se aos serviços de saúde caso o gesso ficar muito apertado ou muito largo;

Adaptar a roupa à circunstância;

Utilizar os meios auxiliares de marcha e o tipo de marcha.

EXECUÇÃO DE APARELHOS DE GESSO

CUIDADOS APÓS A APLICAÇÃO DO APARELHO DE GESSO

ELEVAÇÃO DOS MEMBROS

6

RETIRAR APARELHOS DE GESSO

Material

Serra eléctrica de gesso, tesoura, abre gessos…

Esta pode queimar, se for mal utilizada;

Não permanecer muito tempo com ela no mesmo lugar, quando se efectua o corte;

Dizer ao doente que a serra produz vibrações, porém nenhuma dor;

O polegar serve como mediador da profundidade e age como protector adiante da lâmina;

Restringir o uso da serra nos gessos sem acolchoamento.

TALAS DE GESSO

(Imobilização com aparelhos gessados – Talas)

PREPARAÇÃO

7

IMOBILIZAÇÃO COM APARELHOS GESSADOS

Desde a parte inferior do cotovelo até à região palmar, fixando

ao redor da base do polegar.

Se o polegar for incluído, ele é conhecido como aparelho

gessado em espiga do polegar

Desde o terço superior do úmero até à região palmar.

Normalmente, o cotovelo é imobilizado em ângulo recto.

Localiza-se da parte inferior do joelho até a base dos dedos

A.G. Curto de Braço (luva gessada ou g. Braquiopalmar)

A.G. Longo de Braço (Axilopalmar)

A.G. Curto de Perna (Suropodálico ou Bota Gessada)

Bota gessada

( fibra

do vidro)

A.G Longo de Perna

( Fibra do

vidro)

Localiza-se desde a junção dos terços superior e médio da coxa até a base dos dedos. O joelho pode ficar discretamente flectido.

8

- Desde a região torácica alta até a lombo - sagrada.

- Utilizado em alguns pós-operatórios de artrodese de coluna e

imobilização da coluna.

Colete Gessado

1

INTERVENÇÕES À PESSOA SUBMETIDA À IMOBILIZAÇÃO

POR SISTEMA DE TRACÇÃO

Baseia-se na aplicação de uma força de estiramento, de modo a evitar espasmos

musculares, reduzir, alinhar e imobilizar fracturas.

Pode-se obter a força de tracção pela força resultante da aplicação de duas forças

de tracção em diferentes direcções.

A tracção é usada principalmente como uma intervenção de curto prazo até que

sejam possíveis outras imobilizações, como a fixação externa ou interna. (Isso reduz o tempo

de internamento e permite que a alta seja mais precoce).

PRINCÍPIOS DE APLICAÇÃO DA TRACÇÃO

A força de tracção e a de contra-tracção devem ser iguais para manter os efeitos

terapêuticos. A força de contra-tracção é a força que age na direcção oposta e de igual

valor (3ª lei de Newton do movimento);

A tracção deve ser aplicada na direcção e magnitude desejadas para se obter os

efeitos terapêuticos;

Nunca interromper a tracção;

Não remover os pesos;

Os pesos devem estar suspensos livremente;

As roldanas devem rodar livremente;

Cordas livres, em alinhamento e bem colocadas nas roldanas;

Nós da corda não tocar na roldana ou na cama;

A pessoa colocada no centro da cama e com correcto alinhamento corporal;

Cama de base firme;

Uso de auxiliares para protecção da roupa da cama e para proporcionar

movimentação da pessoa (armações; trapézio);

Pés da cama elevados (tracção aos membros inferiores);

A linha resultante da tracção deve estar alinhada com o eixo longitudinal do osso.

29

2

TIPOS DE TRACÇÃO

Tracção Cursiva/Directa ou Contínua - aplica a força de tensão numa linha recta

com a parte do corpo repousando numa superfície plana (cama).

Tracção de Suspensão Balanceada - sustenta a parte do corpo em tratamento fora

da cama e permite alguma mobilidade do doente sem quebra da linha de tracção. A força

de contra-tracção é exercida por um sistema de cordas, roldanas e pesos. A este sistema

de cordas, roldanas e pesos é adaptado um sistema balanceado (Tracção Balanceada).

Tracção Combinada – é o resultado da combinação das duas anteriores

TÉCNICAS DE TRACÇÃO

Tracção Manual

Tracção Cutânea

Tracção Esquelética

3

INDICAÇÕES:

Reduzir fracturas e luxações Reduzir espasmos e contracturas Aliviar a dor Imobilização para favorecer a cicatrização de tecidos moles

CONTRA-INDICAÇÕES:

Dermatites Úlceras varicosas Varizes Feridas graves Necrose diabética Fragilidade cutânea Fracturas expostas

ASSISTIR A PESSOA NA APLICAÇÃO DA TRACÇÃO

o Informar e explicar os procedimentos; o Avaliar o estado da pele; o Executar avaliação neurovascular; o Executar a higiene cuidada e hidratação da pele; o Proteger proeminências ósseas; o Aplicar a ligadura desde a raiz dos dedos; o Posicionar o membro em posição NEUTRA; o Alinhar o fio de tracção e verificar se desliza com eficácia sobre a roldana; o Elevar ligeiramente os pés da cama.

COMPLICAÇÕES (Tracção cutânea):

Úlceras de pressão Compromisso neurovascular Posições viciosas: (pé equino) Alergias

TRACÇÃO ESQUELÉTICA

A força de tracção é aplicada ao osso através de um fio metálico conectado a um estribo.

4

ASSISTIR A PESSOA NA APLICAÇÃO DA TRACÇÃO

Preparar psicologicamente a Pessoa/Família;

Providenciar material;

Preparar fisicamente a Pessoa

tricotomia

lavagem e desinfecção

kit de tracção (fios de kirschner ou pinos de steinmann, estribos, pinças

perfurador, compressas, …)

material de tracção (fio de nylon, sistema de roldanas, pesos, protecção de fios.

ASSISTIR, INSTRUIR E TREINAR A PESSOA COM TRACÇÃO ESQUELÉTICA

1. INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS COM A EFICÁCIA DA TRACÇÃO

OBSERVAR COM FREQUÊNCIA O SISTEMA DE TRACÇÃO (pesos em suspensão livre,

cordas e roldanas livres, alinhamento da tracção e a posição do membro);

PROTEGER, LIMPAR E DESINFECTAR as partes não introduzidas do pino e do local

de inserção;

VIGIAR O ESTADO DA PELE no local de inserção do pino;

AVALIAR ESTADO NEUROVASCULAR DA EXTREMIDADE;

EXECUTAR, INSTRUIR, TREINAR POSICIONAMENTOS ADEQUADOS;

5

INSTRUIR, TREINAR EXERCÍCIOS ACTIVOS de todas as articulações, excepto das

articulações proximais;

NÃO RETIRAR OU APOIAR OS PESOS,

2. INTERVENÇÕES GLOBAIS

Determinar / Evitar complicações da imobilidade.

Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa/Família

- Objectivos da tracção

- Os recursos disponíveis

- A Pessoa a manter a eficácia da tracção

Promover o auto-cuidado

- Incentivar a pessoa a participar nas AVD

- Proporcionar dispositivos e Treinar técnicas que facilitem a mobilização da

pessoa

Promover o conforto

- Manter a roupa da cama limpa e seca

- Executar alternância de decúbitos

- Vigiar as proeminências ósseas

- Executar massagem de hidratação e relaxamento muscular

- Incentivar a pessoa a elevar a região coccígea

- Proporcionar actividades lúdicas

Prevenir o risco de complicações de oxigenação

- Instruir/ Treinar/ Incentivar a pessoa a realizar movimentos respiratórios profundos

- Instruir/ Treinar/ Incentivar a tosse

- Promover a hidratação oral

- Instruir/ Treinar/ Incentivar exercícios: contracções isométricas, exercícios activos/

activo-resistidos

- Determinar / Avaliar o risco de trombos

COMPLICAÇÕES:

Úlcera de pressão;

Pneumonia;

Obstipação;

Anorexia;

Estase e infecção urinária;

Estase venosa com TVP.

1

CUIDADOS À PESSOA COM FERIDA CIRÚRGICA

A execução de cuidados a uma ferida e a realização do respectivo penso são, na maioria das situações,

procedimentos de enfermagem autónomos, de importância fundamental no desempenho do enfº, pelos

pressupostos que implicam:

Conhecimento prévio do caso

Preparação de todo o material e equipamento necessário

Correcta avaliação da ferida feita durante o procedimento

Registos e prescrição de enfermagem

Ensinos durante a realização dos cuidados

ALTA DO DOENTE

AS FERIDAS PODEM SER:

o Simples: Envolvem a pele e o tecido celular subcutâneo.

o Complexas: Podem envolver músculos, nervos, vasos sanguíneos e ossos.

APARECIMENTO: multifactorial

o Trauma

o Mecânico

o Químico

o Físico

o Cirúrgico

o Isquémia

o Pressão

CLASSIFICAÇÃO: tendo em conta

o Etiologia

o Mecanismo de lesão

o Nível de contaminação

Classificação Etiológica

Feridas Agudas

Resultam de um acto cirúrgico e os seus bordos são normalmente aproximados através de meios de

sutura.

Feridas Crónicas

Incluem feridas associadas a dça vascular periférica (DVP)

Dão origem a úlceras (arteriais e venosas)

Oncológica

Diabetes

OBJECTIVO

30

2

A diabetes não controlada condiciona alterações neurológicas e sensoriais que se traduzem numa

insensibilidade para a detecção de pontos de pressão ou pequenas agressões, o que associado a uma

insuficiência arterial predispõe ao aparecimento de lesões, favorece a infecção e promove a cronicidade.

São tb feridas crónicas as úlceras de pressão, 1 dos principais indicadores da qualidade dos cuidados de

enfermagem e 1 dos maiores problemas de saúde pública, a curto prazo, tendo em conta o

envelhecimento da população.

Mecanismos de Lesão

Ferida incisa

Lesão com bordos regulares geralmente produzida cirurgicamente, ou por objecto cortante.

Ferida contusa

Lesão que ocorre abaixo da camada superficial da pele, em que há derramamento de sangue –

hematoma.

Ferida lacerante

Lesão com bordos irregulares e sem perda de tecido, provocada a maioria das vezes por impacto.

Ferida perfurante

Lesão em profundidade em que os bordos variam em forma e dimensão. Está geralmente associada a

armas brancas ou de fogo

Nível de Contaminação

Limpas

Resultam de um acto cirúrgico em que não houve a abertura dos tratos: digestivo, urinário, respiratório.

Ex: tiroidectomia, mastectomia

Limpas contaminadas

São as feridas resultantes de actos cirúrgicos em que há abertura dos sistemas referidos anteriores, mas

de forma perfeitamente controlada.

Ex: pneumectomia, gastrectomia

Contaminadas

Surgem em consequência de actos cirúrgicos em que são ressecados órgãos ou partes deles, onde a flora

residente, se contactar com os outros tecidos corre alto risco de os contaminar

Ex: apendicectomia, ressecção intestinal, cistectomia

Sujas

Feridas que resultam de cirurgias no recto, ânus, vagina…

Infectadas

São feridas em que o agente infecciosa já está presente no momento da cirurgia.

Ex: feridas de politraumatismos, que vêm com matéria orgânica, ou feridas infectadas que

necessitam de drenagem (abcessos) ou desbridamentos, feitos em meio cirúrgico.

3

O desbridamento da ferida realiza-se sempre que existem tecidos desvitalizados.

Tipos de desbridamento das feridas:

Autolítico

É um processo selectivo, atraumático, lento, não deve ser utilizado em situações urgentes nem se houver

infecção da ferida.

Enzimático ou químico

Procedimento atraumático, indolor, selectivo, pouco agressivo e baseia-se na aplicação tópica de enzimas

proteolíticas ou exógenas no leito da ferida.

Cirúrgico ou mecânico

É o + rápido, menos dispendioso, possibilita rapidamente dar início ao processo de cicatrização, uma vez

que enquanto houver tecido desvitalizado numa ferida, não há qq hipótese da cicatrização avançar.

Ainda que o tecido desvitalizado seja indolor, é boa prática que o desbridamento cirúrgico se

realize sob anestesia e em ambiente operatório.

ETAPAS DE CICATRIZAÇÃO (Feridas agudas)

Hemostase:

o Vasoconstrição

o Formação de coágulo

o Ocorre normalmente nas primeiras 24h.

Inflamação:

o Após agregação plaquetar – libertação de medidores para a formação da rede de fibrina, juntamente

com factores de crescimento e quimio-atraentes

o Libertação de agentes vasodilatadores – histamina e serotonina – que aumentam a permeabilidade

do leito capilar local

o Libertação de neutrófilos e macrófagos para o leito da ferida

Proliferação:

o Caracteriza-se pela acção de células específicas como são os fibroblastos, células epiteliais e células

endoteliais vasculares.

o Libertação de factores de crescimento para o processo de cicatrização

o Formação do tecido de granulação

Regeneração ou maturação:

o Síntese do colagénio e protéases

4

A cicatrização de uma ferida é tida como 1 processo multifactorial p/ o qual intervêm factores

intrínsecos e extrínsecos ao dte:

Factores intrínsecos:

Idade do doente

Características da pele

Nutrição

Hidratação

Hipoxia

Patologias associadas ex: diabetes mellitus

Desequilíbrio electrolítico

Factores extrínsecos:

Cuidados de higiene

Técnica asséptica

Realização de tricotomia

Medicação

Continuidade do tratamento

Região lesada

Repouso/ posicionamento da região lesada

MOTIVO P/ A APLICAÇÃO DE 1 PENSO

Promover 1 meio adequado p/ a cicatrização

Absorver drenagens

Imobilizar a ferida cirúrgica

Proteger a ferida e o tecido epitelial novo de lesões mecânicas

Evitar a contaminação microbiana

Substituir o penso anterior de modo a evitar a aderência da ferida

Acelerar o processo de hemostase

Proporcionar conforto físico e mental ao dte

TIPOS DE PENSOS

o Oclusivo:

Não permite visualizar a ferida. Esta é ocultada com compressas, fixas com adesivo ou ligadura, ou com

pensos pré elaborados e comercializados pela indústria farmacêutica.

o Não oclusivo:

Ao contrário do anterior do anterior, permite observar a ferida e respectiva evolução. Trata-se de uma

película transparente aplicada, por vezes, sob a forma de “spray”, que é permeável aos gases e

impermeável aos líquidos, é elástica permitindo uma perfeita adaptação anatómica.

5

Consiste em criar as condições tão próximas quanto possível do ideal, p/ a realização

do penso. Pode ser executado em sala própria ou na unidade do dte.

O ambiente deve ser calmo, limpo e arejado.

T agradável, s/ correntes de ar.

Vantagens do penso não oclusivo:

Elimina as condições necessárias ao desenvolvimento de microrganismos: calor, humidade, < oxigenação e luz

Permite observação directa e a detecção precoce de complicações

Facilita os cuidados de higiene

Evita reacções ao adesivo

Facilita a mobilidade e a actividade

Promove maior conforto p/ o dte

Diminui o nº de h necessárias p/ cuidados de enfermagem

É + económico

Os pensos oclusivos podem assumir duas funções:

o Compressão:

- Promover a hemostase

- Em caso de evisceração (só se efectua qd necessário uma vez que pode ocasionar dificuldade

circulatória na região onde é aplicado)

o Contenção

- P/ manter os elementos aplicados sobre a ferida

Preparação do ambiente

Preparação do doente

Preparação do material

Preparação do enfermeiro e execução dos cuidados à ferida

Conhecimento prévio da área lesada, tipo de lesão, tipo de cuidados a executar e material necessário

Lavagem asséptica das mãos

Ajudante abre a embalagem externa do conjunto de material esterilizado e retira o penso

Limpeza da ferida da zona proximal para a distal e do centro p/ a periferia

Secar a ferida

Aplicar o penso indicado

Antes de iniciar: preparar o ambiente, o dte, do material e do enfº

6

Se houver indicação p/ retirar o material de sutura, procede-se da seguinte forma: limpar,

retirar o material de sutura, voltar a limpar e por fim aplicar o penso, se necessário.

Durante a execução de 1 penso, as mãos do enfermeiro não tocam: na ferida, na área em

redor da ferida, nos drenos, nem na parte terminal do material cirúrgico. Sempre que surjam

dúvidas sobre a esterilização de 1 material, deve considerar-se não esterilizado.

Quando se deve abrir um penso:

Na presença de sinais de infecção local ou sistémica;

Se o penso estiver húmido ou sujo

Se o dte referir dor ou desconforto

Após a execução dos cuidados à ferida, o dte deve ficar confortável, esclarecido e correctamente

posicionado, caso se trate de um dte acamado.

O enfº arruma o material, lava as mãos e efectua os registos, que incluem:

Avaliação do processo de cicatrização

Características da ferida e pele circundante

Presença de drenos, tipo, quantidades e características do produto drenado

Solutos e/ou tópicos utilizados

Reacção do doente

Prescrição de enfermagem

P/ retirar drenos e/ou material de sutura

Por causar algum desconforto, deve seleccionar-se o momento + oportuno, fora das h

das refeições e das visitas. Respeitar a privacidade e proporcionar 1 ambiente o +

confortável possível, posicionando o dte correctamente p/ o procedimento.

Depende do tipo e extensão da lesão, alguns materiais são sempre necessários:

o Kit pensos (pinça de Kocher c/ garras, pinça de dissecção c/ garras, tesoura e compressas)

o Compressas esterilizadas

o Solutos p/ lavagem ex: soro

o Adesivo e ou ligaduras

o Recipiente p/ material sujo

o Saco p/ sujos

o Luvas em pensos a feridas infectadas

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Princípios comuns na realização de cuidados às feridas

Espaço reservado p/ o efeito

Evitar qq actividade que levante partículas

Manter portas e janelas fechadas

Restringir ao máx a circulação na sala

Portadores de infecções não executam estes cuidados

Substituir os pensos só qdo p/ tal houver indicação

Não permitir que alguém levante 1 penso s/ de seguida o executar

Utilizar material individualizado

Lavar as mãos assepticamente antes e após a execução

Executar os cuidados às feridas c/ suavidade, s/ traumatizar nem provocar hemorragia

Aplicar penso oclusivo sobre feridas infectadas

Usar luvas na execução de cuidados a feridas infectadas

1

Cuidados à Pessoa com ferida cirúrgica – O UTENTE COM SISTEMAS DE

DRENAGEM CIRÚRGICA

Um sistema de drenagem é 1 recurso que qq equipa cirúrgica não descura, c/ o objectivo de ↓ a

probabilidade de infecção e acelerar a cicatrização, após o acto cirúrgico. Aos enfºs das unidades de

cuidados cabe-lhes manter a funcionalidade dos sistemas de drenagem, avaliar e registar as características

e quantidade dos produtos drenados. Em suma, prestar os cuidados inerentes à presença desses

dispositivos.

CONCEITO

Dreno cirúrgico é todo o dispositivo tubular, em folha simples ou ondulada, que colocado durante 1

procedimento cirúrgico, favorece a eliminação de colecções hemáticas, serosas, purulentas ou gasosas,

desde os diferentes órgãos ou tecidos p/ o exterior, de modo a prevenir a infecção e a possibilidade de

surgirem fenómenos compressivos sobre os órgãos adjacentes.

A borracha é o material constituinte da > parte dos drenos. Devem ser bio-inertes (de forma a não

libertarem quaisquer partículas tóxicas p/ os tecidos), de fácil manejo, uso único, maleáveis e flexíveis de

modo a evitar o desenvolvimento de lesões ulcerosas induzidas por compressão directa sobre nervos, vasos

e/ou órgãos.

FINALIDADE

Exteriorizar o excesso de líquido, sangue, linfa, pus ou ar, que se acumulam na proximidade das feridas

cirúrgicas. Assim, sempre que o cirurgião prevê a possibilidade de acumulação de líquido ou ar, na região

próxima da ferida cirúrgica, insere antes do encerramento da ferida, 1 ou + drenos, a fim de permitir a

saída desse produto.

A extremidade proximal do dreno é colocada dentro, ou na proximidade do órgão, ou tecido que se

pretende drenar, enquanto a outra é exteriorizada através de 1 orifício feito pelo cirurgião, próximo da

incisão operatória mas sempre independente desta.

MODO DE FUNCIONAMENTO – Os dispositivos de drenagem funcionam de 2 formas diferentes:

Por drenagem livre (ou acção da gravidade)

A drenagem livre é efectuada por drenos constituídos por folhas de borracha simples ou canelada ou tb por múltiplos

microtubos de “silastic” justapostos. Produzem drenagem em sistema aberto, geralmente conectada p/ 1 saco de

ostomia, ou absorvida por compressas colocadas sobre o dreno.

Dreno de Ruberdam – folha de borracha simples; utilização p/ drenar feridas de pequenas incisões

cirúrgicas, como as que resultam da excisão de nódulos, drenagem de abcessos…

Dreno canelado – folha de borracha ondulada; permite > drenagem relativamente ao anterior, uma vez

que a sua superfície de contacto tb é >; utilizado p/ drenar intervenções cirúrgicas realizadas a nível do

abdómen.

2

Dreno multitubular – múltiplos tubos justapostos, em “silastic”; mesmas indicações do anterior; é

habitualmente preferido por efectuar melhor drenagem da zona onde é inserido e por ser constituído por 1

material + elaborado.

Estes drenos são geralmente aplicados em situações cirúrgicas das quais não se espera uma drenagem

excessivamente abundante.

Qq 1 dos drenos pode ou não ter indicação p/ mobilização, dependendo do tipo de ferida que drena, do

local onde está inserido, das preferências do cirurgião…

Se o médico prescrever a mobilização do dreno é geralmente 2 ou 3 dias após a cirurgia. Esta

mobilização pode ser feita uma única vez ou várias vezes, durante alguns dias, até à retirada final do dreno.

O objectivo é permitir a cicatrização de forma gradual dos planos + profundos p/ a superfície, sem deixar

espaços onde se possa acumular líquido.

Como realizar a mobilização do dreno?

• Limpeza e desinfecção do local onde está inserido e região circundante

• Retirar o ponto que fixa à pele

• Pedir ao utente que inspire profundamente, enquanto o enfº, segurando o dreno em toda a sua largura, c/ a

pinça do Kocher, o exterioriza cerda de 2 cm

• Aplicar 1 alfinete de dama ao dreno, p/ prevenir que ele entre p/ a cavidade abdominal

• Cortar o excesso do dreno (+ ou – o correspondente ao que exteriorizou)

• Nova limpeza e desinfecção

• Aplicar o saco de recolha de drenagem ou compressas c/ adesivo

Por baixa pressão (ou drenagem activa)

São sempre tubos (de borracha ou “silastic”), o que lhes permite efectuar drenagem em sistema

fechado. São conectados a frascos de plástico, vidro, rampa central de vácuo ou a sacos colectores.

Este tipo de drenos tem a vantagem de permitir efectuar drenagem pelos 2 sistemas:

• Por baixa pressão – sempre que estão conectados a um sistema de pressão negativa (frasco de

plástico, vidro ou rampa central de vácuo).

• Por drenagem livre – qd estão adaptados a sacos colectores.

Em qq dos casos a drenagem se efectua em sistema fechado: s/ contacto c/ a pele do dte.

Vácuo dreno – tubo siliconizado c/ múltiplas perfurações na parte proximal, que fica inserida no plano

profundo da ferida, enquanto a parte distal é adaptada a 1 frasco de plástico ou vidro, graduado, ao qual

previamente se fez vácuo.

• Utilizado em toda a cirurgia de cabeça e pescoço, mama, coluna vertebral e cirurgia do foro orto-

traumatológico.

• Este sistema de drenagem é cómodo p/ o dte: portátil, leve, efectua uma aspiração suave e contínua.

• A retirada do dreno é sempre prescrita pelo cirurgião e efectuada pelo enfº. Esta acontece,

normalmente, às 48h de pós-operatório ou se a drenagem das últimas 24 h for = ou < a 50 cc/ml.

Dreno tubular – de borracha vermelha ou castanha.

• Muito utilizado nas amputações abdomino-perineais, cistectomias, e outras intervenções cirúrgicas

que se prevêem grandes quantidades de drenagem.

• Geralmente é adaptado a 1 saco colector de urina, portanto em drenagem livre, mas pode ser ligado a

1 rampa de vácuo, fazendo neste caso drenagem por baixa pressão.

3

Utilizados em situações de cirurgia p/ drenar as camadas de gordura e os tecidos subcutâneos da

ferida contaminada e ocasionalmente p/ assistirem a drenagem da cavidade peritoneal.

Dirigem o exsudado p/ o penso de material absorvente.

Podem, no entanto, ser de má qualidade e provocar maceração dos tecidos circundantes qd não

observados cuidadosamente ou qd utilizados pensos de material inadequado.

Qd permanecem na ferida por longos períodos de tempo podem dar origem ao acesso de bactérias.

Dreno de Shirley – constituído por 2 vias: uma p/ drenar, outra p/ efectuar lavagem (contínua ou intermitente,

se necessário).

• Muito utilizado na cirurgia abdominal.

• A sua parte proximal é colocada junto das anastomoses de modo a favorecer a cicatrização destas.

• Geralmente é adaptado a 1 saco colector de urina, portanto em drenagem livre, mas pode ser ligado a

1 rampa de vácuo, fazendo neste caso drenagem por baixa pressão.

• Este processo utiliza-se sobretudo qd é instalado 1 sistema de lavagem contínua pela outra via do

dreno.

Sondas de Mallecot e Petzer

• Utilizados como drenos cirúrgicos na drenagem de grandes ressecções, como cistectomias.

• Pode ser adaptado a 1 saco colector, efectuando drenagem livre, ou a 1 rampa de vácuo, quando é

necessário uma drenagem por baixa pressão.

Dreno torácico – constituído por 1 tubo siliconizado de ≠ charneira, c/ mandril.

• Utilizado na drenagem de toda a cirurgia realizada a nível do tórax e tb na drenagem de ar ou sangue

acumulados no espaço pleural aquando de traumatismo torácico, pneumotórax ou hemopneumotórax.

• Habitualmente é colocado em drenagem livre, imerso em água destilada em frasco próprio. Qd se

justifica o recurso a uma drenagem activa, o sistema é conectado a 1 rampa de vácuo e coluna de água.

• A drenagem torácica permite retirar líquido ou ar do espaço pleural, melhorando assim a reexpansão

pulmonar e respectiva função.

Dreno de Kherr ou T – tem a forma de um T: a parte superior é constituída por 2 “braços”, colocados

dentro do colédoco, 1 virado em direcção ao fígado e outro em direcção ao duodeno; o seu material

constituinte é a borracha.

• Utilizado, quase exclusivamente, na drenagem do colédoco, destina-se a drenar a bílis, durante o

tempo necessário p/ a cicatrização de anastomoses realizadas a nível do colédoco. Daí a importância e

justificação da sua forma em T.

• A parte inferior é exteriorizada e adaptada a 1 saco colector em drenagem livre.

• A drenagem activa nunca é utilizada.

• O retirar do dreno é sempre realizado pelo cirurgião.

SISTEMAS DE SUCÇÃO DE DRENAGEM:

São ideais p/ a remoção de sangue e líquidos serosos, das incisões superficiais ou profundas s/

aumentarem significativamente o R de infecção da ferida pós-operatória.

Os principais exºs destes sistemas são os drenos Dre-vac (utilizados frequentemente após laparotomia e

colecistectomia), os drenos Porto-vac (cirurgia plástica) e, os drenos Redi-vac (cirurgia da anca).

4

DESVANTAGENS DA DRENAGEM

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Os cuidados diários a prestar ao dte c/ drenagens cirúrgicas são sp da responsabilidade do enfº, mas a prescrição p/ a sua retirada ou mobilização, é do médico.

Em relação aos cuidados, o enfº sabe que:

Ao abordar o utente p/ lhe prestar cuidados, deve previamente explicar o procedimento, adaptando a

sua explicação aos conhecimentos que o utente possui.

Deve manter a técnica asséptica cirúrgica na manipulação do dreno, execução do penso, adaptação das

conexões ou sacos.

Deve manter técnica asséptica médica em relação aos produtos drenados.

O penso do local de inserção do dreno é independente do penso da ferida cirúrgica e é executado após

este, salvo se indicação específica, como a presença de infecção na ferida cirúrgica.

O penso do local de inserção do dreno, ou os colectores, devem ser substituídos sempre que se

encontrem repassados ou cheios respectivamente.

A quantidade e as características do produto drenado são necessariamente de registo diário e/ou

sempre que forem esvaziados os colectores.

O sistema de baixa pressão ou vácuo é p/ manter, sempre que prescrito, excepto se houver hemorragias

ou sinais de choque hipovolémico

Os drenos de Ruberdam, canelados e multitubulares, devem se fixados após mobilização.

Alterações das características esperadas, produto do drenado, paragem súbita da drenagem ou

significativo do V drenado, devem ser imediatamente comunicados ao médico.

Na presença de uma drenagem c/ lavagem contínua ou intermitente, registar as quantidades entradas e

saídas, bem como as características do líquido de retorno.

Os drenos devem manter-se desobstruídos s/ ângulos nem cotovelos, de modo a realizarem a sua

função.

Um dreno é uma porta de saída, sempre que deixa de drenar passa a ser uma porta de entrada, logo um

factor de R.

Após retirar 1 dreno, aplicar sempre 1 penso e manter vigilância.

O local de inserção de 1 dreno cicatriza por 2ª intenção, depois de o retirar.

Os registos relativos às drenagens, tal como quaisquer outros devem ser claros e sintéticos, contendo a

informação essencial.

Os drenos podem actuar como canais através dos quais os contaminantes da pele têm acesso à ferida

e, predispõem o dte p/ o R de infecção de ferida

A presença do dreno pode lesar a resistência dos tecidos p/ os efeitos da infecção local

Os drenos abdominais podem lesar o processo de cicatrização, uma vez que os drenos são corpos

estranhos que afectam de forma adversa o processo de cicatrização normal

Os drenos colocados na incisão principal, podem provocar fragilidade do tecido de cicatrização, e qd

no abdómen resultam no desenvolvimento de 1 hérnia ocasional

Exsudados/líquidos da ferida transportados para a superfície da pele do dte, qd não controlados

adequadamente por pensos de materiais interactivos, podem provocar maceração da pele que circunda

o local do dreno

1

SISTEMA GASTROTINTESTINAL E ESTRUTURAS ACESSÓRIAS

Avaliação inicial do sistema GI

Recolha de dados Planear Executar Avaliar

Colheita de dados

• Observação

• Identificar necessidades afectadas, diagnósticos, planear cuidados

• Entrevista (estado de saúde geral, sintomas do sistema GI, percepção do dte e do seu problema, história de saúde*)

• Estudo do processo do doente

• Sintomas

• Avaliação física (palpação, percussão, auscultação)

* História de Saúde

História clínica

• Infância

• Problemas anteriores - Dça inflamatória do intestino

- Úlcera péptica

- Cancro gástrico-intestinal

• Hospitalizações, cirurgias anteriores

• História medicamentosa

• História familiar

Dieta e nutrição

• Padrão de refeições

• Factores sociais/culturais

• Oscilações de peso

• Uso de vitaminas, suplementos dietéticos

• Ingestão de álcool, cafeína e substitutos

de açúcares

• Preferências e intolerâncias a alimentos e

alergias

Sintomas GI

• Dor abdominal (início, duração, tipo, relação c/ a ingestão de alimentos, stress, actividade, cólicas)

• Pirose

• Odinofagia

• Disfagia

• Alterações na digestão

• Flatulência, obstipação

• Náuseas/vómitos

• Distensão abdominal

• Anorexia

• Fadiga e astenia

Eliminação

• Padrão normal de eliminação intestinal:

• Alterações no padrão

• Uso de laxantes, supositórios, farelos…

• Presença e gravidade da obstipação ou diarreia

• Cor e consistência das fezes (esteatorreia, cor de argila, cor alcatrão, melenas, hemorragias)

31

2

Avaliação Física

Boca (lábios, cavidade oral)

• Observação e palpação para ver sensibilidade, úlceras e nódulos

Abdómen (dte em decúbito dorsal, joelhos ligeiramente flectidos, almofada na cabeça, boa luz)

Observação

- Cor, textura, turgor, integridade da pele

- Perímetro abdominal e contorno: plano, arredondado, distendido

- Presença e localização de erupção, lesões, massas visíveis, veias ingungitadas, aranha vascular

- Peristaltismo

Auscultação

- Ruídos intestinais

Percussão

- Confirmar dimensões dos órgãos - Determinar presença de líquidos - Sons timpânicos

Palpação

- Determinar a presença de massas, avaliar grau de sensibilidade, dor

Recto

- Inflamação

- Fissuras

- Fístulas

- Hemorróidas

- Prolapso

Exames de diagnóstico

A entrada no hospital: a > parte dos dtes ficam ansiosos qdo vão ser submetidos a exames tranquilizá-

los, explicando os procedimentos.

Preparação adequada do dte seguir instruções antes do exame.

Exames laboratoriais

• Ao sangue

• Pesquisa de marcadores tumorais

Exames especiais

Prova da função esofágica: introduzem-se 2 ou 3 pequenos tubos no esófago, ligados a um transdutor

externo. Várias provas de diagnóstico em série para avaliar o seu funcionamento.

• Manometria: mede a P do esfíncter esofágico.

• Ph: mede a acidez ou a alcalinidade.

• “Clearance”: mede-se a velocidade e a eficácia ácida do esófago.

Prova da função gástrica: análise gástrica – aspiração do conteúdo gástrico, em jejum e em fase de

estimulação para quantificar o débito e a acidez gástrica.

Teste respiratório para Helicobacter pylori com c-ureia: neste teste utiliza-se cápsulas de c-ureia para

detectar a presença de Helicobacter pylori (bactéria associada à úlcera péptica).

3

Antes do exame:

• Jejum de 6h

• Informar o dte sobre os procedimentos

• Informar o dte para a necessidade de:

- evitar antibióticos durante 1 mês

- inibidores da bomba de protões e sucralfate durante 2 semanas

Exames radiológicos

Trânsito GI (superior): permite a visualização do esófago, estômago, duodeno e jejuno através de um

produto de contraste (bário).

Trânsito intestinal: enema baritado – permite a visualização do intestino grosso através de um produto de

contraste (bário).

Esofagogastroduodenoscopia: endoscopia GI alta.

Antes do exame:

• Avaliar SV

• Verificar análises (prova de coagulação) e RX do estômago, levá-las com o dte

• Informar o dte

- o que vai fazer

- poderá ser anestesiado (sedado)

Após o exame:

• Vigiar queixas do dte

• Alimentar meia-hora após aparecimento do reflexo de deglutição (com um pouco de água 1º)

Colonoscopia: exame endoscópio (com um colonoscópio) do tugo GI inferior, permitindo a visualização

directa do cólon, começando no ânus.

Antes do exame:

• Informar o dte sobre o procedimento

• Clister/enema de limpeza

• Dieta pobre em resíduos, dias antes

• Beber bastantes líquidos

• Jejum durante 6h

Após o exame:

• Prestar cuidados de higiene na região anal

• Facultar alimentação logo após o exame, dieta zero

4

DISTÚRBIOS DO TRACTO GI

Como estudante de enf. está a desenvolver o Ensino Clínico num serviço de Cirurgia do IPO, terá que

prestar cuidados, no pré-operatório, a uma pessoa do sexo masculino de 62 anos que irá ser submetida a

cirurgia para a remoção do tumor e dissecção cervical radical.

Elabore um Plano de Cuidados de Enfermagem.

CANCRO DA CAVIDADE ORAL

Avaliação: História de Saúde

Fase inicial da dça – maioria são assintomáticos

À medida que o cancro progride, história de:

• hipersensibilidade

• dificuldade em deglutir e em mastigar

• tosse

Avaliação: Observação física

Mucosa oral

• lesões

• úlceras

• manchas

Dificuldade em falar

Saliva com sangue

Perda de peso

Tumefacção /massa na área do pescoço

► A maioria destes dtes morrem em consequência de metástases nos gânglios linfáticos cervicais (antes de

ter sido tratada a lesão primária).

PRÉ-OPERATÓRIO

Diagnóstico de Enf.: Ansiedade presente em grau …

Intervenções:

Reduzir a ansiedade

• incentivar o dte e família a verbalizarem os seus sentimentos e preocupações

Informar o dte e família sobre a dça e intervenções (cirurgia)

• diminuí o medo e ansiedade

• facilita a adaptação

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Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre dça / tratamento

Intervenções:

Informar o dte

• informação ao dte e/ou família sobre a cirurgia planeada

• explicar os cuidados a prestar no pré e pós-operatório: presença de SNG, drenos, execução da

tosse, importância na mobilização no pós-operatório, alimentação entérica ou parentérica

Diagnóstico: Lesões/ Úlceras na membrana da mucosa oral presentes

Intervenções:

Inspeccionar cavidade oral

Providenciar /executar / incentivar higiene oral

• cuidados a ter c/ odores da boca, aspecto, salivação excessiva

• escova macia

• solução de irrigação/lavagem c/ água e bicarbonato de sódio (não usar produtos c/ álcool)

• evitar a secura intensa da boca, mucosa oral – devida à diminuição ou ausência de secreção

salivar (associada algumas patologias, radioterapia e alguns agentes psicofarmacológicos)

No caso de extracção dentária

Intervenções:

Prevenir e despistar a infecção

• Higiene oral adequada

• Gerir terapêutica prescrita - Antibioterapia (se prescrita)

Diagnóstico: Ingestão de alimentos diminuída / comprometida em grau ….

Intervenções:

Vigiar estado nutricional

• Avaliação nutricional diária

Planear / Providenciar dieta adequada

• Colaborar (dietista) no planeamento da alimentação

• Gerir alimentação por via enteral ou parenteral

► Providenciar / introduzir/vigiar equipamento adaptativo p/ alimentação (SNG)

► Controlar equilíbrio hidroelectrolítico

Outros diagnósticos

Medo (prognóstico, tratamentos complementares)

Comunicação ineficaz /comprometida em grau ….

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PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO

Preparação específica p/ o acto cirúrgico

Num serviço de Cirurgia, um enfermeiro tem que cuidar de uma pessoa do sexo masculino, de 62 anos

no pós-operatório após remoção de tumor da cavidade oral com Dissecção Cervical Radical. O dte está

c/ drenos, SNG e cloreto de sódio em curso, apresenta-se agitado e refere dor.

Elabore um Plano de Cuidados de Enfermagem

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Diagnóstico: Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado

Intervenções:

Monitorizar /vigiar características respiratórias - sinais de angústia respiratória;

Monitorizar /vigiar saturação O2;

Vigiar estado de consciência

Diagnóstico: Hemorragia, risco

Intervenções:

Monitorização / Vigiar /Controlar

• vigiar SV (de 15/15 m e posteriormente de 1/1 h e auscultação)

• vigiar e controlar hemorragia – conteúdos drenados, penso da ferida

• vigiar coloração da pele e mucosas

• controlar equilíbrio hidroelectrolítico

• monitorizar função renal

Diagnóstico: Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado

Intervenções:

Monitorizar a dor

Posicionar a pessoa - posicionamentos anti-álgicos

Gerir terapêutica - farmacológica e não farmacológica

PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO

Diagnóstico: Limpeza das vias aéreas ineficaz

Intervenções:

Manter as vias aéreas permeáveis

• aspirar secreções das vias aéreas superiores, se necessário

• gerir oxigenoterapia

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• optimizar a respiração através de técnica de posicionamento (posicionar o dte c/ cabeceira da cama

elevada – semi-fowler)

• optimizar cânula de traqueostomia (qdo presente)

► Presença Traqueostomia

Diagnóstico: Auto-cuidado de higiene comprometido em grau elevado/muito elevado

Intervenções:

Executar cuidados de higiene no leito e massagem de conforto (doente acamado)

Executar levante, de acordo c( o tolerado. Deve ser progressivo:

• avaliar os SV

• cabeceira da cama elevada gradualmente até 90º

• colocação da pessoa sentada na beira da cama - pés pendentes

Incentivar o auto-cuidado

Diagnóstico: Alimentação e Hidratação comprometida em grau…

Fase Inicial – hidratação e reposição electrolítica, via parentérica

Intervenções:

Providenciar / Implementar uma alimentação e hidratação adequadas:

• providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo p/ a alimentação por SNG e ou por via

parentérica

• gerir medicamentação e/ou alimentação:

- alimentação parenteral (controlar o equilíbrio hidroelectrolítico)

- alimentação enteral

Tardiamente – inicia alimentação

Intervenções:

Planear / Providenciar alimentação (pequenas porções, comer devagar, alimentos facilmente mastigáveis)

• assistir na ingestão oral

• incentivar à auto-alimentação


Diagnóstico: Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos

Intervenções:

Assistir e Instruir sobre hábitos de higiene oral adequada

Executar tratamento da ferida cirúrgica

• técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas

• avaliar coloração do retalho cutâneo

• avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor

• identificar sinais de infecção – T corporal, sudorese, calafrios

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Diagnóstico: Mobilidade do pescoço diminuída em grau moderado /elevado …

Intervenções:

Despistar imobilidade e paralisias faciais

Ensinar / Instruir / Treinar sobre exercícios de reabilitação do ombro e movimentos do pescoço

• recuperar o máximo da função do ombro e melhorar a mobilidade do pescoço

Diagnóstico: Comunicação comprometida em grau moderado /elevado...

Intervenções:

Gerir / Optimizar a Comunicação

• recorrer (inicialmente) à comunicação ñ verbal: mímica, gestos, escrita

Incentivar à verbalização (fase posterior)

Orientar para a terapia da fala (se necessário)

Diagnóstico: Auto-estima diminuída em grau moderado/elevado...

Intervenções:

Promover ambiente propício ao esclarecimento de dúvidas e preocupações

• tranquilizar o dte minimizando o medo e a ansiedade relativamente à sua imagem corporal

Incentivar atitude optimista e positiva

Reforçar a realidade

Orientar p/ grupos de auto-ajuda

PREPARAÇÃO DO REGRESSO A CASA

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre…

Intervenções:

Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa e o Prestador de cuidados sobre

• exercícios que aumentam a mobilidade articular

• preparação de alimentos – dietas liquidas e pastosas

• prevenção da infecção – higiene oral, tratamento da ferida

• presença de sinais adversos – recidivas locais ou metástases (sinais de obstrução, hemorragia,

infecção, depressão, isolamento)

• cuidados na traqueostomia

► Implementar um plano individualizado – envolver o dte, família, enfª, nutricionista, psicólogo, terapeuta da fala

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CARCINOMA GÁSTRICO

FACTORES DE RISCO

Gastrite crónica induzida por Helicobacter Pylori

Dieta rica em alimentos fumados – nitritos e nitratos

Dieta pobre em frutas e legumes

História de elevado consumo de álcool e tabagismo

Idade (40 anos)

Sexo (homens e mulheres)

SINAIS E SINTOMAS

Fase inicial

Sintomas ausentes: na pequena curvatura do estômago podem não comprometer o funcionamento gástrico

Alguns estudos – sintomas iniciais: dor (semelhante aos sintomas de úlceras benignas, aliviada c/ antiácidos)

Doença progressiva

Dispepsia

• saciedade precoce

• anorexia

• enfartamento

Náuseas, vómitos

Dor epigástrica ou sensação de ardor

Perda de peso (pode ser rápida e acentuada)

Fadiga e fraqueza

EXAMES DE DIAGNÓSTICO

Anamnese

Biópsia

Exames Radiológicos – trânsito baritado

Endoscopia

TAC

TRATAMENTO

Tratamento cirúrgico

Ressecção – gástrica (enquanto localizado no estômago)

Pode ser :

- gastrectomia sub-total – coto do estômago anastomosado ao jejuno

- gastrectomia total – restaurada a continuidade GI c/ a anastomose entre término do esófago e o término

do jejuno

Cirurgia paliativa

aliviar sintomas de obstrução e disfagia

Quimioterapia (oferece > controle da dça)

qdo a cirurgia não permite obter a cura

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Imagine que é enfº e que trabalha num serviço de Cirurgia, e inicia a sua actividade às 8h. Na passagem

de turno da manhã é informado de que deu entrada no serviço, no turno da tarde do dia anterior, uma

senhora de 45 anos com o diagnóstico de Carcinoma Gástrico, e tem indicação médica p/ cirurgia –

Recessão Gástrica.

Quais os Cuidados de Enf. que planearia p/ o pré e o pós-operatório desta senhora.


Fase inicial

Sintomas ausentes

Alguns estudos – sintomas iniciais: dor (semelhante aos sintomas de úlceras benignas, aliviada c/ antiácidos)

Doença progressiva

Dispepsia

• saciedade precoce

• anorexia

• enfartamento

Náuseas, vómitos

Dor epigástrica ou sensação de ardor

Perda de peso (pode ser rápida e acentuada)

Fadiga e fraqueza

PRÉ-OPERATÓRIO

Diagnósticos:

Ansiedade presente em grau …

Alimentação e Hidratação comprometida em grau ….

Conhecimento não demonstrado sobre doença / tratamento

Dor presente em grau moderado/elevado /muito elevado

Intervenções: (acima)


Preparação física: específica p/ a cirurgia

• Banho

• Tricotomia e preparação da pele

• Jejum

• Preparação / esvaziamento intestinal

• Retirar próteses dentárias, adornos

• Medicação pré -anestésica

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Diagnósticos: Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado

Intervenções:

Monitorizar /vigiar características respiratórias – sinais de angústia respiratória

Monitorizar /vigiar saturação O2

Ensinar / Instruir / Treinar / Incentivar técnica de tosse e inspirações profundas

Aspirar secreções

Monitorizar e vigiar estado de consciência

Gerir Analgesia - promove a ventilação evita a defesa do doente

Diagnóstico: Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos

Intervenções:


• técnica asséptica em todos os procedimentos c/ as feridas

Vigiar ferida e local de inserção dos drenos

• identificar sinais de infecção – queixas do doente, T corporal, sudorese, calafrios

Avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor

Diagnóstico: Alimentação e Hidratação comprometida em grau…

Fase Inicial – hidratação e reposição electrolítica, via parentérica

Intervenções:

Providenciar / Implementar uma alimentação e hidratação adequadas:

• Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentação por via parentérica

• Gerir medicamentação e/ou alimentação: alimentação parenteral (controlar o eq hidroelectrolítico)

Tardiamente – o peristaltismo restabelecido e a cicatrização dos tecidos assegurada inicia-se alimentação

Intervenções:

Assistir na ingestão oral

Planear / Providenciar alimentação

• pequenas quantidades de líquidos, de alimentos moles (a quantidade dos alimentos é

gradualmente oferecida – pequenas quantidades 5 refeições diárias conforme o tolerado)


Vigiar sinais de alerta

Gerir terapêutica

• suplementos vitamínicos e de ferro – na gastrectomia total c/ ausência de factor intrínseco

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Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado de alimentar-se em grau…

Intervenções:

Ensinar / Instruir a pessoa sobre a sobre a dieta e ingestão de líquidos

• refeições pequenas e frequentes

• dieta s/ gorduras e hiperproteica

• restrição de hidratos de C – s/ açúcares simples

• evitar líquidos às refeições

• evitar bebidas muito quente e muito frias

• repouso 20-30 min após as refeições sobre lado esquerdo

Ensinar / Instruir a pessoa sobre medicação (anticolinérgicos ou antiespasmódicos)

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre ocorrência de manifestações do Síndrome de Dumping

e Má Absorção

Intervenções:

Ensinar / Instruir sobre a ocorrência de manifestações:

• Astenia

• Tonturas

• Sudorese

• Taquicardia palpitações

• Sensação de plenitude gástrica, desconforto

• Náuseas

• Diarreia

COMPLICAÇÕES – são várias as complicações digestivas associadas à Gastrectomia:

Deficiência em Vitamina B12

Má absorção – após a ressecção gástrica pode ocorrer má absorção de gorduras:

• diminuição da secreção gástrica

• diminuição das enzimas pancreáticas

Manifestações Clínicas

• diarreia

• perda de peso

• esteatorreia

Intervenções de enfermagem

• avaliação do peso 1 x por semana

• medicação antiespasmódicos, enzimas pancreáticas

• dieta (redução da ingestão de gorduras)

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Síndrome de Dumping

É um grupo de sintomas vasomotores e gastrointestinais desagradáveis (ocorrem em 50% dos dtes após

cirurgia gástrica).

O início dos sintomas ocorre 1º em menos de 1h após a refeição e podem ocorrer após 2h.

Processo complexo c/ vários factores causais:

o Síndrome de Dumping Precoce

• entrada rápida de alimentos directamente no duodeno (s/ desdobramento e diluição no estômago),

estimula a motilidade

• quimo não diluído altamente hiperosmolar – passagem de líquidos do compartimento intravascular p/

o intestino

- tonturas

- taquicardia ,Palpitações

- sudorese

o Síndrome de Dumping Tardio

• absorção rápida da glicose a partir do quimo – hiperglicemia (provoca secreção insulina) – seguida de

hipoglicémia (astenia, ansiedade, palpitações)

• estes sintomas surgem 2h após a refeição

CANCRO DA CAVIDADE ORAL

FASE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

PRÉ-OPERATÓRIO


Conhecimento não demonstrado sobre dça / tratamento

Lesões/ Úlceras na membrana da mucosa oral presentes

Ingestão de alimentos diminuída / comprometida em grau ….

Medo

Comunicação ineficaz /comprometida em grau ….


Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado

Hemorragia, risco



Limpeza das vias aéreas ineficaz

Auto-cuidado de higiene comprometido em grau elevado/muito elevado

Alimentação e Hidratação comprometida em grau…

Ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos

Mobilidade do pescoço diminuída em grau moderado /elevado …

Comunicação comprometida em grau moderado /elevado...

Auto-estima diminuída em grau moderado/elevado...

PREPARAÇÃO DO REGRESSO A CASA

Conhecimento não demonstrado sobre…

CARCINOMA GÁSTRICO


PRÉ-OPERATÓRIO


Alimentação e Hidratação comprometida em grau ….

Conhecimento não demonstrado sobre doença / tratamento





Alimentação e Hidratação comprometida em grau…

Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado de alimentar-se em grau…

Conhecimento não demonstrado sobre ocorrência de manifestações do Síndrome

de Dumping

Cancro da Cavidade Oral Diagnósticos Intervenções

Pré-Operatório

Mediato


Conhecimento não demonstrado

sobre doença e sobre o tratamento

Lesões/Úlceras na membrana da mucosa oral presentes

Ingestão de alimentos diminuída/

comprometida em grau …

* Reduzir a ansiedade Incentivar o doente e família a verbalizarem os seus sentimentos e preocupações

* Informar o doente e família sobre a doença e intervenções (cirurgia) Diminuí o medo

Ansiedade e facilita a adaptação

* Informar o doente

Informação ao doente e/ou família sobre a cirurgia planeada

Explicar os cuidados a prestar no pós-operatório (sonda nasogástrica, aspiração, drenos e alimentação por sonda)

* Inspeccionar cavidade oral * Providenciar/executar/incentivar higiene oral

Cuidados a ter com odores da boca, aspecto, salivação excessiva

Escova macia

Solução de irrigação/lavagem com água e bicarbonato de sódio (não usar produtos com álcool)

Evitar a secura intensa da boca, mucosa oral - por diminuição ou ausência de secreção salivar (associada algumas patologias, radioterapia e alguns agentes psicofarmacológicos)

* Prevenir e despistar a infecção Higiene oral adequada

Gerir terapêutica prescrita - Antibioterapia (se prescrita)

* Vigiar estado nutricional

Avaliação nutricional diária

* Planear/Providenciar dieta adequada Colaborar (dietista) no planeamento da alimentação

Gerir alimentação por via enteral ou parenteral

Imediato

Preparação específica para o acto cirúrgico

* Banho * Jejum * Garantir o esvaziamento gastrointestinal * Medicação pré-anestésica

Pós-Operatório

Imediato

Respiração ineficaz/comprometida em grau moderado/elevado/muito elevado

Hemorragia, risco

Dor presente em grau moderado/elevado/muito elevado

* Monitorizar/vigiar características respiratórias - sinais de angústia respiratória * Monitorizar/vigiar saturação O2 * Vigiar estado de consciência

* Monitorização/Vigiar/Controlar

Vigiar Sinais Vitais (de 15/15 m e posteriormente de 1/1 h e auscultação)

Vigiar e controlar hemorragia - conteúdos drenados, penso da ferida

Vigiar coloração da pele e mucosas

Controlar equilíbrio hidroelectrolítico

Monitorizar função renal

* Monitorizar a dor * Posicionar a pessoa - posicionamentos anti-álgicos * Gerir terapêutica - farmacológica e não farmacológica

Mediato

Limpeza das Vias Aéreas Ineficaz Intervenções

Auto-cuidado de higiene comprometido em grau elevado/muito elevado

Alimentação e Hidratação comprometida em grau …. Fase Inicial - hidratação e reposição electrolítica, via parentérica

Tardiamente - inicia alimentação

* Manter as vias aéreas permeáveis Aspirar secreções das vias aéreas superiores, se necessário

Gerir oxigenoterapia

Optimizar a respiração através de técnica de posicionamento (Posicionar o doente com cabeceira da cama elevada (Semi-Fowler)

Optimizar cânula de traqueostomia (quando presente)

* Executar cuidados de higiene no leito e massagem de conforto (doente

acamado) * Executar levante - de acordo com o tolerado. Deve ser progressivo:

Avaliar os sinais vitais

Cabeceira da cama elevada gradualmente até 90º

Colocação da pessoa sentada na beira da cama - pés pendentes

* Incentivar o auto-cuidado * Providenciar/Implementar uma alimentação e hidratação adequadas:

Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentação por SNG e ou por via parentérica

Gerir medicamentação e/ou alimentação (Alimentação Parenteral (controlar o equilíbrio hidroelectrolítico) ou Alimentação Enteral

* Planear/Providenciar alimentação (pequenas porções, comer devagar,

Ferida cirúrgica/locais de inserção

dos drenos

Mobilidade do pescoço diminuída em grau moderado/elevado …

Comunicação comprometida em

grau moderado/elevado ...

Auto-estima diminuída em grau moderado/elevado ...


sobre …

alimentos facilmente mastigáveis) Assistir na ingestão oral

Incentivar à auto-alimentação

* Vigiar estado nutricional * Assistir e Instruir sobre hábitos de higiene oral adequada * Executar tratamento da ferida cirúrgica

Técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas

Avaliar coloração do retalho cutâneo


Identificar sinais de infecção - temperatura corporal, sudorese, calafrios

* Despistar imobilidade e paralisias faciais * Ensinar/Instruir/Treinar sobre exercícios de reabilitação do ombro e

movimentos do pescoço Recuperar o máximo da função do ombro e melhorar a mobilidade do

pescoço * Gerir/Optimizar a Comunicação

Recorrer (inicialmente) à comunicação não verbal: mímica, gestos, escrita (material para mensagens escritas sempre disponível)

* Incentivar à verbalização (fase posterior) * Orientar para a terapia da fala (se necessário)

* Promover ambiente propicio ao esclarecimento de dúvidas e preocupações

Tranquilizar o doente minimizando o medo e a ansiedade relativamente à sua imagem corporal

* Incentivar atitude optimista e positiva * Reforçar a realidade * Orientar para grupos de auto-ajuda

* Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa e o Prestador de cuidados sobre

Exercícios que aumentam a mobilidade articular Preparação de alimentos – dietas liquidas e pastosas

Prevenção da infecção – higiene oral, tratamento da ferida Presença de sinais adversos – recidivas locais ou metástases (sinais de

obstrução, hemorragia, infecção, depressão, isolamento Cuidados na traqueostomia

Carcinoma Gástrico (recessão gástrica) Diagnósticos Intervenções

Pré-Operatório

Mediato


Alimentação e Hidratação

comprometida em grau …


sobre doença /tratamento


* Incentivar a pessoa e família a expressar/verbalizar medos/angústias, sentimentos e preocupações (doente precisa de tempo e apoio para aceitar o diagnóstico)

* Informar o doente e família sobre a doença e intervenções (cirurgia) Diminuí o medo e ansiedade

Facilita a adaptação

* Incentivar a pessoa a participar nas decisões do tratamento * Providenciar / Implementar uma alimentação e hidratação adequadas * Gerir suplementos vitamínicos e terapêutica (hidroelectrolítica) * Gerir nutrição parenteral em pessoas desnutridas * Vigiar estado nutricional * Informar sobre as actividades a desenvolver no pré e no pós-operatório

Importância da mobilização no pós-operatório

Execução da tosse

Presença de sonda nasogástrica, drenos

Alimentação entérica ou parentérica

* Monitorizar a dor * Gerir Analgesia - farmacológica e não farmacológica

Imediato

Preparação específica para a cirurgia

* Banho * Tricotomia e preparação da pele * Jejum * Preparação/esvaziamento intestinal * Retirar próteses dentárias, adornos * Medicação pré -anestésica

Pós-Operatório Imediato



Hemorragia, risco


* Monitorização/Vigiar/Controlar Vigiar Sinais Vitais (de 15/15 m e posteriormente de 1/1 h e auscultação)






Mediato


Ferida cirúrgica/locais de inserção

dos drenos

Alimentação e Hidratação comprometida em grau …. Fase Inicial - hidratação e reposição electrolítica, via parentérica

Tardiamente - o peristaltismo restabelecido e a cicatrização dos tecidos assegurada inicia-se alimentação

* Monitorizar/vigiar características respiratórias - sinais de angústia respiratória * Monitorizar /vigiar saturação O2 * Ensinar / Instruir / Treinar / Incentivar técnica de tosse e inspirações

profundas * Aspirar secreções * Monitorizar e vigiar estado de consciência * Gerir Analgesia - promove a ventilação evita a defesa do doente

* Executar tratamento da ferida cirúrgica

Técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas

* Vigiar ferida e local de inserção dos drenos Identificar sinais de infecção - queixas do doente, temperatura corporal,

sudorese, calafrios

* Avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor * Providenciar/Implementar uma alimentação e hidratação adequadas

Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentação por via parentérica

Gerir medicamentação e/ou alimentação (Alimentação Parenteral (controlar o equilíbrio hidroelectrolítico)

* Assistir na ingestão oral * Planear / Providenciar alimentação

Pequenas quantidades de líquidos

Pequenas quantidades de alimentos moles, esta é gradualmente oferecida


sobre o auto-cuidado de alimentar-se em grau …


sobre ocorrência de manifestações do Síndrome de Dumping e Má Absorção

(pequenas quantidades 5 refeições diárias conforme o tolerado) * Vigiar estado nutricional * Vigiar sinais de alerta * Gerir terapêutica

Suplementos vitamínicos e de ferro – na gastrectomia total com ausência de factor intrínseco

* Ensinar/Instruir a pessoa sobre a sobre a dieta e ingestão de líquidos

Refeições pequenas e frequentes

Dieta sem gorduras e hiperproteica

Restrição de hidratos de carbono – sem açúcares simples

Evitar líquidos às refeições

Evitar bebidas muito quente e muito frias

Repouso 20-30 minutos após as refeições sobre lado esquerdo

* Ensinar/Instruir a pessoa sobre medicação (anticolinérgicos, ou antiespasmódicos)

* Ensinar/Instruir sobre a ocorrência de manifestações:

Astenia

Tonturas

Sudorese

Taquicardia palpitações

Sensação de plenitude gástrica, desconforto

Náuseas

Diarreia

1

DISTÚRBIOS DO TRACTO GI

Um doente do sexo masculino de 69 anos, foi internado no serviço de Cirurgia, c/ o diagnóstico de

carcinoma colorrectal, depois de ter realizado vários exames: pesquisa de sangue oculto nas fezes,

colonoscopia, entre outros. Na avaliação de enf. o dte apresentava fadiga facial, mau estado geral c/ perda

de peso, o dte tb referiu alteração no padrão intestinal c/ obstipação e fezes em estrias, desconforto

abdominal difuso.

Tem indicação médica p/ ser submetido a uma Ressecção Abdominoperineal.

Face à situação clínica deste dte identifique os diagnósticos e indique as intervenções de enf. a realizar

no pré e no pós-operatório.

TUMORES DO CÓLON E RECTO


Alteração do trânsito intestinal – alternância obstipação e diarreia

Fezes em estrias ou em fita

Historia pessoal colite ulcerativa

História familiar carcinoma cólon e recto

Sangue oculto ou hemorragia franca nas fezes

Desconforto abdominal discreto e vago

• Dor – sinal tardio

Fraqueza, fadiga, mal-estar e anorexia

Avaliação: Observação física

Abdómen distendido

Palpação massa no abdómen ou no recto

Perda de peso

PRÉ-OPERATÓRIO

Diagnóstico de Enf.: Ansiedade presente em grau …

Intervenções: (…)

2

Diagnóstico: Eliminação intestinal comprometida em grau…

Intervenções:

Vigiar e controlar eliminação intestinal

• Avaliação da eliminação intestinal diariamente

• Pesquisa sangue oculto ou hemorragia franca nas fezes

Executar limpeza intestinal

• Laxantes, enema (prescrição medica e situação da pessoa – atenção caso de obstrução)

• Restrições dietéticas

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre a patologia e intervenção cirúrgica

Intervenções:

Informar o dte e/ou família sobre a cirurgia planeada – complementar a informação médica

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre estoma e a evacuação alterada

Intervenções:

Promover a interacção do doente c/ o estomaterapeuta

• descrever o aspecto e a função do estoma

• a localização – marcação prévia do local pelo estomaterapeuta e/ou médico

• multiplicidade de dispositivos

• informar dte/família sobre a presença de prof. de saúde disponível na fase de adaptação


Preparação física: específica p/ a cirurgia

• Banho

• Tricotomia e preparação da pele

• Jejum

• Preparação / esvaziamento intestinal

• Retirar próteses dentárias, adornos

• Medicação pré -anestésica


Diagnósticos:

Respiração ineficaz /comprometida em grau moderado /elevado...

Hemorragia Risco presente… (complicação relacionada com o estoma)


Intervenções: (…)

3


Integridade da pele comprometida em grau… (efeitos da matéria fecal e adesivos sobre a pele)

Auto-estima diminuída em grau…

• alteração da imagem corporal

• repercussões na pessoa/família – familiares (sexualidade), sociais, psicológicas (angústia, isolamento,

depressão)

Diagnóstico: Ferida cirúrgica nos locais de inserção dos drenos

Intervenções:


• técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas

• avaliar e vigiar drenagens, quantidades e odor

• identificar sinais de infecção – T corporall, sudorese, calafrios

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado ao estoma

Intervenções:

Ensinar / Instruir / Treinar sobre os procedimentos de higiene ao estoma

• remover suavemente saco, de cima p/ baixo e ajustando c/ a outra mão a pele do abdómen

• lavar a pele c/ água, sabão neutro, esponja suave

• secar a pele peri-estomal suavemente c/ toalha ou pano de papel

• preencher c/ pomada, pasta adesiva ou placas auto-adesivas – em caso de irregularidades da pele

(cicatrizes, pregas ou se o estoma é desigual)

• medir o diâmetro do estoma para adaptar o dispositivo

• adaptar saco ou placa, de baixo para cima

Incentivar o auto cuidado

• olhar… tocar… cuidar do estoma

Ensinar / Instruir sobre causas irritação da pele peri-estomal

• os efeitos da matéria fecal

• os efeitos dos adesivos sobre a pele

• os efeitos da utilização de substancias irritantes (não aplicar perfumes, cremes depilatórios,

desodorizantes, álcool, acetona, éter, tinturas, iodo…)

4

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre dispositivos e outros acessórios

Intervenções:

Ensinar / Instruir / Treinar sobre os dispositivos

• quais os + adequados à sua ostomia – utilizar dispositivos adequados a cada tipo de pele

• na indicação do dispositivo deve considerar-se:

- o tipo de ostomia

- conteúdo drenado

- condições físicas e mentais

- actividades desenvolvidas

• compete ao dte escolher o dispositivo que melhor responde às suas necessidades

• substituir o dispositivo qdo existam sinais de fugas

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre a ocorrência de complicações do estoma

Intervenções:

Ensinar / Instruir / Treinar sobre a ocorrência de complicações

• prolapso, estenose, retracção

Diagnóstico: Conhecimento não demonstrado sobre a dieta

Intervenções:

Ensinar / Instruir / Treinar sobre a dieta

Dieta variada (fibra, proteínas, vitaminas)

Comer devagar e mastigar bem os alimentos

Incorporar novos alimentos de forma lenta

5 a 6 refeições diárias c/ horários regulares (pequenas quantidades fraccionando a dieta)

Incentivar a ingestão de legumes e de frutas

Ingerir 1,5 a 2 L de água/dia

Evitar substâncias irritantes, bebidas com gás ou aditivos

• evitar alimentos e bebidas que interferem na produção de cheiro e gases

• alimentos que interferem na consistência das fezes

• evitar o aumento excessivo de peso (modificar a forma da parede abdominal)

Ensinar / Instruir / Treinar sobre a dieta (nas colostomias):

• na colostomia a descendente ou da sigmóide as fezes serão sólidas – deve ser uma dieta

equilibrada

• na colostomia ascendentes e transversas as fezes são + líquidas c/ perda de água e de

electrólitos – a alimentação deve repor os nutrientes perdidos

5

Diagnóstico: Auto-estima diminuída em grau …

Intervenções:


• tranquilizar o dte minimizando o medo e a ansiedade relativamente à sua imagem corporal e

sexualidade

Incentivar e envolver a família no processo de tratamento

Incentivar atitude optimista e positiva (evitar a angústia, isolamento, depressão)

Orientar para ajuda especializada

Promover contacto com outros doentes ostomizados

Alterações Ileostomizados e Colostomizados

Flatulência

↑ Feijão, pepino, cebola, rabanetes, cerveja e bebidas gaseificadas,

alimentos da família das couves, …

↓ Iogurtes, água, salsa, …

Consistência

das fezes

↑ Batata, arroz, banana, farinha, casca de maçã, fritos, pipocas, …

↓

Feijão verde, leite, vegetais crus, espinafres, cerveja, frutos

secos, alimentos condimentados, café, chá preto, queijo fresco,

…

Odor

↑ Ovos, alhos, cebola, espargos, cogumelos, queijo, peixe,

medicamentos, …

↓ Iogurte, espinafre, alface, salsa, …

Irritação do estoma Condimentos, sumos de frutas ácidos, …

TUMOR DO CÓLON E RECTO


PRÉ-OPERATÓRIO


Eliminação intestinal comprometida em grau...

Conhecimento não demontsrado sobre a patologia e a cirurgia

Conhecimento não demontsrado sobre o estoma e a evacuação alterada



Hemorragia, risco



Ferida cirúrgica nos locais de inserção dos drenos

Conhecimento não demontsrado sobre auto-cuidado ao estoma

Conhecimento não demontsrado sobre dispositivos e outros acessórios

Conhecimento não demontsrado sobre a ocorrência de complicações do estoma

Conhecimento não demontsrado sobre a dieta

Auto-estima diminuída em grau moderado/elevado...

Tumores do Cólon e Recto (recessão abdominoperineal) Diagnósticos Intervenções

Pré-Operatório

Mediato


Eliminação intestinal

comprometida em grau…

Conhecimento não demonstrado sobre a patologia e intervenção cirúrgica


sobre estoma e a evacuação alterada

* Incentivar a pessoa e família a expressar medos /angústias, sentimentos e preocupações (doente precisa de tempo e apoio para aceitar o diagnóstico)

* Incentivar a pessoa a verbalizar dúvidas e a participar nas decisões do tratamento

* Envolvimento da família * Vigiar e controlar eliminação intestinal

Avaliação da eliminação intestinal diariamente

Pesquisa sangue oculto ou hemorragia franca nas fezes

Restrições dietéticas

* Informar o doente e/ou família sobre a cirurgia planeada – complementar a

informação médica * Promover a interacção do doente com o estomaterapeuta

Descrever o aspecto e a função do estoma

A localização - marcação prévia do local pelo estomaterapeuta e/ou médico

Multiplicidade de dispositivos

* Informar doente e/ou família sobre a presença de um profissional de saúde disponível na fase de adaptação

Imediato

Preparação específica para a cirurgia

* Banho * Tricotomia e preparação da pele * Jejum * Preparação/esvaziamento intestinal * Retirar próteses dentárias, adornos * Medicação pré -anestésica

Pós-Operatório Imediato

Respiração ineficaz/comprometida em grau moderado/elevado ...

Hemorragia Risco presente …

(complicação relacionada com o


* Monitorização/Vigiar/Controlar

Vigiar Sinais Vitais (de 15/15 m e posteriormente de 1/1 h e auscultação)

estoma)







Mediato


Conhecimento não demonstrado sobre o auto-cuidado ao estoma

Conhecimento não demonstrado sobre dispositivos e outros acessórios

* Executar tratamento da ferida cirúrgica Técnica asséptica em todos os procedimentos com as feridas


Identificar sinais de infecção - temperatura corporal, sudorese, calafrios

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre os procedimentos de higiene ao estoma

Remover suavemente saco, de cima para baixo e ajustando com a outra mão a pele do abdómen

Lavar a pele com água, sabão neutro, esponja suave

Secar a pele peri-estomal suavemente com toalha ou pano de papel

Preencher com pomada, pasta adesiva ou placas auto-adesivas – em caso de irregularidades da pele (cicatrizes, pregas ou se o estoma é desigual)

Medir o diâmetro do estoma para adaptar o dispositivo

Adaptar saco ou placa, de baixo para cima

* Incentivar o auto cuidado Olhar… tocar… cuidar do estoma

* Ensinar/Instruir sobre causas irritação da pele peri-estomal Os efeitos da matéria fecal

Os efeitos dos adesivos sobre a pele

Os efeitos da utilização de substâncias irritantes (Não aplicar perfumes, cremes depilatórios, desodorizantes, álcool, acetona, éter, tinturas, iodo)

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre os dispositivos

Quais os mais adequados à sua ostomia (utilizar dispositivos adequados a cada tipo de pele)

Na indicação do dispositivo deve considerar-se: o tipo de ostomia, conteúdo drenado, condições físicas e mentais, actividades desenvolvidas

Compete ao doente escolher o dispositivo que melhor responde às suas


sobre a ocorrência de complicações do estoma

Conhecimento não demonstrado sobre a dieta

Auto-estima diminuída em grau … Alteração da Imagem corporal Repercussões na pessoa/família

– familiares (sexualidade), sociais, psicológicas (angústia, isolamento, depressão)

Integridade da pele comprometida

em grau … (efeitos da matéria fecal e adesivos sobre a pele)

necessidades

Substituir o dispositivo quando existam sinais de fugas

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre a ocorrência de complicações

Prolapso, estenose, retracção

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre a dieta

Dieta variada (fibra, proteínas, vitaminas, etc.)

Comer devagar e mastigar bem os alimentos

Incorporar novos alimentos de forma lenta

5 a 6 refeições diárias com horários regulares (pequenas quantidades fraccionando a dieta)

Incentivar a ingestão de legumes e de frutas

Ingerir 1,5 a 2 litros de água/dia

Evitar substâncias irritantes, bebidas com gás ou aditivos

Evitar alimentos e bebidas que interferem na produção de cheiro e gases

Alimentos que interferem na consistência das fezes

Evitar o aumento excessivo de peso (modificar a forma da parede abdominal)

* Ensinar/Instruir/Treinar sobre a dieta (nas colostomias) Na colostomia a descendente ou da sigmóide as fezes serão sólidas - deve ser

uma dieta equilibrada.

Na colostomia ascendentes e transversas as fezes são mais líquidas com perda de água e de electrólitos - a alimentação deve repor os nutrientes perdidos.

* Promover ambiente propício ao esclarecimento de dúvidas e preocupações

Tranquilizar o doente minimizando o medo e a ansiedade relativamente à sua imagem corporal e sexualidade

* Incentivar e envolver a família no processo de tratamento * Incentivar atitude optimista e positiva (evitar a angústia, isolamento,

depressão) * Orientar para ajuda especializada * Promover contacto com outros doentes ostomizados

1

A PESSOA COM ALTERAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO

Avaliação inicial – Colheita de informação:

Antecedentes pessoais e familiares

Fármacos que toma habitualmente

Padrão habitual de micção

Fisiológico

- Quantidade

- Frequência

- Comportamentos p/ estimular a micção

Características da urina

Presença derivação urinária

Alteração no padrão urinário

- dificuldade no inicio da micção ou na manutenção do jacto

- polaquiúria e nictúria

- urgência urinária

- sensação de esvaziamento incompleto da bexiga

- retenção/incontinência (duração e factores de agravamento)

Dor

- localização, tipo, intensidade, duração, factores de melhoria ou de agravamento.

Equilíbrio hídrico

- alterações no peso e de sinais vitais

- história de retenção de líquidos

Sintomas gastrointestinais (sintomas gastrointestinais e renais simultâneos – Reflexo reno-intestinal)

- anorexia, náuseas, vómitos, diarreia.

Exame físico

Pele e mucosas (edemas?)

Percussão e palpação da bexiga e rins

32

2

EXAMES DE DIAGNÓSTICO

Análise de sangue - Hemograma, bioquímica (creatinina, ureia nitrogenada-BNU)

Análise de urina - Sumária - Tiras reactivas (Gllicose, Corpos cetónicos, Albumina, Eritrócitos,…) - Urocultura e Urina das 24h (clearance de creatinina)

Provas da função vesical - Cistometria

Exame histológico

- Biopsia vesical - Biopsia Renal

3

EXAMES IMAGIOLÓGICOS

Pielografia IV (Visualização do parênquima renal, da pelve, cálices, ureteres e bexiga)

Administração de laxante (véspera) Jejum de 8h Explorar alergias prévias Produto de contraste pode provocar sensação de calor e gosto metálico Estimular a ingestão hídrica após o exame

Renograma (Avalia a estrutura, vascularização e função renal)

Recolher informação sobre a medicação que faz (suspender ou alterar?) Jejum de 4-6 h excepto de água (Renog c/ prova diurética) Boa ingestão hídrica antes do exame Aumentar a ingestão hídrica nas 24h após o exame

Angiografia renal (Visualização detalhada da vascularização renal)

Jejum de 8h Explorar alergias prévias Avaliar sinais vitais antes e sua monitorização após o exame Penso compressivo no local da punção Decúbito dorsal com MI em extensão durante 4 a 6 h após o exame Monitorização de pulso periféricos Identificar possíveis sinais de hemorragia Estimular a ingestão hídrica após o exame

RX simples, TAC e Ressonância

Ultrassonografia (Ecografia) (Diferenciação entre quistos líquidos e massas sólidas)

Cistoscopia (Visualização da uretra e bexiga)

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Conhecimento não demonstrado sobre os procedimentos e exames diagnósticos

Intervenções:

Avaliar os conhecimentos do doente quanto aos exames e comportamentos esperados

Descrever os exames em linguagem e termos acessíveis

Explicar a preparação necessária para a realização do exame (específico de cada exame)

Ensinar cuidados a ter durante e pós o exame

Avaliar o conhecimento do doente em relação aos resultados dos exames após a sua realização

Explicar as informações fornecidas ao doente quanto ao resultado dos exames

Atender às necessidades formativas dos familiares

4

Ansiedade em grau (…) Intervenções:

Manter ambiente calmo e tranquilo

Identificar a situação promotora de ansiedade

Promover o conforto encorajando a pessoa a expressar as suas preocupações

Diminuir o medo relativo ao exame esclarecendo todas as dúvidas

Promover relaxamento através de intervenções de enfermagem

Explicar as informações fornecidas ao doente quanto ao resultado dos exames

Dor nível moderado

R de infecção

R hemorragia/hematúria

Derivação das Vias Urinárias

A eliminação da urina através da pele ou por cateter c/ o objectivo de assegurar uma adequada

eliminação da urina e preservar a função renal.

Cateter vesical (cateterismo intermitente ou de demora) – R elevado de infecção

- Último recurso

- Correcta técnica de cateterismo

- Fixação da sonda e correcto posicionamento do saco colector

- Sistema fechado

- Mudança do sistema depende das características do material

- Manipulação adequada do sistema

- Aumento da ingestão hídrica (se não há restrição)

Cateter supra-púbico (citostomia) – R elevado de infecção

- Correcta técnica de cateterismo

- Fixação da sonda e correcto posicionamento do saco colector

- Sistema fechado

- Manipulação adequada do sistema

- Aumento da ingestão hídrica (se não há restrição)

Cateter Nefrostomia (derivação por via percutânea)

Risco - Infecção, Obstrução e Exteriorização

- Manter a pele no local de inserção do cateter limpa e protegida com penso

- Não deve tomar banho de banheira nem nadar

5

Cateter Uretral (Cateter duplo J)

Possíveis diagnósticos:

- Ansiedade

- Dor (lombar ou abdominal, disúria)

- Risco de hemorragia

- Risco de infecção (pielonefrite)

Urostomia

Possíveis diagnósticos:

- Alto R de infecção (ureteral, pielonefrite, cutânea)

- Auto- cuidado comprometido

- Auto-imagem comprometida

- Conhecimento não demonstrado sobre a utilização de

dispositivos urinários

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (Derivação das Vias Urinárias)

Prevenir e identificar sinais precoces de infecção

Verificar conhecimentos interiorizados

Reforçar ensino dirigido à dificuldade demonstrada

Validar o ensino ministrado

Diminuir a ansiedade

- apoiar o doente e família

- promover o auto cuidado

Aliviar a dor

Identificar sinais de hemorragia

Avaliar volume e características da urina

Verificar funcionalidade dos sistema de drenagem

1

A PESSOA COM ALTERAÇÕES DO SISTEMA REPRODUTOR

O HOMEM C/ ALTERAÇÕES DA PRÓSTATA

PRÉ-CIRURGIA – Intervenções de Enfermagem

Se retenção/obstrução Cateterismo vesical

de emergência

Não forçar introdução do cateter

Atenção à drenagem (volume drenado)

R de lesão da bexiga, ureteres e rins

R de desidratação por ingestão hídrica insuficiente (sintomatologia)

Padrões habituais de micção: quantidade, frequência, qd, comportamentos p/ estimular a micção

Características da urina

Alteração do padrão urinário:

Dificuldade no inicio da micção ou na manutenção do jacto

Polaquiúria e nictúria

Urgência urinária

Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga

Retenção/incontinência

- duração

- factores de agravamento

Dor

Localização, tipo, intensidade, duração, factores de melhoria ou de agravamento.

Colheita de Informação

Ansiedade (…)

Dor em grau (…) (disúria e retenção)

Eliminação urinária comprometida

Retenção urinária

- R infecção

- R urolitíase

Hematúria

Ingestão de líquidos diminuída

R infecção

R urolitíase


Ingestão hídrica

Diagnósticos possíveis

33

2

RESSECÇÃO TRANSURETRAL DA PRÓSTATA (RTU-P)

PROSTATECTOMIA (parcial ou total)

Pós – cirurgia

PÓS-CIRURGIA

Irrigação vesical em sistema fechado com solução isotónica Intermitente (±100cc)

Lavagem contínua

Prostatectomia radical - Cateter vesical (tracção?)

Prevenir obstrução do catéter

SUPRA-PÚBICA PERINEAL RETRO-PÚBICA

3

PÓS-CIRURGIA – Diagnósticos de enfermagem

Perda sanguínea

R de hemorragia

R de retenção urinária

Obstrução da sonda vesical ou cateter supra-púbico

Dor (…)

Ansiedade (…)

Conhecimento não demonstrado sobre ingestão de líquidos

- prevenção da obstipação

Ferida cirúrgica (suprapúbica ou perineal / R de Infecção (drenos abdominais)

R Infecção urinária (cateter vesical e/ou cateter suprapúbico)

PÓS-CIRURGIA – Intervenções de enfermagem

Dor/desconforto

Monitorizar a dor

Promover posicionamentos anti-álgicos

Terapêutica farmacológica e não farmacológica

Vigiar permeabilidade da cateter/circuito de irrigação (RTU-P) e do cateter suprapúbico

(Prostatectomia radical)

Hematúria/R de hemorragia

Monitorizar TA e FC

Vigiar pele e mucosas

Vigiar perda sanguínea

Restringir actividade física

Executar penso suprapúbico/perineal compressivo

Retenção/obstrução

Ingestão hídrica

Explicar a necessidade de aumentar a ingestão de líquidos para 2,5-3 l /dia

Identificar desequilíbrios hidroeletrolíticos

R de infecção (SV e cateter suprapúbico)

Cuidados de manutenção do cateterismo vesical e/ou suprapúbico (prostatectomia radical)

Identificar sinais de infecção

Aumento da

pressão na bexiga

Aumento da

pressão na loca

prostática

Risco de

Hemorragia

4

Efeitos secundários da cirurgia (Prostatect Radical)

ALTERAÇÃO DA AUTO-IMAGEM: desempenho do papel

Ejaculação retrógrada

Disfunção sexual (80%??)

Incontinência urinária (% variável)

Moderar a ingestão de líquidos à noite e quando sai

Moderar consumo de alimentos diuréticos (melancia, melão) à noite e quando sai

Evitar bebidas irritantes para a bexiga (gasificadas, café,…)

Qd incontinência urinária severa Esfincterectomia


Instruir, ensinar e treinar sobre:

Dispositivos de protecção urinária (pensos de incontinência)

Exercícios musculares pélvicos e exercícios de Kegel (5min 3x dia)

Fortalecimento do esfíncter (interromper jacto urinário)

A MULHER COM PROBLEMAS DO ÚTERO E COLO UTERINO

Colheita de informação

Data da última menstruação

Idade menarca e/ou menopausa

História obstétrica (gravidezes, partos, abortos)

Métodos anticoncepcionais

Presença ou ausência de dor

Presença ou ausência de corrimento vaginal

Perdas sanguíneas anormais

Alterações urinárias (compressão)

Exame físico

Inspecção dos genitais externos

Inspecção do abdómen

Acompanhamento especializado

Intervenções

5

PRÉ-OPERATÓRIO - Diagnósticos possíveis

Ansiedade (…)

Dor em grau (…)

Perda sanguínea (menorragias, metrorragias, menometrorragias)

Cheiro fétido (corrimento vaginal)

Padrão de eliminação urinária comprometido


Doença avançada

Anorexia e emagrecimento, debilidade e mal-estar geral

Padrão respiratório alterado

Dor oncológica (mestastização)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Histerectomia subtotal ou parcial – o útero é removido, mas o colo uterino é preservado.

Por via:

Abdominal

Vaginal

Histerectomia radical ou total - Remoção do útero e do colo uterino

Pode ser associada:

Linfadectomia pélvica

Anexoctomia bilateral

Histerectomia de Wertheim – Remoção do útero, trompas de Falópio, ovários e parte da vagina +

linfadectomia pélvica + biopsias

CIRURGIA GINECOLÓGICA

PÓS-OPERATÓRIO - Diagnósticos possíveis

Ansiedade (…)

Dor sacro-lombar/abdominal/cólica em grau (…)

Auto-estima diminuída

Alteração da Imagem corporal

- Sexualidade

- Fertilidade

Perfusão dos tecidos diminuída (R Trombose venosa)


R Obstipação

R Hemorragia

R Infecção/ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos (Wertheim)/urinária (SV), hematogénea

(punção venosa)

R Padrão eliminação urinária comprometido

6

PERFUSÃO DOS TECIDOS DIMINUÍDA (Risco de trombose venosa)


Instruir sobre exercícios de mobilização frequentes na cama

- Evitar flexão dos joelhos e coxas e membros inferiores elevados (possível na

presença de varizes)

Identificar precocemente sinais de tromboflebite

- Pesquisa de sinal de Homan

Encorajar períodos de deambulação e repouso (após 24h)

Encorajar o uso de meias elásticas (varizes e hábitos sedentários)

CONHECIMENTO NÃO DEMONSTRADO


Instruir sobre o retomar das suas actividades

Restringir actividade física e desportos que exijam elevado esforço (6-8 semanas)

Restringir banhos de imersão até 30 dias pós-cirurgia

Restringir actividade sexual até avaliação clínica

Instruir sobre possíveis efeitos:

DÉFICIT DE CONHECIMENTOS


Instruir sobre a necessidade de terapêutica hormonal de substituição (consulta de menopausa)

Ensino sobre complicações possíveis: tromboflebite, hemorragia vaginal (1-2 semanas ligeiro

corrimento vaginal N) alteração do padrão urinário:

Exercícios musculares pélvicos e exercícios de Kegel

Fortalecimento do esfíncter (interromper jacto urinário)

7

A MULHER C/ CANCRO DA MAMA

Colheita de informação

Idade menarca e/ou menopausa

História obstétrica (gravidezes, partos, abortos)

Métodos anticoncepcionais

Antecedentes e história familiar

Presença ou ausência de dor

Presença ou ausência de corrimento mamilar

Tempo decorrido desde a descoberta do nódulo

Conhecimento e sentimentos sobre a doença e tratamento

Exploração das redes de apoio

Exame físico

Observação (tamanho, simetria, alterações cutâneas, retracção)

Palpação (dimensões e localização da lesão, presença de gânglios linfáticos palpáveis)

PRÉ-OPERATÓRIO - Diagnósticos possíveis

Ansiedade (…)

Deficit de conhecimentos

Medo

Diminuição da auto-estima

Alteração da imagem corporal

Doença avançada

Dificuldade respiratória

Dor oncológica (mestastização)

Anorexia e emagrecimento, debilidade e mal-estar geral

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

Cirurgia conservadora

- Tumorectomia /quadrantectomia (c/ ou s/ esvaziamento axilar)

Cirurgia radical

- Mastectomia c/ ou s/ esvaziamento axilar

Depende da

positividade do

gânglio sentinela

8

MULHER C/ CIRURGIA MAMÁRIA C/ ESVAZIAMENTO AXILAR

PÓS-OPERATÓRIO - Diagnósticos possíveis

Ansiedade (…)

Dor músculo-esquelética em grau (…)

Mobilidade escápulo-umeral diminuída (rigidez articular)

Edema (alteração da drenagem linfática)

Medo (reinserção, prognóstico, tratamentos complementares)


R Hemorragia

R Infecção/ferida cirúrgica/locais de inserção dos drenos, hematogénea (punção venosa)


- Alteração da imagem corporal

- Perda do sentimento de feminilidade

- Sexualidade

- Tristeza


Mobilidade escápulo-umeral diminuída

Posicionar a dte em semi-Fowler c/ o membro homolateral apoiado em almofada (evitar rotação interna)

Instruir e incentivar movimentos passivos nas 1as 24h

Ensinar exercícios que melhorem a mobilidade articular



Incentivar o uso de prótese mamária

Envolver a família

Orientar para grupos de auto-ajuda


Cuidados com o membro superior homolateral

Evitar:

- Pesos e Traumatismos uso de luvas de protecção

- Avaliação da TA

- Colheita de sangue

- Roupa apertada

Treinar exercícios que aumentam a mobilidade articular

Reforçar ensino sobre posicionamentos que diminuam o linfedema

HOMEM COM ALTERAÇÕES DA PRÓSTATA

FASE DIAGNÓSTICOS DE ENF. INTERVENÇÕES

PRÉ-OPERATÓRIO

• Ansiedade • Dor em grau – disúria e retenção • Eliminação urinária comprometida (retenção e hematúria) • Ingestão de líquidos diminuída • Conhecimento não demonstrado – ingestão hídrica

PÓS-OPERATÓRIO

• Perda sanguínea • R de retenção urinária • ( P da bexiga -- P na loca -- R Hemorragia) • Ansiedade • Conhecimento não demonstrado – ingestão hídrica

• R de hemorragia (hematúria)

Monitorizar FC e TA

Vigiar Pele e Mucosas

Vigiar perda sanguínea

Penso compressivo

• R de infecção urinária Cuidados com cateter Identificar sinas infecção

• Dor

Monitorizar a dor

Posicionamentos

Terapêutica

Permeabilidade do catéter

• Ferida cirúrgica Cuidados assépticos

EFEITOS SECUNDÁRIOS DA

CIRURGIA INTERVENÇÕES

Alteração da Auto-Imagem

- Ejaculação Retrógada - Disfunção Sexual

Incontinência Urinária

Moderar a ingestão de líquidos à noite quando sai

Moderar consumo de alimentos diuréticos

Evitar bebidas irritantes para a bexiga

Esfincterectomia

(qd a incontinência é severa)

Ensinar e treinar sobre:

- Dispositivos de protecção urinária

- Exercícios musculares pélvicos e exercícios de Kegel

- Fortalecimento do esfíncter (interromper jacto urinário)

MULHER COM PROBLEMAS DO ÚTERO E CÓLO UTERINO


PRÉ-OPERATÓRIO

• Ansiedade • Dor em grau • Perda sanguínea (menorragia e metrorragia) • Cheiro fétido • Padrão de eliminação urinária comprometido • Conhecimento não demonstrado

PÓS-OPERATÓRIO

• Ansiedade (...) • Dor sacro-lombar e abdominal • Auto-estima diminuída (alteração img corporal) • R de Obstipação • R de Hemorragia • R de infecção/ferida

• Perfusão dos tecidos diminuída

Exs de mobilização na cama

(evitar flexão do joelho e MI elevados)

Identificar sinais de tromboflebite

Encorajar deambulação

Encorajar períodos de repouso

Uso de meias elásticas

• Conhecimento não demonstrado

Restringir actividade física

Restringir banhos de imersão

Restringir actividade sexual

Instruir sobre:

(Fertilidade e repercussões da sexuali.)

• Déficit de Conhecimentos Necessidade de terpêu. hormonal

Ensino sobre as complicações

COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA INTERVENÇÕES

Tromboflebite

Hemorragia Vaginal

Alteração do padrão urinário

Ensinar e treinar sobre:

- Exs musculares pélvicos e exs de Kegel

- Fortalecimento do esfíncter (interromper jacto urinário)

MULHER COM CANCRO DA MAMA


PRÉ-OPERATÓRIO

• Ansiedade • Déficit de conhecimentos • Medo • Diminuição da auto-estima • Alteração da imagem corporal • Dificuldade respiratória (dça avançada) • Dor oncológica (dça avançada) • Anorexia e emagrecimento (dça

avançada)

PÓS-OPERATÓRIO

• Ansiedade • Dor músculo-esquelética • R de infecção/ferida • Edema • Medo • R de Hemorragia

• Auto-estima diminuída

Promover ambiente p/ esclarecimento dúv.

Envolver a família

Orientar p/ grupos de ajuda

Incentivar o uso de prótese

• Mobilidade escapúlo-umeral diminuída

Posicionar em semi-fowler

Movimentos passivos nas primeiras 24 h

Ensinar exc. p/ melhor mobilidade articular

• Conhecimento não demonstrado

Cuidados c/ MS homolateral

Evitar:

- Pesos e traumatismos - Roupa apertada - Avaliação da TA - Colheita de Sangue

Treinar exs de mobilidade

Reforçar ensino de posicionamentos p/

diminuir o linfedema

PRÁTICAS-

LABORATORIAIS

PENSO FERIDA

Resguardo

Kit pensos

Compressas esterilizadas

SF + transfer

Adesivo/ligaduras

Cuvete riniforme

Saco p/ sujos Luvas (feridas infectadas)

TRAQUEOSTOMIA

Kit pensos

Fitas de nastro

Cânula interna p/ substituição

Tabuleiro

Resguardo

Luvas de protecção

SF + transfer

Compressas

Cuvete riniforme

Saco p/ sujos + adesivo

Avental

INSULINA

Insulina

Seringa 1ml ou caneta

Agulha SC de preparação

Contentor corto-perfurantes

Agulha SC de administração

GLICÉMIA CAPILAR

Álcool (70%)

Algodão

Lancetas

Contentor corto-perfurantes

Leitor portátil

Tiras-teste

Penso rápido

LIGADURA

Capacete de Hipócrates

Ligadura crepe 10x10

Membro Superior

Ligadura de pano/elástica 3x10

Espiral do dedo

Ligadura de gaze 2 cm

Coto abaixo do joelho

Ligadura elástica 10/15 cm largura

Leque ou Coifa do calcâneo

Ligadura elástica de 10 cm (3x10)

OXIGENOTERAPIA

Rampa O2

Cateter/Cânula nasal/Máscara facial

No cateter – uso de:

- resguardo

- lubrificante

- compressas

- espátula

- adesivo

- saco p/sujos

ASPIRAÇÃO DE SECRECÇÕES

Sonda c/ controlo digital ou

Sonda (12F a 18F) + tubo em Y

Rampa fixa

Tabuleiro

Campo esterilizado

Taça esterilizada

SF

Resguardo

Luvas (1 normal + 1 estéril)

Espátula

Compressas

Saco p/ sujos + adesivo

AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO

Diapasão

Neuropen

Podógrafo

Dopler

AULAS PL DE MÉDICO-CIRÚRGICA

1. Lavagem cirúrgica das mãos e Paramentação

2. Cuidados ao corpo pós morte

3. Avaliação da Glicémia Capilar, Insulinoterapia, Avaliação do Pé Diabético

4. Execução de Ligaduras

5. Cuidados à pessoa com ostomias de eliminação

6. Cuidados ao doente traqueostomizado

7. SBV

8. Aspiração de secreções e Oxigenoterapia

9. Tratamento à ferida cirúrgica sem dreno

1

1: Lavagem Cirúrgica das mãos e paramentação

Paramentação

Túnica e calças + Botas + Máscara + Barrete ---> BLOCO OPERATÓRIO -->

o Circulante coloca a bata e luvas p/ instrumentar;

o Pega-se na bata toda que está dentro da embalagem esterelizada, tiro-a p/ fora e

coloco-a c/ as mãos p/ dentro e o circulante aperta-a;

o A bata cirúrgica nunca tem bolsos porque é dificil de se esterilizar;

o O Enfº Circulante abre as nossas luvas e depois nós colocamos 1º na mão não

dominante (esq) e a seguir na dominante (dta);

o A bata é fechada e de seguida nós desatamos a laçada que está de lado p/ poder

atar as duas fitas à frente;

o As mãos devem ser apoiadas p/ descansarem, na zona entre o peito (área limpa) e o

umbigo (área limpa), ou seja, na zona do estômago.

Lavagem Cirúrgica das mãos

Quem vai instrumentar tem que fazer Lavagem Cirúrgica

Lavar as mãos (5 zonas definidas) durante 4-5 min c/ sabão anti-séptico de largo espectro

(betadine espuma); Repete-se a lavagem 3 x.

- Escova p/ as unhas (pouco utilizado)

- Lavagem até acima do cotovelo

- Tentar não tocar c/ o braço na pia durante a lavagem

- Tirar o sabão c/ a água a correr pela zona distal

Lavagem cirúrgica das mãos

Vestir bata

Calçar Luvas

SALA PRÓPRIA*

(Túnica e calças)

TRANSFERE

(Barrete, Botas e Máscara)

BLOCO OPERATÓRIO

(Lavagem das mãos, Luvas e bata)

ZONA ENVOLVENTE

ZONA LIMPA

1º Barrete – 2º Máscara – 3º Calça-se a bota num pé e passa-se imediatamente para o outro lado do Transfere (Zona Limpa) sem conspurcar e de seguida faz-se o mesmo com outro pé

Como calçar luva estéril O procedimento de calçar um par de luvas estéril, requer técnica correta, para evitar a

contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso requer muita

atenção. Atenção, esta técnica sofre pequenas variações quando associadas ao uso de

aventais estéreis, mas não foge da regra.

As luvas estéreis, devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de manipulação de

áreas estéreis. Existem vários procedimentos que exigem a utilização de luvas estéreis, entre

eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração endotraqueal, curativos extensos que se tornam

difíceis realizar somente com o material de curativo. Resumindo, em qualquer ocasião que for

necessário o auxílio manual em locais estéreis ou em lesões, usa-se as luvas esterilizadas.

Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em tamanhos numeradas como

6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o fabricante.

Após realizar a lavagem correta das mãos (observar as indicações de qual lavagem

utilizar), abra o pacote de luva sobre uma superfície limpa, e a altura confortável para

sua manipulação.

Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas. Elas existem para facilitar a abertura do papél, sem que ocorra o risco de tocar nas luvas e contaminá-las. Então, segure nas abas e abra os dois lados que revestem as luvas, conforme a figura abaixo.

As luvas estão dispostas corretamente à sua frente, onde a luva da mão direita, está a sua direita, e a luva da mão esquerda, está a sua esquerda. Isso na maioria dos fabricantes. A maioria das luvas não tem lado anatômico, mas ficam dispostas nesse sentido, devido a dobra existente do polegar. Agora, prepare-se para calçar a luva na mão dominante. Com sua mão não-dominante, segure a luva pela face interna da luva (que vem dobrada propositalmente). Lembre-se: enquanto você estiver sem luvas, segure apenas pela face onde a luva irá entrar em contato com sua pele, ou seja, face interna.

Agora, introduza os dedos da mão dominante, calmamente, procurando ajustar os dedos

internamente. Realize esta etapa da melhor maneira possível, mas não se preocupe se os

dedos ficaram mau posicionados dentro da luva. Continue o procedimento mesmo com

os dedos posicionados de forma errada (é muito arriscado tentar arrumar a posição dos

dedos , você pode contaminá-la).

Após esta etapa, introduza até que sua mão entre completamente na luva, sempre

segurando-a pela face interna da luva.

Agora que você colocou a primeira luva estéril (na mão dominante), vamos colocar a luva na mão esquerda (não-dominante). Lembre-se, que agora estamos com uma luva estéril na mão dominante, e não podemos tocar em lugares que não sejam estéreis, seja eles a nossa pele, superfícies ou objetos ao nosso redor. Com a mão dominante (enluvada), segure a outra luva pela face externa (ou seja, por dentro da dobra existente). Esta dobre existente no punho da luva, servirá de apoio para segurar a luva, sem que se corra o risco de contaminar a luva, mesmo que de forma imperceptível.

Sempre segurando pela dobra do punho da luva, introduza calmamente sua mão

esquerda (não-dominante), na luva, semelhante ao realizado na primeira luva, mas agora,

com a cautela de não tocar com a luva na pela da mão esquerda ou em locais não

estéreis.

Siga esta etapa, até introduzir toda a mão esquerda na luva.

Agora, havendo a necessidade de posicionar os dedos corretamente, ou até mesmo

melhorar o calçamento da luva, faça com ambas as luvas, porém evite manipular a luva

na região dos punhos caso esta não possua mais as dobras de segurança.

Fonte: Sanches, L.M.P.; Como calçar Luva Estéril. Enfermagem.org - Aprendendo e ensinando com tecnologia. Capturado on-line em: http://www.enfermagem.org/tecnicasbasicas/luvaesteril.html

http://www.enfermagem.org/tecnicasbasicas/luvaesteril.html

1

2: Cuidados ao corpo pós morte

o Família é o mais complicado

o Quando o médico vai embora ou não está (feriado/fim-de-semana) e o utente

morre, após notificar o óbito, é o Enfermeiro que avisa a família

o Nestas situações tem que funcionar muito o bom senso, pensar como é que

gostaríamos que nos tratassem neste tipo de situações

o O contacto que temos com a família permite-nos ir conhecendo a dinâmica

família-utente, quantas vezes vem visitar, a ligação..

o Caso seja necessário, e de acordo com a situação clínica, podemos ir

preparando a família sobre o agravamento do utente e mesmo sobre como

gostaria de ser informada: Podemos ligar a qualquer hora? Avisar sempre, seja

em que situação for? Há crianças em casa?

o Quando ligamos à família temos que estabçecer uma conversa para ver quem

está ao telefone, em que situação se encontra, se vive longe/ se está sozinha...

o Existem 2 hipóteses:

- Ligar e perguntar se pode deslocar-se ao hospital

- Dar a notícia do óbito

CUIDADOS COM O CORPO PÓS-MORTE

A morte, sendo um processo natural, que faz parte do ciclo da vida, é geralmente

um período difícil de aceitar e vivenciar quer pela família quer pelos próprios

profissionais de saúde que com ela convivem no seu dia-a-dia.

Num momento em que as pessoas estão particularmente vulneráveis, o respeito

que a dignidade da pessoa nos merece, deve estar sempre presente em todos os

procedimentos que realizamos.

Um dos primeiros passos a efectuar é contactar o médico para que este proceda à

confirmação do óbito.

Após confirmada a morte pelo médico, e se a família estiver presente e o desejar,

devem ser criadas condições para alguns momentos de intimidade entre a família e o

falecido. Verificar, no entanto, se o corpo está com aspecto apresentável e se a família

foi preparada para o que vai encontrar (presença eventual de cateteres, drenos...). Esta

situação é particularmente dramática em acidentados ou quando a morte ocorre no

serviço de urgência.

Se a morte ocorreu num local onde existem outros doentes, explique-lhes

sumariamente o que está a acontecer e evite que estes presenciem este acontecimento.

Quando possível mude-os para outro quarto, ou na impossibilidade crie um espaço

resguardado com um biombo.

Para a preparação do corpo deverá reunir o seguinte material:

- Algodão

- Ligaduras de gaze/algodão (10/20 cm largura)

- Adesivo

- Pinça de dissecção sem garra

- Material de higiene

- Material de pensos (se necessário)

- Lençol ou saco para cadáver

- Etiquetas de identificação

- Luvas de látex e saco para lixos

Devemos ter em atenção que o corpo, quando arrefece fica rígido e portanto o

posicionamento adequado deve ser feito antes que isso aconteça.

Na preparação do corpo não esquecer de:

Em cada hospital existem normas

protocoladas para o tratamento

dos bens do indivíduo que morre.

Quando esta ocorre em doentes

internados, em que já há um

conhecimento mútuo do serviço e

família, é frequente o Enfermeiro

Chefe guardar estes bens e

entregá-los directamente à

família.

A folha de espólio, deve ser

sempre assinada pela pessoa a

quem foram entregues os bens.

Identificação do corpo

Nome Idade

Nº do processo

Serviço de origem

Hora do falecimento

Nome do enfermeiro que

preparou o corpo

Evitar dados desnecessários

como a morada, o número de

telefone...

Remover valores (dinheiro, jóias...), proceder à sua identificação e descrição,

preenchendo a folha de espólio que deve ser assinada preferencialmente por duas

pessoas.

Remover sondas, drenos, cateteres...

Proceder à higiene do corpo sem esquecer a

cavidade oral. Nos homens fazer a barba.

Se existirem feridas, realizar todos os pensos.

Tapar todos os orifícios naturais ou outros (ex:

estomas) com algodão, de forma a evitar a

libertação de fluídos, exsudatos e odores.

Alinhar e imobilizar o corpo, visando a adopção

de uma postura adequada após o rigor mortis:

Alinhe o corpo em decúbito dorsal;

Coloque próteses dentárias, quando existem;

Feche as pálpebras. Se necessário coloque uma compressa humedecida;

Providencie para que a boca fique fechada. Imobilize o mento com uma

ligadura, protegendo-o com compressa ou algodão se necessário;

Fixe os membros superiores com ligadura, sobrepondo os antebraços

sobre a região epigástrica;

Fixe os pés e região maleolar de forma a unir os membros inferiores,

evitando a rotação externa e a flexão

plantar.

Coloque uma etiqueta presa ao corpo com a

identificação do cadáver.

Envolva o corpo num lençol ou coloque-o num saco

próprio para o efeito.

Coloque nova etiqueta no exterior do lençol ou saco.

Providencie a saída do corpo da enfermaria para a

morgue ou local adequado, segundo o protocolo da

instituição.

“Nenhum cadáver pode ser encerrado em câmara frigorífica antes de decorridas seis horas

após a constatação de sinais de certeza de morte.” (Decreto-Lei nº 5 artigo 8, 2000)

Não podem ser esquecidos alguns aspectos importantes como:

Informar a família da morte do familiar. A informação à família é da

competência médica, no entanto, nalgumas situações esta função é delegada

no enfermeiro;

Contactar o enfermeiro coordenador nas instituições onde exista indicação

para isso;

Pode existir indicação para autópsia, pelo que devem ser tomadas as medidas

necessárias. Existem cuidados especiais que têm a ver com o motivo da

morte. (Como exemplo: em caso de suspeita de homicídio, guardar a roupa

do cadáver num saco de papel para evitar a proliferação bacteriana com a

consequente dificuldade na identificação do DNA do agressor. Se necessário

cortar a roupa, o corte deverá contornar os possíveis orifícios de balas,

golpes de arma branca,…);

Existindo sinais de violência, deverá protelar-se a higiene do corpo até à

observação da Medicina Legal;

Se existirem lesões por arma de fogo, não lavar as mãos da vítima;

Assegurar-se de que foi preenchida a certidão de óbito ou de que o médico o

fará em tempo útil.

REGISTOS

No registo de enfermagem, para além das circunstâncias que antecederam a morte,

deverá ainda constar a hora do falecimento, o nome do médico que confirmou o óbito,

os contactos realizados (quem, hora, acordos,...), os procedimentos efectuados, o

destino do corpo e a referência ao espólio.

Bibliografia Aconselhada

BLACK, Joyce M.; MATASSARIN-JACOBS, Ester – Enfermagem médico-cirúrgica – uma

abordagem psicofisiológica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. ISBN 85-277-

0346-7.

DECRETO-LEI nº 5/00. D.R. I Série-A 24. (29-01-2000). 403-404.

POTTER, P.; PERRY, A. – Fundamentos de Enfermagem- Conceitos e Procedimentos. 5ª

Ed. Loures: Lusociência, 2006. 1105I p. SBN 972-8930-24-0.

TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE P. – Fundamentos de Enfermagem- Arte e Ciência do

Cuidado em Enfermagem. 5ª Ed. Porto Alegre: Artmed Editores S.A. 2007. 1592 p. ISBN

978-85-363-0753-4.

Nota do documento: Texto original da autoria de Amélia Filomena Castilho e José

Carlos Martins, revisto em 2011 por Isabel Simões.

FICHA DE TRABALHO

1 – Que material necessita para preparar o corpo após a morte?

2 – Quais os dados que devem constar na etiqueta de identificação do cadáver?

3 – Que aspectos valoriza para se assegurar da morte do doente?

4 – Imagine uma situação de morte na enfermaria e faça o registo em conformidade.

1

AVALIAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR,

INSULINOTERAPIA, AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO

Objectivo – manutenção de níveis de glicemia próximos do normal

PROCEDIMENTOS FUNDAMENTAÇÃO

DETERMINAÇÃO DA GLICOSÚRIA

Pedir ao dte p/ urinar – técnica da micção dupla

(o dte é aconselhado a esvaziar a bexiga, ingerir 1 copo de água e cerca de ½ h depois efectuar a pesquisa)

Introduzir completamente a tira-teste na urina.

Marcar o tempo, realizar a leitura no tempo indicado (ver embalagem), comparando a coloração obtida com as referenciadas na embalagem. Nota: a exactidão no tempo é extremamente importante.

Registo do resultado e h de realização

Evita a determinação de n Níveis de glicosúria passados (tempo de

formação da urina no rim, sua acumulação na bexiga e posterior eliminação) e de cetonúria

Evita falsos valores

DETERMINAÇÃO DA GLICÉMIA CAPILAR

Colocar junto do dte o leitor portátil de glicemia,

as tira-teste e as lancetas

Pedir ao dte p/ lavar e secar as mãos e, se necessário, aquecê-las.

Desinfectar a parte lateral de 1 dos dedos c/ álcool a 70% (deixar secar). Retirar a protecção da lanceta e efectuar a picada c/ a mão voltada p/ baixo exercendo alguma contra-pressão (pode pedir ao dte p/ fazer a contra-pressão c/ o dedo oponente).

Ligar a máquina e colocar qd indicado a gota de

sangue na zona reagente da tira. A contagem de tempo é iniciada automaticamente, bem como a determinação do resultado.

Facilita e ↓ o tempo de execução do teste.

Evita que o sangue escorra e se dilua ou não forme gota ou que a quantidade de sangue seja insuficiente.

Diminui o risco de erro de leitura.

3

2

O não cumprimento das instruções indicadas pelo fabricante da máquina pode levar a erros, pelo que se deve ter atenção a:

Cobertura incompleta da zona reagente, ou quantidade de sangue insuficiente

Desrespeito pelos intervalos de tempo de reacção e leitura

NOTA: Existem no mercado diferentes modelos de máquinas p/ a determinação da glicemia, as quais implicam diferentes procedimentos. A leitura das instruções de utilização indicadas pelo fabricante são indispensáveis p/ a determinação de valores correctos.

O registo do valor da glicemia capilar e h da sua determinação. Comparação c/ os valores aceitáveis p/ o dte diabético (jejum 120mg/dl; após a refeição < a 160 mg/dl) e c/ as indicações específicas de cada dte NOTA: A glicemia capilar é ligeiramente + elevada do que a glicemia venosa

Permite avaliar a eficácia da assistência instituída ao dte

3

O que pode alterar os níveis de glicemia

Dieta alimentar

Factores de stress

Factores metabólicos

Medicamentos corticosteróides (induzem glicemia)

INSPECÇÃO

Visual

Neurológica

Exame neurológico profundo: diapasão no tornozelo e na depressão do halux

Neuropen: sensibilidade do pé diabético (há locais fixos específicos; de vez em qd deve-se “enganar” o dte

e colocar a agulha nos mesmos sítios avaliados anteriormente)

Vascular

Dopler: avaliação do pulso pedioso (da vascularização)

Complicações

◘ Rins

◘ Pénis

◘ Visão

◘ Pé

4


Reunir o material necessário: - insulina - seringa de insulina - agulhas sub-cutâneas

Observar o momento da administração

Lavar as mãos

Agitar a insulina (turva) fazendo-a rodar horizontalmente entre as mãos até estar completamente misturada

Desinfectar c/ álcool a 70% a tampa do frasco

Introduzir ar na seringa, puxando o êmbolo p/ trás. A quantidade de ar deve ser equivalente à quantidade de insulina. Injectar o ar no frasco, invertê-lo, aspirar a dose de insulina p/ a seringa. Eliminar as bolhas de ar que possam existir na seringa e confirmar a dose

Desinfectar a área onde vai ser administrada a

insulina, c/ álcool a 70% e deixar secar C/ 1 mão fazer a prega cutânea não traumática e c/

a outra pegar na seringa. Introduzir a agulha na sua totalidade perpendicularmente, num ângulo de 90º em relação à pele

Injectar a insulina Retire a seringa e a agulha e aplique uma leve

pressão no local da picada, sem massajar Registar a dose, a hora e o tipo de insulina

administrada NOTA: p/ evitar complicações, o local de administração da insulina deve ir variando, ainda que na mesma área. Recomenda-se a utilização de 1 esquema de rotação no sentido dos ponteiros do relógio, devendo o intervalo entre cada picada ser de 2 a 3 cm

Evita perda de tempo

Cada tipo de insulina tem um tempo específico de actuação

Previne a contaminação

Conduz à mistura de insulina. Se se agitar vigorosamente pode levar à formação de espuma e interferir c/ a dosagem correcta de insulina a administrar

Previne a contaminação O ar injectado no frasco permite que a insulina

passe facilmente p/ a seringa. A presença de bolhas de ar pode interferir na dose de insulina

A profundidade de administração influencia

variação de velocidade de absorção. A absorção será constante se a administração se fizer num ângulo de 90º

Evita a alteração da absorção Facilita a avaliação A injecção repetida no mesmo local pode provocar

hipertrofia, o que não acontece se se rodar o local de administração

O uso permanente da mesma área conduz a uma velocidade de absorção constante. Consoante o local assim irá variar a mesma. Esta é sequencialmente > no abdómen e no braço, sendo < na coxa devido à vascularização da zona em causa.

PREPARAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA

3: Avaliação da Glicémia Capilar, Insulinoterapia, Avaliação do Pé Diabético

OBJETIVO - A manutenção de níveis de glicemia próximos do normal

Pretende-se que o estudante seja capaz de:

Determinar a glicosúria e cetonúria

Avaliar os níveis de glicemia capilar

Preparar e administrar insulina


DETERMINAÇÃO DA GLICOSÚRIA

Pedir ao doente para urinar – técnica da micção dupla (o doente é aconselhado a esvaziar a bexiga, ingerir um copo de água e cerca de ½ hora depois efectuar a pesquisa)

Introduzir completamente a tira-teste na urina. Marcar o tempo, realizar a leitura no tempo indicado (ver embalagem), comparando a coloração obtida com as referenciadas na embalagem. Nota: a exactidão no tempo é extremamente importante.

Registo do resultado e hora de

realização

Evita a determinação de n Níveis de glicosúria passados (tempo

de formação da urina no rim, sua acumulação na bexiga e posterior eliminação) e de cetonúria

Evita falsos valores

GLICÉMIA CAPILAR

Colocar junto do doente o leitor portátil de glicemia, as tira-teste e as lancetas

Pedir ao doente para lavar e secar as maõs e, se necessário, aquecê-las.

Desinfectar a parte lateral de um dos dedos com álcool a 70% (deixar secar). Retirar a protecção da lanceta

Facilita e diminui o tempo de execução do teste.

Evita que o sangue escorra e se dilua ou não forme gota ou que a quantidade de sangue seja insuficiente.

e efectuar a picada com a mão voltada para baixo exercendo alguma contra-pressão (pode pedir ao doente para fazer a contra-pressão com o dedo oponente).

Ligar a máquina e colocar quando indicado a gota de sangue na zona reagente da tira. A contagem de tempo é iniciada automaticamente, bem como a determinação do resultado.

O não cumprimento das instruções indicadas pelo fabricante da máquina pode levar a erros, pelo que se deve ter atenção a:

Cobertura incompleta da zona reagente, ou quantidade de sangue insuficiente

Desrespeito pelos intervalos de tempo de reacção e leitura

NOTA: Existem no mercado diferentes modelos de máquinas para a determinação da glicemia, as quais implicam diferentes procedimentos. A leitura das instruções de utilização indicadas pelo fabricante são indispensáveis para a determinação de valores correctos.

O registo do valor da glicemia capilar e hora da sua determinação. Comparação com os valores aceitáveis para o doente diabético (jejum 120mg/dl; após a refeição < a 160 mg/dl) e com as indicações específicas de cada doente NOTA: A glicemia capilar é ligeiramente mais elevada do que a glicemia venosa

Diminui o risco de erro de leitura.

Permite avaliar a eficácia da assistência instituída ao doente

PREPARAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA


Reunir o material necessário: - insulina - seringa de insulina - Agulhas sub-cutâneas

Observar o momento da

administração

Lavar as mãos

Agitar a insulina (turva) fazendo-a rodar horizontalmente entre as mãos até estar completamente misturada.

Desinfectar com álcool a 70% a tampa do frasco

Introduzir ar na seringa, puxando o êmbolo para trás. A quantidade de ar deve ser equivalente à quantidade de insulina. Injectar o ar no frasco, invertê-lo, aspirar a dose de insulina para a seringa. Eliminar as bolhas de ar que possam existir na seringa e confirmar a dose

Desinfectar a área onde vai ser administrada a insulina, com álcool a 70% e deixar secar

Com uma mão fazer a prega cutânea não traumática e com a outra pegar na seringa. Introduzir a agulha na ua totalidade perpendicularmente, num ângulo de 90 graus em relação à pele.

Injectar a insulina

Evita perda de tempo Cada tipo de insulina tem um tempo

específico de actuação Previne a contaminação

Conduz à mistura de insulina. Se se agitar vigorosamente pode levar à formação de espuma e interferir com a dosagem correcta de insulina a administrar

Previne a contaminação

O ar injectado no frasco permite que

a insulina passe facilmente para a seringa. A presença de bolhas de ar pode interferir na dose de insulina

A profundidade de administração

influencia variação de velocidade de absorção. A absorção será constante se a administração s fizer num ângulo de 90 graus.

Retire a seringa e a agulha e aplique uma leve pressão no local da picada, sem massajar.

Registar a dose, a hora e o tipo de insulina administrada. NOTA: para evitar complicações, o local de administração da insulina deve ir variando, ainda que na mesma área. Recomend-se a utilização de um esquema de rotação no sentido dos ponteiros do relógio, devendo o intervalo entre cada picada ser de 2 a 3 cm.

Evita a alteração da absorção Facilita a avaliação

A injecção repetida no mesmo local

pode provocar hipertrofia, o que não acontece se se rodar o local de administração. O uso permanente da mesma área conduz a uma velocidade de absorção constante. Consoante o local assim irá variar a mesma. Esta e sequencialmente maior no abdómen e no braço, sendo menor na coxa devido à vasculaização da zona em causa.

1

LIGADURAS

Peça ou tira de tecido destinada a ser aplicada numa parte do corpo p/ manter 1 penso em posição,

exercer uma compressão ou imobilizar essa parte do corpo, na posição desejada.

Questões p/ a tomada de decisão:

• Qual o tipo de imobilização?

• Que área ou segmento pretendemos imobilizar?

• Qual a P a aplicar?

• Onde iniciar a sua aplicação?

• Qual a direcção a seguir na sua aplicação?

Objectivos/finalidades

◘ Proteger uma ferida

◘ Evitar a propagação de uma infecção a outras áreas

◘ Evitar a formação de hematomas e edemas

◘ Facilitar a absorção de líquidos ou hematomas a nível dos tecidos

◘ Favorecer processo de cicatrização

◘ Proteger áreas do corpo c/ medicação tópica

◘ Evitar estase venosa

◘ Moldar extremidades do corpo (ex: coto MI)

◘ Imobilizar ou limitar a mobilidade

◘ Corrigir deformidades

◘ Prevenir lesões

Complicações

Alterações

Mobilidade

Coloração das extremidades

T

Sensibilidade

por

Lesões nervosas

Lesões vasculares

Adopção de posições viciosas.

Vigilância do membro imobilizado

4

2

TIPOS DE LIGADURAS

Quanto ao material utilizado:

Gaze (pano)

Elásticas (> compressão)

Elásticas de crepe

Elásticas adesivas

Gesso

Fibra de vidro

Algodão

Quanto à direcção do movimento:

Circulares

Oblíquas

Espiral

Cruzado ou espiga

Recorrentes

PRINCÍPIOS GERAIS da aplicação das ligaduras

Informar a pessoa e pedir:

- consentimento

- colaboração ao próprio ou a outros

Posicionar a pessoa de forma cómoda e adequada

Posicionarmo-nos de frente p/ a pessoa

A área a posicionar deve estar relaxada e em posição funcional

A pele deve estar limpa e seca

Proteger a as lesões da pele e pregas naturais

Iniciar a ligadura c/ 2 circulares sobrepostas (excepto ligadura do coto)

As mãos trabalham em semi-círculo sem se cruzarem (a mão direita segura no corpo da ligadura e a

outra na extremidade inicial)

A volta da ligadura cobre sempre uma parte da volta anterior

A ligadura termina c/ 2 circulares sobrepostas

A fixação faz-se na face anterior, evitando sempre fixar em zonas lesionadas ou de P

Lavar a ligadura c/ água não mt quente

Não secar ao sol

Ensino

Manter a ligadura limpa e bem adaptada

Despistar sinais de complicações

Elevar o membro imobilizado

Mobilizar partes distais

Retirar uma ligadura: c/ movimentos inversos da sua aplicação ou cortar a ligadura

Circulares

Oblíquas/Diagonais Espirais

Cruzados 8 Espigas

3

Capacete de Hipócrates

Material – ligadura de 10x10

Utilização – em caso de cirurgia neurocraniana, TCE c/ dte em coma

Técnica de Execução – enfº + 2 ajudantes

• Se possível dte sentado

• Executante deve colocar-se de frente p/ a pessoa do lado direito da ligadura

• Pegar o rolo da ligadura c/ a mão direita e a parte inicial c/ a esquerda

• Inicia a ligadura na região parietal direita c/ 2 circulares passando pelo frontal, parietal e occipital, até

sobrepor a ponta inicial

• Progride c/ a ligadura até ao frontal, na região do nariz faz uma inversão da ligadura, iniciando uma

recorrente ao longo da sutura sagital até à nuca (A)

• Na nuca faz outra inversão e volta ao frontal por 1 dos lados da ligadura anteriormente colocada,

cobrindo 1 a 2 cm desta (B)

• Repete tantas vezes quantas as necessárias até cobrir toda a cabeça

• Termina c/ 2 circulares sobrepostas às iniciais (C)

• Fixa a parte terminal da ligadura na região frontal

• Estabilização da ligadura (se necessário: adesivos, imobilização do dte)

• Libertar asas das orelhas (permitir drenagem auricular)

Ligadura do coto

Objectivos

◘ Controlo do edema e hemorragia

◘ Promover a cicatrização

◘ Moldar, p/ permitir uma boa adaptação à prótese futura

Características

◘ forma cónica

◘ indolor

◘ tonificado (firmeza muscular e tecidos)

◘ integridade da pele

Princípios – firmeza dos tecidos p/ formar a almofada biológica

A P da ligadura ↓ da parte distal p/a parte proximal

Exercer > P nos bordos laterais (ajudar a dar forma cónica)

MI

4

Abaixo do joelho

Material – ligadura elástica de 10 ou 15cm de largura

Técnica de Execução:

• Inicia-se a ligadura em diagonal ou em 8

• Desce sobre a face lateral e anterior do coto

• Exercer > P na extremidade lateral

• Volta a subir pelo lado oposto de forma oblíqua ou em 8

• Cada volta deve sobrepor-se à anterior e cobrir ½ ou ⅓

• Termina na face anterior

Nota: A P exercida deve ser > na parte distal do membro. Estão contra indicadas as voltas circulares.

Acima do joelho

Material – ligadura elástica de 10 ou 20cm de largura


• Inicia-se em diagonal ou em 8

• Desce sobre a face lateral e anterior do coto

• Exerce > P na extremidade lateral

• Volta a subir pelo lado oposto de forma oblíqua ou em 8

• Cada volta deve sobrepor-se à anterior e cobrir ½ ou ⅓

• Após o enfaixamento da área amputada, sobe e passa pela face anterior da região inguinal seguindo

pela região posterior ao nível da crista ilíaca e volta ao coto em 8

• Repete-se a volta da ligadura e termina c/ 2 voltas oblíquas em torno do coto

• Termina na face anterior

5

Leque ou Coifa do Calcâneo – Leque Clássico

Material – ligadura elástica de 10 cm (ex. 3 x 10 cm)

Objectivo

◘ promover a imobilização da região tibiotársica / tornozelo


• Inicia-se c/ 2 circulares na região dos maléolos até ao calcâneo

• Continua c/ oblíquas que permitam abrir 1 leque na parte posterior e na região dorsal do pé

• Após cobrir o penso, termina c/ 2 circulares na região maleolar

Ligadura Compressiva

Princípios

a P deve evoluir da região distal p/ a proximal

o nº de camadas sobrepostas e a % de tecido coberto interfere c/ a P

em situações de infecção e arteriopatia severa pode ser contra-indicada

Material – ligadura elástica de 10, 15 cm


• Posição de deitado em decúbito dorsal

• Iniciar c/ 2 circulares ao nível dos metatarsos

• Continua c/ 2 voltas em espiral em direcção ao calcâneo e realiza o leque do calcâneo

• Após estabilização da articulação tibiotársica a ligadura continua da região distal p/ proximal em

espiral até à articulação do joelho

• C/ joelho semi-flectido (10 a 20º) realizam-se 2 circulares ao nível da rótula e circulares a abrir em leque

na face anterior da articulação

• Continua em espiral até ao terço médio da coxa

• Termina c/ 2 circulares

Espiral do dedo

Material – ligadura de gaze 2 cm.


• Inicia-se c/ 2 circulares ao nível da articulação do punho

• Desce até à extremidade do dedo (lado esquerdo) e aí realizar uma circular

• Progride c/ espirais ao longo do dedo até à base, sobrepondo a volta anterior em ½, ⅓…

• Sobe em diagonal da base do dedo até ao punho

• Termina c/ 2 circulares sobrepostas

Nota – P/ proteger a extremidade do dedo, poderão ser realizadas 2 recorrentes após a 1ª diagonal descendente (punho – dedo).

MS

6

Ligadura do membro superior

Material – ligadura de pano ou elástica 5-10 cm


• Inicia-se c/ 2 circulares na região do punho ou na região palmar

• Progride c/ espirais até ao terço médio do braço

• Na articulação do cotovelo pode realizar-se 1 leque

• Termina c/ 2 circulares

CUIDADOS AO DOENTE COM OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO

São remotas as primeiras referências aos estomas. Já na antiguidade, nomeadamente no

Antigo Testamento, se fazem alusões a abertura de orifícios a nível do estômago ou intestinos

que permitiam a expulsão de fragmentos ingeridos acidentalmente ou a drenagem de conteúdo

fecal (RAGUÉ e VALENTÍ, 1999).

A continência é um símbolo da integração sociocultural, é um dos sinais de diferenciação

do comportamento animal, assim qualquer ostomia de eliminação confronta o indivíduo,

muitas vezes de forma abrupta, com a sua perda de continência e com as naturais repercussões

tanto pessoais, como familiares e socais, o que na maioria das vezes é vivido como uma grave

mutilação física.

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Estoma é um termo grego que significa “boca” ou “abertura” e que denomina qualquer

abertura cirúrgica de uma víscera ao meio exterior.

As causas que podem levar à realização de uma ostomia são variadas. No entanto, considera-se estarem

entre as mais frequentes, os traumatismos, as doenças congénitas, as doenças inflamatórias, os tumores e o

cancro do intestino (GEMELLI e ZAGO, 2002).

Não existem, em Portugal, dados efectivos sobre o número de ostomizados, nem do

tipo de ostomias realizadas, mas segundo a Associação Portuguesa dos Ostomizados (A.P.O.)

existirão mais de dez mil pessoas ostomizadas no nosso país.

Estudos realizados em Espanha apontam para a existência de 35.000 a 38.000 pessoas

com ostomias de eliminação das quais, cerca de 87% serão realizadas para eliminação

intestinal (FERNÁNDEZ et al, 2003).

.

Os estomas tomam diferentes nomes consoante a víscera que é exteriorizada, e tem diferentes

funções:

– ventilação, como é o caso das traqueostomias;

– alimentação, nas gastrostomias;

– eliminação, nas ileostomias, colostomias e urostomias entre outras.

As ostomias podem ser classificadas quanto à permanência em temporárias ou

definitivas. Nas ostomias de eliminação intestinal há, por vezes, a necessidade de

temporariamente, de manter em “repouso” determinado segmento para diminuir as

complicações sépticas, estimulando assim o processo de cicatrização.

É sobre as ostomias de eliminação ou drenagem que este texto vai incidir, pela frequência

com que ocorrem. Estas podem ser de eliminação intestinal ou vesical.

São indicação de um estoma de eliminação no aparelho digestivo:

- descompressão de uma obstrução intestinal baixa;

- desvio do fluxo fecal;

- remoção cirúrgica do esfíncter anal.

No que se refere ao aparelho urinário, quando há necessidade de promover a saída de urina para

o exterior, por um mecanismo fisiológico diferente do normal, (ex: excisão cirúrgica da bexiga,

ureteres ou ainda da uretra), estamos perante indicação para uma urostomia, que se poderá designar

em: nerfrostomia, ureterostomia cutânea ou ureteroileostomia cutânea.

A qualidade de vida do indivíduo que possui um estoma depende:

- do ajuste psicológico adequado;

- da correcta localização do estoma;

- de procedimentos de higiene adequados;

- da escolha do dispositivo ideal;

- da integridade da pele;

- da existência de um profissional de saúde disponível, que acompanhe o doente na fase

de adaptação, a quem possa recorrer sempre que lhe surjam dúvidas ou problemas relacionados

com a sua ostomia (SANTOS, 1995). É aqui que o enfermeiro, nomeadamente o enfermeiro

estomoterapeuta, tem um papel primordial como fonte de conhecimentos e habilidades que

visam um correcto acompanhamento destes doentes.

A abordagem da pessoa com ostomia deve ser iniciada no pré-operatório e continuadas as

actividades de ensino e auto-cuidado na fase de internamento e continuadas depois da alta. Os

doentes devem ser incentivados, ainda no período de hospitalização, a olhar, tocar e cuidar do

seu estomas, pois só assim conseguirão adquirir competências que lhes permitam cuidar de

forma autónoma da sua ostomia.

CUIDADOS AO DOENTE COM ESTOMA DE ELIMINAÇÃO

Para que haja uma boa recuperação é necessário que as eliminações sejam colhidas com

êxito e que a pele peri-estomal permaneça íntegra.

No mercado estão disponíveis vários dispositivos de ostomia, quer para ileostomia e

ureterostomia (sacos com sistema de esvaziamento), quer para colostomia. Alguns modelos,

como mostra a Figura 1a, são constituídos por uma única peça: um saco auto-aderente que tem

uma base de protecção cutânea, outros são constituídos por duas peças, pela placa protectora e

pelo saco de ostomia propriamente dito.

Este último modelo tem a grande vantagem de oferecer uma protecção extra à pele peri-

estomal. Quando é necessária a substituição do saco, a placa protectora pode permanecer desde

que continue íntegra. Ela é dotada de um dispositivo que permite o “encaixe” do saco evitando

assim o traumatismo contínuo provocado pelo processo de erosão do descolamento (Figura

1b).

Na indicação do dispositivo deve considerar-se o tipo de ostomia, conteúdo drenado,

condições físicas e mentais, preferências da pessoa e actividades desenvolvidas.

Figura 1- Diferentes modelos de sacos de ostomia

Compete ao doente escolher o dispositivo que melhor responde às suas necessidades mas,

este só o poderá fazer, se tiver conhecimentos sobre a variedade de dispositivos que existem, e

quais os mais adequados à sua ostomia.

Os estomas podem apresentar-se:

- quanto às características dos efluentes: líquido, semi-líquido, semi-sólido, sólido;

- quanto à coloração: rosado, húmido;

- quanto à forma: redondo, oval, irregular;

a) b)

CUIDADOS COM A PELE E TROCA DE SACO DE OSTOMIA NOS DOENTES

OSTOMIZADOS

Existem no mercado produtos destinados a proteger a

pele peri-estomal, cuja função é formar uma barreira

cutânea, evitando assim o contacto da urina ou fezes com a

pele (Figura 2). É no entanto indispensável uma boa higiene

local e uma correcta adaptação do dispositivo de ostomia.

– Antes de iniciar a limpeza da pele e a substituição do saco ou placa, estes devem ser

cuidadosamente recortados de acordo com o diâmetro do estoma (o saco ou a placa têm

habitualmente um papel protector onde estão desenhados vários

diâmetros possíveis). O recorte deve corresponder à forma

exacta do estoma, não devendo ultrapassar mais de 3 mm do

diâmetro real do estoma, para que o contacto das fezes ou urina

com a pele seja mínimo.

– O saco anterior deve ser suavemente removido no

sentido descendente (Figura 3).

– A limpeza da pele deve ser feita com papel higiénico macio, para retirar alguma

mucosidade ou fezes, após o que se limpa com uma esponja embebida em água tépida e sabão

neutro, seguida de uma boa secagem, feita com movimentos suaves de compressão sem

friccionar, utilizando papel absorvente macio ou toalha (Figura 4). Deve ser feita sempre que

se muda de saco ou placa.1

– Durante a limpeza do

estoma e da região circundante,

deve ser colocado papel higiénico

sobre o estoma, evitando assim a

saída de urina ou fezes.

– Sempre que necessário deve

ser feita a tricotomia da zona peri-

estomal (a existência de pelos dificulta a aderência do dispositivo à pele), com tesoura de bicos

redondos, nunca se deve usar lâmina de barbear pelo traumatismo que causa e evetual 1 Nos doentes com urostomias quando há incrustações de cristais de fosfato (formações cristalinas de um fosfato

triplo – cálcio, magnésio ou amónio, devidas à alcalinidade da urina, que se depositam sobre a mucosa estomal),

devem ser eliminadas limpando a pele com uma solução de ácido acético a 5%.

* - Imagens retiradas do site da APO.

Figura 2 – Material de Protecção

Figura 3 - Remoção do saco *

Figura 4 – Lavagem e secagem do estoma e região peri-estomal *

foliculite ou dermatite. Sempre que possível deve-se deixar a pele, após a limpeza a secar ao ar

pelo seu efeito reparador. Sendo este o momento ideal para que se proceda a uma inspecção

cuidadosa do estoma e da área peri-estomal, no sentido de detectar qualquer sinal de

complicação (dermatites, entre outras).

– Nos casos em que a pele peri-estomal se apresenta sensível com processos alérgicos,

lesões, pregas ou cicatrizes, devem-se utilizar barreiras cutâneas, que protegem e alisam as

imperfeições. As dermatites por vezes libertam um exsudato que dificulta a adesão do

dispositivo, e assim proceder-se à aplicação de pós hidrocoloides, antes da colocação da placa

ou saco (RAGUÉ e VALENTÍ, 1999).2

– Retira-se o papel protector do saco ou da placa e aplica-se os mesmos fazendo uma

massagem suave para obter uma boa aderência e no sentido ascendente (Figura 5) e certificar-

se que fica bem aderente.

– Quando se utiliza o dispositivo de duas peças, após a

aplicação da placa em toda a área, aplica-se o saco que adere à

placa como se fosse uma embalagem hermética (evitar ao

máximo o uso de pasta barreira).

As placas protectoras, como já foi referido, podem

permanecer até manterem a sua integridade, o que habitualmente corresponde a 3-4 dias, no

entanto sempre que se muda o saco, a pele peri-estomal e o estoma devem ser limpas e secas,

procurando não danificar a barreira cutânea.

Se a placa ou a protecção peri-estomal não se encontrarem íntegras, ou apresentar sinais

de descolamento, todo o sistema deve ser substituído.

– Os sacos devem ser trocados quando o conteúdo drenado ocupar entre 1/3 e 1/2 da sua

capacidade (colostomias). Deve-se evitar trocas desnecessárias, assim como sacos demasiado

cheios, pela tracção que provocam na pele, facilitando o descolamento tanto do saco como da

placa. Nas ilieostomias o saco de drenagem é substituído diariamente.

– O material deve ser adequado ao tipo de ostomia. Assim, aos doentes com colostomias

do cólon descendente e sigmoide, aconselha-se o uso de sacos fechados descartáveis. Para os

que possuem ileostomias, colostomias do cólon ascendente e transverso, recomenda-se o uso

de sacos que possam ser drenados, uma vez que os produtos eliminados são mais líquidos e em

maior volume, necessitando por isso de serem drenados com maior frequência. Nas urostomias

os sacos também possuem um sistema de drenagem (torneira), que deve ser feita sempre que a 2 Embora sem estudos científicos que provem a sua eficácia, é recomendado por alguns estomoterapeutas a aplicação de clara de ovo, ligeiramente batida, nas irritações da pele peri-estomal. Os resultados têm sido muito bons, segundo informação dos mesmos. A justificação poderá estar relacionada com a conhecida função das proteínas, na reparação dos tecidos. * - Imagens retiradas do site da APO.

Figura 5 - Colocação Saco *

urina ocupa 1/3 da capacidade do saco; durante a noite devem ser conectados a um saco de

drenagem nocturna, para evitar o acúmulo de urina em excesso, que pode provocar o seu

extravasamento ou a ineficácia da válvula anti-refluxo (os sacos de urostomia possuem uma

válvula anti-refluxo que evita que a urina volte a entrar em contacto com a pele peristomal).

Todos os sacos passíveis de serem drenados, devem ser substituídos diariamente, de

preferência de manhã por ser este o período de menor drenagem.

– Todos os doentes ostomizados devem ser incentivados, a fazerem-se acompanhar

principalmente em viagens, por uma pequena mala portadora dos materiais necessários aos

cuidados ao estoma, para qualquer eventualidade.

CONTINÊNCIA NOS DOENTES COM COLOSTOMIAS DISTAIS – PROCESSO DE

IRRIGAÇÃO

A irrigação é uma técnica que contribui para controlar o funcionamento intestinal,

permitindo uma pseudo continência. Esta prática só pode ser realizada nas colostomias distais

e sempre após aconselhamento médico, o objectivo é proporcionar a limpeza do intestino,

recorrendo à introdução de água (irrigação) através do estoma, o que provoca a expulsão das

fezes, deixando assim o intestino limpo, o que permite na maior parte das situações, uma

continência que pode ir de 24 a 72 horas. Não ocorrendo saída de fezes neste intervalo de

tempo, não há necessidade do uso de saco, aconselha-se apenas o uso de uma pequena

protecção ou tampão sobre o estoma, de modo a absorver qualquer pequena saída de muco

intestinal.

As vantagens da irrigação são:

– controlar a saída de fezes;

– evitar o uso de dispositivo;

– reduzir o risco de problemas na pele;

– reduzir gases e ruídos;

– diminuir os problemas económicos que esta situação pode acarretar;

– melhorar a imagem corporal;

– melhorar a qualidade de vida.

Para a realização da irrigação é necessário:

− 1 kit de irrigação de colostomias (Figura 6);

− 750cc a 1250cc de água à temperatura corporal (360 a 370);

− gel lubrificante hidrossolúvel;

− material de limpeza para a higiene da pele peri-estomal e do estoma, antes e após a

irrigação;

− penso protector ou tampão (Figura 7).

O esquema inicial de irrigação pode começar por ser diário na primeira

semana, de dois em dois dias na segunda semana, aumentando

progressivamente o intervalo consoante a continência atingida. O enfermeiro

que acompanha o doente que está a fazer educação do intestino, deve fazer o ensino

conveniente, indicando quais os intervalos mais adequados e a quantidade de água a utilizar (as

primeiras irrigações são feitas com menor quantidade de água – 500 cc).

Há no entanto tal como afirmam RAGUÉ e VALENTÍ (1999), situações em que a

irrigação está contra-indicada:

– nas ileostomias e colostomias ascendentes e transversas;

– na doença inflamatória do intestino;

– na polipose e diverticulose;

– nas recidivas das neoplasias do cólon ou recto;

– nas complicações do estoma (prolapso, hérnia paraestomal, etc.);

– em doentes a fazer tratamento de citostáticos ou radioterapia.

Segundo os mesmos autores, a irrigação como técnica de continência pode iniciar-se

trinta dias após a cirurgia, altura em que o ostomizado já deve dominar as práticas do auto-

cuidado.

Figura 6 – kit de irrigação de colostomias

Figura 7 – Tampão de protecção para estoma

DIETA EM DOENTES COM OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO

Se o doente antes de ser ostomizado não tinha restrições alimentares, em princípio

também não as vai ter por possuir uma ostomia, há no entanto alguns conselhos dietéticos que

devem ser fornecidos:

- A importância da ingestão de legumes (principalmente verdes), fruta e muita água. Nos

doentes ileostomizados há grande perda de água (90% do peso das fezes é água), daí a

importância de uma boa ingestão hídrica para manter o equilíbrio hidroelectrolitico, RAGUÉ e

VALENTÍ (1999) recomendam a ingestão de 2 a 3 litros de água tanto nos doentes

ileostomizados como nos urostomizados;

- A noção de que alguns alimentos e bebidas interferem na produção de cheiros e gases.

Em relação aos odores:

▪ ovos, alhos, cebolas, espargos e cogumelos produzem urina e fezes com cheiro mais

intenso;

▪ espinafres, iogurtes, alface e salsa diminuem os odores.

No que diz respeito à flatulência:

▪ feijão, legumes, cebolas e bebidas gasificadas aumentam os gases;

▪ iogurtes e beber água após as refeições e não durante diminui a flatulência.

Há ainda alimentos que interferem na consistência das fezes:

▪ batatas, arroz, banana e farinha dão maior consistência às fezes;

▪ feijão, leite, vegetais crus e frutos secos tornam as fezes menos consistentes.

Os condimentos fortes e os sucos de frutas ácidas podem irritar o estomas.

No entanto, nos doentes com urostomias aconselha-se a ingestão de sumos de citrinos e

ameixas frescas ou secas, com o objectivo de acidificar a urina, diminuindo assim os odores

desagradáveis e o risco de infecções (RAGUÉ e VALENTÍ, 1999).

Deve ser o próprio doente, a descobrir quais os alimentos mais adequados à sua situação

e quais os que lhe provocam problemas ou irritações, daí que a introdução de alimentos novos

na dieta, deve ser feita de forma progressiva, para que assim se possa detectar possíveis

intolerâncias.

O indivíduo com uma ostomia de eliminação deve ser orientado no sentido de fazer

refeições com horários regulares, ingerindo pouca quantidade de cada vez e mastigando bem

os alimentos. Devem igualmente ser advertidos de que não devem aumentar muito de peso,

pois o estoma tornar-se-á mais plano o vai dificultar a adaptação dos dispositivos.

COMPLICAÇÕES NAS OSTOMIAS DE ELIMINAÇÃO

Podemos dividir as complicações das ostomias em precoces e tardias. Entre as

complicações precoces destaca-se: hemorragia, necrose, separação mucocutânea e retracção.

Nas tardias: estenose, hérnia paraestomal, prolapso e retracção.

No que se refere às complicações peri-estomais, as mais frequentes são: dermatites

(irritativa, traumática, alérgica), lesão pseudoverrugosa, foliculite, candidiase, varizes peri-

estomais, e recidiva tumoral.

As irritações cutâneas na região peri-estomal ocorrem com mais frequência na ileostomia

do que na colostomia do cólon descendente ou mesmo nas urostomias, devido ao conteúdo

enzimático presente no fluxo fecal, que irrita a pele causando lesões por vezes difíceis de

tratar.

A grande parte dos problemas referidos são evitados com uma correcta higiene e uma

boa adaptação dos dispositivos de ostomia, aliado a este aspecto é de suma importância que o

doente ostomizado, tenha conhecimento das complicações mais frequentes que podem ocorrer

no estoma e na área circundante, para que assim possa identificar precocemente essas

situações.

A realização de uma ostomia, independentemente da sua função, é sempre sentida como

uma agressão violenta à identidade do indivíduo, à sua auto-estima e à sua imagem corporal. É

um caminho difícil de percorrer até atingir uma plena adaptação, só um acompanhamento

personalizado que consiga responder às necessidades do doente lhe poderá devolver uma vida

o mais normal possível, sem estigmas nem marginalizações, esta é uma das funções da

enfermagem ajudar as pessoas a viver o melhor possível as suas doenças.

BIBLIOGRAFIA

FERNÁNDEZ, M. D. R. [et al] – Calidad de vida y necesidades de personas

ostomizadas y sus cuidadores. Revista ROL. (Abril 2003), p.57-62.

GEMELLI, L.M.G.; ZAGO, M.M.F. – A interpretação do cuidado com o ostomizado na

visão do enfermeiro: um estudo de caso. Revista Latino-am Enfermagem. Ribeirão Preto.

10:1 (Jan. – Fev. 2002), p. 34-44.

RAGUÉ, Joan M.; VALENTÍ, Montserrat T. – Estomas Valoración, tratamiento y

seguimiento. Barcelona: Doyma, 1999. ISBN: 84-7592-614-2.

SANTOS, Célia S. B. – Cuidados de Enfermagem ao Doente Ostomizado. Porto:

Instituto de Formação em Enfermagem, 1995.

FICHA DE TRABALHO

1 – Refira três aspectos que lhe pareça serem importantes no ensino, na fase pré-

operatória, a um doente que vai ser submetido a uma ileostomia.

2 – Refira os cuidados a ter com a zona peri estomal e o estoma numa ostomia de

eliminação.

3 – Refira quatro complicações tardias que podem surgir com mais frequência num

doente com uma ostomia de eliminação e o que faria em cada uma delas.

4 – Imagine que tem a seu cargo um doente com uma colostomia do colón descendente.

Refira cinco pontos a focar nos ensinos de preparação para a alta.

5 – Descreva sumariamente os cuidados a ter na substituição de um dispositivo de duas

peças num doente com uma ostomia de eliminação.

NOTAS

1

CUIDADOS AO DOENTE TRAQUEOSTOMIZADO

A realização de uma traqueostomia não é mt frequente.

(Pela especificidade dos cuidados que requer), surge por vezes alguma dificuldade, por parte dos

enfermeiros, quando nos encontramos perante 1 dte traqueostomizado.

PODE SER:

o Definitiva, como consequência de uma laringectomia radical

o Provisória, em situações de ventilação assistida por tempo prolongado e algumas cirurgias ao nível da

cabeça e pescoço.

Este tipo de procedimento levanta vários problemas por:

Não utilizar os meios fisiológicos de aquecimento e humidificação do ar, o que leva à formação de

secreções + secas e espessas

Numa fase inicial, trazer dificuldades na deglutição

Dificultar ou impossibilitar a comunicação verbal

Fazer surgir graves alterações na auto-imagem

Ser geradora de altos níveis de ansiedade

Favorecer o aparecimento de infecções respiratórias e no local de inserção da cânula

Prejuízos na relação familiar, decorrentes das dificuldades na comunicação verbal, excesso de

secreções e ↓ da auto-imagem

A realização de uma traqueostomia obriga à utilização de 1 tubo ou cânula de traqueostomia, p/

manter a permeabilidade da abertura.

(exceptuam-se os casos de laringectomia, após correcta cicatrização do traqueostoma)

6

2

ESTES TUBOS SÃO CONSTITUÍDOS POR:

- uma cânula externa (3)

- uma cânula interna (2) (facilmente separáveis, p/ permitir a troca desta última)

- um mandril (1), p/ facilitar a sua introdução

- cuff (podem ter ou não):

1 pequeno dispositivo em forma de balão, ligado ou incorporado na secção inferior do tubo. Qd insuflado

impede a passagem de ar p/ as VAS, revelando-se útil qd se utiliza o tubo p/ ventilação mecânica.

Impede tb a aspiração de fluídos provenientes da cavidade oral, do estômago ou de fístula.

Estes materiais são construídos a partir de materiais flexíveis e + biocompatíveis, como o poliuretano

e ligas de borracha.

NUMA FASE INICIAL:

É importante que o enfº proceda à auscultação periódica de ambos os campos pulmonares, não só p/ se

aperceber de uma possível estase de secreções, mas tb p/ verificar a perfeita ventilação de ambos os

pulmões.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM:

A troca da cânula interna é 1 procedimento de enfermagem, retirando-se p/ ser lavada e esterilizada ou

inutilizada. Quando se retira, deve ser substituída de imediato por outra estéril e de igual calibre.

Pode ocorrer obstrução da cânula interna ou a formação de “rolhões” de secrecções na traqueia:

- Situação de emergência

- Obriga à acção imediata/remoção rápida

P/ a remoção das secrecções podemos instilar pequenas quantidades de SF (2 – 3cc) e aspirar de seguida.

O ideal é prevenir a sua formação, através de nebulizações e cinesiterapia.

Qq problema ou informação p/ retirar a cânula externa, esta deve ser feita pelo médico ou por enfº

experiente, principalmente nas situações em que não existe 1 traqueostoma perfeitamente formado.

Traqueostomia provisória:

Utilize uma cânula sem cuff

Dte poderá ser ensinado a falar tapando a extremidade externa da cânula c/ o dedo. (Deve, no

entanto, saber que este é 1 método de recurso, e não p/ utilizar de forma persistente).

3

Os cuidados de enfermagem devem ser dirigidos:

À manutenção da permeabilidade da via aérea *

Realização de pensos *

Evitar a infecção *

Favorecer a adaptação do dte à sua traqueostomia *

Aspiração de secreções

Inaloterapia

MANTER A PERMEABILIDADE DA VIA AÉREA

- Aspirar secreções em SOS

- Humidificar c/ nebulizações c/ SF

- Mudar a cânula interna a cada turno e sempre que necessário

- Hidratar o dte convenientemente

- Estimular inspirações profundas e a tosse

- Auscultar ambos os campos pulmonares periodicamente

- Administrar fluidificantes, se prescritos

EVITAR A INFECÇÃO

- Lavar as mãos antes de qq procedimento

- Fazer penso ao local de inserção da cânula, lavando c/ SF e desinfectando c/ Iodopovidona ou

Clorohexidina sempre que necessário (até completa cicatrização do estoma)

- Assegurar uma perfeita fixação da cânula mm aquando da substituição da fita de nastro

- Mudar a cânula externa periodicamente (cada 3-4 dias p/ uns autores e uma semana p/ outros) Diariamente

se existir infecção.

- As aspirações são feitas de acordo c/ a técnica

- Evitar aspirações desnecessárias

- Promover uma boa higiene oral

- Ter atenção ao estado de limpeza do nebulizador

*

*

*

4

FAVORECER A ADAPTAÇÃO DO DOENTE À SUA TRAQUEOSTOMIA

- Transmitir segurança e tranquilidade

- Proporcionar um ambiente confortável

- Proporcionar informação ao dte e família, que deve começar no pré-operatório

- Deixar o botão de campainha acessível

- Estabelecer meios eficazes de comunicação e divulgar esses meios ao restante pessoal da equipa

- Mostrar disponibilidade

- Ensinar a falar tapando a cânula, se possível e qd oportuno

- Ensinar o dte a não tossir de frente p/ as pessoas e a colocar 1 lenço de papel à frente da cânula, p/

evitar a projecção das secreções. A posição de “curvado p/ a frente” favorece a saída das secreções

- Estimular o auto-cuidado

- Ensinar a família

- ENCAMINHAR P/ GRUPOS DE APOIO

Lavagem higiénica das mãos

Preparar material

Explicar procedimento

Preparar o ambiente

Avaliar as necessidades do dte

Calçar luvas de protecção

Colocar o resguardo

Colocar saco de sujos

Colocar o transfer no soro

Abrir kit de pensos (pinça externa dispoem o material)

Colocar a mão esquerda na plataforma da traqueostomia

Retira a cânula interna (mão direita)

Colocar nova cânula c/ a mão direita (não retirar a mão esquerda da plataforma)

*

Posição de tossir

- Este último aspecto revela-se cada vez + importante p/ os dtes laringectomizados - traqueostomia definitiva.

- Sejam os grupos constituídos por outros dtes, que pelo seu exemplo, dedicação e partilha de experiências

pessoais contribuem p/ o da auto-estima e auto-imagem. Sejam os grupos técnicos – Gabinetes de

estomoterapia – que c/ o seu saber actualizado e especializado contribuem p/ a progressiva autonomia do dte

e p/ a resolução de situações-problema tão frequentes nestes dtes.

PROCEDIMENTO

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C/ a pinça externa retirar as compressas envolventes ao traqueostoma

Desperdiçar pinça externa + luva mão direita (mão dominante)

Mão direita (pinça de Kocher) + Mão esquerda (pinça de garras)

Fazer “boneca” p/ limpeza da ferida (é a pinça de garras q vai ao campo – mão esq)

“Boneca” c/ SF faz a limpeza na zona peri-estomal e estomal

Mudar fitas de nastro

Colocar compressas de protecção e fixar c/ adesivo

Colocar avental

Descalçar luva

Arrumar material

Lavar as mãos

FAZER REGISTOS: p/ garantir a continuidade dos cuidados fazer bons registos (claros e concisos).

EM SÍNTESE

TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOTOMIA ≠

- Manter as vias aéreas permeáveis

- Exteriorização da traqueia

(abertura na face anterior do pescoço ao nível

do 3º ou 4º anel da traqueia, abaixo da

cartilagem cricóide)

- Se eu retirar a cânula depois do estoma

cicatrizado, a abertura não vai fechar (não

necessita de cânula)

- A traqueia está intacta e é feita uma abertura

- Não há encerramento da traqueia

- É um procedimento temporário

- Há risco de falsos trajectos

O enfermeiro deve incluir

- Aspectos psicológicos: as reacções do dte e o seu estado anímico

- Aspectos físicos: como a quantidade e aspecto das secreções, a hora e o nº de aspirações, a

alimentação e hidratação, o penso e a higiene oral.

- Aspectos sociais: como as reacções e apreensões da família e a sua capacidade em colaborar na

recuperação do dte.

1

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

O sucesso das manobras de RCP (Reanimação Cardio-Pulmonar) está condicionado pelo tempo. Se a

falência circulatória durar + de 3/4 min vão surgir lesões cerebrais, que poderão ser irreversíveis.

O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funções vitais até à chegada do SAV: utilização

de fármacos, ventilação por entubação traqueal, monitorização cardíaca e desfibrilhação eléctrica.

O SBV inclui as seguintes etapas:

Avaliação inicial

Manutenção de via aérea permeável

Compressões torácicas e ventilação com ar expirado

SEQUÊNCIA DE ACÇÕES

Avaliar as condições de segurança no local antes de abordar a vítima

Avaliar se a vítima responde: Está bem/Sente-se bem/Está-me a ouvir? (estimulação batendo suavemente nos ombros)

Se responder

• perguntar o que se passou/queixas

• ver se existem ferimentos

• pedir ajuda, ligar 112

• deixar a vítima na mesma posição se for possível

Se NÃO responder

• pedir ajuda gritando em voz alta: Socorro! Tenho uma vítima inconsciente!

Verificar a permeabilização das vias aéreas (vómito, sangue, dentes partidos ou próteses dentárias soltas

podem estar na origem da obstrução) – extensão da cabeça e elevação do mento

Avaliação da existência de ventilação (respiração) – aproximar a face da face da vítima olhando p/ o tórax, e:

VER se existem movimentos torácicos

OUVIR se existem ruídos de saída de ar pela boca ou nariz

SENTIR na sua face se há saída de ar pela boca ou nariz

PULSAÇÃO da carótida

Se a vítima respirar normalmente/tem pulsação (e não existe suspeita de traumatismo da coluna cervical) deverá ser

colocada em PLS, deve ir pedir ajuda e voltar p/ junto da vítima, reavaliando-a frequentemente.

Durante 10

segundos

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2

Se a vítima não respirar normalmente, ligar p/ o 112: Chamem o 112, tenho uma pessoa em paragem!

Se estiver sozinho terá de abandonar a vítima p/ efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112.

Ao fazê-lo, deve informar que se encontra c/ uma vítima inconsciente que não respira normalmente,

fornecendo o local exacto onde se encontra.

Se estiver alguém junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe que a vítima está

inconsciente e não respira normalmente e fornecer o local exacto onde se encontra.

Iniciar compressões torácicas

• vítima em decúbito dorsal sobre superfície rígida

• ajoelhar junto à vítima

• colocar a base de uma mão no centro do tórax e a outra mão sobre esta, entrelaçar os dedos e

levantá-los (fica a base de uma mão sobre o esterno, não exercer P nas costelas)

• manter braços esticados e, sem flectir os cotovelos, posicionar de forma a que os ombros fiquem

perpendiculares ao esterno da vítima

• pressionar verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe 5 cm (no máx. 6 cm)

• aliviar P, mas sem perder o contacto mão-esterno

• repetir o movimento, c/ força e rapidez, contando em voz alta (frequência de 100/min)

• ao fim de 30 compressões, permeabilizar a via aérea, colocar máscara

• efectuar 2 insuflações (demorar 1s cada), intervaladas de 4s

• reposicionar mãos sobre o esterno e efectuar + 30 compressões torácicas

• (…)

As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupção até que:

◘ Chegue ajuda diferenciada e tome conta da situação

◘ A vítima recupere: inicie respiração normal, movimente ou abra os olhos

◘ O reanimador esteja exausto

4

Obstrução da Via Aérea (OVA) em Vítima Adulta

A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida leva à morte em min. Uma

das formas + frequentes de OVA é a resultante de uma causa ‘extrínseca’ à via aérea – alimentos, sangue

ou vómito. Qq objecto sólido pode funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea –

obstrução por corpo estranho.

Podem ocorrer situações de OVA por edema dos tecidos da via aérea como por ex. no caso de uma

reacção anafilática, uma neoplasia ou uma inflamação da epiglote. A OVA deve ser considerada numa

vítima que faz paragem respiratória súbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.

A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.

Na obstrução ligeira enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve

interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se a tosse continua

a ser eficaz.

Na obstrução grave a vítima poderá demonstrar grande aflição e ansiedade e agarrar o pescoço c/ as 2

mãos. É necessário actuar rapidamente, se a obstrução não for resolvida a vítima poderá ficar inconsciente

e morrer. No caso de obstrução grave da via aérea causada por corpo estranho, deve começar por tentar a

desobstrução da via aérea c/ aplicação de pancadas inter-escapulares e, no caso de insucesso, tentar então

compressões abdominais (manobra de Heimlich).

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◘ Se uma vítima consciente c/ OVA se apresenta c/ tosse ineficaz, incapaz de falar ou de respirar proceda

de imediato à aplicação de pancadas inter-escapulares:

• Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrás da vítima, c/ 1 das pernas encostadas de modo a ter apoio

• Passe o braço por baixo da axila da vítima e suportá-la a nível do tórax c/ 1 mão, mantendo-a inclinada

p/ a frente, numa posição tal que se algum objecto for deslocado c/ as pancadas possa sair livremente pela

boca

• Aplique pancadas c/ a base da outra mão, na parte superior das costas, ao meio, entre as omoplatas,

isto é, na região inter-escapular

• Cada pancada deverá ser efectuada c/ a força adequada tendo como objectivo resolver a obstrução

• Após cada pancada deve verificar se a obstrução foi ou não resolvida, aplicando até 5 pancadas no total

◘ Se a obstrução não for resolvida c/ a aplicação das pancadas inter-escapulares, deve passar à aplicação

de compressões abdominais – Manobra de Heimlich. Esta manobra causa uma elevação do diafragma e

da P nas vias aéreas, c/ a qual se consegue uma espécie de ‘tosse artificial’, forçando a saída do corpo

estranho (nunca comprimir sobre o apêndice xifóide ou na margem inferior da grelha costal, mas sim na

linha média abdominal 1 pouco acima do umbigo).

• Coloque-se por trás da vítima, c/ 1 das pernas entre as pernas daquela

• Coloque os braços à volta da vítima ao nível da cintura

• Feche 1 das mãos, em punho, e coloque a mão c/ o polegar encostado ao abdómen da vítima, na linha

média 1 pouco acima do umbigo e bem afastada do apêndice xifóide

• C/ a outra mão agarre o punho da mão colocada anteriormente e puxe, c/ 1 movimento rápido e

vigoroso, p/ dentro e p/ cima na direcção do reanimador

• Repita as compressões abdominais até 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou não resolução da

obstrução e o estado de consciência da vítima. Deve repetir alternadamente 5 pancadas inter-escapulares e

5 compressões abdominais até à desobstrução ou até a vítima ficar inconsciente.

Existem 2 excepções à aplicação da manobra de Heimlich na vítima adulta:

- Grávidas no final da gravidez

- Vítimas francamente obesas

No caso de uma vítima de OVA ficar INCONSCIENTE durante a tentativa de desobstrução da via aérea o

reanimador deve:

Amparar a vítima até ao chão p/ que esta não se magoe

Activar o sistema de emergência médica ligando 112

Iniciar compressões torácicas, seguindo o algoritmo de SBV

Pesquisar a cavidade oral antes de efectuar as insuflações

ALGORÍTMO DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA (ADULTO)

Avaliar as condições de segurança

Avaliar estado de consciência

Chamar ajuda

Permeabilizar a via aérea

Pesquisar o VOSP (10 segundos)

Activar o 112

Tem sinais de circulação Não tem sinais de circulação

10 insuflações (1 minuto) 30 : 2

Reavaliar B e C

ALGORÍTMO DE DESOBSTRUÇÃO DA VIA

AÉREA POR CORPO ESTRANHO (ADULTO)

POSIÇÃO LATERAL DE SEGURANÇA

AVALIAR SEVERIDADE

OBSTRUÇÃO SEVERA OBSTRUÇÃO PARCIAL

Encorajar tosse INCONSCIENTE CONSCIENTE

Alternar pancadas

interescapulares com

compressões abdominais

Continuar até

ficar inconsciente

AJUDA

112

Iniciar SBV

Continuar até

tosse ineficaz

ASPIRAÇÃO DE SECRECÇÕES e OXIGENOTERAPIA

Procedimento de Enfermagem autónomo

Procedimento de Enfermagem autónomo que tem que ter prescrição médica de O2

1. Aspiração de Secrecções:

Antes de aspirar tenho que ver se é possível,

- Expelir através da tosse

- Posicionar (p/ facilitar drenagem)

Quando se faz o procedimento?

- Qd não há capacidade de expulsar as secrecções (e falha a tosse e a drenagem

corporal)

Como avaliamos o doente p/ tomar a decisão de aspirar?

- Ruídos adventícios

- Observação (alt. SV, cianose…)

- Sentidos (visão e audição)

Objectivos:

o Conforto

o Limpeza das vias aéreas

Depois de avaliarmos a necessidade de aspiração...

... Prepara-se doente, família e ambiente.

Material Necessário:

o Sonda de aspiração * (com ou sem controlo digital)

o Campo esterilizado

o Taça esterilizada (soro)

o Calçar 1 luva estéril – mão dominante

o Calçar 1 luva não estéril - mão esquerda (para ajudar na preparação do material)

o Compressas esterilizadas para limpar o sistema antes de retomar ao doente

o Espátula

* Sonda medida em cada aspiração e o sistema é de 24 em 24 horas (tubo)

Pressão aspiração (Pasp): [110-150] – depende da pessoa, da consistência das secrecções,

da patologia.

Tempo da aspiração? Coloco na INSPIRAÇÃO e retiro na EXPIRAÇÃO = 5 segundos

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CONTROLO DIGITAL

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Procedimento:

Abro o campo esterilizado em cima do carro de apoio

Abro a taça

Abro pacote de compressas

Preparar o sistema deixando a pressão a zero (0)

Colocar SF na taça

Luva não esterilizada – mão esquerda

Luva esterilizada – mão direita

Pego na sonda e retiro-a dentro do invólucro (c/ mão esterilizada)

Ligo o Sistema de Vácuo e coloco a Pressão (P) correcta

Lubrifico a sonda (c/ SF)

Peço ao doente p/ inspirar e começo a introduzir a sonda (movimentos circulares e p/ cima)

TER EM ATENÇÃO QUE SÓ SE COLOCA O DEDO NO CONTROLO DIGITAL (OU NO Y) QUANDO ESTÁ A SONDA INTRODUZIDA,

(durante a inspiração não)

2. Oxigenoterapia:

NECESSITA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA

A quantidade que administra se for elevada ou baixa pode trazer complicação –

toxicidade - ou ser ineficaz (A gasometria é o exame + completo).

Observação:

- Sinais de hipóxia

- Dispneia

- Alt. neurológicas

- Convulsão (caso extremo)

Mesmo não sendo uma prática completamentte autónoma, tenho que ir avaliando e

observando.

Até 4 Litros: não necessita de humidificação de O2 (c/ água bidestilada mudada de 24 em 24h)

ADMINISTRAÇÃO DE O2

o Dispositivos de baixo caudal: Satisfeita uma parte das necessidades

- Cânulas/Cateter Nasal (débitos até 6L/m)

- Máscaras faciais de média concentração (débitos até 8L/m)

- Máscaras faciais de alta concentração (débitos de 10-15L/m)

o Dispositivos de elevado caudal: Satisfeita a totalidade das necessidades

- Máscara venturi fixa

- Máscara com válvula venturi regulável

Procedimento:

Abrir compressas

Retirar sonda e enrolar na mão dominante --- medir sonda

Lubrificar o cateter

Fazer deslizar cateter pela narina --> orofaringe (introduz-se na inspiração virada para cima)

Verificar a posição do catéter (espátula)

Fixar o catter ao nariz/face

Ajustar o fluxo de O2 de acordo c/ prescrição

CÂNULA NASAL

CATETER NASAL

MÁSCARAS FACIAIS

Não é tão eficaz (à perda de O2)

É o + utilizado

É o + eficaz e desconfortável

1

TRATAMENTO À FERIDA CIRÚRGICA SEM DRENO

Pressupostos p/ a execução de cuidados a uma ferida e realização do respectivo penso:

Conhecimento prévio do caso

Preparação de todo o material e equipamento necessário

Correcta avaliação da ferida feita durante o procedimento

Registos e prescrição de enfermagem

Ensinos durante a realização dos cuidados

As feridas podem ser:

o Simples: Envolvem a pele e o tecido celular subcutâneo.

o Complexas: Podem envolver músculos, nervos, vasos sanguíneos e ossos.

Aparecimento: multifactorial

o Trauma

o Mecânico

o Químico

o Físico

o Cirúrgico

o Isquémia

o Pressão

CLASSIFICAÇÃO:

Classificação Etiológica

Feridas Agudas: Resultam de um acto cirúrgico e os seus bordos são normalmente aproximados através de

meios de sutura.

Feridas Crónicas

Feridas associadas a doença vascular periférica

Dão origem a úlceras (arteriais e venosas)

Oncológica

Diabetes

Mecanismos de Lesão

Ferida incisa: Lesão com bordos regulares geralmente produzida cirurgicamente, ou por objecto cortante.

Ferida contusa: Lesão que ocorre abaixo da camada superficial da pele, em que há derramamento de sangue.

Ferida lacerante: Lesão com bordos irregulares e sem perda de tecido, provocada a maioria das vezes por impacto.

Ferida perfurante: Lesão em profundidade em que os bordos variam em forma e dimensão. Está geralmente associada

a armas brancas ou de fogo.

Nível de Contaminação

Limpas: Resultam de um acto cirúrgico em que não houve a abertura dos tratos: digestivo, urinário, respiratório. Ex:

tiroidectomia, mastectomia

Limpas contaminadas: São as feridas resultantes de actos cirúrgicos em que há abertura dos sistemas referidos

anteriores, mas de forma perfeitamente controlada. Ex: pneumectomia, gastrectomia

Contaminadas: Surgem em consequência de actos cirúrgicos em que são ressecados órgãos ou partes deles, onde a

flora residente, se contactar com os outros tecidos corre alto risco de os contaminar. Ex: apendicectomia, ressecção

intestinal, cistectomia

Sujas: Feridas que resultam de cirurgias no recto, ânus, vagina…

Infectadas: São feridas em que o agente infecciosa já está presente no momento da cirurgia. Ex: feridas de

politraumatismos, que vêm com matéria orgânica, ou feridas infectadas que necessitam de drenagem (abcessos) ou

desbridamentos, feitos em meio cirúrgico.

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2

ETAPAS DE CICATRIZAÇÃO (Feridas agudas)

Hemostase:

o Vasoconstrição

o Formação de coágulo

o Ocorre normalmente nas primeiras 24h

Inflamação:

o Após agregação plaquetar – libertação de medidores para a formação da rede de fibrina, juntamente c/

factores de crescimento e quimio-atraentes

o Libertação de agentes vasodilatadores – histamina e serotonina – que a permeabilidade do leito capilar local

o Libertação de neutrófilos e macrófagos para o leito da ferida

Proliferação:

o Caracteriza-se pela acção de células específicas: fibroblastos, células epiteliais e células endoteliais

vasculares

o Libertação de factores de crescimento p/ o processo de cicatrização

o Formação do tecido de granulação

Regeneração ou maturação:

o Síntese do colagénio e protéases

A cicatrização de uma ferida é tida como um processo multifactorial p/ o qual intervêm factores:

Factores intrínsecos:

Idade do dte

Características da pele

Nutrição

Hidratação

Hipoxia

Patologias associadas (ex: diabetes mellitus)

Desequilíbrio electrolítico

Factores extrínsecos:

Cuidados de higiene

Técnica asséptica

Realização de tricotomia

Medicação

Continuidade do tratamento

Região lesada

Repouso/posicionamento da região lesada

MOTIVO P/ A APLICAÇÃO DE 1 PENSO:

Promover 1 meio adequado p/ a cicatrização

Absorver drenagens

Imobilizar a ferida cirúrgica

Proteger a ferida e o tecido epitelial novo de lesões mecânicas

Evitar a contaminação microbiana

Substituir o penso anterior de modo a evitar a aderência da ferida

Acelerar o processo de hemostase

Proporcionar conforto físico e mental ao dte

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TIPOS DE PENSOS

o Não oclusivo: Permite observar a ferida e respectiva evolução. Trata-se de uma película transparente

aplicada, por vezes, sob a forma de “spray”, que é permeável aos gases e impermeável aos líquidos, é

elástica permitindo uma perfeita adaptação anatómica.

Vantagens:

• Elimina as condições necessárias ao desenvolvimento de microrganismos: calor, humidade, < oxigenação e luz

• Permite observação directa e a detecção precoce de complicações

• Facilita os cuidados de higiene

• Evita reacções ao adesivo

• Facilita a mobilidade e a actividade

• > conforto p/ o dte

• ↓ o nº de h necessárias p/ cuidados de enfermagem

• É + económico

o Oclusivo: Não permite visualizar a ferida. Esta é ocultada c/ compressas, fixas c/ adesivo ou ligadura, ou

c/ pensos pré-elaborados e comercializados pela indústria farmacêutica. Podem assumir 2 funções:

• Compressão

- Promover a hemostase

- Em caso de evisceração (só se efectua qd necessário, pode causar dificuldade circulatória na região)

• Contenção

- P/ manter os elementos aplicados sobre a ferida

ANTES DE INICIAR:

Preparação do ambiente

- Consiste em criar as condições tão próximas quanto possível do ideal, p/ a realização do penso

- Pode ser executado em sala de pensos ou no quarto do dte

- O ambiente deve ser calmo, limpo e arejado

Preparação do doente

- Por causar algum desconforto, deve seleccionar-se o momento + oportuno, fora das h das refeições e das

visitas. Respeitar a privacidade e proporcionar 1 ambiente o + confortável possível, posicionando o dte

correctamente p/ o procedimento.

Preparação do material

Depende do tipo e extensão da lesão (e das indicações), alguns materiais são sempre necessários:

o Kit pensos (pinça de Kocker c/ garras, pinça de dissecção c/ garras, tesoura de Mayo, compressas e pinça sem garras)

o Compressas esterilizadas

o Solutos p/ lavagem (SF) + transfer

o Adesivo e/ou ligaduras

o Resguardo

o Recipiente p/ material sujo (cuvete riniforme) + Saco p/ sujos

o Luvas (em feridas infectadas)

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Preparação do enfº e execução dos cuidados à ferida

Conhecimento prévio da área lesada, tipo de lesão, tipo de cuidados a executar e material necessário

Lavagem asséptica das mãos

Ajudante abre a embalagem externa do conjunto de material esterilizado e retira o penso (enfº verifica)

O executante dispõe o material de penso e inicia a execução

Colocar resguardo

C/ a pinça de Kocker na mão direita (vai ao dte) e a de dissecção com garras na esquerda (fica no

campo), dobre uma compressa na qual o ajudante coloca o soro, à T ambiente

De seguida procede à limpeza da área lesada, iniciando da zona proximal p/ a distal (de cima p/ baixo) e

do centro p/ a periferia – mudar compressas; cada compressa só passa no local 1 vez

Repete este procedimento as vezes necessárias até que a ferida e região adjacente fiquem limpas

Após a limpeza, dobrar as compressas necessárias e secar a pele circundante à ferida, deixando o local

da sutura humedecido

Aplicar o penso (perguntar ao dte qual prefere e sugerir o mais indicado)

Deixar o dte confortável, esclarecido e correctamente posicionado.

Arrumar material

Lavar mãos + Registos

NOTA: qd há pus/infecção tira-se o ponto + próximo, faz-se expressão e retira-se o pus.

A metodologia de limpeza + recomendada p/ as feridas é a irrigação. Na ferida cirúrgica esta deve ser

feita c/ SF isotónico, à T corporal. O procedimento deve ser realizado de modo a não destacar tecido

cicatricial novo e não desencadear hemorragia.

Durante a execução de 1 penso, as mãos do enfº não tocam: na ferida, na área em redor da ferida, nos

drenos, nem na parte terminal do material cirúrgico.

Durante a realização dos cuidados à ferida, o enfº mantém comunicação c/ o dte, observa e avalia o

estado geral da ferida, da pele e a reacção do dte, p/ posteriormente proceder ao registo e prescrição da

próxima execução.

O enfº arruma o material, lava as mãos e efectua os registos, que incluem:

Avaliação do processo de cicatrização

Características da ferida e pele circundante

Presença de drenos, tipo, quantidades e características do produto drenado

Solutos e/ou tópicos utilizados

Reacção do dte

Prescrição de enfem

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Princípios comuns na realização de cuidados às feridas

Espaço reservado p/ o efeito

Evitar qq actividade que levante partículas

Manter portas e janelas fechadas

Restringir ao máx a circulação na sala

Portadores de infecções não executam estes cuidados

Substituir os pensos só qd p/ tal houver indicação

Não permitir que alguém levante 1 penso s/ de seguida o executar

Utilizar material individualizado

Lavar as mãos assepticamente antes e após a execução

Executar os cuidados às feridas c/ suavidade, s/ traumatizar nem provocar hemorragia

Retirar 1º o tecido necrosado numa ferida, depois limpar a ferida e realizar o penso

Se o dte tiver + do que 1 penso: começar pela ferida + limpa

Aplicar penso oclusivo sobre feridas infectadas

Usar luvas na execução de cuidados a feridas infectadas

Quando abrir um penso:

Na presença de sinais de infecção local ou sistémica;

Se o penso estiver húmido ou sujo

Se o dte referir dor ou desconforto

P/ retirar drenos e/ou material de sutura

sebenta de enfermagem médico-cirúrgica e de reabilitação

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