raciocínio clínico formulação do diagnóstico de enfermagem diná de almeida lopes monteiro da...

Raciocínio ClínicoFormulação do Diagnóstico de Enfermagem

Diná de Almeida Lopes Monteiro da CruzDiná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

Escola de EnfermagemEscola de Enfermagem

Universidade de São PauloUniversidade de São Paulo

Objetivos

Que ao final da aula vocês sejam capazes de: Descrever o raciocínio clínico no processo

diagnóstico;

Raciocínio clínico

Processo de pensamento caracterizado por um continuum de tomada de decisões para: definir o melhor diagnóstico; definir a melhor intervenção; verificar os efeitos da intervenção (resultados).

Raciocínio ClínicoPrecisão

Conhecimento teórico de enfermagem clínica

Conhecimento das classificações de enfermagem

Prática clínica

Habilidades cognitivas e perceptuais

PensamentoCrítico

Processo de EnfermagemDecisões Fundamentais

Qual é a necessidadede cuidado?

Qual a melhoralternativa?

O que foialcançado?

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

INTERVENÇÃOINTERVENÇÃO

RESULTADORESULTADO

Diagnósticos (NANDA)

Julgamentos clínicos

Respostas Problemas de saúde Processos de vida

Base para a seleção de intervenções

O Nome do Diagnóstico

Designa A resposta do paciente a ser melhorada A necessidade de cuidado O resultado da interpretação dos dados que

obtemos por: Entrevista Exame físico Dados laboratoriais e outros Observação dirigida ....

Como formular diagnósticos de enfermagem?

Algumas sugestões para começar....

Raciocínio Diagnóstico

Componentes

Coleta de dados

Geração de hipóteses

Teste de hipóteses

Denominação do diagnóstico

Identificação de fatores relacionados

Coleta de dados

Entrevista, exame físico, observação, consulta a registros …

Identificação de ‘pistas’ para os diagnósticos

Geração de Hipóteses

Análise, identificação dos dados relevantes e agrupamento

Conhecimento das características definidoras dos

diagnósticos guia a geração de hipóteses Conhecimento da prevalência e incidência das

condições descritas pelos diagnósticos aumenta a eficiência porque guia o pensamento sobre as possibilidades para explicar os dados;

Acesso ao conhecimento clínico armazenado na memória remota auxilia a identificação de respostas disfuncionais.

Teste de hipóteses

Busca de dados que confirmem ou

neguem as hipóteses Conhecimento das características definidoras, fatores

de risco e fatores relacionados dos diagnósticos

Conhecimento das definições dos diagnósticos

Definição do diagnóstico

Decisão sobre a melhor explanação para

os dados agrupados

Conhecimento sobre os diagnósticos, suas definições e

características definidoras facilita a fundamentação da

decisão quanto ao melhor diagnóstico (melhor das

hipóteses geradas)

Identificação de fatores relacionados

Fatores que favorecem o diagnóstico

aceito

Conhecimento das relações entre os diagnósticos e a

condições que os favorecem guia a formulação dos

fatores etiológicos / relacionados na afirmação

diagnóstica

Raciocínio diagnóstico

Componentes

Coleta de informações

Geração de hipótesesGeração de hipóteses

Teste de hipótesesTeste de hipóteses

Denominação do conceitoDenominação do conceito

Identificação de “causas”Identificação de “causas”

Fazendo diagnósticos Coleta de dados

L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três

filhos, foi internado para compensação de

insuficiência cardíaca. Na entrevista de

admissão informou fazer acompanhamento

ambulatorial e que estava usando Lasix,

Digoxina, Ancoron e Capoten.

Não sabia para que serviam essas medicações.

Referiu também ter sido orientado para ingerir no

máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer

repouso e a usar pouco sal na alimentação.

Acreditava que a água é essencial para a vida e

por isso não seguia a recomendação de restrição.

Fazendo diagnósticos Coleta de informações

Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar

quando fazia qualquer atividade e seguia a

recomendação de usar pouco sal. Informou

urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas

quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg

apesar de não ter modificado sua alimentação.


Ao exame físico identificou-se: FR= 38mov/min;

respiração superficial e rítmica; presença de

estertores em bases pulmonares; intolerância ao

decúbito horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico,

estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus

Celsius; PA=100/60 mmHg; edema intenso de

extremidades inferiores; palidez cutânea; diminuição

da massa muscular do membro superior esquerdo e

unhas dos pés compridas e sujas.



Componentes

Coleta de informaçõesColeta de informações

Geração de hipóteses




Fazendo diagnósticosGeração de hipóteses

Análise separar o todo em partes

Identificação dos dados relevantes inferir sobre os dados que podem ser

características definidoras ou fatores relacionados

Agrupamento reunir os dados relevantes que, em conjunto,

possam ‘significar’ a um diagnóstico

Fazendo DiagnósticosGeração de hipóteses

Dados relevantes

“L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando Lasix, Digoxina, Ancoron e Capoten.

Dados relevantes

Não sabia para que serviam essas medicaçõesNão sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer

repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e Acreditava que a água é essencial para a vida e

por isso não seguia a recomendação de por isso não seguia a recomendação de

restrição.restrição.

Fazendo DiagnósticosGeração de hipóteses

Dados relevantes

Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar sentia muita falta de ar

quando fazia qualquer atividadequando fazia qualquer atividade e seguia a

recomendação de usar pouco sal. Informou urinar urinar

2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e

que no último mês ganhou 3 Kgganhou 3 Kg apesar de não ter

modificado sua alimentação.

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses

Dados relevantes

Ao exame físico identificou-se: FR= 38mov/min; FR= 38mov/min;

respiração superficialrespiração superficial e rítmica; presença de

estertores em bases pulmonares; intolerância ao estertores em bases pulmonares; intolerância ao

decúbito horizontaldecúbito horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, pulso arrítmico,

estase jugularestase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus

Celsius; PA=100/60 mmHg; edemaedema intenso de

extremidades inferiores;


Dados relevantes

Palidez cutânea; diminuição da massa Palidez cutânea; diminuição da massa

muscular do membro superior esquerdo e muscular do membro superior esquerdo e

unhas dos pés compridas e sujasunhas dos pés compridas e sujas.


Dados relevantesDe quais diagnósticos os dados podem ser

características definidoras?Para quais diagnósticos o dado pode ser uma pista?

não sabia para que serviam as medicações Déficit de conhecimento, Risco para controle ineficaz do tratamento, Falta de adesão...


Dados relevantes acreditava que a água é essencial para a vida e

por isso não seguia a recomendação de restrição Déficit de conhecimentos, Risco para controle ineficaz do

tratamentos, Controle ineficaz do tratamento, Falta de adesão...

urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades Alteração da eliminação urinária, Déficit de volume de

líquidos, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído...


Dados relevantes ganhou 3 Kg

Nutrição alterada, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído...

FR= 38mov/min Padrão respiratório alterado, Intolerância à atividade,

Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, Ansiedade, Trocas gasosas prejudicadas…

sentia muita falta de ar Intolerância à atividade, Padrão respiratório ineficaz, ...


Dados relevantes respiração superficial

Padrão respiratório alterado, Intolerância à atividade, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, Ansiedade, Trocas gasosas prejudicadas...

estertores em bases pulmonares Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído...

intolerância ao decúbito horizontal Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído,

Trocas gasosas prejudicadas...


Dados relevantes pulso arrítmico

Débito cardíaco diminuído, Excesso de volume de líquidos, Intolerância à atividade, Diminuição do volume de líquidos, ...

estase jugular Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco

diminuído, ... edema

Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído


palidez cutânea Débito cardíaco diminuído, Nutrição alterada, ...

diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo Déficit de autocuidado, Mobilidade física prejudicada,

Síndrome do desuso,... unhas dos pés compridas e sujas

Déficit de autocuidado, Intolerância à atividade, ...



Componentes



Teste de hipóteses



Fazendo Diagnósticos Teste de hipóteses busca de dados que confirmem ou neguem

as hipóteses Definições e características definidoras dos

diagnósticos hipotéticos Déficit de conhecimento Falta de adesão Risco para manejo ineficaz do tratamento Excesso de volume de líquidos Diminuição de volume de líquidos ...


Componentes




Denominação do conceito

Identificação de “causasIdentificação de “causas”

Fazendo Diagnósticos Definição do diagnóstico

Denominação do conceito

Controle ineficaz do tratamentoControle ineficaz do tratamento Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso

não seguia a recomendação de restrição.

não sabia para que serviam as medicações

Compete com: déficit de conhecimento falta de adesão ao tratamento


Denominação do diagnóstico Excesso de volume de líquidosExcesso de volume de líquidos

urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades; ganhou 3 Kg; FR= 38mov/min; sentia muita falta de ar; respiração superficial; estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; pulso arrítmico; estase; jugular; edema

Compete com: Débito cardíaco diminuído Ansiedade Diagnósticos respiratórios


Denominação do diagnóstico

Intolerância à atividadeIntolerância à atividade sentia muita falta de ar

FR= 38mov/min;

respiração superficial;

intolerância ao decúbito horizontal

Compete com: Diagnósticos respiratórios


Componentes





Identificação de “causas”

Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados

Controle ineficaz do tratamentoControle ineficaz do tratamento relacionado à concepções errôneas sobre a importância da água para a vida

Características definidoras

(observações que fundamentam a afirmação diagnóstica)

não seguia a recomendação de restrição não sabia para que serviam as medicações

Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Excesso de volume de líquidosExcesso de volume de líquidos relacionado à falha

dos mecanismos reguladores de volume e excesso de ingestão de líquidos



urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades; ganhou 3 Kg; FR= 38mov/min; sentia muita falta de ar; respiração superficial; estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; pulso arrítmico; estase; jugular; edema


Intolerância à atividadeIntolerância à atividade relacionada ao excesso de volume de líquidos



sentia muita falta de ar

FR= 38mov/min;

respiração superficial;

intolerância ao decúbito horizontal


Controle ineficaz do tratamentoControle ineficaz do tratamento relacionado a concepções errôneas sobre a importância da água para a vida

Excesso de volume de líquidosExcesso de volume de líquidos relacionado à falha dos mecanismos reguladores de volume e excesso de ingestão de líquidos

Intolerância à atividadeIntolerância à atividade relacionada ao excesso de volume de líquidos


Componentes






Acurácia Diagnóstica

Diagnóstico certo X Diagnóstico Errado

Mais Acurado Menos Acurado

Acurácia diagnóstica

Conhecimento teórico de enfermagem clínica

Conhecimento dos diagnósticos de enfermagem

Prática clínica

Habilidades cognitivas e perceptuais

Metacognição

Uso das Classificações

Diagnósticos que não estão representados Número de características definidoras Fatores relacionados

Da Classificação para o PacienteDa Classificação para o Paciente XXDo Paciente para a ClassificaçãoDo Paciente para a Classificação

Da Classificação para o PacienteDa Classificação para o Paciente XXDo Paciente para a ClassificaçãoDo Paciente para a Classificação

raciocínio clínico formulação do diagnóstico de enfermagem diná de almeida lopes monteiro da...

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