2011ssv.ipev.cta.br/ssv-apresentacoes/2011/apresentações/ssv 2011 s8 a1... · gÊnesis 8, 5-12 ....

IZAIAS DOS ANJOS SOUZA

2011

- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 749 de 1041 - - - - - - - - - -


PREVENÇÃO DE ACIDENTES COM AERONAVES PROTÓTIPOS BRASILEIRAS – A

AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DOS RISCOS COM UMA ABORDAGEM DA TEORIA DO

PARADIGMA PSICOMÉTRICO



Izaias dos Anjos Souza – Engº. M C Doutorando em Ciências Aeroespaciais na Universidade da Força Aérea

(UNIFA)

Moacyr Machado Cardoso Júnior – Engº. M. C. Doutorando do Programa de Engenharia Aeronáutica e Mecânica - ITA

Carlos Moura Neto – Profº. Dr.

Divisão de Engenharia Mecânica do ITA

AUTORES



UNIVERSIDADE DA FORÇA AÉREA (UNIFA)

CAMPO DOS AFONSOS RIO DE JANEIRO - RJ



OBJETIVO

APRESENTAR OS RESULTADOS DAS PESQUISAS ENVOLVENDO OS ACIDENTES COM AERONAVES PROTÓTIPOS BRASILEIRAS, COM ÊNFASE PARA ADOÇÃO DE NOVOS MÉTODOS DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES, COMO O MODELO DE SIDNEY DEKKER E A APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ESCALONAMENTO MULTIDIMENSIONAL.



ROTEIRO

1 – INTRODUÇÃO 2 – ACIDENTES COM PROTÓTIPOS DE AERONAVES BRASILEIRAS 3 – MÉTODOS DE PREVENÇÃO – ICAO 4 – NOVA VISÃO DO ERRO HUMANO (DEKKER) 5 – A PERCEPÇÃO DO RISCO NAS ATIVIDADES AERONÁUTICAS 6 – ELABORAÇÃO DOS MAPAS PERCEPTUAIS 7 – INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DA PESQUISA 8 – CONCLUSÃO



DÉDALO E ÍCARO NOÉ E A POMBA

GÊNESIS 8, 5-12

A PERCEPÇÃO DO RISCO ERRO HUMANO



PROJETOS DE DESENVOLVIMENTO DE DAS AERONAVES (CIVIS E MILITARES)

TODA A SOFISTICAÇÃO DOS RECURSOS DISPONÍVEIS NÃO ELIMINA AS INCERTEZAS DOS VÔOS INICIAIS DAS AERONAVES PROTÓTIPOS.

O PROGRAMA DE CERTIFICAÇÃO SINALIZA PARA A GARANTIA DE SUCESSO DE UMA PRODUÇÃO EM SÉRIE OU ATÉ MESMO, EM CASOS EXTREMOS, UMA DECONTINUAÇÃO DO PROJETO.



PRIMEIRO ENSAIO DO

GÊNERO FIXAÇÃO



O problema técnico-prático enfrentado pela Aviação é tornar o vôo mais seguro, mais confortável, mais econômico e mais adaptável às necessidades gerais da sociedade. Estudo e pesquisa são, portanto, orientados essencialmente para aumentar a segurança de vôo.

GIULIO DOUHET 1921



ACIDENTES PESQUISADOS

AERONAVES PROTÓTIPOS

A PESQUISA



NO CASO DE ACIDENTE COM AERONAVE PROTÓTIPO, OPERADA COMO AERONAVE EXPERIMENTAL, DESTINADA À PESQUISA OU EM DESENVOLVIMENTO POR INDÚSTRIA AERONÁUTICA HOMOLOGADA, A ORGANIZAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO SERÁ O COMANDO-GERAL DE TECNOLOGIA AEROESPACIAL (CTA). (P. 21).

PROTÓTIPO INDUSTRIAL É UM MODELO APROPRIADO PARA AVALIAÇÃO COMPLETA DE SUA CONFIGURAÇÃO GEOMÉTRICA, MECÂNICA, ELÉTRICA, DE PROJETO E DESEMPENHO. EM GERAL, NÃO É PRODUZIDO EM LINHA DE FABRICAÇÃO SERIADA. (P. 124).

MCA 10-4

NSCA 3-6

AERONAVE EXPERIMENTAL É TODA AERONAVE EM PROCESSO DE HOMOLOGAÇÃO; AS DESTINADAS À PESQUISA E AO DESENVOLVIMENTO PARA FINS DE HOMOLOGAÇÃO; AS CONSTRUÍDAS POR AMADORES; E AS CONSTRUÍDAS PARA O DESPORTO E LAZER, AÍ INCLUÍDOS OS ULTRALEVES MOTORIZADOS. (P. 17).

NSCA 3-1

DEFINIÇÃO DE PROTÓTIPO



01 NOV 1968

T-23 UIRAPURU SOCIEDADE AEROTEC LTDA

RELIAA FAB 0942 23 RECOMENDAÇÕES

Aprimorar o sistema de comando pára-cauda. Adaptar previamente o piloto na aeronave, para manobras de alto risco. Instalar registradores e transdutores a bordo, com telemetria. Considerar a empresa possuir os seus próprios tripulantes de ensaio. Formar equipes de ensaio, no país e no exterior, e fixá-las.



AL-X SUPER TUCANO EMBRAER

01 AGO 2000

RELIAA FAB 5700 9 RECOMENDAÇÕES

Estabelecer rotina de análise, considerando o fator risco. Implementar o procedimento de briefing na equipe de ensaio. Reciclar os pilotos, periodicamente, nas manobras de atitudes anormais. Divulgar para a equipe técnica de ensaio as informações e documentos de vôos realizados em aeronaves similares.



PROJETO DE JATO CARGUEIRO MILITAR KC-X (KC-390), Com base nas soluções tecnológicas do jato comercial

EMBRAER 190

R$ 3,028 BILHÕES

DOIS PROTÓTIPOS


http://mediamanager.embraer.com.br/portugues/categorias/lista_publica.asp?id=233


GRUPAMENTO DE APOIO DE BRASÍLIA EXTRATO DE CONTRATO No - 2/2009

Nº Processo: 006-08/SDDP (1576). Contratante: COMANDO DA AERONAUTICA-CNPJ Contratado: 07689002000189.

Contratado: EMBRAER - EMPRESA BRASILEIRA DE AERONAUTICA S.A.. Objeto: Fornecimento de 02 (dois) protótipos da aeronave de transporte militar e reabastecimento (Aeronave KC-X), incluindo a prestação de serviços para o gerenciamento da produção e montagem das Aeronaves, entrega da documentação do projeto, relatórios de desenvolvimento e certificação, relatórios de vôos de teste e de avaliação operacional e um pacote de dados de produto. Fundamento Legal: Lei 8.666/93 Vigência: 14/04/2009 a 14/10/2016. Valor Total: R$ 3.028.104.951,07. Data de Assinatura: 14/04/2009.

(DOU, 18 dezembro 2009, Seção 3, pág. 27)



http://www.boeing.com/news/techissues/pdf/statsum.pdf

CAMPBELL, BAGSHAW 2002

DEMAIS PAÍSES

DEMAIS PAÍSES

1,0 X 106



RISCOS

EVOLUÇÃO DA CONDIÇÃO DE SEGURANÇA DE VÔO

ICAO - SMM 2009

Doc . 9859, ICAO, SMM. - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 766 de 1041 - - - - - - - - - -


MÉTODOS ADOTADOS PELA OACI

James Reason

FATORES OPERACIONAIS

ICAO - SMS 2005

BARREIRAS TECNOLÓGICAS

1986



MÉTODOS ADOTADOS PELA OACI

Regra 1:600 Heinrich Modelo SHEL(L)

2005 – 1. ed. Doc. 9859, ICAO, SMM.



SIDNEY DEKKER

O erro humano é o efeito e não a causa dos problemas. Não é a causa da falha, mas o seu efeito. O erro humano nunca é a raiz dos problemas de segurança. É o efeito, sendo os sintomas dos problemas mais profundos dentro dos sistemas. O erro humano não é randômico. Para se entender a falha humana, deve-se efetuar a observação no contexto do ocorrido, nunca baseado nas retrospectivas. Teoricamente, estabelece-se que os sistemas sejam seguros, sendo a falha humana a maior porcentagem dos problemas ocorridos. A mudança principal é aceitar que basicamente nenhum sistema é seguro. Novas tecnologias não removem os erros humanos. Apenas mudam ou os protelam.

A NOVA VISÃO DO ERRO HUMANO



FALHAS

NOVAS FALHAS

Soluções tecnológicas

Novas soluções

tecnológicas

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Recursividade Tecnológica

Sidney Dekker - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 771 de 1041 - - - - - - - - - -


RELIAA DAS AERONAVES PROTÓTIPOS BRASILEIRAS

JULGAMENTO DEFICIÊNCIA DO PROJETO CONTROLE DO VÔO ABANDONO DA AERONAVE PÁRA-QUEDAS DE CAUDA FAMILIARIZAÇÃO COM A AERONAVE DOUTRINA OPERACIONAL POUCA EXPERIÊNCIA NA AERONAVE

COMUNALIDADE DOS FATORES CAUSAIS

QUE AÇÕES SÃO NECESSÁRIAS PARA MITIGAR OS RISCOS?

RISCOS



Vôo de um protótipo envolve muito mais risco!

Doc. 9859 AN/474 Adaptado do Doc 9859, ICAO, SMM.



´PROGRAMA DE SEGURANÇA OPERACIONAL ESPECÍFICO

PSOE - ANAC

PSOE - COMAER

DUAS AUTORIDADES AERONÁUTICAS

PROGRAMA BRASILEIRO PARA A SEGURANÇA OPERACIONAL DA AVIAÇÃO CIVIL (PSO-BR)

CENIPA - DECEA

14 AGO 2009

ICAO - SMS 2005

SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL

(SGSO)

MEDIDA PROVISÓRIA N.º 527, 18 MAR 2011

SECRETARIA DE AVIAÇÃO CIVIL ANAC e INFRAERO



Parece significar coisas diferentes para pessoas diferentes. Tanto é que o risco é algumas vezes definido como controlabilidade insuficiente. (Brun, 1994).

RISCO

As pessoas são levadas a acreditar que elas estão mais sob o seu controle do que realmente estão. Em geral, elas vêem o risco de ganhar na loteria como maior se elas escolhem os próprios números - isso é conhecido como “ilusão de controle”. (Langer, 1976)



PARADIGMA PSICOMÉTRICO

SENTIR MEDO É UM PROCESSO COGNITIVO INDIVIDUAL, TAL COMO PERCEPÇÃO DE AMEAÇAS À SAÚDE OU OS SENTIMENTOS DE INCONTROLABILIDADE. (SLOVIC, 2002).

A PERCEPÇÃO DO RISCO É QUANTIFICÁVEL MAPA PERCEPTUAL

9 DIMENSÕES 30 OBJETOS

O RISCO É INERENTEMENTE SUBJETIVO

DA LITERATURA

FATORES CAUSAIS

(Fischhoff, Lichtenstein, Slovic, Ler & Combs etc)

ESCALONAMENTO MULTIDIMENSIONAL (MDS)



MAPA PERCEPTUAL

Representação visual de percepções que um respondente tem sobre objetos em duas ou mais dimensões. Geralmente esse mapa tem níveis opostos de dimensões nos extremos dos eixos X e Y , como de “doce” a “azedo” nos extremos do eixo X e de “caro” a “barato” nos extremos do eixo Y.” (TATHAM et al, 2009, p. 483)

+

+

DIMENSÃO 1

DIMENSÃO 2

DOCE

DOCE

AZEDO

AZEDO

-

-

CARO CARO

BARATO BARATO

0



3 GRUPOS

QUESTIONÁRIOS

AMOSTRAGEM DOS PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS

GRUPO A – DÉCADAS DE 60 E 70 (T-23, IPD 6504)

GRUPO B – DÉCADAS DE 80 E 90 (T-27, AM-X , AT-29)

GRUPO C – ATUAL E FUTURO (KC-X)



9 DIMENSÕES 30

QUESTIONÁRIO - - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 780 de 1041 - - - - - - - - - -


EXEMPLO DE UMA PLANILHA COM AS RESPOSTAS



BLOCO DE

NOTAS

TRATAMENTO DOS DADOS

DIMENSÕES

FATORES CAUSAIS



DEFICIÊNCIA PROJETO

CONTROLE DO VÔO

COMUM TEMOR

ANTIGO

NOVO

conhecido-habitual

aprenderam a conviver




CONTROLE DO VÔO

COMUM

ANTIGO

NOVO

TEMOR

conhecido-habitual




DADOS DOS MAPAS PERCEPTUAIS – DIMENSÃO 1



DADOS DOS MAPAS PERCEPTUAIS – DIMENSÃO 2



ESCORES ELEVADOS DE TEMERIDADE NOS TRÊS GRUPOS PARA OS FATORES CAUSAIS:

DEFICIÊNCIA DO PROJETO CONTROLE DO VÔO MANUTENÇÃO JULGAMENTO

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

DIMENSÃO 1 (COMUM - TEMIDO)




FATORES CAUSAIS MENOS TEMIDOS:

GRUPOS B e C

SIMULAÇÃO EM TÚNEL INTERAÇÃO ORGANIZACIONAL AVALIAÇÃO ERGONÔMICA

TECNOLOGIA NÃO TÃO CONHECIDA PARA O GRUPO A.

DIMENSÃO 1 (COMUM - TEMIDO)

INDISCIPLINA TEMERIDADE PARA OS GRUPOS B e C. INDIFERENÇA PARA O GRUPO A.




DIMENSÃO 2 (NOVO - ANTIGO)

GRUPOS A e B INDISCIPLINA SIMULAÇÃO EM TÚNEL

RISCO CONHECIDO (HABITUAL).

GRUPOS B e C EXPERIÊNCIA EM SALTO REAL ABANDONO DA AERONAVE PÁRA-QUEDAS DE CAUDA

RISCO CONHECIDO (HABITUAL).





GRUPOS B e C



GRUPOS A e B FAMILIARIZAÇÃO COM A AERONAVE DIVULGAÇÃO PREVENTIVA

NOVIDADE.




GRUPO C

PÁRA-QUEDAS DE CAUDA BAIXO VALOR DE TEMERIDADE.

INDICAÇÃO DE CONHECIMENTO, HABITUAL. (ALTO VALOR CONHECIDO)

JUSTIFICATIVA: T-23 UIRAPURU (NÃO ACIONADO PELO PILOTO) AT-29 (DISPOSITIVO NÃO INSTALADO)



SUGESTÕES

EM BENEFÍCIO DA SEGURANÇA DE VÔO

CONTINUIDADE DA LINHA DE PESQUISAS, EM INSTITUIÇÕES COMO ITA (COM O PE/MP Safety) E O IPEV. ADOÇÃO DO MODELO DE SIDNEY DEKKER E DOS MAPAS PERCEPTUAIS (PARADIGMA PSICOMÉTRICO). OPORTUNIDADES DECORRENTES DO PROJETO KC-X. REAVALIAÇÃO DOS ACIDENTES SIMILARES OCORRIDOS.



1966 1967 1968 1969 1971 1981 1984 1995 1997 2000 2005 2008 2016

BEIJA FLOR

IFI

DEC LEI 2000

CTA

IPD 6504

CENIPA

EMBRAER

T-27

t

CURSO

EPNER

T-23 AEROTEC

DEPED

AM-X AERITALIA

PRIVATIZAÇÃO EMBRAER

A-1 EMBRAER

EMBRAER

A-29

ANAC

MP-Safety (ITA)

SMS ICAO SGSO

KC-X

JAMES REASON

2002 1981

SIDNEY DEKKER

B-1A DOUG BENEFIELD

29 AGO 84 ROCWELL

1996

C-95 2315

1965

T-27

SAC

CONTEXTO SIPAER P&D

IPEV



OS AUTORES AGRADECEM A ESPECIAL GENTILEZA DOS RESPONDENTES, EM ATENDER À SOLICITAÇÃO DE

PREENCHIMENTO DAS PLANILHAS COM OS QUESTIONÁRIOS.

AGRADECIMENTOS



PREVENIR É FÁCIL, DIFÍCIL É REMEDIAR.



MUITO OBRIGADO!

[email protected]


2011ssv.ipev.cta.br/ssv-apresentacoes/2011/apresentações/ssv 2011 s8 a1... · gÊnesis 8, 5-12 ....

Documents