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Erro Humano na Aviação: a perspectiva da

engenharia de sistemas cognitivos

2009

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1

1 – Considerações Iniciais

2 – Paradigmas do erro humano

3 – A compreensão do erro humano

Roteiro

4 – A investigação do erro humano

5 – Premissas da “Nova Visão”

6 – Considerações finais

Pós-graduação em Fatores Humanos na Aviação / Prof. Éder Henriqson

⇒Contexto

⇒Problema

⇒Objetivo

1- Considerações Iniciais

⇒Objetivo



=> Contexto:

� Erro humano tem sido responsável por 75% das causas de acidentes (Amalberti, 1996);

� Estima-se que o erro humano foi o responsável por 44000 a 98000 mortes em hospitais durante 10 anos nos EUA 98000 mortes em hospitais durante 10 anos nos EUA (Bremann et al., 1991);

� O erro humano na medicina seria a oitava causa de mortes nos EUA, matando mais que a AIDS, câncer no seio e acidentes de trânsito (Bremann et al. 1991);

� 80% dos acidentes aéreos têm o erro humano como fator contribuinte (Foushee, 1984);



=> Contexto:

- O que isso significa?

Fonte: Boeing (2007)

- O que isso significa?

- Nossos esforços tem

sido eficazes no sentido

de implementar a

segurança?

- O que devemos fazer?



=> Problema: Fonte: Boeing (2007)



=> Problema:



=> Problema:

� Se o ser humano é a parte mais frágil de um sistema, a solução, então, seria afastá-lo da condução das atividades produtivas?

�Isso seria possível?�Isso seria possível?

�Isso garantiria a solução do problema?

�Para onde devemos olhar na busca de alternativas ao paradigma tradicional da gestão de segurança?



=> Problema:

Recursividade Tecnológica

Falhas Soluções tecnológicas

Novas Falhas

Novas soluções

tecnológicas



=> Problema: Fonte: Hollnagel e Woods (2005)



=> Objetivos:

A)Compreender o Erro Humano na aviação, na perspectiva da ESC, a partir da discussão:

� Do paradigma tradicional de análise do erro humano em relação ao paradigma sócio-técnico;

� Dos fatores que interferem na compreensão do erro humano;

� Do processo de investigação do erro humano;

B) Identificar premissas associadas à compreensão do Erro Humano em sistemas tecnológicos complexos.


⇒Conceito de “erro”

⇒Teoria da Maçã Podre

⇒ A Visão Sistêmica

2- Paradigmas do erro humano

⇒ A Visão Sistêmica



Falha: ausência de alguma coisa sem a qual não se julga perfeita pessoa ou coisa; defeito, falta erro, equívoco.

=> Conceito de Erro Humano:

Erro: ação ou efeito de errar. Qualquer desacerto praticado por desconhecimento, inaptidão ou incapacidade.



• Erro Humano pode ser definido como falha das ações planejadasde atingir determinado objetivo desejado, sem a intervenção de algum evento inesperado (Reason, 1997);

• Erro é um desvio involuntário por parte do indivíduo, tripulação ou qualquer segmento da organização, de uma ação pretendida


ou qualquer segmento da organização, de uma ação pretendida (Helmreich, 1998);

• Erro Humano pode ser definido como um comportamento inadequado do ser humano que resulta numa redução da eficácia do sistema ou da segurança do mesmo, que pode ou não ter como conseqüência perdas materiais ou humanas (Wickens & Gordon, 1997);




Knowledge and Error flow from the same mental source; only success can tell one

from the other. from the other.

Ernst Mach (1905)



• Estudo de Caso: B727, Ketchican, Alaska USA (1976)



CAUSA PROVÁVEL:

-Falha do comandante em iniciar a arremetida, por insistência em realizar o pouso, ocasionando um pouso além da zona de toque e em velocidade excessiva.

-Atitude anti-profissional do comandante em abandonar o procedimento de aproximação por instrumentos. de aproximação por instrumentos.



RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA OPERACIONAL:

-Ao FAA...

-“determinar às empresas aéreas que desenvolvam sistemas de avaliação constante da performance dos pilotos no gerenciamento do controle da operação de forma responsável”.

-Às associações de pilotos... -Às associações de pilotos...

-“determinar que desenvolvam estratégias para disciplinar pequenos grupos de pilotos que apresentam atitudes irresponsáveis, como àquelas evidenciadas neste acidente”;

-“alertar pilotos dos perigos de atitudes anti-profissionais”;

-“reforçar o senso de responsabilidade dos co-pilotos para com a segurança das operações”;



=> A Teoria da Maçã Podre:

• Premissas:

� Sistemas complexos são seguros, a não ser pelos comportamentos erráticos de pessoas não confiáveis dentro destes.

� O erro humano é causa de acidentes: os seres humanos são fatores contribuintes em mais de 2/3 das ocorrências.

� Falhas são surpresas desagradáveis; são inesperadas; são estranhas ao sistema; são introduzidas no sistema pelas maças podres.

Dekker (2002, 2006)




Alguns operadores não fazem como

deve ser feito

Alguns operadores tem atitude negativa para com a segurança

de voo, o que afeta seus comportamentos

Acidentes

Erro humano

Regras de segurança

Definição de SOPs

Controle e Contenção

Mecanismos de defesa contra erros (barreiras)

Dekker (2002, 2006)



=> A Teoria da Maçã Podre:• Forças-motriz do paradigma:

-Restrições de recursos para o processo de investigação;

-Reações à falhas e o erro como um julgamento social;

-Conflitos políticos e relações de poder entre os stakeholders;-Conflitos políticos e relações de poder entre os stakeholders;

-Responsabilidade pessoal do operador e sua ilusão de onipotência;

-O viés da perspectiva, que confunde a compreensão do que é investigado;

-Dificuldade de compreender a complexidade do contexto no qual o acidente foi desencadeado;

Dekker (2002, 2006)




• Resultados de investigações geram:

-Proposição de novas barreiras de defesa para o sistema;

-Proposição de novos procedimentos e novas regras de operação;-Proposição de novos procedimentos e novas regras de operação;

-Proposição de novas ferramentas tecnológicas para tornar o trabalho mais eficiente e mais seguro;

-Julgamento social do operador “exclusão da maçã podre”;

Dekker (2002, 2006)




Estratégias para conteção do erro:

• Treinamento em tomada de decisão

• Ser mais:

– Vigilante;– Vigilante;

– Cuidadoso;

– Atento;

– Menos complacente;

– Etc…

Dekker (2002, 2006)



• Estudo de Caso: F-28, Dryden, CA (1989)



CONCLUSÕES:

-A tripulação optou incorretamente em pousar em Dryden e decolar de Dryden naquele dia.

-Entretanto, o sistema de transporte aéreo falhou ao permitir que a tripulação se colocasse em uma condição na qual não teriam todos os recursos necessários para uma tomada de decisão eficiente.recursos necessários para uma tomada de decisão eficiente.

-O relatório final da CAA gerou mais de 220 recomendações de segurança de voo, tonrando-se em um dos processos de investigação mais completos da história da aviação.

-1996 – mudança dos protocolos de investigação (Anexo 13 ICAO)



=> A Visão Sistêmica:




Ambiente

Treinamento

FatoresOrganizacionais

Erro Humano

Incidentes

AcidentesTreinamento

Fatores Individuais

CRM

EquipamentoICAO, DOC 9859 (2006)




• Premissas:

�Erro humano não é causa de falha. Erro humano é uma consequência, um sintoma de problemas mais profundos no sistema.sistema.

�O erro humano não é randômico. Está sistematicamente conectado aos artefatos, pessoas e tarefas realizadas no ambiente operativo.

�Erro humano não é a conclusão de uma investigação, mas seu ponto de partida.

Dekker (2002, 2006)




Padrão de Erro Aleatório Padrão de Erro Sistemático




• Os resultados de investigações:

-Não tem foco na promessa de novos recursos tecnológicos;

-Focam em problemas sistêmicos de origem organizacional, condições operacionais e tecnológicas;operacionais e tecnológicas;

-Dificilmente focam no indivíduo, pois seus erros são sintomas de problemas no sistema que todos operadores enfrentam;

-Não resultam especificamente em procedimentos novos e mais rígidos, pois os operadores precisam de autonomia para lidar com circunstâncias complexas e dinâmicas do trabalho;

Dekker (2002, 2006)


⇒Falha mecânica ou falha humana?

⇒A construção da causa

⇒Sharp end e Blunt end

3- A compreensão do erro

⇒A condução de processos dinâmicos

⇒O viés da retrospectiva

⇒A racionalidade local



=> Falha mecânica ou falha humana?

Decomposição – Dualismo – Estruturalismo

1 3 5 7... 1 3 5 7...

2 4 6 2 4 6

Falha Mecânica

Dekker (2004)



=> Falha mecânica ou falha humana?

Operador Artefato Trabalho

Dekker (2004); Hollnagel e Woods (2005)



=> A Construção da Causa:

• Estudo de Caso: B757, Cali, CO (1995)




• Conclusões da investigação:

• Segundo a Autoridade

-O ATC não contribuiu para o acidente-Uso inadequado da automação pelos

• Segundo a Empresa:

-Uso de fraseologia não padrão e linguagem -Uso inadequado da automação pelos pilotos-Perda de consciência situacional dos pilotos-Falha em reverter para modos básicos de navegação-Pressa para chegar

inadequada do controlador-Falta de atenção do controlador-Database incorreto-Deficiente cobertura do radar de área-Excesso de confiança na automação promovida pelo fabricante-Aumento repentino de carga de trabalho por solicitações inesperadas do controle

Dekker (2002, 2006)




• Conclusões da investigação:

• Segundo a Autoridade

-O ATC não contribuiu para o acidente-Uso inadequado da automação pelos

• Segundo a Empresa:

-Uso de fraseologia não padrão e linguagem -Uso inadequado da automação pelos pilotos-Perda de consciência situacional dos pilotos-Falha em reverter para modos básicos de navegação-Pressa para chegar

inadequada do controlador-Falta de atenção do controlador-Database incorreto-Deficiente cobertura do radar de área-Excesso de confiança na automação promovida pelo fabricante-Aumento repentino de carga de trabalho por solicitações inesperadas do controle

Quem está certo???




“A causa é algo encontrado. A causa é algo construído. Como é construída depende: (a) das evidências, (b) de onde está

sendo olhado, (c) do que está sendo procurado, (d) de quem está sendo entrevistado, (e) do que já foi visto e é sabido está sendo entrevistado, (e) do que já foi visto e é sabido (situações anteriores) e, provavelmente, depende (f) dos

objetivos para quem o investigador trabalha”.

(Dekker, 2006, p.77)




Qual é a sua “lente” de investigação?

Modelo Linear

Modelo

Epidemiológico

Modelo Sistêmico

Dekker (2002, 2006); Hollnagel (2004)




Modelo Linear

� “Causa-e-efeito”

�Teoria do Dominó (Heinrich, 1931)�Teoria do Dominó (Heinrich, 1931)

� Causa Imediata e Causa Raiz

� Why, Why, Why, Why, Why?

�Árvore de Falha (Foult Tree Analysis)Hollnagel (2004)




Modelo Linear

Hollnagel (2004)




Modelo Epidemiológico

� Reason (1990, 1997)

� Falhas Latentes� Falhas Latentes

� Falhas Ativas

� Atos Inseguros

� Contra-medida de segurançaHollnagel (2004)




Modelo Epidemiológico

� Reason (1990, 1997)


InadequateSupervision

PlannedInappropriateOperations

Failed toCorrectProblem

SupervisoryViolations

UNSAFESUPERVISION

PRECONDITIONSFOR

UNSAFE ACTS

PRECONDITIONSFOR

UNSAFE ACTS

ResourceManagement

OrganizationalClimate

OrganizationalProcess

ORGANIZATIONALINFLUENCES

Weigmann e Shappel (2001)

Errors

PerceptualErrors

Skill-BasedErrors

UNSAFEACTS

Errors

DecisionErrors

ExceptionalRoutine

Violations

Substandard Conditions of Operators

Substandard Conditions of Operators

Adverse Physiological States

Physical/Mental

Limitations

Adverse Mental States

Adverse Mental States

Personal Readiness

Interpersonal Resource

Mismanagement

Substandard Practices of Operators



Modelo Sistêmico

� Interações sistêmicas complexas� Racionalidade A� Racionalidade limitada

A B C

A

B C

Hollnagel (2004)




Modelo Sistêmico

� Hollnagel (2004)

� Teoria do Caos� Teoria do Caos

“O bater de asas de uma borboleta no hemisfério sul provoca furacões no

hemisfério norte” (E. Lorenz)




Modelo Sistêmico

� Interações sistêmicas complexas

Condição 1 Condição 2 Condição 3 Condição 4 Erro


BarreiraDekker (2006)




Modelo Sistêmico



Barreira

Condição Nova

Dekker (2006)




Modelo Sistêmico

Observável

CAUSA EFEITO

Não observável

(Hollnagel, 2004)

?




Modelo Sistêmico

� Estudo de caso:

� Em 27/08/06, Comair 5191, se acidentou na decolagem do aeroporto � Em 27/08/06, Comair 5191, se acidentou na decolagem do aeroporto de Blue Grass (Kentuky, USA).

� A tripulação havia sido instruída a decolar da Rwy 22, mas ao invés disso, alinhou e iniciou corrida de decolagem da Rwy 26 (curta). Na corrida de decolagem a aeronave colidiu com cercas do aeroporto, árvores e outros obstáculos do terreno.

� A tripulação e mais 47 passageiros morreram no acidente.Dekker (2006)




Modelo Sistêmico

� O NTSB definiu como “causas prováveis” do acidente:

� Falha da tripulação em identificar auxílios e marcações das pistas de � Falha da tripulação em identificar auxílios e marcações das pistas de táxi do aeroporto;

� Falha da tripulação em confirmar se a pista de decolagem era a correta;

� Falha do FAA determinar que as autorizações de cruzamento de pistas de táxi fossem emitidas no “clearence”.

Dekker (2006)




Modelo Sistêmico

Observável

CAUSA EFEITO

Não observável

Hollnagel (2004)

?




Modelo Sistêmico





Causa – identificação pós-fato de um conjunto limitado de aspectos de uma situação que é vista como uma necessidade e condição suficiente para que um efeito observado tenha ocorrido (Hollnagel, 2004, p.33).

Seleção??? Exclusão??? Super-simplificação???

As causas são construções de uma realidade possível (perspectivada) e não algo que é

naturalisticamente encontrado numa investigação.




• Mito:

- É possível distinguir falha humana de falha mecânica.

• Verdade:

-A compreensão da complexidade da ocorrência revela limites tênues e falha mecânica.

- Existe uma causa raiz ou uma causa primária nos acidentes, que será encontrada com uma investigação em profundidade do evento.

ocorrência revela limites tênues e difíceis de serem marcados entre falhas mecânicas e falhas humanas.

- A “causa” é uma construção social baseada nas “lentes” utilizadas para olhar para o acidente.

Dekker (2006)



=> Sharp-end e Blunt-end (Woods et al. 1994):Blunt End:

Fatores fora do espaço e do tempo do acidente

Sharp End:

Fatores no espaço e no tempo do acidente



=> A condução de processos dinâmicos (Amalberti, 1996)

-Demandas do operador variam com o processo

-O operador influencia o -O operador influencia o processo e ao mesmo tempo é influenciado por este

-Ação sincronizada com o processo



=> O Viés da Retrospectiva:

Analisando algum acidente você já se pegou perguntando:

� Como ele pode ter feito isso?

� Como foi que eles não perceberam isso? � Como foi que eles não perceberam isso?

� Como é que eles não sabiam disso?

Reação a Falhas Erro HumanoTeoria da Maçã

Podre

Dekker (2006)




Contextos em que olhamos para o acidente:

Retrospectiva - Contra fatual - Julgamento - Proximal

Dekker (2006)




� Investigações são ações de análise de situações passadas realizadas no tempo presente;

� Investigações são iniciadas com conhecimento dos perigos e riscos que envolviam a situação passada;riscos que envolviam a situação passada;

� Antes mesmo da investigação já se tem o conhecimento de quais ações teriam prevenido o acidente;

� Os resultados já são conhecidos no início (ou até mesmo antes) da investigação;

Dekker (2006)




Dekker (2006)




� “Micro-matching”

Dekker (2006)




� “Cherry-picking”

Dekker (2006)




� “Shopping-bag”

Dekker (2006)




� “Zig or Zag????”

Dekker (2006)




� Simplificação de um processo complexo

Dekker (2006)



=> A Racionalidade Local:

� Como era o contexto da operação na perspectiva dos operadores?

� Como a situação de trabalho foi se desdobrando para os operadores?desdobrando para os operadores?

� Quais eram as metas dos operadores durante a realização do trabalho?

�Como as ações dos operadores fizeram sentido para eles no contexto da operação?

Dekker (2006)




•Me parece OK...•Eu já fiz isso antes...

•Não tenho tempo para fazer dessa forma agora...

•Assim é mais fácil e mais rápido...AçãoEvento •Assim é mais fácil e mais rápido...•Assim fica melhor...

•Preciso concluir isso a tempo...•Isso precisa estar feito logo...

•Vou dar um jeito nisso...

Decisão




� Pesquisa realizada com 286 engenheiros de manutenção de aeronaves nos EUA revelou que aproximadamente 34% não costumava seguir procedimentos padronizados para a realização do trabalho, pois:realização do trabalho, pois:

-(45%) havia uma maneira mais fácil

-(43%) havia uma maneira mais rápida

(NASA, 2004)




Dekker (2006)




� What people do makes sense to them at the time, given their goals, knowledge and focus os attention.

� If their behavior dos not make sense to you, that says something about you, about the perspective you have taken – not about them or their performance.

(Dekker, 2006, p.48 )


⇒Os cinco passos básicos

⇒Conectando fatos e eventos

⇒Perspectivas de análise

4- A investigação do erro

⇒Perspectivas de análise

⇒O fator organizacional



=> Cinco passos básicos:

1- Identificar a sequência de eventos e decisões em dimensões de espaço e tempo (timeline);

2- Se necessário, dividir a sequência de eventos em episódios;

3- Descrever como o contexto se apresentava ou se modificava em cada episódio;

4- Identificar as metas, conhecimentos, foco atencional e constrangimentos do operador na situação de trabalho;

5- Sumarizar em um relato o que (WHAT) os operadores fizera, como (HOW) e porquê (WHY). Dekker (2006)



=> Conectando dados e fatos:BLUN ENDFoco no evento:

� Decisões tomadas e conseqüências

� Mudanças de

SHARP END

� Mudanças de comportamento dos operadores

� Ações realizadas que influenciam o processo

� Mudanças no “status” do processo. Etc...



=> Conectando dados e fatos:

Normas Morais e SociaisGoverno

Autoridade ReguladoraEmpresa / Organização

BLUN END

�Cognitive Work Analysis (CWA)

Empresa / OrganizaçãoGerência

Fatores do local de trabalho

SHARP END

�Cognitive TaskAnalysis (CTA)




Cognitive Work Anlysis (CWA)

� Ambiente de trabalho

� Domínio do trabalho

� Análise de tarefas�Organização do trabalho� Tomada de decisão� Estratégias mentais

�Análise dos operadores�Valores�Recursos


Metas e constrangimentos

Quais são as metas e os propósitos datarefa?O que afeta a tarefa mas não pode ser modificado?

Prioridades

O que deve ser feito para atingir as metas, considerando osconstrangimentos presentes?

Por quê?O quê?

Por quê?O quê?

Como?

ASIS&T Meeting 2004

Funções O que é feito em termos gerais?

ProcessosQuais atividades precisam ser realmente realizadas?

RecursosQuais são os recursos necessáris paraa realização da atividade?

O quê?

Como?

Como?

O quê?

Por quê?

Como? O quê?

Por quê?

Metas e constrangimentos

Fazer um bife frito na frigideira.

Prioridades

Fritar o bife, deixando-o ao ponto, levementemal passado, sem queimar o fundo dapanela.

Funções

Prearação dos recursos (panela, sal, bife, etc); Controle da temperatura; Controle do tempo de fritura; Viragem do bife durante a fritura.

O quê?

Por quê?O quê?

Por quê?

Como? Por quê?

O quê?

Como?

fritura.

Processos

Colocar óleo na frigideira; Temperar o bife; Acender o fogo e pré-aquecer a palena; Viraro bife na panela de 1 em 1 min; Ajustar a válvula de gás; Monitorar o cronômetro.

RecursosGás; Válvula de gás; Cronômetro; Frigideira; Fogão; Ovo; Sal; Óleo.

Como? O quê?

Como? O quê?

Por quê?



Cognitive Task Analysis (CTA)� Quais eram os constrangimentos da tarefa?

� Conflito de metas do operador?

� Fatores cognitivos do operador? � Fatores cognitivos do operador?

� Racionalidade local?

� Estratégia operatória?

� Desdobramentos da situação de trabalho?

� Etc...



=> Perspectivas de análise:

“Rótulos”

Causas Acidentes

Perda de consciência situacionalDeficiente CRMComplacênciaAlta carga de trabalhoEtc...

Dekker (2006)



=> Perspectiva de análise:

Perspectiva Bottom-up:

Deficiente Comunicação

Língua RuídoResposta

Fatos

Comunicaçãosobreposta

Falta de cotejamento

Informação incorreta

Não compreensão

Atraso na comunicação

CS não compartilhada

Língua RuídoRespostafalha

Dekker (2006)



=> Perspectiva de análise:

Perspectiva Top-down:

Deficiente CRM

Assessoramento Não Falha em

administrar o

Fatos

Ações dessincronizadas

Assessoramento e supervisão

falhaDelegação incorreta de

tarefas

Não estabelecimento de prioridades

administrar o tempo

Não realização de briefings

Dekker (2006)



=> O fator organizacional:�Como é o comprometimento da alta administração de sua organização com a segurança e a produção?

�Como é o envolvimento da alta de administração de sua organização com as questões de segurança?

�Qual é a liberdade do sharp end para tomar decisões relacionados a conflitos de Produção Vs. Segurança?

�Quais são os incentivos promovidos pela organização para o comportamento seguro?

�Como funciona e é tratado o sistema de reporte de sua organização?



=> O fator organizacional:

Better or Cheaper?

Faster and Safer!

Dekker (2006)



=> O fator organizacional:

Trabalho prescritoDesvios do

trabalho prescrito

NegligênciaOmissão

Imprudência

Tempo

AcidentesPressão Industrial

Conflito de metas

Cultura de segurança

Dekker (2006)



•Premissas do trabalho prescrito

-Ordens do blunt end são sempre cumpridas pelo sharp end

-Planejamento detalhado do trabalho .

-Os limites do trabalho são determinados

•Realidade do trabalho real

-Ordens do blunt end são desconexas com a situação de trabalho do sharp end

-Planejamento simplificado dado o caráter contingencial do trabalho

-Improvisação da equipe frente aos -Os limites do trabalho são determinados por diretrizes nacionais e organizacionais

-Linhas de comando e responsabilidade claras; Deferência à hierarquia e a estrutura organizacional .

-Toda ação ocorre por meio de uma autorização

-Improvisação da equipe frente aos limites do trabalho

-Linhas de comando e responsabilidade geralmente obscuras e difusas; Deferência àqueles que são experientes ou detém o controle de recursos

-O operador reporta suas ações após a realização (nem sempre)


⇒Lei de Murphy

⇒Abandonar a falácia da solução rápida

5- Premissas da nova visão

solução rápida

⇒Dez premissas da visão sistêmica



=> E a Lei de Murphy? Está certa?“O que pode dar errado...

...dá errado!”

“O que pode dar errado...“O que pode dar errado...

...geralmente dá certo!”

E as pessoas e organizações tendem a pensar que as ameaças à

segurança não existem ou não são tão ruins.

Dekker (2006)



=> Abandonar a falácia da solução rápida:

•Aprendizagem não é:

-Esconder as reais fontes de fragilidades do sistema

-Manter as premissas e crenças

•Aprendizagem é:

-Identificar e dar conhecimento das fontes de fragilidade do sistema

-Modificar as premissas e crenças do -Manter as premissas e crenças naquilo que presumivelmente vinha mantendo o sistema seguro

-Culpar indivíduos de falhas diretas ou indiretamente produzidas na suas performances de trabalho

-Modificar as premissas e crenças do sistema acerca do que o terna seguro perigoso

-Criar um consciência organizacional compartilhada daquilo que afeta a resiliência e a vulnerabilidade organizacional

Dekker (2006)



Morbidity and Mortality Conference:



=> Dez premissas da visão sistêmica do erro humano (Dekker, 2006):

1. O erro humano não é randômico.

2. Sua organização não é inerentemente segura.

3. O erro humano não é a causa da falha, mas sim o seu efeito.

4. Toda causa de um erro ou acidente é sempre prerspectivada.

5. Atribuir o erro de um operador a falha a outro operador, equipe, supervisão, administração ou autoridade reguladora não gera explicação alguma do erro humano.



=> Dez premissas da visão sistêmica do erro humano (Dekker, 2006):

6. O erro humano é um produto inevitável da busca do sucesso.

7. Ninguém vem para a empresa para realizar um trabalho ruim.

8. O erro humano nunca é a causa raiz dos seus problemas de segurança.8. O erro humano nunca é a causa raiz dos seus problemas de segurança.

9. As prioridades e preferências que as pessoas expressam através de suas práticas pode ser uma representação lógica do que a organização inteira faz ou pensa.

10. Para entender o que se passou na mente de alguém em uma determinada situação é necessário compreender a racionalidade local desse alguém naquele contexto.


6- Considerações finais

Pós-Graduação em Fatores Humanos na Aviação / Prof. Éder Henriqson


Erros são cometidos por pessoas normais, realizando tarefas planejadas, repetitivas,

regidas por normas e diferentes mecanismos de proteção!

O “erro humano” vem sendo a explicação para as falhas dos sistemas porque

geralmente o julgamento é social

Barr, 2003; Dekker, 2002



•Pessoas ruins em sistemas

seguros?

-Alguém não prestou atenção suficiente...

-Alguém não se esforçou o

•Pessoas bem intencionadas em

sistemas imperfeitos?

-A segurança nunca é a única meta de um operador...

-As pessoas fazer o melhor para -Alguém não se esforçou o suficiente para fazer o certo...

-Alguém se desviou de regras de segurança...

-Alguém sabia que estava errando e quis errar...

-As pessoas fazer o melhor para conciliar metas muitas vezes conflitantes...

-O sistema não é automaticamente seguro, as pessoas criam segurança...



“People in complex systems create safety.

They make their job to antecipate forms of, and

pathways toward, failure, they invest in their own

resilience and that of their system by tailoring their

tasks, by inserting buffers, routines, heuristics,

tricks, double-checking, memory aids.”

(Dekker, 2002, p.38)


Referências interessantes:

o DEKKER, S. (2002). The field guide to understand human error.

o DEKKER, S. (2005). Tem questions about human error.

o DEKKER, S. (2006). The field guide to understand human error.

o HOLLNAGEL, E. (2004). Barriers and accident prevention.

o HOLLNAGEL, E. & WOODS, D. (2005). Joint cognitive systems: foundations of

cognitive systems egineering.

o REASON, J. (1990). Human Error

o REASON, J. (2008). The human contribution: unsafe acts, accidents, and herioc

recoveries.

o WOODS, D. et al. (1994). Behind Human Error: cognitive systems, computers, and

hindsight.


Contatos

Prof. Éder Henriqson

[email protected]

Núcleo de Pesquisas Aeroespaciais (NUPA)

Departamento de Treinamento de Voo (FACA/DTV)

(51) 3320-3542

Faculdade de Ciências Aeronáuticas (FACA)

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

www.pucrs.br/faca


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