esclerose lateral amiotróﬁ ca - site oficial em...

PATROCINADOR OFICIAL

Esclerose Lateral Amiotrófi caAtualização 2010

Abrela

Resumo do

XXI Simpósio Internacional de ELA/DNMOrlando − Estados Unidos da América

11 a 13 dezembro de 2010

Esclerose Lateral AmiotróficaAtualização 2010

Realização da ABrELA – Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica membro da International Alliance of ALS/MND Associations em parceria com a UNIFESP/EPM, Hope ALS Foundation (EUA) e FUNDELA (Espanha) com patrocínio da Sanofi Aventis.

ABrELA no BrAsiL:ABrELA – Associação Brasileira de ELA de São Paulo.

ARELA/RS – Associação Regional de ELA do Rio Grande do Sul.

ARELA/MG – Associação Regional de ELA de Minas Gerais.

AssociAçõEs AmigAs:IPG – Instituto Paulo Gontijo de São Paulo.

ASDM/RN – Associação de Distrofia Muscular e Outras Doenças Neuromusculares de Natal/Rio Grande do Norte.

GAPE – Grupo de Apoio aos Pacientes com ELA/DNM – Rio de Janeiro Comunidade ELA Brasil.

Missão – Oferecer uma melhor qualidade de vida aos pacientes com esclerose lateral amiotrófica, por meio de orientação, informação e assistência social aos pacientes e familiares, e divulgação de informações sobre o diagnóstico e tratamento desta doença para a sociedade e profissionais da saúde.

Visão – Ser referência nacional para informações referente a diagnóstico, tratamento e otimização da sobrevida aliada a qualidade de vida de pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica.

Membro da Aliança Internacional das Associações de Esclerose Lateral Amiotrófica

EditorEs

• Abrahão Augusto Juviniano Quadros

Diretor Científico da ABrELA e docente da disciplina de reabilitação neurológica do UNASP/SP

• Acary Souza Bulle OliveiraPresidente Fundador e Presidente do Conselho Deliberativo da ABrELA

• Francisco Tellechea Rotta

Diretor Científico da ARELA/RS e representante da ABrELA como membro diretor da International Alliance Associations of ALS

• Marco Antonio T. ChieiaResponsável pelo ambulatório de ELA da Unifesp/EPM

• Maria Teresa Salas CamposCoordenadora da FUNDELA – Madri, Espanha

• Tatiana Mesquita e Silva Presidente da ABrELA

• Sara FeldmanFisioterapeuta da ALS Hope Foundation – EUA

contriBuiçõEs

• Élica Fernandes Gerente Executiva e Social da ABrELA

• Patricia StanichResponsável pelo ambulatório de nutrição de ELA da UNIFESP/EPM

FichA cAtALográFicA:Abrahão Augusto Juviniano Quadros,

Acary Souza Bulle Oliveira,

Élica Fernandes, Francisco Tellechea Rotta,

Marco Antonio Trocolli Chieia,

Sarah Feldmam,Tatiana Mesquita e Silva,

Tereza Salas.

Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM

Esclerose Lateral Amiotrófica: Atualização 2010

11 a 13 de dezembro de 2010 – Orlando/Estados Unidos da América

ABrELA – Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica – 44 páginas

Amyotrophic Lateral Sclerosis: News 2010

Summary of 21st International Symposium on ALS/MND

December 11-13/2010 – Orlando/United States of America

índice

LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................................................. 5

INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 7

XVIII REUNIÃO DA ALIANÇA INTERNACIONAL DAS ASSOCIAÇÕES DE ELA .................................. 8

FóRUM DOS PROFISSIONAIS ALIADOS ............................................................................................ 13

XXI SIMPóSIO INTERNACIONAL DE ELA/DNM ................................................................................. 20

EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................................................................... 20

FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................................................................. 22

MODELO ANIMAL ................................................................................................................................................................ 26

DIAGNóSTICO ....................................................................................................................................................................... 27

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ....................................................................................................................................... 28

CUIDADO HOLÍSTICO NA ELA .............................................................................................................................................. 28

CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................................... 39

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................ 40

EQUIPE ............................................................................................................................................... 42

Abrela

Esclerose Lateral Amiotrófica: Atualização 2010 5

Lista de abreviaturas

ABrELA – Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica.

AGN – Angiogenin.

AISLA – Associação Italiana de Esclerose Lateral Amiotrófica.

ALSA – Associação Americana de Esclerose Lateral Amiotrófica.

ALS-CBS – Amyotrophic Lateral Sclerosis – Cognitive Behavioral Screen.

ALSFRS-R – Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale-Revised.

AME – Atrofia Muscular Espinhal

AMP – Atrofia Muscular Progressiva.

AMPA – 2-Amino-3-(5-Metil-3-oxo 1,2 – oxazol-4-il) Propanoico Acido oxazol).

ApoE – Apolipoproteína E.

ArELA/MG – Associação Regional de ELA de Minas Gerais.

ArELA/RS – Associação Regional de ELA do Rio Grande do Sul.

ATLIS – Accurate Test of Limb Isometric Strength.

BPI – Brief Pain Inventory.

Ca – Cálcio.

CIVM – Contração Isométrica Voluntária Máxima.

CPAP – Continuos Positive Airway Pressure.

CVF – Capacidade Vital Forçada.

DFT – Demência Fronto Temporal.

DNM – Doença do Neurônio Motor.

DTI – Diffusion Tensor Imaging.

ELA – Esclerose Lateral Amiotrófica.

ELISA – Enzime Linked Immunosorbent Assay Teste imunoenzimático.

ESO – Escala de Secreção Oral

E-TRAN – Eye – Transfer – Transferência de informação através dos olhos.

Eye-Link – conexão através dos olhos para permitir a comunicação.

FDA – Food and Drug Administration.

Flair arm syndrome – síndrome de paraplegia braquial.

Flair Legg syndrome – síndrome de paraplegia crural (pernas).

FUS – Fused in Sarcoma.

G93A – substituição da Glicina , que há normalmente na posição 93 da proteína, por uma Alanina.

GEMs – Gemini of coiled bodies = corpos enovelados=similares aos corpos de Cajal.

GEP – Gastrostomia Endoscópica Percutânea

GWAS – Genome World Association Study.

H2O2 – Peóxido de Hidrogênio = água oxigenada.

IAH – Índice de Apnéia e Hipopnéia.

IC – Intervalo de confiança.

IGF1 – Insulin-like growth factor.

IMC – Índice de Massa Corpórea.

In Vitro – Pesquisa feita em tubos de ensaio.

In Vivo – Pesquisa feita diretamente no ser vivo.

IPG – Instituto Paulo Gontijo.

iPSC – Célula Pluripotentes induzidas.

ISRALS – Associação Israelense de Esclerose Lateral Amiotrófica.

Kcal – Quilocalorias.

Kg – Quilo.

LCR – Líquido Cefalorraquiano.

mmHg – milímetros de Mercúrio.

MMII – Membros Inferiores.

MNDA – Associação das Doenças do Neurônio Motor.

MQOL – McGill quality of life.

Não PAF – Paciente sem Atividade Física.

NICE – Instituto Nacional de Excelência Clínica.

O2 – Oxigênio.

OPTN – Optineurin gene.

PAF – Paciente com Atividade Física.

PAS – Partner Assisted Scanning.

p-NFH – phosohorylated Neurofilament Heavy chain.

PSG – Polissonografia.

Proteinas coat – Proteínas envoltórias – associadas ao processo de formação e transporte vesicular intracelular.

QV – Qualidade de Vida.

REM – RPM – Rotação por minuto.

RNA – Ácido Ribonucléico.

RNAm – Acido Ribonucléico mensageiro.

SNPs – Polimorfismo de Nucleutídio simples.

SOD – Superóxido Desmutase.

TARDBP – TAR DNA – binding protein = TDP43.

TDI – Instituto de Desenvolvimento de Terapias.

TDP43 – Tar DNA Binding Protein-43.

TLS – Translated in Liposarcoma.

TO – Terapeuta Ocupacional.

TQNE – Tufts Quantitative Neuromuscular Exam.

VNI – Ventilação Não Invasiva.

Abrela


O encontro internacional anual de esclerose lateral amiotrófica (ELA) e outras doenças do neurônio motor (DNM) foi realizado no hotel Marriot Grande Lakes na cidade de Orlando, Estado da Flórida, EUA. O encontro como sempre ocorre, englobou três eventos: a XVIII Reunião da Aliança Internacional das Associações de ELA/DNM, o Fórum dos Profissionais Aliados e o XXI Simpósio Internacional de Esclerose Lateral Amiotrófica/Doença do Neurônio Motor.

O Simpósio Internacional de ELA é organizado pela Associação das Doenças do Neurônio Motor da Inglaterra, em colaboração com a Aliança Internacional das Associações de ELA. A escolha dos Estados Unidos da América para realizar o evento foi pela comemoração do 25º ano de atuação da Associação Americana de ELA (ALSA) na luta contra a doença.

O material divulgado este ano é um trabalho conjunto da ABrELA – Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica, em parceria com UNIFESP/EPM, ALS Hope Foundation, EUA e da Fundela, Fundação Espanhola para o Fomento de Investigação da Esclerose Lateral Amiotrófica com patrocínio da Sanofi Aventis.

intrOduÇÃO

O tema mais discutido, atualmente, e que teve lugar de destaque no simpósio foi como ocorre o processo neurodegenerativo em relação às proteínas de processamento do RNA envolvidas tanto na ELA familial como na esporádica – a TDP43 e a FUS. A apresentação do trabalho do grupo do King´s College de Londres, em colaboração com outros centros europeus, mostrando um estudo de associação genômica como um fator de risco para a ELA no cromossomo 9, foi um dos pontos altos da conferência.

Como habitualmente ocorre, uma das sessões do simpósio trata do aprendizado de características de outras doenças relacionadas com a ELA e que nos ensinam características próprias da ELA. Uma estreita relação foi encontrada entre a ataxia espinocerebelar e a ELA, em relação ao mesmo tipo de mutação, que de acordo com o grau de extensão podem causar desde um fenótipo de ELA até fenótipos mais atáxicos. Outros destaques foram em relação aos biomarcadores, campo de estudo que tem mais crescido ultimamente em relação ao entendimento da ELA e sobre a importância dos cuidados paliativos, que pela primeira vez foi abordado de maneira prioritária e fundamental buscando modelos mais definidos para maior benefício dos pacientes com ELA.

Resumo do XXI Simpósio Internacional de ELA/DNM8

A Aliança Internacional, fundada em 1992, tem atualmente 46 países membros, dentre os quais o Brasil com a Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABrELA) e suas regionais − Associação Regional de ELA do Rio Grande do Sul (ArELA-RS) e Associação Regional de Minas Gerais (ArELA-MG). Desde 2008, a ABrELA tem o privilégio de fazer parte do quadro de diretoria da Aliança Internacional.

A reunião ocorreu nos dias 08 e 09 de dezembro, e estavam presentes 96 delegados representando 30 associações membros de 23 países. A reunião deste ano foi muito interativa e os integrantes estavam sem crachá de identificação, com intuito de incentivo a novas amizades e compartilhamento de ideias. Como de costume, estavam expostos os “banners” denominados de “March of Faces”, que são fotos de pacientes de ELA de vários países e, pela segunda vez, uma paciente brasileira foi incluída, Alexandra Szafir, advogada e autora do livro “Descasos – Uma advogada às voltas com o direito dos excluídos”, editora Saraiva, representando todos os pacientes do nosso país.

Alexandra Szafir

Dois novos membros foram apresentados, as Associações ELA Irã-Holanda e ELA Peru.

A Associação de ELA Irã-Holanda foi representada por Golshid Al Eshaq, da Holanda, cujo pai teve ELA. A nova organização foi criada para apoiar pessoas com o DNM no Irã. Eles criaram um site em persa e uma fundação destinada a fornecer apoio financeiro e outros suportes para

Xviii reuniÃO da aLianÇa internaciOnaL das assOciaÇÕes de eLa

pacientes com diagnóstico de ELA que vivem no Irã, onde seu pai nasceu. Durante sua palestra, ela explicou como começou o grupo chamado Stitching ALS Iran – Netherland (SAIN), e como funcionam as unidades de captação de recursos.

Pacientes com ELA do Brasil de origem árabe que queiram ter mais informação sobre a ELA na sua língua natal podem acessar o website www.alsiran.com.

Associação do Peru − ELA Peru apresentou uma visão geral desta associação recém-formada que tem como objetivo principal de informar a população sobre a ELA/DNM. Ainda há pouca informação sobre a doença no Peru, principalmente nas áreas mais remotas do país onde as pessoas acreditam que a doença é resultado de bruxaria. Eles já criaram atividades de “lobby” para políticas públicas em nível nacional e também começaram a recolher equipamentos para empréstimo aos pacientes.

Pacientes de língua espanhola que vivem no Brasil que queiram informação da ELA em sua língua natal podem acessar o website www.elaperu.org, assim como o site da Fundação espanhola de ELA – FUNDELA www.fundela.es.

As Associações membros, há mais tempo, apresentaram relatórios de suas atuações.

A Associação da Irlanda apresentou trabalho do grupo de Pesquisa do Neurônio Motor que possui o único banco de material genético da população irlandesa. Eles têm um banco de dados completo de todos os casos de ELA/DNM da Irlanda, dos últimos 15 anos, e durante este tempo eles realizaram um extenso mapeamento e caracterização da doença. O objetivo do grupo é maximizar os recursos para apoiar todas as atividades realizadas pela equipe. Outro item mencionado foi a campanha de sensibilização denominada “Tractor Girls 2010”, a única forma de angariar fundos para a Associação Irlandesa.


A Associação dos EUA – ALSA, que tem 25 anos de atuação, foi representada por sua presidente Jane Gilbert, que informou sobre a recente transformação da associação. Essa transformação começou há quatro anos com a avaliação de várias áreas da organização, incluindo: administração; angariação de fundos; comunicação e tecnologia. Tornou-se evidente que eles precisavam recriar-se e desenvolver um novo modelo de negócios para o atendimento das necessidades atuais e futuras dos pacientes com ELA, familiares e cuidadores. As principais alterações foram mudança da sede da Associação para a capital do país, Washington-DC; integração da liderança de seus capítulos (Associações regionais) sob a mesma administração; desenvolveram um programa nacional de angariação de fundos e desenvolvimento; ampliaram e melhoraram a divulgação e comunicação; melhoraram o equipamento tecnológico; reduziram o quadro de pessoal nacional de 50 para 35 pessoas e cortaram o orçamento operacional em torno de dois milhões dólares, em contra partida aumentaram o financiamento e apoio aos centros de cuidados de ALS e suas regionais. Os principais focos da ALSA são a pesquisa, cuidado e defesa (advocacia) dos pacientes.

Pacientes de língua inglesa residentes no Brasil que queiram ter mais informação poderão acessar o website − www.alsa.org.

A associação italiana − AISLA informou sobre os resultados alcançados por meio de parcerias com outros grupos neuromusculares que resultou em maior reconhecimento por parte do governo italiano. Nos últimos anos, observou-se atividade intensa com o aumento da rede virtual destacando a importância da cooperação para o desenvolvimento de tratamento e cuidado das Doenças Neuromusculares e apoio aos centros de pesquisa com o apoio e instrução do Ministério da Saúde italiano. AISLA criou grupos de trabalho visando tarefas específicas: diagnóstico – desenvolvimento de “guidelines”; rede virtual e modelos de tratamento; pesquisa; ensaios clínicos; registro da doença; reabilitação e; protocolo integrado de tratamento.

Pacientes residentes no Brasil de língua italiana poderão ter maiores informações sobre a doença e seu tratamento no site − www.aisla.it.

A Associação das Doenças do Neurônio Motor − MNDA, da Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte, relatou o resultado do questionário enviado aos pacientes, em 2010. Os resultados indicaram que a Associação está fazendo o que os pacientes com ELA esperam: apoio à investigação, prover cuidado, apoio e informação aos profissionais de saúde. Foi demonstrada uma grande satisfação aos principais serviços oferecidos pela Associação, justificando-se um dramático aumento da procura de informação e orientação. Os entrevistados consideraram que o diagnóstico precoce, os centros de tratamento de ELA/DNM (clínicas) e o conhecimento dos profissionais são as questões mais importantes sobre a doença.

O prazo para a primeira consulta com encaminhamento para o neurologista permanece o mesmo quando comparado com 2005. Entretanto, uma vez que seja atendido, o retorno do paciente ao neurologista é mais rápido, fato relacionado às metas do Serviço Nacional de Saúde (SNS), com consulta de retorno de 4 a 6 semanas da primeira consulta. A pesquisa confirmou que 34% dos membros da MNDA não souberam da existência da Associação no momento do diagnóstico, mas 75% já tinham ouvido falar, 25% não estavam ligados a um centro de tratamento de ELA e não recebiam orientações sobre os cuidados necessários.

A pesquisa levantou questões importantes concernentes às atitudes a serem tomadas na fase final da doença; 25% dos entrevistados quiseram falar, mas não lhes foi dada oportunidade. No entanto, 50% não pretendem discutir coisa alguma sobre este assunto, indicando tanto para a Associação como para os profissionais a necessidade de atentar para essa questão extremamente delicada.

As principais áreas de ação como um resultado da pesquisa foram: Cuidados no final da doença − vinculação com o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) para apoiar o desenvolvimento de padrões para o final da vida; conscientização – trabalhando com o Royal College of General Practitioners foi proposta a indicação de uma clínica referência para aumentar a sensibilidade e conhecimento da ELA/DNM; independência − trabalhando com o Ministério da Saúde em um modelo nacional de entrega de cadeira de rodas. Os resultados da pesquisa do Reino


Unido têm relevância para todas as Associações de ELA, que devem realizar um trabalho de divulgação junto aos centros de referência e atendimento, afim de que os pacientes possam ser orientados a procurar as informações disponibilizadas por essas associações.

A Associação de Israel − ISRALS informou sobre o progresso do departamento de cuidado e apoio ao paciente. A Associação foi criada, em 2004, com o objetivo inicial de apoiar e incentivar a pesquisa. Estima-se que existam cerca de 600 a 700 pacientes com ELA em Israel, 310 estão cadastrados na Associação.

Em 2008, os cuidados e apoio aos pacientes com ELA também se tornaram prioridade, e dois serviços foram criados: uma linha telefônica 24 horas que permite aos pacientes falarem com um neurologista e outro profissional da equipe e também um curso para informar pacientes recém-diagnosticados e suas famílias. Dentre as atividades do último ano destacaram-se o treinamento e formação de enfermeiros e outros profissionais de saúde e a muito bem sucedida campanha de conscientização realizada em Tel Aviv, onde manequins foram construídos à beira-mar representando as pessoas que morreram com ELA/DNM, nos últimos 12 meses.

Campanha de conscientização realizada em Tel Aviv

Pacientes de origem judaica residentes no Brasil que queiram mais informações sobre a ELA na língua hebraica devem acessar o site www.israls.org.il.

A Liga de ELA da Bélgica informou sobre os 15 anos de atividades e o que eles gostariam de alcançar no futuro. Dentre as atividades realizadas estão o estabelecimento de conferência anual para pacientes e profissionais de saúde. O último evento teve o apoio da Aliança com a presença de Donna Corbett e Kathy Mitchell. O programa de fornecimento de equipamento para pacientes

com mais de 60 anos que não têm acesso aos equipamentos distribuídos pelo governo têm sido um grande sucesso e é um importante foco da organização. Eles já recolheram tantos equipamentos que estão doando esses equipamentos para associações de outros países que necessitem. Eles continuam a campanha de angariação de fundos para construção de um Centro de Atendimento Nacional ELA, já levantando mais de dois milhões da meta de 4 milhões de dólares. O Centro de prestação de cuidados hospitalares e descanso para os pacientes será o primeiro desse tipo no país e estará ligado à Organização Belga de ELA, bem como a hospitais e universidades. Para informações sobre os equipamentos disponíveis para doação acesse o site www.alsliga.be.

Steve Perrin, presidente do Instituto de Desenvolvimento de Terapia de ELA (ALS TDI – ALS Therapy Development Institute) apresentou as atualizações desse instituto de biotecnologia, sem fins lucrativos, dedicado à descoberta e desenvolvimento de tratamentos eficazes para ELA. O Instituto funciona facilitando a pesquisa em Cambridge, Massachusetts, para isso montou-se uma equipe de 25 especialistas em desenvolvimento de fármacos que atuam no sentido de melhorar a compreensão dos mecanismos celulares e moleculares do início e progressão da doença, bem como executar mais de 30 programas de desenvolvimento pré-clínico das drogas com base nestes mecanismos moleculares. O Instituto acredita que a indústria farmacêutica e de biotecnologia está prestes a entrar numa nova era de desenvolvimento de medicamentos. O Dr. Perrin falou sobre esta nova era de como os biólogos e químicos enfrentam o desafio para desenvolver drogas de muitas formas diferentes e como cada grupo criou nova tecnologia para avançar nos esforços de desenvolvimento de medicamentos.

Um ponto alto do primeiro dia da reunião da Aliança foi o lançamento do novo livro de Tratamento Respiratório na ELA de Lee Guion que está disponível para compra no site www.jbpub.com. Na ocasião, Dee Norris falou sobre a importância do livro em informar aos profissionais da saúde a prescrever e usar a ventilação não invasiva (VNI). Ela apresentou as novas evidências sobre o uso de VNI para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes no mundo inteiro.


A Associação de DNM de Taiwan, que funciona desde 1997, e o Comitê Chinês de ELA apresentaram o modelo de parceria com a Aliança para melhorar a vida dos pacientes de ELA no mundo inteiro. Dr. Ching Piao falou sobre a conferência anual de ELA que a sua organização realizou na região nos últimos anos e como esse evento ajudou a construir ligações entre os profissionais do seu país.

A Associação da China ainda não é membro oficial, mas a parceria com a Aliança permitiu a realização do primeiro Simpósio sobre ELA em Pequim, em junho de 2010. Foi a primeira Associação de Apoio a um grupo de pacientes a realizar um evento desse tipo na China.

Min Huang, vice-secretário-geral do Comitê Chinês de ELA, mostrou o trabalho feito por sua organização e falou sobre seu objetivo de usar a televisão e outras estratégias de publicidade para melhorar a informação sobre a ELA na China. O Comitê já tem 3.000 membros e prevê que pode aumentar dramaticamente à medida que se conheça melhor a doença no país. Eles pretendem desenvolver um banco de registro de pacientes.

Pacientes de origem chinesa residentes no Brasil podem obter mais informação sobre a ELA nos sites www.mnda.org.tw e www.jdr.cmda.org.cn.

Marcela Gontijo, vice-presidente do Instituto Paulo Gontijo–IPG, falou sobre o prêmio Paulo Gontijo (PG) para pesquisadores de ELA estudantes e profissionais.

Tatiana Mesquita e Silva, Presidente da ABrELA, à esquerda e Marcela Gontijo, à direita

O primeiro prêmio PG foi dado em 2007 e, em 2009, o número de candidatos aumentou 400%. As inscrições para o próximo prêmio já estão abertas e será entregue no Simpósio Internacional de ELA /DNM, em 2011, na Austrália. O Prêmio PG é composto por 20.000 dólares americanos e uma medalha de ouro. Marcela informou também sobre um novo recurso online chamado, “ELA Para Todos”, desenvolvido para fornecer informações em português sobre ELA/DNM para pacientes, familiares e profissionais de saúde em todo o mundo. Para se candidatar ao Prêmio PG consulte www.ipg.org.br.

Tatiana Mesquita e Silva, Presidente da ABrELA, falou sobre as atividades da Associação nos anos de 2009 e 2010. Apresentou dados das ações da ABrELA nesses anos e um breve resumo dos VIII e IX Simpósio Brasileiros de ELA.

Jeffrey Deitch, professor adjunto do Departamento de Neurologia da Drexel University College of Medicine e Diretor Executivo da ALS Hope Foundation apresentou um resumo dos termos, atividades e novidades em torno do RNA. Jeffrey informou que a indústria biofarmacêutica está repleta de tentativas de aproveitar o poder dos sítios ativos do RNA e usá-los como terapêutica para aumentar ou suprimir a expressão de proteínas no mecanismo de uma doença em particular. Proteínas recentemente descobertas, como a TDP-43 e a FUS, que normalmente estão envolvidas na regulação do RNA, parecem estar relacionadas com o processo da neurodegeneração e que quando mutadas podem causar a ELA. Mutações na TDP-43 causam degeneração celular sob maneira de dose dependente: quanto maior a expressão de mutação, maior o comprometimento clínico. Mutação da FUS está implicada no desenvolvimento de ELA em idades mais precoces (ELA Juvenil). Estas descobertas levam a questionar qual o papel que o RNA desempenha e qual o seu lugar no processamento da doença do neurônio motor. Estas descobertas fornecem uma oportunidade para a intervenção no início e progressão da doença. Ele se referiu às pesquisas relacionadas a ELA/DNM e RNA como uma “Revolução Silenciosa” e sugeriu que o desenvolvimento dessas pesquisas podem levar, no futuro, à terapêutica com o uso da terapia gênica, células-tronco e intervenção de RNA.


Na tarde do último dia da reunião da Aliança, houve uma sessão organizada pela associação anfitriã ALSA, com patrocínio da ALS Hope Foundation chamada “Pergunte aos especialistas”, destinada aos pacientes, seus familiares e amigos. A sessão incluiu uma série de apresentações curtas com oportunidades para fazer perguntas aos peritos. Os temas escolhidos foram:

1) Resolvendo um dos grandes mistérios da história: Por que tão poucos pacientes são inscritos nos estudos de investigação da ELA?

2) Terapêutica atual e Ensaios Clínicos na ELA;

3) Transplante de célula-tronco neural humana para o tratamento da ELA;

4) Genética da ALS − o que é novo e que está próximo?

A necessidade de atenuar as carências no suporte clínico da doença e a necessidade de conseguir apoio financeiro para o desenvolvimento da investigação das causas e possíveis tratamentos, foram os principais assuntos da reunião.


FóruM dOs PrOFissiOnais aLiadOs

O fórum Internacional dos Profissionais Aliados foi realizado no dia 10 de dezembro de 2010. O evento foi patrocinado pela ALS Hope Foundation e contou com palestrantes de diferentes formações. O programa foi moderado por Rodney Harris, diretor executivo da Associação de DNM (Doença do Neurônio Motor) de Vitória, Austrália e Steven Bell da Associação de DNM do Reino Unido. O fórum, como sempre, atraiu muitos profissionais de saúde de qualidade, constou de 17 apresentações todas relacionadas ao cuidado e gestão da ELA/DNM. O evento ofereceu uma oportunidade única para novos contatos e discussões com colegas do exterior.

Em sua apresentação, "Cuidados Paliativos em uma clínica de ELA? Certamente!" Barbara Segal descreveu o conceito de cuidados paliativos e como ele difere do Hospice. Ela definiu o conceito de cuidados paliativos como "cuidados que enfoca na dor/gerenciamento dos sintomas para todos os pacientes com doença de risco de vida, independentemente do prognóstico sem exigências para a expectativa de vida” e sem “nenhuma exigência de renunciar à medidas que prolongam a vida”.

Continuum of Care − Optimal

Os elementos de cuidados paliativos incluem os aspectos psicológico, espiritual e social relacionados com a vida limitada pela doença. O foco desta atenção é na unidade familiar. Planejamento antecipado para atendimento e estabelecimento de metas adequadas de cuidados baseados nos valores individuais também são um aspecto importante dos cuidados paliativos. Ela explicou o papel de envolvimento do médico de cuidados paliativos na clínica multidisciplinar de ELA. Frequentemente, o foco da consulta é na capacidade funcional com pouca atenção para as questões emocionais ou espirituais. Tem havido pouca experiência no controle da dor e dos sintomas no final da vida, bem como a falta de familiaridade em discutir questões difíceis. A presença do médico de cuidados paliativos na clínica também permite a continuidade do processo de adaptação de lidar com esta doença que limita a vida. Ele também pode ser um contato para os cuidadores da comunidade e um recurso para os pacientes e suas famílias por telefone, e-mail ou visita domiciliar. E, finalmente, ela explorou o efeito do papel da equipe, assim como a interação entre paciente e sua família. Para ela este é um processo continuo que permite maior conforto na retirada gradual de medidas de apoio de vida, controle adequado dos sintomas na fase final da doença, e a compreensão dos membros da equipe a respeito das próprias atitudes sobre a morte e escolhas que podem ou não podem fazer por si próprios. Suas recomendações foram a introdução de cuidados paliativos logo após o diagnóstico; atenção para questões delicadas no planejamento do tratamento que exige maior cuidado “sensibilidade, com foco nos valores do paciente” e não apressar o processo de conhecer essas questões de valores pessoais, e que inclusive, os cuidados paliativos em clínica multidisciplinar pode melhorar a comunicação entre os membros da equipe e, também com o paciente.


Bridget Taylor, apresentou "O Impacto do equipamento no Relacionamento – Lições na Prática", ela realizou um estudo que explorou as experiências vividas por pacientes que vivem com uma doença limitante e seus cônjuge, com foco na suas experiências de sexualidade e intimidade. Ela apresentou uma das conclusões do seu estudo sobre o impacto do equipamento na expressão da sexualidade e intimidade das pessoas que vivem com ELA/DNM. Foram realizadas duas entrevistas, incluindo 13 pacientes e 10 parceiros. Analisou a importância do toque, o efeito negativo dos equipamentos na intimidade e as tentativas de superar as barreiras. Referiu especificamente os dispositivos de comunicação e ventilação não invasiva e seu impacto sobre os relacionamentos. Recomendou que alguém na equipe clínica deve assumir o papel de abordar a sexualidade e intimidade, lembrando no entanto que deve ser feito com a devida permissão. Recomendou também o uso do modelo Ex-PLISSIT, que refere-se a Permissão Limitada de Informações Específicas e Sugestões de Terapia Intensiva. Seu objetivo foi informar que o equipamento pode impedir a intimidade física e verbal e que a abordagem da sexualidade é essencial se quisermos prestar cuidados holísticos. Precisamos refletir sobre as dificuldades que nos impedem fazer isso e dar às pessoas a permissão para falar sobre esta parte importante de seu relacionamento.

Karen Cross apresentou "O Estilo Emergente da Incorporação de Cuidados Paliativos no tratamento da ELA/DNM". Ela acredita que, em geral, tem sido lenta a aceitação da parceria da medicina paliativa com a terapêutica curativa tradicional nos Estados Unidos, mas uma área onde tem ocorrido progresso é em relação à ELA.

O Wake Forest Baptist Medical Center ALS incluiu um médico de medicina paliativa em sua equipe nos últimos dois anos. A experiência positiva nessa relação levou a recomendar que um componente da equipe de cuidados paliativos deve ser adicionado na equipe interprofissional de ELA e que sua forma de atendimento seja incluída na discussão para determinar os objetivos. O primeiro passo é: encontre um membro da equipe de cuidados paliativos, em seguida, uma parceria com a casa de apoio local e com a organização dos cuidados paliativos. Convide-os para participar de sua equipe interdisciplinar,

então, tenha paciência, dê tempo para todos se ajustarem e, ainda, recomenda providenciar cuidados paliativos nos casos graves. Ela acredita que incorporar um membro de cuidados paliativos na equipe multidisciplinar de ELA só irá melhorar a qualidade de vida dos pacientes, suas famílias e cuidadores.

A apresentação de Kevin Thomas, um consultor de Desenvolvimento Regional de Cuidados para a Associação de Doença do Neurônio Motor no Reino Unido foi sobre "Trabalhar em parceria para manter a qualidade de vida em uma área rural – Mobilidade comunitária e controle do ambiente". Ele apresentou uma parceria de trabalho multidisciplinar muito eficiente que foi desenvolvida no norte do país de Gales para resolver as necessidades de mobilidade das pessoas com ELA/DNM nas comunidades rurais. Primeiro, falou sobre os obstáculos para o tratamento, sendo a questão principal o acesso a serviços especializados de neurologia. A clínica especializada mais próxima é na Inglaterra, cerca de seis horas de distância. Encontram-se neurologistas mais perto, porém não há outros profissionais da saúde e prestadores de cuidados sociais. A Associação de DNM apoiou o trabalho desenvolvido por uma equipe informal na região central do norte de Gales, que melhorou os serviços prestados, bem como identificou as lacunas nesses serviços.

Numa área específica foi identificado um serviço de cadeira de rodas. O modo de como esse serviço era realizado foi revisado e um plano foi estabelecido para melhorá-lo. Primeiro, eles encontraram uma terapeuta ocupacional (TO) que teria a responsabilidade específica com os pacientes. Um banco de dados de referência foi estabelecido previamente, bem como uma avaliação acelerada do sistema proposto. Uma parceria entre o prestador de serviço de cadeira de rodas e a Associação de DNM foi estabelecida para compartilhar conhecimentos e proporcionar uma abordagem holística às necessidades de mobilidade. Como resultado, uma comunicação permanente entre a TO e o prestador de cadeira de rodas e Associação MND foi estabelecida. Não há mais uma lista de espera para a avaliação ou entrega de cadeiras de rodas; houve um aumento no conhecimento das necessidades individuais de mobilidade dos pacientes; e há um sistema regular local para monitorar o serviço. As recomendações


de Kevin para a campanha incluem o planejamento antecipado de serviços e uma equipe de atendimento multidisciplinar. Os pacientes beneficiados por esse plano são incluídos precocemente e seu acompanhamento é melhor coordenado. As informações são passadas em tempo hábil e com sensibilidade por se conhecer melhor o paciente. As necessidades dos cuidadores também são identificadas e atendidas. Os profissionais também se beneficiam ao desenvolverem conhecimento, habilidades e especialização em DNM/ELA. Este trabalho em equipe multidisciplinar constitui numa contribuição fundamental para a eficácia e inovação no atendimento social e em saúde. No Norte do País de Gales, este trabalho permitiu que nenhum paciente de ELA atualmente estivesse esperando para ser avaliado quanto as suas necessidades de mobilidade. As soluções adequadas para a mobilidade são fornecidas em tempo hábil e o conhecimento e perícia locais desenvolvidos pelo serviço de cadeira de rodas estão agora sendo compartilhados no desenvolvimento de novas equipes em outras regiões do país.

"Resolvendo contratura, dor e tontura: prescrição para uma boa qualidade de vida para pessoas com diagnóstico de ELA". Linda Cates da Universidade Duke, na Carolina do Norte, apresentou três questões que podem ser problemas para pacientes com ELA: dor no ombro; contraturas de pescoço e vertigem posicional paroxística benigna. Ela analisou a anatomia e a mecânica da articulação do ombro, em seguida, discutiu o que os terapeutas podem fazer ou recomendar para ajudar o indivíduo a evitar ou tratar a dor no ombro, como manter a mobilidade da articulação; modificar as atividades para evitar o impacto; fisioterapia para mobilização articular e alongamento passivo e, se indicado, um aplicação de injeção de corticoide. Quanto à contratura cervical ela também deu ênfase à prevenção, neste caso, com exercícios para o pescoço antes que uma consulta com fisioterapêuta seja necessária. Ela também discutiu o treinamento da família para ajudar. Exemplos de apoio cervical e bom posicionamento foram mostrados. Finalmente, falou da vertigem posicional paroxística benigna. Embora a causa frequentemente é desconhecida, pode aparecer como resultado de uma pancada na cabeça (por exemplo por uma queda), procedimentos feitos na orelha, ou após longos

períodos deitado. Ela falou sobre a estrutura do ouvido interno, e deu detalhes sobre o teste de Dix-Hallpike para vertigem e da manobra de Epley para o tratamento dos sintomas. Ela indicou que a manobra Epley pode ser feita por duas pessoas para ajudar os indivíduos, dependentes ou semi-independentes. Sua recomendação é considerar que simples intervenções de fisioterapia que são utilizados em indivíduos com outras doenças podem restaurar a qualidade de vida dos pacientes com esclerose lateral amiotrófica.

Yoga e ELA: Tudo está na respiração apresentado por Ruth Ann Rhodes da Clínica de ELA de Vermont, EUA. A insuficiência respiratória é a causa mais comum de morte na ELA. A maioria dos pacientes experimenta uma diminuição da função respiratória no curso da doença. Alguns pacientes apresentaram no exame clínico na primeira consulta capacidade vital de até 120%. Observou-se que esses pacientes tinham como atividade principal o esporte e o canto, desenvolvendo e mantendo dessa forma esta capacidade pulmonar excepcional através de técnicas de respiração. Entretanto, ainda não há pesquisas mostrando os efeitos da técnica de respiração Yoga em pacientes com ELA. Esta observação tem levado os pesquisadores a promover um estudo utilizando as técnicas de respiração da Yoga, dentro do ambiente hospitalar com o objetivo de reduzir o estresse, promover o relaxamento e maximizar a função pulmonar. O plano de treinamento está baseado em quatro padrões de respiração que se pode adaptar as necessidades de cada paciente. O instrutor trabalhará com a equipe multiprofissional para desenvolver as habilidades e ensino necessário para instruir os pacientes e seus cuidadores nas técnicas de respiração. Será utilizado questionário McGill para avaliar os níveis de estresse e qualidade de vida. Será verificada a saturação O2 a pressão arterial, o pulso e a respiração em cada sessão e se fará acompanhamento dos pacientes durante o ano de 2011. Como resultado se espera que tanto os pacientes como seus cuidadores sejam capazes de realizar as quatro técnicas de Yoga de respiração.

A promoção da respiração Yoga na clínica pode ser um método fácil, de baixo custo que pretende melhorar ou pelo menos manter a função respiratória. Com essas técnicas pode-se reduzir o estresse e promover o relaxamento tanto no paciente como no cuidador, melhorando assim


a qualidade de vida e em última instância, pode melhorar a longevidade. Com os resultados obtidos será editado um guia com os exercícios básicos.

"Pacientes com Alterações Cognitivas − O desafio para as famílias e profissionais" apresentado por David Oliver, médico especializado em cuidados paliativos da Universidade de Kent, do Reino Unido. Ele descreveu como está aumentando a consciência das alterações cognitivas em pessoas com ELA/DNM. Os resultados das pesquisas sugerem que um alto percentual em torno de 65% dos pacientes com ELA pode ter alguma evidência de disfunção do lobo frontal, embora em diferentes níveis. Miller et al em 2009, classificaram as alterações cognitivas em quatro níveis: primeiro, pacientes sem alterações cognitivas; segundo, algumas evidências de prejuízo cognitivo (28%), em terceiro lugar foi observado comprometimento comportamental (39%) e a última foi a demência fronto-temporal (15%). As alterações cognitivas, neste tipo de deficiência descritas por Raaphorst et al, em 2010, incluem: perda cognitiva; velocidade psicomotora, fluência, linguagem, memória visual, memória verbal imediata e funcionamento executivo. Dr. Oliver deu alguns exemplos de sua experiência no Wisdom Hospice. Ele afirmou que os problemas que surgem com essas alterações cognitivas afetam a todos. As principais dificuldades encontradas nos pacientes foram com a tomada de decisão, assumir riscos, a frustração e o esquecimento. Os problemas para a família foram na tomada de decisões e na vivência do dia a dia. Para os profissionais, a tomada de decisão também aparece como o problema número um. Os profisionais também estavam preocupados com a comunicação, avaliação dos sintomas, em ajudar o paciente a lidar com a perda de memória, confusão e segurança.

A variação dos níveis de alteração cognitiva pode dificultar o gerenciamento do tratamento, assim como gerar conflito na equipe multidisciplinar. Os profissionais devem ter a consciência de que pode haver mudança cognitiva no paciente e que a ajuda pode ser feita com intervenções simples, além de aceitar que o problema existe. Deve haver discussão sobre o assunto com a família, e com a equipe multidisciplinar com o objetivo de prover suporte necessário, especificamente, no ambiente familiar. Ele recomendou a utilização de frases curtas para a comunicação, reduzir os fatores de distrações, simplificar as informações para facilitar

as decisões; e utilizar ferramentas auxiliares, como agendas, calendários e placas de memória. Para as questões comportamentais, deve-se usar a distração ou diversão. Em alguns casos deve-se tentar o uso de antidepressivo. O cuidado com a integridade física exige medidas como trancar as portas, tirar as chaves do carro e guardar ferramentas etc. O cuidador deve ser apoiado para aceitar a realidade das mudanças cognitivas do paciente, orientação dos cuidados nas situações cotidianas, e de apoio psicossocial. Em sua conclusão, ele ressaltou que os profissionais devem estar mais conscientes das alterações cognitivas na ELA e procurar formas para reduzir o impacto.

"Quando alguém próximo tem ELA/DNM" Sharon Schillerman, apresentado pela gerente de desenvolvimento de cuidados de informações da Associação DNM da Inglaterra, Gales e Irlanda do Norte. Apresentou a importância de informar e envolver as crianças nas discussões sobre a ELA/DNM. Ela apresentou um livro que foi criado para apoiar as crianças da faixa etária de 4 a 10 anos. Esse livro permite que as crianças aprendam sobre ELA, façam perguntas sobre a doença, e expressem seus sentimentos. O objetivo é ajudar as crianças a identificar e desenvolver suas próprias estratégias de lidar com a situação.

Amy Romana, fonoaudióloga no Centro de Pesquisas Norris Forbes de ELA do Califórnia Pacific Medical Center apresentou seu estudo, "Comparação de três métodos de comunicação com movimento de Olhos". Seu objetivo foi comparar as opções de comunicação dos pacientes com ELA entre métodos de baixa tecnologia.

"Comparação de três métodos de comunicação com movimento de Olhos"

Os três métodos comparados foram: EyeLink, E-tran, e Partner-Assisted Scanning (PAS). EyeLink usa uma placa transparente com o alfabeto escrito em blocos individuais, o uso é feito por duas


pessoas uma em frente da outra olhando para a placa de lados opostos. Para escrever uma palavra, a pessoa com ELA olha para uma letra específica e o cuidador irá mover a placa até que seus olhos se encontrem, indicando que aquela é letra escolhida. E-tran é uma placa com o centro vasado com letras em grupos ao redor da borda. Ele usa duas etapas para concluir a comunicação, em primeiro lugar a pessoa olha para o grupo de letras, em seguida, olha para um ponto para indicar a posição da letra no grupo. Às vezes, as cores são usadas para auxiliar na segunda etapa.

1. Escolha do grupo de letras

2 – Escolha da letra pela cor

No PAS, o alfabeto é escrito em uma placa e do cuidador fala ou aponta cada linha. A pessoa com ELA, em seguida, indica quando o cuidador tiver atingido a linha certa. Ele, então, fala ou aponta a cada letra na linha até que a pessoa manifeste a sua escolha.

O primeiro objetivo do estudo foi determinar a familiaridade e frequência de utilização de cada um desses métodos. O segundo foi determinar qual método é mais rápido e fácil de usar, inicialmente. O terceiro foi determinar qual método é mais rápido e fácil de usar após vários treinos e sessões de práticas. O quarto objetivo foi determinar o tempo requerido para treinar usando cada um dos métodos. Num questionário respondido por 343 pacientes ficou demonstrado que o PAS foi o método que eles tinham ouvido falar mais e já tinham visto demonstração de uso, o E-Trans foi o segundo mais conhecido e o EyeLink foi o menos conhecido.

O estudo envolveu 15 pessoas com ELA e seus cuidadores, foram feitas cinco visitas domiciliares, e todos os três métodos foram utilizados com anotações do tempo e resultados. Os resultados mostraram que os cuidadores e os pacientes podem usar os três métodos, com 100% de precisão. Em todas as sessões, o EyeLink sempre foi o mais rápido e método de preferência entre os parceiros (cuidador/paciente). O EyeLink que era método menos conhecido e menos popular na pesquisa com 343 pacientes, entretanto, foi o método mais rápido e o mais preferido no estudo pelos pacientes e seus parceiros. Possivelmente o PAS foi mais popular na pesquisa, pela maior disponibilidade e pode funcionar mesmo quando o movimento dos olhos está comprometida. Amy recomenda que os serviços de saúde especializados em ELA tenham disponíveis o EyeLink e o E-tran para demonstração e treinamento dos pacientes. Ela colocou os vídeos de treinamento no YouTube para permitir o acesso de todos.


Em sua apresentação "Dormir, talvez sonhar.... Estudos do Sono podem ser incluídos no tratamento Clínico da ELA", Lee Guion, médica pneumologista no Centro de Pesquisa e Tratamento Forbes Norris de ELA/DNM, em San Francisco, Califórnia ,discutiu a opção de incluir estudos do sono no tratamento de indivíduos com ELA. Ela informou sobre a polissonografia (PSG) e seu uso na ELA e concluiu que havia pouca informação na literatura sobre seu uso. O que se entende é a importância do sono repousante e restaurador e que a fraqueza diafragmática pode interferir nos padrões de sono normal. Em seu centro eles coletam informações sobre a qualidade do sono a cada visita. Há suspeita de fraqueza diafragmática quando os pacientes referem sintomas de sonolência diurna e de má qualidade do sono. As duas principais questões que se procurou responder foram:

1) Qual sintoma é o melhor indicador de fraqueza precoce do diafragma?

2) Qual é o melhor método para determinar a fraqueza muscular e hipoventilação noturna?

Um estudo recente do Dr. Katzberg mostrou os efeitos da VNI no sono na ELA/DNM. Ele demonstrou que a saturação mínima de oxigênio melhorou com o uso de VNI, mas não houve melhora estatisticamente significativa na saturação média do oxigênio. Oito de doze pacientes tiveram aumento da eficiência do sono. Porém, ainda havia falta de sono reparador nos pacientes com ou sem VNI. A ortopneia foi o melhor preditor de hipoventilação. Lee Guion recomendou o estudo mais acurado da PSG como uma ferramenta a ser utilizada na avaliação e tratamento dos distúrbios respiratórios precoces do sono.

Sara Feldman, fisioterapeuta e profissional de Tecnologia Assistiva no ALS Center of Hope, na Filadélfia, Pensilvânia, apresentou “Melhorando a comunicação entre o Centro de ELA e Cuidadores na Comunidade". Pacientes com ELA viajam até o centro da Filadélfia para passar pela equipe multidisciplinar a cada três meses, no entanto, o acompanhamento é feito por profissionais fora da clínica, e que podem não estar familiarizados com o diagnóstico. Sara Feldman, em conjunto com a fonoaudióloga, Donna Harris e da Terapeuta Ocupacional, Mark Goren, queriam verificar como estava a equipe de reabilitação. O objetivo foi melhorar a comunicação entre os especialistas na clínica e os terapeutas e cuidadores de fora do serviço. Para isso foram elaborados formulários. Em cada visita as recomendações para o acompanhamento eram escritas em formulário carbonado. Estas recomendações foram escritas de forma clara para compreensão de leigos, uma cópia é entregue ao paciente e uma cópia vai para o prontuário médico. Isso ajuda os dois grupos quanto as recomendações e quando elas foram feitas. Em seguida, foi desenvolvido um formulário de encaminhamento de fácil compreensão para permitir que as recomendações específicas feitas na clínica fossem enviadas para os terapeutas de fora ao invés de apenas informações genéricas. Também se pede especificamente que o terapeuta que faz o acompanhamento entre em contato diretamente com a equipe. Além disso, para reforçar a orientação no centro, tiraram fotos e fizeram vídeos dos pacientes realizando diferentes técnicas para que os cuidadores possam utilizar em casa. As fotos podem ser impressas, copiadas num CD ou enviadas via e-mail. Os cuidadores podem usar suas próprias câmeras se preferirem. A comunicação usada pela fono para controlar o progresso de suas recomendações também foi mostrada. E, finalmente, eles viajam para dar palestras sobre a ELA, como é a rotina e atendimento usados como referências no serviço.


Modelo dos formulários elaborados na Hope Foundation


XXi siMPósiO internaciOnaL de eLa/dnM

O XXI Simpósio Internacional de Esclerose Lateral Amiotrófica/Doença do Neurônio Motor, realizado nos dias 11 a 13 de dezembro, é o maior evento mundial dedicado à investigação e tratamento de esclerose lateral amiotrófica e reuniu mais de 800 delegados, pesquisadores e clínicos.

A reunião teve um duplo enfoque: a investigação sobre as causas da esclerose lateral amiotrófica e desenvolvimento de melhores tratamentos e cuidados clínicos aos pacientes. As reuniões foram realizadas com sessões paralelas, constituídas de palestras que se complementavam abordando temas por tópicos durante todo o período do simpósio, excetuando-se as sessões conjuntas de abertura e finalização do evento.

"Na ELA, precisamos focar estas duas importantes áreas", disse Lucie Bruijn, membro do comitê do simpósio e Presidente Científica da Associação de ELA, que abriu a reunião com seu colega, Wim Robberecht, da Bélgica, presidente do comitê do simpósio que afirmou: "Precisamos oferecer o melhor tratamento possível às pessoas que agora sofrem com a ELA, e nós precisamos encontrar as causas desta doença, a fim de desenvolver tratamentos que possam deter a doença."

EPidEmioLogiAEstudo realizado na Universidade de Utrecht,

teve como tema a Epidemiologia de ELA, na Holanda 2006-2009. O trabalho teve como objetivo traçar o perfil da ELA e sua relação com outras doenças neurodegenerativas como Parkinson, demência fronto-temporal e doença cérebro-vascular. A incidência foi de 2.77/100 000, [Intervalo de Confiança (IC) de 2,76 – 2,79] e a prevalência de 10,32/100 000 [IC 10,27 – 10,37]. Com os picos de ambos na idade entre 70 a 74 anos. A taxa de incidência da relação homem:mulher no grupo pré-menopausa foi maior que no grupo

pós-menopausa, 1,89 e 1,50 respectivamente, sem diferença estatística significante. O método usado de captura e recaptura de dados mostrou que a incidência da ELA diminui após os 74 anos. O estudo também demonstrou uma associação entre história familiar de doenças em parentes de primeiro, segundo e terceiro grau e a ELA. O maior risco foi em relação a doenças neurodegenerativa, as principais encontradas foram Demência e Doença de Parkinson. O risco de ELA em famílias com doenças vasculares como Acidente Vascular Cerebral e Infarto do Miocárdio foi menor quando comparados com controles.

O trabalho realizado na Universidade de Torino, pelo pesquisador Adriano Chio e colaboradores, com minuciosa coleta prospectiva de 1995 a 2004, na região do Piemonte na Itália, com 1260 pacientes, correlacionando o perfil evolutivo e a heterogeneidade fenotípica, mostrou: incidência de 1,1/100000. O fenótipo mais frequente foi a forma bulbar, seguido pela forma clássica (1,2 em homens/0,9 em mulheres). Síndrome Flail leg e Esclerose Lateral Primária com igual incidência em ambos sexos; Síndrome Flail arm mais frequente no sexo masculino (4/1,9/1), início da doença na forma bulbar mais tardio (68,8 anos) do que na Esclerose Lateral Primária (58,3 anos), demência frontotemporal mais frequente na forma bulbar (9%) e menos frequente na síndrome Flail arm (1,4%); melhores prognósticos encontrados na Esclerose Lateral Primária e Síndrome Flail arm (6,3 e 4 anos respectivamente); piores prognósticos na forma bulbar e respiratória (2 e 1,4 anos).

Outro estudo da população italiana, realizado por Georgoulopoulou e colaboradores demonstrou mudança na epidemiologia da ELA na Província de Modena. Durante o período de 1990 a 2009, 326 moradores da província (166 homens e 160 mulheres) receberam o diagnóstico de ELA. A média de idade do início dos sintomas foi de 64 anos. Foi encontrado um aumento constante da incidência:


Período Incidência

Média anual 2.58/100.000

Década: 1990 − 1999 2.18/100.000

Década: 2000 − 2009 2.94/100.000

Também encontraram um grande aumento da prevalência:

Período Prevalência

1990 1.83/100.000

2000 4.31/100.000

2009 11.48/100.000

A taxa de mortalidade encontrada na década de 1990-1999 foi de 1,88/100 000 e na década de 2000-2009 foi de 2,17/100 000. Dos pacientes diagnosticados antes de 2000 a média de sobrevida de 50% deles foi de 27 meses (2,3 anos), e 50% dos diagnosticados após o ano 2000 a média de sobrevida foi de 40 meses (3,4 anos). O menor tempo de sobrevida ocorreu em pacientes de inicio bulbar e mais velhos. A sobrevida mais longa foi associada ao uso de Ventilação Não Invasiva e Gastrostomia Endoscópica Percutânea. A conclusão dos pesquisadores foi que o aumento da prevalência e sobrevida é maior que de outros estudos e que pode ser resultado dos Cuidados Paliativos e Centros Especializados de DNM.

Kihira e colaboradores apresentaram novos dados sobre a incidência de ELA, na península de Kii no Japão. Na década de 1960, encontrou-se alta incidência nessa península, especialmente, na área de três cidades (Koza, Kozagawa e Kushimoto), área denominada pelos pesquisadores de “área K” pelo fato de todas as cidades terem a letra K no início do nome. A incidência de ELA na área K começou a decrescer nos anos 80.

Recentemente, entretanto, encontraram-se casos de ELA em Oshima, uma pequena ilha próxima a área K, onde nenhum caso da doença tinha sido encontrado entre 1965 a 1999. Os pesquisadores investigaram a incidência dos casos ELA (prováveis e definitivos diagnosticados por neurologistas de

acordo com o EL Escorial) na área K e Oshima, no período entre 1967 e 2008. Eles dividiram a investigação em três períodos: I – 1967-1971, II – 1989-1999 e III – 2000-2008. Encontrou-se uma associação entre os casos de ELA e a concentração de cálcio na água potável. As cidades da área K são servidas com a água do rio Kozagawa que tem uma concentração extremamente baixa de cálcio (3.0 ppm). A ilha de Oshima era servida com água potável de alta concentração de cálcio, até 1975. A partir de então, passou a ser servida com a água do rio Kozagawa.

A incidência encontrada na área K e Oshima está apresentada no quadro a seguir:

Local Período Ano Incidência Concentra-ção de Ca

Área K I1967 - 1971

6.0/100.000 baixa

Oshima I1967 - 1971

0/100.000 alta

Área K II1989 - 1999

sem dados sem dados

Oshima II1989 - 1999

0/100.000 alta

Área K III2000 - 2008

5.7/100.000 baixa

Oshima III2000 - 2008

31.2/100.000 baixa

A incidência ajustada por sexo e idade de acordo com o senso de 2000, no período III (2000 e 2008) foi:

Área K 2.3/100.000

Oshima 9.0/100.000

Kozagawa 4.5/100.000

Os pesquisadores concluíram que a alta incidência no período III na área K também pode estar relacionada ao aumento da taxa de envelhecimento da população e que a alta incidência ajustada em Oshima e Kozagawa pode estar relacionada a baixa concentração de cálcio na água. Existe uma relação entre a baixa concentração de cálcio e aumento dos casos de ELA, mas que precisa ser melhor entendido e que há necessidade de estudos de seguimento de longo período por causa do baixo número de habitantes nessa região (23,357 na área K e 1,069 em Oshima).


FisioPAtoLogiA

novAs PErsPEctivAs com As ProtEinoPAtiAs tdP-43

Estudo publicado em 2010, pela Academia Nacional de Ciências dos EUA, sobre ratos transgênicos que superexpressam a proteína de união ao sitio TAR do DNA (TDP-43) que, quando está mutada em humanos, pode causar ELA e demência frontotemporal.

Os novos dados sugerem que a TDP-43 é uma das três proteínas que processam RNA implicadas na degeneração do neurônio motor. Os pesquisadores encontraram a TDP-43 nos mesmos agregados que a FUS, outra proteína de regulação do RNA produzida a partir de outro gene vinculado a ELA. O excesso de TDP-43 também alterou a localização da proteína SMN (proteína de sobrevivência do motoneurônio) – esta proteína de processamento de RNA é codificada por um gene envolvido na atrofia muscular espinal (AME), outra doença do neurônio motor. De acordo com Philip Wong da Johns Hopkins University School of Medicine, em Baltimore, os níveis adequados de TDP-43 são necessários para a distribuição não somente das estruturas de processamento do RNA no núcleo, como também das mitocôndrias no citoplasma.

Para melhor compreender a função fisiológica da TDP-43 nos neurônios motores, os pesquisadores estudam ratos transgênicos com carência ou superexpressão do gene TARDBP (que codifica a proteína TDP-43). Recentemente, Jiang e colaboradores (2010) desenvolveram um rato knockout condicional de TDP-43, onde essa proteína se une a outra proteína necessária para o metabolismo da gordura. Quando a TDP-43 foi eliminada, os animais perderam gordura rapidamente e morreram. Ao mesmo tempo, Xiu Shan e Po-Min Jiang (2010) estudaram os ratos que super-expressavam a TDP-43 humana normal em níveis superiores da TDP-43 de ratos. Três linhas transgênicas foram obtidas, os pesquisadores selecionaram a linha de menor expressão para continuar os estudos. Os ratos apresentaram atraso no crescimento, tremores, mas sobreviveram até a idade adulta. Não foram observadas mudanças no metabolismo da gordura, entretanto, encontraram uma redistribuição anormal nas organelas dos neurônios motores.

De acordo com o Dr. Wong, quando há a superexpressão da TDP-43, observam-se dois fenômenos chaves, um no compartimento nuclear e outro no citoplasma. No núcleo, o excesso de proteína forma inclusões anormais. A FUS se une a TDP-43 nestas inclusões, proporcionando a confirmação in vivo de uma interação já demonstrada in vitro. Segundo Tibbetts Randal da Universidade de Wisconsin, esses achados sugerem a unificação de duas causas distintas observadas na ELA.

O outro fenômeno encontrado foi uma anomalia nos denominados “corpos enovelados” (GEMs) ou “Corpos de Cajal”, outra estrutura nuclear. Os GEMs são sítios de processamento de RNA que contém a proteína SMN (relacionada à atrofia muscular espinhal). Os neurônios motores normalmente contém dois GEMs em seus núcleos. Nos ratos que superexpressam a TDP-43, os neurônios motores apresentaram até oito GEMs, com tendência a agregarem-se ao redor do núcleo, em vez de no seu interior, talvez, por graves alterações no metabolismo do RNA destes neurônios. Por outro lado, no rato knockout de TDP-43, os neurônios motores não apresentaram nenhum GEM.

Em necropsias de pacientes com ELA, frequentemente observam-se inclusões da TDP-43 no citoplasma. Entretanto, foi encontrada pouca TDP-43 fora do núcleo dos neurônios desses novos ratos e observaram-se inclusões citoplasmáticas de outro tipo; grandes agregados mitocondriais. Estes agregados, já encontrados anteriormente em outros ratos de TDP-43, sugerem que o metabolismo energético poderia estar modificado nas doenças do neurônio motor.

Para examinar mais acuradamente este fenótipo mitocondrial, Wong e seus colaboradores cruzaram os ratos que superexpressavam a TDP-43 com um tipo de rato modificado, que é portador de uma etiqueta mitocondrial a modo de proteína fluorescente. Nos animais normais, as mitocôndrias aparecem no corpo da célula e nos axônios, mas nos duplamente transgênicos, os neurônios continham muito menos mitocôndrias do que nos neurônios do rato normal. A escassez de mitocôndrias nos axônios terminais dos neurônios motores poderia debilitar, possivelmente, as junções neuromusculares. Os pesquisadores observaram que as junções estavam


subdesenvolvidas e as fibras musculares eram menores que o normal. Para responder o porquê de tão poucas mitocôndrias nos axônios terminais, estes pesquisadores analisaram o RNA mensageiro (RNAm) da medula espinhal de três ratos TDP-43 e compararam com a de três ratos normais como controle. Foi utilizado o sequenciamento diferencial de DNAc para quantificar o número de RNAm expressado. Foram descobertos 2.017 genes de expressão diferencial entre as linhas de ratos, e 313 com diferentes padrões de processamento nos ratos que superexpressam a TDP-43. Em particular, nos ratos TDP-43 que mostravam menos RNAm codificante de proteínas implicadas na formação de cito-esqueleto e o transporte através dele. Wong especula, “talvez estejamos truncando o transporte axonal”. Outros pesquisadores estão propondo que a alteração na fissão e fusão mitocondrial pode estar por trás dos sintomas observados nos ratos TDP-43.

Bob Baloh, da Universidade de Washington em St. Louis, Missouri, relatou que as alterações mitocondriais nos ratos transgênicos que expressam a versão humana da SOD1, outro gene ligado a ELA, tem despertado grande interesse. A presença de agregados mitocondriais sugere uma grande semelhança entre a TDP-43 e ratos SOD1. O novo rato também segue a tendência de modelo animal das TDP-43-proteinopatias (entre as quais está ELA e alguns tipos de demências). “Todos eles apresentam em grande medida o mesmo aspecto, com sintomas similares da doença e localização nuclear da TDP-43” afirmou Baloh.

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é o resultado de disfunção seletiva e degeneração progressiva dos neurônios motores. Embora o mecanismo da doença ainda permaneça incerto, estudos recentes in vivo e com cultura de células têm mostrado a implicação das células gliais na degeneração dos neurônios motores na ELA. Assim como, outros estudos identificaram a mutação em duas proteínas reguladoras do RNA a TDP43 e FUS. O tema foi de grande relevância, tendo quatro sessões do programa científico dedicadas a esses estudos.

A ELA é uma doença progressiva, neurodegenerativa. Mutações em 15% a 20% dos vários genes têm sido identificados como causa de doença familiar, sendo a mais comum a superóxido

dismutase (SOD1). As mutações no gene TARDBP, que codifica a proteína TAR DNA-binding 43 (TDP-43), são responsáveis por 5% dos casos familiares de ELA. Esta proteína está intimamente relacionada com a degeneração frontotemporal, associado ao acúmulo de ubiquitina grampeada com a degeneração dos motoneurônios. Mais recentemente, mutações sarcoma fusiforme (FUS/TLS), traduzidos no gene do lipossarcoma, que codifica uma proteína multifuncional de ligação do DNA/RNA, foram encontradas como causa das formas familiares de ELA. Waibel et al, 2010, em um estudo na população germânica encontram presença de 7% de mutação FUS/TLS em pessoas com ELA.

Mutação FUS/TLS em pessoas com ELA

Dra. Lee, da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia EUA, que originalmente descreveu a presença de agregados de TDP-43 em pacientes com ELA, em sua exposição descreveu como esta proteína, que normalmente encontra-se presente no núcleo e que tem como função regular as alterações sofridas pelo RNA, antes de sintetizar proteínas, acumula-se no citoplasma de pacientes com ELA. Ela reforçou a ideia de uma classificação molecular das doenças neurodegenerativas, de acordo com a substância acumulada, seja TDP-43 na ELA e demência fronto-temporal, alfa-sinucleína na doença de Parkinson e tau na doença de Alzheimer. O entendimento de como a TDP-43 e outras proteínas que regulam o RNA, como por exemplo, a FUS, estão associadas ao desenvolvimento da doença, podem ser chave na busca por um tratamento eficaz.


ALtErAção no cromossomo 9, um FAtor dE risco PArA ELA

Dois estudos genéticos publicados, em 2010, apontam o braço curto do cromossomo 9, como portador de fatores de risco importantes para o desenvolvimento da ELA.

Não foi possível desvendar a mutação responsável pelo sequenciamento simples. Os estudos descrevem a associação genética global ou GWAS (Genome World Association Study), em uma população finlandesa e em outros grupos diversos, como o estudo do Reino Unido, incluindo todos os dados GWAS publicados , até o mês de agosto, mediante metanálise. Verificou-se que uma zona do cromossomo 9 é bastante intrigante.

Vários estudos têm sugerido que algum fator de risco genético para a ELA e para a demência fronto temporal (DFT) está presente no braço curto do cromossomo 9.

As publicações atuais proporcionam uma confirmação importante. “É como a ApoE na doença de Alzheimer”, comentou Pentti Tienari da Universidade de Helsinki, Finlândia e Bryan Traynor do Instituto Nacional sobre o envelhecimento em Bethesda, Maryland (EUA), que realizaram a análise na Finlândia. Sabe-se, que a população finlandesa é geneticamente mais homogênea que a maioria, muito propícia por isso, para os estudos de genes. Os finlandeses apresentam um alto percentual de doenças genéticas, incluindo a ELA. Sabe-se também, que a Finlândia tem a maior incidência de ELA além da do Pacífico, onde surgiu uma forma não usual de ELA, na ilha de Guam, e outros lugares ilhados. “Nosso GWAS, é o único numa população que é capaz de explicar esta alta taxa de casos de ELA na Escandinávia”, afirmou Traynor.

Os pesquisadores, incluindo os co-autores Hannu Laaksovirta e Peuralinna de Terhi da Universidade de Helsinki e Jennifer Schymick, estudaram o DNA de 405 pacientes com ELA e 497 casos controles. Encontraram uma forte associação entre polimorfismos de nucleotídeo simples (SNPs), próximo do gene para a superóxido dismutase (SOD1) — um gene associado a ELA — assim como próximo do lócus 9p21. Os pacientes com a doença ligada a SNPs no lócus 9p21 foram 44 com antecedentes familiares de ELA e 58 com forma

aparentemente esporádica. Entretanto, segundo Traynor, um caso que parece esporádico não tem que ser necessariamente uma nova mutação, alguns desses pacientes podem ter herdado o gene. Rademakers acrescentou que este fator de risco desconhecido poderia ter penetrância incompleta, o que poderia levar ao não desenvolvimento da ELA no portador da mutação. Em casos esporádicos pode ocorrer o fato de pais que não adoeceram ou que não viveram o suficiente para apresentar os sintomas. A ELA e a DFT parecem ser os extremos opostos de um espectro de uma doença com causas moleculares similares. Existem evidências que em várias famílias com demência fronto temporal se encontrou uma relação com este lócus do cromossomo 9.

Pesquisadores do Reino Unido, liderados por Aleksey Shatunov e Ammar Al-Chalabi do King´s College de Londres, com colaboração também de Traynor, pela primeira vez completaram um estudo com 599 pacientes e 4144 controles. Recompilaram dados de todos os GWAS anteriores de ELA, perfazendo um total de 4312 pacientes e 8425 controles. O único lócus que alcançou significância estatística foi o lócus 9p21. Entretanto, o estudo não encontrou significância estatística para outros lócus menores dos GWAS vinculados a ELA. O achado do 9p21 nessa coleção grande e diversa de amostras sugere que ele pode ser o fator de risco genético mais significativo para a ELA. O achado mais importante desse estudo foi que nenhum dos SNPs, previamente associados em ITPR2, FGGY, DPP6 e UNC13A, apresentou significância estatística.

A região 9p21 de interesse, que Traynor e seus colegas estudam mais acuradamente se reduz a 232 kilobases, contendo três genes conhecidos e nenhum deles está relacionado, em princípio, com a doença do neurônio motor: MOBKL2B, que regula a quinase; IFNK, precursor de interferon envolvido na imunidade contra vírus; C9orf72, acredita-se que poderia ter uma função na espermatogênese. Traynor e colaboradores sequenciaram as regiões de codificação para os três genes, mas não encontraram nada suspeito. Entretanto, há vários tipos de mutações que o sequenciamento poderia ter passado despercebido. Sugere-se que a mutação poderia estar em um gene desconhecido ou que poderia ser uma inversão, e que seria difícil de capturar através de sequenciamento. Rademakers afirmou que as deleções pequenas e grandes são


fáceis de encontrar, porém poderiam se perder as de tamanho mediano. É possível, ou pouco provável, que a mutação não esteja na região definida. O marcador real de interesse poderia estar até a um milhão de bases distante do SNP associado. O sequenciamento de alto rendimento e de nova geração através de toda a região, com os avanços bio-informáticos e a cooperação entre grupos, é o caminho a ser seguido para localizar corretamente o fator genético de risco que marca esta zona do cromossomo 9.

O ideal é que os clínicos pudessem dispor de uma prova genética que seria utilizada para o diagnóstico e para o aconselhamento genético. A identificação desta mutação dará pistas sobre o processo da doença e possíveis tratamentos potenciais disse Adam Boxer, da Universidade da Califórnia, em São Francisco, e que esta mutação poderia dizer muito sobre as proteinopatias TDP43 e o mecanismo subjacente.

Na última sessão do simpósio, foi apresentada uma nova forma de ELA familiar no cromossomo 9, utilizando sequenciamento de exons. Esta forma deve ser responsável por 1% a 2% dos casos familiares. Ainda com relação à testagem genética, foi apresentado o protocolo da North Western University. Segundo este protocolo, somente é testado pacientes maiores de 18 anos, com mutações conhecidas na família e após extenso aconselhamento genético. Ao testar uma família, primeiro se testa para mutações na SOD1, e depois outros genes também disponíveis comercialmente (FUS, TDP-43, angiogenina e FIG-4).

trAnsPortE AxonAL

O transporte de substâncias para cima e para baixo, através do longo axônio do neurônio motor, é um importante processo celular que pode ter relação com os danos observados na ELA. Os neurônios, normalmente, movem substâncias celulares ao longo de seus axônios, para manterem as mensagens das células nervosas fluindo, e para manter a saúde das próprias células nervosas.

Transporte Axonal

Os neurônios motores podem ser particularmente vulneráveis a qualquer defeito genético ou dano celular que impede o transporte axonal, principalmente, os que dependem de grandes distâncias e utilizam o metabolismo energético e o transporte ativo. Estudos das proteínas dentro das fibras nervosas têm destacado sua importância na manutenção dos neurônios motores, e apontam para o possível papel destas proteínas axonais na esclerose lateral amiotrófica.

Em axônios com peso molecular maior, o transporte axonal necessita de uma rapidez e periodicidade acentuada, em consequência da manutenção do balanço de degradação das proteínas ligadas a ubiquitina, intimamente relacionadas com a sobrevida neuronal.

Alguns subtipos específicos de proteínas têm sido marcadoras da degeneração axonal e walleriana e marcadora da progressão da doença em ratos mutantes SOD1, como a Nmnat1.

Com relação ao transporte axonal, temos um complexo representado pela dineina/dinactina responsável pelo fluxo retrógrado através do neurônio. Em um trabalho desenvolvido na Universidade de Melbourne, o Dr M. Farg demonstrou o papel deste complexo no tráfego endossômico do retículo endoplasmático até o complexo de Golgi em ratos transgênicos, também representados NSC34 cells e proteínas coat. A falha da função deste complexo resulta em estresse do retículo endoplasmático e acúmulo protéico intracitoplasmático.


Trabalhos experimentais chamaram a atenção, como o desenvolvido por pesquisadores da Universidade Central da Flórida, com utilização de modelos in vitro de culturas de células embrionárias e partes de junção neuromuscular. Culturas sanguíneas de motoneurônios demonstraram que a criação de miotúbulos e de junção neuromuscular, e doses associadas de neurotransmissores como serotonina, glutamato e acetilcolina, levam a um retorno do funcionamento eletrofisiológico em torno de 60% das células adultas espinhais.

novAs mutAçõEs AssociAdAs A ELA

Alguns trabalhos foram apresentados mostrando novas mutações da ELA. Dentre as novas mutações, está a associada ao gene de Optineurin (OPTN), inibidor do NFkB, sendo descrito em duas famílias que apresentaram doença lentamente evolutiva, com 8 anos sem ventilação, com início de envolvimento clinicamente simétrico. A descoberta desta mutação foi realizada pelo grupo japonês da Universidade de Tokushima, em Hiroshima, pelo Dr. M Kamada.

Outro trabalho, realizado pela Universidade de Utrecht em associação com várias universidades européias e americanas, analisou o genoma humano em suas variantes comuns que aumentaria a susceptibilidade a ELA. A análise das cópias raras identificou como genes sugestivos o DPP6 e o NIPA1.

A mutação do gene ANG está correlacionada a uma maior frequência da ELA esporádica. Pesquisadores desta mesma universidade, liderados pela Dra. M. Vanes, estudaram 16 mutações do gene, obtendo como resultado o risco aumentado para o desenvolvimento da doença.

modELo AnimALOs modelos animais devem ser cuidadosamente

examinados e avaliados, uma vez que os resultados da investigação podem ser enganosos e não permitem aplicação imediata nos seres humanos. Atualmente, se tem discutido sobre os modelos animais na investigação da ELA, e a possibilidade de conseguir novos modelos. O modelo mais usado é o rato transgênico superóxido desmutase (SOD1). Outros modelos mais comuns são mosca da fruta, peixe zebra, coelho, porquinho da índia, cachorro e macaco.

O modelo mais usado, o rato SOD1 ou SOD1-G93A, contém de 23 a 25 cópias do gene defeituoso da SOD1 humana com a mutação G93A (substituição da glicina (G), que há normalmente na posição 93 da proteína, por uma alanina (A)) encontrada na ELA familiar. Este rato desenvolve uma doença que reproduz o que corresponderia a uma forma agressiva de ELA, morrendo em aproximadamente 135 dias (ratos normais vivem 730 dias (2 anos) aproximadamente.

Como nos humanos com ELA familiar, os ratos SOD1 experimentam atrofia muscular, perda funcional progressiva, dificuldade respiratória, morte de neurônios motores, tanto superiores como inferiores, comprometimento do sistema imunológico, interrupção da barreira hematoencefálica, aparecimento de corpos de inclusão e agregados de proteínas (ambos encontrados no interior de neurônios) e retração da junção neuromuscular. Embora o rato SOD1 proporcione uma enorme vantagem em relação aos outros modelos animais, há diferenças enormes entre o modelo animal e o ser humano. A pergunta que se tem feito é: o rato SOD1 é um bom modelo para a ELA esporádica?

Ao analisarmos o grau de implicação da SOD1 no ser humano, a forma mutada da SOD1 é responsável apenas por aproximadamente 15% a 25% dos casos familiares de ELA. Em torno de 90% a 95% dos casos são considerados esporádicos, ou seja, não herdados, é importante lembrar, entretanto, que a ELA familiar e esporádica se apresentam sempre clinicamente idênticas.

novos modELos mutAntEs

Com os achados dos agregados nucleares e intracitoplasmáticos da TDP-43, presentes em doenças neurodegenerativas como a ELA e a DFT, caracterizadas por corpúsculos de ubiquitina, os modelos mutantes anteriormente estudados, tornaram-se ultrapassados, havendo necessidade de novos modelos, que sinalizassem no seu citoplasma fosforilação, além da presença da microgliose e astrogliose. Novas mutações da TDP-43 identificadas como codificadoras são A315T e G348C, sendo elaborados a partir destas mutações, modelos que reproduzam a evolução do quadro demencial associado ao déficit motor. Estes modelos estão sendo produzidos pelo Dr. J-PJulien da Universidade Laval em Quebec-Canadá.


Novos modelos tentando reproduzir a degeneração do neurônio motor e a progressão da doença foram apresentados. O primeiro desenvolvido no Reino Unido, na Universidade de Sheffield, pelo Dr. M. da Costa, utilizando peixe zebra, reproduzindo o stress oxidativo em formas familiares, promovido pela deficiência de SOD1 e pelo acúmulo de radicais livres como H2O2 causadoras da degeneração celular. O segundo, realizado na Universidade de Michigan, utilizou a forma transgênica da mutação G93A-SOD1 apresentando sua mutação mais comum A4V, sendo associado a este modelo o uso IGF-1 (insulin-like growth factor) que adiciona uma característica neuroprotetora ao motoneurônio.

diAgnÓsticoA ELA, por apresentar um curso degenerativo,

progressivo, sem tratamentos curativos, limitando as terapias existentes para o uso de fármacos neuroprotetores e medidas de equipe multiprofissional, necessita de meios que confirmem o diagnóstico de forma definitiva e da maneira mais precoce possível, para que as medidas necessárias sejam tomadas em tempo de tornar o curso da progressão o mais lento possível.

novAs técnicAs PArA o diAgnÓstico PrEcocE

Foram apresentados trabalhos relacionados ao uso de exames complementares no diagnóstico e seguimento de pacientes com ELA.

O mais significativo dos estudos apresentados no simpósio foi o do Dr. J Ganesalingam, do King’s College, de Londres, em colaboração com a Universidade de Pittsburgh e a Universidade da Flórida, que investigaram a especificidade das proteínas como biomarcador diagnóstico da doença no líquido cefalorraquiano (LCR) dos pacientes. O estudo incluiu o LCR de 163 pacientes, com uso do ELISA para verificar os níveis de neurofilamentos de cadeia pesada fosforilados (phosphorylated neurofilament heavy chain – p-NFH) e de complemento C3 com a progressão da doença. O resultado obtido foi uma especificidade

maior que 90% na acurácia diagnóstica. Outra conclusão dos pesquisadores foi que a mensuração compara essas duas proteínas, podendo prover um preditor diagnóstico para ELA.

Outro trabalho interessante foi apresentado pelo grupo da Universidade de Oxford, pelo Dr Martin Turner, que utilizou o DTI (diffusium tensor imaging) para detecção de alterações precoces na substância branca, principalmente nos 6 primeiros meses de envolvimento do tracto córtico-espinhal na doença. Este pesquisador demonstrou o claro potencial deste método de imagem em encontrar alterações precoces e auxiliar ensaios clínicos.

O prognóstico de pacientes com ELA pode ser sugerido por alterações em ressonância magnética. Um estudo inglês, de Abraham e colaboradores, demonstrou que pacientes com redução da fração de anisotropia na região da via córtico-espinhal apresentam maior grau de incapacidade motora em 6 meses.

Com relação à parte clínica, um excelente estudo foi apresentado pela Dra D. Lullé, Universidade de Ulm, na Alemanha, estudando o envolvimento multissistêmico da ELA. Através da ressonância magnética funcional de crânio, potencial evocado visual e potencial evocado somatossensitivo foram detectados alterações no córtex correspondente dos pacientes com ELA.

Por fim, um comentário, a respeito do trabalho apresentado pela Dra. I. Arts, realizado na Universidade de Niemegem, na Holanda. O estudo teve por objetivo utilizar a ultrassonografia muscular para aumentar a acurácia do diagnóstico da ELA, sobretudo na diferenciação da ELA e atrofia muscular espinhal. A ecografia muscular, avaliando diminuição de massa e aumento de ecogenicidade, foi capaz de diferenciar pacientes com ELA ou atrofia muscular progressiva de pacientes com condições semelhantes, com 96% de sensibilidade e 84% de especificidade. A ecografia também se mostrou útil na detecção de fasciculações.


trAtAmEnto mEdicAmEntoso

Estudos AtuAis

Nuedexta – Na área de tratamentos medicamentosos, foram apresentados dados finais do trabalho que avaliou dexametorfano e quinidina no tratamento de sintomas pseudobulbares. Este medicamento foi aprovado em outubro de 2010 pelo FDA, com o nome de Nuedexta e baseia-se na redução da liberação de glutamato e no bloqueio do receptor pós-sináptico pelo dexametorfano. Os efeitos observados foram de redução de 49% acima do placebo no número de episódios de riso ou choro descontrolado, com 51% dos pacientes atingindo remissão completa dos sintomas. Estes resultados traduziram-se, ainda, em melhor qualidade de vida, medida pelo SF-36.

Talampanel – Foram apresentados os dados finais do estudo fase III do Talampanel, envolvendo 559 pacientes. Como já havia sido amplamente divulgado, não houve qualquer benefício nos pacientes tratados por 12 meses. Observou-se ainda efeitos adversos significativos como tontura, sonolência e ataxia. A conclusão foi de que, apesar deste estudo não excluir a possibilidade que antagonistas glutamatérgicos possam ser benéficos no tratamento da ELA, o uso de antagonistas puros do receptor AMPA, provavelmente seja ineficaz.

Pioglitazona – Outro ensaio clínico com resultados desfavoráveis foi o estudo fase II da pioglitazona. Este medicamento, usado como hipoglicemiante oral apresenta também um efeito anti-inflamatório e havia se mostrado promissor em modelos animais de ELA. No estudo que envolveu 219 pacientes, no entanto, observou-se uma maior mortalidade e progressão mais rápida da doença em pacientes tratados, quando comparados com o grupo placebo. Os motivos para estes maus resultados podem estar relacionados às alterações do metabolismo lipídico observadas nos pacientes que utilizam a pioglitazona. Recomenda-se cautela no uso desta medicação no tratamento de pacientes diabéticos e que também tenham ELA.

CK 2017357 – Um estudo bastante preliminar, mas com uma concepção interessante envolveu o uso de uma nova droga (CK 2017357), que sensibiliza o sarcômero para a ativação pelo cálcio. Por este

mecanismo, ele melhora a força de contração muscular em esforços submáximos. Pacientes que usaram dose única deste medicamento relataram a percepção de uma melhor capacidade motora, o que foi também percebido pelos investigadores. Foi observada também melhora na resistência muscular e na ventilação voluntária máxima, durante o período do efeito desta dose. Este medicamento, no futuro, pode ser útil para o tratamento sintomático de fadiga nos pacientes com ELA.

Vírus Sintéticos – Uma nova tecnologia apresentada foi a de desenvolvimento de invólucros para o transporte de moléculas ao sistema nervoso central. Estes “vírus sintéticos” poderão ser usados para levar material genético modificado, enzimas ou outras substâncias de potencial terapêutico através da barreira hematoencefálica e da membrana celular de neurônios ou glia.

cuidAdo hoLÍstico nA ELAGrande importância foi dada para a abordagem

global no cuidado do paciente com ELA, sua autonomia, seus valores morais, suas crenças religiosas, seu contexto social e familiar, sua interação com o cuidador e, ainda, suas questões da vida íntima devem ser valorizados em todo o processo do adoecer.

AutonomiA E QuALidAdE dE vidA

Todo um módulo foi dedicado a este assunto, com informações sobre como manter o paciente com o máximo de autonomia possível associado a uma boa qualidade de vida.

Cohen SR., do Canadá, apresentou a qualidade de vida (QV), seus valores individuais e uma avaliação básica. Nessa apresentação foi mostrada a comparação de duas escalas de QV para pacientes e cuidadores: MQOL para pacientes e QOLLT para cuidadores. Para este grupo de pesquisadores, a aplicação deve ser conjunta, já que os cuidadores devem ser ouvidos e avaliados e, muitas vezes, apresentam maior comprometimento da qualidade de vida que os próprios pacientes com ELA.

Com relação à forma como os pacientes encaram as fases finais da ELA, foi apresentado um trabalho por Ganzini L., sobre os 460 pacientes com ELA que decidiram por suicídio assistido, desde


que este foi aprovado no estado de Oregon, USA, há 13 anos. Apesar dos pacientes que optam por esta intervenção não terem uma incidência maior de depressão e de não apresentarem sintomas físicos mais intensos que os pacientes em geral, há uma associação entre falta de esperança e baixa religiosidade, além de uma necessidade de manter o controle sobre sua própria vida.

No Oregon, mais de 90% da população é caucasiana e muito poucos imigrantes estabelecem-se lá. Após avaliarem centenas de pacientes com ELA em décadas, foi verificado que 80% deles já em estado terminal de doença pediram para morrer. Entretanto, somente 35 deles tiveram morte assistida. Desta forma, foi visto que mesmo havendo a possibilidade de pedir para morrer, somente uma pequena porcentagem dos pacientes a concretiza.

rELigiosidAdE E dEcisõEs diFÍcEis

A correlação inversa entre desejo de recorrer à morte assistida e religiosidade foi apresentada pelo estudo, realizado na Suíça por Stutzki e colaboradores do Departamento de Ética Médica da Universidade Medicina de Basel. Este estudo teve como objetivo determinar a correlação entre a fé pessoal, confissão religiosa e a espiritualidade dos pacientes com ELA e seus cuidadores primários em relação a seu ponto de vista quanto às questões relativas ao final de sua vida. Foram dois anos de pesquisa com aplicação de um questionário quantitativo em pacientes com ELA (n=34) e cuidadores (n=33). Os 34 pacientes avaliados apresentavam média de idade de 58,3 anos, sendo 22 homens. 18 pacientes eram católicos romanos, 11 protestantes e 5 sem denominação. Dos cuidadores, 16 eram católicos romanos, 8 protestantes e 9 sem denominação. As diferenças significativas entre os pacientes e seus cuidadores foram encontradas nas questões relativas à qualidade de vida, solidão, auto-avaliação religiosa e medidas para prolongar a vida. Como resultado, os cuidadores sofrem mais com a doença e se desgastam mais do que os pacientes. Por outro lado, os pacientes parecem ser mais religiosos e de forma mais intensa que seus cuidadores. Pacientes sem uma crença definida tomam mais remédios com prescrição médica e muitos já pensaram em abreviar a vida e já discutiram este assunto com seu médico do que os católicos e protestantes. Desta forma, apesar de 41% dos pacientes terem pensado em abreviar sua vida, somente 6% expressaram o desejo de realmente fazê-lo.

Os resultados sugerem que os pacientes afiliados a uma denominação religiosa são menos propensos a considerar o suicídio ou a morte assistida como opções. Os pesquisadores concluíram que a fé religiosa influencia os pacientes nas questões referentes à sua vida, porém há diferença entre as opiniões de pacientes católicos e protestantes.

cAminhAdA do inÍcio dos sintomAs Ao diAgnÓstico

A demora da confirmação diagnóstica produz um forte impacto emocional nos pacientes e seus familiares. A Dra. O’Brien fez um estudo quantitativo para analisar e identificar o impacto positivo ou negativo das experiências de 24 pacientes, 18 cuidadores atuais e 10 cuidadores familiares antigos na busca pelo diagnóstico. Os resultados evidenciaram vários aspectos evidentes: a demora do diagnóstico parece estar relacionada com a falta de reconhecimento e valorização dos sintomas intermitentes e insidiosos. Os pacientes são encaminhados a outros especialistas em função da manifestação inicial (sintomas osteoarticular lombar ou cervical ao ortopedista, traumatologista, reumatologista ou ao neurocirurgião; disfonía ou disartria ao fonoaudiólogo, otorrinolaringologista; depressão ao psiquiatra ou ao psicólogo).

Existe uma falta de urgência na atenção primária resultando em grande período de tempo após a consulta médica inicial pelos sintomas diversos e inespecíficos. Mais tarde, já na atenção especializada, não é pequeno o tempo de espera para prosseguir no processo de investigação diagnóstica. Essa demora repercute negativamente no bem estar dos pacientes e cuidadores.

Outro problema detectado foi em relação à comunicação do diagnóstico. Para alguns foi feita com cuidado e tato, dando as explicações devidas e pertinentes e manifestando empatia pelo paciente, para outros, entretanto, a comunicação não foi satisfatória por ter sido demasiadamente direta, sem levar em conta o impacto que causa no paciente e seus familiares. Outro ponto interessante do estudo foi o relato de pacientes que, embora o diagnóstico tenha sido traumático, sentiram alívio por compreenderem afinal a causa de seus sintomas.

Comparações foram feitas quanto à assistência e o suporte recebido após a comunicação diagnóstica com pacientes com câncer. O apoio adequado no momento do diagnóstico é dado aos


pacientes com câncer, mas o mesmo não ocorre com pacientes de ELA. O relato dos pacientes evidenciou as repercuções da demora diagnóstica e da comunicação das “noticias ruins”, e o impacto sobre sua vida como também dos familiares e cuidadores. Há necessidade de melhor interação dentro do sistema de saúde e maior sensibilidade com os pacientes e cuidadores no momento crítico de receber o diagnóstico.

cuidAdos PALiAtivos

Foi grande o interesse sobre o cuidado assistencial neste simpósio o mesmo tema foi abordado tanto na reunião da Aliança como no fórum dos profissionais. Alguns estudos coincidiram quanto à importância de um médico em Cuidados Paliativos, como parte da Unidade de Atendimento Multiprofissional na ELA, equipes com a mesma linguagem e controle eficaz dos sintomas, levando em conta o respeito pela autonomia do paciente e seus valores individuais.

O Dr. Robert Miller fez uma avaliação dos parâmetros de prática clínica para o tratamento de pacientes com ELA. Ele ressaltou a mudança de atitude frente à doença, partindo de não haver nada a fazer (anos 80), aparecimento do riluzol (anos 90), importância da ventilação não invasiva, gastrostomia e cuidados multidisciplinares nos anos 2000 até a preocupação atual com o diagnóstico e intervenção precoce. O Dr Miller descreveu os parâmetros recomendados em 2009, pela Academia Americana de Neurologia e o seu impacto na prática clínica. Ainda assim, dos pacientes americanos que necessitariam somente 63% estão usando Riluzol, 21% ventilação não invasiva e 9% nutrição por gastrostomia. Outros pontos falhos destas diretrizes são a definição do momento correto de iniciar ventilação não invasiva ou gastrostomia, a definição se há benefícios em uma dieta rica em colesterol, a avaliação de tratamentos sintomáticos, o papel do exercício, a avaliação de diferentes formas de informar o diagnóstico e de tomada de decisões nas fases finais da doença.

A palestra proferida por Jackson V. do Departamento de cuidados paliativos do Hospital geral de Massachusetts – EUA foi sobre os cuidados paliativos no fim da vida: impacto para o profissional de saúde. Ele chamou a atenção para os profissionais que se envolvem demasiadamente com a doença do paciente muitas vezes esquecendo-se de sua própria vida. Para que isso não ocorra há necessidade treinamento para os

profissionais no sentido de separar trabalho da vida pessoal.

Pesquisadores australianos realizaram um estudo baseado em pesquisa bibliográfica e entrevistas com pacientes de ELA, cuidadores e profissionais de Cuidados Paliativos. Os pacientes se mostram receosos quando encaminhados aos serviços de cuidados paliativos, pois não entendem o papel desses cuidados na sua doença, julgam que quem precisa são pacientes oncológicos, em fase terminal, e os pacientes de ELA não se sentem pacientes como terminais. Existe, portanto uma falta de informação sobre a doença e os cuidados paliativos. Os profissionais que se preocupavam em conhecer as expectativas dos pacientes se mostraram mais afetuosos e proporcionaram informação mais eficiente. A efetividade aumentou quando a comunicação foi clara, bidirecional, compreensível e ordenada, foi de suma importância para que o paciente tenha entendido e assimilado corretamente todo o tratamento ao longo da sua doença.

Por outro lado, os pacientes que reconheciam nos profissionais dos Cuidados Paliativos a falta de um compromisso claro e pouca responsabilidade no seu atendimento, se negavam a ser tratados por eles. Verificou-se também que os profissionais se mostraram resistentes em aceitar estes pacientes. O estudo identificou que os profissionais de Cuidados Paliativos tinham pouco conhecimento sobre a ELA, o que dificultava proporcionar um tratamento ideal e atenção adequada aos pacientes e suas famílias.

Outro achado que se destacou no estudo australiano, foi a ideia errônea de que uma vez que o paciente esteja no serviço de Cuidados Paliativos, este é que tem total responsabilidade do seu cuidado.

Os padrões de qualidade na atenção de um paciente com ELA indicam que durante todo o seu processo de adoecimento, ele irá passar por diferentes fases e ser tratado por diferentes profissionais da equipe multi e interprofissional, cada um realizando a sua parte correspondente na atenção ao paciente de forma continuada, controlando sintomas, dando suporte emocional, atenção social, reabilitação física, acompanhamento, etc.; centralizado em aliviar os efeitos da doença.

Os grupos estudados, tanto de pacientes como de cuidadores, mostraram pobre qualidade de vida e tanto nos pacientes que sofrem transtornos


neurodegenerativos quanto nos seus cuidadores, muitas de suas necessidades não são satisfeitas. Em conclusão, os pesquisadores indicam a necessidade imperiosa em formar profissionais de atenção paliativa, especialistas no manejo dos sintomas da ELA. Com os resultados da primeira fase do estudo global Australiano, e com o objetivo de melhorar a atenção especializada requerida, foi implementado o Programa Educacional Guia de Cuidados Paliativos para Pacientes com DNM/ELA, que se constituiu de três fases:

Fase I – Entrevista com um grande grupo de pacientes, cuidadores e profissionais da saúde, de vários estados da Austrália, para determinar as necessidades de formação.

Fase II – Desenvolvimento e implementação de um programa piloto de formação integral para pessoas que trabalhavam nas diversas áreas dos Cuidados Paliativos. O programa forneceu informações sobre a ELA e a forma de gestão eficaz dos problemas práticos vividos pelos pacientes e famílias.

O programa de formação consistiu de seis módulos de uma hora.

Fase III – Avaliação da eficácia do programa com o objetivo de melhorar a atenção aos pacientes e suas famílias.

FrEQuênciA E cArActErÍsticA dA dorSabe-se que o sofrimento e morte do neurônio

motor não geram dor, porém as causas secundárias levam a quadros álgicos. A dor é considerada pouco frequente nas fases iniciais da ELA, mas, é frequente nas fases mais avançadas, entretanto, pouco são os estudos sobre o tema, e não há nenhum estudo sobre a frequência e características da dor em ELA comparados com controles.

Calvo e colaboradores do Departamento de Neurociências da Universidade de Torino, avaliaram a dor, sua frequência e características com uso do questionário Brief Pain Inventory (BPI) e a funcionalidade (estado físico dos pacientes com a Escala ALSFR-R). Foram incluídos 160 pacientes com ELA (91 homens e 69 mulheres), com média de idade de 62,4 anos, média de tempo de doença de 42,7 meses (mediana de 31 meses), média da ALSFRS-R de 28,7, início esporádico em 131 pacientes e bulbar em 29. Este grupo de pacientes foi comparado com 120 controles saudáveis com idade e gênero

semelhante. A dor foi reportada por 90 pacientes (56,3%) e 53 controles (33,1%) (p=0,001). A intensidade máxima e média foi igual em ambos os grupos. Quanto a localização da dor nos pacientes: 76,6% nos membros superiores e inferiores, 29% nas costas, 6,3% no tronco e 22% na cabeça e pescoço. Já, os controles que apresentam a dor: 59% nos membros superiores e inferiores, 41% nas costas, 13,5% no tronco e 20,5% na cabeça e pescoço. A única diferença estatisticamente significante foi a dor nos membros. Quanto aos tratamentos para a dor, 47 pacientes (68,8%) e 24 controles (45,3%) estavam sendo tratados para a dor, a eficácia da terapia foi similar para os dois grupos. A maioria dos pacientes e controles fazia uso de anti-inflamatório não hormonais e 17% dos pacientes e 11% dos controles faziam fisioterapia. A presença da dor não foi relacionada com a idade, gênero, mas, aumentou com a piora da perda da funcionalidade e duração da doença. Os pacientes referiram que a dor interferia no seu comportamento e, em menor grau, nas suas relações sociais e sono. Em conclusão: a dor foi mais frequente nos pacientes com ELA que no grupo controle, porém, a intensidade foi similar. A presença da dor estava relacionada com a incapacidade dos pacientes. O predomínio da dor foi nos membros e os pacientes que receberam tratamento para a dor, consideraram que não apresentaram muito alívio.

Os resultados da formação mostraram melhora do conhecimento da doença e uma atitude mais positiva para atender os pacientes com ELA. Outro aspecto importante encontrado nesses estudos foi que a atitude negativa dos profissionais de saúde frente às necessidades dos pacientes de ELA, não está somente relacionada com a falta de formação.

Um grupo da ALS Association dos EUA mostrou um estudo nacional sobre a utilização clínica da equipe multidisciplinar para pacientes com ELA. A pesquisa foi conduzida pela web com pacientes convocados pelo site patientslikeme.com e pelo website da ALS Association. Foi aplicado um questionário de qualidade de vida e os pacientes foram divididos nos que frequentam um centro de reabilitação (SIM) e nos que não frequentam (NÃO). Os grupos eram semelhantes, com exceção da duração da doença em meses (62,1% SIM vs. 84,4% NÃO – p=0,017). O grupo SIM apresentou média da ALSFRS-R de 18,7 e o grupo NÃO 14,0 (p<0,001) e a qualidade de vida foi melhor no


grupo SIM na maioria dos domínios. Não houve diferença entre os grupos quanto a tratamentos não medicamentosos, mas houve diferença, sendo maior no grupo SIM, quanto ao acompanhamento de fisioterapeutas, enfermeiros, fonoaudiólogos, medicina alternativa, home care e hospice aos pacientes.

novo disPositivo PArA mEnsurAr A ProgrEssão dA ELA

Atualmente, as medidas empregadas na mensuração da força de pacientes com ELA requerem casuísticas grandes e podem ser incapazes de detectarem mudanças pequenas, mas clinicamente importantes. A contração isométrica voluntária máxima (CIVM) mede com precisão a progressão da ELA. Entretanto, a CIVM tem o inconveniente de ser custoso. Dinamômetro de mão é adequado, mas está limitado pela força do avaliador. Para atender a necessidade de se ter método conveniente e que tenha a acurácia da prova da CIVM, se desenvolveu um dispositivo chamado Teste de acurácia de força isométrica do membro Prueba (Accurate Test of Limb Isométric Strength-ATLIS). Esse dispositivo portátil consta de uma cadeira ajustável e inclinável.

Teste quantitativo de força

O teste quantitativo de força deve levar em consideração a fraqueza progressiva e mudanças desta força em cada fase da doença. Compararam-se os três equipamentos: TQNE (isométrico), dinamômetro e ATLIS (isocinético), equipamento a ser validado. O teste constou na avaliação de 12 grupos musculares dos membros. Verificou-se que o ATLIS e o dinamômetro são portáteis, porém, somente o ATLIS testou os músculos fracos e fortes muito bem em 12 pacientes. Quando comparado

com o dinamômetro que não é tão fidedigno (avaliado em 20 pacientes) e o TQNE que é fidedigno e foi avaliado também em 20 em pacientes, o ATLIS apresenta outra vantagem que é a não necessidade de trocar posições e de estabilização dos membros. Como resultado, o ATLIS parece ser fidedigno e mostrou a perda de forca de MMSS em 57% ao ano e dos MMII em 58% ao ano. Como próximo passo, será feito um estudo clínico com este equipamento.

comunicAção nA ELA

Rosenfeld da Califórnia abordou a criação de um banco de voz para facilitar a adesão à comunicação aumentativa com geração de voz. Utilizou-se o método de banco de frases e palavras e também uma gravação da voz sintetizada (programa ModelTalker), que permite que qualquer palavra seja dita com a voz natural. Os passos foram: (1) acesso a computador com Windows a microfone para a gravação; (2) download do programa no desktop; (3) gravação inicial de 10 frases; (4) uma vez aprovadas, as 1600 frases restantes podem ser gravadas; (5) as frases são gravadas no ModelTalker e a voz deve ser criada por profissionais; (6) uma vez recebida, a voz pode ser usada para muitas outras palavras. Como resultado, 40% acharam o programa bom, 40% acharam as capacidades do programa muito boas, para 60% a voz é importante e para 50% a aceitação social é pouco importante. Desta forma, este programa mostrou-se eficaz, pois fez os pacientes aceitarem esta tecnologia, já que dizer as palavras e frases com sua própria voz traz a emoção da fala de cada um de volta.

Palestra de SR. Steve Saling, que faz uso deste tipo de programa descrito

A palestra dada por um paciente com ELA, o


Sr. Steve Saling, que faz uso deste tipo de programa descrito e, por ser arquiteto, fez parte da idealização da casa ideal para pacientes com ELA. São casas totalmente adaptadas às necessidades dos pacientes com ELA, totalmente automatizadas e apresentam um custo médio de U$ 2.000.000,00. Sua palestra durou 20 minutos e foi toda feita com sua voz sintetizada.

Sobre tecnologia, Kristen Gruis, da Universidade de Michigan mostrou a satisfação dos pacientes com a tecnologia assistiva. O trabalho foi realizado de março de 2008 a julho de 2009 e a pesquisa foi feita por telefone. Foram abordados os dados demográficos, o comprometimento físico (ALSFRS-R) e a tecnologia assistiva (33 equipamentos). Para as atividades de vida diária foram avaliados mobilidade, comunicação, alimentação, vestimenta, banho e cuidados pessoas e controle ambiental. 65 dos 96 pacientes com ELA avaliados (68%) responderam. Eles apresentavam média de idade de 62 anos, 37 (59%) eram homens e 52 (83%) apresentavam início da doença nos membros. A mediana do tempo desde o diagnóstico foi de 26 meses e da ALSFRS-R de 25. Resultados: quanto à mobilidade, os pacientes já fizeram uso de: 13 (20%) andador, 17(27%) cadeira de rodas motorizadas, 20 (32%) órtese em tornozelo e 29 (46%) prancha de transferência. Para comunicação, 20 (31%) escrevem em papel, 21 (34%) usam laptop, 14 (22%) usam “palm” e nenhum paciente faz uso de comunicação eletrônica. Para alimentação, 13 (21%) modificaram seus utensílios e 17 (27%) usam órtese no punho. Para vestuário, 35 (55%) adaptaram os calçados. Quanto à modificação do ambiente, 16 (26%) adaptaram seu telefone, 18 (29%) adaptaram controles eletrônicos para reclinar ou parar a cadeira de rodas e 10 (15%) fizeram uso de cama elétrica.

ExErcÍcio E A ELA

O papel da atividade física na promoção ou prevenção da progressão da degeneração do neurônio motor na ELA ainda continua muito discutido.

É de conhecimento geral que o exercício promove bem-estar, contribui positivamente para um peso corporal saudável, para a forca muscular, sistema imune e saúde cardiovascular. O exercício também tem se mostrado neuroprotetor tanto para

o sistema nervoso central quanto para o periférico. Sabe-se também, que exercício vigoroso exacerba a progressão da doença em modelos animais e em pacientes, por outro lado, exercício moderado promove a melhora funcional (ALSFRS-R) e os sintomas da doença.

Lunetta e colaboradores do Neuromuscular Omnicetre (NEMO) de Milão realizaram um ensaio clínico randomizado controlado de atividade física em indivíduos com ELA. Após 6 meses de tratamento, o grupo com resistência apresentava maior função (ALSFRS) e qualidade de vida (SF-36) que o grupo que realizou somente alongamentos. Os objetivos desta pesquisa atual foram avaliar o efeito de diferentes programas de exercício comparados aos “cuidados diários” na progressão da doença de pacientes com ELA e definir o impacto destes programas na qualidade de vida. Foram incluídos pacientes entre 18 e 75 anos, início da doença há menos de 36 meses, valores da ALSFRS-R: andar = 2 e forca respiratória = 3, e capacidade vital forçada (CVF) > 60% do predito. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos:

No grupo 1 (n=17) os pacientes receberam exercícios monitorados por fisioterapeutas do centro de reabilitação NEMO e por cuidadores treinados em casa, todos os dias por 6 meses, sendo todos os dias em casa e dias alternados no NEMO. No dia que o paciente ia ao NEMO, também fazia os exercícios em casa. Este grupo 1 foi dividido em outros 3 subgrupos: 1A: recebeu exercícios ativos associados ao ciclo ergômetro (n=5); grupo 1B: recebeu somente exercícios ativos (n=6); grupo 1C: recebeu somente exercícios passivos (n=6). No início, após 2, 4 e 6 e meses os pacientes foram avaliados pelo teste de força manual, pela escala ALSFRS-R, pela CVF e peso questionário de qualidade de vida de McGill. No grupo 2 (n=20), os pacientes só receberam os cuidados usuais em casa. Resultados: os grupos eram similares entre si, o grupo 1 apresentou menor perda funcional que o grupo 2, no fim do tratamento, no grupo 1 menos de 20% dos pacientes apresentavam o valor da ALSFRS-R < 24, enquanto no grupo 2 eram quase 40%. Após 6 meses do final do tratamento, os pacientes foram reavaliados quanto a função, nesta avaliação, 50% dos pacientes do grupo 1 e 80% dos pacientes do grupo 2 apresentavam pontuação <24 na ALSFRS-R. No final do período


de tratamento, 7% do grupo 1 e 25% do grupo 2 haviam morrido ou estavam traqueostomizados, e, após os 6 meses de follow-up, 20% do grupo 1 e 60% do grupo 2 estavam traqueostomizados. Quanto a força muscular e CVF, os pacientes de ambos os grupos apresentavam-se similares e na qualidade de vida, ao final do tratamento, o grupo 1 apresentava melhor pontuação no domínio físico comparado ao grupo 2 (16±4,8 vs. 22±3,8), o que foi preferencialmente influenciado pela melhora física do grupo 1A – 10±4,3). Neste estudo, concluiu-se que o exercício monitorado pode ser bom para os pacientes com ELA, principalmente na capacidade funcional. As porcentagens de traqueostomia e morte foram melhores no grupo tratamento e os sintomas físicos parecem melhorar no fim do período de tratamento de 6 meses.

Influência da intensa atividade física na evolução da ELA, estudo de Rodriguez de Rivera e colaboradores da Unidade de ELA do Hospital Universitario La Paz de Madri, Espanha. Estudos anteriores tentaram encontrar sem êxito uma relação causal entre a atividade física intensa e o desenvolvimento de ELA. Segundo os autores esses estudos não verificaram se os pacientes estavam evoluindo de maneira diferente dos demais pacientes de ELA. O objetivo do estudo foi avaliar se existem diferenças na evolução dos pacientes com uma atividade física intensa durante os primeiros dois anos após o diagnóstico. Foram avaliados, trimestralmente, entre 2006 e 2010,42 pacientes (30 homens e 12 mulheres), com média de idade de início da doença de 57,97 anos. Desses pacientes, 11 (10 homens e uma mulher com média de idade de início da doença de 47,45 anos) tinham precedentes de atividade física intensa (7 desportistas, 2 militares e 2 outras atividades). Nos Pacientes com Atividade Física (PAF) 81,81% tinham ELA de forma espinhal e 18,18% a forma bulbar. Nos Pacientes sem Atividade Física (NãoPAF) 61,29% tinham ELA espinhal e 38,7% a forma bulbar.

As características dos grupos PAF e NãoPAF estão apresentadas a seguir:

PAF – início

PAF – após 24 m

Não PAF – início

NãoPAF – após 24 m

Diminuição funcional ALSFRS

45,27 22,88 41,58 17,17

Deficiência respiratória

45,45% 74,19%

Disfagia 54,54% 70,96%

Depressão 36,36% 70,96%

Alteração cognitiva

27,27% 39,70%

Mortalidade 27,27% 22,55%

No final dos 24 meses o grupo PAF estava pior que o NãoPAF e a diferença foi estatisticamente significante (p<0,05). Exceto quanto à mortalidade. A conclusão dos autores foi que os pacientes com história de intensa e regular atividade física eram na sua maioria homens jovens e que iniciaram a doença com a forma espinhal. Os pacientes com história de atividade física habitual a progressão foi mais lenta, mas não houve diferença na mortalidade entre os grupos.

Relação entre o membro dominante e o aparecimento de ELA: Evidência em favor da hipótese do exercício foi o estudo apresentado por Clare Wood-Allum e colaboradores da Universidade Shelfield do Reino Unido. A hipótese se baseia no fato de que se o exercício físico aumenta o risco de desenvolver ELA, então a dominância da mão de uma pessoa pode influenciar o local de início da doença devido os neurônios motores no braço mais utilizado estariam mais sobrecarregados que no braço oposto. Por outro lado, devido as pessoas utilizarem ambos os pés de maneira equitativa enquanto se anda, etc., então não haveria relação entre destreza dos pés e o local de início da doença.

Um trabalho anterior de Turner e colaboradores utilizaram um questionário na página do site “patientslikeme.com” com 343 pacientes para verificar a relação do lugar de início da doença e a dominância dos membros. Como resultado, identificaram que havia uma relação entre o lugar de início da doença nos membros superiores com a dominância da mão (destro ou canhoto). Nos pacientes com início da doença nos membros inferiores não foi encontrado nenhuma relação entre a tendência de dominância das mãos e o lugar de início como se esperava conforme a hipótese do trabalho.


O Estudo de Wood-Allum incluiu 722 pacientes com ELA e confirmou os achados de Turner. O resultado mostrou que quando a doença inicia nos membros superiores ocorre mais frequentemente no membro dominante. Quando a doença iniciou nos membros inferiores não houve um lado mais frequente para o início da doença. Os autores concluem que esses achados são evidências para reforçar a hipótese da relação do exercício e a ELA.

Tatiana Mesquita e Silva e colaboradores, em São Paulo, Brasil estudaram o tempo da perda da habilidade da marcha em pacientes com ELA após programa de hidroterapia. Foram acompanhados 54 pacientes com diagnósticos de ELA (42 de início espinhal e 12 bulbar – PBP) durante três anos por fisioterapeutas. Nenhum dos pacientes apresentou mudanças na sua capacidade de caminhar na avaliação inicial conforme item H da escala ALSFRS-R. Todos os pacientes realizaram hidroterapia uma vez por semana em centro especializado. Analisou-se o tempo quando as primeiras adaptações para caminhar foram prescritas (uso de órtese antiequina, bengala ou andadores) e quando esses pacientes perderam a capacidade para caminhar e iniciaram o uso de cadeira de rodas. Os pacientes foram avaliados a cada três meses. Como resultado, verificou-se um atraso para necessidade de introdução das primeiras adaptações, em média 15 meses após o diagnóstico na ELA espinhal, e a perda da marcha ocorreu cerca de 24 meses após o diagnóstico. Já, pacientes com Paralisia Bulbar Progressiva 3 apresentaram perda de marcha depois de 19 meses e 9 desenvolveram mudanças na marcha e iniciaram a utilizar dispositivos para melhorar a marcha 20 meses após o diagnóstico. Esses resultados sugerem que a reabilitação pode aumentar o tempo de marcha e a capacidade para caminhar em pacientes com ELA, independente da forma inicial da doença.

vEntiLAção nA ELA

A Ventilação Não Invasiva (VNI) na ELA: um estudo de 10 anos de base populacional na Itália, realizado por Chió e colaboradores, do Centro de ELA da Universidade de Torino. A VNI para pacientes com ELA tem se mostrado efetiva, aumentando o tempo de vida dos pacientes. Na Itália, quando avaliado por período, entre 1995 e 2004, 20,7% dos pacientes faziam uso de VNI, sendo que, entre 1995 e 1999, somente 14,7%

faziam uso e entre 2000 e 2004, 26,2% já faziam uso. Já avaliando pelos centros de tratamento, nos específicos em ELA, 37,2% faziam uso, enquanto nos centros de tratamento geral em neurologia, somente 8,5% usavam a VNI. Um total de 1351 pacientes foram diagnosticados com ELA, entre 1995-2004 em Piemonte – Itália. O fenótipo da ELA foi determinado em 1332 pacientes (98,8%). 37% eram bulbares, seguidos por 32% com ELA clássica e 15% de inicio nos MMII. Quanto a idade de inicio, nos pacientes bulbares foi 68 anos, seguido por 65 anos nos pacientes com inicio nos MMII e 63 anos os pacientes com ELA clássica. Os mais jovens apresentavam como inicio a AMP (atrofia muscular progressiva). Os pacientes com inicio piramidal, ELA primaria e AMP apresentaram maior demora para o diagnóstico (15 meses) e a maior incidência foi bulbar nas mulheres e clássica nos homens. A maior incidência de ELA clássica foi entre 60-69 anos em ambos os sexos e de ELA bulbar entre 70-79 anos, também em ambos os sexos. Concluiu-se que os fenótipos estão fortemente relacionados a sexo e idade e influenciam fortemente nos resultados da doença. As razões para a influência destes dois fatores na biologia da ELA e seus resultados, ainda, não são conhecidos.

Risco de falência respiratória, hospitalizações emergenciais e resultados não planejados em pacientes com ELA: um estudo de 20 anos. Cazzoli et al. Mensurou-se a quantidade de saliva pela escala de secreção oral (ESO). Viram que o risco aumenta com secreções orais excessivas, intolerância e uso inadequado da VNI, supertreinamento (marcha), início precoce da disfunção respiratória, falta de monitoramento pulmonar, uso do CPAP, uso de morfina / oxigênio em pacientes que não toleram a VNI e colocação tardia da Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP).

Características do sono e seus valores preditivos em pacientes com ELA. Patel el al. Realizaram um estudo retrospectivo que descreveu as características do sono, valores da VNI, complicações respiratórias e sobrevivência dos pacientes com ELA. Avaliaram pacientes com ELA pelo exame polissonográfico de 2006 a 2010. Como resultados, dos 56 pacientes, 52% eram homens, idade de início da ELA foi 57,5 anos, média do Índice de Massa Corporal (IMC) de 24,5. Do total de pacientes 27% apresentaram inicio bulbar e a media da CVF foi de 47%. A mediana da perda funcional foi 0,91 ao ano, duração da doença de 2,9 anos, 29% já apresentaram complicações


respiratórias, sendo a primeira em média 3,2 anos. A média da eficiência do sono foi de 61,8%, do IAH (índice de apneia e hipopneia) foi de 2,5 eventos por hora e de hipoventilação foi de 30,4%. A mediana do tempo em estágio REM foi de 6,9% (normal >15%), 20% dos pacientes apresentavam dessaturações e a frequência respiratória média foi de 16,3 RPM. Concluíram que a taquipneia noturna, baixa eficiência do sono e tempo reduzido de sono REM são as principais alterações do sono destes pacientes. Aumentar a frequência respiratória demonstra aumento do risco de complicações respiratórias durante a noite.

Uso de recrutamento de volume pulmonar em pacientes com ELA para melhorar a higiene brônquica. Cleary S. do Canadá. A incapacidade de ventilar por fraqueza de diafragma, enrijecimento da parede pulmonar e hipercapnia leva a incapacidade para limpeza da via aérea inferior, ocasionando atelectasia. Estes fatores acarretam incapacidade em proteger a via aérea superior e a disfagia, que aumentam o risco de aspiração e pneumonia e diminuição nutricional e energética. Foram avaliados 29 pacientes (15 homens), média de idade de 65,4 anos, a maioria com início nos membros. A mediana da ALSFRA-R foi de 28/48 e da pontuação bulbar desta mesma escala foi 10/12. A CVF média foi de 58% e o pico de fluxo de tosse foi de 245 L/min. Foram 13 meses de coleta de dados onde os pacientes realizavam a respiração glossofaríngea. A realização desta técnica melhorou a proteção da via aérea enquanto os pacientes se alimentavam e aumentou a eficiência do controle das secreções durante as atividades de vida diária, conversação, etc.

nutrição nA ELA

Miller et al, 2009, em trabalho sobre as boas práticas de tratamento da doença do neurônio motor (DNM), identificaram oito estudos classe I, cinco estudos classe II e 43 estudos classe III. Esses estudos apresentam evidências de que a VNI, GEP e o uso de riluzol são benéficos e portanto são medidas indispensáveis para o tratamento. No entanto, outros estudos, são necessários para determinar o melhor momento de colocação da GEP e o impacto da mesma na sobrevida, além dos efeitos do uso de vitaminas e suplementos nutricionais.

Considerando que existem duas causas para a atrofia muscular na ELA, uma relacionada a causa neurogênica por degeneração do neurônio motor e outra por deficiência nutricional, relacionada à ingestão alimentar inadequada frente ao catabolismo desencadeado pela doença, ambas devem ser consideradas no tratamento nutricional. Para medir o gasto energético total utilizou-se o método de água duplamente marcada em comparação à fórmula preditiva proposta por Harris e Benedict em 1919. Mediu-se a capacidade de deambulação através de pedômetro. Observaram, durante o seguimento, mudanças da composição corporal com redução do peso total, dos compartimentos de massa gorda e magra. Os pacientes desnutridos apresentam dificuldade de coordenação e redução de força muscular. Segundo ALS-FRS-6 foi observada, também, deterioração da qualidade de vida. O peso corpóreo dos pacientes estudados variou entre 50 e 100 Kg. O gasto energético total medido pelo método de H²0 duplamente marcada variou entre 1000 e 4000 Kcal. Pela fórmula preditiva de Harris e Benedict variou entre 800 e 1200 Kcal. É valido ressaltar que a fórmula de Harris e Benedict tem por finalidade mensurar somente o gasto energético em repouso. Fatores de correção (atividade física, fator injúria relacionada à doença e fator térmico) devem ser acrescidos para o cálculo correto do gasto energético total. Os resultados foram que 52,2% (n=80) dos pacientes estudados participaram do seguimento nutricional. Dos pacientes que apresentavam CVF maior que 80% do predito, 23 apresentavam dificuldade de deambulação e dos que apresentavam CVF entre 50-79% do predito, 32 pacientes apresentavam dificuldade de deambulação. Em conclusão há necessidade de novos estudos para determinar métodos sensíveis para o cálculo das necessidades energéticas de pacientes com doença do neurônio motor durante os diferentes estágios da doença.

ALtErAção cognitivA

Ji Y. da Universidade de Pequim, apresentou: uma bateria para avaliação de funções do lobo pré-frontal mais sensível para detectar o comprometimento cognitivo no inicio da ELA. O córtex pré-frontal é responsável pela memória prospectiva, que é um dos braços da memória geral e é baseada no tempo de memória prospectiva


(memória para atividades a serem feitas no futuro). Foram estudados 80 pacientes (51 homens e 29 mulheres), 51 com ELA típica, 18 com ELA nos MMSS e 11 FAS. O início foi bulbar em 19 pacientes e nos membros em 61 pacientes. No momento da pesquisa, 24 apresentavam envolvimento bulbar. Viu-se que existem disfunções cognitivas e de comportamento nos pacientes e na alteração de memória prospectiva foi marcadora sensível para detectar a ELA nos pacientes com comprometimento cognitivo, mesmo em estágios iniciais.

Rush B. apresentou a validação de uma ferramenta para detectar alterações cognitivo-comportamentais (ALS-CBS). Avaliou por questionário a forma cognitiva (20 pontos) e a forma comportamental (45 pontos). Participaram do estudo 31 pacientes, 13 mulheres e 18 homens, com média de idade de 63 anos, média de tempo de educação em 14 anos e tempo de doença de 22 meses em média: 29 caucasianos, 1 negro e 1 hispânico; 3 canhotos e 28 destros. Neste estudo da Mayo Clinic, concluiu-se que a ALS-CBS apresenta-se como uma boa ferramenta diagnóstica validada. Novos itens sobre afasia e soletrar podem melhorar o diagnóstico, particularmente, detectando o comprometimento cognitivo sem demência.

Woolley do Centro Médico Pacifico Califórnia em São Francisco, mostrou evidência conflitante sobre a progressão e comprometimento cognitivo em pacientes sem demência fronto-temporal. O objetivo desta pesquisa foi de caracterizar o estado cognitivo de um estudo cohort durante o tempo usando um screen especifico para a ELA. Foi um estudo multicêntrico (10 lugares) com o carbonato de lítio. 109 pacientes, com média de idade de 56 anos, foram incluídos no estudo de 13 meses. Os critérios de inclusão foram fraqueza < 3 anos, CVF > 75% e habilidade cognitiva. A dose administrada de lítio foi acima de 150 mg/BID e a cognição foi avaliada no início e após 6 e 12 meses. Os 109 pacientes incluídos apresentavam ALSFRS-R média de 37,5, CVF de 95% e 78% deles apresentavam início nos membros. 72% terminaram o estudo, a média de administração do Lítio foi de 375 mg/dia. Não foi visto declínio cognitivo em 12 meses e a demência fronto-temporal não parece proeminente neste estudo.

AnáLisE FinAL do EnsAio do mArcA PAsso diAFrAgmático

O Dr. Ray Onders, do Hospital Universitário de Cleveland, Ohio, apresentou um seguimento de longo prazo dos primeiros pacientes implantados com marcapasso diafragmático, entre 2005 e 2007. Dezesseis pacientes foram submetidos a cirurgia laparoscópica com implante de eletrodos no ponto motor do diafragma. Os pacientes condicionaram seu diafragma com cinco sessões de estimulação diária do nervo frênico de 30 minutos cada. Cada paciente foi avaliado com provas de função pulmonar, Fluoroscopia do movimento do diafragma, e análise com ultrassom da espessura do diafragma e testes de qualidade de vida. O estudo de seguimento foi de 35 meses. A conclusão dos pesquisadores foi que a análise em longo prazo da estimulação diafragmática é um procedimento seguro, que influencia positivamente na fisiologia do diafragma e na função respiratória e pode prolongar a necessidade de ventilação mecânica e traqueostomia, em média oito meses. A partir desta experiência, identifica-se o candidato ideal para o procedimento como um paciente com capacidade vital forçada <50%, pressão inspiratória máxima <60 mmHg ou PCO2>45 mmHg, mas com função diafragmática intacta, medida por fluoroscopia ou estudo de neurocondução do nervo frênico.

céLuLA-tronco E ELA

Os diversos tecidos que compõe o corpo são formados por células especializadas em suas respectivas funções. Por exemplo, as células musculares apresentam forma e organização interna que permitem o seu encurtamento para a contração muscular. No caso das células nervosas, estas características estão voltadas para a transmissão dos sinais nervosos, sejam eles elétricos ou químicos.

As células-tronco são assim denominadas pela sua capacidade de multiplicação e diferenciação. Elas se encontram num estágio prévio ao da especialização celular, podendo, substituir as células que constituem diversos tecidos. Esta característica é denominada pluripotência.

As células-tronco podem ser divididas em ADULTAS ou EMBRIONÁRIAS. As ADULTAS estão presentes no organismo já formado e são


responsáveis por substituir células senis, reparar tecidos lesados, além de re-popular regiões que estejam sob estresse. Elas são encontradas em quase todos os tecidos corpóreos, como muscular, nervoso e sanguíneo. A medula óssea é um exemplo de material rico em células-tronco adultas. A população celular aí presente é responsável pela produção das células sanguíneas que são periodicamente renovadas. Existe uma restrição na variedade de tecidos nos quais as células-tronco adultas podem se diferenciar, por isso sua “potência” é limitada.

Presentes no embrião em formação, as células-tronco embrionárias são capazes de se diferenciar em qualquer tecido do corpo. Desta forma, são denominadas pluripotentes.

O estudo das células-tronco não está limitado às estratégias de substituição celular, mas ao modo como estas células se comportam no organismo e como são controlados os estágios de pluripotência e diferenciação.

O advento da reprogramação celular trouxe uma nova classe de células pluripotentes, denominadas células iPSC, ou células pluripotentes induzidas. Elas são geradas a partir da modificação genética de uma célula completamente diferenciada, que passa, então, a apresentar características de uma célula-tronco embrionária. As iPSC permitiriam que os genomas de pessoas afetadas por doenças genéticas fossem capturados em um estágio celular que pode ser conduzido à diferenciação de qualquer tecido corporal. Esta alternativa permite que doenças genéticas sejam modeladas num sistema muito próximo ao encontrado no organismo do paciente. As iPSCs estão sendo utilizadas para modelar, in vitro, a Esclerose Lateral Amiotrófica. Apesar do rápido avanço, essa tecnologia ainda depende de aprimoramentos antes de responder à questões como: por quê apenas os neurônios motores são afetados?

Devido às características de multiplicação celular e capacidade de substituir de outras células, as células-tronco constituem uma grande esperança para a reparação de tecidos lesados.

A terapia celular na ELA já está em fase de teste. Entretanto, devido à complexidade dos neurônios motores (seu tamanho, a interação com o sistema muscular e seu metabolismo específico),

a estratégia terapêutica utilizada reside na substituição ou re-população das células que promovem a sobrevivência dos neurônios motores, no lugar de substituí-los diretamente. Espera-se que as células injetadas produzam fatores que melhorem as condições dos neurônios motores, ou que pelo menos, retardem a morte dos mesmos.

Trabalhos realizados na Itália e nos EUA estão verificando a SEGURANÇA e EFICÁCIA da aplicação de células-tronco adultas em pacientes com ELA. Tanto o grupo da pesquisadora Letizia Mazzini (Itália) quanto a empresa TCA Cellular Therapy (EUA) lançam mão da retirada das células-tronco adultas dos próprios pacientes, promovem sua expansão no laboratório e depois re-aplicam-nas na medula espinhal. Estes são estudos EXPERIMENTAIS que ainda necessitam de outras VALIDAÇÕES. O número exato de células, quantas aplicação são necessárias e o melhor local de injeção ainda são pontos as serem estabelecidos antes de serem oferecidos como tratamento.

A empresa Neuralstem recebeu, no ano passado, permissão do FDA para realizar o primeiro estudo com células-tronco embrionárias em pacientes com ELA, nos EUA. Em seu “update”, no final de 2010, a empresa já havia injetado as células em seis pacientes. Os resultados iniciais incentivaram a ampliação do estudo para 18 pacientes. Novamente, o primeiro objetivo é verificar se estas células são seguras. Ressalvas a esse estudo são feitas pela grande probabilidade de geração de tumores a partir das células-tronco embrionárias.

O grande diferencial dos estudos citados está no rigoroso controle que as agências governamentais exercem sobre os mesmos. Neste aspecto, observa-se uma crescente oferta de tratamentos celulares pelo mundo todo, mas sem a avaliação de entidades competentes. A falta de controle sobre estes procedimentos levanta suspeitas sobre sua condução, a qualidade do material e se realmente são aplicadas células-tronco nos pacientes que a eles se sujeitam.

O uso das células-tronco ainda está em fase de testes e não pode ser considerado como um tratamento, neste momento. A terapia celular é uma grande esperança para a ELA, entretanto, sua indicação somente poderá ser feita após comprovadas a segurança e a eficácia.


cOnsideraÇÕes Finais

A cada Simpósio Internacional de ELA/DNM, temos a certeza de que o paciente com ELA não está mais sozinho. Embora seja considerada uma doença rara, há um envolvimento e comprometimento crescente de vários profissionais para o melhor entendimento e tratamento desta doença.

Aparentemente frustrante pela não liberação de nova medicação neuroprotetora e/ou neurodegenerativa, o acompanhamento multidisciplinar tem proporcionado melhor qualidade de vida, tanto ao paciente, quanto aos seus familiares e seus cuidadores.

A esperança de um futuro melhor e, talvez, sem ELA, mantém-se presente em todos aqueles que elegeram esta enfermidade para ser combatida.

Há algumas medicações em fase avançada de investigação e terapias denominadas revolucionárias, como célula-tronco e terapia gênica com vetores virais já estão sendo testadas em humanos.

Deve-se chamar a atenção que estas propostas terapêuticas denominadas revolucionárias estão, ainda, em fase inicial de investigação. Elas não são, até o momento, consideradas tratamento e, por isso, não se admite a cobrança, por certos serviços, mesmo na Europa, de tratamento que não tem base científica e que não tem eficácia comprovada.

A esperança não pode ser confundida com desejo ou roubada por aqueles que não têm compromisso com a vida.

A ABrELA tem como objetivo disponibilizar informações baseadas em evidências científicas sólidas e, se houver um tratamento definido, ele deverá ser dispensado para todos os pacientes, sem distinção de classe social.


reFerÊncias bibLiOGrÁFicas

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MEMBROS FUNDADORES

• Dr. Acary Souza Bulle Oliveira São Paulo-SP

• Dra. Adriana Dutra de Oliveira Ribeirão Preto-SP

• Dr. Amilton Antunes Barreira Ribeirão Preto-SP

• Dr. Dagoberto Callegaro São Paulo-SP

• Dra. Elza Dias Tosta Brasília-DF

• Dra. Flavia Dietrich São Paulo-SP

• Patrice Lebrun São Paulo-SP

• Dr. Vicente de Paula Leitão de Carvalho Fortaleza-CE

• Dr. José Mauro Braz de Lima Rio de Janeiro-RJ

DIRETORIA ABRELA 2010 – 2011

• Tatiana Mesquita e Silva Presidente

• Lyamara Apostólico de Azevedo Vice Presidente

• Fernanda Aparecida Maggi Diretora Secretária

• Fernando de Moura Campos Diretor Financeiro

• Márcia Souza Bulle Oliveira Diretora Jurídica

• Abrahão Augusto J. Quadros Diretor Científi co

EQUIPE

CONSELHO DELIBERATIVO 2010 − 2011• Acary Souza Bulle Oliveria Presidente

• Patrícia Stanich Vice-Presidente

• Roberto Dias Batista Pereira Secretário

• Eneida de Souza Bulle Oliveira

• Silvana Alves Scarance

• Maria Helena de Rizzo Pirani

• Maria Eugênia Pontual Vilmar Nardi

• Eduardo de Rizo Pirani

FUNDADORAS DO VOLUNTARIADO• Maria Grazia Paganone Percussi Coordenadora

• Maria Pasetti de Souza

• Leonilde Lapetina

VOLUNTARIADO• Dr. Antonio Carlos de Matias Coltro • Maria Alice Matos

• Alba de Souza Leal • Meri Steimberg

• Alberto Zacarias Toron • Nadia Isabel Puosso Romanini

• Claudia Braido • Rita de Cássia Bezerra

• Eliana Correa de Aquino • Rodrigo Castanheira

• Fausta Pieri • Silvia Arantes

• Gisele Conde • Sonia Andrade de Barros

• Guido Totolli • Sonia Quintella

• Ivone Fortunato • Vera Lucia Castanheira

• Kiki Mattos Maramaldo • Zildetti Montiel

EQUIPE DE ATENDIMENTO ABRELA• Élica Fernandes Gerente Executiva e Social

• Cecilia H. Moura Campos Supervisora de Serviço Social

• Elaine Cristina V. Deodatto Secretária

EQUIPE DE ATENDIMENTO ELA – UNIFESP/EPM• Dr. Marco Antonio T. Chiéia Neurologista

• Élica Fernandes Coordenadora do Serviço Social

• Cecilia H. M. Campos Supervisora de Serviço Social

• Maria Bauer Cunha, Rita H. Labronice e cols.

Fisioterapia Motora

• Maria Clariane B. Hayashi, Simone Gonçalves, Eduardo Vital, Cintia Arruda e Cols.

Fisioterapia Respiratória

• Ana Lucia Chiappetta, Adriana Leico Oda e cols

Fonoaudiologia

• Patricia Stanich, Cristina Salvioni e cols.

Nutrição

• Vania de Castro e cols. Psicologia ambulatório

• Antonio Geraldo de Abreu Filho, Ana Luiza Steiner e cols.

Psicologia Tutor

• Adriana Klein, Rafael Eras e cols. Terapia Ocupacional

• Dra. Gislaine Cristina Abe,Paulo Ramos e cols.

Medicina Tradicional Chinesa

PARCEIROS DA ABRELA:• Equipe Multidisciplinar do Ambulatório de ELA do Setor de Doenças

Neuromusculares UNIFESP/EPM/HSP

• Depto. de Serviço Social da UNIFESP/EPM/HSP

• Departamento de Clínica Médica – Setor de Medicina Paliativa

• Curso de Especialização Intervenção Fisioterapêutica em Doenças Neuromusculares – UNIFESP

• Academia Brasileira de Neurologia – Departamento Científi co de Doenças do Neurônio Motor

• AsaTempo

• Claudeteedeca

• Grupo Cipa

• Guido Totolli

• Instituto de Psicologia da USP – Projeto Apoiar

• Instituto Paulo Gontijo

• Invel

• Natufresh Ind. e Com. De Sucos Ltda.

• Projeto Amicão

• Vinheria Percussi

NOSSOS PATROCINADORES• Sanofi Aventis

• Renova Resíduos

• Voluntários

ASSOCIAÇÕES REGIONAIS DE ELA:• ARELA - RS: Av. Ipiranga, 5.311 - Sala 209 - Bairro Jd. Botânico - Prédio

AMRIGS - Porto Alegre - RS - Fone: 55 51 3014.2070• ARELA - MG: Av. Raja Gabaglia, 1000 - Sala 1114 Belo Horizonte - MG -

Fone: 31 3291.8755 Contato: Cristina daas Graças Godoy - Presidente

NOSSO CONTATO• Rua Estado de Israel, 899 – V. Clementino

São Paulo – SP – CEP 04022-002Fone/Fax: 11 5579.2668Email: [email protected]: www.abrela.org.br e www.tudosobreela.com.br

DOAÇÕES PARA

• Banco 33 – Santander – Ag. 3919 – Conta Corrente 130001906CNPJ 02.998.423/0001-78

Abrela

PATROCINADOR OFICIAL

Esclerose Lateral Amiotrófi caAtualização 2010

esclerose lateral amiotróﬁ ca - site oficial em...

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