neurociência - inicio · polissonografia (registro do sono). a percepção subjetiva do sono era...

de A a ZNeurociênciaAno II • Nº 3 • 2011

Atualização Científica Alterações do sono e sintomas depressivos

Destaque Conferência Internacional de Transtorno de Humor Bipolar

Mate

rial d

estin

ado

exclu

sivam

ente

à c

lass

e m

édica

Caso ClínicoEficácia da quetiapina em depressão bipolar

AGENDA CIENTífICA8

DESTAQUEConferência Internacional de Transtorno de Humor Bipolar

Prof. Dr. Olavo Pinto

4ATUAlIzAção CIENTífICAAlterações do sono e sintomas

depressivosProfa. Dra. Dalva Poyares

12CASo ClíNICo

Eficácia da quetiapina de liberação

prolongada em depressão bipolar,

seguindo a titulação preconizada

em bulaDra. Aline Valente

Chaves

Editorial

Destaque em transtorno bipolar

Dando continuidade a mais uma edição da revista Neurociência de A a Z, a AstraZeneca apre-senta os mais recentes avanços da psiquiatria relacionados especialmente à depressão bipolar e sintomas depressivos, através de artigos científicos e relatos de casos.

No primeiro artigo publicado desta edição, a médica do Instituto do Sono e Professora Livre-Docente do Departamento de Psicobiologia da UNIFESP, Profa. Dra. Dalva Poyares, aborda as alterações do sono e os sintomas depressivos. A especialista apresenta fatores de risco para insônia, a relação entre a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) e a depressão, e trata também a respeito da polissonografia.

Na sequência, o Prof. Dr. Olavo de Campos Pinto, Membro do Internacional Mood Center da Universi-dade da Califórnia, EUA, traz os principais destaques e novidades da nona edição do congresso da ISBD (Internacional Society of Bipolar Disorders), evento realizado na cidade de Pittsburgh, nos Estados Unidos.

A edição traz ainda a apresentação de um caso clínico escrito pela psiquiatra e colaboradora do Progra-ma de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Departamento de Psiquiatria do IPq-HCFMUSP, Dra. Aline Valente Chaves, no qual a especialista trata a respeito da eficácia da quetiapina de liberação prolongada em depressão bipolar, seguindo a titulação preconizada em bula.

Finalizando confira também nossa agenda científica com os principais eventos que serão realizados nos próximos meses.

Boa leitura!

de A a ZNeurociênciaAno II • Nº 3 • 2011

Neurociência de A a Z é uma publicação da Office Editora e Publi cidade Ltda. patrocinada pela AstraZeneca do Brasil Ltda. - Diretor Respon sável: Nelson dos Santos Jr. - Di-retor de Arte: Roberto E. A. Issa - Diretora Executiva: Waléria Barnabá - Publicidade: Adriana Pimentel Cruz, Rodolfo B. Faustino e Denise Gonçalves - Jornalista Responsável: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb 23.684) - Redação: Flávia Lo Bello, Luciana Rodriguez e Eduardo Ribeiro - Gerente de Produção Gráfica: Roberto Barnabá - Departamento Jurídico: Martha Maria de Carvalho Lossurdo (OAB/SP 154.283) - Fotos: João Cláudio Cote. Office Editora e Publicidade Ltda. - Rua General Eloy Alfaro, 239 - Chácara Inglesa - CEP 04139-060 - São Paulo - SP - Brasil - Tel.: (11) 5078-6815 - Fax: 2275-6813 - e-mail: [email protected]. Todos os artigos assinados têm seus direitos reservados pela editora. É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos e de qualquer imagem dos mesmos sem autorização dos autores e da editora. Os artigos publicados são de responsa bilidade de seus autores, não refletindo obrigatoriamente a posição desta publicação. Material destinado exclusivamente à classe médica. (04711R)

“A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”

Próximos eventos e congressos de neurociência

3Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011

14

4 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 3/2011

Atualização Científica

Alterações do sono e sintomas

depressivosProfa. Dra. Dalva Poyares*

Insônia e sintomas depressivos

A queixa de dificuldade para iniciar ou manter o sono ao longo de uma noite atinge mais de um

terço da população em alguns países e cidades do mundo. A insônia é conhecida por sua cronicidade, as-sociação a outras doenças clínicas (comorbidades), importante impacto na saúde e qualidade de vida e por seus custos e prejuízos, que são muitas vezes imensuráveis. Nos últimos anos a relação entre insônia e transtornos psiquiátricos tem sido vista como bidirecional e siner-gística. Doenças psiquiátricas, em particular ansiedade e transtornos do humor, têm sido reconhecidas há muito tempo como causa frequente de sintomas de insônia. Essa asso-ciação é tão forte que faz parte dos critérios do Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). A experiência clínica também mostra que a maioria dos pacientes com transtornos do humor ou de ansiedade apresenta transtornos do sono, tanto cronica-mente quanto durante exacerbações dos transtornos psiquiátricos. Por outro lado, a literatura tem sido clara também no sentido de mostrar que insônia crônica também aumenta o risco de recidiva ou de início de um quadro depressivo ou ansioso. A persistência da insônia pode, por-tanto, piorar quadros psiquiátricos. Atualmente as terapias objetivam a melhora de todos os sintomas, isto é, de insônia e dos transtornos de humor e ansiedade.

A exemplo da relação bidirecio-nal, a insônia pode ocorrer em 60-80% dos pacientes com depressão maior e sonolência excessiva em até 15-20%. Por outro lado, a depressão é considerada a mais importante

* MédicadoInstitutodoSono.ProfessoraLivre-DocentedoDepartamentodePsicobiologiadaUNIFESP.CRM-SP52.457.


O estresse, tanto físico quanto

emocional, leva o organismo a apresentar

uma série de reações em diversos sistemas;

entre os mais importantes está o eixo

hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), cuja via

final é o aumento do cortisol

comorbidade em pacientes com in-sônia crônica de qualquer etiologia. Embora depressão e insônia este-jam relacionadas, uma associação causal é difícil de ser estabelecida. Entretanto, o controle completo da depressão não é alcançado até que o distúrbio do sono seja corrigido. Além disso, sonolência e insônia podem resultar de efeitos colaterais de antidepressivos.

Muitos fatores de risco têm sido identificados para insônia crônica, incluindo gênero, idade e doenças clínicas. Tais fatores de risco se as-semelham àqueles para depressão.

As queixas de sono podem apare-cer meses antes do diagnóstico da de-pressão e persistir apos sua resolução. Por outro lado, tratar a insônia pode ajudar a reduzir o período de depres-são. Com relação à sintomatologia, a co-ocorrência de insônia e depressão pode potencializar as consequências psicológicas e cognitivas da insônia, tais como dificuldade de aprendi-zado, irritabilidade, indiferença a estímulos sociais, fadiga, etc.

Algumas teorias existem para ex-plicar a hipervigilância, a depressão e a insônia. Existem mecanismos comuns subjacentes à regulação do sono e do humor que tornam o indivíduo vulnerável a ambas as condições. Estudos demonstram que tanto o diagnóstico da insônia e de sua gravidade estão relacionadas à superativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e à alteração do cortisol. Dados recentes sugerem que pode haver algumas semelhan-ças neuroendócrinas e clínicas entre insônia e depressão. A desregulação do Fator liberador de Corticotropina tem sido demonstrada em transtor-nos psiquiátricos, como depressão,

As queixas de sono podem aparecer

meses antes do diagnóstico da depressão

e persistir apos sua resolução. Por outro

lado, tratar a insônia pode ajudar a reduzir o

período de depressão


Atualização Científica

bem como mediando a hipervigi-lância vista na insônia primária. Além disso, uma possível alteração da regulação homeostática do sono, processo S, pode resultar nas alte-rações vistas na polissonografia de pacientes com insônia e depressão, tais como redução da latência para início de sono REM e inversão do padrão com deslocamento do sono de ondas lentas para a segunda metade da noite, ou sua redução, com predomínio do sono REM na primeira metade da noite. Pacientes com depressão e insônia geralmente exibem dificuldade em manter o sono e despertar precoce.

Fadiga

A fadiga é um sintoma comum à insônia, depressão e apneia obstruti-va do sono (AOS), sendo também re-conhecida pelo grande impacto sobre qualidade de vida, no funcionamento diário e, em longo prazo, na saúde. Pacientes com insônia frequentemen-te se queixam de fadiga, que pode ser agravada quando a depressão é asso-ciada. Quando aplicado inventário de qualidade de vida, insones relatam muito menos vitalidade comparados aos bons dormidores. Estudos que

relacionaram a queixa de fadiga com polissonografia mostraram que tais pacientes apresentavam algum grau de aumento da resistência de vias aéreas superiores, principalmente na população de mulheres após a menopausa.

Num estudo em pacientes com insônia crônica por uma década em uso prolongado de sedativos hipnóticos mostrou-se que a insônia era de moderada a acentuada de acordo com as medidas subjetivas e polissonografia (registro do sono). A percepção subjetiva do sono era pior em pacientes com sintomas psiquiátricos, que também relatavam sintomas de dificuldade de manu-tenção do sono e mais queixas de fadiga e pior funcionamento durante o dia. Além disso, esses pacientes apresentaram na polissonografia, como achado, AOS cuja média do índice foi de nível moderado, sendo similar no grupo com e sem sintomas psiquiátricos.

Apneia obstrutiva do sono e sintomas

depressivos

A natureza da relação entre AOS e depressão não está clara. Alguns

autores não encontraram diferenças na pontuação de escalas de depres-são entre homens e mulheres com AOS; entretanto foi encontrada uma associação entre fatores somá-ticos e gravidade da AOS, enquanto obesidade e aspectos cognitivos foram apenas significantes em mulheres. Desse modo, os autores concluíram que a gravidade da AOS e a obesidade contribuem de maneira diferente para os sintomas de depressão na AOS. A AOS está fortemente associada a sobrepeso e obesidade, sendo difícil separar os efeitos de ambos na presença de sintomas de depressão nessa população de pacientes com AOS. Resultados de um levantamento nacional realizado nos EUA reve-laram que a obesidade abdominal esteve significativamente associada a sintomas de depressão, mas não com depressão maior, independen-temente da obesidade geral (IMC). Outro estudo no Canadá também mostrou que em pessoas obesas ou abaixo do peso existe um aumento de cerca de 30 a 40% de risco de sin-tomas depressivos. É possível que esse efeito da obesidade seja mais forte em mulheres, onde insônia, depressão e ansiedade também são mais frequentes, porém não AOS, que é mais frequente em homens.

Sintomas depressivos estão, por-tanto, associados a transtornos do sono de modo geral, destacando-se a insônia e AOS. É notório que AOS e depressão compartilham sintomas semelhantes como dificuldade de concentração, irritabilidade e so-nolência. Dados isolados sugerem que sintomas depressivos podem melhorar com o tratamento efetivo da AOS.

A fadiga é um sintoma comum à

insônia, depressão e apneia obstrutiva do

sono (AOS), sendo também reconhecida pelo

grande impacto sobre qualidade de vida,

no funcionamento diário e, em longo prazo,

na saúde


Depressão e polissonografia

A depressão maior é conhecida por alterar a estrutura do sono. Tais alterações podem ser detectadas na polissonografia. Indivíduos com depressão apresentam alterações do sono não-REM e do sono REM, alte-rando a ciclicidade normal das fases do sono noturno. O sono de ondas lentas (fase mais profunda do sono não-REM) costuma predominar na primeira metade da noite, enquanto o sono REM na segunda metade. No paciente com depressão existe uma inversão desse padrão com latência reduzida para aparecimento do sono REM. Distúrbio de manutenção do sono e despertar precoce também podem ocorrer. Tais alterações po-dem ser revertidas com o tratamento. Abaixo um esquema das principais alterações do sono em pacientes com depressão (fig. 1).

Conclusão

Em resumo, insônia é fator de risco para depressão, mas pode ser sintoma cardinal de um quadro depressivo. O tratamento de ambos os transtornos é importante para a melhora clínica mais efetiva. Já a ap-neia obstrutiva do sono parece estar associada de maneira não esclarecida a sintomas de depressão; é possível que a obesidade também seja fator relevante nessa relação. Entretanto, nesse segundo caso, é relevante en-fatizar que AOS e depressão apre-sentam sintomas semelhantes. Mais estudos são necessários no sentido de esclarecer a natureza de tal relação, bem como a influência do tratamento de ambas as condições clínicas.

Referências

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Figura1

Sono NREM

• Latência de sono W

• Eficiência de sono S

• Sono delta S Sono delta começo da noite S

• Despertares W

• Despertar precoce W

Sono REM

• Latência S

• Quantidade e densidade REM W

• Quantidade sono REM começo da noite W

Polissonografia e depressão maior


Destaque

Entre os dias 9 e 11 de ju-nho de 2011 teve lugar na cidade de Pittsburgh, nos

Estados Unidos, a nona edição do Congresso da ISBD (International Society of Bipolar Disorders). Esse Congresso é considerado o “mun-

dial” sobre o tema Transtorno de Humor Bipolar e juntamente com o Congresso Europeu (IRBD - In-ternational Review of Bipolar Disor-ders), que este ano se realizou no mês de maio na cidade de Roma, com 1.200 participantes, formam os eventos imperdíveis sobre o assunto.

Um dos simpósios mais interes-santes do encontro foi o que abor-dou “Debates in Bipolar Disorder: Antidepressants Are Innefective for Bipolar Depression?” Moderado pelo professor da Universidade

Conferência Internacional de Transtorno de Humor

BipolarProf. Dr. Olavo de Campos Pinto Júnior*

* ResidênciaMédicaemPsiquiatrianaGeorgetownUniversity,Washington,DC,EUA.FellowshipemDoençasdoHumor,UniversidadedaCalifórnia,SanDiego,EUA.MembrodoInternationalMoodCenterdaUniversidadedaCalifórnia.DiretordaClínicadeNeuropsiquiatria,RiodeJaneiro.CRM52-33.421-3.

Especialistasemdebateduranteanonaediçãodo

congressodaISBD.


of British Columbia, Vancouver, Canadá, Lakshmi Yatham e tendo como debatedores os professores S. Nassir Ghaemi da Tufts University em Boston, EUA e John Geddes, do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford, Inglaterra.

O primeiro palestrante a falar foi o Prof. Ghaemi, contra o uso de antidepressivos para tratar a depressão bipolar. Inicialmente ele abordou as razões pelas quais a maioria dos estudos gera achados falsos, mostrando que acumulam bias, usam pequeno número de pacientes e têm pequeno poder estatístico. Afirmou que não só o uso de antidepressivos é ineficaz como acaba sendo a principal razão de não resposta dos pacientes ao tratamento proposto. Apresentou estudo em que é claramente de-monstrado que os antidepressivos como classe continuam a ser os psicotrópicos mais prescritos no tratamento do Transtorno Bipolar, com 62% de participação total (fig. 1).(1) Ao abordar a eficácia na depressão bipolar aguda apresen-tou resultados da meta-análise de Gijsman HJ et al., que favoreceu o uso de antidepressivos, onde a par-ticipação da combinação fluoxetina + olanzapina com uma participa-ção enorme de pacientes orientou o resultado final.(2) Depois referiu a dificuldade em publicar em re-vistas de ponta estudos negativos ao uso de antidepressivos versus a facilidade de publicar estudos que favoreçam o uso de antidepressivos na depressão bipolar. Os dois estu-dos que concentraram os resultados

negativos relacionados ao uso de antidepressivos no tratamento da depressão bipolar foram o STEP-BD e o EMBOLDEN II. O STEP-BD, estudo naturalístico realizado nos EUA sob patrocínio do NIMH, Instituto Nacional de Saúde Men-tal, em que o uso de estabilizador do humor + antidepressivo versus estabilizador + placebo não evi-denciou diferenças estatísticas no tratamento da depressão bipolar.

(3) O outro estudo citado com pro-eminência foi o EMBOLDEN II, no qual para o tratamento da depressão bipolar aguda foram comparadas quetiapina nas doses de 300 e 600 mg/dia contra paro-xetina 20 mg/dia e placebo com as duas doses de quetiapina sendo su-periores ao placebo e à paroxetina, que não evidenciaram separação.(4) Nova meta-análise recentemente publicada, compreendendo vários

Ninth International Conference on Bipolar Disorder

Pittsburgh, PA

June 9-11, 2011

2

Why most published research findings are false

Power Truth ratio Bias PPV Example

0.80 1 0.10 85% Huge RCT

0.95 0.5 0.30 85% Huge MA

0.80 0.3 0.40 41% Small MA

0.20 0.2 0.20 23% Small RCT

0.80 0.1 0.30 20% Large

Confirmatory

Epi

0.20 0.1 0.30 12% Small Epi

0.20 .001 0.80 0.1% Large

Exploratory Epi

JPA Ionnadis, PLOS Medicine, August 2005, Volume 2, Issue 8, e124

61.7

31.5

22.4

14.3

0

10

20

30

40

50

60

70

AD BNZ NL MS

%

Frequency of Drug Class Prescription

between 1996 and 2006

R Mojtabai and M Olfson, Arch Gen Psychiatry, 2009

Figura1

O Prof. Ghaemi afirmou que não só o

uso de antidepressivos é ineficaz como acaba

sendo a principal razão de não resposta dos

pacientes ao tratamento proposto


Ninth International Conference on Bipolar Disorder

Pittsburgh, PA

June 9-11, 2011

7

-20

-15

-10

-5

0

Quetiapine 600 mg (n=232)

Quetiapine 300 mg (n=229)

Placebo (n=121)

Paroxetine 20 mg (n=118)

Study week

LSM change from baseline

Paroxetine vs Placebo in Acute Bipolar Depression (EMBOLDEN II: Change in Paroxetine vs Placebo in Acute Bipolar Depression (EMBOLDEN II: Change in

MADRS)MADRS)

*

****

*** **

*** ***

***

Imp

rove

me

nt

*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo. ITT, LOCF

McElroy SL, et al. J Affect Disord 107(1-3):127-133, 2008.

1 2 43 65 7 8

New Meta-analysis

Sidor and MacQueen, J Clin Psychiatry. 2011 Feb;72(2):156-67.

♦ Cohn et al 1980, n = 86

♦ Shelton and Stahl 2004, n= 30

♦ Tohen et al 2003, n = 433

♦ Amsterdam et al 2005, n = 25

♦ Sachs et al 2007, n = 332

♦ RR = 1.18 [0.99, 1.40]

Destaque

estudos, mostrou modesta superio-ridade, RR = 1,18, em favor do uso de antidepressivos (fig. 2).(5)

Eficácia na Manutenção

Em artigo liderado pelo próprio Ghaemi, uma meta-análise do uso de antidepressivos na fase de manu-tenção do Transtorno Bipolar não evidenciou diferenças quando com-parado o uso de antidepressivos + estabilizador do humor versus o

uso de estabilizadores do humor isolados.(6) Esse estudo também mostrou e de forma bem clara que o grupo que usou antidepressivos lidou com um número maior de episódios de mania, caracterizando a indução de viradas por uso de antidepressivos.

Depois foram apresentados al-guns estudos concernentes apenas à depressão bipolar do tipo II, em que os resultados positivos obtidos até com o uso isolado de antidepressi-vos foram devidos ao curto tempo

de duração dos mesmos e ao fato de os estudos incluírem pacientes pré-selecionados como respondedores ao medicamento em questão.

Ghaemi citou também estudo recente de sua autoria em que se encontra modesto benefício com o uso de antidepressivos, em que a descontinuação de antidepressivo em grupo de pacientes fazendo uso de estabilizadores do humor é com-parada, com 1 ano de seguimento.(7) O resultado final do trabalho mos-trou modesta melhora sintomática no grupo que manteve o uso de antidepressivos no período.

Ghaemi abordou questão de primacial importância em relação à psicopatologia da depressão em geral, e de como as atuais classi-ficações, ao não dar validade ao diagnóstico de depressões mistas, acabam por levar ao errôneo e ma-ciço achado de uma falsa maioria de depressões maiores unipolares. Mostrou com bastante clareza que no espectro do humor apenas 20% das depressões são puras ou unipolares, com 60% delas sendo depressões agitadas, depressões mistas e manias disfóricas e ainda com 20% de manias puras.(8)

Por fim, chamou a atenção para os claros malefícios do uso de antidepressivos no Transtorno Bipolar: Indução de mania/hipo-mania, desestabilização do quadro a longo prazo, suicídio, aceleração dos ciclos, ciclo rápido e problemas médicos. E o pior: a indução de mais depressão.

A palavra foi então passada pelo moderador Prof. Yatham Figura2

Uma meta-análise do uso de antidepressivos

na fase de manutenção do Transtorno Bipolar não

evidenciou diferenças quando comparado o uso de

antidepressivos + estabilizador do humor versus o

uso de estabilizadores do humor isolados


para o Prof. John Geddes, que de uma forma bem menos veemente e apaixonada passou a defender e ponderar o uso de antidepressivos. Primeiramente chamou a atenção para o fato de que o tema, tão fre-qüente na prática clínica diária, do uso de antidepressivos na depres-são bipolar ser tão pouco estudado, com um número muito pequeno de publicações sobre o tema e algumas de qualidade muito duvi-dosa devido a diversos fatores. A sua primeira questão foi a de que inúmeros estudos do passado com antidepressivos tratando depressão de um modo geral incluíam um número significativo de pacientes portadores de depressão bipolar, já que a distinção bipolar versus uni-polar é recente na Psiquiatria. E ressaltou que vários desses estudos favoreceram o uso de antidepres-sivos no tratamento da depressão. Citou, novamente, a meta-análise da qual foi um dos autores princi-pais que claramente favorece o uso de antidepressivos no tratamento da depressão bipolar aguda.(2) Falou da aparente falta de alterna-tivas, como a lamotrigina, que em recente meta-análise não eviden-ciou superioridade ao placebo no tratamento da depressão bipolar aguda. Citou que a quetiapina tem seu uso oficialmente aprovado no tratamento da depressão bipolar. Após isso o Prof. Geddes, que mais do que uma defesa do uso de antidepressivos fez ponderações e questionamentos a respeito do tema, mostrou dados de estudo ainda a ser publicado mostrando

a eficácia relativa de todos os antidepressivos ora em uso na clínica, mostrando que o mais usado em estudos comparativos bipolares, a paroxetina, não está entre os 10 melhores em eficácia ou segurança. Diz que gostaria de rever esses estudos com o uso da sertralina no lugar da paroxetina. Encerrou então sua mais breve participação clamando por mais estudos de longo prazo, onde a maior atenção estaria em “contar os estragos” do uso prolongado de antidepressivos.

Solicitou então o moderador a presença na mesa de debates do Prof. Robert Post, que durante anos comandou as pesquisas em Trans-torno Bipolar no NIMH.

O Prof. Post começou relatan-do que estabilizadores do humor podem ficar efetivos quando se suspende o uso de antidepressivos se não estavam efetivos antes. Chamou a atenção para a enorme relevância da comorbidade ansiosa no Transtorno Bipolar e classificou de “vergonhoso’ o pequeno núme-ro de pesquisas e atenção dadas a esse gigantesco problema de saúde. Disse que hoje não possuímos

dados científicos confiáveis para a depressão bipolar e seu tratamento.

No final, colocada em votação pelo moderador qual seria a propos-ta vencedora após esse interessante debate, a vencedora foi uma terceira opção: No momento não existem dados suficientes para demonstrar se antidepressivos funcionam no tratamento da depressão bipolar.

Referências

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8. SN Ghaemi. Mood Disorders: A Practical Guide. 2nd edition, Wolters Kluwer, 2007.

O Prof. Geddes, que mais do que uma defesa

do uso de antidepressivos fez ponderações e

questionamentos a respeito do tema, mostrou

dados de estudo ainda a ser publicado mostrando

a eficácia relativa de todos os antidepressivos


Caso Clínico

O transtorno bipolar (TB) é uma patologia alta-mente prevalente na população e o seu diag-

nóstico ainda constitui um desafio na área da psiquiatria. Inúmeros estudos clínicos confirmam, agora, que cerca de 40% das pessoas com transtorno bipolar são, primeira-mente, diagnosticadas de forma equivocada com depressão unipolar. Em alguns casos, o problema não é tanto o diagnóstico errôneo, como a história natural da doença: se episódios depressivos precedem epi-sódios maníacos, então a nosologia atual, corretamente aplicada, leva a diagnóstico errôneo. Tanto um levantamento como estudos clínicos indicam que é preciso cerca de uma década após o paciente procurar aju-da de profissionais da saúde mental para que a doença bipolar seja diag-

nosticada de forma correta.(1)

Os sintomas atuais da depressão bipolar têm sido considerados por muitos especialistas semelhantes aos observados na depressão unipolar. Contudo, parece que há diferenças entre um e outro tipo no que se refere

à apresentação fenomenológica da

depressão.(2) Sintomas depressivos atípicos parecem ser mais comuns na depressão bipolar do que na uni-polar, assim como a apresentação da depressão com sintomatologia psicó-tica. A experiência clínica também sugere que esta apresentação em uma pessoa jovem é uma apresentação inicial comum de doença bipolar.

Há ainda diferenças entre depres-são bipolar e unipolar no curso de determinadas condições, pois a idade de início mais precoce, a recorrência, início de episódio depressivo no pós-parto, a duração breve dos episódios, ciclagem rápida (quatro ou mais episó-dios em 1 ano) são mais comuns na de-

pressão bipolar do que na unipolar.(4)

Existem diferenças na resposta a tratamento com antidepressivo, sendo mais comuns na depressão bipolar: mania induzida por antide-pressivos; psicose induzida por anti-depressivo, estados mistos ou risco de suicídio; ausência de resposta aguda;

tolerância e ciclagem rápida.(3)

Também precisa ser dado um grande peso diagnóstico a uma his-tória familiar de transtorno bipolar.

Eficácia da quetiapina de liberação prolongada em depressão

bipolar, seguindo a titulação preconizada em bula

Dra. Aline Valente Chaves*

*Psiquiatra.ColaboradoradoProgramadeTranstornosAfetivos(GRUDA)doDepartamentodePsiquiatriadoIPq-HCFMUSP.CRM-SP92.077


Apresentação de casoCJC, sexo feminino, 48 anos,

advogada, branca, casada, natural e procedente de São Paulo-SP, ca-tólica. Em 2006, aos 43 anos, CJC começa a apresentar um quadro depressivo que se caracterizava na época por tristeza, desânimo, cho-ro fácil, pensamentos negativos, hipersonia, aumento do apetite, insegurança, autoestima baixa, falta de prazer na vida, isolamento social, concentração e atenção diminuídas. Não conseguia mais realizar as suas atividades de vida diária.

Procurou por um psiquiatra após quatro meses de início do quadro, sendo esse diagnosticado como transtorno depressivo maior e ini-ciado o uso de antidepressivos, tais como escitalopram, venlafaxina, bupropiona, nortriptilina, mirtaza-pina e tranilcipramina, tanto como medicação única como de forma combinada. Todos em dose e tempo ideais, sem nenhuma resposta clíni-ca. Tentou-se potencializar com o carbonato de lítio quando em uso da associação mirtazapina e venla-faxina, também sem resposta. Foi indicada a realização de ECT (ele-troconvulsoterapia) com 12 sessões, mas foram ineficazes.

Numa das avaliações durante o seu seguimento, foi levantada a hi-pótese diagnóstica de TAB, uma vez que a mesma relatara apresentar fases onde ficava dias dormindo menos de quatro horas, muito ativa, inquieta, irritada, com muitas ideias, compul-siva por compras e exagerando na bebida, pois esta lhe deixava calma, uma vez que sentia-se também muito ansiosa, falava muito e alto, às vezes gritando sem controle. Optou-se em introduzir lamotrigina 25 mg/

dia associada ao carbonato de lítio 750 mg/dia (litemia de 0,6 meq/L), sendo deste a máxima dose tolerada. Teve uma resposta parcial, e antes de se pensar em otimizar a dose, a mesma apresentara uma reação alérgica intensa, caracterizando a síndrome de Stevens-Johnson. Ficou internada em hospital geral durante três meses.

Antecedentes pessoaisCJC nasceu de parto normal, era

a primeira de uma prole de três, com desenvolvimento neuropsicomotor normal. Infância e adolescência transcorreram sem alterações.

Negou uso de drogas ilícitas, mas fumava bastante e bebia álcool socialmente. Negava uso de outras medicações.

O pai era alcoólatra, um tio pa-terno foi internado como “louco” e duas tias maternas tinham depressão, uma das quais tinha sido internada.

Ao sair do hospital, CJC queixa-va-se de tristeza, ansiedade, muita angústia, choro fácil, ausência de prazer na vida, com pensamentos negativos, inclusive de achar que a vida não valia a pena, insônia mesmo com o uso de benzodiazepínicos, medos diversos, muita insegurança, isolamento social. Na alta, estava somente com o uso de bromazepam 6 mg/dia.

Como conduta tomada, rein-troduziu-se o carbonato de lítio na dose de 750 mg/dia e associou-se a quetiapina de liberação prolongada na dose de 300 mg/dia, iniciando-se no 1º dia com 50 mg, no 2º dia 100 mg, 3º dia 200 mg e no 4º dia 300 mg. Na primeira quinzena, a paciente apresentara uma melhora da ansiedade e da insônia. Dizia estar

mais tranquila. Na quarta semana, referia melhora da sintomatologia depressiva, queixando-se somente de medo frente a tudo o que passou e de ter que passar tudo novamente. Foi então indicada a realização de psicoterapia semanal, assim como de atividade física.

DiscussãoVisto que o transtorno bipolar

continua sendo muitas vezes mal diagnosticado, assim como, prova-velmente o era, com mais frequên-cia, em gerações anteriores, alguma atenção deve ser dada a histórias familiares com depressão grave, abuso de substâncias, suicídio, hos-pitalizações passadas por doença mental e eletroconvulsoterapia. Es-sas histórias sugerem doença mental grave, com transtorno bipolar, sendo uma condição comum, que pode ter estado com tais apresentações no passado.

A escolha da quetiapina leva em consideração toda a história da pa-ciente, as evidências dessa substância como primeira opção no tratamento da depressão bipolar, além de sua eficácia nos sintomas de ansiedade.

Referências

1. Angst J et al. Major Depressive Disorder with Subthreshold Bipolarity in the Natio-nal Comorbidity Survery Replication Am J Psych 2010;167:1194-101.

2. Ghaemi et al. Antidepressant discontinua-tion in bipolar depression: a Systematic Treatment Enhancemente Program fos Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of long-term effectiveness and safety. J Clin Psychiatry 2010.

3. Swartz e Thase. Pharmacotherapy for the treatment of acute bipolar II depressin: current evidence. J Clin Psychiatry 2010.

4. Merikangas KR et al. Lifetime and 12 month. Prevalence of Bipolar Spectrum Disorder in the National Comorbidity Sur-vey. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-552.


Agenda Científica

Agosto

1º Congresso Sul-Americano de Esquizofrenia

5 a 7 de agosto/2011

São Paulo - SP

www.sirssouthamerica.org

X Jornada Gaúcha de Psiquiatria

18 a 22 de agosto/2011

Porto Alegre - RS

www.aprs.org.br

Simpósio “A Clínica dos Transtornos do Humor”

26 e 27 de agosto/2011

São Paulo - SP

www.progruda.com

Setembro

XX Jornada Norte Nordeste de Neurologia

7 a 9 de setembro/2011

Natal - RN

www.neuronatal2011.com.br/inscricoes.php

XV Congresso da Federação Europeia de

Neurologia


Budapest - Hungria

www2.kenes.com

XXV Congresso Brasileiro

de Cefaleia


São Paulo - SP

www.sbcefaleia.com/congresso

IX Simpósio de Neurociências

na Interface Cérebro e Mente

16 e 17 de setembro/2011

Criciúma - SC

Tel.: (48) 3431-2618

E-mail: [email protected]

15º Congresso Mundial de Psiquiatria


Buenos Aires - Argentina

www.lionstours.com/psiquiatria.htm

Novembro

XXIX Congresso Brasileiro de

Psiquiatria

2 a 5 de novembro/2011

Rio de Janeiro - RJ

Tel.: (21) 2199-7500

www.cbpabp.org.br

2011 Scottsdale Headache

Symposium

11 a 13 de novembro/2011

Scottsdate - Arizona

www.americanheadachesociety.org/

events/event.asp?event_id=61

Dezembro

X Jornada Catarinense de Psiquiatria

2 e 3 de dezembro/2011

Florianópolis - SC

Tel.: (48) 3225-9185

www.acp.med.br

Seroquel XRO®

fumarato de quetiapina

Seroquel XRO® (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico Indicações: Seroquel XRO é indicado para o tratamento da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de mania e de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar. Contra-indicações: Seroquel XRO é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ideação e comportamento suicidas ou piora clínica: A depressão e certos transtornos psiquiátricos são associados a um aumento de risco de ideação e comportamento suicidas. Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto a piora clínica, suicidalidade ou alterações não usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de observação do paciente e comunicação com o médico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Lipídeos: Aumentos de triglicérides e colesterol têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes: Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições que os predisponham à hipotensão. Convulsões: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma redução da dose ou a descontinuação de quetiapina. Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve ser administrado. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda assim como insônia, náusea e vômito têm sido descritos após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos de ação central e com álcool. A co-administração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina, dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel XRO e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto. Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas de descontinuação (insônia, náusea, cefaléia, diarréia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos, elevações do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episódios de mania associados ao transtorno afetivo bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2. A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Episódios de depressão associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser administrado em dose única diária noturna, por via oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300 mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado até 400 mg no dia 5 e até 600 mg no dia 8. A eficácia antidepressiva foi demonstrada com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefícios adicionais não foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de curto prazo.Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses equivalentes totais diárias tomadas uma vez ao dia. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insuficiência hepática: A quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado. Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informações vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações: Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO009) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel® XRO. MS – 1.1618.0232.

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