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JOHNNATAS MIKAEL LOPES

DISTÚRBIOS DO SONO NA POPULAÇÃO BRASILEIRA: ANÁLISE DOS

FATORES ASSOCIADOS ÀS QUEIXAS DE REDUÇÃO DA FUNÇÃO

REPARADORA DO SONO, INSÔNIA, SONOLÊNCIA E SUAS IMPLICAÇÕES

EM MORTE E EVENTOS CARDIO-CEREBROVASCULARES

NATAL-RN

2017

www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338

CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA

2

JOHNNATAS MIKAEL LOPES

DISTÚRBIOS DO SONO NA POPULAÇÃO BRASILEIRA: ANÁLISE DOS

FATORES ASSOCIADOS ÀS QUEIXAS DE REDUÇÃO DA FUNÇÃO

REPARADORA DO SONO, INSÔNIA, SONOLÊNCIA, E SUAS IMPLICAÇÕES

EM MORTE E EVENTOS CARDIO-CEREBROVASCULARES

Orientador: Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira.

NATAL-RN

2017

Tese elaborada para a obtenção do título de doutor no

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

3

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de

Odontologia

Lopes, Johnnatas Mikael.

Distúrbios do sono na população brasileira: análise dos

fatores associados às queixas de redução da função reparadora do

sono, insônia, sonolência e suas implicações em morte e eventos cardio-cerebrovasculares / Johnnatas Mikael Lopes. - 2017.

144 f.: il.

Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do

Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de

Pós-graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2017. Orientador: Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveria.

1. Sono - Tese. 2. Distúrbios do Sono por Sonolência Excessiva

- Tese. 3. Distúrbio Sono - Tese. I. Oliveria, Angelo Giuseppe

Roncalli da Costa. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK

D585

4

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus país, Inácia e Otávio Lopes, e também aos meus filhos

Júlia Beatriz e João Victor Lopes por serem fonte de inspiração para minha vida.

5

AGRADECIMENTOS

À minha esposa, Michellyne Mendes, pela sua compreensão e dedicação para a

realização desta pesquisa na qualidade de colaboradora.

Ao professor e meu orientador, o dr. Angelo Roncalli, o qual sem obstáculos aceitou

minha tutela acadêmica e concedeu orientações precisas e oportunas.

À Universidade Federal do Rio Grande do Norte por propiciar condições de excelência

para meu aperfeiçoamento na área de Epidemiologia e Saúde Pública.

Ao professor e amigo Dr. Fábio Galvão Dantas por ser uma referência em minha

formação profissional e uma pessoa de grande carisma.

Ao Dr. Jovany Alves de Medeiro por também ser uma referência profissional e de

orientação científica.

Aos meus amigos e familiares que sempre me forneceram palavras de incentivo e

reconhecimento pelo esforço e dedicação durante meus estudos.

Aos membros componentes da banca examinadora que se dispuseram a avaliar este

produto acadêmico e colaborar com a sua melhoria para a comunidade científica.

6

RESUMO

Os distúrbios do sono são caracterizados por alterações no ciclo sono-vigília. Os estudos

relativos às condições do sono e suas repercussões na população brasileira são em sua

grande maioria de contexto clínico, reduzindo a representatividade dos achados. O

objetivo do estudo foi identificar fatores biológicos/saúde, comportamentais e sociais

associados com as queixas de redução da função reparadora do sono (FRS), insônia e

sonolência excessiva diurna (SED) na população brasileira assim como os efeitos destas

queixas na ocorrência de morte e eventos cardio-cerebrovasculares em idosos. O estudo

foi desenvolvido em dois delineamentos. O primeiro foi uma análise de dados transversais

oriundos da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013. Neste delineamento visava-se estimar

a ocorrência da redução da FRS, queixas de insônia e sonolência excessiva e suas

associações. O segundo desenho trata-se de uma coorte prospectiva de idosos

comunitários com linha base em 2009, dividida em grupo de expostos às queixas de

insônia e sonolência e não expostos, para estimar seus efeitos sobre a mortalidade e

eventos cardiovasculares, em oito anos de seguimento. As análises dos dados transversais

ocorreram através de modelagem de Cox com a inclusão dos pesos amostrais no cálculo

das estimativas e para os dados prospectivos aplicou-se modelagem de Poisson. Adotou-

se um α≤0,05. O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Onofre Lopes, recebendo o parecer 2.048.708. Os resultados do primeiro estudo indicam

que aproximadamente 28,2% (IC95%:27,4%-29,0%) dos adultos e 34,1%

(IC95%:32,6%-35,7%) em idosos relatam queixas de insônia e sonolência. A FRS estava

reduzida em 34,1% (IC95%:32,6%-35,7%) em adultos e 29,2% (IC95%:27,2%-30,6%)

nos idosos. As queixas de insônia/SED foram relatadas em 28,2% (IC95%: 27,4%-

29,0%) nos adultos e 34,1% (32,6%-35,7%) no idosos. Nos adultos, a redução da FRS

associa-se com as mulheres (RPaj1=1,12; IC95%: 1,05-1,20/ RPajus2=1,22; IC95%:1,09-

1,37), baixos estratos sociais DE (RPaj1=1,21;1,07-1,35, RPaj2=1,42;1,18-1,71) e C

(RPaj1=1,30;1,12-1,50), sintomas depressivos (RPaj1=3,22;2,94-3,52/RPaj=3,29;2,83-

3,83), oscilação comportamental (RPaj1=1,51;1,41-1,63/ RPaj2=1,66;1,46-1,89), má

percepção de saúde geral (RPaj=1,32;1,20-1,38/ RPaj2=2,30;1,92-2,75), má percepção de

saúde bucal (RPaj=1,11;1,04-1,19), ter condição crônica de saúde (RPaj1=1,23;1,15-1,31/

RPaj2=1,42;1,26-1,61), ter queixas de insônia/SED (RPaj1=2,47;2,28-2,67/

RPaj2=3,03;2,66-3,47), possuir atividade laboral (RPaj1=1,32;1,23-1,42/ RPaj2=1,27;1,13-

1,44)e morar em zona urbana (RPaj2=1,31;1,10-1,55). Baixo peso (RPaj1=0,82;0,69-0,98),

estilo de vida saudável (RPaj1=0,91;0,83-0,99/ RPaj2=0,74;0,64-0,87) e reduzido apoio

social (RPaj1=0,88;0,80-0,96) são inversamente associados a redução da FRS em adultos.

Em idosos, a redução da FRS associa-se com a raça/cor branca (RPaj2=1,18;1,01-1,39),

dificuldade em atividades diárias (RPaj1=1,13;1,01-1,27/ RPaj2=1,36;1,12-1,65), usar

computador/internet (RPaj1=1,14;1,01-1,30) e, assim como nos adultos, sintomas

depressivos (RPaj1=3,37;2,87-3,97/ RPaj2=3,77;2,88-4,96), oscilação comportamental

(RPaj1=1,75;1,53-1,99/ RPaj2=1,81;1,46-2,24), má percepção de saúde geral

(RPaj1=1,50;1,23-1,82/ RPaj2=3,12;2,31-4,21), regular percepção de saúde bucal

(RPaj=1,21;1,08-1,37), ter condição crônica de saúde (RPaj2=1,58;1,11-2,40), ter queixas

de insônia/SED (RPaj1=2,45;2,14-2,79/ RPaj2=3,46;2,77-4,33), ter apoio social

(RPaj1=1,14;1,01-1,30) e morar em zona urbana (RPaj2=1,32;1,02-1,72). O delineamento

prospectivo revelou 40 (25,97%:19,04-32,89) mortes no período e 48 (30,76%:23,52-

7

38,01) eventos cardio-cerebrovasculares. Os homens apresentaram maior risco

(RR=1,88; 1,01-3,50) de morte. A depressão (RR=2,04;1,06-3,89), gravidade da insônia

(RR=2,39;1,52-4,56) e latência do sono entre 16-30 minutos (RR=3,54;1,26-9,94) e 31-

60 minutos (RR=2,23;1,12-4,47) aumentam o risco de morte independentemente em

idosos comunitários. Os eventos cardio-cerebrovasculares foram preditos apenas por

idosos hipertensos e/ou diabéticos (RR=8,30;1,98-34,82). As queixas de redução da FRS,

insônia e sonolência atingem quase um terço da população brasileira e está intimamente

relacionada às condições emocionais, cronicidade e urbanização. As queixas de gravidade

da insônia e a dificuldade de iniciar o sono parecem aumentar a mortalidade em idosos,

juntamente com sintomas depressivos.

Palavras-Chave: Sono, Distúrbios do Sono por Sonolência Excessiva, Distúrbios do

Início e da Manutenção do Sono, Epidemiologia, Brasil.

8

ABSTRACT

Sleep disturbances are characterized by changes in the sleep-wake cycle. Studies on sleep

conditions and their repercussions on the Brazilian population are mostly in the clinical

context, reducing the impact of the findings. The aim was to identify biological/health,

behavioral and social factors associated with complaints of reduction of sleep repair

function (SRF), insomnia and excessive daytime sleepiness (EDS) in the Brazilian

population, as well as the effects of these complaints on the occurrence of death and

cardio-cerebrovascular events in the elderly. The study was developed in two designs.

The first was an analysis of cross-sectional data from the National Health Survey of 2013.

This study aimed to estimate the occurrence of reduced SRF, complaints of insomnia and

excessive sleepiness and their associations. The second design is a prospective cohort of

community-based older adults in 2009, divided into a group of exposed to insomnia and

EDS and unexposed complaints, to estimate their effects on mortality and cardiovascular

events at eight years follow-up. The cross-sectional data analyzes were performed using

Cox modeling with inclusion of sample weights in the estimation of the estimates and for

the prospective data, Poisson modeling was applied. It was adopted α≤0.05. The study

was submitted to the Research Ethics Committee of Hospital Onofre Lopes, receiving

opinion 2,048,708. The results of the first study indicate that approximately 28.2% (95%

CI: 27.4% -29.0%) of adults and 34.1% (95% CI: 32.6% -35.7%) in the elderly report

complaints of insomnia and drowsiness. Sleep RF was reduced by 34.1% (95% CI: 32.6%

-35.7%) in adults and 29.2% (95% CI: 27.2% -30.6%) in the elderly. Complaints of

insomnia/EDS were reported in 28.2% (95% CI: 27.4% -29.0%) in adults and 34.1%

(95% CI: 32.6% -35.7%) in the elderly. In adults, the reduction of RF stands out in

relation to women (PRadj1=1.12; 95%CI:1.05-1.20/PRadj2=1.22; 95%CI:1.09-1,37), low

social strata DE (PRadj1=1.21; 1.07-1.35/PRadj2=1.42;1.18-1.71) and C (PRadj1=1.30;1.12-

1.50), depressive symptoms (PRadj1=3.22;2.94-3.52/PRadj2=3.29;2.83-383), emotional

behavioral oscillation (PRadj1=1.51;1.41-1.63 /PRadj2=1.66;1.46-1.89), bad general health

perception (PRadj1= 1.32;1.20-1.38 / PRadj2=2.30;2.05-2.90), bad perception of oral health

(PRadj1=1.11;1.04-1.19), chronic health condition (PRadj1=1.23;1.15-

1.31/PRadj2=1.42;1.26-1.61), insomnia/EDS complaints (PRadj1=2.47:2.28-

2.67/PRadj2=3.03;1.23-1.42), livening urban areas (PRadj2=1.31;1.101.5). Low weight

(PRadj1=0.82;0.690.98), healthy life style (PRadj1=0.91:0.830.99/PRadj2=0.74;0,64-0,87)

and low social support (PRadj1=0.88;0.80-0.96) are inversely associated with reduction of

RF in adults. In the elderly, the reduction in RF is associated with white

(PRadj2=1.18;1.01-1.39), daily activities difficulty (PRadj1=1.13;1.01-

1,27/PRadj2=1.36;1,12-1,65), use computer/internet (PRadj1=1.14;1.01-1.30) and, as well

as in adults, depressive symptoms(PRadj1=3.37;2.87-3.97/PRadj2=3.77;2.88-4.96),

behavioral oscillation (PRadj1=1.75;1.46-2.24), bad general health perception

(PRadj1=1.50;1.23-1.82/PRadj2=3,12;2,31-4,21), regular oral health perception

(PRadj=1.21;1.08-1.37), chronic health condition (PRadj1=1.58;1.11-2.40), insomnia/EDS

complaints (PRadj1=2.45;2.14-2.79/PRadj2=3.46;2.77-4.33), social support

(PRadj1=1.14;1.01-1.30) and living in urban areas (PRadj2=1.32;1.02- 1.72). The

prospective design revealed 40 (25.97%;19.04-32.89) deaths in the period and 48

(30.76%;23.52-38.01) cardio-cerebrovascular events. Men presented higher risk

(RR=1.88;1.01-3.50) of death. Depression (RR=2.04; 1.06-3.89), insomnia severity

(RR=2.39;1.52-4.56) and sleep latency between 16-30 minutes (RR=3.54;1.26-9.94) and

31-60 minutes (RR=2.23;1.12-4.47) increase the risk of death independently in

community-dwelling elderly. Cardiovascular events were predicted only by hypertensive

9

and/or diabetic elderly (RR=8.30;1.98-34.82). The complaints of RFS reduction,

insomnia/EDS affect almost a third of the Brazilian population and are closely related to

emotional conditions, chronicity and urbanization. Complaints of insomnia severity and

difficulty in initiating sleep seem to increase mortality in the elderly along with depressive

symptoms.

Key-words: Sleep, Disorders of Excessive Somnolence, Sleep Initiation and

Maintenance Disorders, Death, Epidemiology, Brazil,

10

LISTA DE TABELAS

Tabelas Pág.

Manuscrito 1

Tabela 1. Distribuição de frequência e modelagem bruta e ajustada por

regressão de Cox em desenho amostral complexo para associação com

queixas de insônia/sonolência na população adulta brasileira, 2013.

43

Tabela 2. Distribuição de frequência, associação bruta e ajustada por

regressão de Cox em desenho amostral complexo para associação com

queixas de insônia/sonolência na população idosa brasileira, 2013.

45

Tabela 3. Associação bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho

amostral complexo com a autopercepção da função reparadora do sono

na população adulta brasileira, 2013.

48

Tabela 4. Associação bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho

amostral complexo autopercepção da função reparadora do sono na

população idosa brasileira, 2013.

51

Manuscrito 2

Tabela 1. Análise descritiva, Modelo bruto e ajustado para o risco de

morte em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-

2017.

107

Tabela 2. Modelo ajustado segregado em morbidades específicas do sono

para o risco de morte em idosos do município de Campina Grande,

Paraíba, Brasil, 2009-2017.

109

Tabela 3. Modelo preditivo para o risco de evento cardio-cerebrovascular

em idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.

110

Tabela 4. Modelo preditivo segregado em morbidades específicas do sono

para o risco de eventos cardio-cerebrovasculares em idosos do município

de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.

111

11

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 12

2 OBJETIVOS 15

3 REFERENCIAL TEÓRICO 17

3.1. Sonolência Excessiva Diurna 18

3.2. Insônia 20

3.3. Ronco, Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono e outras

Morbidades do Sono

21

3.4. Envelhecimento Populacional e Distúrbios do Sono 24

4 MÉTODO 26

4.1. Desenhos 27

4.2. Etapa 1: Desenho com Dados Transversais da PNS 2013 27

4.3. Etapa 2: Desenho da Coorte Prospectiva 28

4.4. Aspectos Éticos 30

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 31

5.1.Artigo 1: Insônia, Sonolência Excessiva Diurna e Função Reparadora

do Sono na População Brasileira: Análise da Pesquisa Nacional de

Saúde, 2013.

32

5.2.Article 1: Complaints of insomnia, excessive sleepiness and reduction

of the restorative function of sleep in the brazilian population: analysis

of the national health research, 2013.

64

5.3.Artigo 2: Risco de Morte e Eventos Cardio-Cerebrovasculares em

Idosos com Sonolência Excessiva Diurna e Insônia: Estudo de Coorte

Prospectiva.

94

6 CONCLUSÃO 113

7 REFERÊNCIAS 116

8 APÊNDICES 127

9 ANEXOS 134

12

INTRODUÇÃO

13

1. INTRODUÇÃO

Os distúrbios do sono são caracterizados por alterações no ciclo sono-vigília e

classificadas em insônias, distúrbios do sono relacionadas à respiração, distúrbios centrais

de hipersonolência, disfunções do ritmo cicardiano sono-vigília, parassonias e disfunções

do movimento relacionadas ao sono e outras desordens do sono(THORPY, 2017). As

insônias e as hipersonolências consistem em desordens comumente relatadas pela

população como fatos corriqueiros(SCHUTTE-RODIN et al., 2008).

A insônia é uma condição de saúde relacionada à dificuldade de iniciar,

permanecer no sono ou retornar ao sono sem motivo aparente, e é considerada o problema

do sono mais comum. Os sintomas de Sonolência Excessiva Diurna (SED) são de fácil

identificação e também de alta frequência em diversos grupos populacionais,

caracterizada por eventos de cochilos em momentos que seriam para estar alerta,

principalmente em situações cotidianas calmas(KAO et al., 2008). Ambas as condições

atingem diferentemente as subpopulações humanas nas características de pessoa, como

jovens, adultos, idosos, e gênero(YOUNG et al., 2008); de lugar como inter-continentais

ou internamente nos países(RANDLER et al., 2015), e de tempo quando observamos as

modificações contextuais que ocorrem e influenciam a vida dos indivíduos

temporalmente(CHOKROVERTY, 2010).

Relatos mostram que a dificuldade de iniciar o sono, manter-se em sono e retorna-

se ao sono, que caracterizam a insônia, estão associados com SED(HARA et al., 2011a),

após controle de co-variáveis. Indivíduos com insônia possuem três vezes mais risco de

desenvolverem SED(KAO et al., 2008). Além disso, SED está associada com outros

distúrbios do sono, como a Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono

(SAHOS), onde 26% a 32% dos adultos correm o risco de ter SAHOS e apresentar, de

modo subjacente, SED como fator agravante, tornando o seu diagnóstico e tratamento

necessário para evitar maiores complicações(LÉVY et al., 2015). SED também está

associada com ronco em pessoas sem SAHOS(KALCHIEM-DEKEL et al.,

2016)(ZIELIŃSKI et al., 1999) e à síndrome das pernas inquietas(ALLEN et al.,

2003)(VENKATESHIAH et al., 2015).

A SAHOS é uma condição clínica que produz efeitos prejudiciais na saúde de

indivíduos. Além de produzir um sono não reparador, através de inúmeros despertares

durante o sono, a SAHOS está fortemente relacionada com alterações estruturais e

funcionais cardiovasculares (NOAL et al., 2008). Todavia, a dificuldade de acesso à

14

diagnóstico específico gera uma subestimação da ocorrência da SAHOS na população

brasileira, principalmente do estádio leve. Soma-se ainda a incerteza de qual tipo de

relação de dependência se estabelece entre a SAHOS e as disfunções cardiovasculares,

devido a maioria dos estudos ser de caráter transversal(NOAL et al., 2008).

Os estudos relativos às condições do sono e suas repercussões na população

brasileira são em sua grande maioria de contexto clínico, reduzindo a representatividade

dos achados. Por outro lado, os estudos de desenho epidemiológico são restritos às

situações de estadiamento de condições de saúde em nível grave ou específicas à

populações regionais, frente a um país com diversa variação demográfica, social e de

comportamentos.

Para responder perguntas complexas sobre diversas morbidades do sono e seus

desfechos, é importante realizar estudos que concatenem objetivos epidemiológicos, de

modo a estabelecer relações de proximidade entre as variáveis e desfechos, como também

de causalidade, perfazendo um grande escopo de evidências para tomada de decisão em

saúde pública. Tais pesquisas realizariam inferências mais válidas internamente,

utilizando informações autopercebidas, comportamentais e clínicas, comuns no cenário

de cuidado, e dados sociais, demográficos e ambientais, típicos de investigações

epidemiológicas. Para tanto, exigiria um mixer de delineamentos transversal e

longitudinal a fim de responder adequadamente sobre as condições de saúde do sono no

contexto da saúde pública brasileira.

Desta forma, este estudo pretende investigar a saúde do sono na população

brasileira, buscando identificar quais as possíveis características de saúde individual,

comportamentais, sociais e demográficas relacionadas às queixas de insônia e sonolência

excessiva diurna como também as queixas de redução da função reparadora do sono

(FRS) através de uma análise de dados transversais da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)

realizada no ano de 2013.

Em seguida, pretende-se investigar os efeitos deletérios que as queixas de insônia

e/ou sonolência excessiva assim como outras características do sono têm sobre os

desfechos de morte e eventos cardio-cerebrovasculares em uma subpopulação específica

e vulnerável como idosos comunitários. Para tanto, foi desenhado um estudo longitudinal

do tipo coorte prospectiva a fim de estimar os riscos de morte e eventos cardio-

cerebrovasculares a partir da exposição às queixas de insônia e sonolência.

15

OBJETIVOS

16

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

Estimar a ocorrência de queixas de insônia, sonolência excessiva e redução da função

reparadora do sono na população brasileira e seus fatores associados, bem como os

impactos em eventos de morte e cardio-cerebrovasculares em uma coorte prospectiva.

2.2. Objetivos Específicos

a) Mensurar prevalência das queixas de redução da FRS, insônia e SED na

população adulta e idosa brasileira.

b) Estimar a associação das queixas de redução da FRS, insônia e SED com

características de saúde individual, fatores demográficos, sociais e

comportamentais na população adulta e idosa brasileira.

c) Medir os efeitos de parâmetros da qualidade do sono, queixas de SED e

insônia em idosos, adjtados para os efeitos de condições crônicas, na

ocorrência de eventos de morte e cardio-cerebrovasculares na população

de idosos.

17

REFERENCIAL TEÓRICO

18

3. REFERENCIAL TEÓRICO

Os distúrbios do sono são caracterizados por alterações no ciclo sono-vigília e

classificadas em insônias, distúrbios do sono relacionadas à respiração, distúrbios centrais

de hiperssonolência, disfunções do ritmo cicardiano sono-vigília, parassonias e

disfunções do movimento relacionadas ao sono e outras desordens do sono de acordo com

a terceira classificação internacional da American Academy of Sleep Medicine (THORPY,

2017).

As insônias e as hiperssonolências consistem em desordens comumente relatadas

pela população como fatos corriqueiros e não percebidos como possíveis problemas de

saúde(SCHUTTE-RODIN et al., 2008). A hiperssonolência pode ser fruto de outras

morbidades ou ocorrer em associação com a insônia ou de modo independente.

O foco desta pesquisa são as queixas relacionadas à insônia e sonolências

excessiva diurna. As suas caracterizações clínicas e epidemiológica serão descritas a

seguir assim como outros distúrbios do sono e suas relações com o envelhecimento.

3.1. Sonolência Excessiva Diurna

A sonolência excessiva diurna (SED) caracteriza-se pela ocorrência de três ou

mais episódios semanais de sonolência nos recentes 30 dias, que leva a algum prejuízo

no desempenho das atividades(BERTOLAZI et al., 2009). O indivíduo não consegue

manter-se completamente no estado de vigília durante o período diurno, levando a

ocorrência de cochilos em situações do cotidiano como assistir televisão, ler um livro,

conversar com alguém e até dirigir automóvel(PALLESEN et al., 2007). SED se revela

como o segundo distúrbio do sono mais prevalente, atingindo cerca de 4% a 12% da

população geral(SANTANA; SILVA, 2007).

A SED possivelmente é causada por fragmentação do sono e, supostamente,

agravada pela associação com hipoxemia/hipercapnia, alterando o ritmo circadiano de

modo que o sono não desempenha sua função reparadora, não preparando o corpo para o

momento de vigília e altas demandas fisiológicas(CLARK; VISSEL,

2014)(MIHĂICUŢĂ et al., [s.d.]). A SED afeta outros ritmos biológicos e, por

conseguinte, os automatismos fisiológicos como o cardíaco, alterando o seu controle

autonômico principalmente durante a noite, o que pode predispor à eventos

19

cardiovasculares(LOMBARDI et al., 2008), falha cardíaca estáveis e acidente vascular

encefálico e também maior mortalidade(EMPANA et al., 2009).

Observa-se associação independente de SED com síndrome metabólica(FRAGOSO,

CAV AND GILL, 2009)(HAYLEY et al., 2015), hipertensão arterial(PIN; CHENG,

2005) e depressão(LESSOV-SCHLAGGAR et al., 2008)(BIXLER et al., 2005a). Foi

relatada uma correlação genética da SED com sintomas de depressão em indivíduos

idosos do sexo masculino, sugerindo algum gene em comum(LESSOV-SCHLAGGAR

et al., 2008). Há também associação com distúrbios cognitivos(PISTACCHI et al., 2014),

assim como a insônia(HARA et al., 2011b). Outras morbidades não relacionadas com o

ciclo sono-vigília também mostram associação com SED e insônia(YOKOYAMA et al.,

2010)(WONG et al., 2012). Isto nos leva a acreditar que o seu estudo separado das outras

morbidades do sono é importante para melhor entendimento de desfechos catastróficos

os quais ela pode estar relacionada como a morte.

Quanto aos fatores demográficos e contextuais, a SED mostra-se relacionada com

baixa escolaridade, baixa renda, hábito de fumar, sexo feminino e baixo suporte social

(HARA et al., 2008)(THEORELL-HAGLÖW et al., 2015)(LEE et al., 2013b). Em

idosos, encontra-se uma prevalência variando de 13% (HARA et al., 2008) a 24%

(SOUZA; MAGNA; PAULA, 2003), sendo mais elevada que a média da população geral.

Joo (JOO et al., 2009) demonstraram que indivíduos coreanos entre 50 e 59 anos

apresentam maior risco de desenvolverem SED do que o grupo de pessoas entre 40 a 49

anos, evidenciando diferenças entre grupos etários. Estes relatos refletem as discordâncias

entre as pesquisas e a necessidade de maiores investigações.

Já Hara et al.(HARA et al., 2008) evidenciaram que indivíduos idosos do sexo

feminino e com baixo nível de escolaridade apresentam maior associação com a SED, se

contrapondo aos resultados obtidos por Sousa et al. (SOUZA et al., 2008) que não

identificou significância na relação entre SED e escolaridade. Na França, os estudos de

Tsuno et al.(TSUNO; JAUSSENT; DAUVILLIERS, 2007) mostram que 12% dos idosos

do sexo masculino possuem SED, contra 6% das mulheres, o que revela modificações

regionais quanto aos fatores sociodemográfico na modulação da ocorrência de SED.

Lopéz et al.(FAUBEL et al., 2009) mostraram associação entre SED e idade

avançada, baixo nível socioeconômico e a necessidade de estudo da influência do índice

de massa corpórea. Para Cortese et al. (CORTESE et al., 2008) e Kadel(RAKEL, 2009),

há evidências crescentes na determinação da associação entre obesidade e a SED. A SED

torna os indivíduos mais propensos à rejeição social e ao sedentarismo(CHERVIN;

20

ALDRICH, 1998). Parece que a incapacidade e sedentarismo estabelecem um ciclo

vicioso com a SED, gerando potencialização mútua(ALESSI et al., 2008).

Devido à associação com várias morbidades, principalmente com condições crônicas

de saúde, ainda não está bem estabelecido se a SED é fator de risco ou resultado desses

distúrbios, principalmente os cardiovasculares. Como os eventos cardiovasculares e

cerebrovasculares são a principal carga mórbida no mundo, é necessário estudar até que

ponto a ocorrência da SED afeta o surgimento desses eventos, pois a SED tem a

característica de ser fator modificável.

Fatores como o índice de massa corporal, idade, sexo, nível educacional e econômico

e morbidades associadas parecem ser fatores de confusão em delinear relações de

causalidade, principalmente pela escassez de estudos longitudinais que controlem os

efeitos da temporalidade dos fatos(SANTANA; SILVA, 2007).

O diagnóstico da SED pode ser feito através do teste de latências múltiplas do sono

(TLS), o qual avalia as atividades cerebrais, oculares e musculares durante o dia, a cada

duas horas e por cinco vezes, na tentativa de evidenciar estágios do sono e a capacidade

de manutenção do estado de vigília (TOGEIRO; SMITH, 2005). Outra forma de

identificação se faz através da Escala de Sonolência de Epworth que analisa, de modo

subjetivo, a facilidade de adormecer dos indivíduos que a respondem, sendo, portanto,

um instrumento de fácil aplicação e baixo custo em relação ao TLS(CHICA-URZOLA;

ESLAVA-SCHMALBACH, 2007) para estudos de ordem populacional.

3.2. Insônia

Insônia pode ser classificada como primária quando não existe causa aparente para

sua origem como uso de medicamentos, condição psiquiátrica ou outra condição de saúde.

Nestes últimos casos serão consideradas como secundárias. Clinicamente irá ser

caracterizada pela dificuldade de iniciar o sono, mantê-lo ou de não conseguir retornar ao

sono após despertar motivador e assim não ter um sono reparador(SHNEERSON, 2005).

A insônia é considerada transtorno do sono quando sua ocorrência afeta as atividades

de vida diária e laborais através de fadiga, déficit de atenção e memória, prejuízo no

desempenho social, dentre outros(WICKWIRE; SHAYA; SCHARF, 2016). Ela ainda

pode ser classificada em insônia aguda, que dura menos de três meses, insônia recorrente,

quando os sintomas em torno de dois episódios por ano, insônia episódica, quando os

21

sintomas duram entre dois e três meses, e por fim a insônia crônica, quando o quadro

clínico perdura por mais de três meses(ZHANG et al., 2012).

A frequente queixa de insônia junto com SEDnos indivíduos com problemas

relacionados ao sono parece revelar que estas duas condições estão sempre associadas

causalmente ou não. Contudo, relatos mostram que esta associação ocorre apenas no tipo

médio de insônia, cuja característica é a dificuldade na manutenção do sono,

principalmente em idosos(HARA et al., 2011b).

Em recente meta-análise, identificaram que a insônia eleva em 45% a possibilidade

de desenvolver ou morrer por eventos cardiovasculares de forma independente (SOFI et

al., 2014). Além disso, parece que a insônia potencializa as chance de eventos cardíacos

em indivíduos que já possuem falha cardíaca, interferindo no sistema renina-

angiotensina-aldesterona e também na capacidade física(KANNO et al., 2016).

Insônia também foi identificada como fator de risco independente para a ocorrência

de eventos cerebrovasculares. Em uma coorte de quatro anos de seguimento com mais de

vinte mil participantes, constatou-se que a insônia aumentava em 54% a probabilidade de

casos de acidente vascular cerebral, principalmente em adultos jovens(WU et al., 2014).

Dados apontam para uma ocorrência de insônia de modo distinto no gênero. Em

estudo com pessoas acima de 65 anos revelou que as mulheres apresentavam mais

predisposição para a insônia, com considerável contribuição de fatores comportamentais

e também hormonais(JAUSSENT et al., 2011). Soma-se ainda a relação estabelecida

entre insônia com depressão(CASTRO et al., 2013)(YOKOYAMA et al., 2010)(KIM et

al., 2009), uso de medicamentos hipnóticos(BJORVATN et al., 2017), uso excessivo de

mídias digitais(FOSSUM et al., 2014), dores musculoesqueléticas(MORENO et al.,

2016) e diversas condições crônicas(WANG et al., 2017).

3.3. Ronco, Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono e outras

Morbidades do Sono.

A Síndrome da Apneia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é uma condição

comum que atinge 5 a 15% da população e consiste da obstrução do fluxo aéreo, de modo

parcial ou total, acompanhada de dessaturações de oxihemoglobina, levando à ocorrência

de despertares durante o sono(SHNEERSON, 2005). A síndrome está associada com

SED, fadiga e fragmentação do sono(PARISH; SOMERS, 2004).

22

Estudos epidemiológicos, longitudinais e terapêuticos, têm produzido evidências

que a SAHOS está associada com um aumento do risco de morbidade e mortalidade. A

associação mais forte tem sido entre SAHOS e hipertensão arterial sistêmica (HAS)

(LURIE, 2011). Pode estar relacionado com disfunções como doenças cardiovasculares

e cerebrovasculares(JD; DS; I, 2003)(PARISH; SOMERS, 2004).

Obesidade está fortemente ligada à SAHOS e a perda de peso com a sua

redução(JD; DS; I, 2003). Associada às doenças cardiovasculares, a obesidade tem

relação com aumento da resistência à insulina, arteriosclerose e HAS. A SAHOS

apresenta essa mesma relação(PACK; GISLASON, 2009). Independentemente, SAHOS

parece ter relação com doença cardíaca isquêmica, acidente vascular encefálico e

arritmias(PARISH; SOMERS, 2004)(LURIE, 2011), estando a síndrome implicada tanto

no início quanto na progressão das doenças cardiovasculares(SHAMSUZZAMAN;

GERSH; SOMERS, 2003). A fisiopatologia das doenças cardiovasculares inclui

disfunção endotelial, coagulopatia, estresse oxidativo e inflamatório e ativação simpática

crônica(BUTT et al., 2010), sendo esta um mecanismo chave para a ligação da SAHOS

às doenças cardiovasculares (WOLF; LEWICKA; NARKIEWICZ, 2007).

Durante o ronco e apneias, são gerados importantes esforços inspiratórios, com

grandes variações da pressão negativa intratorácica. Essa variação aumenta a pressão da

parede no ventrículo esquerdo e, por fim, a pós-carga. A disfunção desse ventrículo

provoca diminuição do débito cardíaco e estabelecimento de processos adaptativos, que

favorecem a ativação simpática. Isso favorece o aparecimento de arritmias

supraventriculares(FILHO et al., 2010a).

As disfunções cardíacas apresentam íntima relação com episódios de

apneia/hipopneia talvez em virtude das alterações autonômicas cardíacas(LOMBARDI et

al., 2008). Esta relação não acontece apenas pela confluência de fatores de risco comuns,

como a hipertensão, mas também por mecanismos independentes expressados por

alterações simpáticas, oxidativas e resistência à insulina(LÉVY et al., 2015). Em

levantamento populacional nos Estados Unidos, Sabanayagam e

Shankar(SABANAYAGAM; SHANKAR, 2010) concluíram que a redução da duração

do sono, assim como seu excesso, aumenta o risco de ocorrência de doenças

cardiovasculares. Ozeke, Ertan e Demir (OZEKE; ERTAN; DEMIR, 2011) afirmam a

predileção pela posição de decúbito lateral direito por parte de portadores de apneia do

sono, sugerindo que isto acontece em decorrência de uma melhor função autonômica e

contrátil nesta posição.

23

Os múltiplos despertares e microdespertares que ocorrem em associação com os

fenômenos respiratórios obstrutivos provocam repetidos e frequentes picos adrenérgicos

e noradrenérgicos, o que pode, em longo prazo, elevar o tônus simpático, aumentando o

risco real para doenças cardíacas isquêmicas, doenças cerebrovasculares e arritmias

cardíacas (LURIE, 2011)(PARISH; SOMERS, 2004).

Diversos estudos têm demonstrado a associação entre SAHOS e arritmias

cardíacas(FILHO et al., 2010b)(LÉVY et al., 2015), podendo também haver associação

com morte súbita noturna(CINTRA et al., 2006). O correto diagnóstico de SAHOS e seu

tratamento adequado podem levar a uma melhora do quadro cardiovascular, reduzindo o

risco cardíaco nos pacientes portadores(WOLF; LEWICKA; NARKIEWICZ, 2007).

Por outro lado, Johansson et al.(JOHANSSON et al., 2009)(JOHANSSON et

al., 2011) mostram que apenas apneia central, e não a obstrutiva, mantem relação com

alteração da função sistólica e que os eventos respiratórios não demonstraram serem

determinantes na mortalidade cardíaca. Outra faceta da SAHOS é sua característica em

predizer interrupção do fluxo sanguíneo cerebral(KHAYAT; PATT; HAYES, 2009).

Redlin et al.(REDLINE et al., 2010) mencionam que a SAHOS influencia no surgimento

de eventos isquêmicos cerebrais. Esses autores evidenciaram que homens idosos que

possuem de 5 a 25 apneia/hipopnéia de causa obstrutiva apresentam uma probabilidade

quase 3 vezes maior de desenvolverem isquemia cerebral. Juntamente com a SAHOS, o

perímetro cervical é um fator preditivo para mortalidade por isquemia cerebral em

idosos(MENDES MEDEIROS et al., 2011).

Fatores como nível de atividade física e a capacidade funcional ainda não tiveram

seu poder de interferência mensurados em idosos com SAHOS e SED a fim de avaliar

suas supostas funções como variáveis preditivas ou de confundimento para os desfechos

cardiovasculares e cerebrovasculares.

O exame polissonográfico permite avaliar a ocorrência de eventos de

apneia/hipopnéia a partir do Índice de Apneia/Hipopnéia (IAH), cujo significado revela

o número de eventos obstrutivos por hora. Valores de IAH entre 5 e 15 são considerados

SAHOS leve, 15 a menor 30 IAH como SAHOS moderada e acima de 31, SAHOS grave

(EPSTEIN et al., 2009).

Alguns estudos mostram um crescimento do IAH com a idade, principalmente nos

homens, cujos dados chegam a 51% das observações. No entanto, os altos IAH e os baixos

níveis de oxigenação parecem não ter os mesmos efeitos nos idosos como apresentam nos

24

adultos jovens(OZEKE; ERTAN; DEMIR, 2011), o que pode refletir na relação com

outras comorbidades como a SED, ronco, insônia e eventos cardiogênicos.

Observa-se que a SAHOS provoca uma redução na eficiência do sono em virtude

da fragmentação do sono e redução da sua duração, ocasionada por macro e

microdespertares. Como consequência, predispõe o surgimento de SED nestes

indivíduos(BIXLER et al., 2005b). Todavia, Johansson et al.(JOHANSSON et al., 2009)

revelaram que a SED e insônia não apresentam associação com o IAH em uma população

de idosos da Suécia. Diversos autores correlacionam a SAHOS com o hábito de roncar.

Noal et al.(NOAL et al., 2008) verificaram que os eventos respiratórios durante o sono

eram associados ao ronco principalmente em idosos, além do hábito tabagista e consumo

de álcool. Já Gottlieb et al.(GOTTLIEB et al., 2000) revelaram que o ronco prediz SED

independentemente da magnitude do IAH, o que se traduz na ausência de SAHOS na

ocorrência de ronco.

3.4. Envelhecimento Populacional e Distúrbios do Sono

As modificações populacionais destacadas pelas transições demográficas e e também

epidemiológicas, fazem surgir novas necessidades de saúde e novos perfis de condições

de saúde. Em alguns países, aqueles tidos como desenvolvidos ou de alta renda (hight

income) a transição demográfica se consolida com um cenário etário de forte proporção

de idosos, principalmente os longevos que tem idade acima de 80 anos(BONGAARTS,

2009).

No Brasil, apesar das disparidades regionais, houve a instauração de um perfil de

envelhecimento rápido diferente do que ocorreu na Europa e América do Norte de modo

gradativo. Isto produz uma grande sobrecarga nos sistemas nacionais de saúde e

previdenciário(VASCONCELOS; GOMES, 2012).

No concernente à saúde, os distúrbios do sono são condições comuns na pessoa

idosa(NEIKRUG; ANCOLI-ISRAEL, 2010)(WOLKOVE et al., 2007) pois, como se

sabe, transtornos do sono aumentam com a idade(FRAGOSO, CAV AND GILL, 2009)

devido às mudanças fisiológicas, doenças, uso de medicações, geralmente em

polifarmacoterapia, e em decorrência de determinadas situações sociais(KEZIRIAN et

al., 2009). Outros autores mencionam que pode ser resultado das mudanças dos hábitos

de vida como abandono da vida profissional, atividades de lazer e sedentarismo(SILVA

et al., 2008).

25

Nos idosos, as alterações do sono representam fator de risco para

institucionalização e mortalidade (EMPANA et al., 2009), deixando os indivíduos desse

grupo etário propensos a condições de isolamento social e incapacitados funcionalmente.

Devido à associação com várias morbidades, principalmente com condições crônicas de

saúde, ainda não está bem estabelecido se as dissonias são fatores de risco ou resultado

desses distúrbios, principalmente os cardiovasculares. Como os eventos cardiovasculares

e cerebrovasculares são as principais cargas de mórbidade no mundo, é necessário estudar

até que ponto a ocorrência de dissonias afetam o surgimento desses eventos, pois têm a

característica de ser fator modificável.

26

MÉTODO

27

4. MÉTODO

4.1. Desenhos

O estudo ocorreu em duas etapas com delineamentos epidemiológicos distintos, com

o intuito de responder adequadamente aos objetivos específicos apresentados. A primeira

etapa consistiu em uma fase de maior espectro e capacidade de generalização para a

população brasileira. Com uso de dados secundários e individuais provenientes da

Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) do ano 2013, a qual utilizou desenho transversal do

tipo inquérito populacional. Na segunda etapa foi realizado delineamento do tipo coorte

prospectiva, entre 2009 a 2017, de uma amostra populacional da cidade de Campina

Grande, Paraíba.

4.2. Etapa 1: Desenho com Dados Transversais da PNS 2013

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), desenvolvida em todo território /brasileiro no

ano de 2013, apresentou um delineamento transversal com amostragem complexa

realizada pelo Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com a

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e que é parte do Sistema Integrado de Pesquisas

Domiciliares (SIPD), de onde a infraestrutura amostral foi retirada.

A PNS utilizou instrumento de coleta de dados dividido em módulos que inqueriam

sobre aspectos individuais em residências selecionadas dentro dos setores censitários. Os

módulos do questionário da PNS eram nomeados de A até W, captando dados a partir de

informante-chave selecionado aleatoriamente dentro do domicílio e investigando desde

características individuais para toda a população brasileira como para grupos

populacionais específicos como idosos, mulheres, gestantes e crianças menores de 2 anos.

Além disso, foram avaliados aspectos sociais, de assistência à saúde, percepção de saúde

e de moradia da população.

O desenho amostral da PNS foi caracterizado por amostra complexa por

conglomerado e posterior amostragem aleatória simples, sendo três estágios de seleção a

partir da amostra mestra do SIPD. A unidade primária de amostragem (UPA) foram os

setores censitários seguida pelos domicílios do setor e o morador informante. Nestes dois

28

últimos estágios, domicílio e morador, as unidades de observação foram selecionadas por

amostra aleatória simples(FREITAS, 2014).

O tamanho amostral foi estimado por meio dos indicadores de proporção para os

grupos de interesse, levando em consideração uma amostragem aleatória simples, pois

não existem estimativas para a população geral. Foi também utilizada a proporção de

domicílios contendo os grupos populacionais de interesse baseado no censo demográfico

2010, excluindo-se aldeias indígenas, cadeias, presídios, asilos e outros. Para mais

informações do desenho amostral consultar Freitas, 2014.

As principais variáveis de interesse para análise do estudo foram as questões 10 e 11

do módulo N que mensuravam de modo ordinal e conjunta a insônia e sonolência

excessiva (N10) da seguinte maneira: “nas duas últimas semanas, com que frequência

o(a) sr(a) teve problemas no sono, como dificuldade para adormecer, acordar

frequentemente à noite ou dormir mais do que de costume?”. A função reparadora do

sono foi estimada pela questão N11, também de forma ordinal, da seguinte maneira: “nas

duas últimas semanas, com que frequência o(a) sr(a) teve problemas por não se sentir

descansado(a) e disposto(a) durante o dia, sentindo-se cansado(a), sem ter energia?”. As

respostas ordinais eram: “nenhum dia”, “menos da metade dos dias”, “mais da metade

dos dias” e “quase todos os dias”.

A análise de dados incorporou o plano de desenho amostral a fim de evitar equívocos

de ponderação das unidades amostrais e, portanto, sua representatividade na estimação

das medidas pontuais e intervalares de frequência e de risco. Para este último estimador,

foi utilizada modelagem de Cox bruta e ajustada, adotando-se um nível de significância

de 5% para minimizar erro tipo I.

Maiores detalhes da metodologia deste desenho epidemiológico encontram-se na

seção de resultados do artigo 1.

4.3. Etapa 2: Desenho da Coorte Prospectiva

A coorte de seguimento prospectiva tem como base a população de indivíduos idosos

residentes na zona urbana da cidade de Campina Grande-PB. A amostra é proveniente de

estudo transversal realizado em 2009 com a mesma população(LOPES; DANTAS;

MEDEIROS, 2013) e identificado dois subgrupos, uma amostra de exposição a uma das

29

condições a seguir: SED e/ou insônia, juntamente ou não com ronco, e outra amostra sem

exposição à dissonias.

Este delineamento serviu para responder ao objetivo específico de pesquisa que é

medir os efeitos de parâmetros da qualidade do sono, da SED e insônia em idosos,

adjtados pelos efeitos de condições crônicas na ocorrência de eventos de morte e cardio-

cerebrovasculares na população de idosos.

O cálculo do tamanho amostral para estimar o risco de mortalidade nas subamostras

estudadas levou em consideração um desfecho estimado de 10% no grupo sem exposição

e de 30% no grupo sob exposição, junto com um intervalo de confiança de 95% para

minimizar um erro tipo I e um poder de teste de 80% para minimizar ocorrência de erro

tipo II. Desta forma, torna-se necessário um mínimo de 48 participantes em cada subgrupo

de seguimento para estimar o risco do desfecho primário precisamente. No total, houve o

segmento de 160 idosos, dentre os quais 114 compunham o grupo de exposição durante

oito anos.

O desfecho primário deste delineamento foi a morte e o secundário os eventos cardio-

cerebrovasculares. A mensuração foi dicotômica vivo/morto para o desfecho primário e

nominal para os eventos cardiovasculares como infarto, arritmias, valvulopatias, anginas

e veias varicosas que foi transformada em dicotômica (tem/não tem) posteriormente. A

sua coleta assim como das variáveis independentes e co-variáveis na segunda onda foram

concretizadas por meio de contato telefônico e/ou visitas aos domicílios dos idosos do

seguimento, inquerindo sobre os desfechos ao participante e/ou familiares e/ou

informante-chave nas unidades de saúde de atenção primária local.

A análise de dados ocorreu de modo descritivo a partir das estimativas pontuais e

intervalares de distribuição de frequência como também inferenciais a partir de

modelagem de Cox bruta e adjta, tendo em vista o delineamento longitudinal, para estimar

o risco de predição dos desfechos. Adotou-se um nível de significância de 5% para

minimizar um erro tipo I.

Maiores detalhes sobre a metodologia deste delineamento se encontra na seção de

resultados do artigo 2 nesta tese.

30

4.4. Aspectos Éticos

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário

Onofre Lopes, em respeito à Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde,

obtendo o seguinte parecer 2.048.708.

31

RESULTADOS E DISCUSSÃO

32

O primeiro manuscrito é intitulado “Queixas de insônia, sonolência excessiva e

redução da função reparadora do sono na população brasileira: análise da pesquisa

nacional de saúde, 2013” e é baseado na análise dos dados de um inquérito populacional

desenvolvido pela Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz) e executado pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE). Este manuscrito é apresentado na sua

versão em português e inglês, a qual foi submetida ao periódico Neuroepidemioloy e usa

como modo de normalização de texto acadêmico a norma Vancouver.

O segundo manuscrito, não submetido, consiste em um desenho de coorte

prospectiva de amostra de idosos e é intitulado “Risco de morte e eventos cardio-

cerebrovasculares em idosos com queixas de sonolência excessiva diurna e insônia:

estudo de coorte prospectiva”. Em cada manuscrito há um detalhamento do método

utilizado, assim como a exposição dos achados factuais e a discussão destes à luz do

conhecimento científico atual. Este manuscrito utiliza também a norma Vancouver.

33

Artigo 1

Queixas de Insônia, Sonolência Excessiva e Redução da Função Reparadora do Sono

na População Brasileira: Análise da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.

Resumo

Introdução: Queixas de sono não reparador, dificuldades em iniciar o sono e sonolência

durante o dia são relatos comuns e podem ser alterações na regulação do ciclo sono-

vigília. Não há informações representativas para a população brasileira, assim como os

fatores relacionados. Objetiva-se estimar a redução da função reparadora do sono, queixas

de insônia e sonolência excessiva diurna (SED), buscando identificar fatores relacionados

na população brasileira. Método: Foi desenvolvida uma análise de dados provenientes da

Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, de desenho transversal e amostragem complexa em

todo Brasil. O desfecho considerado foi a frequência de queixas de insônia e SED e

também a redução da FRS. Características de saúde, hábitos de vida, fatores

comportamentais-emocionais, autopercepção de saúde e moradia tiveram suas relações

investigadas. A análise ocorreu separadamente para adultos e idosos. A associação entre

desfechos e variáveis independentes foram medidas pela razão de prevalência (RP) e

estimada pela regressão de Cox, assumindo α≤0,05. Resultados: Entre os adultos, 28,2%

(IC95%:27,4%-29,0%) e 34,1% (IC95%:32,6%-35,7%) dos idosos têm de insônia/SED.

A FRS estava reduzida em 34,1% (IC95%:32,6%-35,7%) dos adultos e 29,2%

(IC95%:27,2%-30,6%) dos idosos. Destaca-se a relação dos sintomas depressivos

(RP=3,10; IC95%:2,70-3,56), oscilação emocional (RP=2,14; IC95%:1,89-2,42),

percepção de saúde geral ruim (RP=2,44; IC95%:2,05-2,90), ter condição crônica de

saúde (RP=1,57; IC95%:1,40-1,77) e morar em zona urbana (RP=1,32; IC95%:1,14-

1,52) com a ocorrência de dissonias. Conclusão: As dissonias atingem quase um terço da

população brasileira e está intimamente relacionada à condições emocionais, cronicidade

e urbanização.

Palavras-Chave: Sono Distúrbios do Sono por Sonolência Excessiva, Distúrbios do Início

e da Manutenção do Sono, Dissonias, Epidemiologia

Introdução

O sono tem uma função relevante na qualidade de vida, produzindo reparação,

conservação e adaptação das funções cognitivas e termorreguladoras, sendo capaz de

prover descanso e disposição para o estado de vigília(1)(2). Todavia, fatores

biológicos(3), comportamentais(4)(5) e contextuais(6)(7) podem interferir na função

reparadora do sono.

Alterações do sono repercutem em diversos sistemas corporais a curto e longo prazos,

como vigor físico e disfunções cardiovasculares(8)(9)(10), assim como em situações

34

sociais, onde os indivíduos precisam responder adequadamente às demandas esperadas,

como trabalho e relações interpessoais(11)(12).

Além da sensação de cansaço provocadas por sono não reparador, outras

alterações do sono são a dificuldade de iniciar, manter ou retornar ao sono, configurando

em estados de insônia. Soma-se também a presença de hábitos de cochilar em situações

de vigília, o que caracteriza estados de sonolência excessiva diurna (SED). Ambas as

situações relacionadas ao sono são de fácil observação na sociedade moderna e encaradas

como normais pela população, mas devastadoras para uma função fisiológica automática

como o sono.

Estimativas internacionais apontam que alterações do ciclo sono-vigília atingem

todas as faixas etárias e gêneros, no entanto parecem manifestar-se distintamente nos

ciclos de vida mediado por situações contextuais e comportamentais, como problemas

conjugais e de trabalho(13)(14), uso de mídias digitais e internet(15),

medicamentos(16)(17), distúrbios alimentares(18) e psiquiátricos(19), dentre outros.

No Brasil, levantamentos epidemiológicos relacionados aos distúrbios do sono

são escassos, consistindo, em sua maioria, de estudos de subpopulações regionais ou com

alguma morbidade, o que gera problemas de representatividade para toda a população.

Entretanto, as evidências apontam para prevalência de SED que varia 13% a

31,5%(10)(5)(20) e sua associação com depressão e risco cardiovascular(21)(10), baixa

escolaridade e sexo feminino(5). A insônia mostra-se variável na população brasileira, de

32,9%(22) à 83,3%(23) em idosos. A qualidade autopercebida do sono foi estimada como

boa ou muito boa em 74,6% dos idosos(23).

Investigar aspectos do comportamento do sono de populações tem potencial

relevância tanto pela escassez de evidências da sua manifestação como possível relação

com condições de saúde críticas, formando sólidos substratos para a tomada de decisão

em saúde pública e também o manejo clínico. Desta forma, buscou-se através da análise

de dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada no ano de 2013 no Brasil,

estimar quão íntegra está a FRS assim como a presença de queixas de insônia e SED na

população brasileira, buscando identificar fatores relacionados à modulação da qualidade

da ritmicidade sono-vigília nessa população.

Método

35

A Pesquisa Nacional de Saúde, desenvolvida no território brasileiro em 2013,

apresentou um delineamento transversal com amostragem complexa realizada pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com a Fundação

Oswaldo Cruz e é parte do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD), de onde

a infraestrutura amostral foi retirada.

Fez parte do estudo a população de residentes em domicílios particulares

permanentes, os quais são agrupados em conglomerados chamados setores censitários,

abrangendo capitais, regiões metropolitanas e cidades interioranas. Foram utilizados os

setores censitários da base operacional geográfica de 2010, com a exclusão de aldeias

indígenas, quartéis, bases militares, alojamentos, acampamentos, embarcações,

penitenciárias, colônias penais, presídios, cadeias, asilos, orfanatos, conventos e

hospitais. Também foram excluídos os setores censitários localizados em Terras

Indígenas(24).

O dimensionamento amostral foi determinado a partir do pressuposto da amostragem

aleatória simples, tendo em vista não haver informações de toda a população para as

estimativas dos indicadores de proporção para os grupos de interesse. Foi também

utilizada a proporção de domicílios contendo os grupos populacionais de interesse

baseado no Censo Demográfico 2010. Assim, estimou-se um tamanho amostral de 81.357

participantes.

A amostra da população-alvo para este estudo consistiu de indivíduos maiores de 18

anos e foi selecionada a partir de processo complexo de amostragem por conglomerado,

configurada em três estágios a partir da amostra mestra do SIPD. A unidade primária de

amostragem (UPA) foi o setor censitário seguida pelos domicílios do setor e finalizada

no morador. Nestes dois últimos estágios, domicílio e morador, as unidades de

observação foram selecionadas por amostra aleatória simples(24).

Nos domicílios selecionados, realizava-se a listagem dos moradores maiores de 18

anos e o sorteio de um deles para a função de informante. Este indivíduo respondia ao

instrumento de inquérito com módulos temáticos ordenados de A até W, sendo utilizado,

para esta análise, apenas os módulos que abordavam as características individuais dos

moradores como dados demográficos, sociais, econômicos, de estilo de vida, percepção

de saúde e doenças crônicas, assim como características do domicílio pertinentes ao

estudo. Para mais informações do desenho amostral da PNS 2013 consultar Freitas (11).

36

O desfecho primário do estudo foi aFRS, mensurada através do autorrelato do

questionamento “nas duas últimas semanas, com que frequência o(a) Sr(a) teve problemas

por não se sentir descansado(a) e disposto(a) durante o dia, sentindo-se cansado(a), sem

ter energia?”, do módulo N (N11), produzindo uma variável ordinal agrupada nos

seguintes níveis de respostas: “nenhum dia”, “menos da metade dos dias” e “mais da

metade dos dias/quase todos os dias”. Esta última resposta sendo a mais grave e formada

por aglutinação dos níveis mais frequentes.

O desfecho secundário consistiu na presença autorreferida de queixas de insônia e

sonolência excessiva diurna através da pergunta “nas duas últimas semanas, com que

frequência o(a) Sr(a) teve problemas no sono, como dificuldade para adormecer, acordar

frequentemente à noite ou dormir mais do que de costume?” (N10) que também gerou

uma variável ordinal com a respostas: “nenhum dia”, “menos da metade dos dias” e “mais

da metade dos dias/quase todos os dias”. Esta última resposta sendo a mais grave e

formada por aglutinação dos níveis mais frequentes.

As variáveis independentes foram agrupadas de acordo com os módulos da PNS.

Variáveis demográficas: sexo (homem e mulher), faixa etária, situação conjugal (vive

com companheiro e não vive), raça/cor (branco e não-branco), ocupação laboral

remunerada (sim ou não) e estrato social (AB, C e DE). Esta última foi criada a partir do

Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de

Pesquisas (ABEP)(25).

Variáveis de Saúde: percepção geral de saúde (boa, regular e ruim), percepção da

saúde bucal (boa, regular e ruim), percepção de sintomas depressivos (sim e não),

percepção de oscilação comportamental (sim e não), portador de doença crônica (sim e

não) e portador de deficiência (sim e não).

Variáveis de Estilo de Vida: considerou-se hábito de vida saudável aqueles que não

fuma, praticaram atividade física nos últimos três meses e não consumiam bebida

alcoólica ou consumiam menos de uma vez por mês (sim ou não). O Índice de Massa

Corporal (IMC) foi classificado em baixo peso (<18,5 Kg/m2 para adultos e ≤22 para

idosos), eutrófico (<25 Kg/m2 para adultos e <27 Kg/m2 para idosos) e sobrepeso/obeso

(≥25 Kg/m2 para adultos e ≥27 Kg/m2 para idosos).

37

Variáveis de Apoio Social: foi realizada uma análise fatorial para redução das

variáveis do módulo M da PNS para adultos. Foram obtidas duas dimensões de Apoio

Social expressas nos questionamentos: “quantos familiares você se sente à vontade para

e pode falar quase tudo (M14)?” e “quantos amigos você se sente à vontade para e pode

falar quase tudo (M15)?”. As respostas foram graduadas em “até um”, “dois a três” e

“quatro ou mais”. Nos idosos utilizou-se a pergunta 39 do módulo K “participa de

atividades sociais organizadas (clubes, grupos comunitários ou religiosos, centros de

convivência do idoso etc.)?”, tendo, como resposta, sim ou não.

Variáveis de Domicílio: Localização do domicílio (urbano ou rural), Relação

Morador-Dormitório, sendo adequado até três indivíduos por dormitório (adequado ou

inadequado), ter computador e internet (sim ou não) e, apenas para idosos, ter celular e

internet (sim ou não).

Tratando-se de um estudo com desenho amostral complexo, a análise dos dados parte

da estimação ponderada das unidades amostrais do último estágio, a qual interfere no

valor das estimativas pontuais e intervalares. As análises dos dados foram estratificadas

para pessoas adultas e idosas, a fim de responder aos objetivos específicos do estudo e o

uso de variáveis distintas para essas subpopulações.

A descrição dos dados foi realizada através de estimativas de prevalência e seus

intervalos de confiança de 95% (IC95%). As inferências de associação entre as variáveis

dependentes primária e secundária em relação às variáveis independentes apresentadas

anteriormente ocorreu por meio da Regressão de Cox, com ajuste para desenho complexo,

e confirmação por meio da significância do teste Qui-quadrado ajustado de Wald. Além

disso, estimação da Razão de Prevalência (RP) a partir da exponecialização do coeficiente

de regressão e seus IC95% teve sua significância estatística avaliada pelo teste t. Adotou-

se um nível de significância de 5% para minimizar possível erro do tipo I.

Resultados

Na amostra da PNS foram entrevistados 60.314 indivíduos. A subpopulação adulta

era composta por 49.205 pessoas, sendo 54,5% (53,7%-55,3%) de mulheres,

prevalecendo os menores de 30 anos [30,1%(29,4%-30,8%)] e, em menor proporção, os

de 50 a 59 anos [20,8%(20,1%-21,5%)]. Na subpopulação idosa, foram entrevistados

11.109 participantes, dos quais 57,7% (56,1%-59,3%) eram mulheres e,

38

aproximadamente, 56,4% (54,7%-58,0%) da amostra tinham entre 60 e 69 anos. Mais

detalhes da descrição da amostra estão apresentados nas Tabelas 1 e 2.

Evidencia-se prevalência de 28,2% (IC95%:27,4%-29,0%) de queixas de

insônia/SED em adultos no Brasil, sendo 13,9% (13,3%-14,5%) de queixas de

insônia/SED em menos da metade dos dias da semana nos últimos quinze dias e 14,3%

(13,7%-14,9%) manifestando quase todos os dias da semana, quadro de maior gravidade.

Quanto aos idosos, as queixas de insônia/SED atingem 34,1% (32,6%-35,7%) da

população, onde 14,8% (13,7%-16,0%) apresenta em menos da metade dos dias e 19,4%

(18,0%-20,7%) quase todos os dias da semana.

Em relação à FRS, em torno de 31,0% (30,2%-31,9%) mencionaram ter redução. Já

18,9% (18,2%-19,5%) relatam que em menos da metade dos dias na semana não estavam

descansados ou dispostos durante o dia e 12,1% (11,6%-12,7%) relataram indisposição

quase todos os dias da semana. Aproximadamente 29,2% (27,2%-30,6%) dos idosos

sentiam-se cansados, onde 17,2% (16,0%-18,4%) estavam sem energia em menos da

metade dos dias da semana e 12,0% (11,0%-13,0%) em quase todos os dias.

As mulheres adultas se mostraram mais associadas às queixas de insônia/SED

somente na situação de maior gravidade (RP=1,14;1,01-1,28). Adultos com idade

menores que 29 anos (RP=0,79;0,71-0,87) e entre 30-39 anos (RP=0,90;0,82-0,98)

apresentam menor ocorrência de dissonias que adultos com mais de 40 anos. Somente

aqueles com menos de 29 anos (RP=0,82;0,71-0,94) têm menor frequência de queixas de

insônia/SED mais graves que seus pares acima de 40 anos.

A percepção de sintomas depressivos (RP=3,10;2,70-3,56) e oscilação

comportamental (RP=2,14;1,89-2,42) mostraram-se associadas positivamente às queixas

de insônia/SED, assim como a existência de condição crônica de saúde (RP=1,57;1,40-

1,77), percepções ruins (RP=2,44;2,05-2,90) e regulares (RP=1,46;1,46-1,86). Portar

algum tipo de deficiência (RP=1,23;1,02-1,48) e morar na zona urbana (RP=1,32;1,14-

1,52) estão associados positivamente às queixas de insônia/SED. Diferentemente, ter

baixo apoio social de amigos, como um ou menos amigos (RP=0,85; IC95%:0,76-0,96),

está inversamente associado à queixas de insônia/SED na população adulta.

Entre os idosos, as queixas de insônia/SED estão positiva e independentemente

associadas ao sexo, ocorrendo mais nas mulheres (RP=1,18; IC95%; 1,03-1,35), àqueles

com percepções de sintomas depressivos (RP=2,19;1,92-2,50/RP=2,51;2,09-3,01) e

39

oscilação comportamental (RP=1,76;1,54-2,01/RP=1,73;1,45-2,07), como também à

presença de condições crônicas (RP=1,56;1,31-1,85/RP=1,56;1,21-2,03). Má

(RP=1,47;1,23-1,75/RP=1,91;1,51-2,42) e regular (RP=1,18;1,03-1,36/ RP=1,26;1,05-

1,51) percepção da saúde geral estão positivamente associadas às queixas de insônia/SED

tanto no geral quanto na sua forma mais grave, (Tabela 2).

Tabela 1. Distribuição de frequência e modelagem bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho amostral

complexo para associação com queixas de insônia/sonolência na população adulta brasileira, 2013.

Queixas de Insônia/SED

Variáveis

Modelo Bruto Modelo Final1 Modelo Final2

n %(IC95%) RPbr IC95% RPaj1 IC95% RPaj2 IC95%

Sexo

Mulher 27660 45,5% (44,7-46,3) 1,46 1,35-1,57 1,07 0,99-1,15 1,14 1,01-1,28

Homem 21365 54,5% (53,7-55,3) 1 1 1

Vive com companheiro

Sim 29474 62,7% (61,9-63,5) 1,03 0,95-1,11 0,95 0,88-1,03 0,94 0,85-1,05

Não 19551 37,3% (36,5-38,1) 1 1 1

Raça/Cor

Branco 18792 46,3% (45,4-47,1) 0,97 0,90-1,04 1,01 0,90-1,09 1,05 0,94-1,17

Não-Branco 30233 52,9% (52,9-54,6) 1 1 1

Idade

18-29 anos 14321 30,1% (29,4-30,8) 0,72 0,66-0,78 0,79 0,71-0,87 0,82 0,71-0,94

30-39 anos 14269 25,9% (25,2-26,6) 0,85 0,77-0,93 0,90 0,82-0,98 0,92 0,81-1,02

40 anos ou mais 20435 44,0% (43,2-44,8) 1 1 1

Estrato Social

DE 13288 21,6% (20,9-22,4) 1,10 1,00-1,21 1,01 0,88-1,14 1,13 0,92-1,39

C 21798 43,7% (42,8-44,7) 1,11 1,02-1,21 0,99 0,90-1,09 1,04 0,90-1,20

AB 14039 34,6% (33,535,7%) 1 1 1

IMC

Baixo Peso 1152 2,4% (2,2-2,6) 1,25 1,01-1,56 1,09 0,88-1,35 0,82 0,59-1,13

Sobrepeso 27138 56,4% (55,5-57,3) 1,13 1,05-1,21 1,01 0,93-1,08 1,02 0,92-1,39

Eutrófico 19935 41,2% (40,3-42,1) 1 1 1

Estilo de Vida

Saudável 7093 14,9% (14,3-15,5) 0,86 0,78-0,95 0,93 0,84-1,03 0,87 0,75-1,01

Não saudável 41932 85,1% (84,5-85,7) 1 1 1

Sintomas Depressivos

Sim 16628 32,4% (31,5-33,2) 4,65 4,32-5,01 2,87 2,62-3,13 3,10 2,70-3,56

Não 32397 67,6% (66,68,5) 1 1 1

Oscilação Comportamental

40




Variáveis



Sim 11923 23,7% (22,24,5) 4,12 3,84-4,43 2,05 1,88-2,24 2,14 1,89-2,42

Não 37102 76,3% (75,5-77,1) 1 1 1

Percepção Geral de Saúde

Má 2396 4,6% (4,3-4,9) 3,86 3,38-4,40 1,77 1,55-2,01 2,44 2,05-2,90

Regular 12395 25,1% (24,4-25,8) 2,16 2,01-2,33 1,40 1,29-1,52 1,46 1,46-1,86

Boa 34234 70,3% (69,5-71,1) 1 1 1

Percepção de Saúde Bucal

Má 2650 5,5% (5,1-5,9) 1,89 1,64-2,18 1,05 0,90-1,23 1,20 0,92-1,16

Regular 13537 26% (25,3-26,7) 1,39 1,29-1,50 1,04 0,96-1,12 1,03 0,92-1,28

Boa 32838 68,5% (67,7-69,3) 1 1 1

Condição Crônica de Saúde

Sim 21084 45,4% (44,5-46,3) 2,43 2,26-2,61 1,46 1,35-1,59 1,57 1,40-1,77

Não 27941 54,6% (53,7-55,5) 1 1 1

Portador de Deficiência

Sim 3198 6,6% (6,2-7,1) 1,53 1,33-1,76 1,06 0,93-1,20 1,23 1,02-1,48

Não 45827 93,4% (92,9-93,8) 1 1 1

Apoio Social Família

Um ou menos 20640 39,5% (38,5-40,4) 1,11 1,01-1,21 1,02 0,92-1,13 1,11 0,95-1,29

2-3 17036 35,3% (34,5-36,1) 0,96 0,87-1,05 0,95 0,87-1,05 0,93 0,80-1,08

Mais de 4 11320 25,2% (24,4-26,0) 1 1 1

Apoio Social Amigos

Um ou menos 27993 55,1% (54,256,0) 1,05 0,95-1,17 0,85 0,76-0,96 0,97 0,81-1,15

2-3 13988 29,0% (28,2-29,8) 0,96 0,86-1,08 0,89 0,80-1,01 1,01 0,83-1,19

Mais de 4 7044 15,9% (15,3-16,6) 1 1 1

Atividade Laboral

Possui 34192 70,2% (69,4-71,0) 0,89 0,82-0,96 1,03 0,95-1,12 0,93 0,83-1,05

Não possui 14833 29,8% (29,0-30,6) 1 1 1

Morador/dormitório

Adequado 39335 80,7% (80,0-81,4) 1,03 0,95-1,12 1,05 0,97-1,14 0,95 0,84-1,07

Inadequado 9690 19,3% (18,6-20,0) 1 1 1

Computador e Internet

Sim 20511 49,5(48,5-50,5) 0,95 0,88-1,02 1,05 0,86-1,27 1,03 0,80-1,33

Não 28514 50,5% (49,5-51,5) 1 1 1

Tipo de Moradia

41




Variáveis



Urbana 40246 86,6% (86,1-87,1) 1,11 1,02-1,21 1,08 0,99-1,18 1,32 1,14-1,52

Rural 8779 13,4% (12,9-13,9) 1 1 1

Legenda: Modelo final 1 (ajuste para desfecho ordinal); Modelo final 2 (ajuste para pior desfecho, última categoria

da variável); N (número de indivíduos); IC95% (intervalo de confiança de 95%); RPbr (razão de prevalência bruta);

RPaj (razão de prevalência ajustada).

Tabela 2. Distribuição de frequência, associação bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho amostral complexo

para associação com queixas de insônia/sonolência na população idosa brasileira, 2013.


Parâmetro


n % (IC95%) RPbr IC95% RPaj1 IC95% RPaj2 IC95%

Sexo

Mulher 6586 57,7% (56,1-59,3) 1,44 1,28-1,63 1,18 1,03-1,35 1,11 0,94-1,32

Homem 4523 42,3% (40,7-43,9) 1 1 1


Sim 5004 57,0% (55,4-58,5) 0,87 0,78-0,97 1,02 0,90-1,15 1,02 0,87-1,19

Não 6105 43,0% (41,5-44,6) 1 1 1

Raça/Cor

Branco 5296 54,2% (52,5-55,9) 0,91 0,81-1,01 1,02 0,91-1,15 1,01 0,86-1,17

Não-Branco 5813 45,8% (44,1-47,5) 1 1 1

Faixa Etária

60-69 anos 6170 56,4% (54,7-58,0) 0,91 0,77-1,06 1,03 0,88-1,22 1,08 0,86-1,37

70-79 anos 3441 30,0%(28,5-31,5) 0,99 0,84-1,17 1,06 0,90-1,25 1,22 0,98-1,53

80 anos + 1498 13,6% (12,6-14,7) 1 1 1

Estrato Social

DE 4514 32,4% (31,0-33,9) 1,44 1,24-1,68 1,21 0,97-1,51 1,05 0,78-1,40

C 4235 41% (39,4-42,7) 1,33 1,14-1,55 1,15 0,96-1,39 1,08 0,84-1,38

AB 2360 26,6% (24,7-28,6) 1 1 1

IMC

Baixo Peso 1713 15,3% (14,1-16,5) 1,07 0,91-1,26 1,01 0,85-1,19 1,14 0,90-1,46

Sobrepeso 4899 45,5% (43,9-47,1) 1,01 0,89-1,12 0,89 0,79-1,01 0,97 0,82-1,16

Eutrófico 4497 39,2% (37,7-40,8) 1 1 1

Estilo de Vida

Saudável 1753 15,3% (14,2-16,4) 0,96 0,82-1,12 1,23 0,85-1.77 1,44 0,86-2,42

42




Parâmetro



Não Saudável 9353 1 1 1

Dificuldade em Atividades

Tem 3642 31,7% (30,3-33,2) 1,60 1,44-1,78 0,99 0,88-1,11 0,98 0,83-1,17

Não Tem 7467 68,3% (66,8-69,7) 1 1 1


Sim 3697 33,4% (31,8-35,1) 3,39 3,02-3,80 2,19 1,92-2,50 2,51 2,09-3,01

Não 7412 66,6% (64,9-68,2) 1 1 1


Sim 2973 26,4% (24,9-27,9) 3,12 2,79-3,49 1,76 1,54-2,01 1,73 1,45-2,07

Não 8136 73,6% (72,1-75,1) 1 1 1


Má 1459 11,9% (11,0-13,0) 3,04 2,61-3,53 1,47 1,23-1,75 1,91 1,51-2,42

Regular 4773 43,3% (41,8-44,9) 1,69 1,48-1,92 1,18 1,03-1,36 1,26 1,05-1,51

Boa 4877 44,7% (43,1-46,3) 1 1 1


Má 1069 7,9% (7,2-8,8) 1,49 1,26-1,76 1,08 0,92-1,26 0,98 0,79-1,21

Regular 3348 29,5% (27,9-31,1) 1,19 1,04-1,36 0,99 0,97-1,13 0,94 0,80-1,11

Boa 6692 62,6% (60,9-64,2) 1 1 1


Sim 8543 78,6% (77,2-79,9) 2,28 1,93-269 1,56 1,31-1,85 1,56 1,21-2,03

Não 2566 21,4% (20,1-22,8) 1 1 1


Sim 2319 21,3% (19,9-22,7) 1,30 1,15-1,47 1,01 0,89-1,14 1,09 0,92-1,28

Não 8790 78,7% (77,3-80,1) 1 1 1

Apoio Social

Adequado 2736 25,1% (23,6-26,6) 0,25 0,09-0,74 1,12 1,00-1,26 0,92 0,77-1,09

Baixo 8373 74,9% (73,4-76,4) 1 1 1

Atividade Laboral

Possui 2529 22,5% (21,1-23,9) 0,80 0,69-0,92 1,02 0,87-1,20 1,01 0,81-1,23

Não Possui 8580 77,5% (76,1-78,6) 1 1 1

Morador/dormitório

Adequado 10485 92% (91,0-92,9) 1,19 0,96-1,48 0,93 0,76-1,15 0,98 0,72-1,34

Inadequado 624 8,0% (7,1-9,0) 1 1 1


43




Parâmetro



Sim 2939 33,9% (32,235,7) 0,77 0,68-0,88 0,87 0,65-1,15 1,06 0,66-1,71

Não 8170 66,1% (64,3-67,8) 1 1 1

C Celular e Internet

Sim 3041 34,8% (33,0-36,6) 1,26 1,11-1,43 0,92 0,71-1,20 1,24 0,80-1,93

Não 8068 65,2% (63,4-67,0) 1 1 1

Tipo de Moradia

Urbano 8948 86,0% (85,1-86,9) 1,01 0,88-1,15 1,04 0,91-1,19 1,08 0,89-1,31

Rural 2161 14,0% (13,1-14,9) 1 1 1

Legenda: Modelo final 1 (ajuste para desfecho ordinal); Modelo final 2 (ajuste para pior desfecho, última categoria da

variável); N (número de indivíduos); IC95% (intervalo de confiança de 95%); RPbr (razão de prevalência bruta); RPaj

(razão de prevalência ajustada).

A redução da FRS que se expressa no cansaço e na falta de energia para as

atividades diárias, mostrou-se associada com gênero nos adultos, prevalecendo entre as

mulheres de modo geral (RP=1,12;1,05-1,20) ou na forma mais grave (RP=1,19;1,09-

1,37) e nas pessoas que vivem com companheiro (RP=1,09;1,02-1,17). O estrato social

mais baixo também se mostrou positivamente relacionado à redução da FRSde modo

geral (RP=1,21;1,07-1,35) e no cansaço em quase todos os dias da semana

(RP=1,42;1,18-1,71). Já o estrato intermediário (C) evidenciou-se associado apenas com

a presença de falta de energia em quase todos os dias da semana (RP=1,30;1,12-1,50)

(Tabela 3).

Ainda nos adultos, a percepção de sintomas depressivos (RP=3,22;2,94-

3,52/RP=3,29;2,83-3,83) e oscilação emocional (RP=1,51;1,41-1,63/ RP=1,66;1,46-

1,89) são mais comuns nas pessoas com redução da FRS. A presença de insônia/SED

(RP=2,47;2,28-2,67/RP=3,03;2,66-3,47), ocorrência de condição crônica (RP=1,23;1,15-

1,31/RP=1,42;1,26-1,61), má (RP=1,32;1,20-1,38/RP=2,30;1,92-2,75) e regular

(RP=1,29;1,18-1,48/RP=1,62;1,43-1,83) percepção geral de saúde e ter atividade

laboral remunerada ou não (RP=1,32;1,23-1,42/RP=1,27;1,13-1,44). Morar na zona

urbana esteve associado com os casos que apresentaram cansaço em quase todos os dias

da semana (RP=1,31;1,10-1,55). Por outro lado, ter baixo peso (RP= 0,82;0,69-0,98) e

44

hábitos saudáveis (RP=0,91;0,83-0,99/RP=0,74;0,64-0,87) estão negativa e

independentemente relacionados com a redução da FRS.

Tabela 3. Associação bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho amostral complexo com a

autopercepção da função reparadora do sono na população adulta brasileira, 2013.

Queixas de Redução da Função Reparadora

Parâmetro


RPbr IC95% RPaj IC95% RPaj IC95%

Sexo

Mulher 1,50 1,40-1,60 1,12 1,05-1,20 1,22 1,09-1,37

Homem 1 1 1


Sim 1,13 1,06-1,22 1,09 1,02-1,17 1,04 0,93-1,25

Não 1 1 1

Raça/Cor

Branco 1,01 0,94-1,08 1,01 0,94-1,09 1,08 0,96-1,20

Não-Branco 1 1 1

Idade

18-29 anos 0,81 0,74-0,88 1,02 0,93-1,12 1,08 0,94-1,25

30-39 anos 0,96 0,89-1,05 1,04 0,96-1,13 1.06 0,93-1,21

40 anos ou mais 1 1 1

Estrato Social

DE 1,02 0,94-1,10 1,21 1,07-1,35 1,42 1,18-1,71

C 0,91 0,83-0,99 1,06 0,97-1,15 1,30 1,12-1,50

AB 1 1 1

IMC

Baixo Peso 0,91 0,73-1,12 0,82 0,69-0,98 0,89 0,66-1,21

Sobrepeso 1,12 1,04-1,20 1,02 0,95-1,09 1,02 0,92-1,14

Eutrófico 1 1 1

Estilo de Vida

Saudável 0,87 0,80-0,96 0,91 0,83-0,99 0,74 0,64-0,87

Não Saudável 1 1 1


Sim 5,90 5,49-6,35 3,22 2,94-3,52 3,29 2,83-3,83

Não 1 1 1


Sim 4,06 3,81-4,33 1,51 1,41-1,63 1,66 1,46-1,89

Não 1 1 1


45




Parâmetro



Má 3,28 2,89-3,74 1,32 1,20-1,38 2,30 1,92-2,75

Regular 2,13 1,99-2,28 1,29 1,18-1,48 1,62 1,43-1,83

Boa 1 1 1


MáRuim 1,82 1,34-1,54 1,11 1,04-1,19 1,24 0,97-1,22

Regular 1,44 1,59-2,09 1,13 0,98-1,29 1,09 1,01-1,52

Boa 1 1 1

Insônia/SED

Sim 5,01 4,66-5,37 2,47 2,28-2,67 3,03 2,66-3,47

Não 1 1 1


Sim 2,26 2,12-2,42 1,23 1,15-1,31 1,42 1,26-1,61

Não 1 1 1


Sim 1,36 1,20-1,55 0,95 0,83-1,08 1,03 0,84-1,25

Não 1 1 1

Apoio Social Família

Um ou menos 0,99 0,91-1,08 0,88 0,80-0,96 1,07 0,92-1,25

2-3 0,93 0,85-1,02 0,90 0,82-0,98 0,93 0,79-1,08

Mais de 4 1 1 1

Apoio Social Amigos

Um ou menos 1,03 0,93-1,14 0,95 0,86-1,06 0,95 0,79-1,14

2-3 0,97 0,87-1,08 0,97 0,87-1,08 0,96 0,80-1,16

Mais de 4 1 1 1

Atividade Laboral

Possui 1,10 1,02-1,19 1,32 1,23-1,42 1,27 1,13-1,44

Não possui 1 1 1

Morador/dormitório

Adequado 0,98 0,91-1,06 0,95 0,88-1,03 0,91 0,80-1,03

Inadequado 1 1 1


Sim 1,17 1,01-1,36 0,99 0,84-1,15 0,99 0,76-1,28

Não 1 1 1

Tipo de Moradia

46




Parâmetro



Urbano 1,18 1,07-1,30 1,04 0,95-1,14 1,31 1,10-1,55

Rural 1 1 1

Legenda: Modelo final 1 (adjte para desfecho ordinal); Modelo final 2 (adjte para pior desfecho,

última categoria da variável); N (número de indivíduos); IC95% (intervalo de confiança de 95%);

RPbr (razão de prevalência bruta); RPadj (razão de prevalência adjtada).

Entre os idosos, a redução da FRS está comumente presente nos indivíduos

brancos (RP1=1,18;1,01-1,39) em quase todos os dias da semana (tabela 4). Os idosos

com percepção de sintomas depressivos (RP1=3,37;2,87-3,97/RP2=3,77;2,88-4,96),

oscilação comportamental (RP1=1,75;1,53-1,99/RP2=1,81;1,46-2,24), que têm

dificuldades nas atividades funcionais domésticas (RP1=1,13;1,01-1,27/RP2=1,36;1,12-

1,65) também manifestam mais redução da FRS. Aqueles com más (RP1=1,50;1,23-

1,82/RP2=3,12;2,31-4,21) e regular (RP1=1,21;1,03-1,41/RP2=1,65;1,26-2,16)

percepções de saúde geral, regular percepção de saúde bucal (RP=1,21;1,08-1,37), ter

queixas de insônia/SED (RP=2,45;2,14-2,79/ RP=3,46;2,77-4,33), ter apoio social

(RP=1,14;1,01-1,30), ter computador com acesso à internet (RP=1,44; 1,01-2,07) e morar

em zona urbana (RP=1,32;1,02-1,72) também estão mais associados à autopercepção de

sono não reparador.

Tabela 4. Associação bruta e ajustada por regressão de Cox em desenho amostral complexo

autopercepção da função reparadora do sono na população idosa brasileira, 2013.


Parâmetro



Sexo

Mulher 1,48 1,30-1,67 1,12 0,98-1,29 1,18 0,95-1,45

Homem 1 1 1


Sim 0,92 0,83-1,03 1,08 0,96-1,21 1,04 0,87-1,24

Não 1 1 1

Raça/Cor

Branco 0,94 0,83-1,06 1,09 0,97-1,22 1,18 1,01-1,39

47




Parâmetro



Não-Branco 1 1 1

Idade

60-69 anos 1,01 0,84-1,20 1,02 0,93-1,12 1,08 0,94-1,25

70-79 anos 1,03 0,85-1,25 1,04 0,96-1,13 1,06 0,93-1,21

80 anos ou mais 1 1 1

Estrato Social

DE 1,33 1,11-1,58 1,07 0,84-1,35 0,73 0,49-1,08

C 1,20 1,02-1,43 1,01 0,84-1,21 0,76 0,56-1,03

AB 1 1 1

IMC

Baixo Peso 1,01 0,84-1,20 0,95 0,80-1,14 1,22 0,95-1,56

Sobrepeso 1,13 0,99-1,29 1,06 0,94-1,20 1,12 0,93-1,35

Eutrófico 1 1 1

Estilo de Vida

Saudável 1,14 0,96-1,35 0,97 0,89-1,06 1,07 0,80-1,44

Não-Saudável 1 1 1

Dificuldade em Atividades

Tem 1,98 1,77-2,22 1,13 1,01-1,27 1,36 1,12-1,65

Não Tem 1 1 1


Sim 6,88 6,00-7,89 3,37 2,87-3,97 3,77 2,88-4,96

Não 1 1 1


Sim 4,76 4,25-5,33 1,75 1,53-1,99 1,81 1,46-2,24

Não 1 1 1


Ruim 4,61 3,91-5,44 1,50 1,23-1,82 3,12 2,31-4,21

Regular 2,10 1,83-2,42 1,21 1,03-1,41 1,65 1,26-2,16

Boa 1 1 1


Ruim 1,83 1,54-2,18 1,11 0,92-1,35 1,13 0,89-1,44

Regular 1,52 1,34-1,73 1,21 1,08-1,37 1,11 0,91-1,37

Boa 1 1 1

Insônia/SED

48




Parâmetro



Sim 4,73 4,20-5,34 2,45 2,14-2,79 3,46 2,77-4,33

Não 1 1 1


Sim 2,57 2,11-3,14 1,20 0,99-1,44 1,58 1,11-2,40

Não 1 1 1


Sim 1,40 1,22-1,60 1,01 0,89-1,13 1,15 0,95-1,40

Não 1 1 1

Apoio Social

Sim 0,82 0,31-2,16 1,14 1,01-1,30 0,94 0,76-1,17

Não 1 1 1

Atividade Laboral

Possui 0,86 0,70-1,00 0,89 0,77-1,02 0,87 0,66-1,15

Não Possui 1 1 1

Morador/dormitório

Inadequado 1,31 1,05-1,65 0,92 0,74-1,14 1,16 0,77-1,74

Adequado 1 1 1

Computador e internet

Sim 0,94 0,82-1,08 1,44 1,01-2,07 1,58 0,89-2,79

Não 1 1 1

Tipo de Moradia

Urbana 1,01 0,85-1,19 0,99 0,85-1,16 1,32 1,02-1,72

Rural 1 1 1

Legenda: Modelo final 1 (ajustado para desfecho ordinal); Modelo final 2 (ajustado para pior

desfecho, última categoria da variável); N (número de indivíduos); IC95% (intervalo de confiança

de 95%); RPbr (razão de prevalência b//ruta); RPaj (razão de prevalência ajustada).

Discussão

Evidencia-se neste estudo que problemas e queixas relacionados ao sono atingem

praticamente um terço da população brasileira. As queixas de insônia, sonolência e

cansaço por falta de reparação do sono são as principais manifestações de distúrbios do

49

sono, de forma independente ou atrelada às morbidades respiratórias relacionadas ao

sono, como ronco(26)(27) e a síndrome da apneia obstrutiva do sono(28)(29).

Relatamos aqui estimativas com representatividade no Brasil para queixas

relacionadas ao sono. Bittencourt et al. identificaram que 63% dos brasileiros têm alguma

disfunção do sono, sendo a insônia presente em 33% deles(30) e que vem mostrando uma

evolução crescente desde 1987 na cidade de São Paulo(31). Cenários semelhantes foram

identificados em inquérito epidemiológico na Holanda, onde 32,1% da população

apresenta algum distúrbio do sono(32). Diferentemente, extremos epidemiológicos foram

registrados no Japão, cuja prevalência de distúrbios do sono foi de 53% em adultos(33),

e na Nova Zelândia variando de 9% a 14%(34). Levantamento realizado em 56 países

entre 2002 e 2004, mostrou prevalência de 7,6% de queixas relacionados ao sono, com

grande variabilidade(35), o que revela disparidades contextuais nos seus

condicionantes(36).

Quando analisamos morbidades específicas do sono, verifica-se que a insônia

primária apresenta alta prevalência em diversas populações e é facilmente detectável na

atenção primária(37), através dos sintomas utilizados neste estudo. Na Finlândia, a

prevalência de insônia é em torno de 12%(38), sendo que a insônia ocasional atinge

44,8% da população trabalhadora, com tendência crescente, e a insônia crônica afeta

9,2%, de forma estável(39). Em Taiwan, foi identificada uma prevalência de 25% de

insônia(40), bem superior aos Estados Unidos que é de 8% (41).

A manifestação de queixas de insônia, sonolência e sono não reparador parecem

estar relacionadas com diversos condicionantes(22). Quando analisamos a influência do

gênero no sono, vários autores têm relatado a ocorrência de distúrbios do sono de modo

distinto no gênero, principalmente em mulheres (38)(42)(43)(44)(45). As mulheres

adultas brasileiras apresentam mais comumente redução da FRS e queixas de

insônia/SEDque os homens e as idosas relatam mais queixas insônia/SED que os

indivíduos do sexo oposto. Fatores sociais como dupla ou tripla carga de trabalho(46)(47),

baixa escolaridade em relações aos homens(47) e características biológicas como maior

associação com distúrbios de humor(48) e a menopausa(49) podem estar relacionados

com maior frequência de queixas relacionadas ao sono em mulheres, mesmo em situações

não urbanas no Brasil(50).

50

A deficiência do sono reparador também é mais comum em adultos sem

companheiros, em estratos sociais inferiores e que possuem ocupação laboral. Todavia, a

associação com o estado marital apresenta divergência entre os estudos quanto à sua

associação com distúrbios do sono (5)(38)(51)(52)(53). Nossos achados apontam para

maiores queixas de redução da FRS em adultos com companheiros. Atividade

ocupacionais ou laborais com maiores cargas de trabalho(54), trabalho em turnos(55)(41),

altos níveis de estresse nas atividades ocupacionais(14) e estar em baixos estratos

sociais(56)(57)(39)(53) são mais comumente associados à sonolência, insônia e piores

parâmetros do sono.

Os fatores mais fortemente associados às queixas de insônia/SED e redução da

FRSsão sintomas depressivos, oscilação comportamental ou labilidade emocional e ter

alguma condição crônica de saúde, em ambas as populações estudadas no Brasil. Diversos

estudos vêm registrando que comportamentos depressivos, labilidade emocional e

distúrbios psiquiátricos (58)(59)(60)(61) e o fato de ser portador de doença

crônica(62)(63)(64)(65) apresentam íntima relação com distúrbios do sono.

Tais condições de saúde são fortemente condicionadas por pensamentos

catastróficos(66), ocasionando sensibilização central de estímulos dolorosos, os quais

demonstraram associação com baixa eficiência do sono(67) e alteração da função

hipotalâmica do núcleo supraquiasmático(68), o qual é responsável pela ritmicidade

circadiana. Parece que o direcionamento desta associação acontece de modo que as

alterações da FRSpotencializam os efeitos deletérios das disfunções psicogênicas e da

percepção da dor, como aponta estudo em indivíduos com fibromialgia(69) e

osteoartrite(67), tornando piores as manifestações clínicas de condições crônicas.

Outra característica fortemente associada com as queixas é a autopercepção geral

de saúde, também associada a distúrbios psicogênicos em outros estudos(105). Indivíduos

com percepções negativas tendem a apresentar piores resultados objetivos de saúde como

cronificação e maior risco de morte do que aqueles com boas percepções. Hale et al(36)

também identificaram associação entre baixa percepção de saúde e qualidade do sono

deteriorada, o que é evidente em adultos(70) e idosos (71) tanto em países de alta renda

como baixa renda(72). No Brasil, Lima et al.(73) observaram em idosos que reduções na

duração do sono ou o seu excesso estão associados com piores status de saúde

autorreferida.

51

Adultos brasileiros que moram em zonas urbanas apresentam mais

frequentemente queixas de insônia/SED e redução da FRS. Já os idosos vivendo em zona

urbana apresentam apenas redução da FRS em relação aos seus pares da zona rural como

também aqueles que possuem computador e internet em casa. Existem evidências que a

urbanização produz redução no tempo de sono(7) e que ruídos produzidos pelo tráfego de

automóveis(74) e o uso abusivo de mídias e de computador(15)(75) em áreas urbanas

relaciona-se com a ocorrência de distúrbios do sono. Ruídos e luzes artificiais durante a

noite parecem modificar a ritmicidade biológica, como já observado em estudos em

modelo animal(76). Além disso, algumas evidências sugerem a relação da exposição de

luz artificial noturna na desregulação da ritmicidade circadiana e ocorrência de

neoplasias(77)(78)(79).

Fato curioso se apresenta quanto à associação do baixo apoio social em adultos e

idosos com a menor ocorrência de distúrbios do sono. A literatura aponta vários aspectos

benéficos à respeito das teias de suporte social em relação à saúde geral(80)(81) e outras

condições e comportamentos (82)(12). Evidências sugerem que baixo suporte social

também se mostra um modulador dos efeitos de distúrbios do sono através da predição

de marcadores inflamatórios cardíacos(83)(84). Entretanto, em estudo realizado em

Montreal, Canadá, verificou-se que indicadores de apoio social fortes estão positivamente

associados com sono inquieto (6), o que nos mostra uma expressão dos efeitos contextuais

modificada de acordo com características individuais, como o gênero. Outros achados

revelaram que não há relação do suporte social na função do sono em uma coorte de

idosos após ajustamento multinível e seguimento de cinco anos (85).

A literatura científica apresenta diversas condições de saúde relacionadas ao sono.

Contudo, é digno de nota a imensa quantidade de estudos transversais que controlam os

efeitos de confusão com razões de prevalência ajustadas através do uso da regressão

logística. Possivelmente, tais estimativas apontam a direção da relação corretamente,

embora a sua magnitude pode ser equivocada. Esta estratégia de modelagem produz

estimativas pontuais e intervalares superdimensionadas quando a prevalência do evento

de interesse é considerada alta. Diferentemente, nosso estudo produziu estimativas por

meio da Regressão de Cox, a qual produz estimativas de mesma magnitude da Regressão

de Poisson, tanto em amostragens aleatória simples(86) como em analises de amostragens

complexas(87).

52

É prudente mencionar algumas limitações do nosso estudo. Primeiramente, trata-

se de estudo que analisa dados secundários de inquérito nacional, o que pode predispor à

viés de informação desde a coleta até o armazenamento e disponibilização dos dados.

Segundo, a mensuração de queixas de insônia e sonolência foram mensuradas

conjuntamente, não podendo identificá-las de modo separado. Terceiro, não é possível

realizar inferências contextuais mais aprofundadas devido à impossibilidade de linkage

com banco de dados com informações ecológicas dos participantes, apenas à nível de

unidade da federação. Por fim, não há ainda informações diretas sobre renda,

principalmente para adultos, na base de dados da PNS, o que torna a análise econômica

atrelada apenas à propriedade de bens duráveis.

Mesmo em vista dessas limitações, este estudo traz novas evidências sobre

a condição de sono na população brasileira, revelando ser um problema de saúde pública

de grande dimensão que, somada à sua relação com outros distúrbios (destaque para os

psicogênicos e doenças crônicas), os tornam sujeitos à agravamento segundo estudos na

área do sono.

Por outro lado, os condicionantes sociais como gênero, idade e status

socioeconômico manifestam-se diferentemente nas queixas do sono, o que implica na

necessidade de aplicação de políticas públicas de saúde e intersetoriais com relação ao

trabalho, assistência social e de saúde.

Conclusão

A insônia e a sonolência diurna são altamente prevalentes na população brasileira

assim como o desfecho final de qualquer desordem do sono que é a redução da função

reparadora, o que sugere ações ou políticas direcionadas para um melhor manejo da

condição do sono, tendo em vista que este é um indicador sensível à qualidade da saúde

da população por ser reflexo de várias dimensões da vida. Somado a isso, a manifestação

seletiva dos distúrbios do sono em relação ao gênero, faixa etária, estrado social,

ocupação e urbanização implica medidas voltadas para aspectos estruturantes da

organização social.

Os distúrbios do sono na população brasileira estão fortemente relacionados com

manifestações clínicas de distúrbios psicogênicos como sintomas depressivos e labilidade

emocional, assim como a presença de doenças crônicas e baixa percepção de saúde, cuja

53

utilidade se aplicaria também à práxis clinica pois tais relações podem também

potencializar desfechos mais graves como a morte.

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Article 1

COMPLAINTS OF INSOMNIA, EXCESSIVE SLEEPINESS AND REDUCTION

OF THE RESTORATIVE FUNCTION OF SLEEP IN THE BRAZILIAN

POPULATION: ANALYSIS OF THE NATIONAL HEALTH RESEARCH, 2013.

Abstract

Introduction: Non-restorative sleep complaints, difficulty initiating sleep and sleepiness

are common and may be disorders in the sleep-wake cycle regulation. There is no

representative information for the Brazilian population as the related factors change

contextually. Method: An analysis of data from the National Health Survey of 2013 was

developed, with transversal design and complex sampling throughout Brazil. The

outcomes considered was the frequency of insomnia/excessive daytime sleepiness (EDS)

complaints and, also a reduction of the restorative function of sleep. Health

characteristics, life habits, behavioral, health self-perception and housing had their

relationships investigated. The analysis occurred separately for adults and the elderly. The

association between outcomes and independent variables was measured by the prevalence

ratio (PR) and estimated by the Cox regression, assuming α≤0.05. Results:

Approximately 28.2% (IC95%:27.4%-29.0%) of adults and 34.1% (IC95%:32.6%-

35.7%) in the elderly have insomnia/EDS. The restorative function of sleep was reduced

by 34.1% (IC95%:32.6%-35.7%) in adults and 29.2% (IC95%:27.2%-30.6%) in the

elderly. The relationship between depressive symptoms (PR=3.10; IC95%:2.70-3.56),

emotional oscillation (PR=2.14; IC95%:1.89-2.42), poor perception of general health

(RP=2.44, IC95%:2.05-2.90), have chronic health condition (PR=1.57, IC95%: 1.40-

1.77) and live in urban areas (PR=1.32, IC95%:1.14-1.52) with the occurrence of

dyssomnias. Conclusion: Dyssomnias affects almost a third of the Brazilian population

and is closely related to health self-perception, emotional conditions, chronicity and

urbanization.

Key-words: Sleep, Disorders of Excessive Sleepiness, Sleep Initiation and Maintenance

Disorders, Dyssomnias, Epidemiology, Brazil.

Introduction

Sleep has a relevant function in the quality of life, it produces repair, conservation

and adaptation of cognitive and thermoregulatory functions, being able to provide rest

conditions and thus to recover the disposition to the vigil state (1)(2). However, biological

(3), behavioral (4)(5) and contextual (6)(7) factors may interfere with restorative function

of sleep.

Sleep disorders have short- and long-term repercussions on body systems, such as

physical vigor and cardiovascular dysfunctions(8)(9)(10), respectively, as well as in

social situations where individuals need to respond appropriately to expected demands

such as work and interpersonal relationships (11)(12).

65

In addition to the sensations of fatigue caused by non-restorative sleep, other sleep

disorders are the difficulty of initiating, maintaining, or returning to sleep, setting in

insomnia. The presence of napping habits in vigil situations, which characterizes

excessive daytime sleep (EDS). Both sleep-related situations are easily observed in

modern society and viewed as normal by the population, but devastating to an automatic

physiological function such as sleep.

International estimates indicate that sleep-wake cycle disorders reach all age

groups and genders, but they seem to manifest distinctly in life-cycles mediated by

contextual and behavioral situations such as marital and work problems(13)(14), use of

digital media and internet(15), medicines(16)(17), eating disorders(18) and psychiatric

disorders(19), among others.

In Brazil, epidemiological surveys related to sleep disorders are scarce, mostly

consisting of studies of regional subpopulations or with some morbidity, which generates

representativity problems for the entire population. However, the evidence indicates a

prevalence of EDS that ranges from 13% to 31.5%(10)(5)(20) and its association with

depression and cardiovascular risk(21)(10), low education and female sex(5). Insomnia

is variable in the Brazilian population, from 32.9%(22) to 83.3%(23) in the elderly. The

self-perceived quality of sleep was estimated as good or very good in 74.6% of the

elderly(23).

Investigating aspects of sleep behavior of populations has potential relevance due

to the scarcity of evidence of its manifestation and possible relation with critical health

conditions, forming solid substrates for public health decision making and also clinical

management. In this way, it was sought through data analysis of the National Health

Survey (PNS), carried out in 2013 in Brazil, to estimate how integral the restorative

function of sleep is, as well as the presence of insomnia and EDS in the Brazilian

population, seeking to identify factors related to the modulation of sleep-wake rhythm

quality in this population.

Method

The National Health Survey, developed in the Brazilian territory in 2013, presented a

cross-sectional design with complex sampling conducted by the Brazilian Institute of

Geography and Statistics (IBGE) in partnership with the Oswaldo Cruz Foundation and

is part of the Integrated Home Inspection System (IHIS) from where the sample

infrastructure was withdrawal.

66

The study included the population of residents in permanent private households,

which are grouped into conglomerates called census tracts, covering capitals,

metropolitan regions and country towns. The census tracts of the geographical operational

base of 2010 were used, with the exclusion of indigenous villages, barracks, military

bases, lodges, camps, boats, penitentiaries, penal colonies, prisons, chains, asylums,

orphanages, convents and hospitals. The census tracts located in indigenous lands were

also excluded(24).

Sampling size was determined from the simple random sampling assumption, with no

information from the entire population for the estimation of the proportion indicators for

the interest groups. The proportion of households containing population groups of interest

based on the 2010 Demographic Census was also used. Thus, a sample size of 81,357

participants was estimated.

The sample of the target population for this study consisted of individuals older than

18 years and was selected from a complex conglomerate sampling process, configured in

three stages from the (IHIS)master sample. The primary sampling unit (PSA) was the

census tract followed by households in the sector, and finished in the resident. In these

last two stages, household and resident, the observation units were selected by simple

random sample(24).

In the selected households, the list of the residents older than 18 years and the draw

of one of them for the function of informant were made. This individual responded to the

survey instrument with thematic modules ordered from A to W, being used for analysis

only the modules that addressed the individual characteristics of the residents as

demographic, social, economic, lifestyle, perception of health, and chronic diseases data

as well as characteristics of the household pertinent to the study. For more information

on the sampling design consult Freitas (11).

The primary outcome of the study was the restorative ability of sleep, measured

through self-report in the questioning. "In the last two weeks, how often did you have

problems because you did not feel rested and willing during the day, feeling tired, lacking

energy?" of the N module (N11), producing an ordinal variable grouped into the following

response levels: "no day", "less than half the days" and "more than half the days/almost

every day".

The secondary outcome was the self-reported presence of complaints of insomnia and

excessive daytime sleepiness through the question "In the last two weeks, how often did

you have problems with sleep, such as difficulty falling asleep, waking often at night or

67

sleep more than usual? "(N10) which also generated an ordinal variable with the

responses: "no day", "less than half the days "and" more than half the days/almost every

day".

The independent variables were grouped according to the PNS modules.

Demographic variables: gender (male and female), age group, marital status (live with

partner and not live), race/color (white and nonwhite), paid or unpaid work occupation

(yes or no) and social stratum, (AB, C e DE). This last one created from the Brazilian

Economic Classification Criteria of the Brazilian Market Research Association

(ABEP)(25).

Health variables: general health perception (good, regular and poor), oral health

perception (good, regular and poor), depressive symptoms perception (yes and no),

behavioral oscillation perception (yes and no), chronic disease patient (yes and no) and

disabled (yes and no).

Lifestyle variables: people who do not smoke, practiced physical activity in the last

three months and did not consume alcoholic beverages or consume less than once a month

(yes or no) were considered healthy habit. Body Mass Index (BMI) was classified as low

weight (<18.5 Kg/m2 for adults and ≤22 for the elderly), eutrophic (<25 Kg/m2 for adults

and <27 Kg/m2 for the elderly) and overweight/obese (≥25 Kg/m2 for adults and≥27

Kg/m2 for the elderly).

Social Support Variables: a factorial analysis was performed to reduce the size of the

variables of the M module of the PNS for adults. Two sizes of Social Support were

expressed in the questions: "How many family members do you feel comfortable with

and can you speak almost everything (M14)?" and "How many friends do you feel

comfortable with and can you speak almost everything (M15)?". Responses were graded

in "up to one," "two to three," and "four or more." In the elderly, question 39 of module

K was used: "Do you participate in organized social activities (clubs, community or

religious groups, centers for elderly coexistence, etc.)?", answering yes or no.

Household Variables: Location of the household (urban or rural), Resident-Bedroom

Relation, being suitable up to three individuals per dormitory (adequate or inadequate),

to have computer and internet (yes or no) and only for the elderly, to have cellular and

internet (yes or no).

In the case of a study with a complex sampling design, the data analysis is based on

the weighted estimation of the sample units of the last stage, which interferes with the

value of the point and interval estimates. The analyzes of the data were stratified for adults

68

and elderly, in order to respond to the specific objectives of the study and the use of

distinct variables for these subpopulations.

The data were described using estimates of prevalence and their 95% confidence

intervals (IC95%). The association inferences between the primary and secondary

dependent variables in relation to the independent variables presented previously

occurred through the Cox Regression, with adjustment for complex design, and

confirmation by means of the significance of the adjusted Chi-square test of Wald. In

addition, estimation of the Prevalence Ratio (PR) from the exponentialisation of the

regression coefficient and its IC95% had its statistical significance assessed by the t test.

A significance level of 5% was adopted to minimize possible type I error.

Results

In the PNS sample, 60,314 individuals were interviewed. The adult subpopulation

comprised 49,205 people, with 54.5% (53.7%-55.3%) of women prevailing under 30

years of age [30.1%(29.4%-30.8%)] and, to a lesser extent, those aged 50-59 years [20.8%

(20.1%-21.5%)]. In the elderly subpopulation, 11,109 participants were interviewed, of

which 57.7% (56.1%-59.3%) were women and approximately 56.4% (54.7%-58.0%) of

the sample had between 60 and 69 years. Further details of the sample description are

presented in Tables 1 and 2.

There was a prevalence of 28.2% (IC95%: 27.4%-29.0%) of insomnia/EDS

complaints in adults in Brazil, of which 13.9% (13.3%-14.5%) of insomnia/EDS

complaints in less than half the days of the week in the last 15 days and 14.3% (13.7%-

14.9%) manifesting almost every day of the week. As for the elderly, complaints of

insomnia/EDS reach 34.1% (32.6%-35.7%) of the population, where 14.8% (13.7%-

16.0%) presents in less than half of days and 19.4% (18.0%-20.7%) almost every day of

the week.

Regarding the restorative function of sleep, about 31.0% (30.2%-31.9%) mentioned

having a reduction in the restorative function. 18.9% (18.2%-19.5%) report that less than

half the days of the week were not rested or willing during the day and 12.1% (11.6%-

12.7%) reported indisposition almost every day of the week. Approximately 29.2%

(27.2%-30.6%) of the elderly felt tired, where 17.2% (16.0%-18.4%) were out of energy

on less than half the days of the week and 12.0% (11.0%-13.0%) on almost every day.

Women were more associated with complaints of insomnia/EDS only in the most

serious situation (RP=1.14;1.01-1.28). Adults younger than 29 years (RP=0.79;0.71-0.87)

69

and between 30-39 years (RP=0.90;0.82-0.98) have a lower occurrence of dyssomias than

adults with more than 40 years. Only those under 29 years of age (RP=0.82;0.71-0.94)

have a lower frequency of insomnia/EDS complaints than their peers over 40 years.

The perception of depressive symptoms (RP=3.10;2.70-3.56) and behavioral

oscillation (RP=2.14;1.89-2.42) were positively associated with insomnia/EDS

complaints, as well as the existence of a chronic health condition (PR=1.57;1.40-1.77),

poor perceptions (PR=2.44;2.05-2.90) and fair perceptions (PR=1.46;1.46-1.86). To carry

some type of disability (PR=1.23;1.02-1.48) and to live in urban areas (PR=1.32;1.14-

1.52) is positively associated with insomnia/EDS manifests itself almost.

Among the elderly, complaints of insomnia/EDS are positively and independently

associated with gender, occurring more in women (PR=1.18; IC95%, 1.03-1.35), those

with perceptions of depressive symptoms (PR= 2.19; 1.92-2.50/PR=2.51;2.09-3.01) and

behavioral oscillation (PR=1.76;1.54-2.01/PR=1.73;1.45-2.07), as well as the presence of

chronic conditions (PR=1.56;1.31-1.85/PR=1.56;1.21-2.03). It should be noted that

women are only associated with insomnia/EDS complaints in less than half the days. Poor

perceptions (PR=1.47;1.23-1.75/PR=1.91;1.51-2.42) and fair perceptions

(PR=1.18;1.03-1.36/PR=1.26;1.05-1.51) of general health are positively associated with

insomnia/EDS complaints both in general and in their most severe form, almost every

day of the week (Table 2).

Table 1. Frequency distribution and unadjusted and adjusted model by Cox regression in complex sample design

for association with insomnia/sleepiness complaints in Brazilian adult population, 2013

Insomnia/EDS Complaints

Variables

Unadjusted Model Final Model1 Final Model2

N %(CI95%) PRbr CI95% PRaj1 CI95% PRaj2 CI95%

Gender

Female 27660 45,5% (44,7-46,3) 1,46 1,35-1,57 1,07 0,99-1,15 1,14 1,01-1,28

Male 21365 54,5% (53,7-55,3) 1 1 1

Live with his/her partner

Yes 29474 62,7% (61,9-63,5) 1,03 0,95-1,11 0,95 0,88-1,03 0,94 0,85-1,05

No 19551 37,3% (36,5-38,1) 1 1 1

Race/Color

White 18792 46,3% (45,4-47,1) 0,97 0,90-1,04 1,01 0,90-1,09 1,05 0,94-1,17

Non-White 30233 52,9% (52,9-54,6) 1 1 1

Age

18-29 years 14321 30,1% (29,4-30,8) 0,72 0,66-0,78 0,79 0,71-0,87 0,82 0,71-0,94

70




Variables



30-39 years 14269 25,9% (25,2-26,6) 0,85 0,77-0,93 0,90 0,82-0,98 0,92 0,81-1,02

40 years/+ 20435 44,0% (43,2-44,8) 1 1 1

Social Stratum

DE 13288 21,6% (20,9-22,4) 1,10 1,00-1,21 1,01 0,88-1,14 1,13 0,92-1,39

C 21798 43,7% (42,8-44,7) 1,11 1,02-1,21 0,99 0,90-1,09 1,04 0,90-1,20

AB 14039 34,6% (33,535,7%) 1 1 1

BMI

Low weight 1152 2,4% (2,2-2,6) 1,25 1,01-1,56 1,09 0,88-1,35 0,82 0,59-1,13

Overweight 27138 56,4% (55,5-57,3) 1,13 1,05-1,21 1,01 0,93-1,08 1,02 0,92-1,39

Eutrophic 19935 41,2% (40,3-42,1) 1 1 1

Lifestyle

Healthy 7093 14,9% (14,3-15,5) 0,86 0,78-0,95 0,93 0,84-1,03 0,87 0,75-1,01

Unhealth 41932 85,1% (84,5-85,7) 1 1 1

Depressive Symptoms

Yes 16628 32,4% (31,5-33,2) 4,65 4,32-5,01 2,87 2,62-3,13 3,10 2,70-3,56

No 32397 67,6% (66,68,5) 1 1 1

Behavioral Oscillation

Yes 11923 23,7% (22,24,5) 4,12 3,84-4,43 2,05 1,88-2,24 2,14 1,89-2,42

No 37102 76,3% (75,5-77,1) 1 1 1

General Perception of Health

Bad 2396 4,6% (4,3-4,9) 3,86 3,38-4,40 1,77 1,55-2,01 2,44 2,05-2,90

Regular 12395 25,1% (24,4-25,8) 2,16 2,01-2,33 1,40 1,29-1,52 1,46 1,46-1,86

Good 34234 70,3% (69,5-71,1) 1 1 1

Oral Health Perception

Bad 2650 5,5% (5,1-5,9) 1,89 1,64-2,18 1,05 0,90-1,23 1,20 0,92-1,16

Regular 13537 26% (25,3-26,7) 1,39 1,29-1,50 1,04 0,96-1,12 1,03 0,92-1,28

Good 32838 68,5% (67,7-69,3) 1 1 1

Chronic Health Condition

Yes 21084 45,4% (44,5-46,3) 2,43 2,26-2,61 1,46 1,35-1,59 1,57 1,40-1,77

No 27941 54,6% (53,7-55,5) 1 1 1

Disabled

Yes 3198 6,6% (6,2-7,1) 1,53 1,33-1,76 1,06 0,93-1,20 1,23 1,02-1,48

No 45827 93,4% (92,9-93,8) 1 1 1

Family Social Support

One or less 20640 39,5% (38,5-40,4) 1,11 1,01-1,21 1,02 0,92-1,13 1,11 0,95-1,29

71




Variables



2-3 17036 35,3% (34,5-36,1) 0,96 0,87-1,05 0,95 0,87-1,05 0,93 0,80-1,08

More than 4 11320 25,2% (24,4-26,0) 1 1 1

Friends Social Support

One or less 27993 55,1% (54,256,0) 1,05 0,95-1,17 0,85 0,76-0,96 0,97 0,81-1,15

2-3 13988 29,0% (28,2-29,8) 0,96 0,86-1,08 0,89 0,80-1,01 1,01 0,83-1,19

More than 4 7044 15,9% (15,3-16,6) 1 1 1

Work Activity

Yes 34192 70,2% (69,4-71,0) 0,89 0,82-0,96 1,03 0,95-1,12 0,93 0,83-1,05

No 14833 29,8% (29,0-30,6) 1 1 1

Resident/bedroom

Suitable 39335 80,7% (80,0-81,4) 1,03 0,95-1,12 1,05 0,97-1,14 0,95 0,84-1,07

Unsuitable 9690 19,3% (18,6-20,0) 1 1 1

Computer and Internet

Yes 20511 49,5(48,5-50,5) 0,95 0,88-1,02 1,05 0,86-1,27 1,03 0,80-1,33

No 28514 50,5% (49,5-51,5) 1 1 1

Type of Housing

Urban 40246 86,6% (86,1-87,1) 1,11 1,02-1,21 1,08 0,99-1,18 1,32 1,14-1,52

Rural 8779 13,4% (12,9-13,9) 1 1 1

Legend: Final model 1 (adjustment for ordinal outcome); Final model 2 (adjustment for worst outcome, last

category of variable); N (number of individuals); IC95% (95% confidence interval); PRunadj (unadjusted prevalence

ratio); PRadj (adjusted prevalence ratio).

Table 2. Frequency distribution, gross and adjusted association by Cox regression in complex sample design for

association with insomnia/sleepiness complaints in Brazilian elderly population, 2013.

Insomnia/SED Complaints

Parameter


N % (CI 95%) PRunadj CI 95% PRaj1 CI 95% PRaj2 CI 95%

Gender

Female 6586 57,7% (56,1-59,3) 1,44 1,28-1,63 1,18 1,03-1,35 1,11 0,94-1,32

Male 4523 42,3% (40,7-43,9) 1 1 1


Yes 5004 57,0% (55,4-58,5) 0,87 0,78-0,97 1,02 0,90-1,15 1,02 0,87-1,19

No 6105 43,0% (41,5-44,6) 1 1 1

Race/Color

White 5296 54,2% (52,5-55,9) 0,91 0,81-1,01 1,02 0,91-1,15 1,01 0,86-1,17

72




Parameter



Non-White 5813 45,8% (44,1-47,5) 1 1 1

Age Group

60-69 years 6170 56,4% (54,7-58,0) 0,91 0,77-1,06 1,03 0,88-1,22 1,08 0,86-1,37

70-79 years 3441 30,0%(28,5-31,5) 0,99 0,84-1,17 1,06 0,90-1,25 1,22 0,98-1,53

80 years + 1498 13,6% (12,6-14,7) 1 1 1

Social Stratum

DE 4514 32,4% (31,0-33,9) 1,44 1,24-1,68 1,21 0,97-1,51 1,05 0,78-1,40

C 4235 41% (39,4-42,7) 1,33 1,14-1,55 1,15 0,96-1,39 1,08 0,84-1,38

AB 2360 26,6% (24,7-28,6) 1 1 1

BMI

Low Weight 1713 15,3% (14,1-16,5) 1,07 0,91-1,26 1,01 0,85-1,19 1,14 0,90-1,46

Overweight 4899 45,5% (43,9-47,1) 1,01 0,89-1,12 0,89 0,79-1,01 0,97 0,82-1,16

Eutrophic 4497 39,2% (37,7-40,8) 1 1 1

Lifestyle

Health 1753 15,3% (14,2-16,4) 0,96 0,82-1,12 1,23 0,85-1.77 1,44 0,86-2,42

Unhealth 9353 1 1 1

Difficulty in Activities

Yes 3642 31,7% (30,3-33,2) 1,60 1,44-1,78 0,99 0,88-1,11 0,98 0,83-1,17

No 7467 68,3% (66,8-69,7) 1 1 1

Depressive Symptoms

Yes 3697 33,4% (31,8-35,1) 3,39 3,02-3,80 2,19 1,92-2,50 2,51 2,09-3,01

No 7412 66,6% (64,9-68,2) 1 1 1


Yes 2973 26,4% (24,9-27,9) 3,12 2,79-3,49 1,76 1,54-2,01 1,73 1,45-2,07

No 8136 73,6% (72,1-75,1) 1 1 1


Bad 1459 11,9% (11,0-13,0) 3,04 2,61-3,53 1,47 1,23-1,75 1,91 1,51-2,42

Regular 4773 43,3% (41,8-44,9) 1,69 1,48-1,92 1,18 1,03-1,36 1,26 1,05-1,51

Good 4877 44,7% (43,1-46,3) 1 1 1


Bad 1069 7,9% (7,2-8,8) 1,49 1,26-1,76 1,08 0,92-1,26 0,98 0,79-1,21

Regular 3348 29,5% (27,9-31,1) 1,19 1,04-1,36 0,99 0,97-1,13 0,94 0,80-1,11

Good 6692 62,6% (60,9-64,2) 1 1 1


Yes 8543 78,6% (77,2-79,9) 2,28 1,93-269 1,56 1,31-1,85 1,56 1,21-2,03

73




Parameter



No 2566 21,4% (20,1-22,8) 1 1 1

Disabled

Yes 2319 21,3% (19,9-22,7) 1,30 1,15-1,47 1,01 0,89-1,14 1,09 0,92-1,28

No 8790 78,7% (77,3-80,1) 1 1 1

Social Network

Suitable 2736 25,1% (23,6-26,6) 0,25 0,09-0,74 1,12 1,00-1,26 0,92 0,77-1,09

Low 8373 74,9% (73,4-76,4) 1 1 1

Work Activity

Yes 2529 22,5% (21,1-23,9) 0,80 0,69-0,92 1,02 0,87-1,20 1,01 0,81-1,23

No 8580 77,5% (76,1-78,6) 1 1 1

Resident/bedroom

Suitable 10485 92% (91,0-92,9) 1,19 0,96-1,48 0,93 0,76-1,15 0,98 0,72-1,34

Unsuitable 624 8,0% (7,1-9,0) 1 1 1


Yes 2939 33,9% (32,235,7) 0,77 0,68-0,88 0,87 0,65-1,15 1,06 0,66-1,71

No 8170 66,1% (64,3-67,8) 1 1 1

C Cell phone and Internet

Yes 3041 34,8% (33,0-36,6) 1,26 1,11-1,43 0,92 0,71-1,20 1,24 0,80-1,93

No 8068 65,2% (63,4-67,0) 1 1 1

Type of Housing

Urban 8948 86,0% (85,1-86,9) 1,01 0,88-1,15 1,04 0,91-1,19 1,08 0,89-1,31

Rural 2161 14,0% (13,1-14,9) 1 1 1

Legend: Final model 1 (adjustment for ordinal outcome); Final model 2 (adjustment for worst outcome, last category

of variable); N (number of individuals); CI95% (95% confidence interval); PRunadj (unadjusted prevalence ratio); PRadj

(adjusted prevalence ratio)

The restorative function of sleep, expressed in tiredness and lack of energy for

daily activities, was associated with gender in adults, prevailing among female in general

(PR=1.09;1.02-1.17) or in the most severe form (PR=1.19;1.09-1.37) and in people living

with partners (PR=1.09;1.02-1.17) in less than half the days of week in adults. The lowest

social stratum was also positively related to the reduction of the restorative function of

sleep in general (PR=1.21;1.07-1.35) and tiredness on almost every day of the week

(PR=1.42;1.18-1.71). The intermediate stratum (C) was evidenced to be associated only

74

with the presence of lack of energy on almost every day of the week (PR=1.30;1.12-1.50)

(Table 3).

In adults, the perception of depressive symptoms (PR=3.22;2.94-

3.52/PR=3.29;2.83-3.83) and emotional oscillation (PR=1.51;1.41-1.63/ PR=1.66;1.46-

1.89) are more common in people with reduction of the restorative function. The presence

of insomnia/SED (PR=2.47;2.28-2,67/PR=3.03;2.66-3.47), have a chronic condition

(PR=1.23;1.15-1.31/PR=1.42;1.26-1.61), poor (PR=1.32;1.20-1.38/PR=2.30;1.92-2.75),

and fair (PR=1.29;1.18-1.48/PR=1.62;1.43-1.83), general perception of health and having

paid or unpaid work activity (PR=1.32;1.23-1.42/PR=1.27;1.13-1.44). Living in the

urban area was associated with cases that showed tiredness almost every day of the week

(PR = 1.31,1.10-1.55). On the other hand, having low weight (PR=0.82,0.69-0.98) and

having healthy habits (PR=0.91;0.83-0.99/PR=0.74;0.64-0.87) are negatively and

independently related to tiredness in less than half the days.

Table 3. Unadjusted and adjusted association by Cox regression in complex sample design with self-

perception of restorative function of sleep in the Brazilian adult population, 2013.

Restorative Function Complaints

Parameter

Unadjted Model Final Model1 Final Model2

PRunadj CI95% PRadj CI95% PRadj CI95%

Gender

Female 1,50 1,40-1,60 1,09 1,02-1,17 1,22 1,09-1,37

Male 1 1 1


Yes 1,13 1,06-1,22 1,09 1,02-1,17 1,04 0,93-1,25

No 1 1 1

Race/Color

White 1,01 0,94-1,08 1,01 0,94-1,09 1,08 0,96-1,20

Non-White 1 1 1

Age

18-29 years 0,81 0,74-0,88 1,02 0,93-1,12 1,08 0,94-1,25

30-39 years 0,96 0,89-1,05 1,04 0,96-1,13 1.06 0,93-1,21

40 years or more 1 1 1

Social stratum

DE 1,02 0,94-1,10 1,21 1,07-1,35 1,42 1,18-1,71

C 0,91 0,83-0,99 1,06 0,97-1,15 1,30 1,12-1,50

AB 1 1 1

BMI

Low Weight 0,91 0,73-1,12 0,82 0,69-0,98 0,89 0,66-1,21

75




Parameter



Overweight 1,12 1,04-1,20 1,02 0,95-1,09 1,02 0,92-1,14

Eutrophic 1 1 1

Lifestyle

Health 0,87 0,80-0,96 0,91 0,83-0,99 0,74 0,64-0,87

Unhealth 1 1 1

Depressive Symptoms

Yes 5,90 5,49-6,35 3,22 2,94-3,52 3,29 2,83-3,83

No 1 1 1


Yes 4,06 3,81-4,33 1,51 1,41-1,63 1,66 1,46-1,89

No 1 1 1


Poor 3,28 2,89-3,74 1,32 1,20-1,38 2,30 1,92-2,75

Regular 2,13 1,99-2,28 1,29 1,18-1,48 1,62 1,43-1,83

Good 1 1 1


Poor 1,82 1,34-1,54 1,11 1,04-1,19 1,24 0,97-1,22

Regular 1,44 1,59-2,09 1,13 0,98-1,29 1,09 1,01-1,52

Good 1 1 1

Insomnia /EDS

Yes 5,01 4,66-5,37 2,47 2,28-2,67 3,03 2,66-3,47

No 1 1 1


Yes 2,26 2,12-2,42 1,23 1,15-1,31 1,42 1,26-1,61

No 1 1 1

Disabled

Yes 1,36 1,20-1,55 0,95 0,83-1,08 1,03 0,84-1,25

No 1 1 1

Family Social Support

One or less 0,99 0,91-1,08 0,88 0,80-0,96 1,07 0,92-1,25

2-3 0,93 0,85-1,02 0,90 0,82-0,98 0,93 0,79-1,08

Mais de 4 1 1 1

Friends Social Support

One or less 1,03 0,93-1,14 0,95 0,86-1,06 0,95 0,79-1,14

2-3 0,97 0,87-1,08 0,97 0,87-1,08 0,96 0,80-1,16

76




Parameter



More than 4 1 1 1

Work Activity

Have 1,10 1,02-1,19 1,32 1,23-1,42 1,27 1,13-1,44

Do not have 1 1 1

Resident/bedroom

Suitable 0,98 0,91-1,06 0,95 0,88-1,03 0,91 0,80-1,03

Unsuitable 1 1 1


Yes 1,17 1,01-1,36 0,99 0,84-1,15 0,99 0,76-1,28

No 1 1 1

Type of Housing

Urban 1,18 1,07-1,30 1,04 0,95-1,14 1,31 1,10-1,55

Rural 1 1 1

Legend: Final model 1 (adjustment for ordinal outcome); Final model 2 (adjustment for wors

outcome, last category of variable); N (number of individuals); IC95% (95% confidence interval);

PRunadj (unadjusted prevalence ratio); PRadj (adjusted prevalence ratio).

For the elderly, the reduction of restorative function of sleep is commonly present

in white individuals (PR1=1.18;1.01-1.39) on almost every day of the week (Table 4).

The elderly with a perception of depressive symptoms (PR1=3.37;2.87-

3.97/PR2=3.77;2.88-4.96), behavioral oscillation (PR1=1.75;1.53-1.99/PR2=1.81;1.46-

2.24), to have difficulties in domestic functional activities (PR1= 1.13,1.01-

1.27/PR2=1.36,1.12-1.65) also show more tiredness in general and more forceful in

situations of almost every day of the week. Those with poor perceptions (PR1=1.50;1.23-

1.82/PR2=3.12;2.31-4.21) and fair perceptions (PR1=1.21;1.03-1.41/PR2=1.65;1.26-

2.16) of general health are also more associated with self-perception of greater tiredness.

77

Table 4. Unadjusted and adjusted association by Cox regression in complex sampling design self-

perception of restorative function of sleep in the Brazilian elderly population, 2013.

Reduction of Restorative Function Complaints

Parameter

Unadjusted Modelo Final Model1 Final Model2


Gender

Female 1,48 1,30-1,67 1,12 0,98-1,29 1,18 0,95-1,45

Male 1 1 1


Sim 0,92 0,83-1,03 1,08 0,96-1,21 1,04 0,87-1,24

Não 1 1 1

Race/Color

White 0,94 0,83-1,06 1,09 0,97-1,22 1,18 1,01-1,39

Non-White 1 1 1

Age

60-69 years 1,01 0,84-1,20 1,02 0,93-1,12 1,08 0,94-1,25

70-79 years 1,03 0,85-1,25 1,04 0,96-1,13 1,06 0,93-1,21

80 years or more 1 1 1

Social Stratum

DE 1,33 1,11-1,58 1,07 0,84-1,35 0,73 0,49-1,08

C 1,20 1,02-1,43 1,01 0,84-1,21 0,76 0,56-1,03

AB 1 1 1

BMI

Low Weight 1,01 0,84-1,20 0,95 0,80-1,14 1,22 0,95-1,56

Overweght 1,13 0,99-1,29 1,06 0,94-1,20 1,12 0,93-1,35

Eutrophic 1 1 1

Lifestyle

Health 1,14 0,96-1,35 0,97 0,89-1,06 1,07 0,80-1,44

Unhealth 1 1 1

Difficulty in Activities

Have 1,98 1,77-2,22 1,13 1,01-1,27 1,36 1,12-1,65

Do not have 1 1 1

Depressive Symptoms

Yes 6,88 6,00-7,89 3,37 2,87-3,97 3,77 2,88-4,96

No 1 1 1


Yes 4,76 4,25-5,33 1,75 1,53-1,99 1,81 1,46-2,24

No 1 1 1


Poor 4,61 3,91-5,44 1,50 1,23-1,82 3,12 2,31-4,21

78

Table 4. Unadjusted and adjusted association by Cox regression in complex sampling design self-

perception of restorative function of sleep in the Brazilian elderly population, 2013.

Reduction of Restorative Function Complaints

Parameter

Unadjusted Modelo Final Model1 Final Model2


Regular 2,10 1,83-2,42 1,21 1,03-1,41 1,65 1,26-2,16

Good 1 1 1

Oral Perception of Health

Poor 1,83 1,54-2,18 1,11 0,92-1,35 1,13 0,89-1,44

Regular 1,52 1,34-1,73 1,21 1,08-1,37 1,11 0,91-1,37

Good 1 1 1

Insomnia/EDS

Yes 4,73 4,20-5,34 2,45 2,14-2,79 3,46 2,77-4,33

No 1 1 1


Yes 2,57 2,11-3,14 1,20 0,99-1,44 1,58 1,11-2,40

No 1 1 1

Disabled

Yes 1,40 1,22-1,60 1,01 0,89-1,13 1,15 0,95-1,40

No 1 1 1

Social support

Yes 0,82 0,31-2,16 1,14 1,01-1,30 0,94 0,76-1,17

No 1 1 1

Work Activity

Yes 0,86 0,70-1,00 0,89 0,77-1,02 0,87 0,66-1,15

No 1 1 1

Resident/bedroom

Unsuitable 1,31 1,05-1,65 0,92 0,74-1,14 1,16 0,77-1,74

Suitable 1 1 1

Computer and internet

Yes 0,94 0,82-1,08 1,44 1,01-2,07 1,58 0,89-2,79

No 1 1 1

Type of Housing

Urban 1,01 0,85-1,19 0,99 0,85-1,16 1,32 1,02-1,72

Rural 1 1 1

Legend: Final model 1 (adjustment for ordinal outcome); Final model 2 (adjustment for

worstoutcome, last category of variable); N (number of individuals); 95% CI (95% confidence

interval); PRunadj unadjusted prevalence ratio); PRadj (adjusted prevalence ratio).

Discussion

79

It is evidenced in this study that sleep-related problems and complaints reach

practically one-third of the Brazilian population. The complaints of insomnia, sleepiness

and tiredness due to lack of repair are the main manifestations of sleep disorders,

independently or linked to sleep-related respiratory morbidities, such as snoring(26)(27)

and obstructive sleep apnea syndrome(28)(29).

We report here representative estimates in Brazil for complaints related to sleep.

Bittencourt et al. identified that 63% of Brazilians have some sleep dysfunction, with

insomnia being present in 33% of them(30) and showing an increasing evolution since

1987 in the city of São Paulo(31). Similar scenarios were identified in an epidemiological

survey in the Netherlands, where 32.1% of the population had some sleep disorder(32).

Differently, epidemiological extremes were recorded in Japan, whose prevalence of sleep

disorders was 53% in adults (33), and in New Zealand ranging from 9% to 14% (34). A

survey carried out in 56 countries between 2002 and 2004 showed a prevalence of 7.6%

of complaints related to sleep, with great variability (35), revealing contextual differences

in their conditioning factors(36).

When we analyze specific sleep morbidities, it is verified that primary insomnia

presents high prevalence in several populations and is easily detectable in primary

care(37), through the symptoms used in this study. In Finland, the prevalence of insomnia

is around 12%(38), with occasional insomnia reaching 44.8% of the working population,

with increasing trends, and chronic insomnia affects 9.2% in a stable way (39). In Taiwan,

a prevalence of 25% of insomnia(40), was identified, much higher than the United States,

which is 8% (41).

The manifestation of complaints of insomnia, sleepiness and non-restorative sleep

seem to be related to several conditioning factors(22). When we analyze the influence of

gender on sleep, several authors have reported the occurrence of sleep disorders

differently in the gender, especially in female (38)(42)(43)(44)(45). Brazilian adult

women present more commonly a reduction of the restorative function than men and the

elderly report more insomnia/EDS complaints than individuals of the opposite sex. Social

factors such as double or triple workload (46)(47), low level of schooling in relation to

men(47) and biological characteristics such as increased association with mood

disorders(48) and menopause(49) may be related to higher frequency of sleep-related

complaints in women, even in non-urban situations in Brazil(50).

80

Restorative sleep deficiency is also more common in adults without partners, in

lower social strata, and who are employed. However, the association with marital status

shows a divergence between the studies regarding its association with sleep disorders

(5)(38)(51)(52)(53). Occupational or work activities with higher workloads(54), shift

work (55)(41), high levels of stress in occupational activities(14) and being in low social

strata (56)(57)(39)(53) are more commonly associated with sleepiness, insomnia, and

worse sleep parameters.

The factors most strongly associated with insomnia/EDS complaints and

reduction of the restorative function of sleep are depressive symptoms, behavioral

oscillation or emotional lability, and having some chronic health condition in both

subpopulations studied in Brazil. Several studies have reported that the state of depressive

behavior, emotional lability and psychiatric disorders (58)(59)(60)(61) and having

chronic disease(62)(63)(64)(65) present an intimate relationship with disorders of sleep.

Such health conditions are strongly conditioned by catastrophic thoughts(66),

causing central sensitization of painful stimuli, which have shown an association with

low sleep efficiency(67) and alteration of the hypothalamic function of the

suprachiasmatic nucleus(68), which is responsible for the circadian rhythm. It seems that

the aim of this association is that alterations in the restorative function of sleep potentiate

the deleterious effects of psychogenic dysfunctions and pain perception, as shown in the

study of individuals with fibromyalgia(69) and osteoarthritis(67), making clinical

manifestations worse of chronic conditions.

Another characteristic strongly associated with complaints is the general self-

perception of health, also associated with psychogenic disorders in other studies (105).

Individuals with negative perceptions tend to have worse health outcomes such as chronic

health conditions and higher risk of death than those with good perceptions. Hale et

al.(36) also identified an association between poor health perception and impaired sleep

quality, which is evident in adults(70) and elderly (71) in both high and low income

countries(72). In Brazil, Lima et al.(73) observed in the elderly that reductions in sleep

duration or their excess are associated with prior self-reported health status.

Brazilian adults living in urban areas have more frequent complaints of

insomnia/EDS and reduction of the restorative function of sleep. On the other hand, the

elderly living in urban areas have only a reduction of the restorative function in relation

81

to their peers in rural areas, as well as those with computers and internet at home. There

is evidence that urbanization produces a reduction in sleep time(7) and that noise

produced by car traffic(74) and the abuse of media and computer (15)(75) in urban areas

is related to the occurrence of disorders of sleep. Artificial noises and lights at night seem

to modify the biological rhythm, as already observed in animal model studies(76). In

addition, some evidence suggests the relation of nocturnal artificial light exposure in the

deregulation of circadian rhythm and the occurrence of neoplasia(77)(78)(79).

It is a curious fact about the association of low social support in adults and the

elderly with the least occurrence of sleep disorders. The literature points to several

beneficial aspects regarding social support webs in relation to general health(80)(81) and

other conditions and behaviors (82)(12). Evidence suggests that low social support also

shows a modulator of the effects of sleep disorders through the prediction of cardiac

inflammatory markers(83)(84). However, in a study conducted in Montreal, Canada, it

was found that strong social support indicators are positively associated with restless

sleep (6), which shows us an expression of contextual effects modified according to

individual characteristics, such as gender. Other findings revealed that there is no relation

of social support in sleep function in a cohort of elderly people after multilevel adjustment

and five-year follow-up (85).

The international scientific literature presents several health conditions related to

sleep. However, the large number of cross-sectional studies that control confounding

effects with prevalence ratios adjusted through the use of logistic regression is

noteworthy. Possibly, such estimates point the direction of the relationship correctly,

although its magnitude may be misleading. This modeling strategy produces oversized

point and interval estimates when the prevalence of the event of interest is considered

high. In contrast, our study produced estimates using the Cox Regression, which produces

estimates of the same magnitude of the Poisson Regression, both in simple random

sampling(86) and in complex sampling analyzes(87).

It is prudent to mention some limitations of our study. Firstly, it is a study that

analyzes secondary data of national survey, which can predispose to the information

biases from the collection to the storage and availability of the data. Second, the

measurement of complaints of insomnia and sleepiness were measured together, not being

able to identify them separately. Third, it is not possible to make more in-depth contextual

inferences due to the impossibility of linkage with database with ecological information

82

of the participants, only at the unit level of the federation. Finally, there is still no direct

information on income, especially for adults, in the PNS database, which makes the

economic analysis linked only to the ownership of durable goods.

Even in view of these limitations, this study brings new evidences about the sleep

condition in the Brazilian population, revealing to be a large public health problem that,

in addition to its relation with other disorders (emphasis on psychogenic and chronic

diseases), make them subject to aggravation according to studies in the area of sleep.

On the other hand, the social determinants such as gender, age and socioeconomic

status are manifested differently in sleep complaints, which implies the need to apply

public health and intersectoral policies in relation to work, social and health care.

Conclusion

Insomnia and daytime sleepiness are highly prevalent in the Brazilian population

as well as the final endpoint of any sleep disorder, which is the reduction of the restorative

function, which suggests actions or policies aimed at a better management of the sleep

condition, considering that this is an indicator sensitive to the quality of the population's

health as it reflects various dimensions of life. In addition, the selective manifestation of

sleep disorders in relation to gender, age group, social stage, occupation and urbanization

implies measures aimed at structuring aspects of social organization.

Sleep disorders in the Brazilian population are strongly related to clinical

manifestations of psychogenic disorders such as depressive symptoms and emotional

lability, as well as the presence of chronic diseases and low health perception, the

usefulness of which would also apply to clinical praxis since such relationships can also

potentiate more serious endpoints such as death.

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94

Artigo 2.

Risco de Morte e Eventos Cardio-Cerebrovasculares em Idosos com Queixas de

Sonolência Excessiva Diurna e Insônia: Estudo de Coorte Prospectiva

Risk of Death and Cardio-Cerebrovascular Events in the Elderly with Complaints of Excessive

Daytime Sleepiness and Insomnia: Prospective Cohort Study

Resumo

O objetivo deste estudo foi estimar o risco de morte e de eventos cardiovasculares em

idosos comunitários com queixa de insônia e sonolência excessiva diurna ao longo de

oito anos de seguimento. Foi desenhada uma coorte prospectiva com 160 idosos, sendo a

primeira onda em 2009 e a segunda em 2017. Os grupos de seguimento foram

determinados pela exposição ou não à queixas de insônia primária e a sonolência

excessiva diurna com ou sem ronco relatadas pelos participantes. As co-variáveis sexo,

estado conjugal, depressão, hipertensão e diabetes foram controladas. O desfecho

primário foi a morte e o secundário os eventos cárdio-cerebrovasculares. Os riscos dos

desfechos foram estimados por risco relativo através da regressão de Poisson, adotando-

se α≤0,05. Registraram-se 40 (25,97%:19,04-32,89) mortes no período e 48

(30,76%:23,52-38,01) eventos cardio-cerebrovasculares. Os homens apresentaram maior

risco (RR=1,88; 1,01-3,50) de morte. A depressão (RR= 2,04;1,06-3,89), gravidade da

insônia (RR=2,39;1,52-4,56) e latência do sono entre 16-30 minutos (RR=3,54;1,26-9,94)

e 31-60 minutos (RR=2,23;1,12-4,47) aumentaram o risco de morte independentemente

em idosos comunitários. Os eventos cardio-cerebrovasculares foram preditos apenas por

idosos hipertensos e/ou diabéticos (RR=8,30;1,98-34,82). Assim, a mortalidade em

idosos sofre considerável influência do estado emocional e da dificuldade de dormir,

diferente dos eventos cárdio-cerebrovasculares que são condicionados apenas pelas

condições pressóricas arteriais e metabólicas.

Palavras-Chave: Distúrbios do Sono por Sonolência Excessiva, Distúrbios do Início e da

Manutenção do Sono, Morte, Epidemiologia.

Abstract

The objective of this study was to estimate the risk of death and cardiovascular events in

community-dwelling elderly people with insomnia and sleepness complaints during eigth

years of follow-up. A prospective cohort was designed with 160 old people, where the

first wave was in 2009 and the second in 2017. The follower groups were determined by

exposure or not to insomnia and excessive daytime sleepiness complaints with or without

snoring. Gender, marital status, depression, hypertension and diabetes were controlled.

The primary outcomes were death and secondary outcomes of cardio-cerebrovascular

events. The risks of the outcomes were estimated by relative risk using the Poisson

regression, adopting α≤0.05. There were 40 (25.97%: 19.04-32.89) deaths in the period

and 48 (30.76%: 23.52-38.01) cardio-cerebrovascular events. Men presented higher risk

(RR = 1.88, 1.01-3.50) of death. Depression (RR = 2.04, 1.06-3.89), insomnia severity

(RR = 2.39, 1.52-4.56) and sleep latency between 16-30 minutes (RR = 3, 54, 1.26-9.94)

and 31-60 minutes (RR = 2.23, 1.12-4.47) increase the risk of death independently in

95

community-dwelling elderly. Cardiovascular events were predicted only by hypertensive

and/or diabetic elderly (RR = 8.30, 1.98-34.82). Thus, mortality in the elderly suffers

considerable influence of the emotional state and the difficulty to sleep, different from

the cardio-cerebrovascular events that are conditioned only by the arterial pressure and

metabolic conditions.

Key-words: Disorders of Excessive Somnolence, Sleep Initiation and Maintenance

Disorders, Death, Epidemiology.

Introdução

Distúrbios do sono parecem estar relacionados com desfechos graves de saúde

como eventos cardio-cerebrovasculares(1)(2)(3) e até mesmo a morte(4)(5)(6) de modo

independente. Entre os distúrbios destacam-se as insônias e os sintomas de sonolência

excessiva diurna (SED), que são condições do sono relacionadas possivelmente com

alterações neurofisiológicas(7), psicogênicas(8) e comportamentais(9).

Existem consistentes evidências apontando para a relação da insônia e SED com

a má oxigenação sanguínea(10) e o déficit no automatismo circulatório(11), produzindo

sobrecarga cardíaca. As queixas de insônia e SED são de manifestações clínicas

comumente mais branda e podem surgir previamente ou em estágios iniciais de distúrbios

do sono mais debilitantes como a síndrome da apneia obstrutiva do sono(12) ou

independentemente.

Estudos recentes no Brasil revelaram associação entre risco cardiovascular,

insônia e SED(13)(14). Em outros contextos, Lee et al. evidenciaram, em uma coorte de

pacientes coronários, que a presença de SED era fator preditivo para eventos

cardiovasculares futuros, quando controlados outros fatores intervenientes(15). Já

Empana et al. também relataram que a SED é fator de risco para mortalidade

cardiovascular em idosos comunitários na França, mas não para mortalidade por câncer

após seis anos de seguimento(16). Parece também que a SED tem função preditiva na

ocorrência de eventos cerebrovasculares(3).

Estudos relatam que a insônia também se relaciona com eventos

cardiovasculares(17). Assim como a SED, a insônia revela ser potencial fator de risco

para eventos cerebrovasculares, quando controladas outras co-variáveis(2). Achados

apontam que a insônia está associada com a mortalidade geral apenas em homens, mas se

diferencia de acordo com os contextos (18)(19)(20).

96

Além dessas condições clínicas, de modo associado ou independente, vários

parâmetros relacionados ao sono podem estar influenciando a ocorrência de morte e

eventos cárdio-cerebrovasculares como a eficiência do sono, duração do sono, usos de

medicamentos para dormir e movimentos involuntários do corpo(21). Soma-se ainda a

interação com fatores individuais como gênero e características comportamentais, como

estilo de vida e emocionais, e também sociais, a exemplo da escolaridade e estrato social,

que sugerem relação com alterações do relógio biológico(22).

Todavia, são incipientes as evidências dessas relações na população brasileira,

principalmente em subpopulações vulneráveis biológica e socialmente como os idosos,

cuja proporção na população cresce constantemente mesmo em regiões com maiores

características de subdesenvolvimento como a região nordeste. Estudar desfechos de

morte e eventos cardio-cerebrovasculares a partir da exposição à condições mórbidas do

sono e emocionais se faz necessário no cenário de compreensão da sua distribuição e na

produção de políticas públicas.

Desta forma, como a regulação do ritmo circadiano é influenciada por fatores

contextuais que interagem com aspectos individuais biológicos e comportamentais, torna-

se interessante investigar como a presença de queixas de insônia, SED, parâmetros do

sono e emocionais influenciam na mortalidade e eventos cárdio-cerebrovasculares em

indivíduos idosos. Portanto, o presente estudo objetiva estimar o risco de morte e eventos

cárdio-cerebrovasculares em idosos comunitários com e sem presença de queixas de

insônia e SED.

Método

Desenvolveu-se um estudo de coorte prospectiva. A população de base para

pesquisa se constitui de indivíduos idosos residentes na zona urbana da cidade de

Campina Grande, Paraíba. A amostra foi de idosos participantes de pesquisa transversal

no ano de 2009, desenvolvida por Lopes, Dantas e Medeiros(13), na mesma cidade e que

foi considerada a primeira onda de coleta de dados com 160 participantes, dimensionados

para um estudo de prevalência de SED e insônia. A segunda onda de coleta de dados

ocorreu no ano de 2017 para estimar a ocorrência dos desfechos de morte e eventos

cárdio-cerebrovasculares.

97

O dimensionamento amostral para estimar o risco de morte no grupo de exposição

(com SED/insônia) e sem exposição considerando um desfecho estimado de 10% no

grupo sem exposição e de 30% no grupo sob exposição, junto com um nível de confiança

de 95% para minimizar um erro tipo I e um poder de teste de 80% para minimizar

ocorrência de erro tipo II. Desta forma era necessário um mínimo de 48 participantes em

cada grupo para o seguimento poder estimar os desfechos adequadamente. Assim,

identificaram na primeira onda 114 idosos como pertencente ao grupo de expostos.

Foram incluídos na amostra indivíduos de ambos os gêneros com idade acima de

60 anos, rastreados na primeira onda em 2009 e que se disponibilizarem a participar do

estudo. Os indivíduos com incapacidade para responder aos questionamentos e de serem

avaliados fisicamente foram excluídos da pesquisa.

Os participantes responderam, na primeira onda, ao formulário sócio-demográfico

(APÊNDICE 1) contendo dados sobre sexo (homem ou mulher), idade (em anos),

escolaridade (analfabeto, ensino fundamental, ensino médio, ensino superior), situação

conjugal (com ou sem companheiro). Além disso, algumas informações sobre a existência

de condição de saúde crônica, como hipertensão e diabetes, foram averiguadas para efeito

de controle de confusão, por ser as doenças crônicas mais prevalentes em idosos.

Identificou-se de modo dicotômico a presença ou ausência de tais condições através de

autorrelato e prontuários dos serviços de atenção primária.

Para avaliar a presença de sonolência excessiva diurna foi utilizada a Escala de

Sonolência de Epworth ou Escala de cansaço (23) (ANEXO 1). Eram identificados com

SED aqueles com pontuação acima de 10 na escala de cansaço, sendo entre 11 e 16 o grau

leve e acima deste, o último escore grau severo. As queixas de insônia foram avaliadas

de modo subjetivo a partir de um interrogatório a respeito da dificuldade de se iniciar o

sono, se manter no estado de sono e dificuldade de retornar ao sono sem motivo aparente

(24). Assim foi criado um indicador composto que avaliava a presença de SED e/ou

insônia chamado indicado de distúrbio do sono.

A latência para o sono foi determinada a partir de domínios do Índice de Qualidade

do Sono de Pittsburgh (IQSP) (ANEXO 2). O IQSP avalia a qualidade do sono em sete

domínios: qualidade subjetiva, latência do sono, duração do sono, eficiência do sono,

distúrbios do sono, uso de medicação para dormir e disfunção durante o dia. A pontuação

98

varia de 0 a 20, sendo considerado sono de qualidade ruim indivíduos com pontuação

maior que 5. O ronco foi estimado pela Escala de Ronco de Stanford (23).

Em todos os participantes foi medido o índice de massa corpórea (IMC), o qual é

baseado na massa e altura do indivíduo. O peso era obtido com balança da marca GEOM®

e modelo B8030 com capacidade para 150 kg e sensibilidade de 100g. A altura era

mensurada pelo estadiômetro compacto adulto tipo trena da marca Wiso® graduado em

centímetros. Caso o participante não apresentasse condições de caminhar até a balança

ou adotar a postura ortostática para medição da altura, foi excluído da pesquisa. Além

disso foram coletados dados de circunferência abdominal (CA) com fita métrica

inelásticas, dividindo em participantes de baixo e alto risco cardiovascular tendo como

ponto de corte as seguintes referências: <84 cm para mulheres e <104 cm para homens

(25). Construiu-se um índice nutricional dicotômico como adequado (IMC<27 kg/m2 e/ou

baixo risco cardiovascular) e inadequado (IMC≥27 Kg/m2 e/ou alto risco cardiovascular).

Para avaliar a existência de sintomas depressivos no idoso utilizou-se a Escala de

Depressão Geriátrica de Sheikh e Yesavage (26) (ANEXO 3), onde as pontuações de 0 a

10 equivalem a estado normal, 11 a 20 remete quadros depressivos médios e de 21 a 30

pontos indica possível depressão moderada/severa.

Os pesquisadores foram devidamente treinados para utilizarem os instrumentos de

coleta de dados de modo confiável antes de aplicarem o questionário socioeconômico,

antropometria, Escala Geriátrica de Depressão, Escala de Sonolência de Epworth e do

IQSP.

A segunda onda da pesquisa foi realizada em 2017. Os pesquisadores utilizaram

a estratégia do contato telefônico inicialmente, seguido da visita domiciliar, visita à

Unidade Básica de Saúde e contato com informantes-chaves como vizinhos e parentes

para a localização dos participantes e desfechos. Após a localização, era inquerido ao

participante ou familiar sobre o estado de vivo ou morto, ocorrência de disfunções

cardiovasculares e também cerebrovasculares.

A escolha dos participantes na primeira onda foi aleatória dentro dos 49 bairros

do perímetro urbano estabelecido pela prefeitura da cidade de Campina Grande-PB. As

ruas sorteadas foram percorridas de uma extremidade a outra, nas duas laterais, saltando-

se nove casas a partir da esquina escolhida como início, de acordo com o método utilizado

pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para aleatorização neste

99

município. Esta alternância era dada pela razão entre o número total de domicílios do

bairro e o número de idosos a serem visitados no mesmo. Caso não haja idoso no

domicílio selecionado deve-se procurar na residência mais próxima. Tendo mais de um

idoso no local, realizar-se-á coleta de dados com todos.

A análise inferencial foi realizada com o desfecho primário morte e o secundário

eventos cardio-cerebrovasculares, controlando o efeito das co-variáveis como hipertensão

e diabetes. Estimou-se o risco relativo para as variáveis independentes SED/insônia,

depressão e obesidade a partir da Modelagem Linear Generalizada com modelo baseada

em distribuição de Poisson e função ligante logarítmica linear. Nesta situação inferencial

adotou-se um nível de significância de 5% para se minimizar um erro tipo I.

Resultados

Foram seguidos 160 idoso com idade variando de 60 a 98 anos, média de

72,16±7,84 anos, 112 (71,2%) mulheres e 135 (84,4%) com escolaridade máxima de

ensino fundamental completo, sendo quatro perdas de seguimento. Nesta amostra, 118

(73,75%:66,93-80,56) eram normais quanto à SED, 30 (18,75%:12,70-24,79)

apresentando grau leve de SED e 12 (7,50%:3,41-11,58) na forma grave de SED. A

insônia esteve presente em 98 (54,9%) dos idosos, sendo 65 (43,0%) de estádio

moderado/grave. Registrou-se o desfecho morte em 40 idosos (25,97%:19,04-32,89) e o

desfecho de evento cardio-cerebrovascular aconteceu em 48 deles (30,76%:23,52-38,01).

A tabela 1 descreve a distribuição das outras variáveis independentes assim como

modelagem preditiva.

Tabela 1. Análise descritiva, Modelo bruto e ajustado para o risco de morte em idosos do

município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.

Risco de Morte

Variáveis Modelo Bruto Modelo Ajustado

n (%) RR IC95% RR IC95%

Sexo

Homem 44 (28,2) 1,69 1,01-2,87 1,73 0,92-3,28

Mulher 112 (71,8) 1 1

Situação Conjugal

Com companheiro 37 (23,7) 1,59 0,91-2,77 1,50 0,86-2,62

Sem companheiro 119 (76,3) 1 1

Depressão

100

Tabela 1. Análise descritiva, Modelo bruto e ajustado para o risco de morte em idosos do

município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.

Sim 66 (42,3) 1,66 0,97-2,84 2,39 1,52-4,56

Não 90 (57,7) 1 1

Índice Nutricional

Inadequado 36 (23,1) 0,76 0,42-1,38 1,12 0,58-2,18

Adequado 120 (76,9) 1 1

Hipertensão/Diabetes

Sim 114 (73,1) 0,86 0,48-1,53 0,84 0,46-1,51

Não 42 (26,9) 1 1

Índicador de Distúrbio do Sono

Insônia/SED 114 (81,3) 0,91 0,40-2,07 0,62 0,33-1,16

Normal 46 (28,7) 1 1

IQSP

Bom 62 (45,9) 0,78 0,43-1,41 0,62 0,33-1,16

Ruim 73 (54,1) 1 1

IC95% (intervalo de confiança de 95%); RR (risco relativo); SED (sonolência excessiva diurna);

IQSP (Índice de Qualidade do Sono de Pittsburg).

A modelagem de Poisson revelou, após ajustamento, que entre as variáveis

independentes estudadas, apenas a presença de sintomas depressivos é considerada fator

de risco para morte em idosos comunitários. Os idosos com depressão tinham 2,39 vezes

(IC95%:1,52-4,56) mais possibilidades de morrer do que aqueles sem sintomas

depressivos. Por outro lado, os indicadores compostos de estado nutricional, distúrbios

do sono, qualidade do sono e até mesmo hipertensão/diabetes não foram capazes de

demonstrar influência na mortalidade durante o acompanhamento de oito anos do estudo.

Ao analisar as variáveis constituintes dos indicadores compostos inclusos no

modelo anterior, identifica-se uma nova distribuição para o desfecho morte. Ter sintomas

depressivos continua sendo um fator de risco para morte. Todavia, percebe-se que existe

uma predição maior de morte para o sexo masculino, 88% a mais que nas mulheres

(RR=1,88; 1,01-3,50), e também nos idosos com companheiro (RR=2,10; 1,20-3,68). De

modo semelhante, os indicadores de latência de sono entre 16-30 minutos (RR=2,23;1,12-

4,47) e entre 31-60 minutos (RR=3,54;1,26-9,94) predizem mais mortes do que aqueles

que dormem antes de 15 minutos. Ter insônia leve também foi considerado preditor de

morte nesta amostra, os que apresentam o grau leve possuem 2,30 (IC95%:1,08-4,89)

mais possibilidades de morrer.

101

Tabela 2. Modelo ajustado segregado em morbidades específicas do

sono para o risco de morte em idosos do município de Campina

Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.

Risco de Morte

Variáveis Modelo Ajustado

n (%) RR IC95%

Sexo

Homem 44 (28,2) 1,88 1,01-3,50

Mulher 112 (71,8) 1

Situação Conjugal

Com companheiro 37 (23,7) 2,10 1,20-3,68

Sem companheiro 119 (76,3) 1

Depressão

Sim 66 (42,3) 2,04 1,06-3,89

Não 90 (57,7) 1


Sim 114 (73,1) 1,19 0,54-2,60

Não 42 (26,9) 1

Índice Nutricional

Inadequado 36 (23,1) 1,27 0,59-2,71

Adequado 120 (76,9) 1

Latência Sono

Mais 60 min 22 (16,2) 1,68 0,74-3,81

Entre 31-60 min 19 (14,0) 3,54 1,26-9,94

Entre 16-30 min 31 (22,8) 2,23 1,12-4,47

Menos de 15 min 64 (47,1) 1

Gravidade da Insônia

Moderada/Severa 65 (43,0) 0,94 0,29-2,96

Leve 33 (21,9) 2,30 1,08-4,89

Sem insônia 53 (35,1) 1

Gravidade do Ronco

Ronco Excessivo 38 (26,2) 0,69 0,31-1,53

Ronco Leve 54 (37,2) 1,24 0,58-2,65

Sem Ronco 53 (36,6) 1

SED

Moderada/Severa 12 (7,7) 1,08 0,43-2,68

Leve 29 (18,6) 0,60 0,24-1,53

Sem SED 115 (73,7) 1

102

Tabela 2. Modelo ajustado segregado em morbidades específicas do

sono para o risco de morte em idosos do município de Campina

Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.

IC95% (intervalo de confiança de 95%); RR (risco relativo); SED

(sonolência excessiva diurna).

Para o desfecho de evento cárdio-cerebrovascular, no acompanhamento de oito

anos, a única variável independente que demonstrou capacidade preditiva para esse

desfecho foi o indicador de hipertensão/diabetes. Idosos hipertensos e/ou diabéticos

tinham uma probabilidade 5,72 vezes (IC95% maior de ter disfunções cardiovasculares

ou acidente vascular cerebral que os idosos normotensos e metabolismo glicérico

normais. Os indicadores compostos e segregados do estado nutricional, distúrbio do sono

e qualidade do sono não revelam nenhum efeito no período analisado (tabela 4).

103

Tabela 3. Modelo preditivo para o risco de evento cardio-cerebrovascular em

idosos do município de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2009-2017.

Risco de ECC

Variáveis Modelo Bruto Modelo Adjtado

RR IC95% RR IC95%

Sexo

Homem 1,19 0,72-1,98 1,23 0,69-2,21

Mulher 1 1

Situação Conjugal

Com companheiro 0,98 0,55-1,72 1,03 0,58-1,82

Sem companheiro 1 1

Depressão

Sim 1,14 0,71-1,83 1,29 0,78-2,15

Não 1 1

Índice Nutricional

Inadequado 0,64 0,33-1,25 0,94 0,55-1,62

Adequado 1 1


Sim 4,43 1,69-11,64 5,72 1,87-17,46

Não 1 1

Índicador de Distúrbio do Sono

Sim 0,72 0,32-1,63 0,66 0,31-1,38

Não 1 1

ÍQSP

Bom 1,27 0,76-2,10 1,36 0,82-2,27

Ruim 1 1

IC95% (intervalo de confiança de 95%); RR (risco relativo); SED (sonolência

excessiva diurna); IQSP (Índice de Qualidade do Sono de Pittsburg).

104

Tabela 4. Modelo preditivo segregado em morbidades

específicas do sono para o risco de eventos cardio-

cerebrovasculares em idosos do município de Campina Grande,

Paraíba, Brasil, 2009-2017.

Risco de Morte

Variáveis Modelo Adjtado

RR IC95%

Sexo

Homem 1,38 0,59-3,21

Mulher 1

Situação Conjugal

Com companheiro 1,32 0,62-2,82

Sem companheiro 1

Depressão

Sim 1,32 0,67-2,59

Não 1


Sim 8,30 1,98-34,82

Não 1

Índice Nutricional

Inadequado 1,18 0,58-2,41

Adequado 1

Latência Sono

Mais 60 min 1,03 0,40-2,62

Entre 31-60 min 1,34 0,50-3,55

Entre 16-30 min 1,09 0,45-2,59

Menos de 15 min 1

Gravidade da Insônia

Moderada/Severa 1,35 0,55-3,33

Leve 2,14 0,84-5,42

Sem insônia 1

Gravidade do Ronco

Ronco Excessivo 0,99 0,41-2,41

Ronco Leve 0,96 0,44-2,07

Sem Ronco 1

SED

Moderada/Severa 0,79 0,26-2,43

Leve 0,74 0,28-1,97

Sem SED 1

105

IC95% (intervalo de confiança de 95%); RR (risco relativo); SED

(sonolência excessiva diurna).

Discussão

Encontramos que os desfechos de morte e eventos cardio-cerebrovasculares

estudados são preditos por exposições distintas dentre aqueles estudados. A morte de

idosos comunitários é fortemente predita pela ocorrência de sintomas depressivos, sendo

mais comum entre os homens. Entre as características do sono, destaca-se a elevada

latência para o sono e a gravidade da insônia como fatores de risco para morte em idosos.

Por outro lado, apenas os idosos hipertensos e/ou diabéticos apresentaram mais riscos de

desenvolver eventos cardio-cerebrovasculares.

Diversos estudos vêm esclarecendo sobre o maior risco de morte entre homens,

principalmente por condições crônicas como neoplasias(27) e doenças

cardiovasculares(28) em idosos. Em adultos e jovens, a principal causa de mortalidade

em homens são as causas externas(29). O status conjugal também é identificado como

condição relacionada à vulnerabilidade de saúde, geralmente indivíduos sem

companheiros apresentam menores suportes sociais e maior predisposição à eventos

prejudiciais relacionados à saúde, como a morte(30). Todavia, nossos achados sugerem

que idosos com companheiro são mais vulneráveis à morte. A hipótese explicativa

aventada alicerça-se nas características da população estudada, onde a possibilidade de

interação entre baixas condições sócio-econômicas e baixo apoio social sobrecarregam

os cônjuges no cuidado recíproco ou de vulnerável. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde

apontam também para uma maior ocorrência de declínio na reparação do sono em

indivíduos com companheiro no Brasil.

Evidenciou-se neste estudo que sintomas depressivos em idosos são fatores de

risco para morte. Em estudo desenvolvido por Diniz et al. (31), realizado no Brasil, os

sintomas depressivos prediziam eventos de morte para todas as causas, apresentando

interação com o sexo masculino. Surtees et al. também identificaram que sintomas

depressivos são preditivos para mortalidade por isquemia cardíaca em uma coorte da

população geral na Inglaterra (32), o que corrobora com evidências que indicam a

depressão como a principal morbidade crônica que atinge os idosos atualmente(33)(34).

Quadros depressivos geralmente estão relacionados com alterações do sono. Lima

at al. relataram que idosas com menor tempo de sono apresentam piores indicadores de

saúde mental nos aspectos emocionais em estudo populacional no Brasil(35). Jaussent et

106

al. (36) relataram, em coorte de três anos, que sintomas de insônia e sonolência são

preditivos para depressão.

Depressão como fator preditivo de morte em idosos está relacionado com a

potencialização de comorbidades crônicas (37)(38) e/ou comportamento suicida(39)(40).

A depressão em idosos quando associada à morbidades crônicas dificulta o manejo das

outras condições, como diabetes e hipertensão por exemplo, principalmente em relação à

aderência ao tratamento e autocuidado (41). Soma-se também à modificação de percepção

da dor(42)(43) e estado geral de saúde(5), criando manifestações clínicas

superdimensionadas ao real problema fisiopatológico.

Nossos achados apontam para uma exposição de risco de morte produzida pela

latência do sono aumentada e a gravidade da insônia em idosos. De modo semelhante,

Lallukka et al. revelaram que na Noruega e Finlândia a insônia aumenta a probabilidade

de morte em homens(4)(19) assim como nos Estados Unidos(20)(44), principalmente a

sua característica de dificuldade de iniciar o sono. A insônia está fortemente associada a

outros fatores que predizem morte como a duração do sono reduzida ou elevada(45) e a

depressão(24) em idosos. Por outro lado, Chen et al. identificaram independência entre

insônia e eventos de morte em idosos asiáticos em nove anos de segmento(46). Tais

discrepâncias podem ser advindas de diferenças contextuais ou tempo de seguimento

insuficiente para ocorrência dos desfechos.

Diferentemente de outros estudos, o indicador composto de queixas de sonolência

excessiva diurna e insônia assim como seus indicadores simples não se mostram fatores

preditivos para eventos cardio-cerebrovasculares, semelhante aos achados de Chien et

al.(47). Todavia, Wu et al.(2) evidenciaram por meio de coorte em Taiwan que a insônia

aumenta o risco de evento cerebrovascular, principalmente em adultos jovens comparado

a idosos. Eventos cardíacos também foram preditos pela presença de sintomas de insônia

em outros achados epidemiológicos(12)(48).

Para o desfecho de eventos cardio-cerebrovasculares, nossos dados não apontam

riscos para as condições do sono ou emocionais. O único preditor relevantemente

identificado foi a condição de saúde de hipertensão e/ou diabetes nos idosos. A literatura

científica já evidencia, com bastante respaldo, os efeitos deletérios que a hipertensão

arterial sistêmica e o diabetes produzem na sociedade contemporânea, sendo robusto fator

107

de risco ou componente para eventos cerebrovasculares isquêmicos(49)(50)(51) e

hemorrágicos(52), isquemia cardíaca(29)(53) e síndrome metabólica(50)(29).

Alguns pontos merecem destaque na interpretação dos nossos achados. Apesar do

rigor metodológico no planejamento do seguimento, não foram controladas variáveis

sociais importantes como a renda ou status social que refletiria bem aspectos contextuais

implicantes nas exposições e desfechos. A baixa escolaridade da população estudada não

permitiu boa variabilidade desta característica e, portanto, maiores inferências sobre seus

efeitos. A falta de bom conhecimento da saúde e/ou acesso a serviços de saúde da amostra

impediu a identificação mais precisa de possíveis eventos cardio-cerebrovasculares

subclínicos, sendo sua identificação realizada por autorrelato. Por fim, o adjtamento de

co-variáveis foi limitado pelo tamanho da amostra.

Contudo, foram obtidas informações de grande valor para população idosa

estudada, a qual está à margem dos grandes centros urbanos do Brasil, localizada em

região com características peculiares quanto aos aspectos sociodemográficos, culturais e

econômicos, e escassos estudos de seguimento para subpopulações vulneráveis. Assim, a

identificação dos efeitos independentes que as características do sono e sintomas

depressivos produzem sobre a mortalidade de idosos são de considerável importância

para as ações e políticas na saúde da pessoa idosa principalmente para o planejamento

micro e macropolítico. Essas informações servirão para alicerçar as tomadas de decisão

na organização do cuidado da pessoa idosa, principalmente para mitigar os

predisponentes de vulnerabilidade da sua capacidade funcional e sobrevida.

Conclusão

Identificamos na amostra estudada efeitos independentes que sintomas

depressivos, latência do sono para dormir e gravidade da insônia produzem na

mortalidade de pessoas idosas. Tais condicionantes se caracterizam pela sua capacidade

modificável e, portanto, possibilidade de minimizar a probabilidade de ocorrência de

morte caso sejam combatidos com o manejo mais adequado e no nível de atenção

apropriado. Somam-se também os efeitos relacionados à questão de gênero, no caso em

questão o masculino que estão mais propensos à morte. Isto remete a necessidades de

estratégias setoriais relacionadas tanto ao acesso aos serviços de saúde como também aos

modos de produção de trabalho e assistência social a fim de dirimir as inequidades.

108

Quanto aos eventos cárdio-cerebrovasculares, apenas a presença de hipertensão

e/ou diabetes aumenta risco de morte em idosos comunitários. Apesar de bem conhecido

como fatores de risco, existem lacunas no manejo apropriado destas condições quando se

refere à adesão ao tratamento e acesso aos serviços de saúde e seus insumos, que são

influenciados por questões sociais de renda, educação e gênero, a fim de conseguir

melhores resultados em saúde pública.

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113

CONCLUSÃO

114

6. CONCLUSÃO

As queixas de insônia, sonolência e redução da função reparadora do sono são

fortemente prevalentes na população brasileira adulta e idosa, e tais condições apresentam

íntima relação com comportamentos negativos do estado emocional e de saúde geral

assim como a presença de condições de saúde crônicas e deficiências. Foram identificados

também que aspectos contextuais proximais de gênero feminino, ocupação laboral e de

local de moradia urbana se associaram com as queixas relacionadas ao sono. Por outro

lado, hábitos de vida saudáveis como não ser tabagista, consumo não exagerado de

bebidas alcóolicas e prática de atividade física regular como também baixa massa

corporal são inversamente associados às queixas de cansaço e fadiga não reparada pelo

sono.

Foi possível evidenciar também que as mesmas queixas de insônia e a dificuldade

para iniciar o sono maior que 15 minutos consistiram em fatores de risco independentes

para a ocorrência de morte em idosos comunitários assim como ter sintomas depressivos.

Além disso, ser do gênero masculino e possuir companheiro era preditivo de morte. Já os

eventos cardio-cerebrovasculares foram preditos apenas pela presença de

hipertensão/diabetes.

As evidencias apontam que os desfechos relacionados ao sono na população brasileira

interagem com várias dimensões da vida, sejam biológicas, comportamentais e

contextuais. E que dentro da epidemiologia das desordens do sono, nossos achados

revelam similaridades com outros estudos fora do âmbito nacional, tornando mais

consistentes as evidências científicas. Todavia, traz algumas peculiaridades ou fatos

novos, que são desafiadoras na área de neuroepidemiologia clínica, ao revelar relações

interessantes nos aspectos comportamentais e sociais, como é o caso dos hábitos de vida

e apoio social.

Além disso, este estudo respalda também a criação, implementação e avalição de

políticas públicas intersetoriais destinadas à melhoria da qualidade de vida da população

adulta e idosa no Brasil, com foco prioritário na saúde mental e do sono, estreitamente

relacionadas e de grande influência em desfecho críticos de saúde como a morte, assim

como em dimensões sociais como gênero, relações de produção do trabalho, condições

115

de vida e assistência social, e comportamentais como hábito de vida e auto-percepção

quanto à vida.

Tais políticas destinam-se às necessidades de ações na saúde da subpopulação adulta

urbana, principalmente no concernente às cargas e jornadas de trabalho, transporte,

moradia e lazer que beneficiariam a regulação do sono e a saúde mental. Quanto à pessoa

idosa, a identificação oportuna e acompanhamento longitudinal de condições crônicas de

saúde mental ou sistêmica e de vulnerabilidades social corroborariam para mitigar os

condicionantes de morte relatados neste estudo.

Quanto ao comportamento, estimular contextos saudáveis através de ações de

macropolítica e micropolítica do sistema de saúde que visem a criação de ambientes

saudáveis nas cidades, subsídio à aquisição de produtos e serviços que promovam a saúde,

regulamentação de comportamentos nocivos à saúde e relacionados ao trabalho e

alimentação, por exemplo.

A saúde do sono possui diversos indicadores que medem indiretamente a saúde geral,

pois grande parte das condições de saúde são afetadas ou afetam o sono, o que nos permite

afirmar que a qualidade do sono é um reflexo do bem-estar do indivíduo. Assim,

mensurações e acompanhamento desses indicadores geram importantes informações da

saúde das populações e constitui em subsídio para a tomada de decisão clínica e saúde

pública.

116

REFERÊNCIAS

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127

APÊNDICES

128

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Este é um convite para você participar da pesquisa: RISCO DE MORTE, EVENTOS

CARDIOVASCULARES E CEREBROVASCULARES EM INDIVÍDUOS COM

DISTÚRBIOS DO SONO, que é coordenada por JOHNNATAS MIKAEL LOPES. Sua

participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento,

retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Você

foi selecionado à participar desta pesquisa, pois realizou exame polissonográfico na

Clínica Santa Maria, no qual os pacientes constituíram a população-fonte. Sendo assim,

convido você a participar desta pesquisa que tem por objetivo estimar o risco de

ocorrência de problemas cardiovasculares, cerebrovasculares e morte precoce em pessoas

com ou sem diagnóstico de síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Caso decida aceitar o

convite, você ou o responsável será submetido à apenas perguntas relacionadas a

ocorrência dos eventos mencionados: está vivo/morto? Teve/ não teve infarto ou acidente

vascular encefálico. Os riscos envolvidos com sua participação é: desconforto emocional

em relação às perguntas sobre problemas danosos a vossa saúde, sentir sua privacidade

reduzida. Esta pesquisa terá os seguintes benefícios para a sociedade: melhor

conhecimento dos efeitos dos distúrbios do sono, fonte de informação para a tomada de

decisão em saúde pública e também no manejo clínico de pacientes. Em consonância a

Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, o pesquisador se responsabiliza pelo

sigilo de todas as informações e seu nome não será identificado em nenhum momento e

guarda dos dados por 10 anos. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação

dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se você tiver algum

gasto decorrente de sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite. Em

qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta

pesquisa, você será indenizado. Você ficará com uma via deste Termo e toda a dúvida a

respeito desta pesquisa, poderá ser perguntada diretamente para Johnnatas Mikael Lopes,

coordenador da pesquisa, nos telefones: (84) 9 9664-2381. Enquanto, as objeções a

respeito da conduta ética poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa-

UFRN, no (84) 3342-2230 - [email protected].

129

Consentimento Livre e Esclarecido:

Declaro que compreendi os objetivos e procedimentos desta pesquisa, como ela será

realizada, os riscos e benefícios envolvidos, e concordo em participar voluntariamente da

pesquisa.

__________________________________________________

Nome do participante da pesquisa:

_________________________________________________

Assinatura do participante da pesquisa:

_________________________________________________

Johnnatas Mikael Lopes

Coordenador da pesquisa:

130

APENDICE B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Este é um convite para você participar da pesquisa: RISCO DE MORTE, EVENTOS

CARDIOVASCULARES E CEREBROVASCULARES EM INDIVÍDUOS COM

DISTÚRBIOS DO SONO, que é coordenada pelo JOHNNATAS MIKAEL LOPES. Sua

participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento,

retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.

Como você ou se parente participou de estudo em 2009 para verificar a presença de

sonolência da população de Campina Grande-PB, o convidamos a responder algumas

perguntas sobre a saúde do referido participante. A pesquisa que tem por objetivo estimar

o risco de ocorrência de problemas cardiovasculares, cerebrovasculares e morte precoce

em idosos da cidade de Campina Grande-PB. Caso decida aceitar o convite, você será

submetido à apenas perguntas relacionadas a ocorrência dos eventos mencionados: está

vivo/morto? Teve/ não teve infarto ou acidento vascular encefálico. Os riscos envolvidos

com sua participação é: desconforto emocional em relação às perguntas sobre problemas

danosos a vossa saúde, sentir sua privacidade reduzida. Esta pesquisa terá os seguintes

benefícios para a sociedade: melhor conhecimento dos efeitos dos distúrbios do sono,

fonte de informação para a tomada de decisão em saúde pública e também no manejo

clínico de pacientes. Em consonância a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de

Saúde, o pesquisador se responsabiliza pelo sigilo de todas as informações e seu nome

não será identificado em nenhum momento e guarda dos dados por 10 anos. Os dados

serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não

identificar os voluntários. Se você tiver algum gasto decorrente de sua participação na

pesquisa, você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum

dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado. Você ficará com

uma via deste Termo e toda a dúvida a respeito desta pesquisa, poderá ser perguntada

diretamente para Johnnatas Mikael Lopes, coordenador da pesquisa, nos telefones: (84)

9 9664-2381. Enquanto, as objeções a respeito da conduta ética poderão ser questionadas

ao Comitê de Ética em Pesquisa-UFRN, no (84) 3342-2230 - [email protected].

131

Consentimento Livre e Esclarecido:

Declaro que compreendi os objetivos e procedimentos desta pesquisa, como ela será

realizada, os riscos e benefícios envolvidos, e concordo em participar voluntariamente da

pesquisa.

__________________________________________________

Nome do participante da pesquisa:

_________________________________________________

Assinatura do participante da pesquisa:

_________________________________________________

Johnnatas Mikael Lopes

Coordenador da pesquisa:

132

APÊNDICE C

FORMULÁRIO

NOME: ______________________________________________ IDADE: ________

DN: ___/___/___ GENERO: ( ) MAS ( ) FEM ESTADO CIVIL:___________________

ENDEREÇO: _________________________________ BAIRRO: __________________

TEL.: __________________ OCUPAÇÃO: _____________________

1. Nível Educacional

1. ( ) analfabeto

2. ( ) 1º incompleto

3. ( ) 1º completo

4. ( ) 2º incompleto

5. ( ) 2º completo

6. ( ) Ensino Sup. Incompleto

7. ( ) Ensino Sup. Completo

2. Estadiometria

1ª medida:_______ (m) 2ª medida: ________(m) 3ª medida: ________ (m)

3. Peso:

1ª medida ______ (Kg) 2ª medida ________ (Kg) 3ª medida ______ (Kg)

4. Nível de atividade física:

Realiza alguma atividade física:

( ) Não ( ) Sim

133

5. Caso tenha respondido afirmativamente a questão anterior, mencione qual atividade

realiza.

( ) caminhada ( ) ginástica ( ) natação

( ) musculação ( ) atividades em grupo ( ) outros ________

6. Qualidade do sono:

a. ( ) Dificuldade para iniciar o sono

b. ( ) Dificuldade em manter o sono

c. ( ) Acorda ou Levanta-se sedo pela manhã

134

ANEXOS

135

ANEXO 1

PARTE DO QUESTIONÁRIO DE COLETA DA PESQUISA NACIONAL DE

SAÚDE

136

ANEXO 2

139

ANEXO 3

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA

QUESTÕES RESPOSTAS

1. Você está satisfeito com sua vida? sim não

2. Abandonou muitos de seus interesses e atividades? sim não

3. Sente que a sua vida está Vazia? sim não

4. Sente-se frequentemente Aborrecido? sim não

5. Você tem fé no futuro? sim não

6. Tem pensamentos negativos? sim não

7. Na maioria do tempo está de bom humor? sim não

8. Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer? sim não

9. Sente-se feliz na maioria do tempo? sim não

10. Sente-se frequentemente adoentado, só? sim não

11. Sente-se frequentemente intraquilo? sim não

12. Prefere ficar em casa a sair? sim não

13. Preocupa-se muito com o futuro? sim não

14. Tem mais problema de memória que os outros? sim não

15. Acha bom estar vivo? sim não

16. Fica frequentemente triste? sim não

17. Sente-se inútil? sim não

18. Preocupa-se muito com o passado? sim não

19. Acha a vida interessante? sim não

20. Para você é difícil começar novos projetos? sim não

21. Sente-se cheio de energia? sim não

140

22. Sente-se sem esperança? sim não

23. Acha que os outros têm mais sorte que você? sim não

24. Preocupa-se com coisas sem importância? sim não

25. Sente frequentemente vontade de chorar? sim não

26. É difícil para você concentrar-se? sim não

27. Sente-se bem ao despertar? sim não

28. Prefere evitar as reuniões sociais? sim não

29. É fácil para você tomar decisões? sim não

30. O seu raciocínio está claro como antigamente? sim não

Total

Avaliação:

Conte 1 ponto para cada resposta depressiva (compatível com

depressão)

.0-10 normal

.11-20 depressão média

. 21-30 depressão moderada/severa

141

ANEXO 4

ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH

Qual a probabilidade de você cochilar ou adormecer nas situações apresentadas a seguir?

Ao responder, procure separar da condição de se sentir simplesmente cansado. Isso se

refere ao seu estilo de vida normal recente. Mesmo que você já tenha feito algumas dessas

coisas recentemente, tente imaginar como elas poderiam lhe afetar. Utilize a escala abaixo

para escolher a alternativa mais apropriada para cada situação.

0 – Nenhuma chance de cochilar

1 – Pequena chance de cochilar

2 – Moderada chance de cochilar

3 – Alta chance de cochilar

CHANCE DE COCHILAR/

SITUAÇÃO PROPOSTA

0 Nenhuma

chance

3 Peq

uen

a

chance

2 Moderada

chance

3

Alta

chance

Sentado e lendo

Assistindo TV

Sentado, quieto em lugar público, sem

atividade (sala de espera, cinema, teatro,

reunião).

Como passageiro de um trem, carro ou

ônibus, andando uma hora sem parar.

Deitado para descansar à tarde, quando as

circunstâncias permitem.

Sentado e conversando com alguém

Sentado calmamente após o almoço, sem ter

bebido álcool.

Se você estiver de carro, enquanto pára por

alguns minutos no trânsito intenso.

142

ANEXO 5

ESCALA DE RONCO DE STANFORD

Classificação do ronco:_____________

0 sem ronco.

1-3 Ronco leve não interrompe o (a) parceiro (a) durante o sono.

4-6 Ronco alto incomoda o (a) parceiro (a) durante o sono.

7-9 Ronco muito intenso incomoda outras pessoas em ambientes diferentes.

ANEXO 6

143

ÍNDICE DE QUALIDADE DO SONO DE PITTSBURGH

Instruções: As seguintes questões relacionam-se aos seus hábitos de sono apenas durante

a ÚLTIMA SEMANA. Suas respostas deverão indicar a opção mais precisa para a

maioria dos dias e noites na última semana. Por favor, responda todas as questões.

Durante a ÚLTIMA SEMANA,

1. Em que horário você costumava deitar-se para dormir?

_____________________________

2. Quanto tempo (em minutos), você levava para adormecer a cada

noite?_________________

3. Em que horário você costumava acordar pela manhã?

______________________________

4. Quantas horas você conseguia dormir durante a noite? (Esta resposta pode ser diferente

do número. De horas passadas na

cama)______________________________________________

5. Durante a última semana,

com que frequência você teve

problemas de sono em virtude de:

Nenhuma vez 1

vez

2 vezes 3 vezes +

a) Não conseguir dormir dentro de

30 minutos

b) Acordar no meio da noite ou

cedo da manhã

c) Levantar para usar o banheiro

d) Não conseguir respirar

confortavelmente

e) Tossir ou roncar muito alto

f) Sentir muito frio

g) Sentir muito calor

h) Ter pesadelos

i) Sentir dor

j) Outras razões (por favor

descreva a frequência:

144


com que frequência

você ingeriu medicamentos

(prescritos ou não) para

auxiliá-la a dormir?


com que frequência

você teve problemas para

permanecer acordada

enquanto dirigia o automóvel, fazia

suas refeições ou

participava de atividades sociais?

8. Durante a última semana, quão

problemático foi

manter o entusiasmo para

completar suas tarefas?

Muito Bom Bom Ruim Muito

Ruim

9. Durante a última semana, em

geral, como

você classificaria a qualidade do

seu sono?

johnnatas mikael lopes...da insônia e a dificuldade de iniciar o sono parecem aumentar a...

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